Enfermedades del Odo

Dr. Vicente Carrillo A. Captulo 1: Sordera o hipoacusia Definiciones Signos y sntomas de las enfermedades del odo: Otalgia: dolor de odo. Puede ser originada en el odo o referida de algn rgano vecino. Otorrea: salida de secrecin desde el conducto auditivo externo (CAE). Puede ser provocada por una otitis media aguda (tmpano perforado) o por una otitis externa. Otorragia: es la salida de sangre por el CAE por heridas, fracturas, infeccin o cncer. Otorraquia: es la salida de liquido claro y transparente desde el CAE. Corresponde a lquido cfalo-raqudeo por fstula por fractura de crneo. Sordera: disminucin de la sensacin auditiva. Se utiliza tambin el trmino hipoacusia. Tinnitus: o tambin llamado acfeno, es la sensacin de sonido o ruido percibido en el odo. Vrtigo: Es la sensacin de desplazamiento o giro de los objetos o del propio cuerpo. Es la manifestacin de lesin del sistema vestibular. Hipoacusia o sordera Corresponde a la disminucin de la audicin. Se utiliza tambin el trmino sordera, aunque ste ltimo es percibido por la poblacin como falta de audicin. Anacusia o cofosis: ausencia de audicin uni o bilateral. En presencia de anacusia congnita bilateral no se desarrolla lenguaje. Normoacusia: audicin normal. Se mide por audiometra. Se consideran intensidad y frecuencia, estando el lmite en 20 dB. Una persona que conversa a voz cuchicheada lo hace a 30 dB, voz normal entre 50 y 60 dB, voz alzada 70 dB, de esta manera podemos cuantificar en forma aproximada la audicin. Hiperacusia: desarrollo exagerado de la funcin auditiva relacionado con enfermedades psiquitricas. Clasificacin de la hipoacusia - segn intensidad: leve ( 20-40 dB), moderada (40-60 dB), severa (60-80 dB) y profunda (ms de 80 dB).

segn ubicacin anatmica 1.- transmisin o conduccin: se comprometen odo externo y/o medio. La diferencia entre la curva sea y area en el audiograma se denomina gap. 2.- percepcin o sensorioneural: es la hipoacusia por lesiones que ocurren desde la ventana oval hasta la corteza temporal. En audiometra la curva area y sea se superponen. La sordera puede ser coclear (en el odo) y retrococlear (en la va auditiva) 3.- mixta: combinacin de ambos tipos. 4.- central: lesiones en la corteza auditiva. segn odo: uni o bilateral segn rea frecuencial afectada: tonos graves zona conversacional media (500 a 2000 Hz) tonos agudos

Estudio de la audicin Subjetivos 1.- Acumetra: se utilizan diapasones de distintas frecuencias. Son aparatos metlicos que al vibrar producen un tono puro. Cada diapasn produce un determinado tono, que va a depender de su grosor ya que de acuerdo a ste vibrar ms rpido o ms lento, determinando una cierta frecuencia de sonido. Estas frecuencias van desde los 128 hasta los 2048 ciclos por segundo, siendo los ms usados los de 256 y 512 Hz. Se utilizan el test de Weber y Rinne Test de Weber: se hace vibrar el diapasn y se coloca su base sobre la lnea media del crneo. En normales no hay lateralizacin. En sordera de transmisin pura lateraliza hacia el odo ms afectado. En sordera de percepcin o sensorioneural lateraliza hacia el odo mejor. Test de Rinne: evala el funcionamiento de un odo en va sea y area. Es positivo o normal cuando la audicin es mejor frente al CAE (va area) que cuando se coloca su base contra la mastoides (va sea). En sordera de transmisin por lo tanto el Rinne es negativo (va sea mejor que va area).

2.- Audiometra: examen subjetivo que se realiza con instrumento en cmara sonoamortiguada. Se utilizan tonos puros que pueden variar entre 128 y 16000 Hz. Se utiliza un grfico, el audiograma, que mide intensidad en decibeles (de 10 a 110 dB) y frecuencias en Hertz (de 125 a 8000 Hz). Se evalan audiometra tonal

(umbral), discriminacin (inteligibilidad del lenguaje), acfenometra y audiometra del lenguaje o medida de la palabra hablada (logoaudiometra). En los nios existen tcnicas especiales de condicionamiento para obtener respuestas reales. Objetivos 1.- Impedanciometra: es el estudio de la impedancia acstica, que es la resistencia que el odo medio opone a la propagacin del sonido. Se trata de un examen objetivo que nos da informacin del estado de la va auditiva, por lo que nos ayuda a aclarar diagnsticos diferenciales, bsicamente en hipoacusias de conduccin ya que estudia en mayor parte la funcin del odo medio. La impedancia depende de la masa, la rigidez y el roce. El examen se realiza con un aparato electrnico llamado impedancimetro, que tiene como principio el envo de una onda sonora de 220 Hz al CAE, analizando la facilidad o dificultad que tiene el odo medio en aceptar ese sonido. El impedancimetro posee una cnula que se introduce en el CAE y lo sella, luego se vara la presin de aire dentro del canal hacia positivo y negativo mientras se entrega un tono de prueba, y se mide la cantidad de energa acstica que es reflejada desde el tmpano, lo que nos da informacin de la transmisin del sonido en el odo medio; as, mientras menos complaciente sea el sistema, se reflejar una mayor cantidad de energa acstica (ej. en fijacin de cadena osicular) y viceversa. En un odo normal, la admitancia acstica (o aceptacin de sonido) es mxima cuando la presin del CAE es cercana a la presin ambiental, y disminuye a medida que la presin aumenta o disminuye, de esta forma obtenemos la curva de timpanograma, que tiene una forma de colina. Especficamente, con este examen se obtiene informacin acerca de la presin del odo medio, funcin de la trompa de Eustaquio, integridad y movilidad de la membrana timpnica, y continuidad de la cadena osicular. La admitancia acstica es mxima cuando tenemos la misma presin a ambos lados del tmpano, de esta forma el peak de la curva nos indicar la presin del odo medio. Definiciones: Admitancia: capacidad de aceptar un sonido, siendo lo opuesto a la impedancia. Es funcin de la conductancia, que es lo contrario de la resistencia, y de la susceptancia, que es a su vez lo inverso de la masa e inverso de la rigidez o elasticidad. Compliance: es sinnimo de elasticidad Inmitancia acstica: el trmino se utiliza para describir la transferencia de energa acstica. Se la puede medir como impedancia acstica que es la oposicin al flujo o como admitancia que es la facilidad al flujo de energa. Impedancia acstica: la impedancia se define como la capacidad que posee un sistema dado (elctrico o mecnico) para oponer una resistencia a una estimulacin, en este caso acstica. El aparato tmpano-osicular tiene la capacidad de oponerse al paso de la vibracin sonora. La impedancia acstica es funcin de la

resistencia (es decir las fuerzas de frotamiento) y de la reactancia (es decir el doble factor de mas y rigidez del sistema). La admitancia es lo inverso de la impedancia. Cuando medimos la impedancia en suma, medimos el factor de rigidez del sistema timpano-osicular. Impedancimetro: equipo que permite medir la impedancia acstica. Utiliza un puente electro-acstico, que mide la energa residual reflejada por el tmpano. Timpanometra: estudio de las variaciones de compliance o movilidad del tmpano en funcin de las modificaciones de presin ejercidas artificialmente en el conducto auditivo externo. Se grafica en presin de +200 a 400 mm de H2O (abcisas) y unidades arbitrarias de 0 a 10 (ordenadas). La presin del pic corresponde a la presin de la caja timpnica (normalmente es 0 pero se considera normal de +50 a 50 mm de H2O). La amplitud de la curva es de 7 unidades relativas (normal entre 4 y 7). Curvas de timpanograma: Tipo A: el peak de la curva se encuentra en el cero, lo que indica que la presin en el odo medio es igual a la del exterior. Ad: el peak permanece en 0 pero la curva es muy alta, lo que indica que hay una baja impedancia o resistencia al paso de la energa acstica. Esto se ve por ej. en membranas timpnicas atrficas o en discontinuidad de la cadena osicular. As: el peak permanece en 0, pero existe una gran resistencia al paso del sonido, se da por ej. en fijacin de la cadena osicular. Tipo B: la curva es plana, lo que indica que no existe un punto de mxima compliance. Se observa en otitis media con efusin, masa dentro del odo medio, y tambin en perforacin timpnica. Tipo C: el peak se encuentra desplazado hacia presiones negativas, lo que indica presin negativa en el odo medio. Se ve en los casos de disfuncin de la Trompa de Eustaquio. La impedanciometra adems nos da informacin del reflejo acstico. La estimulacin de un odo por un sonido intenso (70 a 90 dB por sobre el umbral) provoca la contraccin del reflejo del msculo del estribo de ambos lados. El arco reflejo est constituda de una va acstica estimulada y de una va facial efectora. Cuando se enva un sonido a un odo, la estimulacin da lugar a un impluso nervioso que recorre el nervio auditivo y llega al ncleo coclear ventral. De Cuando estimulamos el odo con un sonido fuerte se produce contraccin del msculo del estribo, lo que se traducir en una traccin de la cadena osicular y se observa en el examen como un aumento en la impedancia. La principal utilidad del estudio del reflejo acstico est en el estudio de las hipoacusias sensorio neurales. :

test basado en la medicin de la impedancia de los reflejos sonoros en la membrana timpnica. 2.- Potenciales evocados auditivos: se trata de un examen objetivo, que no requiere de la colaboracin del paciente. Sin embargo es largo y complejo, requiriendo sedacin en muchos casos. Est indicado bsicamente en el estudio de hipoacusia en lactantes o nios pequeos, en pacientes con enfermedades mentales que no colaboran, y como parte del estudio diferencial de hipoacusias sensorioneurales. Consiste en el registro mediante electrodos del potencial generado por un estmulo auditivo a nivel de tronco cerebral, durante los 10 mseg siguientes al estmulo. Para esto se requiere de un complejo sistema de medicin que computacionalmente "borre" el registro elctrico del cerebro y slo muestre el correspondiente al estmulo auditivo. Luego de la aplicacin del estmulo auditivo se grafican las ondas generadas en las diferentes porciones de la va auditiva. Estas ondas son especficas, siendo las 5 primeras las ms constantes (I a V).Cada una tiene una latencia e intensidad propias; de su anlisis se puede inferir el estado del odo y sus conexiones centrales. Onda I y II reflejan la activacin del segmento distal y proximal del nervio auditivo, respectivamente. Onda III y IV: reflejan la activacin del complejo de ncleos cocleares y el complejo olivar superior. OndaV: es la onda ms clara y la ms constante del registro, por lo que es muy importante para fines diagnsticos. La latencia entre el estmulo y peak de la onda I refleja el tiempo de conduccin perifrica y es normalmente entre 1.6 y1.8 mseg. Se prolonga en hipoacusia de conduccin. El tiempo de conduccin central es entre el peak de la onda I y el de la onda V, su valor normal es de 4 mseg. Se alarga cuando hay un obstculo en el nervio (ej. neurinoma) y en enfermedades degenerativas, ej. Esclerosis en placas. Este examen nos indica adems el umbral auditivo, que corresponde al mnimo estmulo auditivo con que aparece la onda V. La correlacin con la audiometra no es absoluta, y en general el umbral determinado por BERA es hasta 20 dB mayor que el determinado por audiometra. Un examen de BERA que muestra ausencia de ondas no implica ausencia de audicin, ya que con este examen no se estudian las frecuencias graves. 3.- Otoemisiones acsticas: Las emisiones otoacsticas son sonidos generados por la cclea, especficamente por las clulas ciliadas externas. Se clasifican en espontneas, que son inconstantes; y provocadas en respuesta a un estmulo

auditivo y que son las que se usan en clnica. Es un examen que permite verificar la integridad de la cclea, y se hace negativa cuando existe una hipoacusia mayor a 30 dB. Dado que el origen de las hipoacusias en la gran mayora de los casos se encuentra en una alteracin de la cclea, y que las clulas ciliadas externas son las primeras en daarse frente a una noxa, cuando las emisiones otoacsticas estn presentes descartan una hipoacusia importante. Este examen adems es simple de hacer, es objetivo, no requiere de la colaboracin del paciente y es muy rpido, por lo que utiliza como mtodo de screening auditivo neonatal y en monitoreo de la audicin cuando se usan medicamentos ototxicos. 4.- Reflectometra acstica: mtodo que permite detectar la presencia de lquido en el odo medio por anlisis de la reflectividad de la membrana timpnica. Es un mtodo sencillo y puede ser realizado por el mdico general o pediatra.

Estudio auditivo en Recin Nacido: La hipoacusia en el perodo de recin nacido es una de las patologas congnitas ms frecuentes, y su incidencia es de 1 a 3 por mil. El diagnstico e implementacin precoz resultar en un buen pronstico tanto a nivel de audicin, lenguaje, y del desarrollo social e intelectual del nio. Diferentes estudios muestran que si un nio sordo es diagnosticado e implementado antes de los 6 meses de vida, su desarrollo global, incluyendo lenguaje, ser como el de un nio normoyente cuando tenga 3 aos. Esto se debe a que existe un perodo crucial de estimulacin de las vas auditivas para lograr su completo desarrollo. Sin embargo, el promedio de deteccin de la sordera incluso en pases desarrollados era hasta hace poco a los 2 y medio aos, con prdida de gran parte del perodo crucial para el desarrollo del lenguaje. Sin embargo el uso masivo de otoemisiones acsticas en el recien nacido ha cambiado brusca y dramticamente el diagnstico. Existen factores de riesgo para el desarrollo o presencia de hipoacusia. Los nios que los presentan deben ser estudiados. La presencia de hipoacusia en estos nios aumenta entre 5 y 10 veces sobre lo normal. Los factores de riesgo para hipoacusia en recin nacidos son: 1. historia familiar de hipoacusia sensorio neural hereditaria. 2. Infeccin in tero: TORCH 3. Anomalas craneofaciales. 4. peso nacimiento menor a 1500gr. 5. hiperbilirrubinemia a un nivel que requiera recambio. 6. medicamentos ototxicos. 7. meningitis bacteriana. 8. apgar 0-4 al minuto o 0-6 a los 5 minutos. 9. ventilacin mecnica por 5 o ms das. 10.estigmas u otros hallazgos de un sndrome que incluya hipoacusia sensorioneural o conductiva.

Sin embargo, si tomamos el total de los nios hipoacsicos, se observa que slo el 50 % de ellos corresponde al grupo de alto riesgo, y el resto proviene de los nios sanos". Por esto el screening auditivo neonatal debe ser universal.

Odo Externo
Malformaciones o distrofias congnitas. Estas pueden ser unilaterales o bilaterales. Pueden ser menores o mayores. Las menores son la fstula preauricular, las orejas en asa, los mamelones y las alteraciones de la implantacin del pabelln. Las distrofias mayores lo constituyen las microtias. El grado ms extremo es la atresia aural que se acompaa adems de desarrollo anormal del odo medio y ocasionalmente de compromiso del odo interno. Es preferentemente unilateral y ms frecuente en el hombre. Su frecuencia es de 1 por 10000 o 20000 nacimientos. El dao se origina en los arcos branquiales 1 y 2 y puede ser originado por el trastorno de un gen, anormalidades cromosmicas o teratgenos ambientales. Existen trastornos hereditarios que se acompaan de microtia como los sndromes de Goldenhar (o Sndrome del 1er. y 2 arcos branquiales o displasia oculo-aurculo-vertebral), Treacher Collins (disostosis mandbulo-facial), Crouzon (disostosis crneo-facial), Apert (acrocfalo sindactilia), Pierre Robin (hipoplasia mandibular), Seckel, Down (trisoma 21) y trisoma 13-18 Otohematoma Se producen generalmente en la cara anterior del pabelln auricular cuando se acumula suero y sangre entre el pericondrio y el cartlago. Ocurre en prctica deportiva, rias y ciertos tipos de trabajo. Su tratamiento inadecuado puede dejar deformaciones. Infecciones Podemos mencionar la pericondritis del pabelln auricular, que puede ser de origen traumtico (otohematoma infectado, mordeduras, aros o cuerpos extraos). La otitis externa, es la infeccin ms frecuente. La forma del CAE y el cerumen protegen contra la infeccin. El grataje, aseo exagerado del cerumen, erosiones y enfermedades crnicas de la piel (eccema, dermatitis seborreica, psoriasis) y la humedad puede favorecer la instalacin de infecciones. El CAE normalmente no es estril pudiendo encontrar estafilococo albo y dorado en un 50% de los casos. La otitis externa puede presentarse como: imptigo erisipela

 otitis externa bacteriana aguda localizada (furnculo) otitis externa bacteriana aguda difusa otitis externa mictica otitis externa necrotizante o maligna otitis externa viral El imptigo y la erisipela son lesiones iguales a las conocidas. Responden muy bien a medidas locales de aseo y al uso de antibiticos sistmicos. La otitis externa bacteriana localizada es la infeccin generalmente por estafilococo dorado (aureus) localizado en un folculo piloso. Puede terminar en un fornculo o absceso. Es una lesin muy dolorosa con aumento de volumen y que responde bien al tratamiento con antibiticos. Slo en ocasiones debe plantearse el drenaje quirrgico. La otitis externa bacteriana difusa es la infeccin de la piel del CAE por flora mixta de estafilococo dorado, pseudomona aeruginosa, proteus vulgaris y escherichia coli. Es frecuente el aumento de volumen de la piel y en ocasiones la obstruccin total. El dolor es intenso y la movilizacin del pabelln auricular lo aumenta. La otitis externa mictica es frecuentemente producida por Aspergillus Niger y Candida Albicans. Normalmente no existe dolor o es de baja cuanta. Puede haber otorrea. El prurito es una constante. La imagen otoscpica es tpica. La otitis externa maligna es una severa infeccin producida por Pseudomona Aeruginosa con capacidad de destruccin de tejidos por enzimas y toxinas. Se presenta en pacientes inmunodeprimidos o diabticos no controlados o seniles. La radiografa revela destruccin de hueso y compromiso seo. Al examen se presenta como una otitis difusa con granulaciones en el CAE. Al extenderse a la base del crneo pueden comprometer los pares craneanos VII, X y XI. Tumores benignos Queratitis obliterante: es una masa de epitelio pavimentoso descamante y relacionado con una migracin defectuosa de las clulas epiteliales pavimentosas de la membrana timpnica. Exostosis: Son ndulos lisos y redondeados que pueden ocluir el CAE. Estn cubiertos por piel normal. Solo esta indicada su extraccin cuando comprometen la audicin o retienen cerumen. Otros tumores benignos son el osteoma (tumor de tejido seo esponjoso y de carcter progresivo), adenomas (tumor de glndulas sebceas), ceruminoma (tumor originado en glndulas sudorparas) y condromas (tumor de tejido cartilaginoso).

Tumores malignos Localizados preferentemente a nivel del pabelln auricular. Los del CAE son muy raros. En etapas avanzadas es imposible conocer el lugar de origen. De todos lo cnceres de piel de cabeza y cuello los de odo no superan el 5%. El epitelioma espino-celular es el ms comn de la oreja seguido del carcinoma baso celular. Otros ms infrecuentes son adenocarcinoma, cilindroma y melanoma maligno. Cuerpos extraos Se observan principalmente en nios. Pueden ser de todos tipos. Lo ms importante en un cuerpo extrao es no intentar extraerlo si no se tiene el conocimiento e instrumental adecuado. Los ms molestos son los insectos vivos que producen dao por sus alas y patas. En este caso lo mejor es utilizar un liquido viscoso dentro del CAE. Con esto se ahoga el insecto y cesa la angustia del paciente. Los cuerpos extraos esfricos deben ser extrados slo por especialistas dados que con frecuencia se impactan en el CAE favoreciendo una infeccin. Tapn de cerumen En ocasiones existe una produccin aumentada de cerumen producto de las glndulas sebceas, ceruminosas, restos de descamacin epitelial y pelo. Esta secrecin que es fisiolgica y que posee funcin protectora por lisozimas e inmunoglobulinas puede ser de tal magnitud que llega a bloquear el CAE. Su produccin se estima en 2,81 mg/semana y se elimina gracias al movimiento migratorio de la piel del CAE estimado en 0,07 mm/da. Solo cuando existe un bloqueo es prudente eliminarlo. La forma ms simple es realizando un lavado de odos con jeringa especial y agua a 37 grados celsius de temperatura . El mdico especialista emplea curetas especiales o aspiracin bajo visin microscpica. Son contraindicaciones para el lavado una perforacin de la membrana timpnica, infeccin del odo medio y cualquier patologa concomitante importante.

Patologa del Oido Medio

La enfermedad ms comn del odo medio es la otitis media (OM). Esta es la segunda causa ms frecuente de patologa en los nios. Se define como tal, a una inflamacin de la mucosa del odo medio. El curso de esta inflamacin puede ser agudo, subagudo o crnico. La inflamacin es frecuentemente bacteriana y es comn con relacin a infeccin viral, inflamacin alrgica, infeccin bacteriana de vecindad, sistema inmune inmaduro, inmunodeficiencias e infeccin adenoidea. Su inicio es precoz, pudiendo observarse al mes de vida. A los tres meses puede existir un 13 % de nios con un cuadro de OM. Esta cifra sube a un 60% al ao de vida. Su

aparicin en poca precoz le confiere un signo de mal pronstico. Es muy comn observar un derrame de lquido a continuacin de una OM. Muchos de ellos son asintomticos. Algunas razas (indio americano), condiciones socioeconmicas desmedradas y caractersticas anatmicas alteradas (insuficiencia velo palatina) suelen estar relacionadas con la aparicin y recidiva de la OM. La etiologa est directamente relacionada con la obstruccin de la trompa de Eustaquio. Para la OM se han propuesto una gran variedad de tratamientos, lo que explica una falta de consenso en el tema. Presenta una resistencia bacteriana en aumento. En su evolucin presenta una cifra alta de resolucin espontnea. Son factores de riesgo: salas cunas, ausencia de lactancia materna, alergia a leche de vaca, fisura palatina, anomalas craneofaciales, deficiencia de subclase IgG, nios con pobre respuesta a la estimulacin antignica, uso de esteroides e inmunosupresores y nios con disfuncin ciliar primaria. En ocasiones la OM puede complicarse y requerir de un intenso tratamiento. En estos casos se pueden observar secuelas importantes en el funcionamiento del odo medio. Bluestone clasifica la otitis en: - otitis media sin derrame - otitis media aguda - otitis media con derrame o efusin - atelectasia de la membrana timpnica Otitis media sin derrame Corresponde a la miringitis o inflamacin del tmpano o a la otitis media sin evidencia de derrame en el odo medio, aunque la mucosa est inflamada. La miringitis es de etiologa viral. Otitis media aguda (OMA). Se define como tal a la infeccin bacteriana del odo medio. Es la forma ms frecuente de OM. Su inicio es sbito, con sntomas claros y precisos, con compromiso del estado general, generalmente secundario a estado viral y con una evolucin rpida y una involucin lenta. Su principal sntoma es la otalgia. Otros sntomas son fiebre, irritabilidad, vmitos y diarrea. Puede existir otorrea la que va precedida de une leve otorragia. Al producirse esto, la otalgia se alivia. Otro sntoma claro es la hipoacusia. Los grmenes mas frecuentemente encontrados en la OMA son el Streptococcus Neumoniae y el Haemophilus Influenzae. La Moraxella Catharralis es el tercer germen en frecuencia. Este ltimo germen presenta una produccin de betalactamasa cercana a un 100%. La cifra de betalactamasa del H. Influenzae es mucho menor pero aparentemente en aumento. ltimamente se han aislado en nuestro pas cepas de S. Neumoniae resistentes, situacin ya reportada en otros pases.

La nica forma de conocer el germen causal de una OMA es la toma de muestra del contenido del odo medio y esto slo puede realizarse por puncin timpnica. Esto es innecesario si se conoce la bacteriologa. El cultivo debe realizarse en condiciones muy especficas. El diagnstico de esta enfermedad se sospecha por el cuadro clnico y se confirma con la otoscopa. Esta tcnica de examen puede ser practicada con otoscopio y luz reflejada a l o bien con el otoscopio a batera. Los otorrinolaringlogos cuentan adems con la otomicroscopa con microscopio quirrgico o bien con endoscopio. Con estos mtodos se pueden establecer todas las caractersticas de la membrana timpnica para lograr un diagnstico adecuado. En la OM aguda la membrana timpnica se observa con hiperemia, abombada a lateral y en ocasiones con vesculas en su superficie. En funcin del tiempo la hiperemia va desapareciendo lentamente. En ocasiones se puede apreciar una otorrea y si esta es pulstil el diagnstico de proceso infeccioso agudo es indiscutible. Si se aspira la otorrea es posible ver una perforacin puntiforme la que desaparecer rpidamente en algunos das. Es muy raro la secuela de perforacin luego de una OMA. La hipoacusia que acompaa al cuadro es el sntoma ms tardo en desaparecer y raramente se confirma con la audiometra e impedanciometra. Estos exmenes slo estn indicados en casos de sospecha de secuelas del proceso. En aquellos casos en que se sospecha una complicacin se puede solicitar estudios imagenolgicos que mostrarn el estado de la caja timpnica y del complejo mastodeo. El tratamiento de la OMA es la antibiticoterapia y la analgesia. Es comn observar un derrame intra-timpnico concluido el proceso agudo. En estos casos se debe observar hasta que desaparezca el derrame. La miringocentesis queda indicada en aquellos casos de paciente seriamente comprometido con evolucin desfavorable o mastoiditis o inmunocomprometido o complicacin supurativa o recin nacido con germen complicado. Para la analgesia se usan los antiinflamatorios comunes a las dosis habituales. No se recomiendan las gotas ticas ni los descongestionantes orales. Un caso especial lo constituye la otitis media aguda recidivante. Se define como una OMA con una frecuencia de tres cuadros en 6 meses o cuatro en 12 meses, siendo al menos una de ellas en los ltimos 6 meses. Es importante identificar los factores de riesgo sealados anteriormente para su correcto tratamiento. Otitis media con efusin o derrame (OME). Se la conoce igualmente como otitis media secretora, otitis serosa o sero-mucosa y mixiosis. Este cuadro se caracteriza por la presencia de un derrame intratimpnico que es persistente en el tiempo. Se considera que es una situacin inflamatoria en la cual es posible encontrar grmenes patgenos pero que no estn dando sntomas de infeccin aguda. Las molestias de la OME se inician en forma lenta, son poco definidas y a menudo secundarias a una infeccin viral de va area. Una

caracterstica significativa es que es un cuadro fluctuante. Tiende ha evolucionar espontneamente a la mejora con una reaparicin impredecible. Los sntomas de esta afeccin son por lo anterior de poca significacin y en este sentido podramos decir que es una enfermedad casi asintomtica. En ocasiones existe una leve otalgia que desaparece rpidamente y por lo tanto irrelevante. Produce una hipoacusia de conduccin de grado variable. Su inicio es lento y por eso es comn que hipoacusias de grado mximo (50dB) puedan pasar inadvertidas. El cuadro generalmente es bilateral pero puede ser tambin unilateral. En ocasiones se infecta y se transforma en una OMA. Es necesario estudiar detenidamente la evolucin de una OMA para poder descartar que no sea una OME que se infect. La alergia ha estado muy relacionada con la OME. Sin embargo se cree que la OME es de origen multifactorial y que la alergia slo produce la disfuncin tubaria tpica del inicio de este cuadro y el odo medio no representa el rgano blanco. En suma la alergia no produce la OME pero esta relacionada con la falla en la resolucin. En estudios bacteriolgicos importantes se ha encontrado solo un 25% de OME sin cultivo positivo. Esta situacin le asigna un rol a la bacteriologa que aun desconocemos. La disfuncin tubaria juega un rol significativo en esta enfermedad. Tambin se ha encontrado una pobre repuesta inmune local. Estos factores y otros que desconocemos producen una metaplasia de la mucosa, causante de un considerablemente aumento del nmero de glndulas, lo que lleva a la produccin y acumulacin de mucus. El diagnstico se plantea frente a la sospecha de una hipoacusia, especialmente si sta es en un nio. La otoscopa revela una imagen timpnica con pocos cambios. Puede existir un aumento de la vascularizacin y de la coloracin del tmpano y en ocasiones es posible ver el derrame intratimpnico o burbujas bajo la membrana. El diagnstico se confirma con la audiometra y la impedanciometra. La primera revela una hipoacusia de conduccin de grado variable, la que puede llegar hasta los 50 dB de diferencia seo area. La impedanciometra confirma l diagnstico al presentar un timpanograma con curva B o C y ausencia de reflejo acstico. El tratamiento puede ser mdico o quirrgico. Este ltimo consiste en la colocacin de un tubo de ventilacin transtimpnico denominado collera o dibolo. Se insertan con anestesia general en nios y en los cuadrantes inferiores o anterosuperior de la membrana timpnica. Normalmente se complementa con la adenoidectoma. Esta ciruga es muy frecuente en los nios. El tratamiento quirrgico resuelve el problema en forma inmediata, por esta razn en algunos casos especiales (paladar fisurado, lesin sensorioneural agregada y problema importante de retraso de lenguaje) se recomienda el tratamiento quirrgico de inmediato. El resultado del tratamiento es ptimo en aproximadamente el 80% de los casos.

Atelectasia de la membrana timpnica Puede asociarse o no con otitis media. Se define como el colapso o la retraccin de la membrana timpnica, habitualmente por presin negativa en el odo medio. Se trata de una forma de otitis crnica producida por una disfuncin permanente de la trompa de Eustaquio. Un saco de retraccin es un rea de atelectasia localizada de la membrana timpnica. Puede estar presente antes, simultneamente o despus de un episodio de otitis media con derrame. Asimismo puede aparecer en algunos pacientes sin evidencia de otitis media y, si es persistente y progresiva, puede provocar complicaciones o secuelas que habitualmente se atribuyen a otitis media, como hipoacusia, discontinuidad de la cadena osicular y colesteatoma. Esta forma de enfermedad ha aumentado aparentemente. Normalmente la retraccin se inicia en la pars flcida de la membrana, producindose una retraccin y posible alteracin sea producto de la compresin y alteracin del metabolismo del hueso. La retraccin puede ocurrir tambin en la pars tensa, siendo ms comn en la regin pstero- superior del tmpano. En este caso la retraccin puede estar contactando la cadena osicular. La zona en que ms frecuentemente esto se produce es a nivel de la articulacin del yunque con el estribo. As se explica la lesin de la cadena a este nivel y la prdida auditiva consecuente. En ocasiones el fondo de la retraccin timpnica no es visible y en este caso se denomina retraccin o bolsillo, con un riesgo deformacin de colesteatoma. El tratamiento es quirrgico (timpanoplasta). En los casos de retraccin ms moderada la colocacin de un tubo de ventilacin a permanencia puede corregir la mala ventilacin tubaria. Otitis media crnica (OMC) Se denomina OMC a una enfermedad del odo medio de curso prolongado en donde lo ms caracterstico es la perforacin del tmpano y frecuentes periodos de otorrea purulenta. Corresponde a un cuadro de infeccin bacteriana del odo medio con periodos de actividad y de inactividad infecciosa. En esta enfermedad se invocan como factores francamente predisponentes los raciales (es ms frecuentes en los indios americanos y mucho menor en la raza negra) y las condiciones socioeconmicas (los pases desarrollados han disminuido sus tasas de OMC en forma considerable). Nuestro pas ha ido disminuyendo la cantidad de OMC (25% de la consulta ORL en 1975) en forma sostenida en el tiempo y hoy es una afeccin menos frecuente (5%). Las bacterias ms frecuentes de la OMC son gram negativas. Se encuentran Pseudomonas, Proteus, Escherichia coli. Tambin Staphylococcus ureas. En ocasiones se han aislado grmenes anaerobios. Es frecuente el polimicrobismo y los cambios bacteriolgicos en cada reagudizacin. Las molestias de esta enfermedad en general son mal evaluadas por el paciente, el que las subvalora. Los frecuentes periodos de otorrea purulenta son indoloros y son considerados como "normales". La hipoacusia es de instalacin lenta y a veces es muy significativa. Generalmente la OMC es unilateral pero existen numerosos casos

en que es bilateral. El examen fsico del paciente depender del momento en que es realizado. En periodo activo el CAE (conducto auditivo externo) se encontrar ocupado por secrecin purulenta, a veces de mal olor. En periodo inactivo se apreciar mejor el tipo de perforacin y las caractersticas de la mucosa del odo medio. La perforacin puede ser de tamao variable. En ocasiones el tmpano prcticamente ha desaparecido. La mucosa del odo puede estar normal o bien edematosa y enrojecida. Los periodos de actividad muchas veces involucionan espontneamente sealando falsamente la mejora del cuadro. La fisiopatologa de esta enfermedad parece corresponder a una enfermedad propia y no a una OMA que evolucion a una OMC. La razn por la cual la infeccin evoluciona inmediatamente a una progresin no es clara, pero se invocan razones de tipo inmunolgicas. La secuela de la infeccin primaria es la perforacin y posteriormente la infeccin penetra por la perforacin o por la propia trompa de Eustaquio. El cuadro clnico generalmente se presenta de dos maneras. La OMC simple con perforacin timpnica y caja con pocas alteraciones; y la forma de OMC colesteatomatosa (ms grave) en donde existen lesiones osteticas que van destruyendo el tejido seo formando plipos y la formacin de invasin de piel en el odo medio (colesteatoma). Este colesteatoma tiene la capacidad de producir enzimas osteolticas. Estas son las encargadas de destruir el tejido seo circundante, daando la cadena y exteriorizando el proceso fuera del odo medio. El colesteatoma se puede originar por crecimiento de la piel del CAE dentro del odo medio (colesteatoma secundario) o bien por la retraccin de una porcin de la membrana timpnica y posterior evolucin (colesteatoma primario). Existe una tercera forma de colesteatoma que es el congnito y que se produce en un odo con tmpano sano y cuya gnesis se podra explicar por restos embrionarios de piel en el odo medio. El tratamiento de la OMC es quirrgico. Dependiendo de la magnitud de las lesiones este podr ser mas conservador (timpanoplasta) o ms agresivo (operacin radical o radical modificada). En general cuando el odo se encuentra supurando, el tratamiento comienza con el uso de gotas tpicas con diferentes antibiticos y/o con aspiracin bajo visin directa del microscopio con lo que rpidamente se inactiva el proceso. Pueden ser usadas soluciones de cido brico para conseguir el mismo resultado, pero en general esto es ms engorroso. Una vez inactivado el proceso se realiza la evaluacin de la enfermedad. Es en este momento cuando se debe solicitar exmenes de audiometra y pruebas de funcionamiento tubario. Las radiografa simple de odo han sido ampliamente superadas por la topografa axial y coronal, con ventana sea, la que identifica en forma clara la magnitud de esta enfermedad. Concluida la evaluacin se debe programar el tratamiento quirrgico. Los objetivos de este son evitar complicaciones, impedir la reinsercin, corregir la anatoma lesionada y mejorar la audicin. Todas las otitis podran tener complicaciones pero es la OMC la que las puede producir con ms posibilidades. Estas corresponden a la extensin de la enfermedad fuera del odo medio. Cuando stas se producen dentro del odo se

denominan intratemporales y son: mastoiditis, petrositis, laberintitis y parlisis facial. Cuando se producen fuera del temporal se denominan intracraneales y son: absceso cerebral, absceso cerebeloso, absceso extra y sub dural, tromboflebitis del seno sigmoideo y meningitis. Pueden ser sntomas y signos de una complicacin los siguientes: fiebre y otorrea purulenta, cefalea y compromiso de conciencia, vrtigo y nistagmus asociado a otorrea, edema de papila, meningismo, parlisis de los msculos de la cara. Cada complicacin tiene su propio tratamiento pero en general este consiste en eliminar el foco y tratar la complicacin. Otoesclerosis u otoespongiosis La otoesclerosis es la causa ms frecuente, genticamente transmitida, de hipoacusia de conduccin con tmpano normal. Esta es una enfermedad sea, del hueso denominado encondral. Este se encuentra en la cpsula tica y rodea al laberinto. La etiologa de la enfermedad es desconocida. Se inicia en una regin sea cercana a la ventana oval en edades cercanas a la pubertad. Es generalmente bilateral, lentamente progresiva y agravada por los embarazos. Consiste en un proceso de recambio seo por un tejido seo diferente en donde existen zonas de desmineralizacin y zonas de esclerosis. Solo se produce en el hueso temporal y afecta exclusivamente a los humanos. Es ms frecuente en mujeres y tiene clara relacin gentica. Se cree que se trasmite en forma autosmica dominante con una penetrancia incompleta. Mientras el proceso seo no invade la ventana oval es completamente asintomtico. El avance a la ventana es responsable de la paulatina fijacin de la base o platina del estribo. Los sntomas son: hipoacusia de conduccin progresiva mayor en los tonos graves al inicio, tinnitus o acfenos. El examen fsico es completamente normal. La membrana timpnica no revela alteraciones. El diagnstico se confirma con la audiometra y la impedanciometra. La primera revela una hipoacusia de conduccin mayor en los tonos graves. Cuando la enfermedad compromete al odo interno podemos encontrar una hipoacusia mixta o una hipoacusia sensorio neural. La impedanciometra revela un timpanograma normal o bajo y reflejos acsticos negativos. El tratamiento es quirrgico y consiste en extirpar la fijacin del estribo (estapedectoma o estapedostoma) y su reemplazo por una prtesis o bien la adaptacin audioprotsica. Traumatismos Los traumatismos al odo pueden ser muy variados. Se producen en circunstancias de juego o en accidentes importantes. En ocasiones acompaan a los politraumatizados. En general, lo que el otorrinolaringlogo ms observa son: perforaciones traumticas del tmpano por golpe o introduccin de cuerpos extraos, que suelen repararse espontneamente; y fracturas del hueso temporal

en grandes y graves contusiones. Una fractura longitudinal suele producir hemotmpano y tambin puede producir parlisis facial e hipoacusia de conduccin, en tanto una fractura horizontal produce sordera completa e intenso vrtigo como resultado de la fractura del laberinto seo.

Patologa del odo interno

Sorderas sensorioneurales del nio Sordera hereditaria La sordera hereditaria es una enfermedad muy heterognea desde el punto de vista gentico con muchos genes diferentes responsables de la disfuncin auditiva. La hipoacusia congnita tiene una prevalencia de 1-3/1000. El 60 % de las sorderas prelinguales se atribuyen a defectos genticos. Se clasifican en sindrmicas y no sindrmicas. Hipoacusia sindrmica Sndrome de Pendred: la forma ms frecuente (10 %). Se presenta con bocio e hipoacusia sensorioneural. El bocio se presenta en la infancia y suelen ser eutirodeos. La hipoacusia es bilateral, moderada a profunda y afecta frecuencias altas. Sndrome de Waardenburg: se observa distrofia de los cantos oculares, anomalas pigmentarias del cabello, el iris y la piel y sordera seonsorioneural. Existen cuatro tipos asociados a distintos genes. Sndrome de Usher: se caracteriza por hipoacusia y retinitis pigmentosa. Existen tres tipos clnicos con diferentes grados de sordera. Sndrome de Alport: asociacin de hipoacusia con disfuncin renal. Los sntomas son una hematuria con insuficiencia renal progresiva, una hipoacusia sensorioneural de tono alto inicial y anomalas oculares. Sndrome branquio-oto-renal: es un trastorno autosmico dominante con anomalas branquiales (hendiduras, quistes, fstulas), anomalas otolgicas (malformaciones del pabelln auricular, depresiones auriculares e hipoacusia) y anomalas renales. Enfermedad de Norrie: trastorno ligado al cromosoma X caracterizado por ceguera congnita, retraso mental y sordera. Neurofibromatosis del tipo 2: se caracteriza por tumores bilaterales del VIII par y cualquiera de los siguientes: meningiomas, schwannomas, gliomas o catarata subcapsular juvenil. Sndrome de Jervell-Lange-Nielsen: las personas afectadas por esta enfermedad sufren sncopes causados por un intervalo QT prolongado acompaado de una hipoacusia neurosensorial. La muerte se produce en la infancia si no se trata. Sndrome de Treacher Collins: en esta enfermedad se encuentran anomalas craneofaciales (disostosis mandbulofacial) junto a hipoacusia por malformaciones del odo medio e interno.

Sndrome de Stickler: hipoacusia de conduccin con posibles signos oculares (miopa, catarata), artropata (displasia espondiloepifisiaria) y paladar hendido. Hipoacusia no sindrmica En general en la herencia de tipo recesiva se produce hipoacusia de inicio prelingual, y su gravedad es entre severa y profunda, afectando todas las frecuencias. En las formas autosmicas dominantes el fenotipo es menos grave. El inicio suele ser postlingual, la intensidad es entre moderada y severa y afecta frecuencias medias y altas. Contrariamente a lo que se pensaba, las ltimas investigaciones ponen en evidencia que la mayora de los genes de la sordera no sindrmica descubiertos no se limitan exclusivamente a la cclea. Aplasia de Michel: corresponde a una agenesia del laberinto seo y membranoso y, frecuentemente, de los nervios auditivo y vestibular. Se manifiesta por anacusia y su transmisin es autosmica dominante. Aplasia de Mondini: hay desarrollo parcial de los laberintos seo y membranoso, con hipoplasia de la cclea. Los ganglios y nervios auditivo y vestibular usualmente estn presentes, y hay audicin en frecuencias bajas o medias, pero de poca utilidad. Tambin se transmite en forma autosmica dominante. Aplasia de Scheibe: el desarrollo del laberinto seo es normal o casi normal, con aplasia del sculo y de las espiras cocleares inferiores, produciendo una prdida en las frecuencias medias y altas, con restos auditivos en las graves. Su transmisin es autosmica recesiva. Aplasia de Alexander: el desarrollo del laberinto seo es normal, con aplasia parcial de la espira basal de la cclea, que lleva a una hipoacusia sensorial gradual y lentamente progresiva de las frecuencias altas, que se detiene a niveles variables en la vida adulta.

Lesiones hereditarias que se manifiestan tardamente - Neurinoma acstico dominante: corresponde a un schwannoma del nervio vestibular, asociado con una neurofibromatosis generalizada, conocida tambin como enfermedad de Von Recklinghausen. Esta es la lesin postnatal retardada ms frecuente entre las asociaciones de la HSN con patologa del SNC. La hipoacusia de tipo neural, moderada a severa, progresiva y acompaada por tinnitus y desequilibrio, es causada por la compresin que ejerce el schwannoma benigno del nervio vestibular sobre el nervio coclear en el meato o en el canal auditivo interno. Frecuentemente es bilateral, inicia su sintomatologa en la 2a a 3 dcada de la vida, y su progresin es de velocidad variable. - Otoesclerosis hereditaria: conocida y frecuente afeccin del odo, es una osteodistrofia limitada al hueso temporal, que afecta principalmente a la cpsula tica, comprometiendo a la ventana vestibular y al estribo, a la cclea y a otras porciones del laberinto. Ha sido descrita histolgicamente en fetos, pero caractersticamente empieza a dar manifestaciones auditivas en la vida adulta, temprana o media. Produce una hipoacusia habitualmente bilateral, simtrica, de

progresin variable. Es ms frecuente en el sexo femenino. Su modo de transmisin sera monognico autosmico dominante o autosmico recesivo.

Sorderas adquiridas Enfermedades congnitas prenatales - Infecciones maternas: infecciones portadas por la madre y que infectan al feto a travs de la placenta o al recin nacido, a travs del crvix uterino y canal vaginal: toxoplasmosis, rubola, citomegalovirus, herpes simplex y sfilis. - Drogas ototxicas utilizadas por la madre durante el embarazo: aminoglicsidos, thalidomida, quinina. Enfermedades perinatales En el perodo perinatal, hay muchos factores que han sido inculpados de provocar HSN en los neonatos y cuya importancia no est claramente establecida. Es probable que estos factores pudieran interactuar e, incluso, potenciarse entre ellos. - Bajo peso de nacimiento - Hipoxia y anoxia: durante el embarazo y el parto, esta situacin se puede manifestar por anormalidades del ritmo cardaco fetal, o por el alumbramiento de un "nio azul". Generalmente, la lesin se produce a nivel coclear, la que puede ir o no acompaada por lesiones cerebrales. - Traumatismos del parto: los partos difciles y prolongados, por cualquiera causa, pueden acompaarse por daos fsicos al crneo del neonato e HSN. - Meningitis neonatal. - Incompatibilidad sangunea: la incompatibilidad entre madre y neonato del factor Rh principalmente y, a veces, de los grupos sanguneos ABO clsicos, produce la enfermedad hemoltica del recin nacido, que se manifiesta por hemlisis, anemia e hiperbilirrubinemia. En el perodo neonatal, la barrera hematoenceflica exhibe una permeabilidad aumentada a la bilirrubina, la que penetra, impregnando y produciendo fenmenos degenerativos en los ncleos cocleares del tronco cerebral (kernicterus) y en otros puntos del SNC. Como resultado de esto, se presenta retardo mental, parlisis cerebral, atetosis e HSN. La frecuencia de esta complicacin se ha reducido enormemente debido a las medidas preventivas actualmente empleadas. Enfermedades post-natales - Infecciones bacterianas: meningitis - Infecciones virales: parotiditis (paperas), sarampin, rubola, varicela, tos convulsiva, herpes y virus productores de influenza. - Traumatismos: TEC y fractura nasal

Otitis Media: tanto la otitis media aguda como la otitis media crnica pueden producir, como complicacin, una HSN. Ambas pueden inducir una laberintitis, esto es, paso de grmenes a odo interno, con destruccin de laberinto membranoso y los rgano sensoriales que contiene, auditivo vestibular. La hipoacusia resultante usualmente es severa o profunda, irreversible. Ms frecuentemente en las otitis medias crnicas pueden producirse una HSN lentamente progresiva, por el paso de substancias txicas (toxinas bacterianas, enzimas) desde el odo medio al odo interno, a travs de la membrana de la ventana redonda. En estos casos, esta prdida sensorioneural se suma y agrava la prdida conductiva, propia del compromiso del odo medio.

Sorderas sensorioneurales del adulto - Presbiacusia: Corresponde al deterioro auditivo relacionado con el envejecimiento. Es de tipo sensorioneural y compromete preferentemente a las frecuencias altas. En este proceso, la cclea es la ms afectada pero no la nica, ya que tambin hay deterioro senil en el odo medio, nervio auditivo, ncleos cocleares y distintos niveles del sistema nervioso auditivo central. En la mayor o menor precocidad y magnitud de la hipoacusia influyen factores genticos, nutricionales, metablicos, climticos y la socioacusia. Se distinguen cuatro tipos de presbiacusia, atendiendo a sus caractersticas clnicas y audiolgicas y a los hallazgos histopatolgicos: presbiacusias sensorial, neural, metablica y mecnica. - Hipoacusia inducida por ruido: Se la puede agrupar en tres categoras distintas: Socioacusia: corresponde al deterioro auditivo provocado por la exposicin a los ruidos de la vida cotidiana, que se suma al causado por el envejecimiento. Trauma acstico agudo: se debe a un episodio aislado o a un perodo corto de exposicin a ruido intenso. Trauma acstico crnico, o hipoacusia inducida por ruido industrial o hipoacusia laboral. El deterioro auditivo es de tipo sensorioneural, afecta de preferencia las frecuencias altas (4.000 y 6.000 Hz) pero, tardamente, las compromete a todas. En las etapas iniciales, despus de la exposicin, se produce un desplazamiento transitorio de los umbrales auditivos, es decir, una prdida auditiva reversible. Esto puede suceder, incluso, luego de exponerse a un concierto prolongado de msica rock o pesada. Durante horas o das puede persistir sensacin de odos tapados y tinnitus. Los msicos, por la exposicin repetida a que estn sometidos, desarrollan prdidas definitivas. Las frecuencias agudas son ms dainas que las graves, y la exposicin continua es ms nociva que la interrumpida. Cuando la exposicin al ruido se prolonga, el desplazamiento de umbrales se hace permanente y se establece una HSN irreversible. - Ototoxicidad por frmacos: Hay innumerables drogas que pueden daar las porciones coclear y/o vestibular del odo interno. El tinnitus habitualmente precede como manifestacin a los otros sntomas (hipocausia, vrtigo y/o desequilibrio), y sirve como un signo precoz de advertencia y de necesidad de suspender la droga. La ototoxicidad est, en gran parte, relacionada a la dosis, pero hay muchos otros factores que influyen: susceptibilidad individual, potenciacin con otras drogas y/o ruido, estado de la funcin renal y heptica, etc. Entre los principales frmacos

ototxicos se cuentan los antibiticos aminoglicsidos, quinina, salicilatos, cisplatino y muchos otros. Enfermedades metablicas: Se citan a varias enfermedades metablicas, tales como la diabetes mellitus, la hipoglicemia y el hipotiroidismo, como causas de HSN. Enfermedad autoinmune del odo: Se trata de una disfuncin del odo interno causada por fenmenos autoinmunes. Esta disfuncin cocleovestibular puede ser una manifestacin ms de un proceso autoinmune ms generalizado (como sucede en los sndromes de Bechet, de Wegener, de Cogan, etc.), o puede ser la principal o nica manifestacin de patologa autoinmune. Este tipo de hipoacusia, precoz y adecuadamente diagnosticada, puede ser mejorada total o parcialmente con tratamiento inmunosupresor. Sordera Sbita: La HSN sbita es la prdida brusca o de instalacin rpida (horas) de la audicin, acompaada o no por sntomas vestibulares. Tpicamente, aparece en pacientes sin ninguna patologa tica previa. No se conoce exactamente la causa, y se plantean diversas hiptesis etiolgicas, tales como cambios vasculares (vasoespasmo, trombosis, agregacin plaquetaria), enfermedades virales (en muchos pacientes es concomitante o posterior a infecciones respiratorias altas, o que tienen serologa viral sugerente), ruptura de membranas intralabernticas (antecedentes de esfuerzos fsicos), etc. Como no hay una causa establecida, la terapia es emprica, e incluye el uso de vasodilatadores, corticosteroides, bloqueadores de los canales del calcio, diurticos, reductores de la agregacin plaquetaria, inhalacin de dixido de carbono, histamina, antibiticos antivirales, etc. Tumores: adems de los granulomas, distrofias y tumores que afectan al hueso temporal, la causa tumoral de HSN ms importante es el schwannoma del VIII nervio craneano, conocido tambin como neuroma o neurinoma acstico. Es un tumor benigno de crecimiento lento, derivado de las clulas de Schwann, habitualmente de la rama vestibular del VIII nervio, localizado en el canal auditivo interno o en el ngulo pontocerebeloso. En su curso clnico, se distinguen dos etapas: otolgica y neurolgica. En la etapa otolgica, hay destruccin lentamente progresiva de las fibras de los nervios coclear y vestibular por compresin del tumor. Las manifestaciones son hipoacusia unilateral progresiva, usualmente con tinnitus y moderado desequilibrio. El vrtigo es un sntoma infrecuente. En esta etapa es posible diagnosticarlo con exmenes audiolgicos y confirmarlo con tomografas o resonancia magntica. La etapa neurolgica se desarrolla cuando el tumor sale del canal acstico interno e invade el ngulo pontocerebeloso. Ahora, se agregan sntomas de compresin de los nervios trigmino y facial y del tronco cerebral. Enfermedad de Meniere: Es una enfermedad idioptica caracterizada por crisis recurrentes de vrtigo espontneo, asociadas con hipoacusia, tinnitus y sensacin de odo tapado (o presin aural). Histopatolgicamente, corresponde a un hydrops endolinftico, producido por un desequilibrio entre la produccin y reabsorcin de la endolinfa, lo cual permite la acumulacin de un exceso de este lquido, con dilatacin de las paredes del laberinto membranoso. Se piensa que las crisis vertiginosas se deben a rupturas de este compartimento membranoso dilatado (hydrops endolinftico), con mezcla de perilinfa y endolinfa, e intoxicacin de las clulas sensoriales por el exceso de potasio. A nivel coclear, se produce hipoacusia

que afecta principalmente a las frecuencias bajas. La hipoacusia tiende a empeorar progresivamente, pero la magnitud que alcanza es muy variable. El 30-50% de los casos de enfermedad de Meniere son bilaterales. Neurolaberintitis sifiltica (lutica): Generalmente, es una expresin de la etapa terciaria de una sfilis, asociada con hydrops endolinftico. Produce la misma trada sintomtica que la enfermedad de Meniere (HSN, vrtigo, tinnitus), pero la les habitualmente produce dao bilateral. El diagnstico se confirma con serologa y como tratamiento, se administra penicilina a altas dosis y corticosteroides. Fstula perilinftica: Es un cuadro que se caracteriza por la prdida de perilinfa a travs de una brecha artificialmente creada en la cpsula tica, o en las membranas que separan los compartimentos endolinftico y perilinftico, o el espacio perilinftico del odo medio. Las causas son mltiples: cambios de presin en el odo medio por maniobras de Valsalva forzadas o inmersiones, por explosiones y, aun, por un trauma acstico agudo, secundarias a intervenciones del estribo (estapedectomas), TEC con fracturas del hueso temporal, erosin del hueso temporal por colesteatoma y otros tumores, etc. Clnicamente, se manifiesta por HSN fluctuante, tinnitus y vrtigo, con diversos grados de severidad y evolucin, dependiendo de la causa.