eispiel: Vorläufiger chirurgischer Entlassungsbrief eines Patienten

mit symptomatischer Cholezystolithiasis

Vorbemerkung: Dies ist ein realitätsnahes Beispiel für einen Arztbrief über einen
Patienten mit einem häufigen 
Krankheitsbild
, das elektiv therapiert wurde. In der Praxis fallen solche Briefe oftmals (wie
der hier vorliegende) sehr kurz aus. Für die mündliche Examensprüfung
wird aber in der Regel auch in diesem Falle ein etwas ausführlicherer
Bericht gefordert.
Einleitung
Sehr geehrter Herr Dr. Hausmann,
im Folgenden berichten wir über unseren gemeinsamen Patienten
Herrn Max Mustermann, geb. 22.09.1973, wohnhaft in der Musterstraße 12, in
12345 Berlin,
der sich vom 11. bis 13.11.2016 in unserer stationären Behandlung befand.
Diagnosen
 Hauptdiagnose: Symptomatische 
Cholezystolithiasis

 (K 80.20)
 Nebendiagnosen
o Z.n. Nabelherniotomie nach Spitzy 2012
o
Adipositas

 Therapie: Laparoskopische Cholezystektomie

Anamnese
 
Die stationäre Aufnahme des o.g. Patienten erfolgte am 11.11.2016 zur geplanten 
laparoskopischen
 
Cholezystektomie
 bei symptomatischer 
Cholezystolithiasis
.
Mit dieser hatte sich der Patient zuvor in unserer allgemeinchirurgischen
Sprechstunde vorgestellt. 
Sonografisch
 konnte im Vorfeld eine Cholezystholithiasis ohne Hinweis auf 
Choledocholithiasis
 bei sonst unauffälligem Befund nachgewiesen werden.

Körperliche Untersuchung
 bei Aufnahme 

Herz
, 
Lunge
 und Abdomen unauffällig. Insbesondere keine Hinweise auf ein akutes
entzündliches Geschehen im Bereich der Gallenwege.
Weitere Befunde
Histologischer
 Befund: Ausstehend
Labor vom 13.11.2016: 
Kleines Blutbild
 unauffällig, Cholestaseparameter normwertig. Ausführlicher Befund s.
Anhang. 
Beurteilung und Verlauf
Am Aufnahmetag erfolgte die laparoskopische Cholezystektomie. Der Eingriff verlief
komplikationslos.
Der weitere stationäre Aufenhalt gestaltete sich regelrecht. Der Kostaufbau wurde
gut vertragen, die Mobilisation erfolgte unter analgetischer Therapie. Die Wunden
zeigten sich zu jedem Zeitpunkt reizlos.
Wir entlassen Herrn Mustermann am 13.11.2016 (2. postoperativer Tag) in relativer
Beschwerdefreiheit bei unauffälligen Cholestaseparametern nach Hause.
Entlassungsmedikation
 Novaminsulfon 500 mg (z.B. Novaminsulfon-ratiopharm®) 1-1-1-1 (bis zum

Prozedere
Wir bitten um Wund- und Befundkontrollen und die bedarfsadaptierte Fortführung
der analgetischen Therapie. Das Ziehen der Fäden entfällt, da
resorbierbares Nahtmaterial verwendet wurde.
Wir danken für die ambulante Weiterbetreuung und verbleiben mit freundlichen
Grüßen

Prof. Dr. B. v. Langenbeck Dr. T. Billroth

Chefarzt Oberarzt

Anhang
 Laborbefunde bei Aufnahme und Entlassung
 Ggf. vorliegende Befunde
Beispiel: Chirurgischer Entlassungsbrief eines Patienten mit akuter
Appendizitis
Einleitung
Sehr geehrter Herr Dr. Hausmann,
im Folgenden berichten wir über unseren gemeinsamen Patienten
Herrn Max Mustermann, geb. 09.06.1984, wohnhaft in der Musterstraße 12, in
12345 Berlin,
der sich vom 31.07. bis 02.08.2013 in unserer stationären Behandlung befand.
Diagnosen
 Diagnose: Akute Appendizitis (K35.8)
 Therapie: 31.07.13 Appendektomie durch
(Schlingen-)Ligatur, laparoskopisch (5-470.10)
Anamnese
Herr Muster stellte sich mit abdominellen Schmerzen in unserer Notaufnahme vor.
Diese bestünden seit dem Vortag, beträfen den gesamten Bauch mit punctum
maximum im rechten Unterbauch und seien von starker Übelkeit begleitet. Der
Stuhlgang sei normal gewesen, möglicherweise habe leichtes Fieber bestanden.
Körperlicher Untersuchungsbefund bei Aufnahme
In der abdominellen Untersuchung fand sich eine leichte Abwehrspannung, ein
deutlicher Druckschmerz über McBurney sowie ein kontralateraler Loslassschmerz.
Die Peristaltik war regelrecht. Herz und Lunge o.p.B.
Weitere Befunde
Sonografie Abdomen bei
Aufnahme: Leber und Gallenwege unauffällig. Pankreas normal
konfiguriert. Milz unauffällig. Nieren unauffällig. Harnblase kaum gefüllt. Keine freie
Flüssigkeit im Abdomen, im rechten Unterbauch starres flüssigkeitsgefülltes
Darmsegment von 12mm Durchmesser, welches nach kaudal medial in einem
unübersichtlichem Konglomerat endet, wenig freie Flüssigkeit und echodichte
Netzinfiltration in der Umgebung, sonst keine pathologische Magen-Darm-
Kokarde erkennbar, kein Pleuraerguss bds. Beurteilung: Dringender Verdacht auf
akute Appendizitis und perityphlitisches Infiltrat
Labor bei Aufnahme: Blutbild: Hämoglobin (Hb): 152g/L, Hämatokrit:
0.44, Thrombozyten: 350/nL, Leukozyten: 14 000/μL; Gerinnung: INR: 1.00 , PTT:
28sec, TPZ: 99%
Histologie: Makroskopie Appendix: Appendektomiepräparat, 52 mm lang, 10 mm
durchmessend, Serosa gefäßinjiziert sowie im Bereich der Spitze fibrinbelegt.
Mesoappendix 33 × 10 × 8 mm. Koprostase. Diagnose: Akut ulzerierende,
phlegmonöse Appendizitis und Begleitperitonitis, kein Anhalt für Malignität.
Beurteilung und Verlauf
Klinisch, laborchemisch und sonografisch ergab sich der dringende Verdacht auf
eine akute Appendizitis. Nach Aufklärung des Patienten erfolgte daher die
notfallmäßige Appendektomie mittels Röderschlingenligatur. Intraoperativ zeigte sich
dabei eine phlegmonöse Appendizitis. Der Eingriff verlief komplikationslos.
Der postoperative Verlauf war leicht verzögert. Anfängliche abdominelle
Beschwerden konnten durch eine Anpassung der Schmerzmedikation gebessert
werden. Die Miktion und Defäkation erfolgten spontan. Die perioperativ
begonnene Antibiotika-Therapie mittels Cefuroxim und Metronidazol wurde noch
fortgesetzt. In der Laborkontrolle zeigte sich eine Regredienz
der Entzündungsparameter. Die Wunden waren jederzeit reizfrei.
Medikation bei Entlassung
 Weiteres Prozedere
Wir entlassen Herrn Muster hiermit in Ihre geschätzte ambulante Weiterbehandlung.
Wir bitten um Fortsetzung der regelmäßigen Wund- und Befundkontrollen. Eine
Entfernung von Nahtmaterial entfällt, da resorbierbare Fäden verwendet wurden. Wir
empfehlen die Fortsetzung der patientenorientierten analgetischen Therapie bis zum
Ende der subjektiven Beschwerden. Die antibiotische Therapie sollte noch bis
einschließlich 07.08.2013 fortgesetzt werden.
Mit freundlichen Grüßen

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