Einleitung 

Sehr geehrter Herr Dr. Hausmann,

im Folgenden berichten wir über unsere gemeinsame Patientin
Frau Anna Muster, geb. 01.01.1930, wohnhaft in der Lindenstraße 2,
50937 Köln,
die sich vom 01.03.2017 bis zum 05.03.2017 in unserer stationären
Behandlung befand.
Diagnosen
Hauptdiagnose 
 Ambulant erworbene 
Pneumonie
 (J15.9)
Nebendiagnosen 

Arterielle Hypertonie
 Grad 1 (I10.0)

Diabetes mellitus
 Typ 2 (E11.8)
 Novaminsulfon-
Allergie
 (T88.7)

Anamnese
 
Aktuelle Anamnese 
Frau Muster stellte sich mit 
Fieber
, produktivem 
Husten
 und 
Dyspnoe
 in unserer Notfallambulanz vor. Die Patientin berichtete, dass sich diese Symptomatik
zunehmend seit dem Tag vor der Aufnahme entwickelt hätte und sie sich stark abgeschlagen
fühle. 
Weitere Vorgeschichte 
Im vergangenen Jahr bereits eine Episode mit ähnlichen Beschwerden, die
von Ihnen 
 mit 
Antibiotika
 (Wirkstoff der Patientin nicht erinnerlich) behandelt wurde. 
Vegetative Anamnese 
Appetit seit dem Tag vor der Aufnahme vermindert, ansonsten gut. Seit
dem Vortag 
Fieber
 bis 38,7°C. Stuhlgang und 
Miktion
 unauffällig. 
Nykturie
 1 Mal/Nacht. Kein 
Alkohol
, kein Nikotin.
Sozialanamnese 
Frau M. lebt allein in einer Wohnung, ist mit Gehstock mobil und wird von
ihrer Tochter im Haushalt unterstützt. Kein 
Pflegegrad
.
Körperlicher Untersuchungsbefund bei Aufnahme 
Adipöse
 Patientin in deutlich reduziertem Allgemeinzustand, zu allen Qualitäten vollständig
orientiert. Blutdruck 150/90 mmHg, Temperatur: 38,9°C, Puls 95/min, 
SpO2
: 92%. 
Hautturgor
 leicht reduziert. Herztöne rein und rhythmisch. 
Pulmo
: rechtsseitig feuchte Rasselgeräusche. Abdomen: Bauchdecken weich, rege Peristaltik, kein
Druckschmerz, keine Resistenzen. Pulsstatus ohne pathologischen Befund. Keine
peripheren 
Ödeme
. Neurologischer Status: unauffällig, kein Hinweis auf ein 
fokal-neurologisches Defizit
. Gewicht: 82 kg, Größe: 1,68 m, 
BMI
: 29,1 kg/m2. 
Weitere Diagnostik/Befunde
Labor bei Aufnahme: 
Leukozyten
 16.000/μL, 
CRP
 86 mg/L, die übrigen Routinewerte lagen im Normbereich 

EKG
 bei Aufnahme: Linkstyp, Sinusrhythmus, Frequenz 95/min, keine signifikanten 
Erregungsrückbildungsstörungen

Mikrobiologische Untersuchung
 des Sputums vom 01.03.2017: 
 Befund ausstehend (wird im endgültigen Arztbrief nachgereicht) 

Blutkultur
 vom 01.03.2017: Befund ausstehend (wird im endgültigen Arztbrief nachgereicht)
Röntgen-Thorax
 vom 01.03.2017: Nachweis eines Infiltrats im rechten Oberlappen. 
Labor bei Entlassung: 
CRP
 6 mg/L, übrige Werte im Normbereich.
Beurteilung und Verlauf 
Die klinische Symptomatik mit 
Husten,  
Dyspnoe
 und 
Fieber
 in Kombination mit den laborchemischen Hinweisen auf eine 
bakterielle Infektion
 legten die Verdachtsdiagnose einer 
Pneumonie
 nahe. Zur Diagnosesicherung wurde eine 
Röntgenaufnahme des Thorax
 durchgeführt. Dabei zeigte sich passend zum Auskultationsbefund ein Infiltrat im Bereich
des rechten Oberlappens. Aufgrund des deutlich reduzierten Allgemeinzustandes der
Patientin, der ausgeprägten 
Dyspnoe
 und der 
Hypoxämie
 (
SpO2
 92%) wurde die Patientin stationär aufgenommen.
Es wurde eine intravenöse 
antibiotische Therapie
 mit 
Amoxicillin
 plus Clavulansäure eingeleitet. Außerdem erhielt die Patientin 
Antipyretika
, 
Sauerstoff
 über eine Nasenbrille sowie eine 
parenterale
 
Flüssigkeitssubstitution
. Unterstützend wurde eine Atemtherapie durchgeführt.
Unter der Therapie besserte sich der Zustand der Patientin rasch. Am 2.
Tag des stationären Aufenthaltes kam es zur Entfieberung, so dass die
weitere Antibiotikatherapie oral erfolgen konnte. 
Medikation bei Entlassung
Amoxicillin/Clavulansäure 825/125 mg (z.B. Amoxiclav®) 1-0-1

1-0-0
Ramipril
  5 mg (z.B.
Delix®
)

1-0-1
Metformin
 850 mg (z.B.
Glucophage®
)
Weiteres Prozedere und Abschluss 
Die Patientin konnte nach 5 Tagen in deutlich gebessertem Zustand aus
der stationären Behandlung in Ihre geschätzte ambulante Weiterbetreuung
entlassen werden. Wir bitten um Fortführung der 
antibiotischen Therapie
 bis einschließlich 07.03.2017.
Mit freundlichen Grüßen
Prof. Dr. B. Oss Dr. W. Alles

Chefarzt Oberarzt