Verpflichtungserklärung für Prüfungsteilnehmende

Sehr geehrte Damen und Herren,

wir bitten um Verständnis, dass wir aufgrund der aktuellen Corona-Krise die nachfolgenden Daten
vorübergehend erheben und für maximal 4 Wochen aufbewahren werden.

Name: Vorname:

Telefon-/Handynummer: E-Mail:

Adresse:

Datum, Uhrzeit Ankunft im Goethe-Institut:

Hiermit verpflichte ich mich,

• die SARS-CoV-2-Infektionsschutzverordnung des Landes Berlin
(https://www.berlin.de/corona/massnahmen/verordnung/), insbesondere die Verordnungen zur
häusliche Quarantäne für Ein- und Rückreisende aus dem Ausland, zu befolgen,
• das Goethe-Institut nicht zu betreten und ärztliche Beratung in Anspruch zu nehmen, wenn
ich mit Corona zu vereinbarende Symptome zeige,
• nach dem Auftreten von mit Corona zu vereinbarenden Symptomen innerhalb der letzten 2
Wochen nur an der Prüfung teilzunehmen, wenn ich ärztliche Beratung in Anspruch genommen
habe und einen Nachweis über die Befreiung von der Quarantänepflicht bzw. ein negatives
Ergebnis eines Tests auf das Corona-Virus vorgelegen kann,
• das Goethe-Institut umgehend zu informieren, sollte ich innerhalb von 14 Tage nach Ablegen
der Prüfung positiv auf das Corona-Virus (SARS-CoV-2) getestet werden oder ein Verdacht auf
eine Infektion mit dem Corona-Virus (SARS-CoV-2) bei mir bestehen.

Berlin, Datum:_________________________________, Unterschrift: ________________________________________________