Covid-19 Kontaktpersonenermittlung / Verdachtsfall /Erkrankungsfall

Allgemeine Information

Dieses Formular ist bei einem positiven Testergebnis SOFORT, bevorzugt elektronisch ausgefüllt an Ihre Gesundheitsbehörde (Bezirkshauptmannschaft, Magistrat) zu übermitteln.
Alternativ können Sie uns Ihre Kontaktpersonen auch online unter https://www.noel.gv.at/covid-kp melden. Bei einem negativen Testergebnis können Sie dieses Formular löschen.
Empfangsstelle
Zuständige Bezirksverwaltungsbehörde

Kontaktpersonenermittlung von Person

Anrede * Frau Herr
Titel vorgestellt ____________________
Vorname * __________________________________________________
Abdüssamed Familienname * __________________________________________________
Tunc

Titel nachgestellt ____________________

Geburtsdatum ____________________
04.04.2008

Adresse
Straße * ____________________________________________________
Wienerstrasse _____ bis _____ Stiege 1_____ Tür 2
Hausnummer * 23 _____
Postleitzahl * ________
2640 Ort * ________________________________
gloggnitz

Kontaktdaten
Telefon * ____________________________________________________
06502616937 E-Mail * ____________________________________________________
ali_bekci@hotmail.com

Arbeitgeber: __________________________________________________________
schule letzter Arbeitstag/Schulbesuch/Kindergartenbesuch 15.03.2021
___________________

Symptombeginn _________________ Tag der Probennahme _________________

15.03.2021

Tätig im Gesundheitsbereich Großbetrieb schulischen Bereich/Bildung Kindergarten ________________________________

___________________________________________
Anzahl Arbeitnehmer/Mitschüler ______
12
Anzahl Kundenkontakte pro Tag ______

GH-L3BH-Covid19K-P Seite 1 von 4 v1.1 vom 11.2020

Informationen

Sie erhalten dieses Formular, weil

• der Verdacht besteht, Sie hätten sich mit SARS-CoV-19 infiziert und daher zur Testung angemeldet wurden
• Sie positiv auf Corona getestet wurden und nun eine Weiterverbreitung des Virus verhindert werden muss.

Zur Verhinderung einer möglichen Weiterverbreitung der Krankheit ist es erforderlich, dass Sie ALLE Personen bekannt geben, zu denen Sie 48 Stunden vor Symptombeginn bzw.
vor der Probennahme bis jetzt direkten Kontakt hatten.
Tragen Sie bitte alle Personen in die umseits angeführte Liste ein (z.B. Personen im eigenen Haushalt, Familienmitglieder, Freunde, Arbeitskollegen etc.) und übermitteln Sie diese so
bald als möglich an Ihre zuständige Bezirksverwaltungsbehörde.
Wenn Sie manche Felder nicht ausfüllen können, da Ihnen die Daten, wie zB der genaue Name, nicht bekannt sind,
• ersuchen wir Sie, direkt bei den betreffenden Personen nachzufragen oder
• uns einen informierten Ansprechpartner (Arbeitgeber, Schichtleiter, Personalstelle, Trainer ....) zu nennen
Bitte versuchen Sie jedenfalls die Telefonnummer und E-Mail Adresse anzugeben. Nur mit vollständigen Kontaktdaten sind wir in der Lage zeitnahe die erforderlichen Maßnahmen
treffen zu können.

Denken Sie bitte an Kontakte in der Familie, im Freundeskreis, im Beruf, in der Freizeit etc. Manchen Menschen hilft es, ihren Kalender durchzuschauen.

Wir bedanken uns im Voraus für Ihre genauen Angaben und ersuchen Sie, das Formular am Computer oder am Handy auszufüllen (Speichern Sie die Datei lokal ab und verwenden Sie zur
Bearbeitung z.B. das Programm „Adobe Reader“). Sie leisten damit einen wesentlichen Beitrag zur Verhinderung der Weiterverbreitung der Krankheit.

Bitte die Spalte „Wird durch Arzt ausgefüllt“ nicht ausfüllen! Ihre Daten werden von einem Arzt/einer Ärztin der Gesundheitsbehörde geprüft und es wird entschieden, ob weitere Schritte
erforderlich sind.
Im Feld „Art und Ort des Kontaktes“ können Sie zusätzliche Angaben machen, wie sich der Kontakt genau gestaltet hat.
Wir danken Ihnen für Ihre Mitarbeit!

*) Nur auszufüllen soweit bekannt.

Selber Haushalt: Personen mit denen sie im gleichen Haushalt wohnen und Kontakt haben (in diesem Fall kann die zusätzliche Angabe der Adresse entfallen).

Übermittlung
Bitte speichern Sie das ausgefüllte Formular lokal auf Ihrem Gerät ab.
Übermitteln Sie das ausgefüllte Formular per E-Mail an Ihre zuständige Bezirkshauptmannschaft bzw. an Ihren zuständigen Magistrat.

GH-L3BH-Covid19K-P Seite 2 von 4 v1.1 vom 11.2020

Kontaktpersonenermittlung

Nr. Familien- Vorname SV- Geburts- Selber Adresse Telefon- E-Mail Kontakt Art und Ort des Kontaktes Kontakteinteilung Schutz- Wird durch
name Nr.*) datum *) Haus- nummer am maßnahmen Arzt ausgefüllt
halt
tunc Ramazan 4344 01.11.1966 wienerstrasse 23/1/2 06502616937 ist mein papa habe fasst nie kontakt unter 15 Min. über 15 Min.
Hochrisiko
Ja 2640 gloggnitz weill ich immer in meinem zimmber unter 2 m über 2 m MNS
Niedrigrisiko
1 ali_bekci@hotmail.com wenn ich aufs kloh gehe dann direkter Körperkontakt Handschuhe
kein Verdacht
Nein unterhalte ich mich mit abstand weill drinnen draußen FFP2, FFP3
ich schule besuche Sonderfall
von Angesicht zu Angesicht
tunc güler 5053 15.10.1967 wienerstrasse 23/1/2 06502616937 ist meine mutter mit ihr habe ich unter 15 Min. über 15 Min.
Hochrisiko
Ja kontakt wenn essen gehe in der unter 2 m über 2 m MNS
2640 gloggnitz Niedrigrisiko
2 ali_bekci@hotmail.com kuche ansonnsten bin ich seit crona direkter Körperkontakt Handschuhe
kein Verdacht
Nein wircklich nicht in der nahe von drinnen draußen FFP2, FFP3
Sonderfall
meine eltern weill ich schule von Angesicht zu Angesicht
bekci enes 4123 14.09.2017 wienerstrasse 23/1/2 06502616937
besuche und hatte immer angst das unter 15 Min. über 15 Min.
ich bin der onkel von enes er wohnt Hochrisiko
ich meine familie anstecke ich gehe
Ja bei uns sogern ich den abstand will unter 2 m über 2 m MNS
auch nie aus dem haus nur schule Niedrigrisiko
3 ali_bekci@hotmail.com geht es nicht er will immer mit mir direkter Körperkontakt Handschuhe
und zurück kein Verdacht
Nein spielen und ich kann es nicht drinnen draußen FFP2, FFP3
Sonderfall
vermeiden weill er auch immer nut von Angesicht zu Angesicht
zuhause ist und im naturlich fad ist unter 15 Min. über 15 Min.
wegen corona darf enes auch nicht Hochrisiko
Ja unter 2 m über 2 m MNS
raus Niedrigrisiko
4 direkter Körperkontakt Handschuhe
kein Verdacht
Nein drinnen draußen FFP2, FFP3
Sonderfall
von Angesicht zu Angesicht
unter 15 Min. über 15 Min.
Hochrisiko
Ja unter 2 m über 2 m MNS
Niedrigrisiko
5 direkter Körperkontakt Handschuhe
kein Verdacht
Nein drinnen draußen FFP2, FFP3
Sonderfall
von Angesicht zu Angesicht
unter 15 Min. über 15 Min.
Hochrisiko
Ja unter 2 m über 2 m MNS
Niedrigrisiko
6 direkter Körperkontakt Handschuhe
kein Verdacht
Nein drinnen draußen FFP2, FFP3
Sonderfall
von Angesicht zu Angesicht
unter 15 Min. über 15 Min.
Hochrisiko
Ja unter 2 m über 2 m MNS
Niedrigrisiko
7 direkter Körperkontakt Handschuhe
kein Verdacht
Nein drinnen draußen FFP2, FFP3
Sonderfall
von Angesicht zu Angesicht
unter 15 Min. über 15 Min.
Hochrisiko
Ja unter 2 m über 2 m MNS
Niedrigrisiko
8 direkter Körperkontakt Handschuhe
kein Verdacht
Nein drinnen draußen FFP2, FFP3
Sonderfall
von Angesicht zu Angesicht
unter 15 Min. über 15 Min.
Hochrisiko
Ja unter 2 m über 2 m MNS
Niedrigrisiko
9 direkter Körperkontakt Handschuhe
kein Verdacht
Nein drinnen draußen FFP2, FFP3
Sonderfall
von Angesicht zu Angesicht
unter 15 Min. über 15 Min.
Hochrisiko
Ja unter 2 m über 2 m MNS
Niedrigrisiko
10 direkter Körperkontakt Handschuhe
kein Verdacht
Nein drinnen draußen FFP2, FFP3
Sonderfall
von Angesicht zu Angesicht
unter 15 Min. über 15 Min.
Hochrisiko
Ja unter 2 m über 2 m MNS
Niedrigrisiko
11 direkter Körperkontakt Handschuhe
kein Verdacht
Nein drinnen draußen FFP2, FFP3
Sonderfall
von Angesicht zu Angesicht

GH-L3BH-Covid19K-P Seite 3 von 4 v1.1 vom 11.2020

Nr. Familien- Vorname SV- Geburts- Selber Adresse Telefon- E-Mail Kontakt Art und Ort des Kontaktes Kontakteinteilung Schutz- Wird durch
name Nr.*) datum *) Haus- nummer am maßnahmen Arzt ausgefüllt
halt
unter 15 Min. über 15 Min.
Hochrisiko
Ja unter 2 m über 2 m MNS
Niedrigrisiko
12 direkter Körperkontakt Handschuhe
kein Verdacht
Nein drinnen draußen FFP2, FFP3
Sonderfall
von Angesicht zu Angesicht
unter 15 Min. über 15 Min.
Hochrisiko
Ja unter 2 m über 2 m MNS
Niedrigrisiko
13 direkter Körperkontakt Handschuhe
kein Verdacht
Nein drinnen draußen FFP2, FFP3
Sonderfall
von Angesicht zu Angesicht
unter 15 Min. über 15 Min.
Hochrisiko
Ja unter 2 m über 2 m MNS
Niedrigrisiko
14 direkter Körperkontakt Handschuhe
kein Verdacht
Nein drinnen draußen FFP2, FFP3
Sonderfall
von Angesicht zu Angesicht
unter 15 Min. über 15 Min.
Hochrisiko
Ja unter 2 m über 2 m MNS
Niedrigrisiko
15 direkter Körperkontakt Handschuhe
kein Verdacht
Nein drinnen draußen FFP2, FFP3
Sonderfall
von Angesicht zu Angesicht
unter 15 Min. über 15 Min.
Hochrisiko
Ja unter 2 m über 2 m MNS
Niedrigrisiko
16 direkter Körperkontakt Handschuhe
kein Verdacht
Nein drinnen draußen FFP2, FFP3
Sonderfall
von Angesicht zu Angesicht
unter 15 Min. über 15 Min.
Hochrisiko
Ja unter 2 m über 2 m MNS
Niedrigrisiko
17 direkter Körperkontakt Handschuhe
kein Verdacht
Nein drinnen draußen FFP2, FFP3
Sonderfall
von Angesicht zu Angesicht
unter 15 Min. über 15 Min.
Hochrisiko
Ja unter 2 m über 2 m MNS
Niedrigrisiko
18 direkter Körperkontakt Handschuhe
kein Verdacht
Nein drinnen draußen FFP2, FFP3
Sonderfall
von Angesicht zu Angesicht
unter 15 Min. über 15 Min.
Hochrisiko
Ja unter 2 m über 2 m MNS
Niedrigrisiko
19 direkter Körperkontakt Handschuhe
kein Verdacht
Nein drinnen draußen FFP2, FFP3
Sonderfall
von Angesicht zu Angesicht
unter 15 Min. über 15 Min.
Hochrisiko
Ja unter 2 m über 2 m MNS
Niedrigrisiko
20 direkter Körperkontakt Handschuhe
kein Verdacht
Nein drinnen draußen FFP2, FFP3
Sonderfall
von Angesicht zu Angesicht
unter 15 Min. über 15 Min.
Hochrisiko
Ja unter 2 m über 2 m MNS
Niedrigrisiko
21 direkter Körperkontakt Handschuhe
kein Verdacht
Nein drinnen draußen FFP2, FFP3
Sonderfall
von Angesicht zu Angesicht
unter 15 Min. über 15 Min.
Hochrisiko
Ja unter 2 m über 2 m MNS
Niedrigrisiko
22 direkter Körperkontakt Handschuhe
kein Verdacht
Nein drinnen draußen FFP2, FFP3
Sonderfall
von Angesicht zu Angesicht

GH-L3BH-Covid19K-P Seite 4 von 4 v1.1 vom 11.2020