Gua para el tratamiento de personas accidentalmente sobreexpuestas a las radiaciones ionizantes -Contaminacin internaDi Trano, J.L.; Prez, M.

del R. y Gisone, P.A.

Publicado como PI 1/99 de la Autoridad Regulatoria Nuclear

GUA PARA EL TRATAMIENTO DE PERSONAS ACCIDENTALMENTE SOBREEXPUESTAS A LAS RADIACIONES IONIZANTES -CONTAMINACIN INTERNADi Trano, J.L.; Prez, M. del R. y Gisone, P.A. Autoridad Regulatoria Nuclear Argentina

1. INTRODUCCIN La contaminacin radiactiva interna se produce cuando una sustancia radiactiva penetra en el organismo a travs de diferentes vas: inhalatoria, digestiva, heridas o piel intacta. El tratamiento de la contaminacin interna est estrictamente vinculado a la informacin acerca del metabolismo del radionucleido, el que a su vez se encuentra bajo la doble dependencia de las condiciones biolgicas del organismo y de la condicin fsico-qumica del contaminante. La urgencia y la importancia del tratamiento dependen de la eficacia del mtodo teraputico y de la gravedad de la contaminacin. La gravedad de la contaminacin depende de muchos factores, entre los que se pueden citar: Magnitud de la carga incorporada. rganos de retencin. Naturaleza de la emisin del radionucleido contaminante. Perodo de decaimiento efectivo (combinacin del perodo de decaimiento fsico y biolgico) del radionucleido contaminante.

2. ETAPAS DE LA CONTAMINACIN RADIACTIVA INTERNA La contaminacin interna comprende 4 etapas sucesivas: a) Deposicin en la puerta de entrada Las vas posibles de entrada (intake) del contaminante son: Piel sana Mucosas Tubo digestivo Aparato respiratorio Heridas

Las dos ltimas constituyen las vas de contaminacin ms frecuentes. b) Transferencia Movimiento (uptake) del contaminante desde el punto de deposicin a la sangre o linfa (o en forma genrica, al lquido extracelular). c) Deposicin en el rgano blanco (rgano crtico) El rgano crtico puede ser definido como el rgano en el cual el dao por radiacin constituye el mayor dao para el organismo. Por razones fisiolgicas o fsico-qumicas el factor determinante es la concentracin del radionucleido. d) Eliminacin Se puede producir por dos mecanismos distintos:

Eliminacin directa: ejemplo por filtracin renal de sangre que contiene el radionucleido (excrecin urinaria directa) y eliminacin directa por heces (excrecin fecal directa). Eliminacin indirecta: por recirculacin a partir de los tejidos, despus de la inversin de la relacin de concentraciones entre los tejidos y la sangre (excrecin urinaria indirecta) o por eliminacin a travs de bilis y otras secreciones digestivas (excrecin fecal indirecta). Estos dos mecanismos pueden coexistir en forma variable, dependiendo del elemento contaminante. El tratamiento es aplicado generalmente en las etapas a) y b), es decir bloqueando la incorporacin al organismo por fijacin del radionucleido en la puerta de entrada o atrapndolo en la sangre durante su transferencia, utilizando luego para su eliminacin un mecanismo natural de excrecin. La accin en la etapa c) consiste en prevenir la deposicin del radionucleido en el rgano crtico, esto es posible en el caso especfico de la tiroides. La accin en la etapa d) es generalmente ineficaz, excepto para radionucleidos semejantes al tritio. 3. ELEMENTOS TRANSFERIBLES Y NO TRANSFERIBLES Basndose en su comportamiento en el material biolgico, los radionucleidos pueden ser clasificados en dos categoras: a. Elementos transferibles b. Elementos no transferibles 3a. ELEMENTOS TRANSFERIBLES Son solubles en el material biolgico y pueden difundir por todo el organismo. Pueden ser absorbidos en el aparato digestivo. La cantidad total incorporada puede pasar rpidamente a travs de varias etapas metablicas que conduce al depsito en el rgano crtico. Se encuentran usualmente presentes en el organismo en la forma fisiolgica como un istopo estable (ejemplo iodo) o como un elemento qumico anlogo (ejemplo los complejos cesio-potasio o estroncio-calcio). Su comportamiento biolgico, particularmente su deposicin en el rgano crtico, depende del metabolismo del anlogo fisiolgico correspondiente. De esta manera el iodo se acumula en la tiroides, el cesio en msculo, mientras que el estroncio y radio siguen el destino del calcio en la hidroxiapatita sea. Son cationes minerales de valencia I o II cuya difusin est en relacin con su forma disociada, inica, en el pH de la materia viva. Entre estos elementos hay dos grandes familias de cationes que tienen metabolismos diferentes: *Alcalinos (sodio, cesio, potasio): difunden en todo el organismo. *Alcalinos trreos (calcio, estroncio, bario): se acumulan en la estructura sea. 3b. ELEMENTOS NO TRANSFERIBLES No responden a los criterios enunciados anteriormente por distintas razones. No existen en estado natural en el organismo ni tienen anlogos. Algunos compuestos son insolubles a todos los pH, como ciertos xidos calcinados a alta temperatura.

Prcticamente no difunden en el organismo, el rgano de retencin es la puerta de entrada. Sin embargo siempre hay alguna difusin local, no obstante pequea (ejemplo: xido de plutonio). Algunos son solubles solamente a pH cidos, como ciertas sales que se hidrolizan con el aumento del pH para dar hidrxidos que se polimerizan en el lugar. Para estos elementos los rganos crticos y tejidos de importancia son, adems de la puerta de entrada, generalmente el hgado y la superficie sea (ejemplo: nitrato de plutonio). Estos elementos no transferibles son en general cationes minerales de valencia igual o superior a III. Los ejemplos ms importantes son las tierras raras, plutonio y transplutnidos. Su insolubilidad en el organismo desaparece cuando estn en la forma complejada y el complejo es estable y soluble. El destino biolgico es ahora el del complejo (el del agente quelante) y no el del elemento. Esta propiedad es fundamental desde el punto de vista teraputico. Un complejante utilizado es el DTPA (cido dietilentriaminopentactico) y el complejo formado puede ser eliminado a travs del rin, evitando as una deposicin prolongada en el hgado o en el hueso. Hay que tener presente que la solubilidad es relativa y est en directa dependencia del medio. El medio vara de acuerdo al rgano considerado, desde el punto de vista del pH y del potencial redox. Por ejemplo, un elemento inhalado en forma insoluble, puede ser hecho absorbible a nivel del tubo digestivo por dilucin en el medio cido del estomgo. A la inversa, un elemento soluble puede ser hecho completamante insoluble en el aparato digestivo por alcalinizacin a nivel del duodeno con formacin de hidrxidos insolubles.

En conclusin, la absorcin se produce rpidamente, ya sea un radionucleido transferible absorbido en su totalidad o se trate de un radionucleido no transferible absorbido solo parcialmente y aunque en mnima medida. Debido a que la transferencia al rgano crtico es contempornea a la absorcin y que las tcnicas actuales para acelerar la eliminacin son generalmente ineficaces, el xito de la terapia est directamente relacionada a la rapidez con que se efecta el tratamiento. 4. PRINCIPIOS GENERALES EN EL TRATAMIENTO DE LA CONTAMINACIN INTERNA El primer punto a tener en cuenta en el tratamiento de la contaminacin interna es que la eficacia del tratamiento decrece de manera exponencial con el tiempo, esto demuestra la importancia del tratamiento a nivel de la puerta de entrada, especialmente cuando se trata de elementos para los cuales no hay una terapia eficaz una vez que han sido absorbidos. La deposicin en el rgano crtico comienza en el momento en que el radionucleido est presente en la sangre y cada momento perdido puede aumentar la deposicin. De igual modo, con aquellos radionucleidos para los cuales hay tratamientos efectivos a nivel sanguneo o por bloqueo de la deposicin en el rgano crtico, tambin se debe aplicar el concepto de urgencia. El concepto de urgencia teraputica se aplica en el caso de la contaminacin interna con dos condiciones limitantes: En todo accidente, las primeras medidas a poner en prctica son aquellas destinadas a preservar las funciones vitales y salvar la vida del accidentado, el tratamiento de la contaminacin interna pasa a ocupar un nivel secundario. Los frmacos utilizados como primera urgencia deben ser suministrados a niveles no txicos y su modo de empleo debe ser simple, lo que ser previamente planificado por el mdico. En determinadas circunstancias, el mismo contaminado o un agente de radioproteccin debidamente entrenado puede comenzar con el tratamiento en el lugar del accidente (por ejemplo la utilizacin de iodo estable para bloqueo de tiroides o la aplicacin de un agente quelante sobre una herida contaminada). Esto radica en la necesidad de asegurar la mayor eficacia de la terapia, y

por lo tanto sta debe ser aplicada rpidamente despus de la contaminacin, aunque slo se sospeche y sin esperar la intervencin del mdico, salvo en aquellos casos en que las drogas a ser administradas requieran de la aplicacin o supervisin mdica.(*)
(*) Si bien la efectividad del tratamiento descontaminante se relaciona con su precocidad, no es conveniente permitir el libre acceso a drogas que deberan ser suministradas, prescriptas, y administradas slo bajo supervisin mdica. Se recomienda: a. Disponer de botiquines in situ que contengan slo sustancias de aplicacin simple, no txicas. Preferentemente productos de aplicacin externa con la sola excepcin del iodo estable para bloqueo tiroideo y eventualmente el DTPA micronizado aplicado a travs de un sistema turboinhalador tipo Sphinaler. Los frmacos de este botiqun primario se debern adecuar al tipo de instalacin y los riesgos asociados a las actividades que se desarrollan en ella. b. Limitar las cantidades de frmacos disponibles en cada botiqun, asegurando su permanente reposicin. Es conveniente presentar los frmacos en forma de dosis individuales. c. Confiar el manejo del mismo a un oficial de radioproteccin o al responsable de la instalacin. d. Establecer previamente pautas de conducta claras que se explicitarn en un cdigo de procedimientos para cada situacin potencial.

Realizado o no el primer auxilio, el contaminado debe ser trasladado al servicio mdico de la instalacin preparado para tal contingencia. El mdico del servicio lleva a cabo las siguientes acciones: a. Realiza los primeros auxilios, si estos no fueron realizados. b. Indica la toma de muestras necesarias para el diagnstico definitivo de contaminacin interna y posterior evaluacin clnica (mucus nasal, sangre, orina, heces, etc.). c. Si es necesario completa la descontaminacin externa. d. Determina que exmenes especiales se deben realizar, como contaje de cuerpo entero o el contaje directo de rganos en particular. e. Contina, o si es necesario, modifica el tratamiento inicial. 5. CONDUCTA FRENTE A UNA CONTAMINACIN INTERNA Frente a un accidente que resulte en la incorporacin accidental de radionucleidos, el mdico debe recoger rpidamente cierta informacin para poder decidir, segn un esquema establecido, las acciones a emprender. En primer lugar se deber obtener informacin sobre los radionucleidos involucrados y sobre el orden de magnitud de las cantidades implicadas en el accidente. Puede tratarse de un radionucleido bien preciso (tritio o iodo por ejemplo) o por el contrario de una mezcla menos definida (productos de fisin o actnidos). En lo que concierne a las cantidades, las estimaciones pueden basarse en los datos obtenidos a travs de mediciones, la supuesta actividad puesta en juego en el curso de una manipulacin o en el contenido previamente conocido de una dada fuente. Con una idea acerca de la naturaleza y la importancia del accidente, se aplica la nocin de urgencia en relacin a una conducta teraputica. Contrariamente a lo que ocurre en el caso de la exposicin externa, en la contaminacin interna la dosis no se entrega en el momento del accidente sino ulteriormente, durante el tiempo de presencia del radionucleido en el organismo. Este tiempo es ms o menos largo (desde varios das hasta prcticamente toda la vida) segn el perodo medio efectivo del elemento. Aplicando un tratamiento precoz se puede disminuir la actividad distribuida en el organismo y su tiempo de permanencia en el mismo, disminuyendo as la dosis recibida.

No hay una regla absoluta en lo que concierne al nivel a partir del cual se debe encarar una terapia descontaminante. Se debe insistir en que cuando esta en juego el pronstico vital, siempre ser la urgencia mdica (clnica o quirrgica) la que tendr prioridad sobre la urgencia radiolgica. Finalmente el mdico debe establecer un protocolo de exmenes a realizar para estimar la importancia de la exposicin. Los primeros exmenes dan generalmente slo un orden de magnitud. Las investigaciones se prolongarn en el tiempo cuando los primeros resultados as lo justificaran. El tiempo de seguimiento se ajustar a cada situacin (semanas o hasta meses). 6. MEDICIONES DE ACTIVIDAD Y ANLISIS RADIOTOXICOLGICOS Dependiendo de la naturaleza del radionucleido, la determinacin de la carga corporal se puede realizar mediante: a. Mediciones in vivo b. Evaluacin del nivel de contaminacin por anlisis de excretas a. La medicin de actividad in vivo se puede realizar mediante espectometra gamma (vlida tambin para ciertos emisores x). La deteccin es posible slo si los fotones emitidos tienen una energa superior a unas decenas de keV. La medicin puede ser local (herida, trax, tiroides) o total (contador de todo el cuerpo CTC). Se deber practicar la descontaminacin cutnea previa a la medicin para evitar la sobreestimacin del nivel de contaminacin interna. b. La recoleccin de muestras biolgicas permite seguir la cintica de la excrecin urinaria o fecal. La cuantificacin de la excrecin permite, sobre la base de modelos metablicos, evaluar la carga corporal inicial y finalmente la dosis al trmino del tratamiento. Las distintas muestras biolgicas a ser tomadas dependen del agente contaminante, de su naturaleza fsico-qumica y de la va de entrada al organismo. Las muestras colectadas deben estar siempre bien identificadas, con el nombre del agente y hora en que fue tomada, para luego ser enviadas a un laboratorio analtico especializado para su anlisis. El muestreo debe comenzar lo antes posible. Segn las caractersticas del contaminante, las muestras biolgicas a tomar pueden ser: 1. Sangre: Adems de las muestras de sangre que se requieren para realizar un examen hematolgico de rutina, muestras adicionales pueden ser usadas para investigar el radionucleido contaminante, ya que se requiere de la mayor cantidad de datos posibles. Para ello se tomarn las siguientes muestras obtenidas por puncin venosa, utilizando como desinfectante alcohol, no usar compuestos iodados. Muestra de 2 a 5 ml con EDTA (2 mg/ml de sangre) (frotis, recuento de glbulos rojos, blancos, plaquetas, hematocrito, hemoglobina).

Adems, si la contaminacin lleva a una exposicin significativa, sea interna por su elevado nivel, o externa por el tipo de radiacin emitida, tambin son necesarias muestras adicionales para realizar las determinaciones normatizadas para los casos de irradiacin externa (ver protocolo especfico). 2. Orina: la primera muestra de orina es especialmente importante y no debe ser mezclada con muestras posteriores. Debe ser tomada inmediatamente despus de ocurrido el accidente y posteriormente en das sucesivos (orina de 24 horas). La fecha y hora deben ser consignadas. Se recomienda especial cuidado en la recoleccin de las muestras a fin de evitar contaminacin radiactiva exgena. Se conservarn preferentemente en la heladera.

3. Heces: se deben recoger todas las excretas de, por lo menos, los primeros 3 o 4 das (como mnimo tres muestras). 4. Mucus nasal: en caso de contaminacin del aparato respiratorio, para la identificacin y la determinacin semicuantitativa del radionucleido, se deben recolectar muestras del soplado nasal y del material expectorado en un pauelo de papel. Estos primeros exmenes permiten poner en evidencia los radionucleidos involucrados y sus proporciones relativas o confirmar la presuncin que se tena al respecto. Adems se puede obtener una estimacin acerca de la cantidad incorporada. Si esta resulta un orden de magnitud por debajo de los lmites aplicables en el medio profesional no se justifica continuar los exmenes. En caso contrario se establecer un protocolo de seguimiento de mediano y eventualmente largo plazo basado, segn las circunstancias, en mediciones directas o en anlisis radiotoxicolgicos, con el propsito de precisar la actividad incorporada as como de controlar la eficacia de la teraputica instituida. 7. TRATAMIENTO DE LA CONTAMINACIN INTERNA Los mtodos de tratamiento aplicados varan segn la va de entrada del contaminante. Deben ser consideradas diferentes posibilidades: 7a. Contaminacin de la piel 7b. Herida contaminada 7c. Contaminacin a travs del aparato digestivo 7d. Contaminacin a travs del aparato respiratorio 7a. CONTAMINACIN DE LA PIEL La piel sana constituye una buena barrera contra la penetracin de numerosos productos radiactivos con la excepcin del iodo y el agua tritiada. Frente a un caso de contaminacin cutnea, debe impedirse la diseminacin del contaminante en el organismo y no debe hacerse nada que pueda favorecerla. La regla es evitar toda escoriacin de la piel, por ms pequea que sea, y el uso de productos que puedan facilitar el pasaje a travs de la misma. El radionucleido es removido por lavados, solubilizacin, etc. Hay indicaciones especiales para cada tipo de radionucleido (ver protocolo de tratamiento de la contaminacin externa). 7b. HERIDAS Y QUEMADURAS CONTAMINADAS La piel lesionada no asegura ms su rol de barrera protectora. Una vez que un compuesto franquea la barrera cutnea puede ser directamente transferido hacia el lquido extracelular o ser retenido localmente en los tejidos subcutneos y en los ganglios linfticos locorregionales. Una parte o la totalidad de la actividad as retenida pasar ms o menos rpidamente al lquido extracelular. Se deben evaluar particularmente dos factores: Gravedad del accidente

El tratamiento de urgencia del accidentado ha de preceder al tratamiento de la contaminacin.

Grado de contaminacin

Las acciones a tomar varan segn se trate de un elemento transferible o no transferible. Si el contaminante es un elemento transferible, debe hacerse insoluble en el sitio de la herida, para evitar su difusin. Si el contaminante es un elemento no transferible y hay solamente una pequea extensin local de la contaminacin, puede ser tratado con un agente teraputico de aplicacin local (ejemplo un agente quelante). En determinados casos es necesario considerar el tratamiento quirrgico de la lesin. En todo caso de herida contaminada, es aconsejable el traslado del paciente a un servicio o centro especializado para evaluar la posibilidad de una intervencin quirrgica. 7c. CONTAMINACIN A TRAVS DEL APARATO DIGESTIVO La contaminacin del aparato digestivo es poco frecuente en los trabajadores, y la probabilidad de que ocurra en el curso de un accidente profesional es baja. Habitualmente en estos casos una parte del radionucleido es transferido hacia el lquido extracelular y el resto es directamente excretado por heces. Si ocurre una contaminacin por va digestiva, lo primero que hay que saber es la naturaleza del agente contaminante, si se trata de un elemento no transferible o transferible. En el caso de un elemento no transferible, insoluble a nivel del tracto gastrointestinal, la pequea fraccin absorbida no justifica generalmente un tratamiento. Si se trata de un elemento transferible, absorbible a nivel del tracto digestivo, se debe realizar un intento de insolubilizarlo, usando frmacos como el azul de Prusia en el caso del cesio, alginato de calcio para el Estroncio, etc. 7d. CONTAMINACIN DEL APARATO RESPIRATORIO En este caso es difcil realizar una evaluacin del grado de contaminacin. En un primer tiempo, el aerosol inhalado se deposita a nivel de las diversas regiones del rbol respiratorio (nasofaringe, trquea, bronquios, parnquima pulmonar). Varios mecanismos de depuracin son puestos en juego para asegurar la eliminacin de partculas depositadas en el rbol respiratorio: la transferencia directa hacia el lquido extracelular, la transferencia hacia los ganglios linfticos pulmonares y la transferencia hacia el tracto digestivo. Hay que tener presente, que en la contaminacin del aparato respiratorio, y durante la depuracin del contaminante, una porcin del material inhalado retorna al rbol bronquial, es deglutido y pasa a esfago. Esta depuracin a travs del tracto digestivo, puede involucrar una gran fraccin de la contaminacin total y como resultado se puede producir una absorcin secundaria del radionucleido en el aparato digestivo. Por lo tanto, despus de un accidente en el que se sospeche una importante contaminacin pulmonar por radionucleidos altamente absorbibles en el tracto digestivo, se debe tratar de hacerlos insolubles a nivel gastrointestinal. En caso de emisores , la exposicin de la mucosa puede ser reducida mediante la administracin de un laxante. Ante la menor sospecha de contaminacin grave efectuar el tratamiento. En razn de la dificultad para evaluar el nivel de contaminacin pulmonar, la mejor decisin a tomar, en caso de duda, es trasladar al paciente a un servicio especializado, en observacin.

8. PROCEDIMIENTOS DESCONTAMINANTES La eficiencia del tratamiento para diferentes radionucleidos depende de su forma qumica y puerta de entrada al organismo y de aqu su extensin. Existen procedimientos que son especficos para cierto tipo de nucleidos y otros que pueden aplicarse para todos los compuestos radiactivos (no especficos). Entre estos ltimos se incluyen el lavado y la escisin quirrgica de heridas contaminadas, la administracin de laxantes para acelerar el trnsito intestinal y el lavado gstrico. Son efectivos cuando se aplican rpidamente despus de una incorporacin de material radiactivo fcilmente absorbible por va digestiva y adems brindan la posibilidad de remover material radiactivo altamente insoluble desde el sitio de entrada. Su eficacia aumenta si son utilizados en combinacin con los procedimientos especficos. Los mtodos de tratamiento pueden clasificarse en: 8a. Procedimientos destinados a reducir el pasaje del radionucleido desde el sitio de entrada 8b. Procedimientos destinados a aumentar la excrecin del radionucleido contaminante

8a. PROCEDIMIENTOS DESTINADOS A REDUCIR EL PASAJE DEL RADIONUCLEIDO DESDE EL SITIO DE ENTRADA Piel sana Heridas Tracto respiratorio Tracto digestivo PIEL SANA: se efecta un lavado no traumatizante con soluciones acuosas. A veces la eficacia de este tratamiento puede ser reforzada por la utilizacin de productos destinados a solubilizar el contaminante en el lquido de lavaje (DTPA para los transurnidos y tierras raras, bicarbonato para el uranio). HERIDAS: Se plantean como acciones inmediatas frente a una herida contaminada: la irrigacin con agua estril o salina, el libre sangrado y la disminucin del retorno venoso. Si se plantea el tratamiento quirrgico hay algunas acciones especficas que lo preceden, tales como: Insolubilizacin in situ de los cationes de valencia I o II para impedir su absorcin.

cesio estroncio

Azul de Prusia rodizonato

Conversin a complejos estables en medio biolgico eliminables por va urinaria, para los cationes de valencia superior a III, a fin de evitar su difusin loco-regional y su absorcin ulterior.

transurnidos y tierras raras uranio

quelacin por DTPA formacin de complejos solubles por accin de solucin bicarbonatada

10

Dado que cualquier maniobra de debridamiento quirrgico involucra cierto riesgo de promover la translocacin y absorcin del contaminante, los procedimientos quirrgicos, particularmente aquellos destinados a remover emisores alfa, deber ser llevados a cabo con una irrigacin casi continua de soluciones de DTPA. En todos los casos se har el tratamiento correspondiente para la contaminacin interna. TRACTO RESPIRATORIO: existen pocas acciones teraputicas directas a nivel del tracto respiratorio: Inhalacin de DTPA: se practica corrientemente en caso de inhalacin de transurnidos (especialmente plutonio) o de tierras raras. La quelacin de estos elementos por el DTPA conduce a la formacin de complejos rpidamente eliminados por va urinaria. Lavado pulmonar: se utiliza para remover del pulmn partculas relativamente insolubles. Frecuentemente, los aerosoles inhalados son una mezcla de partculas con diferentes solubilidades. Si una porcin significativa del aerosol es relativamente insoluble, el lavado pulmonar es de valor y un tratamiento relativamente seguro. Puede encararse en el caso de inhalacin masiva de un compuesto poco transferible (especialmente plutonio), pero se trata de una conducta excepcional que debe ser realizada por un especialista. Este procedimiento se considerar slo en el caso de incorporaciones importantes en las que pueda esperarse una reduccin de la dosis capaz de prevenir efectos determinsticos (neumonitis, fibrosis pulmonar). Presenta riesgos asociados a la anestesia. Los factores a tener en cuenta para la decisin del lavado pulmonar estn dados por la cantidad inhalada, edad del paciente, estado fsico, etc., por lo tanto es necesario realizar un balance riesgo-beneficio antes de tomar la decisin de realizarlo.

TRACTO DIGESTIVO: la accin teraputica consiste en insolubilizar el contaminante para evitar la absorcin hacia el lquido extracelular y acelerar el trnsito intestinal para limitar la irradiacin del tubo digestivo. La insolubilizacin en la luz intestinal puede intentarse mediante la administracin de productos especficos que precipiten el radioelemento.

cesio estroncio radium cationes de valencia mayor de III

azul de prusia rodizonato fosfato de aluminio alcalinos

Compuestos tales como adsorbentes, anticidos, laxantes, etc. son administrados como primera medida para reducir la incorporacin del radionucleido. Su eficacia disminuye rpidamente con el tiempo. Algunas de estas sustancias son utilizadas habitualmente en la prctica mdica y su uso no constituye un riesgo para las personas tratadas, ya sea, por administracin simple o prolongada. Los anticidos, administrados por va oral, son efectivos despus de la ingestin de radionucleidos en forma coloidal o insoluble en el tracto gastrointestinal y para aquellos que son pobremente absorbidos cuando son neutralizados, tales como tierras raras (cerio, europio, lantano, prometio) y actnidos (americio, californio, curio, plutonio). Los adsorbentes son generalmente tiles cuando la masa de material radiactivo ingerida es pequea. El fosfato de aluminio gel y el hidrxido de aluminio son los ms utilizados, ambos son adsorbentes y anticidos. Sulfato de bario en combinacin con el sulfato de sodio o magnesio solubles pueden ser recomendados para metales alcalinos trreos radiactivos (bario,

11

estroncio, radio). El fosfato de calcio y aluminio pueden ser tiles despus de la ingestin de calcio y fsforo, respectivamente, mientras que el azul de prusia capta cesio, rubidio y talio en el tracto gastrointestinal. El lavado gstrico puede considerarse slo frente a una incorporacin importante y muy reciente. Los emticos actan por estimulacin central o gstrica del vmito, no recomendndose su uso en caso de ingesta de productos corrosivos o en individuos con alteraciones de la conciencia. De acuerdo al tiempo de residencia del radionucleido en el intestino, estos tejidos podrn recibir una parte importante de la dosis, la que puede ser reducida mediante la remocin del mismo. Los laxantes son de utilidad cuando grandes cantidades de radionucleidos ingeridos se han unido a adsorbentes o anticidos y deben ser removidos. Algunos purgantes son capaces de formar compuestos menos solubles con el radionucleido, reduciendo as su absorcin (ejemplo sulfato de magnesio para el radium). En algunos casos es posible evaluar la aplicacin de enemas o irrigaciones colnicas. 8b. PROCEDIMIENTOS DESTINADOS A AUMENTAR LA EXCRECIN DEL RADIONUCLEIDO CONTAMINANTE Una vez que el material radiactivo ha pasado a la sangre, la aplicacin de un tratamiento precoz puede prevenir su deposicin en los tejidos y reducir la retencin de radiactividad en diferentes rganos. Estos procedimientos pueden clasificarse de acuerdo a su mecanismo de accin: 8b1. Tratamiento quelante 8b2. Dilucin isotpica 8b3. Bloqueo metablico 8b4. Administracin de agentes movilizadores 8b5. Tcnicas de eliminacin extracorprea 8b1. TRATAMIENTO QUELANTE Los quelantes son compuestos con capacidad de formar complejos con radionucleidos que pueden ser posteriormente excretados por va renal o intestinal. El agente complejante puesto en circulacin en el lquido extracelular acta sobre el elemento que ya est presente o que est en vas de absorcin. El elemento es as desviado de los rganos o tejidos hacia los cuales lo conducira su metabolismo normal. Son usados para el tratamiento de la contaminacin con algunos metales pesados radiactivos y, en particular, para actnidos y lantnidos. Diferentes agentes quelantes son utilizados para diferentes elementos: cidos Poliaminopolicarbnicos: DTPA: cido dietilentriaminopentactico, sales de calcio o zinc EDTA: cido etilendiaminotetractico, sal clcica Son tiles para aquellos radionucleidos que estn firmemente ligados al calcio, tales como tierras raras o actnidos. Estos agentes tambin remueven algunos biometales (hierro, manganeso y zinc). El DTPA es ms efectivo que el EDTA, por lo que es preferido si est disponible.

12

Tioles: Son agentes que en su estructura qumica presentan grupos sulfhidrilos. BAL: 3,4 dimercaptopropano DMPS: dimercaptopropansulfonato PA: penicilamina Son tiles para el tratamiento de intoxicaciones con metales pesados: antimonio, arsnico, bismuto, cadmio, cobre, oro, mercurio, polonio, etc. El BAL es el agente ms usado, pero es el que causa mayores efectos colaterales. La penicilamina es capaz de quelar cobre, hierro, mercurio, plomo, oro y otros metales pesados. Otros: La desferoxamina puede quelar hierro e incluso compuestos de plutonio. 8b2. DILUCIN DEL MATERIAL RADIACTIVO Consiste en la administracin de grandes cantidades de un elemento estable anlogo. Se acelera el ciclo metablico del radionucleido y de este modo se acelera su excrecin. El ejemplo prctico ms importante de este mecanismo es la reduccin de la deposicin de radioiodo en tiroides por la administracin de iodo estable inmediatamente antes o inmediatamente despus de la incorporacin del radioistopo. Otro ejemplo, es la dilucin del tritio mediante la incorporacin de lquidos en exceso. Este mecanismo tambin puede ser aplicado para intentar la dilucin del calcio, cobalto, fsforo, potasio, radio, sodio, estroncio, azufre y zinc, radiactivos, con el respectivo istopo estable o su elemento anlogo. 8b3. BLOQUEO METABLICO Un agente bloqueante satura el proceso metablico en un tejido especfico mediante un elemento estable, reduciendo as la captacin del radionucleido. El ejemplo caracterstico es el caso de la contaminacin con radioiodo. El principio consiste en saturar la tiroides con iodo estable, lo que impide la fijacin ulterior del iodo radiactivo. Este ltimo es desviado del ciclo normal de hormonognesis y pasa a la orina. 8b4. AGENTES MOVILIZANTES Son compuestos que aumentan el proceso natural del turn-over, acelerando la eliminacin del radioelemento. Estos agentes son ms efectivos si se dan en forma precoz. Se pueden incluir en este grupo el cloruro de amonio, capaz de movilizar depsitos de estroncio. El uso de frmacos antitiroideos (propilthiouracilo, metimazol) se postul para movilizar depsitos tiroideos de altas cantidades de radioiodo, peros sus potenciales efectos adversos no los hacen recomendables. El uso de diurticos puede acelerar la excrecin de tritio, sodio, cloro y potasio. No est demostrada la utilidad de los expectorantes y mucolticos en el caso de contaminacin respiratoria.

13

8b5. TCNICAS DE ELIMINACIN EXTRACORPREA Se trata de un mtodo usado en toxicologa convencional que puede ser aplicado para la remocin de radionucleidos durante su tiempo de trnsito en el torrente circulatorio. Dependiendo de las propiedades qumicas y el metabolismo del compuesto puede indicarse hemodilisis (filtracin de la sangre a travs de una membrana dializante) o hemoperfusin (pasaje de la sangre a travs de una columna de carbn activado o resina de intercambio). La siguiente figura ilustra, muy esquemticamente, los principios generales que regulan las distintas posibilidades de tratamiento despus de una contaminacin con elementos radiactivos.

14

9. CRITERIOS DE INTERVENCIN Las decisiones acerca de la conducta teraputica frente a la incorporacin accidental de un dado radionucleido deben ser analizadas en el marco de un adecuado balance riesgo/beneficio. Existe un riesgo de dao asociado a la exposicin a la radiacin, que el tratamiento descontaminante pretende disminuir, pero no debe olvidarse que este tratamiento en s mismo implica ciertos riesgos. El beneficio de la terapia descontaminante se evala en base a la reduccin de dosis alcanzada. La carga incorporada y la consecuente dosis comprometida constituyen un parmetro decisivo que, junto a ciertas consideraciones tales como la edad del paciente y su estado de salud permiten ajustar la decisin a las caractersticas particulares de cada caso. No se pueden establecer por lo tanto lmites rgidos, no obstante lo cual ciertos valores pueden ser tomados como referencia para una rpida estimacin de la magnitud del problema. El clculo de la dosis efectiva comprometida luego de una contaminacin accidental puede demandar un tiempo de clculo. En ese perodo, puede ser muy til manejarse con el concepto de Lmite Anual de Incorporacin (ALI) que facilita los clculos y las comparaciones entre diferentes radionucleidos. Los valores de ALI pueden ser calculados de manera rpida a partir de la publicacin 68 del ICRP. Por definicin se considerar como sobreexposicin slo aquellos casos en los que se exceda el ALI para un radionucleido en particular. Sin embargo esto no implica que haya que tomar alguna medida teraputica. Dado que los ALI han sido estimados con un criterio conservativo, los tratamientos descontaminantes estarn indicados solo cuando se presuma una incorporacin varias veces superior a la del ALI. Los niveles de intervencin se expresan en general como mltiplos del ALI. Debe tenerse en cuenta que estos valores tienden a aportar un indicador til para ayudar a la toma de decisiones acerca de la intervencin teraputica, pero se debern ajustar para los diferentes tipos de tratamiento. As por ejemplo frente a una incorporacin accidental de actnidos o lantnidos no se adoptar el mismo criterio para evaluar la aplicacin rpida de una nica dosis de un agente quelante tal como el DTPA en aerosol que para la decisin frente a un eventual lavado pulmonar, ya que la magnitud de los riesgos asociados a cada prctica mdica es muy diferente. INCORPORACIN DE FORMAS TRANSPORTABLES En trminos generales pueden considerarse tres situaciones: a. Incorporacin de menos de 1 ALI: no est indicado tratamiento alguno. b. Incorporacin de 1 a 10 ALI: no se esperan consecuencias clnicas pero podra considerarse el tratamiento con el objeto de disminuir la probabilidad de efectos estocsticos. En esas condiciones son apropiados los tratamientos a dosis nicas o a corto plazo. Particularmente se indica el tratamiento en el caso de la incorporacin de actnidos, especialmente plutonio. c. Incorporacin que excedi 10 ALI: est indicado el tratamiento descontaminante ms prolongado. La intensidad y duracin del tratamiento se decidir en base a la potencial reduccin de la dosis comprometida. En los incidentes que involucren istopos del iodo est indicada la iodoprofilaxis (administracin de iodo estable) en forma rpida. En esos casos no se debe demorar la toma de decisiones a la espera de mayor informacin.

15

INHALACIN DE FORMAS POBREMENTE TRANSPORTABLES La posibilidad de efectuar lavado pulmonar se considerar slo si se estima una incorporacin de ms de 100 ALI. Aun en esos casos habr que balancear el riesgo de fibrosis pulmonar y cncer radioinducido frente a las posibles complicaciones del procedimiento, las que aumentan a mayor edad del paciente. Usualmente se indica el tratamiento sistmico con quelantes para acelerar la remocin del pulmn y minimizar el depsito en otros tejidos. CONTAMINACIN DE HERIDAS La mayor parte de los depsitos de radionucleidos de formas no transportables pueden ser removidas mediante excisin quirrgica. Bajo esas condiciones resulta inapropiado recomendar niveles de intervencin dado que muchos mdicos desearan alcanzar niveles no detectables de actividad remanente, siempre que esto no implique riesgo de dao funcional. Cuando exista ese riesgo, habr que realizar en cada caso un juicio balanceado acerca del nivel de actividad residual que se aceptar. INGESTIN Similares consideraciones se aplican a la ingestin. Debe notarse que la exposicin del intestino grueso inferior puede ser sustancial para los radionucleidos insolubles. Sin embargo el material radiactivo se excreta rpidamente a travs de las heces.

16

ANEXO I FRMACOS UTILIZADOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA CONTAMINACIN CON DISTINTOS RADIONUCLEIDOS Se incluyen: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. ALGINATO (Gaviscon) ACETAZOLAMIDA (Diamox) AZUL DE PRUSIA (Ferrocianuro frrico) BICARBONATO DE POTASIO BICARBONATO DE SODIO CLORTALIDONA CLORURO DE AMONIO DESFEROXAMINA B (Desferal) DIMERCAPROL (BAL) DMPS (Dimaval) DTPA (cido dietiltriaminopentactico) EDTA (etilendiaminotetractico) FOSFATO DE ALUMINIO FUROSEMIDA GLUCONATO DE CALCIO GLUCONATO DE COBALTO HIDRXIDO DE ALUMINIO (Aludrox) IODURO DE POTASIO LACTATO DE ESTRONCIO PENICILAMINA (Cuprimine) RODIZONATO DE POTASIO SULFATO DE BARIO SULFATO DE MAGNESIO SULFATO DE SODIO TIOSULFATO DE SODIO (Hiposulfito de sodio) FRMACOS EN ETAPA EXPERIMENTAL

1. ALGINATO Se trata habitualmente de alginato de sodio o calcio. Es un producto utilizado para el tratamiento del reflujo gastroesofgico, que tiene la propiedad de formar un gel de alta viscosidad. Estas sustancias inhiben la absorcin intestinal de metales alcalinotrreos, estroncio, calcio, bario, radio. Comercializacin: el alginato se comercializa bajo el nombre comercial de GAVISCON en distintas formas: Polvos granulados (sobres de 1 g) Tabletas masticables (0,5 g) Suspensin bebible (0,05 g/ml) Tratamiento: consiste en la administracin de 10 g/da de alginato por va oral en una toma nica o distribuidos en dos tomas el primer da. Puede continuarse el tratamiento, de acuerdo a

17

la importancia de la contaminacin, a razn de 4 g/da distribuidos en 4 tomas. Las tomas deben producirse preferentemente en ayunas y se recomienda no ingerir alimentos posteriormente en forma inmediata. Contraindicaciones: No presenta contraindicaciones. No obstante puede presentar inconvenientes asociados al aporte de sodio, particularmente en pacientes sometidos a dietas hiposdicas. Asimismo, en diabticos se deber considerar el aporte de azcar (700 mg por tableta). Excepcionalmente puede inducir constipacin. 2. ACETAZOLAMIDA (Diamox) Se trata de un diurtico inhibidor de la anhidrasa carbnica utilizado particularmente en el tratamiento del glaucoma y en la profilaxis del mal de altura. En el caso de una contaminacin interna con uranio podra estar indicado con el objeto de disminuir la reabsorcin de uranio a nivel de los tbulos renales. Comercializacin: Se comercializa en nuestro pas bajo el nombre de DIAMOX en compri midos de 250 mg. Tratamiento: La posologa habitual es de 1 comprimido 3 a 4 veces por da. Si se dispusiera de formas inyectables puede administrarse por va I.V. o I.M. una ampolla. 3. AZUL DE PRUSIA (Ferrocianuro frrico) El Azul de Prusia no atraviesa la barrera intestinal. Est indicado en todas las formas de contaminacin con cesio radiactivo, rubidio y talio. Previene la absorcin inicial en la contaminacin del tracto digestivo y rompe el ciclo secrecinreabsorcin del cesio que ocurre en todas las formas de contaminacin. Acta como intercambiador de iones frente a ciertos cationes monovalentes. Es ms eficaz en su forma coloidal soluble. Comercializacin: el Azul de Prusia no se comercializa actualmente en nuestro pas. Alemania: RADIOGARDASE HEYL Tratamiento: La va de administracin es oral con una posologa recomendada de 3-4 g de Azul de Prusia, en 3 dosis divididas durante el da. Este tratamiento puede ser continuado en los das sucesivos, de acuerdo a la severidad de la contaminacin. La experiencia ms importante con este producto fue la realizada durante el tratamiento de las vctimas del accidente ocurrido en Goiania, Brasil. En esa ocasin se alcanzaron dosis muy superiores sin observar efectos adversos severos, excepto constipacin. No presenta contraindicaciones. 4. BICARBONATO DE POTASIO Se utiliza para el tratamiento de la contaminacin con potasio radiactivo. El tratamiento consiste en la dilucin isotpica. El potasio es absorbido rpidamente y casi completamente en intestino y es excretado por va renal. Posologa: 4 g diarios de potasio estable por va oral como bicarbonato de potasio, no ms de 3 das. 5. BICARBONATO DE SODIO Se trata de una solucin acuosa isotnica de 14 g/l (1,4%) de bicarbonato de sodio.

18

El uso principal del bicarbonato de sodio es el tratamiento de la contaminacin con uranio. En los fluidos corporales, el uranio se encuentra en forma de in uranilo UO2 ++. La alcalinizacin por bicarbonato de sodio genera la formacin de un complejo aninico, probablemente UO2 (CO3)3 el cual es rpidamente eliminado por orina. Comercializacin: El bicarbonato de sodio isotnico se comercializa por varios laboratorios. Se presenta en frascos de 150, 500 y 1000 ml y en ampollas de 10 y 20 ml. Administracin sistmica: 250 ml de solucin isotnica (1,4%) por infusin intravenosa lenta. Lavados cutneos: en contaminacin de piel intacta o heridas con uranio, realizar lavados con solucin de bicarbonato de sodio al 1,4%. El tratamiento se continuar los das subsiguientes segn la importancia de la contaminacin. La posologa debe ser adaptada en funcin de los siguientes elementos de apreciacin: Precauciones: se deber controlar el pH sanguneo y la concentracin de electrolitos. La administracin de bicarbonato de sodio puede producir hipokalemia o agravar una hipokalemia ya existente. Esto puede prevenirse mediante la administracin de un suplemento de potasio. Se debern controlar posibles asociaciones medicamentosas: existen numerosas incompatibilidades relacionadas con la alcalinidad de la solucin. Contraindicaciones: Alcalosis Acidosis respiratoria Pacientes con retencin de sodio

Riesgo de sobredosis de bicarbonato de sodio: alcalosis metablica con depresin respiratoria, hipokalemia, edema agudo de pulmn, e insuficiencia cardaca. 6. CLORTALIDONA Es un saldiurtico que favorece la eliminacin urinaria de sodio, tritio y otros radionucleidos. Comercializacin: bajo el nombre de HYGROTON en comprimidos de 50 y 100 mg. Tratamiento: La dosis habitual es de 100 mg en una toma nica el primer da, seguido de 50 mg/da (o 100 mg da por medio) los das subsiguientes, dependiendo de la importancia de la contaminacin. Contraindicaciones: Est contraindicado su uso en pacientes con insuficiencia renal grave, encefalopata heptica, hipersensibilidad a las sulfamidas, lactancia (pasa a la leche materna). Se deber controlar el equilibrio hidroelectroltico (particularmente medir peridicamente natremia y kalemia). En diabticos, controlar estrictamente la glucemia. Se recomienda disminuir las dosis en pacientes con antecedentes de gota (no administrar durante las crisis). No recomendado en pacientes bajo tratamiento con litio, antihipertensivos, antidiabticos, digitlicos o corticoesteroides. La sobredosis de clortalidona puede producir hiponatremia, hipokalemia, pancreatitis aguda y neutropenia. Efectos colaterales: Se han descripto efectos colaterales luego de la administracin prolongada y a altas dosis. 7. CLORURO DE AMONIO Libera iones hidrgeno y cloruro, lo que acidifica el medio y favorece as la forma ionizada de los iones alcalino-trreos. Esto resulta en una excrecin urinaria aumentada de estos radioelementos.

19

Comercializacin: Se comercializa bajo la forma de grageas de 0,5 g. Tratamiento: Se recomienda una dosis de 6 g (12 grageas) por va oral en 3 tomas repartidas en el da (4 grageas por toma), si es posible durante las comidas. El tratamiento se continuar los das subsiguientes segn la importancia de la contaminacin, a razn de 3 a 6 g por da. Contraindicaciones: El tratamiento est contraindicado en todos los estados de acidosis, litiasis de uratos, insuficiencia heptica grave con hiperamonemia, nefritis urmicas y acidosis renal hiperclormica. La sobredosis con cloruro de amonio produce acidosis metablica que puede ser tratada con perfusiones IV de soluciones alcalinizantes (bicarbonato de sodio) bajo control constante de la kalemia. 8. DESFEROXAMINA Se presenta como metan-sulfonato de desferoxamina B. Su mecanismo de accin es la quelacin seguida de la eliminacin del complejo radionucleido-desferoxamina en la orina. Est indicada en el tratamiento de la contaminacin con manganeso, hierro y cromo. Comercializacin: Se comercializa bajo el nombre de DESFERAL en frascos de 500 mg liofilizados acompaados de una ampolla de 5 ml de agua estril para inyeccin IM o SC o infusin IV lenta. Tratamiento: La posologa recomendada es de 1 g/da (2 ampollas) el primer da seguido de 500 mg los das subsiguientes segn la importancia de la contaminacin. La forma de administracin puede ser: a. En perfusin IV muy lenta, diluido en 250 ml de una solucin isotnica de NaCl al 0,9%. b. En perfusin IV muy lenta, diluido en 250 ml de una solucin isotnica de glucosa al 5%. c. Inyeccin IM (en una o dos veces). d. Por sonda nasogstrica, hasta 8 g (16 ampollas). La administracin subcutnea es ms adecuada para tratamientos prolongados (mediante bomba porttil de infusin continua). Efectos adversos: taquicardia, hipotensin, seudo-shock, eritema, urticaria, trastornos digestivos, vrtigos, convulsiones, alteraciones visuales y auditivas. La desferoxamina se revel como teratognica en modelos de experimentacin animal. 9. B.A.L. (Dimercaprol) Se trata de un agente en cuya estructura qumica presenta grupos sulfhidrilos. Est indicado en el tratamiento de intoxicaciones con metales pesados tales como plomo, polonio, antimonio, bismuto, arsnico, cadmio, cobre, mercurio, oro, etc. Comercializacin: No se comercializa en nuestro pas. Existe en forma de ampollas de 2 ml conteniendo 200 mg de dimercaprol. Reacciones adversas: Su efectividad es variable y puede presentar numerosas reacciones adversas por lo que no se recomienda prolongar su administracin ms all de tres das. La accin del frmaco tiene lugar en sangre perifrica. Tratamiento: La dosis recomendada es de 3 mg/kg peso va IM cada 4 horas. Se presenta en ampollas de 2 ml (200 mg). La posologa para un adulto medio es 1 ampolla cada 4 horas. El tratamiento debe hacerse bajo estricto control clnico (condiciones hospitalarias). Se deber testear la sensibilidad individual administrando la primera vez un cuarto de ampolla.

20

Se ha propuesto el uso alternativo del Dimercaptopropansulfonato (DMPS), DIMAVAL HEYL que tendra menos efectos adversos. 10. DMPS (DIMERCAPTOPROPANSULFONATO) Indicado para el tratamiento de la contaminacin interna con mercurio, plomo y polonio. Hay algunas evidencias de su efectividad para el tratamiento de la contaminacin con arsnico, cobre, antimonio, cromo y cobalto. Se presenta en forma de sal sdica (dimercaptopropansulfonato de sodio, forma monohidratada). Su mecanismo de accin es la quelacin. Comercializacin: No se comercializa en nuestro pas. Existe en forma de cpsulas de 100 mg de DMPS sal sdica (DIMAVAL) cajas x 20 Heyl Lab) y en ampollas de 5 ml conteniendo 250 mg de DMPS sal sdica (DMPS cajas x 5 ampollas Heyl Lab). Posologa: depender de la severidad de la contaminacin. Se recomiendan 3 cpsulas cada 3 a 6 horas el primer da. Los das subsiguientes cada 8 a 12 horas. Slo si no fuera posible la administracin oral se indicar tratamiento parenteral: Primer da: 250 mg (1 ampolla) va IV lenta cada 3 a 4 horas (1,5 a 2 g/da). Segundo da: 250 mg de DMPS IV lento cada 4 a 6 horas (1 a 1,5 g/da). Tercer da: 250 mg de DMPS IV lento o intramuscular cada 6 a 8 horas (0,75 a 1 g/da). Cuarto da: 250 mg de DMPS IV lento o intramuscular cada 8 a 12 horas (0,5 a 0,75 g/da). Das subsiguientes: de acuerdo a la condicin del paciente 1 a 3 veces 250 mg por va parenteral o cambiar por la va oral (Dimaval cpsulas). La duracin del tratamiento se ajustar de acuerdo a las condiciones clnicas y al monitoreo de la excrecin urinaria del radionucleido. Contraindicaciones: hipersensibilidad. Efectos adversos: ocasionalmente, fiebre, escalofros, reacciones cutneas, mareos, vrtigos, vmitos, aumento transitorio de las transaminasas, hipotensin arterial. Se vigilar la funcin renal y el balance mineral en tratamientos prolongados. 11. DTPA (CIDO DIETILENTRIAMINOPENTACETICO) El DTPA es usado como sal trisdica de calcio o zinc (DTPA-Ca o DTPA-Zn), es un agente quelante que acta formando complejos con ciertos radionucleidos. El DTPA est indicado en la contaminacin con plutonio y, en general, para transurnidos, lantnidos y conveniente para manganeso, hierro, plomo, cobalto, zirconio, rutenio, itrio, indio y cromo. Excepcionalmente puede quelar mercurio en su forma qumica de valencia 2 (Hg2+). El DTPA-Zn est indicado en el tratamiento de la contaminacin con zinc. Comercializacin: El DTPA no se comercializa en nuestro pas. Existe en otros pases con diferentes presentaciones: Solucin concentrada estril al 20-25% (0,20 0,25 g de DTPA por ml) en ampollas de 2 ml y de 4 ml. Cpsulas de DTPA micronizado para aerosol (50-100 mg por cpsula). Solucin cida al 1% (pH 4) (1g de DTPA-Ca por 100 ml de solucin, en frascos de 500 ml).

21

Tratamiento: DTPA, vas de administracin y dosis usual. Vas de administracin: Sistmica Respiratoria Oral Infiltracin local Lavados cutneos

Administracin sistmica: la dosis usual de 0,5 g de DTPA (para una persona de aproximadamente 70 kg de peso) puede ser administrada como inyeccin intravenosa lenta o diluida en 250 ml de solucin isotnica de cloruro de sodio al 0,9% o solucin glucosada al 5%, por infusin intravenosa. En caso de accidentes severos, la dosis puede ser duplicada en la primera administracin despus de ocurrido. El DTPA-Ca (DITRIPENTAT-HEYL) es ms eficaz al comienzo del trata miento. Si el tratamiento debe ser continuado ms all de la primera semana, dependiendo de la severidad del accidente, sera aconsejable continuar con DTPA-Zn (ZINK-TRINATRIUM PENTETAT), pues es potencialmente menos txico. La dosis no debe exceder de 0,5 g/da para los tratamientos prolongados, y en los casos que sea necesario, la dosis de DTPA-Zn debe ser reducida en este tipo de tratamientos. Administracin respiratoria: se puede utilizar inhalacin durante 30 minutos de un aerosol de DTPA (1 ampolla de DTPA en 4 ml de solucin fisiolgica) o 1 cpsula de polvo micronizado para ser utilizadas en un turboinhalador tipo SPINHALER. Esta terapia puede ser repetida por varios das. Administracin oral: en caso de pacientes que deben ser tratados por largos perodos de tiempo, es posible el uso de cpsulas de DTPA-Zn micronizado, a razn de 1g/da. Por perodos cortos de tiempo se pueden administrar hasta 5 g/da. Lavados cutneos: Lavados de piel intacta con solucin cida (pH 4-5) de DTPA-Ca al 1-2%. Heridas, con solucin estril de DTPA-Ca al 20-25%. Superficies mucosas con solucin de DTPA-Ca al 1-2%.

DTPA: toxicidad y contraindicaciones El DTPA-Ca est contraindicado en: Enfermedades Renales Intestinales Hemopoyticas

Embarazo

El DTPA no debe ser usado en casos de contaminacin masiva con uranio, debido al riesgo de producir una nefritis aguda por precipitacin del uranio en el rin. Durante la infusin con solucin de DTPA, se debe controlar la tensin arterial. Debido a su potencial dao renal, heptico y gastrointestinal, en pacientes tratados con DTPA, especialmente DTPA-Ca, por perodos prolongados de tiempo, deben ser monitoreadas las funciones renal, heptica y gastrointestinal. 12. EDTA La sal clcica de cido etilendiaminotetractico (EDTA-Ca) es el quelante ms usado en el hombre, primariamente para el tratamiento del envenenamiento con plomo. Puede ser usado asimismo para quelar plutonio, zinc, cobre, cadmio, cromo, manganeso y nquel. Tiene cierta efectividad como quelante de otros metales y para la dilucin isotpica en casos de contamina-

22

cin con calcio. El DTPA es significativamente ms efectivo que el EDTA por lo cual ste ltimo no es considerado un frmaco de primera eleccin. 13. FOSFATO DE ALUMINIO COLOIDAL Es usado como un adsorbente en el tracto gastrointestinal. Reduce la absorcin de alcalinos trreos, tales como radio, bario y estroncio. Comercializacin: El fosfato de aluminio coloidal se comercializa en algunos pases, bajo la forma de sobres conteniendo 11 g de fosfato de aluminio (FOSFALUGEL). Va de administracin: oral. Dosis: en la emergencia se administran 5 sobres (55 g de fosfato de aluminio) en una sola toma. El tratamiento debe ser continuado en das siguientes con 1-2 sobres, 2-3 veces al da, dependiendo de la severidad de la contaminacin. Precauciones: Se deben tomar precauciones con los diabticos, ya que cada sobre de fosfato de aluminio contiene 3 g de glucosa. Efectos colaterales: El efecto colateral ms frecuente que se puede presentar es la constipacin. Puede haber interacciones medicamentosas que induzcan un retardo o disminucin de la absorcin de furosemida, tetraciclinas, digoxina, isoniazida, indometacina y anticolinrgicos. 14. FUROSEMIDA Droga de accin diurtica utilizada para el tratamiento de la contaminacin con sodio, potasio, cloro y tritio. Comercializacin: la furosemida se comercializa en nuestro pas como LASIX, bajo la forma de comprimidos conteniendo 40 mg y ampollas de 20 mg. Va de administracin: oral y parenteral. Dosis: se recomiendan de 20 a 80 mg/da por va oral y dosis mnima parenteral de 20 mg/da. Contraindicaciones: insuficiencia renal con anuria, coma heptico, hipokalemia, hiponatremia, hipovolemia, hipotensin, hipersensibilidad a las sulfonamidas. Efectos colaterales: trastornos del equilibrio electroltico (hipokalemia, hiponatremia), aumento de la eliminacin del calcio, reacciones alrgicas, alteraciones hematopoyticas, trastornos auditivos y gastrointestinales. 15. GLUCONATO DE CALCIO Est indicado en el caso de contaminacin por alcalinos trreos (calcio, estroncio, bario, radium). El mecanismo de accin es la dilucin isotpica y la competicin resultante de la analoga qumica. El ciclo metablico de los alcalino trreos es as acelerado y desviado hacia la excrecin. Comercializacin: Se comercializa en forma en ampollas inyectables y bebibles de 5 y 10 ml, a razn de 100 mg de gluconato de calcio por ml de agua (solucin al 10%), lo que equivale a 9 mg/ml de calcio. Tratamiento: Puede administrase por va oral, en dosis de 6-10 g por da repartidos en 3 tomas, durante las comidas (6 a 10 ampollas de 10 ml). Por va IV se deben infundir en forma lenta de 1 a 5 g (1 a 5 ampollas de 10 ml) diluidos en 500 ml de una solucin glucosada al 5%. El tratamiento se contina los das subsiguientes segn la importancia de la contaminacin.

23

Contraindicaciones: Est contraindicado en la hipercalcemia, hipercalciuria, litiasis clcica, nefrocalcinosis. No administrar a pacientes digitalizados pues podra potenciar la toxicidad de la droga (en casos excepcionales hacerlo bajo estricta vigilancia). Vigilar la calcemia y calciuria en casos de administracin prolongada. Pueden observarse sntomas y signos debidos a sobredosis tales como sed, poliuria, polidipsia, nuseas, vmitos, deshidratacin, hipertensin arterial, trastornos vasomotores, constipacin. 16. GLUCONATO DE COBALTO Acta por el mecanismo de dilucin isotpica que acelera el ciclo metablico del cobalto aumentando de este modo su excrecin. Comercializacin: No se comercializa en nuestro pas. Existe en otros pases bajo la forma de ampollas de 2 ml conteniendo 450 g (0,45 mg) de gluconato de cobalto que corresponden a 59 g de cobalto (COBALT OLIGOSOL). Tratamiento: Se administran 900 g de gluconato de cobalto (dos ampollas), por va IM o sublingual. El tratamiento puede continuar los das siguientes, segn la importancia de la contaminacin, a razn de 1 a 2 ampollas por da. No se ha descripto toxicidad hasta la fecha. 17. HIDRXIDO DE ALUMINIO (ALUDROX) Indicado para el tratamiento de la contaminacin con potasio, polonio, mercurio y fsforo. Comercializacin: gel de hidrxido de aluminio (ALUDROX). Posologa: 100 ml/da distribuidos en 3 tomas. Contraindicaciones: hipofosfatemia, insuficiencia renal. Efectos adversos: constipacin. 18. IODURO DE POTASIO El iodo estable bloquea en un 98% el ingreso de radioiodos a la glndula tiroides si se lo administra unos minutos antes de la incorporacin. Si la administracin es simultnea la eficacia desciende al 90% siendo del orden del 50% cuando el iodo se administra entre 4 y 6 horas post-incorporacin. Mediante un mecanismo de dilucin isotpica compite con el radioiodo por el ingreso al compartimiento tiroideo. A su vez una sobrecarga de iodo estable puede saturar parcialmente el mecanismo de transporte interno del iodo y causar el llamado fenmeno de Wolff-Chaikoff, disminuyendo finalmente el nivel circulante de hormona tiroidea. La eficacia del bloqueo por iodo estable depende de factores intrnsecos de la glndula tiroides relacionados con su estado funcional y con el aporte alimentario de iodo estable en la dieta. Esta diferencia se refleja en una avidez distinta por los radioiodos y en la sensibilidad de la glndula al bloqueo con iodo estable. Reacciones adversas: el bloqueo prolongado de la captacin del iodo necesario para la sntesis de la hormona tiroidea puede llevar a la disminucin de la actividad metablica y al eventual aumento compensatorio del tamao glandular. En trminos generales no se observan tales efectos en individuos normales, luego de una administracin a dosis adecuadas y por un perodo no mayor de dos semanas. Una sobrecarga de iodo estable puede desencadenar reacciones tiroideas autoinmunes en individuos predispuestos o agravar el curso de tiroiditis preexistentes. Se sabe que existe hipersensibilidad al iodo particularmente por administracin endovenosa de medios de contraste iodados con fines diagnsticos. Las reacciones no son tan frecuentes ni

24

tan severas luego de la administracin oral. Se estima que el riesgo de efectos adversos debidos a la administracin de iodo estable es de 5 x 10 -7. Contraindicaciones: Hipersensibilidad conocida al iodo, tiroiditis de Hashimoto, enfermedad de Basedow, otras tiroideopatas autoinmunes, vasculitis hipocomplementmica, dermatitis herpetiforme. Forma farmacutica: La tableta de ioduro de potasio es la forma ms ampliamente usada. No se recomiendan las soluciones por la falta de precisin en las dosis y por las dificultades que presentan para su almacenamiento y distribucin. La forma ms utilizada son las tabletas de ioduro de potasio de 130 mg conteniendo 100 mg de iodo activo. Posologa: Ante la sospecha de una contaminacin con radioiodo, se deben administrar inmediatamente 100 - 300 mg de ioduro de potasio o sodio. La dosis recomendada es 130 mg de ioduro de potasio (100 mg de iodo activo) por va oral en una toma nica. Hay consenso internacional acerca de la conveniencia de adecuar las dosis al grupo etario a fin de minimizar los riesgos de efectos adversos. La Organizacin Mundial de la Salud propone el siguiente esquema:

GRUPO ETARIO Menos de 1 mes 1 mes a 3 aos 3 a 12 aos Adolescentes y adultos

MASA DE IODO ACTIVO (dosis diaria) 12,5 mg (*) 25 mg 50 mg 100 mg

(*) en la emergencia se le podran administrar 25 mg como dosis nica con seguimiento posterior de la funcin tiroidea del recin nacido.

Duracin del tratamiento: en el caso de un exposicin nica bastara una sola dosis. Si se trata de obtener una proteccin frente a una exposicin prolongada se mantendr la profilaxis con una sola toma diaria durante varios das, manteniendo el esquema de dosis propuesto. No se recomienda prolongar el tratamiento ms all de un da en los recin nacidos y dos das en las mujeres gestantes: de acuerdo al caso particular se evaluar la necesidad de otras contramedidas en estos grupos.

19. LACTATO DE ESTRONCIO Su mecanismo de accin es la dilucin isotpica que acelera el ciclo metablico del estroncio y de ese modo acelera tambin su excrecin. El lactato de estroncio se administra por va oral. Existe otra sal, el gluconato de estroncio que se administra por va parenteral. No se comercializan en nuestro pas. La posologa recomendada es: Lactato de estroncio: 500 a 1500 mg por va oral por da, repartidos en varias tomas, durante las comidas. Gluconato de estroncio: perfusin IV lenta, a razn de 600 mg en 500 ml de una solucin isotnica de glucosa al 5%.

El tratamiento puede continuar los das subsiguientes, segn la importancia de la contaminacin, con igual posologa diaria. No se ha descripto toxicidad asociada al tratamiento. 20. PENICILAMINA Indicada para quelar cobre, cobalto, plomo, polonio, oro, hierro, mercurio y otros metales pesados.

25

Comercializacin: se comercializa bajo el nombre de CUPRIMINE, cpsulas de 250 mg. Posologa: 1-3 cpsulas cada 8 horas. Contraindicaciones: embarazo, lactancia, anemias, enfermedades renales. Efectos adversos: Reacciones hematolgicas, renales, dermatolgicas. Epigastralgias, nuseas, vmitos. 21. RODIZONATO Se presenta en forma de sal sdica y potsica, ambas eficaces. Es un frmaco de uso externo que se aplica en el caso de heridas contaminadas con estroncio, con el objeto de insolubilizarlo in situ a fin de evitar su absorcin. Debe ser por lo tanto aplicado en forma inmediata, previo a cualquier manipulacin quirrgica de la herida. Es un polvo cristalino de color violeta, hidrosoluble (vira su color al naranja al disolverlo en agua), insoluble en alcohol. Las soluciones son inestables an refrigeradas. Se aplica esparciendo 1 g de rodizonato a nivel de la herida contaminada. No presenta contraindicaciones. 22. SULFATO DE BARIO Produce con el estroncio y el radium sulfatos insolubles que disminuyen considerablemente la absorcin intestinal de estos radionucleidos. Es un medio de contraste utilizado en exmenes radiodiagnsticos del tubo digestivo, comercializado por varios laboratorios. Se administra por va oral una dosis nica de 300 mg de sulfato de bario en suspensin acuosa. No presenta toxicidad ni contraindicaciones. 23. SULFATO DE MAGNESIO Es un laxante salino que acelera el trnsito intestinal y por consecuencia la evacuacin de radionucleidos presentes en el tracto digestivo. Est particularmente indicado en la contaminacin por radium y estroncio, pues la formacin de sulfatos insolubles provoca una disminucin neta de su absorcin intestinal. Est indicado tambin para acelerar la eliminacin de cobalto, polonio, plutonio y transplutnidos. Comercializacin: bajo la forma de solucin concentrada al 25% (0,25 g por ml) ampollas de 5 ml (1,25 g) y de 10 ml (2,5 g). Posologa y vas de administracin: Se administra por va oral, 10 a 15 g por da (4 a 6 ampollas de 10 ml) el primer da. El tratamiento puede continuarse durante algunos das segn la importancia de la contaminacin y la susceptibilidad individual a la accin laxativa. En ese caso se continuar los das subsiguientes con 5 a 10 g por da (2 a 4 ampollas de 10 ml). Contraindicaciones: el sulfato de magnesio est contraindicado en insuficiencia renal grave, enfermedades inflamatorias del colon y obstruccin de vas biliares. 24. SULFATO DE SODIO Est indicado para el tratamiento de la contaminacin con selenio. Su administracin oral incrementa su excrecin.

26

25. TIOSULFATO DE SODIO Produce dilucin isotpica en casos de contaminacin con azufre. Se puede administrar por va oral o por va parenteral en solucin al 10%. Dosis nica de 1g. 26. FRMACOS EN ETAPA EXPERIMENTAL Existe un grupo de frmacos anlogos de los siderforos cuya aplicabilidad en el tratamiento de la contaminacin interna con radionucleidos est siendo actualmente estudiada. La 3,4,3, hydroxypiridinona (LIHOPO) ha demostrado su utilidad en la descontaminacin de americio, torio, neptunio y plutonio, con una eficacia mayor a la que presenta el DTPA, tanto en administracin por va sistmica como en la administracin local en el caso de heridas contaminadas. La eficacia de su administracin en forma de aerosol no ha sido an demostrada. Se encuentran en marcha estudios de toxicidad que debern completarse antes de evaluar su aplicabilidad en humanos. Se comenzaron los ensayos preliminares con un nuevo anlogo siderforo (TREN-3,2-HOPO) que sugieren una efectividad similar al anterior. Otros anlogos han sido descartados debido a su toxicidad renal (3,4,3,-LICAM).

27

28

ANEXO II INFORMACIN BSICA PARA EL TRATAMIENTO DE LA CONTAMINACIN RADIACTIVA INTERNA SE INCLUYEN LOS SIGUIENTES RADIONUCLEIDOS:

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31.

AZUFRE (S) BROMO (Br) CALCIO (Ca) CARBONO (C) CESIO (Cs) COBALTO (Co) CROMO (Cr) ESTRONCIO (Sr) FSFORO (P) GASES NOBLES (Xe, K2) HIERRO (Fe) INDIO (In) IODO (I) ITRIO (Y) LANTNIDOS MANGANESO (Mn) MERCURIO (Hg) ORO (Au) PLOMO (Pb) PLUTONIO (Pu) POLONIO (Po) POTASIO (K) PRODUCTOS DE FISIN RADIO (Ra) SELENIO (Se) SODIO (Na) TECNESIO (Tc) TRANSPLUTNIDOS (H5) TRITIO (H3) URANIO (U) ZINC (Zn)

29

35 1. AZUFRE (S )

Tipo de emisin Perodo de decaimiento fsico Perodo de decaimiento biolgico Perodo de decaimiento efectivo rgano crtico ALI Tratamiento Monitoreo personal Ingestin Inhalacin Anlisis radiotoxicolgico de orina

88 das 7 das 6,5 das Cuerpo entero 2,6 E+7 Bq 1,5 E+7 Bq

Dilucin isotpica. Tiosulfato de sodio 1 x 1 g, va oral

82 2. BROMO (Br )

Tipo de emisin Perodo de decaimiento fsico Perodo de decaimiento biolgico Perodo de decaimiento efectivo rgano crtico ALI Tratamiento Monitoreo personal Ingestin Inhalacin

35,6 horas 8 das 1,27 das Cuerpo entero 3,7 E+7 Bq 2,3 E+7 Bq

Aumentar la diuresis. Ingesta de lquidos. Administracin de diurticos Anlisis radiotoxicolgico de orina

45 47 3. CALCIO (Ca ) (Ca )

Ca

45

Ca

47

Tipo de emisin Perodo de decaimiento fsico Perodo de decaimiento biolgico Perodo de decaimiento efectivo rgano crtico ALI Ca45 Ca47 Tratamiento Ingestin Inhalacin Ingestin Inhalacin

165 das 1,8 x 104 das 164 das Hueso

- 4,53 das 1,8 x 104 das 4,54 das Hueso

2,6 E+7 Bq 7,4 E+6 Bq 1,3 E+7 Bq 9,5 E+6 Bq

Dilucin Isotpica: gluconato de calcio ampollas (10%) de gluconato de calcio en 500 ml de solucin glucosada al 5%, por va intravenosa lenta. Orina. Contaje de cuerpo entero (Ca47)

Monitoreo personal

14 4. CARBONO (C )

Tipo de emisin Perodo de decaimiento fsico Perodo de decaimiento biolgico Perodo de decaimiento efectivo rgano crtico ALI Ingestin Inhalacin

5730 aos 0,4 das 0,4 das Cuerpo entero 3,4 E+7 Bq 3,4 E+7 Bq

30

Tratamiento Monitoreo personal 5. CESIO (Cs

137

En vista de la corta vida media biolgica generalmente no requiere accin teraputica. Orina. Aire exhalado

) - 30 aos 70 das 70 das Cuerpo entero 1,5 E+6 Bq 3,0 E+6 Bq

Tipo de emisin Perodo de decaimiento fsico Perodo de decaimiento biolgico Perodo de decaimiento efectivo rgano crtico ALI Tratamiento Ingestin Inhalacin

Todos los compuestos de cesio deben ser considerados solubles. Son absorbidos rpidamente, por lo que el tratamiento es de urgencia. Precipitar el radionucleido a nivel intestinal, tanto en las contaminaciones con puerta de entrada digestiva, como en las contaminaciones del aparato respiratorio o heridas. AZUL DE PRUSIA (ferrocianuro frrico), 1g disuelto en un vaso con agua (o 2 cpsulas), 3 veces al da.

Monitoreo personal

Orina. Heces. Contaje de cuerpo entero

6. COBALTO (Co) Tipo de emisin Perodo de decaimiento fsico Perodo de decaimiento biolgico Perodo de decaimiento efectivo rgano crtico

Co

57

Co

58

Co

60

e- 270 das 125 das 85,5 das

+ 71,3 das 125 das 45,5 das

- 5,26 aos 125 das 117 das

PULMN: para los compuestos no transportables el rgano crtico es el tracto gastrointestinal Co57 Co58 Co60 Ingestin Inhalacin Ingestin Inhalacin Ingestin Inhalacin 9,5 E+7 Bq 2,1 E+7 Bq 2,7 E+7 Bq 1,0 E+7 Bq 5,9 E+6 Bq 6,9 E+5 Bq

ALI

Tratamiento

Como la mayora de las sales de cobalto son insolubles, no es necesario una terapia especial despus de la ingestin. Administrar un laxante para acelerar el trnsito gastroinestinal, 10 g de sulfato de magnesio, va oral. Herida contaminada: lavar con solucin concentrada de DTPA-Ca. Inyeccin endovenosa lenta de 0,5 g de DTPA-Ca (media ampolla) en 250 ml de solucin fisiolgica o glucosada. A esta quelacin se puede asociar una dilucin isotpica por administracin de gluconato de cobalto, 2 ampollas de 450 g por va intramuscular o sublingual. Contaminacin respiratoria: inhalacin de un aerosol de DTPA, 1 ampolla (1 g) en un inhalador convencional o 1 cpsula de DTPA micronizado en un generador tipo Sphinaler.

Monitoreo personal

Medicin directa (CTC). Anlisis radiotoxicolgico de orina

31

51 7. CROMO (Cr )

Tipo de emisin Perodo de decaimiento fsico Perodo de decaimiento biolgico Perodo de decaimiento efectivo rgano crtico ALI Tratamiento Ingestin Inhalacin

e-

27,8 das Pulmn 125 das Pulmn 22,8 das Tracto Gastrointestinal. Pulmn 5,3 E+8 Bq 5,6 E+8 Bq

Quelacin: 0,5 g DTPA-Ca (media ampolla), inyeccin endovenosa lenta. Herida: lavar con solucin concentrada de DTPA-Ca. Tratamiento alternativo: DFOA (desferrioxamina B Desferal), dosis de 1 g por va intramuscular. Herida: irrigar con solucin concentrada de DFOA.

Monitoreo personal

Anlisis radiotoxicolgico de orina

8. ESTRONCIO (Sr) Tipo de emisin Perodo de decaimiento fsico Perodo de decaimiento biolgico Perodo de decaimiento efectivo rgano crtico ALI Sr
85

Sr

85

Sr

89

Sr

90

64 das 1,8 x 104 das 64 das

52 das 1,8 x 104 das 52 das Hueso 3,6 E+7 Bq 2,6 E+7 Bq 7,7 E+6 Bq 2,7 E+6 Bq 7,1 E+5 Bq 1,3 E+5 Bq

28,1 aos 1,8 x 104 das 6,4 x 103 das

Ingestin Inhalacin Ingestin Inhalacin Ingestin Inhalacin

Sr89 Sr90 Tratamiento

Herida Contaminada: esparcir 1 g de Rodizonato de sodio o potasio, haciendo que el producto penetre en la zona contaminada. Contaminacin del aparato digestivo o respiratorio: administrar por va oral uno de los siguientes productos 10 g de Alginato de sodio o calcio en suspensin acuosa o 55 g de fosfato de aluminio coloidal o 100 g de sulfato de bario en suspensin acuosa. Se puede administrar 10g de sulfato de magnesio, para acelerar el pasaje a travs del tracto digestivo, determinando una reduccin en la absorcin del Sr. En todos los casos realizar tratamiento sistmico: Dilucin isotpica mediante la administracin de una solucin conteniendo 2-4 ampollas (10%) de gluconato de calcio en 500 ml de solucin glucosada al 5%, por va intravenosa lenta. Administrar por va oral cloruro de amonio 2 g cada 8 horas.

Monitoreo personal

Anlisis radiotoxicolgico de orina y heces

32

32 9. FSFORO (P )

Tipo de emisin Perodo de decaimiento fsico Perodo de decaimiento biolgico Perodo de decaimiento efectivo rgano crtico ALI Tratamiento Ingestin Inhalacin

14,3 d 1155 d 14,1 d Hueso 8,3E+6 Bq 6,3E+6 Bq

Dilucin Isotpica: administrar fosfato de sodio (NEUTROPHOS) va oral (2 cpsulas conteniendo 0,5 g de fsforo el primer da y luego 0,5 g/da). Hidrxido de aluminio gel (ALUDROX), va oral, 100 ml/da, distribuidos en 3 tomas.

Monitoreo personal

Anlisis radiotoxicolgico de Orina

10. GASES NOBLES (Xe, Kn) El xenn (emisor -) y el kripton (emisor ) son gases inertes que no reaccionan con el material biolgico, muy poco hidrosolubles y ligeramente liposolubles, por lo que no pueden derivar en una contaminacin relevante. El riesgo real es el de la irradiacin por exposicin a una mezcla que los contenga.

55 59 11. HIERRO (Fe , Fe )

Fe

55

Fe

59

Tipo de emisin Perodo de decaimiento fsico Perodo de decaimiento biolgico Perodo de decaimiento efectivo rgano crtico ALI Fe
55

e- x 2,6 a 600 das (bazo) 388 das (bazo)

45 d 600 das (bazo) 41,9 das (bazo)

Bazo, hgado, mdula sea Ingestin Inhalacin 6,1 E+7 Bq 2,2 E+7 Bq

Fe59 Tratamiento

Ingestin 1,1 E+7 Bq Inhalacin 5,7 E+6 Bq Quelacin: En todos los casos: administrar por va intramuscular 1 g (2 ampollas) de desferoxamina el primer da y 0,5 g/da los das sucesivos. Puede administrarse por va IV lenta en 250 cc de solucin glucosada o fisiolgica (Cl Na 0,9%). Tratamiento Alternativo: DTPA en infusin lenta (hasta 1 g/da) en 250 cc de solucin glucosada al 5% o fisiolgica. Contaminacin Respiratoria: inhalacin de un aerosol de DTPA, 1 ampolla en un inhalador convencional o 1 cpsula de DTPA micronizado en un turboinhalador. Herida contaminada: lavar la herida con una solucin de desferoxamina al 10% o solucin concentrada de DTPA al 25%.

Monitoreo personal

Medicin directa (Fe59). Anlisis radiotoxicolgico de orina

33

12. INDIO (In

113m

) e- , x , 99,4 minutos 60 das (rin) 1,61 horas (rin) Rin, tracto gastrointestinal Ingestin 7,1 E+8 Bq Inhalacin 6,3 E+8 Bq No se requiere accin teraputica debido al corto perodo de decaimiento efectivo (In113m). En caso de contaminacin con In114m, debido a su larga vida media (t fsico 49 das) est indicado el tratamiento quelante con una solucin DTPA en infusin lenta (hasta 1 g/da) en 250 cc de solucin glucosada al 5% o fisiolgica. Anlisis radiotoxicolgico de orina

Tipo de emisin Perodo de decaimiento fsico Perodo de decaimiento biolgico Perodo de decaimiento efectivo rgano crtico ALI Tratamiento

Monitoreo personal

13. IODO (I

123

, I125 , I131 )

123

125

131

Tipo de emisin Perodo de decaimiento fsico Perodo de decaimiento biolgico (*) Perodo de decaimiento efectivo rgano crtico ALI I123 I125 I131 Tratamiento Ingestin Inhalacin Ingestin Inhalacin Ingestin Inhalacin

e- , x , 13,3 horas 0,35 das/ 138 das 0,54 das

e- , x 60,2 das 0,35 das/ 138 das 41,8 das Tiroides 9,5 E+7 Bq 1,8 E+8 Bq 1,3 E+6 Bq 2,7 E+6 Bq 9,1 E+5 Bq 1,8 E+6 Bq

- , 8,05 das 0,35 das/ 138 das 7,6 das

Monitoreo personal

Dilucin isotpica. Inicial: administrar por va oral 1 a 2 comprimidos x 130 mg de ioduro de potasio, sodio o magnesio (100 mg de iodo activo). Das posteriores: 1 comprimido por da. Medicin directa Anlisis radiotoxicolgico de orina

(*): dependiente del estado de la funcin tiroidea.

90 14. ITRIO (Y )

Tipo de emisin Perodo de decaimiento fsico Perodo de decaimiento biolgico Perodo de decaimiento efectivo rgano crtico ALI Tratamiento

64 horas

Monitoreo personal

Tracto gastrointestinal Ingestin 7,4 E+6 Bq Inhalacin 1,2 E+7 Bq Administrar por va oral 10g de sulfato de magnesio en 100-200 ml de agua para acelerar el pasaje a travs del tracto digestivo, determinando una reduccin del tiempo de permanencia. DTPA-Ca IV lento 0,5 g en 250 ml de solucin fisiolgica o glucosada. Anlisis radiotoxicolgico de orina y Heces

34

15. LANTNIDOS (Tierras raras: La, Ce, Pr, Nd, Pm, Sm, Eu, Gd, Tb, Dy, Ho, Er, Tm, Yb, Lu) Tipo de emisin Perodo de decaimiento fsico Perodo de decaimiento biolgico Perodo de decaimiento efectivo rgano crtico

La

140

Ce

144

Hijas Pm

144

- 40,2 horas --------------G.I. Pm

147

- 285 das 1500 das 243 das Hueso Yb

169

- 17,3 minutos --------------Lu

177

Tipo de emisin Perodo de decaimiento fsico Perodo de decaimiento biolgico Perodo de decaimiento efectivo rgano crtico Tratamiento

2,62 a 1500 das 570 das Hueso

x, 31,8 das 1000 das 29,8 das Hueso

- 6,74 das --------------G.I.

En todos los casos: Inyectar 0,5 g de DTPA-Ca ( ampolla) / 250 ml de solucin fisiolgica o glucosada por va IV lenta. a. Herida contaminada: Lavar la herida con solucin concentrada de DTPA-Ca (25% = 1 ampolla de 1 g). b. Contaminacin del aparato respiratorio: nebulizar con aerosol de DTPA-Ca (1 ampolla) en un generador convencional o utilizar 1 cpsula de DTPA micronizado en un generador turboinhalador (Spinhaler). c. Contaminacin digestiva: dbil absorcin por esta va. Eventualmente se puede administrar por va oral 10 g de sulfato de magnesio en 100-200 ml de agua para acelerar el pasaje a travs del tracto digestivo.

Monitoreo personal

Medicin directa. Anlisis radiotoxicolgico de orina

54 16. MANGANESO (Mn )

Tipo de emisin x Perodo de decaimiento fsico 314 das 314 das Perodo de decaimiento biolgico 125 das (pulmn) 25 das (hgado) Perodo de decaimiento efectivo 88,5 das (pulmn) 23 das (hgado) rgano crtico Pulmn e hgado ALI Ingestin 2,8 E+7 Bq Inhalacin 1,3 E+7 Bq Tratamiento a. Mn en forma catinica: quelacin. Inyeccin IV lenta de 0,5 g de DTPA-Ca (media ampolla) en 250 ml de solucin fisiolgica o glucosada. Tratamiento alternativo: 1 g de Desferoxamina IM (2 ampollas de Desferal). Herida contaminada: lavar con solucin concentrada de DTPA-Ca (1 ampolla) o solucin concentrada de Deferoxamina (1 ampolla) y hacer el tratamiento sistmico correspondiente. Contaminacin del aparato respiratorio: nebulizar con un aerosol de DTPACa (1 ampolla) en un generador convencional o utilizar 1 cpsula de DTPA micronizado en un generador turboinhalador (Spinhaler). Inyectar 0,5 g de DTPA-Ca ( ampolla) / 250 ml de solucin fisiolgica o glucosada por va IV lenta b. Tratamiento Mn en compuestos aninicos (ejemplo: permanganato) no hay tratamiento eficaz. Monitoreo Medicin directa. Anlisis radiotoxicolgico de orina personal

35

17. MERCURIO (Hg

197

, Hg203 )

Hg

197

Hg

203

Tipo de emisin - e- x Perodo de decaimiento fsico 65 horas 46,6 das Perodo de decaimiento biolgico 14 das 14 das Perodo de decaimiento efectivo 2,3 das 11 das rgano crtico Rin Rin ALI Hg197 Ingestin 8,7 E+7 Bq Inhalacin 6,9 E+7 Bq 203 Hg Ingestin 1,1 E+7 Bq Inhalacin 8,7 E+6 Bq Tratamiento inicial Quelacin Dimercaptopropansulfonato (DMPS, Dimaval) va oral, 3 cpsulas de 100 mg cada 3 a 6 horas. Alternativa: 3 mg/kg dimercaprol (BAL 1 ampolla de 200 mg) intramuscular cada 4 horas. Monitoreo personal Medicin directa. Anlisis radiotoxicolgico de orina
198

18. ORO (Au

) - 2,7 das 1,5 das (rin) 1 das (rin) Rin. Tracto gastrointestinal 2,0 E+7 Bq 1,8 E+7 Bq

Tipo de emisin Perodo de decaimiento fsico Perodo de decaimiento biolgico Perodo de decaimiento efectivo rgano crtico ALI Tratamiento Ingestin Inhalacin

Monitoreo personal
210

Quelacin Penicilamina: va oral, 1-3 cpsulas de 250 mg cada 8 h. Tratamiento alternativo: BAL, 3 mg/kg peso de dimercaprol (BAL: 1 ampolla de 200 mg) por va intramuscular cada 4 horas. Medicin directa. Anlisis radiotoxicolgico de orina

19. PLOMO (Pb

) - 21,4 a 1,5 aos (rin) 10 aos (hueso) 1,2 aos (rin) 6,8 aos (hueso) Rin y hueso 2,9 E+4 Bq 1,8 E+4 Bq

Tipo de emisin Perodo de decaimiento fsico Perodo de decaimiento biolgico Perodo de decaimiento efectivo rgano crtico ALI Tratamiento Ingestin Inhalacin

Monitoreo personal

Quelacin Dimercaptopropansulfonato va oral (DMPS, Dimaval) 3 cpsulas de 100 mg cada 3 a 6 horas. Alternativa: 3 mg/kg dimercaprol (BAL 1 ampolla de 200 mg) intramuscular cada 4 horas o inyeccin IV lenta de 0,5 g de DTPA-Ca (media ampolla) en 250 ml de solucin fisiolgica o glucosada. Anlisis radiotoxicolgico de orina y heces

36

20. PLUTONIO (Pu

238

, Pu239, Pu241)

Pu

238

Pu

239

Tipo de emisin Perodo de decaimiento fsico Perodo de decaimiento biolgico Perodo de decaimiento efectivo rgano crtico ALI
8

x 86 aos 100 aos 46,2 aos Hueso

x 24 360 aos 100 aos 100 aos

Pu

23

Ingestin Inhalacin

8,7 E+4 Bq 4,7 E+2 Bq 8,0 E+4 Bq 4,3 E+2 Bq

Pu23 Ingestin Inhalacin Quelacin

Tratamiento

En todos los casos: administrar por va IV lenta 0,5 g de DTPA-Ca ( ampolla) diluido en 250 ml de solucin fisiolgica o glucosada. a. Herida contaminada: lavar con solucin concentrada de DTPACa (1 ampolla). b. Contaminacin del aparato respiratorio: nebulizar con un aerosol de DTPA-Ca (1 ampolla) en un generador convencional o utilizar 1 cpsula de DTPA micronizado en un generador turboinhalador (Spinhaler). c. Contaminacin digestiva: dbil absorcin por esta va. Administrar por va oral 10g de sulfato de magnesio en 100-200 ml de agua para acelerar el pasaje a travs del tracto digestivo. Monitoreo personal Medicin directa. Anlisis radiotoxicolgico de orina y heces

21. POLONIO (Po

210

) 138,4 das 40 das (rin) 31,7 das (rin) 125 das (pulmn) 65,7 das (pulmn)

Tipo de emisin Perodo de decaimiento fsico Perodo de decaimiento biolgico Perodo de decaimiento efectivo rgano crtico ALI Tratamiento Ingestin Inhalacin Quelacin

Rin y pulmn 8,3 E+4 Bq 6,7 E+3 Bq

Administrar DMPS (Dimaval) por va oral 3 cpsulas x 100 mg cada 3 a 5 horas (los das subsiguientes continuar con 1 cada 8 a 12 horas). Tratamiento alternativo: BAL va IM 3 mg/kg cada 4 horas durante los primeros 2 das. El tercer da bajar la dosis a la mitad. No prolongar el tratamiento ms de 3 das. Efectuar prueba de sensibilidad al producto previo al inicio del tratamiento. En casos de contaminacin por va digestiva se puede administrar un adsorbente (hidrxido de aluminio, Aludrox suspensin) 100 ml por va oral (6 g de hidrxido de aluminio). Administrar por va oral 10 g de sulfato de magnesio en 100-200 ml de agua para acelerar el pasaje a travs del tracto digestivo. Monitoreo personal Anlisis radiotoxicolgico de excretas

37

42 22. POTASIO (K )

Tipo de emisin Perodo de decaimiento fsico Perodo de decaimiento biolgico Perodo de decaimiento efectivo rgano crtico ALI Tratamiento Ingestin Inhalacin

- 12,4 h

Estmago 4,7E+7 Bq 1,0E+8 Bq

Dilucin isotpica: 4 g diarios de potasio estable por va oral como bicarbonato de potasio, no ms de 3 das. El potasio es absorbido rpidamente, y casi completamente en intestino y es excretado por va renal. Administrar un adsorbente (hidrxido de aluminio, Aludrox suspensin) 100 ml por va oral (6 g de hidrxido de aluminio). Administrar por va oral 1 a 2 comprimidos de furosemida (Lasix) inicialmente, seguido de 1 comprimido a las 6 horas.

Monitoreo individual

Medicin directa. Anlisis radiotoxicolgico de orina

23. PRODUCTOS DE FISIN (Cs Tratamiento

137

, Sr89, Sr90, Ce144, Iodo)

Contaminacin de piel sana: 130 mg de ioduro de potasio va oral. Lavar con solucin diluda de DTPA clcico. Herida contaminada: 130 mg de ioduro de potasio por va oral. Administrar por va IV lenta 0,5 g de DTPA-Ca ( ampolla) diluido en 250 ml de solucin fisiolgica o glucosada. Lavar la herida con solucin concentrada de DTPA-Ca. Espolvorear sobre la herida 1 g de Rodizonato de potasio. Administrar 1g de Azul de Prusia, va oral, 3 veces al da. Contaminacin del aparato respiratorio: 130 mg de ioduro de potasio por va oral. Nebulizar con un aerosol de DTPA-Ca (1 ampolla) en un generador convencional o utilizar 1 cpsula de DTPA micronizado en un generador turboinhalador (Spinhaler). Inyectar 0,5 g de DTPA-Ca ( ampolla) / 250 ml de solucin fisiolgica o glucosada por va IV lenta. Administrar por va oral ferrocianuro frrico (Azul de Prusia) 1 g por va oral, 3 veces al da. Administrar por va oral alginato de sodio 10 g/da en una toma nica o distribuidos en dos tomas el primer da. Das subsiguientes: 4 g/da. Administrar por va oral 10g de sulfato de magnesio en 100-200 ml de agua para acelerar el pasaje a travs del tracto digestivo. Contaminacin del aparato digestivo: 130 mg de ioduro de potasio por va oral. Inyectar 0,5 g de DTPA-Ca ( ampolla) / 250 ml de solucin fisiolgica o glucosada por va IV lenta. Administrar por va oral ferrocianuro frrico (Azul de Prusia) 1 g, va oral, 3 veces al da. Administrar por va oral alginato de sodio 10 g/da en una toma nica o distribuidos en dos tomas el primer da. Das subsiguientes: 4 g/da. Administrar por va oral 10 g de sulfato de magnesio en 100-200 ml de agua para acelerar el pasaje a travs del tracto digestivo.

Monitoreo individual

Medicin directa. Anlisis radiotoxicolgico de excretas

38

24. RADIO (Ra

226

Elemento alcalino trreo emisor - cuyo metabolismo es similar al del calcio, por lo tanto el rgano crtico es el hueso. El tratamiento y monitoreo individual es similar al de la contaminacin con estroncio. Tratamiento Contaminacin del aparato digestivo o respiratorio: Beber un vaso con agua conteniendo 10 g de alginato de sodio o calcio. Se puede administrar 10 g de sulfato de magnesio, para acelerar el pasaje a travs del tracto digestivo, determinando una reduccin en la absorcin del radio. En todos los casos realizar tratamiento sistmico: Dilucin Isotpica administrando una solucin conteniendo 2-4 ampollas (10%) de gluconato de calcio en 500 ml de solucin glucosada al 5% por va intravenosa lenta. Administrar por va oral cloruro de amonio 2 g cada 8 horas. Monitoreo personal
75 25. SELENIO (Se )

Anlisis radiotoxicolgico de orina y Heces.

Tipo de emisin e- Perodo de decaimiento fsico 120 d Perodo de decaimiento biolgico 125 das (pulmn) 11 das (rin) Perodo de decaimiento efectivo 61 das (pulmn) 10 das (rin) rgano crtico Pulmn y rin ALI Ingestin 7,7 E+6 Bq Inhalacin 1,2 E+7 Bq Tratamiento No hay una terapia especfica pero una dieta conteniendo 2% de sulfato de sodio incrementa la excrecin de selenio tres veces. Monitoreo individual Anlisis radiotoxicolgico de orina

22 24 26. SODIO (Na Na )

Na

22

Na

24

Tipo de emisin (-) (+) Perodo de decaimiento fsico 2,6 aos 15 horas Perodo de decaimiento biolgico 11 das 11 das Perodo de decaimiento efectivo 11 das 0,6 das rgano crtico Todo el cuerpo Gastrointestinal 22 ALI Na Ingestin 6,3 E+6 Bq Inhalacin 1,0 E+7 Bq Na24 Ingestin 4,7 E+7 Bq Inhalacin 3,8 E+7 Bq Tratamiento Dilucin isotpica, aporte adicional de cloruro de sodio en la dieta. Facilitar la diuresis mediante la administracin oral de furosemida (Lasix) 1 a 2 comprimidos de 40 mg seguidos de 1 comprimido ms a las 6 horas o clortalidona (Hygroton) 1 comprimido de 100 mg. Alternativa para va parenteral: furosemida 1 ampolla IV inicial. Monitoreo individual Medicin directa. Anlisis radiotoxicolgico de orina

39

27. TECNESIO (Tc

99 m

) e (-) 6 horas 1, 6 das 3,7 das 22das (*)

Tipo de emisin Perodo de decaimiento fsico Perodo de decaimiento biolgico Perodo de decaimiento efectivo rgano crtico ALI Tratamiento Monitoreo individual Ingestin Inhalacin

Tiroides y gastrointestinal 9,1 E+8 Bq 6,9 E+8 Bq

No requiere teraputica considerando el corto perodo de decaimiento fsico Medicin directa. Anlisis radiotoxicolgico de orina

(*): dependiente del estado de la funcin tiroidea

28. TRANSPLUTNIDOS (Am a) Americio (Am

241

241

, Bk 249, Cm 242, Cm 244, Cf 252, Es 253)

) 457,7 aos 100 aos 83,9 aos Hueso 1,0 E+5 Bq 5,1 E+2 Bq Cm
242

Tipo de emisin Perodo de decaimiento fsico Perodo de decaimiento biolgico Perodo de decaimiento efectivo rgano crtico ALI Ingestin Inhalacin
242

b) Curio (Cm

Cm 244)

Cm

244

Tipo de emisin Perodo de decaimiento fsico Perodo de decaimiento biolgico Perodo de decaimiento efectivo rgano crtico ALI Cm
244

x 162,5 das 100 aos 161,8 das Hueso 1,7 E+5 Bq 8,0 E+2 Bq

17,6 aos 100 aos 15 aos

Ingestin Inhalacin

c) Berkelio (Bk

249

) (-) 314 das 100 aos 311 das Hueso 1,7 E+5 Bq 8,0 E+2 Bq

Tipo de emisin Perodo de decaimiento fsico Perodo de decaimiento biolgico Perodo de decaimiento efectivo rgano crtico ALI Cm244 Ingestin Inhalacin

40

d) Californio (Cf

252

) 2,6 aos 100 aos 2,5 aos Hueso 2,2 E+5 Bq 1,1 E+3 Bq

Tipo de emisin Perodo de decaimiento fsico Perodo de decaimiento biolgico Perodo de decaimiento efectivo rgano crtico ALI Ingestin Inhalacin
253

e) Einstenio (Es

) 20,4 das 100 aos 20,4 das Hueso

Tipo de emisin Perodo de decaimiento fsico Perodo de decaimiento biolgico Perodo de decaimiento efectivo rgano crtico Tratamiento de la contaminacin con transplutnidos: Quelacin

Administrar por va IV lenta 0,5 g de DTPA-Ca ( ampolla) diluido en 250 ml de solucin fisiolgica o glucosada. De acuerdo a la puerta de entrada completar con: Herida contaminada: lavar con solucin concentrada de DTPA-Ca (1 ampolla). Contaminacin del aparato respiratorio: nebulizar con un aerosol de DTPA-Ca (1 ampolla) en un generador convencional o utilizar 1 cpsula de DTPA micronizado en un generador turboinhalador (Spinhaler). Contaminacin digestiva: Administrar por va oral 10 g de sulfato de magnesio en 100-200 ml de agua para acelerar el pasaje a travs del tracto digestivo.

Monitoreo individual

Medicin directa. Anlisis radiotoxicolgico de excretas

3 29. TRITIO (H )

Tipo de emisin Perodo de decaimiento fsico Perodo de decaimiento biolgico Perodo de decaimiento efectivo rgano crtico ALI Tratamiento Ingestin Inhalacin

(-) 12,3 aos 10 das 10 das Cuerpo entero 4,8E+8 Bq 1,1E+9 Bq

Hiperhidratacin (4 litros/da), promover la diuresis mediante administracin de clortalidona (Hygroton) 1 comprimido de 100 mg o furosemida (Lasix) 1 a 2 comprimidos de 40 mg seguidos de 1 comprimido ms a las 6 horas. Anlisis radiotoxicolgico de orina

Monitoreo individual

41

30. URANIO (U

235

, U 238)

235

238

Tipo de emisin Perodo de decaimiento fsico Perodo de decaimiento biolgico Perodo de decaimiento efectivo rgano crtico ALI U
235

7,1 x 108 aos 15 das 15 das Rin

x e4,49 x 109 aos 15 das 15 das

Ingestin Inhalacin Ingestin Inhalacin

4,3 E+5 Bq 2,6 E+3 Bq 4,5 E+5 Bq 2,7 E+3 Bq

U238 Tratamiento

Cualquiera sea la va de contaminacin: Administrar por va IV 250 ml de una solucin de bicarbonato de sodio al 1,4% en forma lenta. Contaminacin de piel y heridas: lavar con solucin bicarbonatada al 1,4%.

Monitoreo individual

Medicin directa. Anlisis radiotoxicolgico de orina

65 31. ZINC (Zn )

Tipo de emisin Perodo de decaimiento fsico Perodo de decaimiento biolgico Perodo de decaimiento efectivo rgano crtico ALI Tratamiento Ingestin Inhalacin Quelacin

e(-) (+) x 245 das 933 das (todo el cuerpo) 195 das (todo el cuerpo) 120 das (pulmn) 80,5 das (pulmn)

Cuerpo entero y pulmn 5,1 E+6 Bq 6,9 E+6 Bq

Administrar por va IV lenta DTPA-Zn 1 ampolla en 250 ml de solucin fisiolgica o glucosada. Monitoreo individual Medicin directa

42

ANEXO III ADMINISTRACIN DE IODO ESTABLE EN ACCIDENTES RADIOLGICOS INTRODUCCIN Las contramedidas aplicables en la fase temprana de un accidente radiolgico han sido objeto de numerosos anlisis en funcin de evaluar su utilidad y precisar las indicaciones precisas para su aplicacin. Si bien la Comisin Internacional sobre Proteccin Radiolgica (ICRP) recomienda niveles de intervencin, dada la emergencia para evitar los efectos determinsticos la Autoridad Regulatoria argentina ha establecido que una serie de contramedidas, y entre ellas el bloqueo de la glndula tiroides, no se efectivice en base a niveles de intervencin sino en base a estados de planta y datos meteorolgicos. Por tal motivo la distribucin de los comprimidos de ioduro de potasio se realizar cuando se tenga la certeza o presuncin fundada de inminente emisin masiva de productos de fisin al ambiente. El accidente ocurrido en 1986 en la Unidad 4 de la central nuclear de Chernobyl con la consecuente emisin de varios miles de PBq de I131, plante divergencias de opinin respecto a la profilaxis con iodo estable. Hoy, a la luz del anlisis de las consecuencias, a ms de 10 aos de aquel evento pueden hacerse nuevas consideraciones. Ya existen evidencias epidemiolgicas acerca de un incremento en la tasa de incidencia de cncer tiroideo infantil en la poblacin de Ucrania y Bielorrusia. Se pudo evaluar que se administr iodo estable al 62% de la poblacin de esas regiones y que slo el 45% lo recibi durante el primer da del accidente. Al propio tiempo los estudios realizados sobre la poblacin de Polonia slo registraron 3 reacciones adversas severas entre aproximadamente 18 millones de personas que recibieron ioduro de potasio en forma profilctica. MECANISMO DE ACCIN DEL IODO ESTABLE La contaminacin interna con radioiodos es posible a travs de 3 vas: inhalacin, ingestin y absorcin por piel. Una vez incorporado, el iodo es rpidamente absorbido y pasa a sangre desde donde alcanza en un corto tiempo su rgano blanco: la glndula tiroides y se incorpora a la molcula de triodotironina (T3) y tiroxina (T4). Se considera que el 50% de la dosis mxima en tiroides se alcanza durante las primeras 6 horas post-incorporacin. El iodo estable bloquea en un 98% el ingreso de radioiodos a la glndula tiroides si se lo administra unos minutos antes de la incorporacin. Si la administracin es simultnea la eficacia desciende al 90% siendo del orden del 50% cuando el iodo se administra entre 4 y 6 horas post-incorporacin. Mediante un mecanismo de dilucin isotpica compite con el radioiodo por el ingreso al compartimiento tiroideo. A su vez una sobrecarga de iodo estable puede saturar parcialmente el mecanismo de transporte interno del iodo y causar el llamado fenmeno de Wolff-Chaikoff, disminuyendo finalmente el nivel circulante de hormona tiroidea. SCREENING DEL STATUS GLANDULAR DE GRUPOS POTENCIALMENTE EXPUESTOS La eficacia del bloqueo por iodo estable depende de factores intrnsecos de la glndula tiroides relacionados con: a. Media de aporte de iodo por regiones: el depsito de radioiodos en la tiroides depende de su estado funcional y particularmente en los eutiroideos, del aporte alimentario de iodo estable. Existe una relacin inversa entre el aporte diario de iodo en la dieta y la captacin tiroidea del mismo. Mientras que el uptake es del orden del 20% en las zonas de alto aporte pasa a ser del orden del 60% en regiones de bajo aporte. Esta diferencia se refleja en una avidez distinta por los radioiodos y en la sensibilidad de la glndula al bloqueo con iodo estable.

43

El conocimiento previo del aporte medio de iodo por regin, la determinacin de zonas de bocio endmico y la prevencin de la deficiencia de iodo mediante la iodinacin de sales u otros alimentos son factores a tener en cuenta. b. Sensibilidad individual: el bloqueo prolongado de la captacin del iodo necesario para la sntesis de la hormona tiroidea puede llevar a la disminucin de la actividad metablica y al eventual aumento compensatorio del tamao glandular. En trminos generales no se observan tales efectos en individuos normales, luego de una administracin a dosis adecuadas y por un perodo no mayor de dos semanas. Se ha postulado que una sobrecarga de iodo estable puede desencadenar reacciones tioroideas autoinmunes en individuos predispuestos o agravar el curso de tiroiditis preexistentes. Se sabe que existe hipersensibilidad al iodo particularmente por administarcin endovenosa de medios de contraste iodados con fines diagnsticos. Las reacciones no son tan frecuentes ni tan severas luego de la administracin oral. Se estima que el riesgo de efectos adversos debidos a la administracin de iodo estable es de 5 x 10 -7. Estas son las situaciones individuales en las que la administracin de iodo estable podra estar contraindicada: a. b. c. d. Hipersensibilidad conocida al iodo. Enfermedad tiroidea activa actual o previa en tratamiento: tioroiditis de Hashimoto, enfermedad de Basedow, otras tiroideopatas autoinmunes. Vasculitis hipocomplementmica. Dermatitis herpetiforme.

ASPECTOS POBLACIONALES Se definen dos grupos poblacionales desde el punto de vista de la proximidad a la fuente de emisin y en base a dosis potenciales involucradas: un grupo cercano (near field) y un grupo alejado (far field). En el grupo cercano la exposicin es inmediata a la emisin, con una gran contribucin de los istopos de vida media corta y con predominio de la va inhalatoria. Las dosis potenciales pueden ser bastante altas. Se requiere una accin rpida y no se debe demorar la toma de decisiones respecto de la administracin de iodo estable. En el grupo alejado la exposicin es tarda y ms prolongada, principalmente debida a istopos de vida media ms larga incorporados a travs de la ingesta de alimentos. Se trata de dosis potenciales ms bajas que pueden ser adecuadamente controladas mediante restricciones y control de alimentos. CASOS PARTICULARES Se debern considerar los siguientes casos: a. Mujeres embarazadas: durante el primer trimestre se deber proteger la tiroides materna, a partir del segundo trimestre se considerar prioritaria la proteccin de la tiroides fetal. Se recomienda la iodoprofilaxis de todas las embarazadas en el grupo cercano. En la poblacin alejada estara indicada a partir del segundo trimestre de gestacin. b. Mujeres en perodo de amamantamiento: proteger como a otro miembro del pblico limitando el tiempo de tratamiento. La proteccin de la madre no excluye la profilaxis en el lactante. c. Recin nacidos: proteger siempre mediante administracin de iodo estable con dosis adecuadas. Puede sobrevenir hipotiroidismo transitorio por lo que se recomienda el monitoreo de la funcin tiroidea durante varias semanas posteriores.

44

d. Nios y adolescentes: constituyen un grupo de alto riesgo de induccin de cncer tiroideo y bajo riesgo asociado al uso de iodo estable. La iodoprofilaxis est recomendada tanto en el grupo cercano como en la poblacin alejada. e. Adultos: el riesgo de cncer tiroideo radioinducido disminuye con la edad. La frecuencia de patologa tiroidea aumenta con la edad, particularmente en el sexo femenino. Se recomienda iodoprofilaxis en el grupo cercano y considerar el control de alimentos como medida protectiva en el grupo alejado. ASPECTOS FARMACOLGICOS a. Forma farmacutica: cualquiera sea la presentacin o forma qumica utilizada, lo que cuenta para la dosificacin es la cantidad ponderada de iodo activo. Las tabletas pueden ser de ioduro o iodato (de sodio o ms comnmente de potasio) con una relacin masa total del compuesto / masa de iodo activo de 1,3 para el ioduro y 1,7 para el iodato). Puede administrarse el iodo en forma de soluciones tales como solucin de lugol, tintura de iodo o alcohol iodado. Varios factores deben considerarse en la decisin acerca de la forma a utilizar: Facilidad de almacenamiento. Rapidez de la distribucin. Flexibilidad de la dosificacin. Estabilidad del producto.

La tableta de ioduro de potasio es la forma ms ampliamente usada. No se recomiendan las soluciones por la falta de precisin en las dosis y por las dificultades que presentan para su almacenamiento y distribucin. El esquema de administracin puede facilitarse con la fabricacin de tabletas de 50 mg de iodo activo, doblemente ranuradas. La dosis ptima para un adulto es de 100 mg de iodo activo en una sola toma diaria, la que podra administrarse con dos tabletas de este tipo. En el caso de los nios se administraran fracciones de un medio o un cuarto de tableta disuelta en un lquido (en cuyo caso la solucin debe ser administrada inmediatamente despus de su preparacin). b. Almacenamiento y renovacin de stock: las tabletas de ioduro de potasio deben ser conservadas al abrigo de la luz y de la humedad, con rtulos donde conste la fecha de produccin y la masa de iodo activo que contienen. Sera recomendable contar con ensayos peridicos de biodisponibilidad que permitan precisar el tiempo de mxima efectividad de las mismas y establecer en consecuencia un programa de control y renovacin del stock. c. Esquema de dosificacin diferenciada por edad: hay consenso internacional acerca de la conveniencia de adecuar las dosis al grupo etario a fin de minimizar los riesgos de efectos adversos. La OMS propone el siguiente esquema: GRUPO ETARIO Menos de 1 mes 1 mes a 3 aos 3 a 12 aos Adolescentes y adultos MASA DE IODO ACTIVO (dosis diaria) 12,5 mg (*) 25 mg 50 mg 100 mg

(*) en la emergencia se le podran administrar 25 mg como dosis nica con seguimiento posterior de la funcin tiroidea del recin nacido.

45

d. Duracin del tratamiento: en el caso del pasaje aislado de una nube radiactiva bastara una dosis nica. Si se trata de obtener una proteccin frente a una exposicin prolongada se mantendr la profilaxis con una sola toma diaria durante varios das, manteniendo el esquema de dosis propuesto. La duracin del tratamiento depender de factores tales como: caractersticas del accidente, tiempo de la emisin, condiciones meteorolgicas y aplicacin de otras contramedidas. La decisin ser tomada de acuerdo a las sugerencias de la Autoridad Regulatoria. No se recomienda prolongar el tratamiento ms all de un da en los recin nacidos y dos das en las mujeres gestantes. De acuerdo al caso particular se evaluar la necesidad de otras contramedidas en estos grupos LOGSTICA DE ADMINISTRACIN Es conveniente que exista un stock centralizado permanente de tabletas a nivel de los centros primarios (instalaciones relevantes, autoridad regulatoria, autoridades sanitarias) a fin de asegurar el control, recambio y aprovisionamiento fuera de los perodos de crisis. En la emergencia, los lotes necesarios arribaran al puesto de comando operacional o a los centros de distribucin preestablecidos. Hay pases que proponen la existencia de una dotacin mnima pre-distribuida en el grupo crtico con el objeto de acelerar su administracin. Esto implica riesgo de extravo, ingesta inadecuada, almacenamiento inapropiado y dificultades de control. Son posibles centros de distribucin: hospitales regionales, municipios, escuelas, organismos de defensa civil, oficinas de correos. Entre los agentes afectados a esta tarea se considerarn: polica, bomberos, mdicos, enfermeras, docentes, etc., los que deberan recibir un mnimo entrenamiento previo (participacin en ejercicios, charlas, etc.). SEGUIMIENTO DE GRUPOS DE RIESGO Sera conveniente contar con un screening tiroideo previo de la poblacin del grupo cercano. Una vez ocurrido un accidente se determinarn prioridades para el control posterior a fin de evaluar las consecuencias de la iodoprofilaxis as como de las eventuales dosis recibidas. En este sentido se considerarn: 1. Nios que recibieron iodo estable in tero o durante el primer mes de vida 2. Mujeres gestantes 3. Nios menores de 3 aos 4. Nios mayores de 3 aos Se realizar una evaluacin peridica clnica, ecogrfica, y hormonal (TSH y T4), durante un perodo no inferior a dos semanas. Los estudios radioepidemiolgicos prospectivos son estudios a largo plazo (varias decenas de aos). DIVULGACIN DE INSTRUCTIVOS E INFORMACIN Es conveniente disear instructivos dirigidos al personal afectado a la distribucin y administracin del iodo. Sern breves, claros y precisos en cuanto a la normativa que se deber seguir, contemplando todas las situaciones posibles a fin de maximizar la eficacia y rapidez de esta contramedida.

46

BIBLIOGRAFA [1] Safety Series N 47. Manual on Early Medical Treatment of Possible Radiation Injury. IAEA Viena 1978. [2] Radiation Protection Dosimetry. Vol 41 N 1, 1992. Guidebook for the Treatment of Accidental Internal Radionuclide Contamination of Workers. [3] Accidents Radiologiques: Conduite a Tenir en Cas de Surexposition. Institut Curie - Centre International de Collaboration en Radiopathologie. [4] IAEA-TECDOC-86. Assessment and Treatment of External and Internal Radionuclide Contamination. IAEA-1996 April. [5] Le Li-Hopo, au Premier Rang de Decorporant S. Marano Pag. 20-21. Les Defis Du Cea. Juin 1996. [6] International Commission On Radiation Protection. Principles for intervention for protection of the public in Radiological Emergencies Annals of the ICRP 22 (4) (1991). [7] Schlumberger, M. Cancers de la Thyrode Aprs Tchernobyl Radioprotection 29(3) 397-404 (1994). [8] Proceedings of WHO/CEC Workshop. Iodine Prophylaxis Following Nulcear Accidents Pergamon Press (1988). [9] World Health Organization. Guidelines for iodine prophylaxis following nuclear accidents FADL publishers (1989). [10] International Commission on Radiation Protection. Dose coefficients for intakes of radionuclides by workers. Publication 68. (1994).

47