Captulo 110 - Abordagem em paciente com Doena Renal

Os pacientes com disfuno renal apresentam sinais e sintomas especficos de doena renal, sendo que esses achados esto sempre relacionados com alguma(s) funes renais, como: y y y y y y y Metabolismo nitrogenado Regulao dos eletrlitos Regulao do pH Manuteno da presso arterial Regulao do volume sanguneo Ativao da vitamina D Sntese da eritropoietina

Anamnese A anamnese um instrumento importante no diagnstico de doena renal, pois permite identificar fatores de risco para desenvolvimento de doena renal, como: y y y y y y Uso de medicamentos Histria familiar de doena renal Sintomas de disfuno renal Alterao da funo vesical, incluindo nictria, poliria e hesitao do jato urinrio Fadiga e fraqueza Dispnia aos esforos, uma manifestao de sobrecarga de volume ou acidose

Outras manifestaes so: y y y y y y y y Erupo petequial Gangrena digital Hemorragia subungueais Otite Sinusite Epistaxe Hemoptise lceras no septo nasal

Exame Fsico No exame fsico, os sinais mais comuns de disfuno renal so: y Sinais vitais: alterao na PA (hipotenso na presena de doena vascular renal ou paradoxal na presena de tamponamento cardaco)

O pulso paradoxal consiste na reduo palpvel na amplitude do pulso quando o paciente inspira (a presso sistlica, nesses casos, diminui em mais de 10 mmHg durante a inspirao) y Olhos: podem exibir conjuntivite, episclerite ou uvete

1) Conjuntivite y

2) Episclerite

3) Uvete

Sistema Cardiovascular: a presso venosa jugular importante na avaliao da volemia, atrito pericrdico no Lpus Eritematoso Sistmico (LES) e na pericardite secundria uremia. Doenas infiltrativas como a Amiloidose e a Sarcoidose podem resultar em miocardiopatia restritiva com insuficincia cardaca congestiva associada. Sopro abdominal pode fornecer um importante indcio de doena vascular renal. Abdome: pode-se encontrar edema dos membros inferiores em nefrose e insuficincia renal grave, hepatomegalia e esplenomegalia podem ser vistas na Amiloidose (separadas ou juntas) e aumento dos rins Sistema Neurolgico: pode-se encontrar neuropatia perifrica como comprometimento nervoso da vasculite

Exame de Urina O sumrio de urina fundamental para a avaliao da funo renal. Os aspectos importantes so os seguintes: 1) Urina de 24 horas para excreo de protenas y proteinria na forma de albuminria superior a 3,5 gramas em 24 horas indica doena glomerular

2) Relao entre protena e creatinina y a depender do mtodo voc pode interpretar a quantidade de protena excretada na urina

3) Urina para microalbumina y y importante para deteco precoce da nefropatia diabtica o corpo excreta normalmente menos que 30 mg/dia de albumina, porm se a quantidade excretada no for detectvel com a tira de reagente, chamamos microalbuminria

4) Frao de excreo de sdio y y y uma FENa inferior a 1% freqentemente indica azotemia pr-renal (insuficincia pr-renal), enquanto um valor acima de 1% indica insuficincia renal intrnseca a FENa precisa ser avaliada no contexto da situao clnica vrias situaes podem atrapalhar a interpretao do valor da FENa

5) Frao de excreo de uria y y y usa-se quando a FENa no confivel (como em uso de diurticos) uma frao de excreo de uria inferior a 30% indica estado de reduo de volume isso possvel de se afirmar pois a reabsoro de uria varia de acordo com a volemia, sendo maior em estados hipervolmicos e menor em estados hipovolmicos

6) Urina de 24 horas para determinao de Clcio, cido rico, Oxalato, Citrato, Sdio e Creatinina y usados na avaliao de pacientes com clculos renais recorrentes

7) Excreo urinria de Potssio e gradiente transtubular de potssio y y o potssio, diferente do sdio, sofre reabsoro completa, logo excreo depende do fluxo a excreo de potssio tambm depende de suprimento de Na+ para proporcionar o gradiente eletroqumico necessrio para excreo tubular de potssio, logo, na depleo de volume h reteno de potssio em caso de hiperpotassemia, se a excreo for < 15 mmol de potssio por dia, indica resposta renal inadequada o GTTP (gradiente transtubular de potssio) refere-se ao gradiente de potssio antes do efeito do hormnio antidiurtico. Se o valor do GTTK for < 4 na presena de hiperpotassemia indica suprimento inadequado de sdio. O GTTK acima de 10 na presena de hipopotassemia sugere perda renal acentuada que requer investigao

y y

8) Carga efetiva urinria y y mede a capacidade dos rins de sintetizar NH4+ na presena de acidose metablica sem niongap no usada se houver nion-gap pois o outro nion atrapalha o clculo

Exame de Urina 1) Aspecto e Cor y lmpida

2) Densidade y

3) pH y y y O pH freqentemente 5 A mar alcalina ps prandial pode causar alcalose Na acidose tubular renal distal verifica-se incapacidade de criar um gradiente suficiente para a excreo de H+ de modo que o pH da urina sempre superior a 5,5

4) Glicose y A glicose pode ser detectada atravs de anlise com tiras reagente impregnadas com a enzima glicose oxidase

5) Protena y y A presena de + correlaciona-se com cerca de 30 mg/dL de albuminria A presena de +++ correlaciona-se com cerca de 500 mg/dL de albuminria

6) Heme 7) Leuccitos y Observados nas infeces e condies inflamatrias

8) Sedimentos urinrios y y y y a etapa mais importante na avaliao da doena renal Podem ser observadas hemcias, clulas tubulares, leuccitos, clulas transicionais e clulas epiteliais escamosas Cilindros so formados ao longo dos tbulos podendo, ou no, conter clulas A presena de uma maioria de hemcias dismrficas no sedimento urinrio indica uma origem glomerular da hematria, pois na passagem pelos glomrulos ela tendem a se deformar (as hemcias que aparecem na urina podem ter origem nos glomrulos, vasos intra-renais, tbulos e outras partes) Cilindros hemticos indicam glomerulonefrite Leuccitos podem aparecer em infeces do trato urinrio, ou na nefrite intersticial aguda por Legionella e Leptospira, ou em infeces crnicas como tuberculose, ou na nefrite intersticial alrgica, ou em doenas ateroemblicas, ou em doenas granulomatosas como a sarcoidose Clulas mononucleares podem aparecer no caso de rejeio de transplante So observadas clulas tubulares em doenas tbulo-intersticial, ou leses isqumicas, ou nefrotxicas O aparecimento de eosinfilos esto associados a nefrite intersticial alrgica (tambm em prostatite e vasculite) Bactrias tambm podem aparecer

y y

y y y y

9) Cilindros y Formam-se nos tbulos

y y y y y y y

So formados no parnquima renal Cilindros hialinos de protenas de Tamm-Horsfall so o normal Cilindros granulosos so cilindros de clulas tubulares degeneradas (leso tubular) Cilindros granulosos pigmentados so observados na rabdomilise com mioglobuminria e, raramente, na hemoglobinria Cilindros hemticos presentes na glomerulonefrite aguda (casos em nefrite intersticial alrgica e nefropatia diabtica) Cilindros leucocitrios na pielonefrite e nas infeces no bacterianas agudas e crnicas Cilindros tubulares so observados na presena de leso tubular como na necrose tubular aguda isqumica

10) Cristais y y Cristais hexagonais so sempre anormais, como ocorre na cistinria Cristais de oxalato de clcio pode ser normal, mas tambm pode indicar intoxicao por etileno glicol (acidose metablica com nion-gap, insuficincia renal aguda, hipopotassemia e confuso mental) Cristais de fosfato triplo so compostos de fosfato de amnio-magnsio, so observados em infeces do trato urinrio por microrganismos que desdobram uria Cristais de cido rico so comuns Cristais de fosfato de clcio so comuns

y y y

Provas de Funo Renal y y y y y Nveis sricos de creatinina, em condies normais, um valor fixo no indivduo, pois a creatina liberada como produto da degradao de micitos e convertida no fgado em creatinina A faixa de creatinina srica de 0,6 a 1,5 mg/dL 10% da produo diria de creatinina so excretados Drogas como a Cimetidina e o Trimetoprim podem aumentar os nveis de creatinina srica por diminuir essa porcentagem de excreo (diminui a secreo tubular de creatinina) A inulina (polmero da frutose) um marcador ideal para a determinao da TFG

Sorologia e testes urinrios para avaliao da doena renal y y Pode ir desde de teste sorolgico at a bipsia Os testes mais usados so os seguintes:

1. Anticorpo Antinuclear (ANA) - possui alta especificidade para Lupus Eritematoso Sistmico (LES) - utilizado na avaliao de: IRA e Doena Renal Crnica, quando h suspeita de leso glomerular 2. Fator Reumatide (FR) - pode-se detectar o FR em casos de crioglobulinemia 3. Complemento - pesquisa-se os componentes do complemento quando em suspeita de glomerulonefrite rapidamente progressiva

- se o componente C4 estiver deprimido em relao ao componente C3, suspeita-se de crioglobulinemia 4. Imunoeletroforese do Soro - so observados nveis de IgA altos em pacientes com nefropatia por IgA 5. Urina para protena de Bence-Jones - completa a imunoeletroforese - pode estar presente na Amiloidose, Mieloma e Linfoma 6. Anticorpo Anticitoplasma de Neutrfilo (ANCA) - a descoberta desse anticorpo permitiu o diagnstico precoce e definitivo de uma das causas mais comuns de glomerulonefrite rapidamente progressiva (GNRP) - altamente sensvel e especfico para um grupo de vasculites - os anticorpos detectados no soro do pacientes podem estar sob duas formas: a) com padro de colorao perinuclear (p-ANCA) poliangete microscpica, glomerulonefrite em crescente idioptica e sndrome de Churg-Strauss b) com padro de colorao citoplasmtica (c-ANCA) granulomatose de Wegener - o que diferencia esses 2 padres o antgeno utilizado para identificar o anticorpo que pode ser a mieloperoxidase (p-ANCA) e a proteinase 3 (c-ANCA) - ANCA positivo e anticorpo antimembrana basal glomerular (anti-MBG) pode ser visto na sndrome de Goodpasture 7. Anticorpo Antimembrana Basal Glomerular (Anti-MBG) - o antgeno Goodpasture um domnio da cadeia do colgeno IV (O colgeno formador de redes da membrana basal) - esse mtodo permite o estabelecimento precoce e acurado do diagnstico da sndrome de Goodpasture (que se no tratada leva falncia renal) 8. Crioglobulinas - so imunoglobulinas termolbeis - procurar outra fonte para mais informaes (O Cecil no tem muita coisa) 9. Sorologia para Hepatite B - esto associadas infeco pelo HBV: I) nefropatia membranosa II) poliarterite nodosa 10. Sorologia para Hepatite C - est associada diversas entidades renais: I) crioglobulinemia II) glomerulonefrite membranoproliferativa III) nefropatia membranosa

11. Sorologia do Vrus da Imunodeficincia Humana - o HIV est associado a diversas nefropatias: I) sndrome nefrtica II) insuficincia renal aguda 12. Anti-DNASE B ou Antiestreptolisina O - a infeco estreptoccica detectada na avaliao da glomerulonefrite ps-estreptoccica 13. Velocidade de Hemossedimentao (VHS) - relativamente inespecfico - VHS elevado indica vasculite sistmica, mieloma mltiplo e neoplasias malignas - comumente encontra-se aumentado na sndrome nefrtica e nefropatia diabtica Estudos por Imagem do Trato Genitourinrio 1. Radiografia Simples do Rim, Ureter e Bexiga - verifica tamanho dos rgos e presena de clculos 2. Pielografia Endovenosa - substituda pela TC 3. Ultra-Sonografia Renal - tornou-se o exame de imagem mais comumente usado - fornece informaes confiveis sobre a presena de obstruo, tamanho dos rins e a existncia de massas e ecotextura renal - possui sensibilidade de 90% para hidronefrose - no capaz de detectar a existncia de clculos nos ureteres e na bexiga - tem utilidade limitada na avaliao dos clculos renais - o ultra-som com Doppler permite avaliao dos vasos renais 4. TC dos Rins - tornou-se o exame de escolha para a deteco de todos tipos de clculos renais - massas podem ser melhor avaliadas na TC contrastada 5. Angiografia por TC - utilizada no estudo de estenose da artria renal - exige uso de contraste iodado, o que pode causar injria renal em pacientes com insuficincia renal crnica 6. Angiografia por RNM - revolucionou a avaliao da doena vascular renal - altamente sensvel, mas tende a superestimar a estenose - a vantagem que alm de ser um mtodo no invasivo, ele no utiliza contraste - ela tambm avalia massas nos rins

7. Renograma - seu uso limitado na presena de disfuno renal significativa e na estenose bilateral - Usa a captao de: 1) DPTA marcado com tecncio marcador da TFG 2) Mercaptoacetil triglicina marcador do fluxo sanguneo renal 8. Renograma com furosemida - quando a dilatao do sistema coletor, usa-se a furosemida endovenosa para verificar se h componente obstrutivo que explique essa dilatao - se o istopo for rapidamente eliminado, no h obstruo 9. Coleta de Renina das Veias Renais - serve para verificar se h estenose de artrias renais 10. Angiografia Renal - invasivo e utiliza contraste iodado - avalia estenose da artria renal - utilizado tambm na avaliao de m formaes arteriovenosas, poliarterite nodosa e outras leses vasculares dos rins - possui pequeno risco de doena ateroemblica - por ocasio desse exame, podem ser inserido Stent e fazer angioplastia Principais Sndromes Renais - Introduo 1. Sndrome Nefrtica definida como uma afeco renal que cursa com edema, hipertenso arterial e hematria (geralmente macroscpica). Constitui uma manifestao grave, mas incomum da glomerulonefrite aguda. Algumas doenas que apresentam a sndrome nefrtica aguda causam uma glomerulonefrite necrotizante com disfuno renal rpida e irreversvel. Nesse grupo de doenas que apresentam essa sndrome e causam essa glomerulonefrite esto includos todas as causas de glomerulonefrite rapidamente progressiva (GNRP). Com freqncia essa sndrome acompanhada de reteno de sdio e gua. Um achado importante a presena de cilindros hemticos que possui alta especificidade (ou seja, se apareceu, at que provem o contrrio, glomerulonefrite. Mas a sensibilidade no alta (ou seja, se no apareceu, voc no pode descartar a possibilidade de ser glomerulonefrite s porque voc no viu esse cilindro na urina). Hemcias dismrficas tambm falam a favor de origem glomerular da leso.

2. Sndrome Nefrtica definida como um conjunto de sintoma, sinais clnicos e achados nos exames laboratoriais, no qual o paciente apresenta uma permeabilidade glomerular exageradamente aumentada para protenas. Mais precisamente: y y y y Proteinria maior do que 3,5 gramas/dia/1,73m de superfcie corporal Hipertenso arterial sistmica Hiperlipidemia (aumento do LDL) Hipoalbuminemia

Essa sndrome tambm predispe o paciente infeco, hipercoagulabilidade e edema. As doenas que causam essa sndrome, normalmente cursam com disfuno renal crnica, porm raramente podem aparecer como uma insuficincia renal aguda (ex: trombose bilateral das veias renais e a nefropatia associada ao HIV). Etiologicamente, a sndrome nefrtica pode ser dividida em: 1) Causas primrias 2) Causas secundrias - Nefropatia diabtica (mais prevalente das secundrias) - Amiloidose - Lupus Eritematoso Sistmico com nefropatia membranosa Diferentemente da sndrome nefrtica, na sndrome nefrtica o glomrulo no encontra-se invadido por clulas inflamatrias (glomerulonefrite). Lembrando tambm que grande parte dos distrbios que causam leses glomerulares, inclusive os que causam sndrome nefrtica, podem acarretar em sndrome nefrtica de forma lenta e insidiosa. Histologicamente, a sndrome nefrtica pode ser dividida em: i. ii. iii. iv. Leso Mnima Glomeruloesclerose segmentar e focal Nefropatia membranosa Glomerulonefrite Membranoproliferativa

3. Doenas Tubulointersticiais Essas doenas variam na sua manifestao, desde de insuficincia renal aguda (IRA) at disfuno renal crnica (que se apresenta como IRA leve assintomtica). O sedimento urinrio muitas vezes contm clulas tubulares, leuccitos, hemcias e cilindros. Nessas doenas os cilindros so constitudos clulas tubulares, leuccitos e cilindros granulosos ou cilindros creos. Os cilindros hemticos so raros na nefrite intersticial aguda e mais comuns em doenas glomerulares. Principais causas incluem: y y y y y y Necrose tubular aguda isqumica e txica Nefrite intersticial alrgica Nefrite intersticial secundria a imunocomplexos relacionados a doenas do colgeno (ex: Doena de Sjogren e LES) Doenas granulomatosas (ex: sarcoidose) Leso tubular relacionada a pigmentos (ex: mioglobinria e hemoglobinria) Hipercalcemia com nefrocalcinose

y y y

Obstruo tubular Nefrite intersticial relacionada a infeces (ex: Legionella e Leptospira) Doenas infiltrativas (ex: Linfoma)

4. Doenas Vasculares do Rim Podem ser divididas em: i. ii. obstruo dos vasos de grande calibre doenas dos vasos mdio e pequeno calibres

As doenas vasculares dos rins so causas comuns de hipertenso arterial, insuficincia cardaca congestiva e insuficincia renal. Nos casos de estenose da artria renal, a etiologia aterosclertica supera muito a displasia fibromuscular. As doenas de pequenos vasos, apesar de apresentarem efeitos semelhantes, so muito diferentes em fisiopatologia e etiologia. Por exemplo: na poliarterite nodosa clssica (observada em paciente com HIV ou HBV) os sintomas incluem dor abdominal, hipertenso e insuficincia renal leve. So exemplos de microangiopatias trombticas a Sndrome hemoltica-urmica (SHU causada por contaminao por toxina SHIGA da E. coli) e a Prpura trombocitopnica trombtica (PTT causada pela ausncia de enzima que cliva os multmeros de Von Willebrand de grande peso molecular). A sndrome do anticorpo antifosfolipdio pode afetar os rins de vrias maneiras, inclusive trombose e estenose de vasos.

5. Insuficincia Renal Aguda uma sndrome em que ocorre declnio da filtrao glomerular no decorrer de alguns dias. Na sua maioria so de etiologia hemodinmica ou txica, podendo tambm ser causada por obstruo das vias urinrias, doenas tubulointersticiais e doenas que causam glomerulonefrite rapidamente progressiva. A abordagem visa esclarecer se a causa pr-renal, renal ou ps-renal. A chave para avaliao uma anamnese e exame fsico minuciosos, alm de exames complementares (laboratoriais e radiogrficos). O Sumrio de urina costuma apontar a etiologia

6. Glomerulonefrite Rapidamente Progressiva A GNRP costuma manifestar-se como uma IRA grave, com caractersticas sistmicas da vasculite, sedimento nefrtico e declnio agudo da TFG. Grupos de doenas que causam GNRP: i. Doena por Anticorpo Antimembrana Basal Glomerular

Constitui uma das causas mais graves de GNRP, um auto-anticorpo (anti-MBG) contra um eptopo do colgeno tipo IV provoca glomerulonefrite com necrose e rpida deteriorao da funo renal. ii. Vasculite Associada a Anticorpo Anticitoplasma de Neutrfilo (ANCA)

Vasculites associadas a ANCA incluem a granulomatose de Wegener (acomete vias areas superiores, rins e pulmes), a poliarterite microscpica (leses cutneas, mononeurite mltipla e hemorragia pulmonar), sndrome de Churg-Strauss (eosinofilia e asma) e a glomerulonefrite crescente necrotizante idioptica (no tem manifestaes extra-renais das vasculites sistmicas). iii. Glomerulonefrite por Imunocomplexos com Hipocomplementemia

Inclui o LES, glomerulonefrite ps-estreptoccica, endocardite infecciosa, glomerulonefrite membranoproliferativa, crioglobulinemia e glomerulonefrite associada a abscessos viscerais. iv. Glomerulonefrite por Imunocomplexos associada a Complemento Normal

Essa categoria inclui a nefropatia por IgA e a prpura de Henoch-Schonlein.

7. Insuficincia Renal Crnica definida pela presena de leso renal ou TFG inferior a 60 ml/min durante mais de trs meses. A microalbuminria definida como excreo de 30 a 300 mg de albumina num perodo de 24 horas. Estgios da doena renal crnica: y y y y y Leso renal com TFG normal ou aumentada: maior ou igual a 90 Leso renal com TFG leve: 60 89 Leso renal com TFG moderada: 30 - 59 Leso renal com TFG grave: 15 - 29 Insuficincia renal: menor que 15 (ou dilise)

Bipsia Renal na Avaliao da Doena Renal Representa um instrumento importantssimo no apoio diagnstico e teraputico. As indicaes atuais so: 1. GNRP sem diagnstico sorolgico (Crioglobulinemia e LES tem importante papel na estratificao de pacientes quanto conduta teraputica a ser tomada) 2. Sndrome Nefrtica sem causa bvia 3. LES com comprometimento renal 4. Insuficincia renal inexplicada de qualquer etiologia 5. Transplante renal cursando com IRA ou IRC (Ter certeza de diagnstico, se rejeio ou outra causa)