© bfw tailormade communication GmbH

Gefässchirurgie 2019 · 24:271–284

https://doi.org/10.1007/s00772-019-0531-z
Online publiziert: 2. Mai 2019
© Springer Medizin Verlag GmbH, ein Teil
von Springer Nature 2019

Redaktion
J. Hoffmann, Essen
A. Oberhuber, Düsseldorf

Online teilnehmen

3 Punkte sammeln auf

CME.SpringerMedizin.de
Teilnahmemöglichkeiten
Die Teilnahme an diesem zertifi-
zierten Kurs ist für 12 Monate auf
CME.SpringerMedizin.de möglich. Den
CME Zertifizierte Fortbildung
genauen Teilnahmeschluss erfahren Sie
dort.
Teilnehmen können Sie: K. Kröger1 für Thrombose-Initiative e. V. · C. Moerchel2 für Thrombose-Initiative e. V.
– als Abonnent dieser Fachzeitschrift, 1
Klinik für Gefäßmedizin, HELIOS Klinik Krefeld, Krefeld, Deutschland
– als e.Med-Abonnent. 2
Mainz-Mombach, Deutschland
Zertifizierung
Diese Fortbildungseinheit ist zertifiziert
von der Ärztekammer Nordrhein gemäß
Kategorie D und damit auch für andere
Akute Beinvenenthrombose –
Ärztekammern anerkennungsfähig. Es
werden 3 Punkte vergeben. moderne Diagnostik und Therapie
Anerkennung in Österreich und
der Schweiz
Gemäß Diplom-Fortbildungs-
Programm (DFP) werden die auf Zusammenfassung
CME.SpringerMedizin.de erworbenen Die akute tiefe Becken-/Beinvenenthrombose (TVT) ist eine in der Regel nicht tödlich ver-
Fortbildungspunkte von der
Österreichischen Ärztekammer 1:1 als laufende Erkrankung, die einen lebenslangen Schaden hinterlässt. Bei klinischem Verdacht
fachspezifische Fortbildung angerechnet auf eine TVT müssen eine D-Dimer-Bestimmung und/oder eine Bildgebung erfolgen. Ist
(§26(3) DFP Richtlinie). eine zeitnahe Diagnostik nicht möglich, soll mit einer Antikoagulation begonnen werden.
Die Schweizerische Gesellschaft für Im Vordergrund der Therapie steht die Sicherheit des Patienten. Alle Studien zu throm-
Gefässchirurgie vergibt 3 Credits für die
Zertifizierte Fortbildung in Gefässchirurgie. busbeseitigenden Verfahren, wie die Thrombolyse, die operativen offenen Thrombektomi-
en und die endovaskuläre Revaskularisation haben keine Vorteile gegenüber der reinen
Kontakt Antikoagulation gezeigt und gehen mit spezifischen Risiken einher. Die Mindestdauer der
Springer Medizin Kundenservice
Antikoagulation beträgt 3 Monate. Danach muss die Entscheidung über eine verlängerte
Tel. 0800 77 80 777
E-Mail: kundenservice@springermedizin.de Erhaltungstherapie für jeden Patienten individuell getroffen werden. Die Kompressions-
therapie ist in Deutschland ein fester Bestandteil der Behandlung einer akuten TVT, auch
wenn die Evidenz für ihre Wirkung bez. der Vermeidung eines postthrombotischen Syn-
droms gering ist.
Schlüsselwörter
Rezidivprophylaxe · Antikoagulation · Thrombusbeseitigung · Kompression · Erhaltungs-
therapie

Erstveröffentlichung in Der Chirurg (2019) 90:71–84. https://doi.org/10.1007/s00104-018-0771-6. Die Teil-

nahme an der zertifizierten Fortbildung ist nur einmal möglich.

Gefässchirurgie 3 · 2019 271

CME
Die Zahl der TVT-Neuerkrankungen
in Deutschland wird auf 80.000 bis
100.000 pro Jahr geschätzt
Eine TVT ist Folge einer schweren
Störung des Gleichgewichts von
Blutfluss, Gerinnungsneigung und
Endothelschutz
Als sicherste Therapieform gilt
die konservative Therapie mit
Antikoagulation, Kompression und
Mobilisation
272 Gefässchirurgie 3 · 2019
Lernziele
Nach der Lektüre dieses Beitrags ...
4 sind Sie in der Lage, die Diagnostik der akuten Thrombose zu steuern,
4 können Sie die akute Therapie einleiten,
4 kennen Sie die wichtigsten Überlegungen zur langfristigen Rezidivprophylaxe und
4 sind über die eingeschränkte Datenlage der thrombusbeseitigenden Verfahren
informiert.
Hintergrund
Die akute tiefe Becken-/Beinvenenthrombose (TVT) ist eine in der Regel nicht tödlich verlaufende
Erkrankung, die einen lebenslangen Schaden hinterlässt. Die Häufigkeit in Deutschland ist unklar,
da das Krankheitsbild nie im Rahmen epidemiologischer Studien erforscht wurde. Auf der
Basis amerikanischer und französischer Daten kann man für Deutschland 80.000 bis 100.000
Neuerkrankungen pro Jahr schätzen [1, 2].
Die Ursache der Erkrankung ist nicht chronisch degenerativ, wie z. B. die der Atherosklerose,
sondern nach Virchow vielmehr das zufällige Zusammentreffen einer besonderen Risikokonstel-
lation, die zu Veränderungen des Blutflusses, der Gerinnungsneigung und des Endothelschutzes
führt. Eine TVT ist also Folge einer schweren Störung dieses empfindlichen Gleichgewichts. Der
die Vene verschließende Thrombus wird zwar organisiert und durch die körpereigene throm-
bolytische Potenz mehr oder weniger abgebaut, bei der Mehrzahl der Patienten verbleiben aber
Thrombosereste, partielle Verschlüsse der Venen, Venenwandverdickungen und insuffiziente Ve-
nenklappen. Diese Schäden können bis heute nicht wieder beseitigt werden. So gibt es keine
medikamentöse, interventionelle oder auch operative Therapie, die einen postthrombotischen
Schaden heilt.
Seit mehr als fünf Jahrzehnten sucht man nach der optimalen Therapie der TVT. Im Mo-
ment steht die konservative Therapie mit Antikoagulation, Kompression und Mobilisation als
sicherste Therapieform im Mittelpunkt aller Empfehlungen. Das Ausmaß des Thrombus und die
Thrombuslokalisation werden dabei ignoriert und man hofft auf die Heilungskräfte des Körpers.
Verschiedene Strategien der Thrombusbeseitigung haben bisher nicht überzeugen können.
Im Folgenden soll die Diagnostik dargestellt und die verschiedenen Therapien der akuten
TVT basierend auf der aktuellen Leitlinie der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Me-
dizinischen Fachgesellschaften (AWMF) aus dem Jahr 2015, ergänzt durch aktuelle Publikation
zu spezifischen Fragestellungen, gegenüberstellt und ihre Vor- und Nachteile aufgezeigt werden.
Acute deep vein thrombosis—modern diagnostics and
treatment
Abstract
Acute deep pelvic vein thrombosis (DVT) is usually a non-fatal disease that causes lifelong damage.
In the case of clinical suspicion of DVT, D-dimer determination and/or imaging must be perfor-
med. If a timely diagnosis is not possible, anticoagulation should be started. The focus of treatment
is the safety of the patient. All studies on thrombus-eliminating procedures, such as thrombolysis,
operative open thrombectomy and endovascular revascularization, did not show any advantages
over pure anticoagulation and are associated with specific risks. The minimum duration of antico-
agulation is 3 months. Thereafter, the decision of prolonged anticoagulation must be made indivi-
dually for each patient. Compression therapy is an integral part of the treatment of acute TVT in
Germany, even the evidence for its effectivenes with respect to the prevention of post-thrombotic
syndrome is low.
Keywords
Recurrence prophylaxis · Anticoagulation · Thrombolysis · Compression · Maintenance therapy
 CME

Tab. 1 Bestimmung der klinischen Wahrscheinlichkeit einer tiefen Beinvenenthrombose. (Adaptiert nach [3])
Klinische Charakteristik Scorea
Aktive Krebserkrankung 1,0
Lähmung oder kürzliche Immobilisation der Beine 1,0
Bettruhe (>3 Tage); große Chirurgie (<12 Wochen) 1,0
Schmerz/Verhärtung entlang der tiefen Venen 1,0
Schwellung des ganzen Beines 1,0
Unterschenkelschwellung >3 cm gegenüber Gegenseite 1,0
Eindrückbares Ödem am symptomatischen Bein 1,0
Kollateralvenen 1,0
Frühere, dokumentierte tiefe Venenthrombose 1,0
Alternative Diagnose mindestens ebenso wahrscheinlich wie tiefe Venenthrombose –2,0
a
Das Ergebnis wird bei einem Score ≥2,0 als hohe Wahrscheinlichkeit für eine Thrombose und bei einem Score
<2,0 als nicht hohe Wahrscheinlichkeit angegeben

Klinische Diagnostik
Die klinischen Zeichen der TVT sind sehr variabel und reichen von vollständig asymptomatisch,
sodass die eintretende Lungenembolie erst zur Thrombosediagnostik führt, bis zu einer akuten
Schwellung einer Extremität mit Einschränkung der arteriellen Perfusion (Phlegmasia coerulea
dolens). Normalerweise sind die Leitsymptome ein lokaler Schmerz, eine Schwellung oder eine Leitsymptome sind ein lokaler
livide Verfärbung einer Extremität. Fieber oder subfebrile Temperaturen sind nicht als Hinweis Schmerz, eine Schwellung oder
auf eine TVT zu sehen. Bei der Anamnese sollten Risikosituationen erfragt werden, die die eine livide Verfärbung einer
Wahrscheinlichkeit einer TVT erhöhen. Dazu gehören die Fragen nach . . . Extremität
4 bereits abgelaufenen Thrombosen,
4 stattgehabten Immobilisationen oder Krankenhausaufenthalten,
4 direkten Traumen,
4 oberflächlichen oder tiefen Thrombosen in der Familie,
4 bekannten thrombophilen Diathesen,
4 einer Hormonsubstitution oder hormonellen Antikonzeption,
4 einer Dyspnoe und
4 allgemeinen Symptomen wie Gewichtsabnahme, Leistungsknick, Nachtschweiß als Hinweis
auf ein paraneoplastisches Geschehen.

Leider ist bis heute nicht klar festgelegt, bei welchen Beschwerden eine weiterführende Diagnos-
tik notwendig ist und bei welchen Beschwerden darauf verzichtet werden kann. Es gibt nahezu Es gibt nahezu kein Symptom im
kein Symptom im Bereich der Beine, welches nicht in irgendeiner Form einer TVT zugeordnet Bereich der Beine, welches nicht
werden kann. Daher ist es aus forensischen Gründen ratsam, in Zweifelsfällen eine Thrombo- in irgendeiner Form einer TVT
se sicher auszuschließen. Es gibt eine Vielzahl historisch überlieferter klinischer Zeichen der zugeordnet werden kann
TVT (Eigennamen: Meyer, Payr, Homan u. a.), die heute keinerlei Bedeutung für den Nachweis
bzw. Ausschluss einer Thrombose mehr haben. Bei unklarem Schmerz, Schwellung oder livider
Verfärbung ist es im Falle eines späteren Rechtsstreites nicht anerkannt, wenn man eine TVT
dadurch ausschließt, dass einzelne oder alle der aufgelisteten klinischen Zeichen negativ sind.
Daher wird in den meisten Leitlinien die Erhebung der klinischen Vortestwahrscheinlichkeit nach In den meisten Leitlinien wird
Wells empfohlen (. Tab. 1; [3]). Letztlich hilft sie im klinischen Alltag aber auch nicht weiter, da die Erhebung der klinischen
sie nicht geeignet ist, das Augenmerk auf die Verdachtsdiagnose der TVT zu lenken. Sie kommt Vortestwahrscheinlichkeit nach
erst zur Anwendung, wenn der TVT-Verdacht bereits besteht. Dann führt die Erhebung der Wells empfohlen
klinischen Vortestwahrscheinlichkeit aber auch nicht zum Ausschluss von Patienten, die keiner
weiteren Diagnostik zugeführt werden, sondern unterscheidet nur eine hohe oder nicht hohe
Wahrscheinlichkeit.
Als Laborparameter ist der D-Dimer-Test sehr sensitiv, aber unspezifisch. D-Dimere sind
Nebenprodukte der Blutgerinnung und treten bei Thrombosen vermehrt im Blut auf. Leider führen
jedoch alle entzündlichen oder tumorösen Krankheitsbilder und Traumen oder Operationen
zu erhöhten D-Dimer-Werten. Daher ist die Aussagekraft auf klinisch gesunde Patienten mit

Gefässchirurgie 3 · 2019 273

CME
Als sicheres diagnostisches Kriteri-
um gilt die fehlende Komprimier-
barkeit der Vene im Querschnitt
Vorteile der Duplexsonographie
sind fehlende Belastung für den
Patienten und leichte Wiederhol-
barkeit
Nachteile der Phlebographie
sind Invasivität, Strahlen- und
Kontrastmittelbelastung
274 Gefässchirurgie 3 · 2019
Abb. 1 8 Diagnostischer Algorithmus bei Verdacht auf eine tiefe Becken-/Beinvenenthrombose. KW klinische Vor-
testwahrscheinlichkeit, KUS Kompressionsultraschall (Adaptiert nach [3])
D-Dimer-Werten im Normbereich begrenzt. Nur bei Patienten mit normalem D-Dimer-Wert ist
eine TVT unwahrscheinlich und es kann auf eine Bildgebung verzichtet werden [3]. Viel häufiger
finden sich jedoch erhöhte Werte, die dann eine weitere Bildgebung notwendig machen.
Apparative Diagnostik
Die Duplexsonographie stellt heute das Mittel der Wahl zur Diagnostik der TVT dar. Sie wird im
Bereich der Vena cava und iliacae mit einem 3,5-MHz-Schallkopf und im Bereich der Extremitäten
mit einem 5- bzw. 9-MHz-Schallkopf durchgeführt.
Als sicheres diagnostisches Kriterium gilt der Nachweis echoarmer oder echoreicher Binnen-
strukturen und die fehlende Komprimierbarkeit der Vene im Querschnitt (Kompressionssonogra-
phie; . Abb. 1). Die Kompression ist im Bereich aller Beinvenen in der Regel problemlos möglich.
Durch die Schallung im Querschnitt können gleichzeitig mehrere Venen beurteilt werden und
im Gegensatz zur Schallung im Längsschnitt wird ein seitliches Abrutschen des Schallkopfes aus
der Ideallinie vermieden.
Die V. poplitea und alle Unterschenkelvenen sollten am sitzenden Patienten geschallt werden
(. Abb. 2). Dadurch erreicht man eine gute Venenfüllung, die für die Kompressionssonographie
Voraussetzung ist. Ist die sitzende Position aufgrund der Erkrankung des Patienten nicht möglich,
sollte zumindest eine Tieflagerung des Unterschenkels durch eine verstellbare Liege oder Bett
angestrebt werden.
Die Beurteilung der Iliakalvenen ist abhängig von Adipositas, Meteorismus und Grunder-
krankung im Einzelfall schwierig. Eine stückweise Schallung im Querschnitt mit kontrollierter
Kompression der Venen ist häufig nicht möglich. Daher ist für den Thromboseausschluss in den
Iliakalvenen die farbliche Blutflussdarstellung mit Beurteilung der Atemmodulation wichtig.
Der Vorteile der Duplexsonographie sind ihre fehlende Belastung für den Patienten und ihre
leichte Wiederholbarkeit für Verlaufsuntersuchungen. Ihr Nachteil ist die bisher unzureichend
gelöste Frage, wie man Thrombosen hinsichtlich Ausmaß und Beteiligung der verschiedenen
Venen am besten dokumentiert.
Der Vorteil der aszendierenden Phlebographie ist die zusammenhängende Darstellung des
kompletten Venensystems der Extremität in standardisierter Form mit guter auch rechtskräftig
verwertbarer Dokumentation. Nachteile sind die Invasivität, die Strahlen- und Kontrastmittel-
belastung. Allerdings wurde die Phlebographie in der Diagnostik der akuten TVT weitgehend
verlassen und wird kaum noch durchgeführt. Galt sie vor 10 Jahren noch als Goldstandard in
 CME

Abb. 2 9 Unauffällige Kompressi-

onssonographie der Venae tibiales
posteriores: a offene Venen, b durch
Kompression verschlossene Venen

den Fällen, in denen die Duplexsonographie keine sichere Diagnostik zuließ, wird sie heute auch
in diesen Fällen wegen ihrer Invasivität und der mangelnden Erfahrung der Radiologen nicht
mehr empfohlen. In diesen Fällen ist eine duplexsonographische Kontrolle nach 3 bis 4 Tagen
indiziert. In dieser Zeit sollte der Patient, abgängig von seinen Beschwerden und der Sicherheit
des bisher erstellten duplexsonographischen Befundes, antikoaguliert werden.
Wenn die bildgebende Diagnostik nicht zeitgerecht zur Verfügung steht, z. B. nachts oder Steht die bildgebende Diagnostik
am Wochenende, kann bei hoher klinischer Wahrscheinlichkeit für eine Venenthrombose über- nicht zeitgerecht zur Verfügung,
brückend eine Antikoagulation begonnen werden, bis die Diagnostik komplettiert werden kann kann überbrückend eine Antiko-
[3]. Die dabei einzusetzende Antikoagulationsdosis richtet sich nach klinischem Befund und agulation begonnen werden
Blutungsrisiko; eine prophylaktische Dosierung ist in der Regel nicht ausreichend. In jedem Fall
muss zu einem späteren Zeitpunkt der definitive Nachweis oder Ausschluss einer Thrombose mit
Bildgebung geführt werden. Im Falle einer niedrigen klinischen Wahrscheinlichkeit kann in den
meisten Fällen bis zur Verfügbarkeit der weiteren Diagnostik ohne Antikoagulation abgewartet
werden.
Die TVT ist anatomisch von der Phlebitis der epifaszialen Venen zu unterscheiden. Angelehnt
an die englischsprachige Literatur soll für dieses Krankheitsbild im deutschen Sprachgebrauch
nun auch der Begriff der oberflächlichen Thrombose (OVT) eingeführt werden. Auch wenn die
OVT der epifaszialen Venen häufig klinisch erkannt werden kann, kann ihr Ausmaß unterschätzt
werden und eine zusätzliche Beteiligung der tiefen Venen entgeht der klinischen Diagnostik.
Um also das Ausmaß bezogen auf die Nähe zur Crosse von Vena saphena magna und parva
oder zu Perforansvenen zu erkennen und eine möglicherweise gleichzeitig vorliegende TVT
nicht zu übersehen, wird bei klinischem Verdacht auf eine OVT auch eine duplexsonographische
Untersuchung empfohlen [22].

Konservative Therapie

Antikoagulation
Im Vordergrund der konservativen Therapie der TVT steht die Sicherheit des Patienten. Die
Therapie darf den Patienten weder durch eine hohe Rate an Lungenembolien noch durch relevante
Blutungen gefährden. Neben den bisherigen Antikoagulanzien wie den Heparinpräparaten, dem
Fondaparinux oder den Vitamin-K-Antagonisten (VKA) stehen heute die direkten oralen Antiko- Rivaroxaban und Apixaban dürfen
agulanzien (DOAK) zur Therapie zur Verfügung. Rivaroxaban und Apixaban dürfen dabei initial initial verabreicht werden
verabreicht werden und verdrängen damit sowohl die Heparinpräparate und das Fondaparinux
aus der Initialtherapie der TVT. Edoxaban und Dabigatran hingegen sind zwar für die Therapie der Edoxaban und Dabigatran sind
TVT zugelassen, dürfen aber erst nach einer Initialtherapie mit einem Heparinpräparat verabreicht erst nach einer Initialtherapie mit
werden (. Tab. 2). Vergleichende Studien zur Fragestellung, welches dieser Antikoagulanzien den Heparin einzusetzen
postthrombotischen Schaden bis hin zur Entwicklung eines Ulcus cruris venosum am besten

Gefässchirurgie 3 · 2019 275

CME

Tab. 2 Dosierungen und Besonderheit der neuen direkten oralen Antikoagulanzien und ihre Besonderheiten
bei der Initialtherapie der akuten tiefen Becken-/Beinvenenthrombose
Medikament Dosierung Besonderheiten
Rivaroxaban 20 mg 1-mal täglich Beginn in höherer Dosis 15 mg 2-mal täglich für
3 Wochen
Apixaban 5 mg 2-mal täglich Beginn in höherer Dosis: 10 mg 2-mal täglich für
1 Woche
Dabigatran 150 mg 2-mal täglich Beginn der Therapie mit parenteraler mindes-
(110 mg 2-mal täglich bei Alter tens 5-tägiger Antikoagulation
≥80 Jahre oder Komedikation mit
Verapamil)
Edoxaban 60 mg 1-mal täglich Beginn der Therapie mit parenteraler mindes-
(30 mg bei Kreatininclearance tens 5-tägiger Antikoagulation
30–50 ml/min, Körpergewicht ≤60 kg
oder bei Komedikation mit P-Glyko-
protein-Inhibitor)

Tab. 3 Kriterien für bzw. gegen eine verlängerte Erhaltungstherapie mit Antikoagulanzien nach Ablauf der
Mindestdauer der Antikoagulation von 3 bis 6 Monaten. (Adaptiert nach [3])
Kriterium Für fortgesetzte Therapie Gegen fortgesetzte Therapie
Risikofaktor Fortbestehend Passager
Genese Unklar Getriggert
Rezidiv Ja Nein
Blutungsrisiko Gering Hoch
Bisherige Antikoagulationsqualität Gut Schlecht
D-Dimere (nach Therapieende) Erhöht Normal
Residualthrombus Vorhanden Fehlend
Geschlecht Mann Frau
Thrombusausdehnung Langstreckig Kurzstreckig
Thrombuslokalisation Proximal Distal
Schwere Thrombophilie Ja Nein
Patientenpräferenz Dafür Dagegen

vermeidet und die Entwicklung einer chronisch thromboembolischen pulmonalen Hypertonie

verhindert, gibt es nicht.

Die Entscheidung zu einer verlän-
gerten Erhaltungstherapie bildet
sich aus der Abwägung des Rezidiv-
und Blutungsrisikos
Verlängerte Erhaltungstherapie
Die Dauer der Antikoagulation beträgt unabhängig von der Lokalisation der Thrombose und
ihrem Ausmaß mindestens drei Monate. Alle darüber hinausgehenden Zeiträume, auch die Ver-
längerung auf sechs Monate, sind individuell festzulegen und zu begründen. Die Entscheidung
zu einer verlängerten Erhaltungstherapie bildet sich aus der Abwägung des geschätzten Rezidiv-
risikos einerseits und des geschätzten Blutungsrisikos andererseits. Die Art der Abwägung ist
zu diesem Zeitpunkt für Patienten mit Beinvenenthrombose und für Patienten mit Lungenem-
bolie prinzipiell gleich. Als mögliche Entscheidungshilfe werden die in . Tab. 3 aufgeführten
Kriterien in der aktuellen Leitlinie genannt. Insgesamt eröffnet die Leitlinie damit für die Frage
der verlängerten Erhaltungstherapie bei einer ersten idiopathischen venösen Thromboembolie
einen relativ breiten Korridor richtiger Entscheidungen und ist wenig hilfreich. Für den weiteren
Behandlungsweg maßgeblich ist es, die Entscheidung gemeinsam mit dem Patienten explizit und
transparent zu treffen und sie für den Zeitpunkt, zu dem sie getroffen wurde, nachvollziehbar zu
dokumentieren. Die Tatsache, dass die Kriterien für die verlängerte Erhaltungstherapie bei einer
ersten idiopathischen TVT durch die Leitlinie eben nicht präzisiert werden, zwingt den Arzt
regelmäßig dazu, eine individuelle Entscheidung zu treffen. Dabei gibt es folgende grundsätzliche
Empfehlungen:

276 Gefässchirurgie 3 · 2019

 CME

Patienten mit einem klar identifizierbaren und passageren Triggerfaktor für die TVT (z. B.
Trauma, Operation, akute internistische Erkrankung, orale Kontrazeption, Schwangerschaft)
haben ein geringes Rezidivrisiko und werden in der Regel nicht dauerhaft antikoaguliert.
Besteht ein hohes Rezidivrisiko bei fortbestehendem Triggerfaktor ist eine verlängerte Er- Bei fortbestehendem Triggerfaktor
haltungstherapie indiziert, sofern nicht ein sehr hohes Blutungsrisiko dagegen spricht. Laut der ist eine verlängerte Erhaltungsthe-
aktuellen Leitlinie besteht ein hohes Rezidivrisiko bei fortbestehendem Triggerfaktor (z. B. fortbe- rapie indiziert
stehende aktive Tumorerkrankung, zweifelsfrei nachgewiesenes Antiphospholipidsyndrom sowie
ein Gerinnungsinhibitormangel von Protein C, Protein S oder Antithrombin bei positiver Famili-
enanamnese bezüglich venöser Thromboembolien, Erstereignis einer Lungenembolie, mehrfach
stattgehabten Rezidiven einer venösen Thromboembolie). Ein routinemäßiges D-Dimer- oder
Thrombophiliescreening zur Klärung der Notwendigkeit einer verlängerten Erhaltungstherapie
wird von der aktuellen Leitlinie nicht empfohlen. Die Indikation zu einer gezielten Abklärung einer
thrombophilen Diathese ist in der Regel beschränkt auf idiopathische Ereignisse bei Patienten
unter 50 Jahren oder bei positiver Familienanamnese. Bei diesen Patienten ist eine verlängerte
Erhaltungstherapie indiziert, sofern nicht ein sehr hohes Blutungsrisiko dagegen spricht. Wenn
diese Patienten mit einem VKA (z. B. bei einem Antiphospholipidsyndrom) oder einem nie-
dermolekularen Heparin (Tumorerkrankungen) therapiert sind, gibt es keinen medizinischen
Grund diese Patienten auf eine DOAK umzustellen. Wenn diese Patienten bereits mit einem
DOAK therapiert sind, sollte die therapeutische Dosis des DOAK im Sinne der verlängerten
Erhaltungstherapie fortgeführt werden. Von der Anwendung von Acetylsalicylsäure (ASS) zur
Prävention weiterer TVTs in dieser Gruppe wird in der aktuellen Leitlinie der AWMF abgeraten.
Bei allen Patienten mit einer stattgehabten TVT, bei denen man grundsätzlich die Antikoagu-
lationsphase beenden würde, kann eine verlängerte Prophylaxe fortgeführt werden, da auch diese
Patienten ein höheres Rezidivrisiko haben als ein Mensch, der noch nie eine TVT gehabt hat.
Für diese Gruppe von Patienten sind die in . Tab. 3 aufgeführten Kriterien besonders hilfreich.
Im Vergleich zu Placebo wurden für eine verlängerte Erhaltungstherapie die DOAKs Rivaro- Rivaroxaban, Apixaban und
xaban [4], Apixaban [5] und Dabigatran [6] in der jeweiligen Standarderhaltungsdosis getestet. Dabigatran führen in der Erhal-
Für alle drei Medikamente fand sich eine ca. 90 %ige Reduktion der Rezidive. Prophylaxedosen tungstherapie in Standarderhal-
wurden für Rivaroxaban (1-mal 10 mg/Tag; [7]) und für Apixaban (2-mal 2,5 mg/Tag) getestet [5]. tungsdosierung zu einer 90 %igen
Die Einschlusskriterien für die Studien zur verlängerten Erhaltungstherapie sind recht unscharf. Rezidivreduktion
Geeignet waren grundsätzlich alle Patienten, die keine Indikation für eine verlängerte Erhal-
tungstherapie haben. Die Auswahl war dem Arzt überlassen, es wurde in keiner dieser Studien
definiert, welche Patienten eine Notwendigkeit für eine verlängerte Erhaltungstherapie haben.
Im Methodenteil der Extensionstudie mit Apixaban heißt es: „Die Patienten sind geeignet, wenn
sie während der vorherigen Antikoagulationsphase kein symptomatisches Rezidiv hatten und
wenn es klinisch gleichwertig wäre, die Antikoagulation fortzusetzen oder abzusetzen.“ Auch
wenn die Studien für Apixaban und Rivaroxaban sowohl die prophylaktische Dosis als auch die
therapeutische Dosis untersuchten, gibt es keine direkt vergleichenden Aussagen zu diesen Dosie-
rungen bez. Sicherheit oder Blutungskomplikationen. Die prophylaktische Dosis wird gegenüber
der therapeutischen Dosis rein aus pharmakologischen Überlegungen als sicherer eingestuft.

Dosisanpassung bei Antikoagulation

Der Nutzen der DOAKs bei eingeschränkter Niereninsuffizienz wurde auch in den Zulassungs-
studien für die Therapie der TVT untersucht. In den gepoolten Daten aller Phase-III-Studien
zu Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban und Edoxaban stand die Wirksamkeit der DOAKs und
die Sicherheit bei Patienten mit einer chronischen Niereninsuffizienz (CNI; Kreatininclearance
[KrCL] ≤50 ml/min) im Einklang mit den Ergebnissen der Gesamtstudien [8]. Traditionell wird Traditionell wird die Antikoagula-
die Antikoagulation bei Patienten mit einer fortgeschrittenen CNI mit Nierenersatztherapie (glo- tion bei Patienten mit fortgeschrit-
meruläre Filtrationsrate [GFR] <15 ml/min) mit VKAs durchgeführt, obwohl die VKAs laut tener CNI mit Nierenersatztherapie
Fachinformation auch für diese Patientengruppe kontraindiziert sind. Auch für Patienten mit mit VKAs durchgeführt
einer CNI Grad 2 bis 4 besteht laut Fachinformation für die Gaben von VKAs eine relative
Kontraindikation. Bei einer guten INR(International Normalized Ratio)-Einstellung mit TTR
(„time in therapeutic range“) von >70 % scheint diese Therapie dennoch sicher zu sein. Aller-
dings ist bei den meisten Patienten mit einer CNI und einer Nierenersatztherapie eine solch

Gefässchirurgie 3 · 2019 277

CME
Dabigatran ist wegen seiner
hohen renalen Ausscheidung
bei Patienten mit einer CNI nur
eingeschränkt einsetzbar
Die frühe Mobilisation und Kom-
pression reduzieren das Thrombus-
wachstum durch eine Erhöhung der
Blutflussgeschwindigkeit
Die über Jahre durchgeführte
Kompressionsbehandlung mit
einem Andruck von 30–40 mm Hg
reduziert die PTS-Inzidenz um 50 %
278 Gefässchirurgie 3 · 2019
gute INR-Einstellung schwierig zu erreichen. Eine schlechtere Einstellung erhöht das Risiko für
thromboembolische Ereignisse und für Blutungen.
Niedermolekulare Heparine sind alle ab einer KrCL ≤30 ml/min kontraindiziert. Dabigatran
ist wegen seiner hohen renalen Ausscheidung bei Patienten mit einer CNI nur eingeschränkt
einsetzbar. Modellierungsstudien deuten darauf hin, dass Dabigatran 75 mg 2-mal täglich für
Patienten mit KrCL 15–30 ml/min sicher sein könnte, aber dies wurde nicht in einer prospektiven
Kohorte validiert. Rivaroxaban kann, wie alle anderen Xabane, bis zu einer KrCL von 15 ml/min
gegeben werden. Bei Patienten mit einer mittelschweren (KrCL 30–49 ml/min) oder einer schweren
Nierenfunktionsstörung (KrCL 15–29 ml/min) wird die Dosisreduktion auf 15 mg einmal täglich
empfohlen. Apixaban kann bis zu einer KrCL von 15 ml/min gegeben werden. Eine Dosisanpassung
auf 2,5 mg 2-mal täglich sollte erfolgen, wenn zwei der folgenden Patientenmerkmale vorliegen:
4 Serumkreatinin ≥1,5 mg/dl,
4 Alter ≥80 Jahre oder
4 Körpergewicht ≤60 kg.
Edoxaban kann bis zu einer KrCL von 15 ml/min gegeben werden. Bei einer mittelschweren oder
schwer eingeschränkten Nierenfunktion (KrCL von 15–50 ml/min) oder einem Körpergewicht
≤60 kg wird eine Dosisreduktion empfohlen. Von den Xabanen ist es mit 50 % dasjenige Präparat
mit der höchsten renalen Ausscheidung.
Kompression
Pathophysiologisch gehen die vielschichtigen Wirkungen der Kompression in die gleiche Rich-
tung wie die der Antikoagulation. So handelt es sich bei der Kompression nicht, wie häufig
vermutet, um eine reine mechanische Ödembeseitigung, sondern um eine physiologische Un-
terstützung der Venenfunktion und des Gerinnungssystems. Die frühe Mobilisation und die
Kompression reduzieren das Thrombuswachstum gegenüber der Bettruhe durch eine Erhöhung
der Blutflussgeschwindigkeit.
International sind die Notwendigkeit und der Nutzen einer sofortigen Kompression bei der
TVT-Therapie allerdings nur schlecht untersucht. Auch in den verschiedenen Leitlinien wird
dieses Thema nur stiefmütterlich behandelt. Die aktuelle Leitlinie zur Diagnostik und Therapie
der Venenthrombose und der Lungenembolie (www.AWMF.de) aus dem Jahre 2015 formuliert
zur Kompressionstherapie folgende Empfehlung [3]:
Um Häufigkeit und Schwere des postthrombotischen Syndroms (PTS) zu reduzieren, sollte frühzeitig
mit einer Kompressionstherapie begonnen werden.
Im Fließtext heißt es dann ausführlicher:
Primäres Ziel der Kompressionstherapie ist zunächst die Behandlung der akuten Beschwerden, die
durch die TVT verursacht werden. Dabei ist ein Kompressionsverband vom Typ Fischer ebenso wirk-
sam wie ein angepasster Kompressionsstrumpf der Klasse II.
Darüber hinaus haben zwei randomisierte Studien gezeigt, dass die über Jahre durchgeführte
Kompressionsbehandlung mit einem Andruck von 30–40 mm Hg die Inzidenz des PTS in dem von
der TVT betroffenen Bein etwa um die Hälfte reduziert [9, 10]. In einer neueren kanadischen Studie
[11] war dieser Effekt nicht zu beobachten. Die genauere Analyse dieser Studie lässt allerdings
erhebliche Zweifel an einem ausreichend kontrollierten Studiendesign aufkommen, sodass die
Empfehlung zu einer Kompressionstherapie nach Venenthrombose weiterhin aufrechterhalten
wird.
In dieser erwähnten kanadischen Studie erhielten von 2004 bis 2010 410 Patienten randomisiert
einen aktiven medizinischen Kompressionstrumpf (MKS) und 396 einen Placebostrumpf. Die
kumulative Inzidenz des PTS betrug 14,2 % in der Gruppe mit dem MKS und 12,7 % in der
Placebogruppe (p = 0,58). Als wesentliche Limitation wurde die geringe Tragezeit der Strümpfe
kritisiert. So heißt es in der Publikation, eine gute Adhärenz war gegeben, wenn die Patienten
ihren Strumpf mindestens an drei Tagen in der Woche trugen.
Eine 2017 publizierte niederländische Studie verglich Sicherheit und Wirksamkeit einer indi-
vidualisierten Dauer der Kompressionstherapie nach einer Initialbehandlung über sechs Monate
 CME

im Vergleich zur Standarddauer von 24 Monaten [12]. In dieser Studie wird angegeben, dass
die Adhärenz hoch war. Immerhin 77 % der Patienten in der Standardgruppe mit einer The-
rapiedauer von 24 Monaten trugen die MKS nach 24 Monaten noch nahezu täglich. Ein PTS
wurde bei 125 (29 %) der 432 Patienten beobachtet, die nach den ersten sechs Monaten die
Kompressionstherapie individualisiert fortführten und bei 118 (28 %) der 424 Patienten, die die
Kompressionstherapie konsequent über 24 Monate fortführten. Der absolute Unterschied betrug
1,1 % und entsprach damit den Nichtunterlegenheitskriterien. Die Autoren schlussfolgerten dann
auch, dass eine individualisierte Therapiedauer effektiv ist und die Lebensqualität der Patienten Eine individualisierte Therapiedau-
verbessert. Allerdings kann diese Studie zur Notwendigkeit einer Kompressionstherapie in den er ist effektiv und verbessert die
ersten sechs Monaten nichts beitragen. Lebensqualität der Patienten

Thrombusbeseitigende Maßnahmen
Um den postthrombotischen Schaden zu vermeiden, macht eine frühzeitige Thrombusbeseitigung
Sinn. Allerdings haben bisher thrombusbeseitigende Maßnahmen, wie die systemische oder lokale
Thrombolyse oder die chirurgische Thrombektomie nicht überzeugt und werden in den aktuellen
Leitlinien auch nicht als Therapie der Wahl empfohlen. Laut einem aktuellen Cochrane Review,
basierend auf 17 Studien mit nur 1103 Teilnehmern, kann die Thrombolyse bei etwa einem Drittel
der Patienten den postthrombotischen Schaden reduzieren (relatives Risiko [RR] 0,66; 95 %-
Konfidenzintervall[KI] 0,53–0,81, p < 0,0001), erhöht aber gleichzeitig das Blutungsrisiko (RR Es gibt keine medizinische Indi-
2,23; 95 %-KI 1,41–3,52, p = 0,0006; [13]). Einen Einfluss auf das Auftreten venöser Ulzerationen kation für eine Thrombolyse einer
im Verlauf konnte nicht gezeigt werden (RR 0,87; 95 %-KI 0,16–4,78, p = 0,87). Daher gibt es frischen TVT
keine medizinische Indikation für eine Thrombolyse einer frischen TVT.
Die offen-chirurgische Thrombektomie wurde nie in randomisierten Studien untersucht. Als Zur offen-chirurgischen Thrombek-
eine klassische Notfallindikation gilt die Phlegmasia coerulea dolens, da hier die Extremität akut tomie der akuten TVT gibt es keine
bedrohtistund Behandlungsalternativenfehlen. Zu Patientenohne diese Notfallindikation gibt es in aussagekräftigen randomisierten
der Literatur nur wenige Fallserien. Eine der letzten Publikationen dazu stammt von der Universität Studien
Bochum [14]. Dort wurde zwischen 1998 und 2008 bei 83 Patienten eine transfemoral venöse
Thrombektomie zum Teil mit Thrombolyse oder abschließender Stentplatzierung durchgeführt.
Nach im Mittel 60 Monaten waren etwa 75 % der thrombektomierten Venensegmente offen
und kein Patienten hatte ein schweres PTS. Eine Vergleichsgruppe zum spontanen Verlauf
fehlt und so bleibt der Nutzen der Methode fraglich. Von einer randomisierten schwedischen
Studie mit initial 30 Patienten in beiden Armen [15] wurden 1997 die 10-Jahres-Follow-up-
Untersuchungen berichtet [16]. Allerdings konnten bei dieser Nachbeobachtung nur 13 chirurgisch
behandelte Patienten eingeschlossen werden, von denen nur 6 Patienten eine erfolgreiche operative
Thrombektomie hatten. In der konservativ behandelten Gruppe kamen nur 17 Patienten zur
Verlaufsuntersuchung. Davon hatten 8 Patienten initial gar keine Beckenvenenbeteiligung. Diese
große Verzerrung lässt keine valide Aussage zu.
Aktuell gewinnt die endovenöse Thrombusbeseitigung immer größeres Interesse. Du et al. Die endovenöse Thrombusbesei-
analysierten 2015 drei randomisierte kontrollierte Studien und schloss auch drei nichtrandomi- tigung gewinnt immer größeres
sierte Studien mit ein [17]. Im Vergleich zur alleinigen Antikoagulation führte die zusätzliche Interesse
pharmakomechanische Rekanalisation („pharmacomechanical catheter-directed thrombolysis“,
PCDT) zu einer deutlich besseren Wiedereröffnungsrate innerhalb von 30 Tagen, einer höheren
Durchgängigkeitsrate nach 6 Monaten (Odds Ratio [OR] = 5,77; 95 %-KI 1,99–16,73) und einer
niedrigeren Rate vom PTS (OR = 0,4; 95 %-KI 0,19–0,96). Klinisch relevante Blutungen traten
unter der PCDT vermehrt auf (OR 2,0; 95 %-KI 1,62–2,62). Außerdem hat die PCDT keinen
Effekt auf die Sterblichkeit, die Gefahr einer Lungenembolie oder einer rezidivierenden TVT.
Eine andere Analyse versuchte auf dem Boden von 16 Studien mit 2373 Patienten, die Vorteile
der PCDT auf das PTS zu klären. Insgesamt kommen die Autoren zu dem Schluss, dass die
Datenlage zu heterogen ist, um eine Metaanalyse durchzuführen [18]. Die Qualität der Evidenz
zur Empfehlung der endovaskulären Rekanalisation ist derzeit schwach.
Bisher gibt es keine validen Daten für den Vorteil einer endovaskulären Rekanalisation iliakaler Es gibt keine validen Daten für
Venen auf die Lebensqualität und die Ulkusrate (. Abb. 3). In der CaVenT-Studie, mit 189 Patienten den Vorteil einer endovaskulären
mit einer TVT, die die Vena cava beteiligte, eine der größten bisher publizierten Studien, zeigt sich in Rekanalisation iliakaler Venen auf
verschiedenen Lebensqualitätsfragebögen nach 2 Jahren kein Unterschied in der Lebensqualität der Lebensqualität und Ulkusrate

Gefässchirurgie 3 · 2019 279

CME
Die ATTRACT-Studie zum Nutzen
einer kathetergesteuerten Throm-
boylse und Stentplatzierung zeigte
keinen Nutzen dieser Therapie
Patienten mit Claudicatio venosa
oder Ulcus cruris venosum scheinen
von rekanalisierenden Maßnahmen
zu profitieren
280 Gefässchirurgie 3 · 2019
Abb. 3 9 Verschlossener Stent in
der linken Beckenvene. Der Stent
wurde zwei Jahre nach der tiefen
Venenthrombose bei persistieren-
der Schwellneigung implantiert und
verschloss sich 9 Monate später trotz
fortgeführter Antikoagulation mit
Apixaban
Patienten, die eine endovaskuläre Rekanalisation erhalten hatten, im Vergleich zu den konservativ
behandelten Patienten [19].
Die ATTRACT-Studie (Adjunctive Catheter-Directed Thrombolysis) ist eine vom amerikani-
schen Staat gesponsorte randomisierte Phase-III-Studie mit 692 Patienten aus 56 Zentren zum
Nutzen der PCDT [20]. Der primäre Endpunkt der Studie war das Auftreten eines PTS nach
2 Jahren. Die Ergebnisse waren allerdings enttäuschend, denn zwischen 6 und 24 Monaten gab
es keinen signifikanten Unterschied zwischen den Gruppen bez. eines PTS (47 % in der PCDT-
Gruppe plus Antikoagulation und 48 % in der Kontrollgruppe mit alleiniger Antikoagulation;
Risikoverhältnis 0,96; 95 %-Kl 0,82–1,11; p = 0,56). Andererseits war die PCDT mit signifikant
mehr größeren Blutungen innerhalb der ersten 10 Tage verbunden (1,7 % vs. 0,3 % der Patienten,
p = 0,049). Es wurde auch kein signifikanter Unterschied in der Rezidivrate venöser Thrombo-
embolien beobachtet (12 % in der PCDT-Gruppe und 8 % in der Kontrollgruppe, p = 0,09). Ein
mäßiges bis schweres PTS trat bei 18 % der mit PCDT behandelten Patienten und bei 24 % der
Patienten in der Kontrollgruppe auf (Risikoverhältnis, 0,73; 95 %-KI, 0,54–0,98; p = 0,04). Der
Schweregrad des Villalta-Scores für das PTS war in der PCDT-Gruppe durchweg niedriger als
in der Kontrollgruppe nach 6, 12, 18 und 24 Monaten Follow-up (p < 0,01 für den Vergleich
der Villalta-Werte zu jedem Zeitpunkt), aber die Verbesserung in der Lebensqualität zwischen
dem Zeitpunkt des Studieneinschlusses und dem Ergebnis nach 24 Monaten unterschied sich
nicht signifikant zwischen den beiden Behandlungsgruppen [20]. Die Autoren schlussfolgerten
deshalb auch, dass die zusätzliche Anwendung einer PCDT zur Antikoagulation bei Patienten
mit akuter proximaler TVT nicht zu einem geringeren Risiko für ein PTS führt und das Risiko
für das Auftreten starker Blutungen erhöht.
Die aktuelle Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der Venenthrombose und der Lungenem-
bolie (AWMF.de) aus dem Jahre 2015 [3] formuliert zu rekanalisierenden Maßnahmen folgende
Empfehlung:
Eine primäre rekanalisierende Maßnahme kann bei ilio-femoraler Thrombose eingesetzt werden und
soll – wenn indiziert – so früh wie möglich durchgeführt werden.
Wann, bei welchem Patienten, bei welchem Ausmaß der TVT oder der klinischen Symptome sie
überhaupt indiziert ist, wird hier nicht gesagt.
Unabhängig von der akuten TVT-Therapie ist die Behandlung chronischer Beckenvenen-
verschlüsse zu betrachten. Aber auch zu diesem Behandlungsansatz fehlt es an randomisierten
Studien mit einem langfristigen Follow-up, sodass unklar ist, bei welchen Patienten zu welchem
Zeitpunkt diese Therapie wirklich indiziert ist. Einzelne Patienten mit einer Claudicatio venosa
oder einem Ulcus cruris venosum scheinen davon zu profitieren. Allerdings sind die Ergebnisse
bei Patienten mit postthrombotischen Veränderungen schlechter als bei Patienten mit einem
May-Thuner-Syndrom ohne stattgehabte Thrombose [21].
 CME

Fazit für die Praxis

4 Die Therapie der akuten TVT ist bislang durch vorhandene Leitlinien weitgehend geregelt.
4 Im Vordergrund der Therapie steht die Sicherheit des Patienten. Die Therapie darf den
Patienten weder durch eine hohe Rate an Lungenembolien noch durch relevante Blutungen
gefährden.
4 Zugunsten der Sicherheit verzichtet man auf die direkte Beseitigung des Thrombus. Dies
umso mehr als die Einführung der DOAKs die konservative Therapie noch vereinfacht und ihre
Sicherheit erhöht hat. Die Vielzahl der zur Verfügung stehenden Antikoagulanzien, für die
direkte vergleichende Untersuchungen zu den jeweiligen Substanzen untereinander fehlen,
macht die Auswahl des Antikoagulans für den spezifischen Patienten für den Arzt allerdings
nicht leicht.
4 Die Kenntnis der hohen Rezidivraten idiopathischer TVTs, die einfache und sichere Therapie
mit DOAKs und der „relativ breite Korridor richtiger Entscheidungen“, wie es in den Leitlinien
heißt, erhöhen den Druck auf die Ärzte, die Antikoagulation bei diesen Patienten langfristig
fortzusetzen.

Korrespondenzadresse
Prof. Dr. med. K. Kröger
Klinik für Gefäßmedizin, HELIOS Klinik Krefeld
Lutherplatz 40, 47805 Krefeld, Deutschland
knut.kroeger@helios-kliniken.de

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt. K. Kröger und C. Moerchel geben an, dass sie Honoare für Vorträge von Sanofi, Aspen, BSM, Bayer, medi und
BS erhalten haben. K. Kröger hat an Zulassungsstudien für die DOAKs teilgenommen.

Dieser Beitrag beinhaltet keine von den Autoren durchgeführten Studien an Menschen oder Tieren.

Literatur
1. Heit JA, Melton LJ 3rd, Lohse CM,
Petterson TM, Silverstein MD, Mohr
DN, O’Fallon WM (2001) Incidence
of venous thromboembolism in
hospitalized patients vs commu-
nity residents. Mayo Clin Proc
76:1102–1110
2. Oger E (2000) Incidence of venous
thromboembolism: a community-
based study in western France.
EPI-GETBP study group. Groupe
d’etude de la Thrombose de
Bretagne Occidentale. Thromb
Haemost 83:657–660
3. Gerlach H, Hach-Wunderle V,
Konstantinides ST, Noppeney TH,
Riess H, Schellong S, Wildberger
JE (2015) Diagnostik und Therapie
der Venenthrombose und der
Lungenembolie. www.awmf.org.
Zugegriffen: 30.09.2018
4. Bueller HR, Prins MH, Lensing
AW, Decousus H, Jacobson BF,
Minar E, Chlumsky J, Verhamme
P, Wells P, Agnelli G, Cohen A,
Berkowitz SD, Bounameaux H,
Davidson BL, Misselwitz F, Gallus
AS, Raskob GE, Schellong S, Segers
A (2012) Oral rivaroxaban for
the treatment of symptomatic
pulmonary embolism. N Eng J Med
366:1287–1297
5. Agnelli G, Bueller HR, Cohen A,
Curto M, Gallus AS, Johnson M,
Masiukiewicz U, Pak R, Thompson
T, Raskob GE, Weitz JI (2013) Oral
apixaban for the treatment of acute
venous thromboembolism. N Eng J
Med 369:799–808
6. Schulman S, Kearon C, Kakkar AK,
Schellong S, Eriksson H, Baanstra
D, Kvamme AM, Friedman J,
Mismetti P, Goldhaber SZ (2013)
Extended use of dabigatran,
warfarin, or placebo in venous
thromboembolism. N Eng J Med
368:709–718
7. Weitz JI, Lensing AWA, Prins MH,
Bauersachs R, Beyer-Westendorf
J, Bounameaux H, Brighton TA,
Cohen AT, Davidson BL, Decousus
H, Freitas MCS, Holberg G, Kakkar
AK, Haskell L, van Bellen B, Pap AF,
Berkowitz SD, Verhamme P, Wells
PS, Prandoni P, EINSTEIN CHOICE.
Investigators(2017)Rivaroxabanor
aspirin for extended treatment of
venous thromboembolism. N Eng J
Med 376:1211–1222
8. GeldhofV, VandenbrieleC, Verham-
me P, Vanassche T (2014) Venous
thromboembolism in the elderly:
efficacyand safety of non-VKA oral
anticoagulants. Thromb J 12:1–12
9. Brandjes DP, Bueller HR, Heijboer H,
Huisman MV, de Rijk M, Jagt H, ten
Cate JW (1997) Randomised trial
of effect of compression stockings
in patients with symptomatic
proximal-vein thrombosis. Lancet
349:759–762
10. Prandoni P, Lensing AW, Prins MH,
Frulla M, Marchiori A, Bernardi E,
Tormene D, Mosena L, Pagnan A, Gi-
rolami A (2004) Below-knee elastic
compression stockings to prevent
the post-thrombotic syndrome:
a randomized, controlled trial. Ann
Intern Med 141:249–256
11. Kahn SR, Shapiro S, Wells PS et al
(2014) Compression stockings
to prevent post-thrombotic
syndrome: a randomised pla-
cebo-controlled trial. Lancet
383(9920):880–888
12. Ten Cate-Hoek AJ, Amin EE, Bou-
man AC, Meijer K, Tick LW, Middel-
dorp S, Mostard GJM, Ten Wolde
M, van den Heiligenberg SM, van
Wissen S, van de Poel MH, Villalta
S, Serné EH, Otten HM, Klappe EH,
Bistervels IM, Lauw MN, Piersma-

Gefässchirurgie 3 · 2019 281

CME
Wichers M, Prandoni P, Joore MA,
Prins MH, Ten Cate H, IDEAL DVT
investigators (2018) Individualised
versus standard duration of elastic
compression therapy for preven-
tion of post-thrombotic syndrome
(IDEAL DVT): a multicentre, ran-
domised, single-blind, allocation-
concealed, non-inferiority trial.
Lancet Haematol 5:e25–e33
13. Watson L, Broderick C, Armon
MP (2016) Thrombolysis for acute
deep vein thrombosis. Cochrane
Database Syst Rev. https://doi.
org/10.1002/14651858.CD002783.
pub3
14. Lindow C, Mumme A, Asciutto G,
Strohmann B, Hummel T, Geier
B (2010) Long-term results after
transfemoral venous thrombecto-
my for iliofemoral deep venous
thrombosis. Eur J Vasc Endovasc
Surg 40:134–138
15. Plate G, Einarsson E, Ohlin P, Jensen
R, Qvarfordt P, Eklöf B (1984)
Thrombectomy with temporary
arteriovenousfistula:thetreatment
of choice in acute iliofemoral
venous thrombosis. J Vasc Surg
1:867–876
16. Plate G, Eklöf B, Norgren L, Ohlin
P, Dahlström JA (1997) Venous
282 Gefässchirurgie 3 · 2019
thrombectomy for iliofemoral
vein thrombosis—10-year results
of a prospective randomised
study. Eur J Vasc Endovasc Surg
14:367–374
17. Du GC, Zhang MC, Zhao JC
(2015) Catheter-directed thrombo-
lysis plus anticoagulation versus
anticoagulation alone in the
treatment of proximal deep vein
thrombosis—ameta-analysis. Vasa
44:195–202
18. Seager MJ, Busuttil A, Dharmarajah
B, Davies AH (2016) Editor’s choice e
A systematic review of endovenous
stenting in chronic venous disease
secondary to Iliac vein obstruc-
tion. Eur J Vasc Endovasc Surg
51:100–120
19. Enden T, Haig Y, Kløw NE, Slags-
vold CE, Sandvik L, Ghanima
W, Hafsahl G, Holme PA, Hol-
men LO, Njaastad AM, Sandbæk
G, Sandset PM, CaVenT Study
Group. (2012) Long-term outcome
after additional catheter-direc-
ted thrombolysis versus standard
treatment for acute iliofemoral
deep vein thrombosis (the CaVenT
study): a randomised controlled
trial. Lancet 379(9810):31–38
20. Vedantham S, Goldhaber SZ, Julian
JA, Kahn SR, Jaff MR, Cohen DJ,
Magnuson E, Razavi MK, Comerota
AJ, Gornik HL, Murphy TP, Lewis L,
Duncan JR, Nieters P, Derfler MC,
Filion M, Gu CS, Kee S, Schneider J,
Saad N, Blinder M, Moll S, Sacks D,
Lin J, Rundback J, Garcia M, Razdan
R, VanderWoude E, Marques V,
Kearon C, ATTRACT Trial Investiga-
tors (2017) Pharmacomechanical
catheter-directed thrombolysis for
deep-vein thrombosis. N Eng J Med
377:2240–2252
21. Razavi MK, Jaff MR, Miller LE (2015)
Safety and effectiveness of Stent
placement for Iliofemoral venous
outflow obstruction: systematic
review and meta-analysis. Circ
Cardiovasc Interv 8:e2772
22. Kroeger K, Pleye J, Pourhassan S,
Peter J, Noppeney T (2018) Recom-
mendations for the use of indirect
and direct anticoagulants for long-
term prophylaxis after venous
thromboembolism. Zentralbl Chir.
https://doi.org/10.1055/a-0612-
8244
CME.SpringerMedizin.de

CME-Fragebogen
Teilnahme am zertifizierten Kurs auf CME.SpringerMedizin.de
- Der Teilnahmezeitraum beträgt 12 Monate, den Teilnahmeschluss finden Sie online beim CME-Kurs.
- Fragen und Antworten werden in zufälliger Reihenfolge zusammengestellt.
- Pro Frage ist jeweils nur eine Antwort zutreffend.
- Für eine erfolgreiche Teilnahme müssen 70 % der Fragen richtig beantwortet werden.

? Fallbeispiel: Am Freitagmittag er-
scheint ein 25-jähriger Patient in Ih-
rer Praxis. Er klagt über einen schar-
fen Schmerz im ganzen rechten Bein,
welcher seit zwei Tagen insbeson-
dere in Ruhestellung besteht. Bei
der klinischen Untersuchung ist das
Bein nicht geschwollen und nicht ver-
färbt. Die Pulse im Bereich der Leiste
und des Fußes sind gut tastbar. We-
sentliche Vorerkrankungen bestehen
nicht, aber in der Familie hatte sein
Vater schon einmal eine Thrombo-
se. Welche Aussage zur tiefen Bein-/
Beckenvenenthrombose ist richtig?
◯ Sie ist unwahrscheinlich.
◯ Sie ist wahrscheinlich.
◯ Sie ist differenzialdiagnostisch nicht
wichtig.
◯ Sie sollte differenzialdiagnostisch abge-
klärt werden.
◯ Sie interessiert nur den Phlebologen.
? Wie kann eine tiefe Beinvenenthrom-
bose ausgeschlossen werden?
◯ Sie kann anamnestisch ausgeschlossen
werden.
◯ Sie kann klinisch ausgeschlossen wer-
den.
◯ Sie bedarf einer spezifischen Diagnostik.
◯ Sie kann nur durch eine Phlebographie
ausgeschlossen werden.
◯ Sie kann durch den Wells-Score ausge-
schlossen werden.
? Wie schnell ist die Diagnose einer tie-
fen Beinvenenthrombose zu stellen?
Eine tiefe Beinvenenthrombose ...
◯ sollte innerhalb einer Stunde gestellt
werden.
◯ sollte innerhalb eines Tages gestellt wer-
den.
◯ kann zeitverzögert gestellt werden,
wenn der Patient bis dahin eine Anti-
koagulation erhalten hat.
◯ kann zeitverzögert gestellt werden und
bis dahin erfolgt keine Antikoagulation.
◯ kann zeitverzögert gestellt werden und
bis dahin sollte keine Kompression erfol-
gen.
? Zur Therapie der akuten Thrombo-
se sind folgende Medikamente nicht
zugelassen:
◯ Unfraktionierte Heparine
◯ Niedermolekulare Heparine
◯ Vitamin-K-Antagonisten
◯ Direkte oral Antikoagulanzien
◯ Antiaggreganzien
? Bei einer 47-jährigen Frau hatten Sie
vor 3 Monaten eine Rezidiv-TVT des
rechten Beines diagnostiziert und eine
Medikation mit Rivaroxaban verord-
net. Sie stellt sich nun zur Kontroll-
untersuchung vor. Klinisch zeigt sich
keine residuale Beinschwellung, die
Medikation wird gut vertragen. Du-
plexsonographisch sehen Sie partielle
Venenwandverdickungen. Anamnes-
tisch ist ein Mamma-Ca bekannt mit
inzwischen abgeschlossener Chemo-
und Hormontherapie. Wozu raten Sie
bez. der Dauer der Rivaroxaban-Medi-
kation?
◯ Für vorerst weitere 3 Monate
◯ Absetzen
◯ Halbe Dosis
◯ Absetzen, Heparin s.c.
◯ Für weitere 2 Jahre
? Welches oberste Ziel hat die heutige
Therapie der Thrombose?
◯ Die Thrombose zu beseitigen
◯ Den Patienten nicht zu gefährden
◯ Den Thrombus zu verkleinern
◯ Den Thrombus zu lysieren
◯ Alle Venenklappen zu erhalten
? Welche Aussage zur Kompressionsthe-
rapie ist bei der Therapie der akuten
Thrombose richtig? Sie ist ...
◯ ein wichtiger Teil der Therapie.
◯ überflüssig.
◯ bei einer TVT der Beckenvenen wichtiger
als bei einer TVT der Unterschenkelve-
nen.
◯ bei Frauen wichtiger als bei Männern.
◯ kontraindiziert.
? Welche Aussage zur endovaskuläre Be-
seitigung der Beckenvenenthrombose
ist richtig?
◯ Sie beseitigt den Thrombus restlos.
◯ Sie erhält den Klappenapparat der Be-
ckenvenen.
◯ Sie verhindert das postthrombotische
Syndrom.
◯ Sie ist heute die Standardtherapie der
tiefen Beinvenenthrombose.
◯ Sie wurde in der ATTRAC-Studie rando-
misiert und kontrolliert untersucht.
? Welche Aussage zur thrombusbesei-
tigenden Therapie und der alleinigen
Antikoagulation stimmt?
◯ Die Thrombusbeseitigung ist der Anti-
koagulation überlegen.
◯ Die Antikoagulation ist der endovasku-
lären Therapie überlegen.
◯ Die Leitlinien geben an, wer von welcher
Therapieform profitiert.

Gefässchirurgie 3 · 2019 283

 CME-Fragebogen

◯ Bei jedem Patienten ist eine individuelle

Entscheidung notwendig.
◯ Jedem Patienten sollte beides angebo-
ten werden.

? Was ist bei einer Abklärung der Dauer

der Antikoagulation über drei Monate
hinaus zu berücksichtigen?
◯ Diese ist bereits nach der ersten sekun-
dären Thrombose notwendig.
◯ Diese ist erst nach der dritten Rezidiv-
thrombose notwendig.
◯ Dies bedarf einer Abwägung des Rezi-
div- und des Blutungsrisikos.
◯ Diese ist bei Verwendung der neuen
Antikoagulanzien nicht notwendig.
◯ Diese ist bei Verwendung von Vitamin-K-
Antagonisten nicht notwendig.

CME-Punkte sammeln in 3 Schritten

Als Zeitschriftenabonnent stehen Ihnen unter
CME.SpringerMedizin.de alle zertifizierten Fortbildungskurse
Ihrer Zeitschrift zur Verfügung.
So einfach sammeln Sie CME-Punkte:
DRegistrieren
Um CME-Fortbildungen bearbeiten zu können, müssen Sie sich
einmalig unter www.springermedizin.de/register registrieren.
Bitte geben Sie bei der Registrierung die Lieferadresse Ihrer
abonnierten Zeitschrift an, damit die Angaben Ihres Online-
Accounts mit den Angaben Ihres Zeitschriften-Abonnements
übereinstimmen. Die CME-Beiträge werden anschließend
automatisch freigeschaltet.
DBeitrag auswählen
Sobald Sie sich mit Ihren Zugangsdaten angemeldet haben,
können Sie auf CME.SpringerMedizin.de die gewünschten
CME-Kurse Ihrer Zeitschrift nutzen. Die Kurse können jederzeit
unterbrochen und später fortgesetzt werden.
DCME-Punkte sammeln
Zu jedem Fortbildungskurs gehört ein Fragebogen mit 10 CME-
Fragen. Mit 7 richtigen Antworten haben Sie bestanden und
erhalten umgehend eine Teilnahmebescheinigung!
Teilnehmen und weitere Informationen unter:
CME.SpringerMedizin.de
Unser Tipp: Noch mehr Fortbildung bieten die e.Med-Kombi-
Abos. Hier stehen Ihnen die CME-Kurse der Fachzeitschriften
von Springer Medizin in elektronischer Form zur Verfügung. Auf
Wunsch erhalten sie mit den e.Med-Kombi-Abos außerdem
eine gedruckte Fachzeitschrift Ihrer Wahl.
Testen Sie e.Med kostenlos und unverbindlich!
Jetzt informieren unter
www.springermedizin.de ⇒ „Abo-Shop“
oder telefonisch unter 0800-77 80 777
(Montag bis Freitag, 10 bis 17 Uhr)

284 Gefässchirurgie 3 · 2019