ESCUELA DE MEDICINA JUAN N. CORPAS ESPECIALIDAD DE EPIDEMIOLOGA PRIMER SEMESTRE EPIDEMIOLOGA I PROGRAMA Docentes Responsables: Mncel Martnez Durn.

Hernn Rodrguez Gonzles Propsito Ofrecer a los profesionales participantes el conocimiento epidemiolgico bsico para entender la dinmica del proceso salud enfermedad en las comunidades, los usos de la epidemiologa y las habilidades bsicas para la recoleccin, la organizacin, el anlisis y la presentacin de los datos como aporte a la toma de decisiones en salud. Objetivos especficos 1. Entrenar a los participantes en el uso del mtodo epidemiolgico necesario para realizar el anlisis de la situacin de salud en las comunidades. 2. Entrenar a los participantes en el uso de las medidas de frecuencia de la enfermedad y de asociacin ms utilizadas en epidemiologa. 3. Iniciar a los participantes en el uso y diseo de estudios observacionales y experimentales. 4. Entrenar a los participantes en la organizacin y estructura de los sistemas de vigilancia en salud pblica. 5. Entrenar a los participantes en las labores de investigacin y control de brotes y epidemias. 6. Iniciar a los participantes en el diseo de investigacin en salud.

Metodologa Esta materia se desarrollar a travs de conferencias, seminarios, talleres y ejercicios individuales y en grupo. Evaluacin 20 % Ejercicios 20 % Talleres 30 % Examen No. 1 30 % Examen No. 2

Contenido Generalidades Definicin Importancia para la salud pblica Usos de la epidemiologa Estrategias de la epidemiologa Causalidad Clasificacin de los estudios epidemiolgicos Estudios descriptivos Estudios Analticos Estudios experimentales Historia natural y social de la enfermedad Salud, enfermedad Estrategias de prevencin Medidas de frecuencia usadas en epidemiologa Variable epidemiolgica - Generalidades sobre la nocin de variable Naturaleza de las variables Escalas de medicin Relacin de las variables - Fuentes de variabilidad epidemiolgica Factor de riesgo Efecto - Inferencia Tamao de la muestra Poblacin de referencia Condiciones para la inferencia Anlisis de tendencias ndice endmico Taller 2 horas

2 horas 4 horas

2 horas

4 horas 4 horas

4 horas

Ajuste de tasas y proporciones Generalidades Mtodos para el ajuste de tasas. Taller Estandarizacin por variables diferentes a edad Prueba tamiz Generalidades Taller - Anlisis e interpretacin

4 horas

4 horas

Anlisis de los estudios epidemiolgicos Anlisis de estudios descriptivos Anlisis de estudios analticos Anlisis de estudios experimentales Vigilancia epidemiolgica Investigacin de brotes Diseo de investigacin en salud Diseo Ejecucin de la investigacin Informe

4 horas

4 horas 4 horas 4 horas

Enfoque epidemiolgico de riesgo 2 horas Nocin de riesgo Clculo de riesgo en estudios poblacionales Estimacin de los riesgos en estudio no poblacionales Examen final Bibliografa COLIMON, K.M. Fundamentos de epidemiologa. Daz de Santos. Madrid. 1990 LONDOO, J.L. Universidad de Metodologa de la investigacin epidemiolgica. 2 horas

Antioqua. Medelln. 1995. Epidemiologa Bsica 3030 G. CDC, Atlanta, 1993 (traduccin).

INTRODUCCION Propsito: Definir epidemiologa, establecer su importancia para la Salud Pblica, sus estrategias y sus usos para promover y proteger la salud de las poblaciones humanas. Objetivos especficos 1. Definir epidemiologa. 2. Establecer la importancia de la epidemiologa como ciencia bsica de la Salud pblica. 3. Identificar el objetivo fundamental de la epidemiologa. 4. Identificar las estrategias de la epidemiologa. 5. Establecer los usos de la epidemiologa.

Generalidades Medicina Preventiva es la rama de la medicina que se ocupa en conservar sanas a las personas; en la actualidad, conservar sanas a las personas es tarea de un equipo interdisciplinario, razn por la cual es preferible utilizar el trmino Salud Preventiva. Los objetivos bsicos de la Salud Preventiva son la Prevencin de la enfermedad y la Promocin de la salud. Se define Prevencin de la enfermedad a la apropiacin de las estrategias, de las actividades y de los conocimientos disponibles, con bases cientficas, tendientes a proporcionar al individuo, a las familias y a la comunidad, los elementos necesarios para la prevencin y el control de los factores de riesgo para la prevencin, el control y la recuperacin de los eventos que causan daos a la salud y para la prevencin, la deteccin precoz, el control y la informacin en salud de los eventos que pueden causar daos a la salud. Se define Promocin de la salud a la apropiacin de las estrategias, de las actividades y de los conocimientos disponibles con bases cientficas tendientes a proporcionar al individuo, a las familias y a la sociedad mejores condiciones de salud y de bienestar (promover la salud) buscando generar un ambiente sano, estilos de vida saludables, polticas pblicas saludables, informacin en salud, educacin en salud, mercadeo social (marketing social) y la gestin necesaria para lograr la intersectorialidad, la intrasectorialidad y el necesario desarrollo econmico, social, ambiental y cultural que permitan a las diferentes colectividades mantener el equilibrio ambiental, biolgico, squico y social requeridos para su bienestar. Las actividades bsicas de la Salud preventiva son : El anlisis del Riesgo (la probabilidad) de padecer o de adquirir diferentes daos a la salud. El anlisis de los Factores de Riesgo (elementos que preceden a la enfermedad y que puede ser la causa contribuyente para su aparicin en un lugar y en un tiempo dados.

La Salud pblica (actividades colectivas del Estado o de grupos organizados de la comunidad, que buscan mejorar el estado de salud de la comunidad o de los individuos que la integran).

La misin de la Salud Preventiva es la satisfaccin de la sociedad, siempre interesada en asegurar las condiciones en las cuales sus miembros puedan estar saludables. Epidemiologa es el anlisis de la distribucin de los eventos relacionados con el estado de salud y de enfermedad en los grupos sociales y la aplicacin de este conocimiento a la prevencin, al control de los daos y a la promocin de la salud. La epidemiologa es la ciencia bsica de la Salud Pblica. Es :
1.

Una ciencia multidisciplinaria, cuantitativa, estructurada con base en probabilidades, estadstica y mtodos de bsqueda. Un mtodo de raciocinio basado en el desarrollo y prueba de hiptesis sobre la ocurrencia y la prevencin de la morbilidad y de la mortalidad.

2.

3.

La base para la accin en Salud Pblica que promueve el conocimiento con base en el mtodo cientfico, el razonamiento causal y el sentido comn.

Su objetivo es promover y proteger la salud de las poblaciones, con base en un proceso secuencial que incluye :
a. b. c.

Anlisis del estado de salud. Identificacin de los factores relacionados con la presencia de los daos. Prevencin de la presentacin de nuevos casos.

Las estrategias de la epidemiologa son: El conocimiento de los hechos (descripcin). El estudio de los procesos de salud y de enfermedad en una poblacin definida en el espacio y en el tiempo, es el objetivo de la epidemiologa descriptiva.

Formulacin de hiptesis original o de una nueva o mas especfica. Planteo inicialmente lo que se considera la pregunta a resolver; si en este proceso resulta otra pregunta, se formula otra. Entre mas se conoce del tema propuesto, mas preguntas lgicas, consistentes, compatibles con el cuerpo del conocimiento existente o un salto en el conocimiento con capacidad de ser sometida a prueba (verificacin). Prueba de hiptesis. Con base en que el mtodo cientfico debe tener evidencias de la asociacin entre el o los factores de riesgo y el o los eventos a travs de los diferentes mtodos analticos o experimentales. La identificacin de los factores causales (factores de riesgo) y de los factores protectores de los procesos de salud y de enfermedad en poblaciones definidas en el espacio y en el tiempo, constituye el objetivo de la epidemiologa analtica. La aplicacin de los hallazgos epidemiolgicos a la prevencin, la vigilancia y el control de los procesos de enfermedad y a la promocin de la salud, comprenden el campo de la Salud Pblica.

La descripcin de los eventos epidemiolgicos requiere que estos sean derivados de una poblacin objeto de observacin, de la cual, generalmente se extrae una muestra. La enfermedad y la muerte no son uniformes en las comunidades; son procesos dinmicos donde intervienen una serie de factores (variables) que condicionan el resultado final de enfermedad o salud. Se consideran poblaciones objeto de observacin en los diferentes tipos de estudios epidemiolgicos:

Poblacin blanco: universo poblacional al cual se desea aplicar los resultados de las investigaciones en forma de polticas. Poblacin de estudio: subgrupo al cual hace referencia el estudio. Muestra poblacional: Subgrupo en el cual se hacen las observaciones del estudio.

Siempre es necesario un buen sistema de informacin sobre el dao en estudio, su distribucin en un rea y periodo dados, el anlisis de las variables de persona, lugar y tiempo, para obtener el conocimiento para hacerse las preguntas y luego plantear las hiptesis o la cadena de hiptesis. La meta tica en la prctica de la Epidemiologa y de la Salud Pblica es identificar la mejor manera de resolver los problemas de las comunidades, para lo cual es necesario trabajar con rigor en los problemas prioritarios, observar la realidad con un mtodo capaz de sacar conclusiones vlidas y transmitir esto de la mejor manera a las comunidades. Los usos mas frecuentes de la epidemiologa son:
1.

Anlisis de la situacin de salud de las comunidades. La epidemiologa debe anticipar las necesidades, identificar las condiciones de riesgo y orientar la definicin de prioridades y la utilizacin de los recursos para la planificacin y la administracin de los sistemas de salud. Establecer polticas de salud. La toma de decisiones individuales que afecten positivamente la salud a largo plazo. Estudiar la historia natural y social de la enfermedad. Estimar los riesgos de enfermar y de morir. Predecir el curso de los daos a la salud. Identificar nuevos sndromes clnicos. Vigilar los daos a la salud en un rea y los programas instaurados por los organismos sanitarios y contribuir con los aspectos de planificacin en salud para su evaluacin.

2. 3.

4. 5. 6. 7. 8.

9.

Evaluar los procedimientos de diagnsticos clnicos, paraclnicos y teraputicos.

Adelantar investigaciones operativas. Investigar brotes y epidemias. Ensayos clnicos y teraputicos. Evaluacin de programas. Establecimiento de bases para toma de decisiones. 11. Establecer las bases para la planeacin en salud.
10.

CAUSALIDAD Propsito: Determinar la relacin de los factores de riesgo y su interaccin que los constituye en causa de la enfermedad, para al identificarlos e identificar la relacin entre ellos actuar en la prevencin de las enfermedades y la promocin de la salud. Objetivos especficos: Introducir los conceptos de relaciones causales, asociacin y causalidad. Establecer los requisitos lgicos para llegar al concepto de causalidad en epidemiologa. Establecer la relacin entre la unicausalidad, la multicausalidad, los diferentes modelos explicativos y las actuales tendencias para su uso en la prevencin y el tratamiento de las enfermedades. Precisar el concepto de factor protector y su relacin con los aspectos de prevencin de la enfermedad, prevencin y promocin de la salud y de estilos de vida saludables.

No es fcil establecer las causas de las enfermedades, en razn de que no todas las asociaciones entre exposicin y enfermedad reflejan relaciones causales; adems, una enfermedad particular puede ser el resultado de causas diferentes, siendo cada una, una va distinta para el mismo fin. Cuando se buscan relaciones causales, es necesario investigar cada uno de los componentes y analizar sus interrelaciones para encontrar medidas de prevencin y control prcticas y efectivas. La epidemiologa estudia, en ocasiones, factores que previenen las enfermedades y que contribuyen de manera positiva a un mejor estado de salud de la poblacin, los cuales se denominan factores protectores. El propsito ltimo de la epidemiologa es la identificacin de los factores que contribuyen al desarrollo de la enfermedad, con el fin de prevenir la aparicin de esta y los efectos de sus factores de riesgo. Una de las tareas fundamentales de la investigacin epidemiolgica es esclarecer la participacin de distintos factores en el desarrollo de la enfermedad. La investigacin etiolgica estudia las relaciones causales entre los factores de riesgo y la enfermedad. Para el enfoque epidemiolgico y preventivo es ms til identificar aquellos factores cuya modificacin trae como consecuencia una disminucin en la morbilidad y en la mortalidad de la poblacin (factores protectores). Un factor es causal (factor de riesgo) si una variacin en la frecuencia o intensidad produce un cambio (aumento) en la frecuencia de la enfermedad en estudio.

Buena parte de la investigacin epidemiolgica est dirigida a la deteccin de asociaciones causales.

Algunos factores de riesgo son propios del individuo y se denominan Intrnsecos, como los factores genticos, inmunolgicos o de la personalidad. Otros son propios del ambiente y se denominan extrnsecos, como los factores biolgicos (virus, bacterias), los factores sociales (econmicos, culturales), los factores fsicos (agua, aire, sequa, trauma, inundaciones, lesiones de causa externa), los factores qumicos y de contaminacin ambiental (contaminacin del agua, contaminacin del aire, radiacin, qumicos, residuos). Un factor de riesgo puede actuar para distintas enfermedades. Una enfermedad puede ser causada por la interaccin de mltiples factores de riesgo, varios factores cuya concurrencia los convierte en causas suficientes, en complejos causales. Causa es todo acontecimiento, condicin o caracterstica que juega un papel esencial en la ocurrencia de un evento. La causalidad es un evento que solo puede ser entendido en relacin con alternativas concebibles. Causa y prevencin, factor de riesgo y factor protector, son trminos relativos que deberan ser vistos como dos caras de la misma moneda. La causa de cualquier efecto consiste por fuerza en una constelacin de componentes que actan en concierto. Se considera que una causa es suficiente cuando interactan un grupo de condiciones y de acontecimientos mnimos que inevitablemente conducen al efecto; su presencia garantiza la aparicin de la enfermedad.

Cuando se hace referencia a la etiologa de una enfermedad, al completar una causa suficiente puede ser considerado como equivalente al desencadenamiento de dicha enfermedad. Para efectos biolgicos la mayora y a veces todos los componentes de una causa suficiente son desconocidos. Se considera que una causa es necesaria cuando el efecto no se desarrolla sin la presencia del factor causal. Ej. El Plasmodium falciparum es el factor necesario para que se presente la malaria por el P. falciparum, pero su presencia en el paciente no garantiza la enfermedad. Se considera un complejo causal cuando interactan varios factores cuya concurrencia los convierte en causas suficientes. No todas las asociaciones que se pueden establecer en Epidemiologa sealan la existencia de factores causales, dado que hay asociaciones estadsticas solamente. Ej : Consumo de caf y cncer de pulmn.

Se considera que existen asociaciones directas cuando interactan factores ambientales y factores de riesgo cuya concurrencia incrementa la probabilidad de la presencia de los eventos, como altura sobre el nivel del mar y presencia del vector de malaria. Se considera que existen asociaciones indirectas cuando interactan factores ambientales y el incremento de la presencia de los eventos, como altura sobre el nivel del mar y aumento de los casos de malaria. Para prevencin es necesario identificar las asociaciones directas. Tambin es necesario considerar las asociaciones espreas, que son aquellas debidas al azar o a la presencia de sesgos. Existen grandes posibilidades de prevencin cuando se identifican factores de riesgo modificables como el tabaquismo, la obesidad, el sedentarismo, la hipertensin para enfermedad coronaria y otros. Existen muy pocas posibilidades de prevencin cuando se identifican factores de riesgo no modificables hasta ahora como los genticos. Ninguna causa componente acta sola. Generalmente los factores de riesgo interactan con otros para producir la enfermedad. El total de la proporcin de una enfermedad especfica atribuible a varias causas es infinito; es ingenuo pensar en asignar un % a las diferentes causas conocidas de enfermedad. Probablemente nunca lograremos saber lo que pasa realmente, porque incluso puede cambiar por su interaccin con el ambiente o con circunstancias especiales actuales cambiantes.

Un factor dado puede ser tanto causal como preventivo, segn las circunstancias. Periodo de induccin es el periodo que transcurre entre la accin causal y la iniciacin de la enfermedad. La causalidad es secuencial. Una causa que acta en un momento dado del tiempo no necesariamente produce el efecto inmediatamente; la enfermedad aparecer una vez la secuencia causal est completa y habr un tiempo mientras la secuencia causal incluyendo la ltima acta, produciendo entonces la enfermedad. El intervalo transcurrido entre la accin de la causa ltima de la interaccin causal y la ocurrencia del evento es el tiempo de induccin para el efecto. El periodo de induccin caracteriza siempre a un par causa : efecto y no solo al efecto. El tiempo de induccin solo puede ser conceptualizado en relacin con una causa componente especfica. La enfermedad una vez iniciada no necesariamente ser visible. El intervalo cronolgico entre su ocurrencia y su deteccin ha sido llamado periodo de latencia, el cual puede reducirse mediante la mejora de los mtodos de deteccin de enfermedad. Dosis de exposicin mayor pueden acompaar a un periodo de induccin ms corto, porque as se precisara un menor nmero de componentes complementarios en la interaccin para el logro de la causa suficiente. Los requisitos que argumentan la naturaleza causal de un factor de riesgo (postulados de Hill) que continan vigentes son:

1.

La temporalidad establece como indispensable que la causa preceda al efecto. La fuerza de la asociacin establece la magnitud de la razn entre las medidas de incidencia. No es un rasgo biolgicamente consistente, sino una caracterstica que depende de la frecuencia relativa de otras causas.

2.

3.

La consistencia hace referencia a la observacin repetida de una asociacin en poblaciones diferentes. Los resultados pueden ser influenciados por diferentes metodologas. El gradiente biolgico hace referencia a que a mayor exposicin al factor causal, mayor presencia de la enfermedad (curva de dosis respuesta). La plausibilidad biolgica establece que la hiptesis de causa sea posible biolgicamente. Puede ser difcil de juzgar. La coherencia hace relacin a que la interpretacin de causa - efecto propuesta para una asociacin no debe entrar en conflicto con los conocimientos sobre la historia natural y la biologa de la enfermedad.

4.

5.

6.

El conocimiento incompleto de la trama causal no puede impedir hacer inferencias causales, porque a los problemas en salud hay que darles soluciones a la luz de los conocimientos actuales. Lo relevante es que los cientficos y los trabajadores de la salud tienen la responsabilidad de hacer juicios causales, lo cual fue recalcado por Hill: Todo trabajo cientfico es incompleto sea observacional o experimental; todo trabajo cientfico es susceptible de ser invalidado o modificado por el avance del conocimiento. Ello no nos confiere la libertad de ignorar el conocimiento que ya tenemos o posponer la accin que este parezca demandarnos en un momento dado. EJERCICIO Establezca las causas de la hipertensin arterial en Colombia. Son similares en su regin? Revise las evidencias cientficas (referencias bibliogrficas) de que los factores causales por usted identificados, son factores de riesgo para la hipertensin arterial.

TIPOS DE ESTUDIOS EPIDEMIOLOGICOS Propsito: Establecer el proceso metodolgico de los diferentes estudios epidemiolgicos sirven para el planteamiento y desarrollo de investigaciones en salud. Objetivos especficos Establecer el planteamiento metodolgico de los estudios descriptivos. Establecer el planteamiento metodolgico de los estudios cross sectional. Establecer el planteamiento metodolgico de los estudios de casos y controles. Establecer el planteamiento metodolgico de los estudios de cohortes. Establecer el planteamiento metodolgico de los estudios experimentales. Desde el punto de vista metodolgico, los estudios epidemiolgicos se clasifican en experimentales y observacionales, los cuales se dividen en descriptivos y analticos que incluyen los estudios de casos y controles y de cohortes. Desde el punto de vista cronolgico, los estudios epidemiolgicos se clasifican en transversales o de corte y en longitudinales, los cuales se dividen en prospectivos y retrospectivos. Desde el punto de vista de las posibilidades de acercamiento al proceso causal, de manera progresiva, los estudios epidemiolgicos se clasifican en descriptivos, cross sectional o de prevalencia, de casos y controles, de cohortes y experimentales La seleccin de los estudios epidemiolgicos depende del objetivo de la investigacin: Cuando no hay un buen conocimiento sobre el problema, los estudios descriptivos se utilizan para explorar y establecer las verdaderas variables y categoras de inters y estrechar el campo; establecer las variaciones en tiempo, lugar y persona. Con estas bases es posible

plantear hiptesis de causa, demostrar o rechazar hiptesis previamente formuladas o precisar hiptesis propuestas.

 Si existe un conocimiento previo sobre los factores de riesgo y el efecto, se tienen bases para buscar como activar los factores de riesgo o como prevenir el efecto, se plantean estudios analticos o experimentales.

ESTUDIOS DESCRIPTIVOS Epidemiologa Descriptiva es la parte de la epidemiologa que estudia la distribucin de la frecuencia de los eventos en una poblacin referida a un lugar y tiempo dados. Los estudios descriptivos se realizan cuando se tiene poco conocimiento de un evento, de la frecuencia, la historia natural, social de las enfermedades y de los factores que lo determinan. Responden a las preguntas Quin tiene que? Dnde y cuando se presenta dicho evento? Qu caractersticas tienen los sujetos afectados? En qu proporcin se afectan? Los estudios descriptivos orientan el conocimiento de los eventos, los pone al da. Su fundamento es la observacin cuidadosa de los hechos, el registro objetivo de estos, utilizando el mayor nmero de fuentes de informacin posibles, en relacin con las variables de tiempo, lugar, persona y su interrelacin. Los usos ms frecuentes de los estudios descriptivos son:
1.

Mejorar el conocimiento de determinados eventos (enfermedades o factores de riesgo) en un rea. Estudiar eventos de etiologa desconocida y contribuir a una mejor clasificacin de las enfermedades. Estudiar eventos comportamiento. conocidos que presenten cambios en su

2.

3.

4.

Mantener actualizado el conocimiento del comportamiento de los eventos en las comunidades. Describir historia natural y social de las enfermedades.

5.

6. 7. 8. 9.

Identificar factores de riesgo. Generar hiptesis para realizar estudios analticos. Identificar necesidades de salud en las comunidades. Proporcionar bases para la administracin y planificacin de los servicios de salud y para su evaluacin. Elaborar normas y procedimientos. Contribuir a explicar la relacin entre el evento y los factores biosicosociales y ambientales que lo determinan o condicionan.

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Las fuentes de informacin son indirectas y directas. Las fuentes indirectas hacen referencia a estadsticas oficiales de los Servicios de Salud como los de morbilidad, mortalidad, letalidad, incapacidades, archivos hospitalarios, registros de programas, registros institucionales en general, informes (incluidos los de la comunidad) de entidades privadas, clnicas, asociaciones, consultorios, seguros, trnsito, fiscala.

Las fuentes directas hacen referencia a las encuestas y consultas directas a la poblacin, a los informes pertinentes de otros sectores como el social, la antropologa, la economa, la geografa, la agronoma, la educacin, la demografa, el ambiente, el transporte. Los estudios descriptivos basan su proceso en la observacin y anlisis de las variables de persona, tiempo y lugar. Se define Variable como un conjunto de caractersticas del objeto observado que constituyen una clasificacin. Se define como Variable de persona a un conjunto heterogneo de atributos anatmicos, fisiolgicos, squicos, sociales, de comportamiento, de estilos de vida, que hacen que una persona enferme (leve, grave), muera o no lo haga, como edad, sexo, raza, nivel socioeconmico, educacin, estado civil, nutricin, comportamiento, estilos de vida, ocupacin y otros. Se define como Variable tiempo a un conjunto de caractersticas determinadas por la fecha de ocurrencia de los eventos; en epidemiologa es importante estudiar las variaciones en el tiempo. El tiempo en salud y en epidemiologa tiene diferentes abordajes, en los cuales se destacan el tiempo calendario como la aparicin de eventos entre dos fechas, como la morbilidad y la mortalidad. El tiempo cronolgico como la edad. El tiempo biolgico como el ciclo menstrual y la pubertad. El tiempo social, que tiene relacin con la evolucin social de los individuos como el ingreso al colegio, al trabajo, al servicio militar y otros.

El tiempo cero como el ingreso a un estudio epidemiolgico. El tiempo epidemiolgico como el periodo cuando aparece una enfermedad y la resolucin del evento. Se define como Variable de lugar a un conjunto de caractersticas determinadas por el lugar de residencia o el lugar de procedencia, los cuales estn relacionados directa o indirectamente con la ausencia o presencia de ciertas enfermedades. EJERCICIO Escriba para discutir en grupo un proyecto de un estudio descriptivo.

ESTUDIOS DE PREVALENCIA O CROSS SECTIONAL Permite un acercamiento inicial a la asociacin entre un un evento, si bien dicha asociacin no es causal. fundamental en este diseo es que el investigador individuos la presencia o ausencia del factor de enfermedad en el mismo momento del tiempo. factor de riesgo y La caracterstica averige en los riesgo y de la

En este sentido, el estudio de prevalencia permite acercarse al problema causal de la enfermedad, considerando una hiptesis de causalidad que debe ser sometida a prueba mediante otro tipo de estudio (Analticos). Los resultados obtenidos en un estudio de prevalencia no cumplen con uno de los requisitos principales para el establecimiento de una asociacin causal, cual es el estudio de la antecedencia del factor de riesgo.

Los estudios de prevalencia miden prevalencia de punto, lo cual busca establecer el estado de salud en relacin con la categora de inters en estudio y su relacin con el factor de riesgo investigado. Los usos ms frecuentes de los estudios de prevalencia son:
1.

Permiten obtener en una poblacin determinada la medicin de la probabilidad de tener la patologa en estudio. Se puede explorar patologas no reconocidas o no registradas previamente. Se estudia el comportamiento del factor de riesgo en poblaciones de alto riesgo. Permiten realizar encuestas de prevalencia donde se exploran los factores de riesgo para plantear asociaciones no causales. Sirven como base para formular o replantear programas de prevencin o de tratamiento.

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3.

4.

5.

Las limitaciones metodolgicas para los estudios de prevalencia son que la asociacin encontrada no es causal y que no hay seguimiento de los individuos en el estudio. Se consideran ventajas de este tipo de estudios que pueden hacerse con base en registros, que son de bajo costo y pueden realizarse en corto tiempo. EJERCICIO Escriba para discutir en grupo un proyecto de un estudio cross sectional o de prevalencia.

ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES. Los estudios de casos y controles, son estudios observacionales, analticos, en los cuales se parte de la enfermedad (con un grupo de casos) en contraste con un grupo de no enfermos del evento en estudio (controles) y se busca la exposicin anterior al factor de riesgo en estudio en ambos grupos, con el objetivo de establecer si la frecuencia de la exposicin al factor de riesgo es mayor en los casos que en los controles. Se comparan con respecto de caractersticas pasadas (factores de riesgo) con el fin de aclarar el papel de los factores de riesgo en el desenlace de la enfermedad cuya etiologa se quiere establecer. El anlisis se plantea del efecto hacia la causa. Los usos ms frecuentes de los estudios de casos y controles son: 1. Ensayar hiptesis de causalidad. 2. Formular hiptesis de prevencin. 3. Explorar la totalidad de las caractersticas de inters para aclarar la etiologa de la enfermedad en estudio, en los casos y en los controles. 4. Estudiar enfermedades de baja frecuencia. Sus ventajas son el relativo bajo costo y la relativa rapidez de ejecucin. Generalmente es necesario disponer de buenos registros; si no los hay, existe la posibilidad de realizar encuestas para detectar o comprobar la exposicin al factor de riesgo.

Las principales fuentes de informacin son las entrevistas, las encuestas de diferentes tipos, la revisin de historias clnicas, la revisin de la informacin registrada por el sistema de seguridad social o de salud ocupacional en los lugares de trabajo, los certificados de nacimiento o de defuncin y en este tipo de estudios los registros de cncer muy especialmente. La medicin se realiza por la exposicin al factor de riesgo, y se mide en razn de la presencia o ausencia de este. Es ideal utilizar variables cuantitativas, que permitan apreciar si un aumento progresivo del factor de riesgo ocasiona un aumento apreciable en la presencia del evento que se investiga; tambin se mide en cuanto al tiempo de exposicin al factor de riesgo (das, semanas, meses, aos). Este tipo de estudios, generalmente presenta problemas de comparacin, dado que la informacin se obtiene con mayor exactitud en los casos. Al obtener la informacin sobre el efecto, es importante clasificar claramente la enfermedad (efecto) en estudio, estableciendo una clara definicin de casos y sus posibles relaciones, las caractersticas de persona y su evolucin.

Para la seleccin de los casos es importante una clara definicin de los caso y de los criterios para realizar un diagnstico claro, adems, se determinar la fuente de los casos y se definirn las medidas de frecuencia tenidas en cuenta para el estudio. En cuanto a los criterios de seleccin de los casos es importante definir el rea de estudio (la zona geogrfica), el departamento, la ciudad, el barrio, la fbrica o la institucin, para asegurar que tanto los casos como los controles proceden de la misma poblacin. La inferencia es vlida para el grupo especfico referido en tiempo y lugar. Los controles sern individuos o grupos de individuos que se diferencian del caso por no tener en el momento de la iniciacin del estudio la enfermedad que se investiga (es necesario estar seguros sin siquiera la sospecha clnica de la enfermedad en estudio o de una enfermedad relacionada si es un control hospitalario.

Adems, los controles sern semejantes al grupo de casos en algunas caractersticas y en las observaciones realizadas con respecto de las variables relacionadas con la exposicin al factor de riesgo. EJERCICIO Escriba para discutir en grupo un proyecto de un estudio de casos y controles.

ESTUDIOS DE COHORTES Los estudios de cohortes, son estudios observacionales, analticos, en los cuales se parte del factor de riesgo hacia el efecto, donde un grupo de individuos con un factor de riesgo (cohorte expuesta), se compara con otro u otros grupos sin el factor de riesgo (cohorte no expuesta) o con un grupo de menor exposicin con el fin de observar en cada uno la aparicin y evolucin del efecto que se investiga y hacer inferencia de su frecuencia en los dos grupos, con el objetivo de establecer si la frecuencia de la enfermedad es mayor en los expuestos al factor de riesgo en estudio que en los no expuestos o en los menos expuestos. Se comparan con respecto de caractersticas actuales y futuras generalmente (factores de riesgo) con el fin de aclarar el papel de los factores de riesgo en el desenlace de la enfermedad cuya etiologa se quiere establecer. El anlisis se plantea de la causa hacia el efecto. Cohorte se define como un grupo de personas que comparten algunas caractersticas o un factor de riesgo y que puede ser seguido por un periodo de tiempo en un lugar dado. Su caracterstica fundamental es que la seleccin de la cohorte en estudio se define por ser un grupo expuesto al factor de riesgo, al cual se puede hacer el seguimiento previo a la aparicin de la enfermedad y la seleccin de la cohorte testigo se define por ser un grupo paralelo no expuesto o menos expuesto al factor de riesgo, al cual tambin se puede hacer el seguimiento previo a la aparicin de la enfermedad. Los usos ms frecuentes de los estudios de cohortes son: 1. Ensayar hiptesis de causalidad. 2. Formular hiptesis de prevencin y de curacin.

3. Medir la incidencia de las enfermedades. 4. Estudiar la historia social y natural de las enfermedades. Entre sus ventajas, la ms aparente es que da una visin mas completa, ms detallada y con informacin mas refinada en relacin con la asociacin entre la enfermedad y el factor de riesgo en estudio, a la determinacin de la enfermedad y a la secuencia de su aparicin en el tiempo. Entre sus desventajas estn que se requiere una enfermedad relativamente frecuente en la comunidad. Que es ms costoso cuando mas prolongada sea la evolucin de la enfermedad y cuanto menor sea su incidencia o su prevalencia ya que se requiere un tamao de muestra mayor para obtener diferencias significativas. Que es muy afectado en el anlisis por las prdidas en los grupos, por la variabilidad en la medicin y determinacin del factor de riesgo y del efecto, por los posibles cambios de criterio debido a la duracin del estudio. Entre sus necesidades metodolgicas se destacan una clara definicin de la poblacin de referencia, de los grupos expuesto y no expuesto; de la definicin del estado de salud de la poblacin en estudio; de criterios definidos para el factor de riesgo y el efecto; medir el factor de riesgo en la poblacin que se estudia tanto al inicio como en forma peridica (cuando el factor de riesgo es susceptible de variar con el individuo); precisar con mucho rigor cual es el efecto que se busca y la manera de detectarlo. Por su duracin, puede variar la exposicin al factor de riesgo del individuo o del grupo; si esto se presenta, es deseable realizar el anlisis separado de quienes cambiaron la exposicin.

Metodolgicamente es muy importante definir como se har la medicin de la exposicin al factor de riesgo, y se mide en razn de la presencia o ausencia de este. Es ideal utilizar variables cuantitativas, que permitan apreciar si un aumento progresivo del factor de riesgo ocasiona un aumento apreciable en la presencia del evento que se investiga. Tambin se mide en cuanto al tiempo de exposicin al factor de riesgo (das, semanas, meses, aos); la exposicin al factor de riesgo puede ser nica o variable; la entrada al estudio puede ser global o dinmica. Al obtener la informacin sobre el efecto, es importante clasificar claramente la enfermedad (efecto) en estudio, estableciendo una clara definicin de la clasificacin, establecida para diferentes escalas de diferentes complicaciones si es necesario, sin variar los criterios con el tiempo, con la determinacin peridica, con intervalos establecidos y una definicin clara de la distribucin de la incidencia o de la prevalencia y de las posibles salidas del estudio, que puede darse por prdidas en el seguimiento, por no colaboracin de los integrantes de la cohorte, por determinar el efecto o por finalizar el estudio. En los estudios descriptivos, cross sectional, de casos y controles y de cohortes el papel del investigador es pasivo.

EJERCICIO Escriba para discutir en grupo un proyecto de un estudio de cohortes.

ESTUDIOS EXPERIMENTALES Los estudios experimentales, presentan diferentes caractersticas, segn las cuales se denominan ensayos clnicos controlados, en los cuales se parte de un grupo de estudio y de un grupo testigo, cuyos integrantes son enfermos que sern sometidos a distintos tratamientos, en cuyo proceso metodolgico se espera que la tasa de curacin o de mejora sea mayor en el grupo de estudio que en el grupo testigo. Se denominan ensayos de campo, a los estudios experimentales en los cuales se parte de un grupo de estudio y de un grupo testigo, cuyos integrantes son sanos que sern sometidos a distintos tratamientos de prevencin, en cuyo proceso metodolgico se espera que la tasa de no enfermos (sanos) sea mayor en el grupo de estudio que en el grupo testigo.

Se denominan ensayos comunitarios, a los estudios experimentales en los cuales se parte de un grupo de estudio y de un grupo testigo, cuyos integrantes son comunidades que sern sometidos a distintos tratamientos de prevencin de daos, de promocin de la salud o de educacin en salud, en cuyo proceso se espera que la tasa de no enfermos o de no presencia de la condicin en estudio sea mayor en la comunidad en estudio que en la comunidad testigo. Los usos ms frecuentes de los estudios experimentales son: 1. Ensayos clnicos y teraputicos.
2. 3. 4.

Ensayos de hiptesis de curacin y prevencin. Evaluacin de programas y tratamientos. Toma de decisiones administrativas en salud (evaluacin de tecnologas de prestacin de servicios).

Las caractersticas fundamentales de todos los estudios experimentales son:

1.

La aleatorizacin, es la formacin al azar de dos o ms grupos grupos similares, representativos del grupo experimental, con la cual se garantiza que al inicio del estudio, cada individuo o conglomerado tendr la misma probabilidad de pertenecer al grupo de estudio o al grupo testigo. La manipulacin, es la asignacin por el equipo de investigacin del factor de riesgo, del programa, del tratamiento o del factor protector, al grupo de estudio exento anteriormente de este. La tica, fundamental en todos los estudios epidemiolgicos, es crtica en los estudios experimentales, a los cuales limita dada la necesidad imperiosa de su estricta aplicacin y cumplimiento, con base en las normas vigentes en el pas; adems, es necesario tener claridad sobre las siguientes consideraciones:

2.

3.

3.1.

No es tico someter a una persona a un experimento cuando se tiene evidencias de que el resultado es obvio (eficaz o ineficaz). No es tico no someter a la poblacin a un experimento cuando se tiene evidencias de su beneficio.

3.2.

Para garantizar el proceso metodolgico, adems de la asignacin del factor en estudio de manera aleatoria, los estudios experimentales utilizan otros elementos para garantizar sus resultados como el denominado enmascaramiento (ciegos).

Se considera que un estudio experimental es ciego, cuando los participantes no saben a que grupo pertenecen al ingreso ni durante su permanencia en el estudio y los miembros del equipo de investigacin encargados de realizar el seguimiento tampoco. Se considera que un estudio experimental es doble ciego, cuando los participantes ni los miembros del equipo de investigacin encargados del seguimiento y de identificar los resultados, no saben a que grupo pertenecen los participantes al ingreso y durante su permanencia en el estudio.

Se considera que un estudio experimental es triple ciego, cuando los participantes y los miembros del equipo de investigacin encargados del seguimiento, de identificar los resultados y de realizar el anlisis de los resultados, no saben a que grupo pertenecen los participantes al ingreso y durante su permanencia en el estudio. Las ventajas de los estudios experimentales estn dadas por la mayor posibilidad para establecer causalidad. Sus desventajas estn dadas por:
1.

Su difcil ejecucin, en razn de que se requiere un equipo slido y con experiencia, se requieren suficientes pacientes con base en los elementos definidos al momento de seleccionar las caractersticas de la muestra, no es fcil la asignacin aleatoria, se presentan dificultades para estandarizar los tratamientos, se presentan dificultades de adherencia al esquema de tratamiento y que no es fcil definir el punto final siempre

(por falta de recursos, por perdida de pacientes o por el efecto teraputico).

2.

Su difcil evaluacin, dadas posibles fallas en el protocolo, las mltiples pruebas generalmente requeridas y la falta de tiempo y de recursos al final. Es difcil generalizar los resultados obtenidos en la poblacin experimental que queda en el estudio, con respecto de la poblacin de referencia. Cuanto se presentan prdidas en el seguimiento del 20% o ms de los integrantes de los grupos, pueden ocasionar dificultades en el anlisis, en las conclusiones y en la inferencia, en razn de que pierde poder el estudio (no tiene suficiente tamao de muestra para obtener conclusiones vlidas de las diferencias entre los dos grupos si las hay). En el diseo es absolutamente necesario establecer el porcentaje de prdida que es posible admitir para obtener conclusiones vlidas.

3.

4.

5.

La secuencia al realizar los estudios experimentales es: 1. Identificar la poblacin de referencia, que es la poblacin hipottica que comprende tanto los grupos presentes como los grupos pasados y futuros a los cuales se proyecta inferir las conclusiones del estudio. 2. Identificar la poblacin experimental, que es la poblacin en la cual se ejecuta el estudio. 3. Identificar el grupo experimental, que es obtenido por muestreo aleatorio para ser representativo de la poblacin experimental. 4. Del grupo experimental, previa informacin a los posibles participantes sobre el desarrollo del estudio y sus posibles riesgos, unas personas deciden participar (participantes) y otras deciden no participar (no participantes).

5. De los participantes, mediante seleccin aleatoria se escoge el grupo de estudio y el grupo testigo, se obtiene el consentimiento informado escrito y se informa de los beneficios a los participantes. 6. Para el ingreso al estudio, se tienen en cuenta los criterios de inclusin y de exclusin claros (ticos).
7.

Se mantienen durante todo el estudio, los criterios diagnsticos claros para determinar el efecto causal.

8. Se establecen criterios de terminacin claros. 9. Se realiza la ejecucin del estudio, mediante la asignacin del tratamiento al grupo de estudio y la asignacin del placebo u otro tratamiento al grupo testigo. 10. 11. Se realiza el seguimiento de los grupos en estudio. Se obtienen los datos y se realiza el anlisis de los resultados. EJERCICIO Escriba para discutir en grupo un proyecto de un estudio experimental. Todo tipo de estudio epidemiolgico, luego de ser planeado y ejecutado, para garantizar su difusin requiere realizar un informe cientfico; este informe tendr la siguiente estructura: Introduccin, en la cual se incluye informacin rpida pero suficiente acerca del tema objeto de estudio, se incluye la justificacin, aspectos relevantes del marco terico, la utilidad, la aplicacin del estudio y los objetivos especficos en prrafo (el ltimo).

Materiales y Mtodos, lo cual incluye:

Tipo de estudio, lugar, fechas. Poblacin de estudio, tamao y diseo de la muestra.

Las variables estudiadas y su nivel de medicin.

Las fuentes de informacin utilizadas, tcnicas y mtodos utilizados para la recoleccin de los datos, los instrumentos utilizados, las pruebas y exmenes realizados, la estandarizacin de los encuestadores, de los instrumentos y el procesamiento de los datos. En el plan de anlisis, es necesario planear la manera como se va a hacer el anlisis general y especfico de cada una de las variables y los cruces necesarios para obtener informacin til para la toma de decisiones en salud pblica, es necesario especificar las medidas que se van a utilizar como las frecuencias, las proporciones, las tasas, la desviacin standard, los percentiles, las estimaciones puntuales o por intervalos, las pruebas de significancia estadstica. La elaboracin de las tablas y de los grficos que posteriormente sirvan para la presentacin del informe. Resultados, que se presentan de acuerdo con objetivos. Discusin, en la cual se retoman los aspectos relevantes de los resultados, se analizan sus caractersticas y sus posibles implicaciones a la luz de los conocimientos; se comparan con otros estudios, con la situacin del pas, de la regin, con las particularidades de la poblacin en estudio y se plasman lo ms claro posible las limitaciones del estudio. Conclusiones, que se realizan con base en los resultados obtenidos y en la discusin; fundamentan las recomendaciones. Recomendaciones, que deben ser viables, tiles, que sirvan para formular hiptesis. Resmen, que debe ser concreto, precisando que se hizo, donde, mtodos, resultados ms importantes, utilidad y aportes del estudio.

Referencias bibliogrficas.

HISTORIA NATURAL Y SOCIAL DE LA ENFERMEDAD Propsito: Establecer el proceso de la historia natural y social de la enfermedad como herramienta fundamental en la prevencin de las enfermedades y en la promocin de la salud. Objetivos especficos: Establecer la historia natural de las enfermedades. Definir prevencin primaria y secundaria. Identificar los aportes en la identificacin de las causas de la enfermedad. Establecer los diferentes posibles resultados de la ocurrencia de las enfermedades. Identificar los modelos de transmisin de las enfermedades. Definir la evolucin del proceso salud enfermedad ante la exposicin a los agentes infecciosos. La enfermedad y la muerte no son uniformes en las comunidades; son procesos dinmicos en los cuales intervienen una serie de factores (variables) que condicionan el resultado final: Salud, enfermedad o muerte. La META TICA EN LA PRCTICA DE LA EPIDEMIOLOGIA es identificar de manera integral la mejor forma de resolver los problemas de los individuos, de las familias y de las comunidades, para lo cual es necesario: Trabajar con rigor en los problemas prioritarios de las poblaciones objetivo. Observar la realidad con un mtodo capaz de sacar conclusiones vlidas (mtodo cientfico). Transmitir los conocimientos adquiridos de la mejor manera a las comunidades mediante programas de prevencin y control de enfermedades y de factores de riesgo, de promocin y de educacin en salud.

El proceso salud enfermedad es dinmico en las comunidades, tanto en el tiempo como en el espacio. La salud difiere en los individuos y en el ncleo familiar y en la comunidad durante las horas del da, durante las diferentes pocas del ao y de la vida; as mismo, es cambiante en las diferentes reas de una ciudad, por comunas, por barrios, por estratos o en lo urbano y lo rural, por departamento y municipio. El hombre es una unidad ecolgica y como tal responsable de una serie de procesos que al nter actuar entre si y con el ambiente puede presentar desequilibrios que favorecen o desfavorecen la conservacin de la salud. SALUD es la homeostasis dinmica en permanente respuesta a las agresiones, a las cuales responde con cada sistema, buscando y manteniendo el orden, incluso en todos los sistemas cuando uno es alterado o afectado, recuperando generalmente la homeostasis, con base en la premisa de que el organismo humano esta hecho para estar sano. La salud es un subproducto social pues dependiendo de la sociedad en la cual nteracten y se desarrollen los individuos y las familias es mas fcil, mas difcil o prcticamente imposible conservarla; entre mas desigualdades tenga una sociedad, va a tener una mayor gama de desigualdades en la conservacin de la salud, en la presentacin de las enfermedades y en la recuperacin y rehabilitacin. La enfermedad es la prdida del equilibrio en esa relacin de fuerzas, que dada la magnitud, agobian al organismo de tal forma que le es imposible mantener el equilibrio y recuperarlo sin ayuda. La enfermedad es un hecho poltico, dado que las decisiones de poltica macroeconmica, de empleo, de educacin, de salud, de servicios bsicos, del rgimen poltico social actuante favorece o desfavorece conservar la salud. Las acciones polticas evitaran que se presentaran los desequilibrios.

El estudio de estos procesos es CIENCIA SOCIAL : Es epidemiologa. La epidemiologa es movida por aportes sociales. La epidemiologa busca la conceptualizacin integral, para con base en intervenciones integrales tomar decisiones saludables.

La epidemiologa descriptiva identifica la serie de relaciones que ocurren en el medio (caractersticas de persona, tiempo, lugar, del agente agresor, del ambiente y su marco social, poltico, cultural y econmico). La salud es la resultante del trabajo de un equipo interdisciplinario comprometido en una practica integral al cuidado continuo y comprensivo de los grupos poblacionales, con los cuales nteracta en busca de su bienestar, sin importar si existe o no la enfermedad o la naturaleza del ambiente, su marco social, poltico, cultural y econmico. Historia natural de la enfermedad es la secuencia del curso de la enfermedad sin tratamiento, desde el contacto con la causa hasta las etapas subclinica, clnica, y luego su desenlace final en curacin, cronicidad, invalidez o muerte. La enfermedad evoluciona segn su tipo y es diferente de acuerdo con cada dao especfico.

Figura 1 Historia natural de la enfermedad y tipos de prevencin Sano Factor Manifestaciones Desenlace Desencadenamte Inespecficas I | I ____________________|_________ | Periodo de incubacin - latencia_| Etapas PrepatoSubclinica: Prodrmica Clinica: Puede gnica Cambios detectables Mecanismos presentarse o no, |__________| por exmenes generales cortarse con tratamiento, paraclnicos confusos ser corta, larga, aguda, crnica, |____________________________________ dejar secuelas, invalidez. muerte_ | Prevencin Prevencin Secundaria Primaria I I Incluye deteccin precoz, tratamiento postexposicin, Trata de evitar tratamiento. Para curacin, para evitar secuelas, incapacidad, muerte. la enfermedad con el bloqueo I de factores Trata de detener o retardar el progreso de la enfermedad, causales y de disminur sus secuelas o aligerar la rehabilitacin. otros. Manifestaciones Clinicas |

El reto de la EPIDEMIOLOGA MODERNA es identificar para intervenir las causas y realizar el ajuste para tratar de volver al equilibrio : SALUD DE LA COMUNIDAD.

El papel del epidemilogo es averiguar quienes son susceptibles de presentar o adquirir un determinado dao en una comunidad y a partir de este conocimiento predecir cual es la probabilidad de adquirir una infeccin o una enfermedad y establecer cual es la probabilidad de control. La causa de las enfermedades hasta Hipcrates fu la teora miasmtica, lo cual dur hasta 1874; sin embargo, 20 aos antes J. Snow utilizo la teora de los grmenes para explicar el clera en Londres y aplicar medidas de salud pblica. A partir de 1874 se fundament con los aportes de Pasteur la teora de los grmenes, lo cual dio gran peso a los agentes como teora dominante en la medicina, haciendo grandes aportes al tringulo ecolgico, concebido inicialmente como una interaccin entre agente, husped y ambiente (figura 2) muy esttico, que comienza a concebirse dinmico, con las ideas de que en ese tringulo realmente estaba representado un equilibrio precario entre los agentes y el husped, modulados por el ambiente, que es en ltimas el mediador para que las interacciones puedan mantener o no el equilibrio existente (figura 2). Me atrevo a postular que los aportes de Casal en Asturias (Espaa) con sus estudios sobre la pelagra en el siglo XVIII, los de Villerme en Francia, quien en 1826 public una obra en la cual vincul la pobreza con la enfermedad, quien fue seguido por Farr en Inglaterra, el cual a pesar de seguir la teora miasmtica describi la mortalidad en las diferentes clases sociales y entre el campo y la ciudad y los de Casimir Funk quien en 1912 enunci la teora de la enfermedad por deficiencias, hicieron aportes importantes en este campo, para que se considere el ambiente pilar fundamental en el mantenimiento de la salud en las comunidades. Figura 2 Triangulo ecolgico inicial ecolgico dinmico AMBIENTE HUESPED Tringulo AGENTE

AGENTE AMBIENTE

HUESPED

Susser propone que buscar un proceso casual es diferente a buscar un agente y hace una propuesta mas avanzada, en la cual el husped y el agente estn sometidos a diferentes presiones envueltas por el ambiente (figura 3).

Figura 3

AMBIENTE

AGENTE -><- HUESPED

Los avances dados por la cada ves mas estrecha relacin de los trabajadores de salud, los epidemilogos y los cientficos sociales, orientan las causas de la enfermedad hacia la nter accin dinmica que ocurre en una poblacin, que inmersa en una cultura, comparte un hbitat (el espacio vital ocupado por un individuo o una especie sobre quienes actan las condiciones ambientales existentes en dicho espacio), lo cual favorece o dificulta el mantenimiento del equilibrio (figura 4).

Figura 4
HABITAT

CULTURA

POBLACION

Los avances de las dos ultimas dcadas del milenio, los aportes de los servicios de salud y las cada ves mas estrechas relaciones interdisciplinarias han propuesto, que la nteraccin debe aplicarse, para relacionar la triada agente, husped y ambiente (el microambiente en el cual se dan condiciones especiales para que ocurran todas las nteracciones) con otra triada que vincula el tiempo, el espacio y la poblacin en la cual se desenvuelve el husped (con toda su carga subconsciente de la sociedad y de la cultura en la cual se desarrolla), inmersos en un hbitat que incluye a los servicios de salud, que prestan los servicios de atencin a los individuos, las familias y la comunidad, de cuya capacidad de atencin, de cobertura, de resolucin de problemas, va a actuar mas y mejor o menos y peor identificando las causas de las enfermedades, solucionando o no los problemas que aquejan a las comunidades, previnindolos o promocionando la salud como fuente ultima de bienestar (figura 5).

Figura 5

SERVICIOS DE SALUD

HOMBRE ESPACIO

TIEMPO

AGENTE

MEDIO

POBLACION

59

La actual tendencia incluye adems como causa de las enfermedades en los individuos, las familias y las comunidades, a la falta de informacin en salud a la poblacin, la falta de calidad de la atencin, la falta de accesibilidad, la insatisfaccin del usuario, la falta de apertura a los cambios que da a da se presentan en los sistemas de salud, a la desintegracin de la atencin en salud y a otros factores.

Los desequilibrios en la salud (enfermedad), de los individuos y las familias que integran la sociedad, a pesar de sus diferentes interacciones con el medio, de la carga que significa el subconsciente cultural, el sistema poltico, de las desigualdades sociales y econmicas, se disminuira en una proporcin apreciable si los servicios de atencin se prestaran con calidad, oportunamente, con la cobertura y la capacidad de resolucin requeridas y concebidos de una manera integral.

60

El proceso Salud enfermedad depende de circunstancias genticas, ambientales externas e internas y socioculturales, que favorecen la accin de los factores de riesgo que deben ser medidos en un espacio y en un tiempo dados. En la modulacin de las enfermedades puede haber un componente de herencia biolgica, mediado por genes reguladores, en los cuales los individuos expuestos a condiciones ambientales adversas comunes, pueden ser afectados clnicamente, incluso puede darse una agregacin familiar, que adems puede ser influido por un comportamiento heredado culturalmente.

La susceptibilidad abre las puertas a lo que se ha llamado Epidemiologa gentica, que analiza los daos a la salud que pueden estar ligados a defectos genticos, que se convierte en una propiedad individual que depende de la edad y de la fuerza de la exposicin hasta llegar a causar una serie de cambios negativos que pueden ocurrir en la relacin Agente-Husped que favorecen la aparicin de la infeccin o de la enfermedad. Se requiere la informacin suficiente para entender y buscar explicar estos fenmenos, para interpretarlos, modificarlos, para controlar los factores de riesgo, prevenirlos y fomentar la salud. Habr variabilidad en la conservacin de la salud en el mismo individuo en diferentes periodos de tiempo entra los individuos de un rea y entre grupos sociales de una misma rea. Es posible encontrar diferencias en la presentacin y frecuencia de las enfermedades de acuerdo con la edad, el sexo, la ocupacin, el estado civil, la religin, la educacin, el grupo tnico, el nivel socio econmico, el aspecto climtico, la altura a nivel del mar, la contaminacin ambiental, el aspecto geogrfico, la infraestructura de servicios de salud.

61

El proceso de enfermedad generalmente comparte tres dimensiones que es necesario entender, para orientar las acciones de salud que buscan el Equilibrio hacia la conservacin de la integralidad de las dimensiones social, psicolgica y biolgica, campo de accin imperioso de la epidemiologa, as: La dimensin social de la enfermedad (SICKNESS), que es el estado de disfuncin social, que lleva a ser reconocido como enfermo. La dimensin psicolgica de la enfermedad (ILLNESS), que es el hecho de sentirse enfermo, el cual es un estado subjetivo y que no tiene el mismo significado para todas las personas. La dimensin biolgica de la enfermedad (DISEASE), que refleja el estado biolgico de la enfermedad, en la cual generalmente, el equipo de salud reconoce una serie de signos, de sntomas, de alteraciones en parmetros establecidos que se correlacionan con uno o ms diagnsticos.

1.

2.

3.

El proceso de enfermar generalmente trae como resultado tres dimensiones que es necesario entender, para orientar las acciones de disminucin del dao (prevencin secundaria, rehabilitacin) que buscan recuperar la integralidad de las dimensiones social, psicolgica y biolgica, campo de accin imperioso de la epidemiologa, as:
1.

El defecto o dao persistente (IMPAIRMENT) percibido o no por la comunidad. La incapacidad, que puede llevar a una disfuncin temporal o persistente (DISABILITY) La invalidez, que repercute como disfuncin social, en la cual es probable la prdida del desempeo (HANDICAP).

2.

3.

62

En el desarrollo de la historia natural de una enfermedad, una exposicin puede tener diferentes desenlaces, como sufrir una exposicin no infectiva, sufrir una exposicin infectiva y no resultar infectado por diferentes razones y resultar infectado. Como respuesta a la infeccin se puede realizar un bloqueo por el sistema de defensas del organismo, puede resultar una infeccin crnica sin enfermedad aparente y puede presentarse la enfermedad de diferentes formas de presentarse (modulacin de la presentacin de la enfermedad). Como respuesta a la enfermedad, puede presentarse como infeccin crnica y enfermedad crnica (hepatitis crnica activa). Como infeccin crnica, con cambios en el patrn de la enfermedad (lepra). La enfermedad se cura pero la infeccin permanece (herpes). La infeccin desaparece, pero persiste la enfermedad (enfermedad de chagas). La infeccin y la enfermedad desaparecen. La infeccin y la enfermedad desaparecen, pero quedan secuelas (poliomielitis). Los niveles de prevencin se estudian y se establecen tanto a nivel individual como colectivo.

63

En lo relacionado con los modelos de transmisin de las enfermedades infecciosas, estas se transmiten por contacto directo en el cual hay una transferencia inmediata del agente al husped susceptible, desde su reservorio a travs de besos, del contacto piel a piel, de relaciones sexuales, de tierra o vegetacin contaminadas. Tambin se transmiten por contacto indirecto, en la cual el agente se transmite al husped susceptible desde su reservorio a travs de partculas suspendidas en el aire como los aerosoles o de intermediarios animados (vectores) o no animados (vehculos contaminados), por transmisin mecnica o biolgica. Reservorio es el hbitat donde vive, crece y se multiplica habitualmente un agente infeccioso, lo cual incluye a las personas, a los animales y al ambiente; el reservorio puede ser la fuente de transmisin a los humanos. Hay reservorios humanos, constitudos por personas con enfermedad, con infecciones asintomticas y por los portadores. la

Hay reservorios animales, constitudos por animales que sufren la enfermedad, con infecciones asintomticas y por los portadores. Hay reservorios ambientales, constitudos por plantas, tierra, aire, agua. Se denominan puertas de salida, los lugares por donde los agentes infecciosos pueden ponerse en contacto con los huspedes susceptibles como el tracto respiratorio, la sangre (de forma directa y por vectores), la piel lesionada, la orina, las materias fecales, el semen, las diferentes secreciones.

64

Se utilizan tres trminos para describir la capacidad de agresin de una enfermedad infecciosa segn la evolucin despus de la exposicin a un agente infeccioso, as: Infectividad, que hace referencia a la proporcin de personas expuestas que desarrollan la infeccin. Patogenicidad, que hace referencia a la proporcin de personas infectadas que desarrollan la enfermedad clnicamente. Virulencia, que hace referencia a la proporcin de personas con la enfermedad clnica que enferman gravemente o mueren. EJERCICIO Escriba para discutir en grupo la historia natural, el modo de transmisin, los reservorios, las puertas de salida, la infectividad, la patogenicidad, la virulencia y los niveles de prevencin (en cada evento lo que sea pertinente) para: Toxiinfeccin alimentaria, Sarampin, Hepatitis B, Cncer de cervix, Infarto agudo del miocardio, Hipertensin, Lesiones de causa externa (homicidios) y Accidente por vehculo de motor.

1.

2.

3.

65

MEDIDAS DE FRECUENCIA MS USADAS EN EPIDEMIOLOGIA Propsito: Identificar las medidas de frecuencia ms utilizadas en epidemiologa, para fortalecer sus usos en los diferentes estudios epidemiolgicos. Objetivos especficos Establecer la definicin y la importancia del uso de los indicadores en salud. Identificar las caractersticas de un buen indicador. Establecer la importancia de las razones, proporciones y las tasas en la medicin de la ocurrencia de los eventos en salud. Identificar, definir, construir e interpretar prevalencia, proporcin de incidencia y tasa. Establecer la diferencia conceptual entre prevalencia, proporcin de incidencia y tasa. Identificar las medidas de frecuencia utilizadas en el anlisis de cada uno de los tipos de estudios epidemiolgicos.

66

Suelo decir que cuando puedes medir aquello de lo que ests hablando y expresarlo con nmeros, es que sabes algo acerca de ello; cuando no puedes expresarlo con nmeros por el contrario tu conocimiento es de naturaleza dbil e insatisfactoria. Puede que sea el principio del conocimiento, pero habrs avanzado escasamente en tus pensamientos hacia la etapa de la ciencia, cualquiera que sea el tema que se trate. KELVINS (Citado en Beiser, 1960).

Los nmeros absolutos no son suficientes para cuantificar los eventos que ocurren en una comunidad, por consiguiente es necesario construir indicadores (nmeros relativos). Todo indicador til (un buen indicador) debe tener las siguientes caractersticas:

67

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Simplicidad, que hace referencia a los necesarios fcil clculo e interpretacin. Factibilidad, que se refiere a la posibilidad de obtener la informacin necesaria para su clculo. Validez, que hace referencia a la necesidad de que mida lo que realmente se desea medir. Confiabilidad, que hace referencia a que el indicador produzca resultados similares bajo las mismas condiciones. Objetividad, que se refiere a que produzca los mismos resultados independientemente de las personas que los utilizan. Econmico, que hace referencia al bajo costo para obtener la informacin necesaria para su construccin.

Todo estudio epidemiolgico debe ser entendido como un ejercicio de medicin.

La medicin en Epidemiologa se expresa a travs de razones, proporciones y tasas generalmente. Los indicadores construidos a partir de nmeros relativos se clasifican como razones, proporciones y tasas. Razn es la relacin de dos cantidades de naturaleza diferente, en la cual el numerador no est contenido en el denominador. A/B. Proporcin: es la relacin de una parte con el todo, en la cual el numerador est contenido en el denominador; expresa la frecuencia de un evento con respecto del total de unidades observadas. Toma valores entre 0 y 1. Una proporcin con caractersticas especiales es el porcentaje (%); para un mejor entendimiento, es conveniente expresar el resultado con porcentajes. Los porcentajes permiten hacer comparaciones de la frecuencia con que se presenta un evento en poblaciones de diferente

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tamao, por tener como base comn el 100 y generalmente se nota como A/A+B Ej: Hombres afectados: Mujeres afectadas: Total de afectados: 699 = A 466 = B A+B = 1165

La razn hombre / mujer afectados es la relacin de A/B = 699/466 = 1.5:1, o 3:2, que se interpreta como que por cada 1.5 hombres afectados por la enfermedad bajo estudio, hay una mujer afectada; si a ambos valores de la razn los multiplicamos por 2, la razn sera 3:2, que se interpreta como que por cada tres hombres afectados por la enfermedad bajo estudio, hay dos mujeres afectadas. De manera similar, es posible establecer la razn mujer / hombre afectados, que sera la relacin de B/A = 466/699 = 1:1.5, o 2:3, que se interpreta como que por cada mujer afectada por la enfermedad bajo estudio, hay 1.5 hombres afectados; si a ambos valores de la razn los multiplicamos por 2, la razn sera 2:3, que se interpreta como que por cada dos mujeres afectadas por la enfermedad bajo estudio, hay tres hombres afectados.

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a proporcin de hombres afectados es la relacin A/A+B = 699/1165 = 0.6, que se interpreta como que los hombres afectados por la enfermedad bajo estudio, corresponden al 0.6 del total de los afectados; si a este valor lo multiplicamos por 100, lo expresaremos en porcentaje y dara 0.6 x 100 = 60%, que se interpreta como que los hombres afectados por la enfermedad bajo estudio, corresponden al 60% del total de los afectados. La proporcin de mujeres afectadas es la relacin B/A+B = 466/1165 = 0.4, que se interpreta como que las mujeres afectadas por la enfermedad bajo estudio, corresponden al 0.4 del total de los afectados; si a este valor lo multiplicamos por 100, lo expresaremos en porcentaje y dara 0.4 x 100 = 40%, que se interpreta como que los hombres afectados por la enfermedad bajo estudio, corresponden al 40% del total de los afectados. Las medidas de frecuencia que se usan en epidemiologa son: 1. Prevalencia 2. Incidencia tipo proporcin 3. Incidencia Lamentablemente, la manera ms frecuente de medir la ocurrencia de las enfermedades por los trabajadores de salud son los nmeros absolutos, con los cuales cuantifican los eventos que ocurren en una comunidad, olvidndose precisamente de la poblacin que integra esa comunidad; una de las causas de esta forma de medir la ocurrencia de las enfermedades es el poco inters por conocer la poblacin a la cual van dirigidas las acciones de salud, tanto general como por los diferentes grupos de edad, por reas (urbano, rural, en barrios marginales), por grupo tnico, por grupos vulnerables y otros. La mayor limitacin de los nmeros absolutos es la imposibilidad de comparacin con lo que ocurre en otros lugares; un nmero determinado de casos solo puede compararse cuando se conoce la poblacin en la cual estn ocurriendo; incluso, la ocurrencia de un

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evento en salud presenta diferentes maneras de abordarlo, dependiendo de si la enfermedad (o evento) es de notificacin obligatoria inmediata (ENOI), en la cual un caso representa un brote, sin tener en cuenta generalmente la poblacin del lugar de ocurrencia para considerarlo como tal. La percepcin de la frecuencia de los casos de un evento en estudio, puede ser distorsionada si solo se utiliza el nmero de casos ocurridos en diferentes localidades o grupos; analice el cuadro 1 y escriba en cual grupo es mayor la frecuencia del evento en estudio. Cuadro 1 FRECUENCIA DE ENFERMEDAD RESPIRATORIA AGUDA POR GRUPOS DE EDAD, EL ALTIPLANO, PRIMER SEMESTRE 2000. N DE FR* % CASOS 0 1 40 14 30 5 14 20 15 44 60 45 y ms 0 TOTAL 150 FR*: Frecuencia relativa. Fuente: Servicio de Salud, El Altiplano. EDAD POBLACION FRECUENCI A

Analice el cuadro 2; con respecto de los datos registrados, encuentra alguna ventaja sobre el cuadro 1? Escriba el anlisis realizado. Cuadro 2 FRECUENCIA DE ENFERMEDAD RESPIRATORIA AGUDA POR GRUPOS DE EDAD, EL ALTIPLANO, PRIMER SEMESTRE 2000. EDAD 0 1 14 5 14 N DE CASOS 40 30 20 FR* % 26.7 20.0 13.3 POBLACION FRECUENCI A

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15 44 60 45 y ms 0 TOTAL 150 FR*: Frecuencia relativa.

40.0 0 100.0

Analice el cuadro 3; con respecto de los datos registrados, encuentra alguna ventaja sobre los cuadros 1 y 2? Escriba el anlisis realizado.

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Cuadro 3 FRECUENCIA DE ENFERMEDAD RESPIRATORIA AGUDA POR GRUPOS DE EDAD, EL ALTIPLANO, PRIMER SEMESTRE 2000. N DE CASOS 0 1 40 14 30 5 14 20 15 44 60 45 y ms 0 TOTAL 150 FR*: Frecuencia relativa. EDAD FR* % 26.7 20.0 13.3 40.0 0 100.0 POBLACION FRECUENCI A 500 8% 1900 1.6% 5800 0.3% 11000 0.5% 6000 0% 25200 0.6%

1.

La Prevalencia mide la cantidad de enfermedad o de un evento existente en un momento o en un periodo, en un lugar y grupo social dados. Expresa la probabilidad de estar enfermo o de tener un evento. Es baja en general para los daos de corta duracin. Es alta en general para los daos de larga duracin.

Se expresa de dos formas para medir los eventos en las comunidades: 1.1La Prevalencia de punto, que mide la cantidad del evento existente en un momento determinado. Su numerador es el nmero de casos existentes y su denominador es la poblacin estimada en el momento establecido. 1.2La Prevalencia de periodo, que mide la cantidad del evento existente en un periodo determinado. Su numerador es el nmero de casos existentes y su denominador es la poblacin estimada en la mitad del periodo establecido. Ej: Si analizamos en el grfico siguiente una poblacin hipottica de diez personas, en diferentes periodos de tiempo, encuentre la prevalencia de punto en los momentos t1 y t4 y la prevalencia de periodo entre los momentos t1 y t3 y t2 y t4.

73

Sujetos 0 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 1

Tiempos en el periodo 2 3

En el momento t1, los sujetos 1,3,4 y 8 se encuentran enfermos, por lo cual, la prevalencia de punto es 4/10= 0.4. En el momento t4, los sujetos 5 y 8 se encuentran enfermos, por lo cual, la prevalencia de punto es 2/10= 0.2. Entre los momentos t1 y t3, los sujetos 1,2,3,4,5,6,8 y 9 se encuentran enfermos, por lo cual, la prevalencia de periodo es 8/10= 0.8. Entre los momentos t1 y t3, los sujetos 1,2,3,4,5,6,8, 9 y 10 se encuentran enfermos, por lo cual, la prevalencia de periodo es 9/10= 0.9. La frmula para expresar la prevalencia de punto es: N. de casos en un momento dado Pt1 = ----------------------------------------------Poblacin estimada en el momento La frmula para expresar la prevalencia de punto es: N. de casos en un periodo Pt1-3 = -----------------------------------------

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cin de periodo

estimada

Pobla mitad

Ejemplo: El 1 de enero de 1999 se realiza una encuesta de prevalencia en una regin con una poblacin estimada de 2000.000 habitantes, encontrando 8500 casos de enteritis; cual es la prevalencia de punto de enteritis en la regin? 8.500 Pt1 = --------------- = 0.00425 x 100.000 = 425 2000.000 Se interpreta que la prevalencia de punto de enteritis registrada el 1 de enero en la regin es de 425 casos por cada 100.000 habitantes, o por cada 100.000 habitantes de la regin, en el momento t1, se encuentran 425 con enteritis o presentan enteritis 425; tambin se puede interpretar como que la probabilidad de encontrar enteritis en el momento y en la poblacin en estudio es de 0.00425. Ejemplo: Entre el 1 de enero y el 31 diciembre de 1999 se registraron 11000 casos de tuberculosis pulmonar en una regin con una poblacin estimada de 2000.000 habitantes el 1 julio; cual es la prevalencia de periodo de tuberculosis pulmonar en la regin? 11000 Pt1-3 = -------------- = 0.0055 x 100.000 = 550 2000.000

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Se interpreta que la prevalencia de periodo de tuberculosis pulmonar registrada entre el 1 de enero y el 31 diciembre de 1999 en la regin, es de 550 casos por cada 100.000 habitantes, o por cada 100.000 habitantes de la regin, en el periodo t1-3, se encuentran 550 con tuberculosis pulmonar o presentan tuberculosis pulmonar 550; tambin se puede interpretar como que la probabilidad de encontrar tuberculosis pulmonar en el periodo y en la poblacin en estudio es de 0.0055. La Incidencia tipo proporcin o Proporcin de Incidencia, mide la proporcin (la cantidad) de una poblacin que adquiere la enfermedad o el evento en un momento o en un periodo de tiempo, en un lugar y grupo social dados; expresa la probabilidad de adquirir la enfermedad o un evento.

2.

Se expresa de tres formas para medir los eventos en las comunidades:

76

2.1 La Incidencia Acumulada, mide la proporcin de una poblacin fija que adquiere la enfermedad en un momento de tiempo, en un lugar y grupo social dados; expresa la probabilidad de adquirir la enfermedad o un evento; su numerador es el nmero de casos nuevos en un periodo establecido y su denominador es la poblacin estimada al inicio del periodo. 2.2 La Tasa de Ataque, es utilizada como medida de frecuencia de las enfermedades cuando ocurren brotes o epidemias, mide la proporcin de una poblacin fija que adquiere la enfermedad en el transcurso del brote, en un lugar y grupo social dados; expresa la probabilidad de adquirir la enfermedad durante el brote; su numerador es el nmero de casos nuevos y su denominador es la poblacin estimada al inicio del brote. La Tasa de ataque secundario, mide la proporcin de contactos a riesgo que adquiere la enfermedad luego de un periodo de incubacin en el transcurso del brote, en un lugar y grupo social dados; expresa la probabilidad de adquirir la enfermedad los contactos a riesgo durante el brote. La frmula para expresar la Incidencia Acumulada y la Tasa de Ataque es: N. de casos nuevos en un periodo IA (TA) = --------------------------------------------------Poblacin al inicio del periodo La frmula para expresar la Tasa de Ataque secundario es: N. de casos nuevos en contacto con casos conocidos TA sec. = -------------------------------------------------------Poblacin de contactos a riesgo Ejemplo: En un Jardn Infantil que alberga a 70 nios, se presentaron siete (7) casos de Hepatitis A; cada nio infectado proceda de diferentes familias, compuestas por un total de 32 miembros; un periodo de incubacin ms tarde, cinco (5) familiares de los siete (7)

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nios desarrollaron la enfermedad. Obtenga e interprete la Tasa de Ataque y la Tasa de Ataque secundario.

7 1. La Tasa de Ataque se obtiene: TA = -------70 La Tasa de Ataque por Hepatitis A en los nios del Jardn Infantil fue del 10% o el 10% de los nios del Jardn Infantil adquiri la Hepatitis A. 3. La Tasa de Ataque secundario se obtiene: 5 TA secundario = -------- = 0.2 x 100 = 20 % 25 Recuerden que el denominador es la poblacin de contactos a riesgo, o 32 miembros menos los siete nios que ya estaban con la enfermedad (32 - 7 = 25) La Tasa de Ataque secundario por Hepatitis A en los contactos de los nios que enfermaron en el Jardn Infantil fue del 20% o el 20% de los contactos (familiares) de los nios del Jardn Infantil adquiri la Hepatitis A.

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2.3 La Proporcin de Incidencia en un periodo, mide la proporcin de una poblacin que adquiere la enfermedad o el evento en estudio en un periodo de tiempo, en un lugar y grupo social dados; expresa la probabilidad de adquirir la enfermedad o un evento en un periodo de tiempo especfico; su numerador es el nmero de casos nuevos que ocurren en un periodo establecido y su denominador es la poblacin estimada en la mitad del periodo. La frmula para expresar la proporcin de Incidencia en un periodo es: N. de casos nuevos en un periodo PI = --------------------------------------------------Poblacin estimada a mitad del periodo Ejemplo: Una cohorte de 10000 personas en un periodo de un ao de seguimiento, presenta 4000 eventos nuevos de Influenza. Identifique la Proporcin de Incidencia. 4000 PI = -------- = 0.4 x 100 = 40% 10000 Indica que por cada 100 personas, durante el periodo de un ao, se presentaron 40 casos nuevos de Influenza o el 40% de las personas de la comunidad adquirieron la Influenza en el ao de estudio. Tasa, Tasa de Incidencia, Incidencia tipo Densidad o Densidad de Incidencia, es la velocidad de cambio con que los sanos pasan a ser enfermos en una poblacin, lugar o grupo social dados, medida por los periodos de tiempo de observacin de todos los individuos de dicha poblacin.

4.

La frmula para expresar la Tasa, Tasa de Incidencia, Incidencia tipo Densidad o Densidad de Incidencia es:

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N. de casos nuevos en un periodo TI o DI = -----------------------------------------------------Sumatoria de tiempo persona exposicin El intervalo numrico de una TI va de 0 a infinito. El valor numrico de una TI en s mismo carece de interpretabilidad, porque depende de la seleccin arbitraria de la unidad de tiempo, una TI de 100 casos (o muertes) por una persona aos se expresara como : casos 100 ------------------- , => 1 x 10 a la menos 2 aos a la menos 1 persona ao casos 10000 -------------------- , => 1 x 10 a la menos 4 siglos a la menos 1 persona siglo casos 8.33 ------------------- , persona mes casos 1.92 ----------------------- , persona semana casos 0.27 ------------------- , persona da La dimensionalidad de la tasa de incidencia es el recproco del tiempo: 1/T: es decir equivalente al recproco del tiempo medio hasta el comienzo del evento en seguimiento.

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Ejemplo: Una cohorte de 10000 personas en un periodo de cinco (5) aos de seguimiento, presenta 4000 eventos nuevos que aportan 40100 aos persona de seguimiento. 4000 TI = -------- = 0.09975 x 1000 = 40100 99.75 por mil aos persona Indica que por cada mil aos persona de seguimiento durante el periodo establecido (5 aos), se presentaron alrededor de 100 casos nuevos de enfermedad.

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VARIABLES Y SU NIVEL DE MEDICION Propsito: Identificar la importancia de la seleccin de las variables, de su nivel de medicin, adecuada, de su relacin con los diferentes procedimientos estadsticos y de presentacin de los datos en salud, para facilitar el ordenamiento de los datos y el anlisis de las investigaciones en salud. Objetivos especficos: Establecer y comprender los conceptos de valor, variable, medicin, escala y nivel de medicin. Distinguir las caractersticas de los diferentes niveles de medicin. Establecer la importancia de la clara definicin de las variables en un estudio epidemiolgico, como base para la recoleccin de los datos, previa construccin y prueba del instrumento de medicin apropiado. Identificar las medidas estadsticas susceptibles de utilizar para cada nivel de medicin. Clasificar las variables ms comnmente utilizadas en salud y en epidemiologa para una mejor comprensin. La medicin es la base de la comparacin, la cual a su vez es la base de la Epidemiologa. En una investigacin se obtienen los datos (producto de las observaciones) que satisfacen la necesidad de informacin de una investigacin bien planificada. Todo estudio Epidemiolgico es un ejercicio de medicin y la meta de cualquier investigacin es conseguir exactitud al medir (medir lo que se quiere medir). La meta del anlisis de los datos es extraer la informacin pertinente relativa a mediciones de entre las observaciones realizadas. La calidad del anlisis y de las conclusiones de las investigaciones depende de la pertinencia, de la precisin y de la exactitud de los datos obtenidos, lo cual a su vez depende de la exactitud en el planteamiento del problema, de la definicin de las variables, de la forma de operacionalizar estas en el instrumento de recoleccin de los datos, en la calidad de la base de datos realizada para luego de

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limpiarla y prepararla, proceder al anlisis pertinente. Las tcnicas de anlisis estadstico no pueden lograr el objetivo del investigador si son aplicadas a datos inapropiados. Dato es la expresin de una realidad observada con relacin al tiempo y el espacio; generalmente provienen de la demanda satisfecha de la poblacin; poco se sabe de lo que ocurre en las personas que no son atendidas por el sistema. Una medida obtenida con los datos procedentes de una muestra de una poblacin se denomina un estadstico; una medida obtenida con los datos de una poblacin se denomina un parmetro. Las principales fuentes de los datos en las diferentes IPS, ESE, ARS y EPS, son los certificados de defuncin, los diferentes registros de la morbilidad, de los ingresos y de los egresos hospitalarios, de los registros de los programas, de las estadsticas vitales (nacimientos, matrimonios), de los registros de autoridades, entre otros. Los problemas ms frecuentes con los diferentes datos que se registran en el sistema de informacin en salud son la existencia de muchas fuentes de datos, el frecuente subregistro de eventos prioritarios de salud, la frecuente omisin de datos en los registros, el registro de signos y de sntomas en vez de diagnsticos en los registros diarios de consulta externa y urgencias, el desconocimiento de la importancia de obtener datos vlidos en todos los eventos y circunstancias, el cambio de registros en las instituciones sin cumplir con los requisitos establecidos, la frecuente duplicacin de registros, entre otros. Las caractersticas ms deseables de los datos son la exactitud, la precisin y la oportunidad. La exactitud expresa la proximidad de un dato (o medida) a su verdadero valor. Un mtodo de medicin es exacto cuando los valores obtenidos se agrupan alrededor de una valor verdadero. La precisin expresa la proximidad de los valores obtenidos de idntica manera de un mismo dato y representa la probabilidad de que al obtener resultados sucesivos de una medicin se encuentren dentro

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de un intervalo reducido de valores centrados alrededor de un valor promedio. Un mtodo de medicin es preciso cuando la dispersin de los valores obtenidos es pequea. El dato debe poseer simultneamente exactitud y precisin razonables. Medicin es la comparacin con un patrn. Patrn hace referencia a la serie de caractersticas que tienen los objetos o las diferentes magnitudes asociadas con una escala numrica. Valores son las diferentes magnitudes de la medicin que caracteriza al sujeto observado. Variable es un conjunto de valores que constituyen una clasificacin, lo cual permite formar grupos o clasificar las unidades dependiendo de las formas de la medicin. Una clasificacin adecuada de las variables requiere: Exhaustividad, con base en la cual se establece que al ser sometida la variable a medicin, existen valores suficientes para las diversas formas en que pueda presentarse la unidad. Exclusin mutua, con base en la cual se establecen los conceptos y los criterios para diferenciar un objeto de otro, asegurando que una unidad ser asignada a un solo valor de la variable. El contenido informativo de los datos est determinado en buena parte por el nivel en el cual se miden las caractersticas de las unidades de observacin. La escala de medicin determina los mtodos estadsticos que se utilizarn para analizar los datos. La escala de medicin establece el grado de precisin de la medida de las caractersticas en estudio. La escala de medicin, adems, tiene consecuencias en la forma de presentacin y de resumen de los datos.

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Los niveles de medicin que se utilizan con ms frecuencia son: nominal, ordinal, interval y de razn. Las variables medidas en los niveles nominal y ordinal, tambin se denominan variables categricas o cualitativas. Las variables medidas en los niveles interval y de razn, tambin se denominan variables numricas, las cuales pueden ser discretas y continuas. En el nivel nominal, cada categora asume la identidad de la variable en estudio, no se asume orden o distancia entre las diferentes categoras. Cuando se asignan nmeros a las categoras, se usan solo como smbolos para facilitar el procesamiento. No permite ninguna relacin mtrica. Las propiedades de los nmeros reales tales como sumar, restar, dividir o multiplicar no pueden aplicarse a las categoras, an cuando sean codificadas numricamente. Las medidas estadsticas unidimensionales usadas en este nivel son las frecuencias absolutas, las frecuencias relativas, las frecuencias acumuladas, las razones, las proporciones y los ndices. Para la relacin de dos o ms variables se usan las tablas de 2 por 2 o las tablas de X filas por Y columnas. Los grficos posibles de realizar son los grficos de barras y los pictogramas. Ej.: Fumar cigarrillo: SI, N O, que tambin pueden registrarse como 1, 2. Dificultad respiratoria: presente, ausente que tambin pueden registrarse como 1,2. Anemias: microcticas, macrocticas, normociticas, que tambin pueden registrarse como 1, 2, 3. Sexo: femenino y masculino, que tambin pueden registrarse como 1,2. Mortalidad: perinatal, neonatal, que tambin pueden registrarse como 1,2.

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Antibacterianos: sensibilidad, resistencia, que tambin pueden registrarse como 1,2. Estado civil: soltero, casado, separado, viudo, que tambin pueden registrarse como 1, 2, 3, 4. El nivel ordinal, adems de cumplir con los requisitos de una escala nominal, los sujetos de observacin pueden ser ordenados con respecto de un valor o de una caracterstica determinada. Las caractersticas (o categoras) pueden ser identificadas en trminos de mayor o menor, de 1, 2, 3, pero no es posible tener en cuenta la distancia entre los casos as clasificados. No permite relaciones mtricas ni aplicar las propiedades de los nmeros naturales. Las medidas estadsticas son las utilizadas para el nivel nominal, ms las medidas de posicin como la mediana, los cuartiles o los percentiles. Se pueden utilizar los grficos y cuadros usados en el nivel nominal Ej: dureza de los minerales: 1 (talco), 10 (diamante) Clasificacin socioeconmica: baja, media, alta Ca. De cuello uterino: O,I,II,III,IV Clasificacin ENO A,B.C. Clasificacin enfermedades: grave, moderado, leve El nivel interval introduce una unidad de medida que es standard; tiene un cero arbitrario que no indica ausencia del atributo; la distancia entre dos valores adyacentes es igual; se puede establecer si una cantidad es X veces mayor o menor que otra; se pueden ejecutar operaciones de suma y resta. Las medidas estadsticas utilizables son todas las de los niveles nominal y ordinal, ms las medidas de tendencia central, de variabilidad, las pruebas de significancia estadstica (como t y f). Ej. cuociente de inteligencia Temperatura Notas de exmenes Pruebas psicolgicas

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El nivel de razn permite compartir tanto los valores como sus distancias y magnitudes; existe un cero absoluto (conjunto vaco); se establece una unidad de medida como cm, mm, aos, das, bacterias; es posible establecer que A es dos veces ms alto que B, que A es el triple que B. Se utiliza cualquier medida estadstica. Ej: aos de sobrevivencia Peso Das de estancia Edad Colonias de bacterias Parsitos por ml. De sangre Nmero de cigarrillos fumados por da Una variable de nivel superior puede ser medida en un nivel inferior, lo cual limita la posibilidad del uso de procedimientos estadsticos (de promedios, desviaciones estndar a solo frecuencias y porcentajes). Ej: en un cuestionario incluimos la pregunta: cuntos cigarrillos fuma usted al da? => cantidad de cigarrillos, variable a nivel de razn. Nivel ordinal: no fumador, fumador moderado, fumador excesivo => en cul grupo se considera usted como fumador? Es necesario fijar previamente los criterios. Nivel nominal Si___ No___ => usted fuma? Lo que es posible es ascender cuando se ha medido inicialmente en una escala de medicin inferior. Ej: sitios de procedencia => variable nominal Diagnstico => variable nominal Estado civil => variable nominal

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INDICE ENDEMICO Propsito: Establecer el comportamiento de los daos objeto de vigilancia, mantenerlo actualizado, realizar su monitoreo y predecir el comportamiento futuro de estos, para orientar las medidas de prevencin y de control pertinentes. Objetivos especficos: Proporcionar informacin inmediata y global sobre el comportamiento de los daos objeto de vigilancia. Identificar la utilidad y los requerimientos para construir el ndice endmico. Establecer la metodologa para construir el ndice endmico. Interpretar y analizar los datos del ndice endmico. Predecir el comportamiento futuro de los eventos bajo vigilancia. Establecer y discutir las ventajas y desventajas del ndice endmico.

El ndice endmico es un procedimiento estadstico que permite mantener actualizado y con base en ello predecir el comportamiento de la morbilidad y de la mortalidad en un lugar y perodo determinados. Es una herramienta muy importante en Vigilancia en Salud Pblica y en Gerencia en salud, pues posibilita establecer cuando un dao pasa de la endemicidad a la epidemia. Son necesidades imperiosas para realizar los ndices endmicos: 1. El registro oportuno de los hechos objeto de vigilancia. 2. Tener actualizadas las frecuencias de los daos en estudio, por perodos epidemiolgicos, idealmente durante cinco o mas aos 3. Definir la poblacin y el rea que se quiere vigilar.

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4. Excluir de los registros a utilizar los aos epidmicos. La metodologa para construir el ndice endmico es la siguiente: 1. Se obtienen los datos del evento en estudio, por periodos epidemiolgicos y por aos. 2. Se ordenan de mayor a menor, los datos obtenidos para cada perodo epidemiolgico en los diferentes aos. 3. Se ubica la posicin y el valor de la mediana de cada periodo epidemiolgico (Q2). 4. Se ubican la posicin y el valor del primer y del tercer cuartiles (Q1 y Q3) de cada periodo epidemiolgico. 5. Se realiza el grfico con los valores obtenidos (el eje horizontal representa los periodos epidemiolgicos y el eje vertical el numero de casos). 6. Se marcan las zonas de xito, de seguridad, de alarma y de epidemia. 7. Se realiza el anlisis Para realizar el monitoreo del comportamiento actual del evento, se obtienen los datos de cada periodo del ao en curso y se va registrando en el grfico sobre el ndice endmico. Se consideran ventajas para realizar el ndice endmico las siguientes: Proporciona informacin inmediata y global sobre comportamiento de un evento en un rea y en un tiempo dados. el

Permite hacer predicciones sobre el comportamiento del evento en estudio. Su interpretacin es sencilla.

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Se consideran desventajas al realizar el ndice endmico las siguientes: Las del empleo de nmeros absolutos. Es susceptible de ser afectado por las deficiencias del subsistema de informacin. Puede ser afectado por situaciones que deformen la cuantificacin de los casos. Requiere registros oportunos.

INDICE ENDEMICO CASOS 60

Q3

50 40 30 20 10 I II III IV V VI
3

Q2 Q1

VII

VIII

IX

XI

XII

XIII

Periodos epidemiolgicos 1. Zona de epidemia

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2. Zona de alarma 3. Zona seguridad 4. Zona de xito

EJERCICIO DE AFIANZAMIENTO : Con base en la siguiente informacin, construya el ndice endmico para la enfermedad objeto de vigilancia. CASOS NOTIFICADOS POR ENFERMEDAD A, DEPARTAMENTO C, POR PERIODOS EPIDEMIOLOGICOS 2001 2005. A CASOS POR PERIODOS EPIDEMIOLOGICOS o I 200 48 1 200 23 2 200 32 3 200 45 4 200 20 5 II 60 49 47 39 31 III 43 38 30 30 21 IV 37 45 48 29 33 V 36 32 26 28 19 VI 33 29 39 28 40 VII VIII IX 72 17 33 32 16 31 28 15 22 28 16 31 32 21 18 X 35 16 16 23 22 XI 35 31 17 36 40 XII XIII 33 21 24 19 21 34 37 25 33 13

DESARROLLO 1. Organice las observaciones de cada periodo epidemiolgico en orden ascendente, as: CASOS ORDENADOS POR PERIODO EPIDEMIOLOGICO C A S I 20 23 32 II 31 39 47 II 21 30 30 IV 29 33 37 V 19 26 28 VI 28 29 33 VII VIII IX 16 15 18 28 16 21 31 17 31 X 16 16 22 XI 17 31 35 XII XIII 19 13 21 21 24 25

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O S

45 48

49 60

38 43

45 48

32 36

39 40

32 42

22 28

32 33

23 35

36 40

33 34

33 37

2.

Se ubica la posicin y el valor de la mediana en cada periodo epidemiolgico, en los cuales n=5. La posicin de la Mediana o Q2 = () (n+1) => () (5+1) = 3. La posicin 3 o el valor de la mediana o de Q2 en el primer periodo epidemiolgico corresponde a 32; de la misma forma se obtiene el valor de la mediana para cada uno de los trece periodos epidemiolgicos. En el cuadro estn subrayados los valores de la mediana de cada periodo epidemiolgico.

3. Se ubica la posicin y el valor del primer y del tercer cuartil (Q1 y Q3) de cada periodo epidemiolgico. 3.1. Posicin del primer cuartil (Q1) = () (n+1) () (5+1) = 6/4 =1.5. La posicin 1.5 para Q1, muestra que este se encuentra exactamente en la mitad de las observaciones 1 y 2; de la misma forma se establecen las posiciones de los Q1 de los dems periodos epidemiolgicos.

3.2. El valor del primer cuartil (Q1) corresponde entonces a un valor obtenido de sumar al valor de la observacin 1 la mitad de la diferencia entre los valores de las observaciones 2 y 1, as: Valor de la observacin 1 para el primer periodo epidemiolgico es 20. Valor de la observacin 2 para el primer periodo epidemiolgico es 23. Valor de Q1 = 20 + (23 20) = 20 + (3) = 20 + 1.5 = 21.5. Valor de Q1 = 21.5. De la misma forma se establecen los valores de los Q1 de los dems periodos epidemiolgicos.

92

3.3

Posicin de tercer cuartil Q3 = () (n+1) () (5+1) = 4.5 La posicin 4.5 para Q3, muestra que este se encuentra exactamente en la mitad de las observaciones 4 y 5; de la misma forma se establecen las posiciones de los Q3 de los dems periodos epidemiolgicos.

3.4. El valor del tercer cuartil (Q3) corresponde entonces a un valor obtenido de sumar al valor de la observacin 4 la mitad de la diferencia entre los valores de las observaciones 5 y 4, as: Valor de la observacin 4 para el primer periodo epidemiolgico es 45. Valor de la observacin 5 para el primer periodo epidemiolgico es 48. Valor de Q3 = 45 + (48 45) = 45 + (3) = 45 + 1.5 = 46.5 Valor de Q3 = 46.5. De la misma forma se establecen los valores de los Q3 de los dems periodos epidemiolgicos. 3.5. Los valores de Q1, Q2 y Q3 para cada periodo epidemiolgico son: I II III IV V VI VII VIII IX Q1 21. 35 25. 31 22. 28. 22 15. 19. 5 5 5 5 5 5 Q2 32 47 30 37 28 33 31 17 31 Q3 46. 54. 40. 46. 34 39. 52 25 32. 5 5 5 5 5 5 X 16 22 29 XI 24 35 38 XII XIII 20 17 24 33. 5 25 35

4. Realice el grfico de los valores obtenidos. Haga su grfico representando en el eje horizontal los periodos epidemiolgicos y en el eje vertical el nmero de casos.

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5. Marque las zonas de xito, de seguridad, de alarma y de epidemia. 6. Interprete el ndice endmico obtenido; escrbalo. 7. Se obtienen los datos del evento bajo vigilancia para cada periodo epidemiolgico del ao en curso y se va registrando sobre el ndice endmico para realizar el monitoreo del comportamiento actual; interprtelo y escrbalo. Datos 2006 I 40 II 45 II 35 IV 34 V 35 VI 20

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ESTANDARIZACION DE TASAS Y PROPORCIONES Propsito: Establecer la necesidad de estandarizar tasas y proporciones como forma de evitar sesgos en la comparacin de los eventos de salud, enfermedad o muerte entre las poblaciones y en diferentes momentos del tiempo. Objetivos especficos: Identificar la necesidad de realizar la estandarizacin de tasas en la comparacin necesaria de la presentacin de los eventos en las diferentes poblaciones. Identificar las variables que mas frecuentemente confunden y distorsionan la comparacin. Definir poblaciones estndar. Establecer las condiciones mnimas para la estandarizacin de tasas y proporciones Identificar y realizar la estandarizacin por el mtodo directo e interpretar sus resultados. Establecer si las diferencias obtenidas en el ajuste de las tasas o las proporciones en las comunidades estudiadas son significativas. Reconocer la importancia de este mtodo en el anlisis epidemiolgico de los eventos en salud. Una de las ms importantes utilidades de las medidas de frecuencia es poder comparar los eventos de salud o enfermedad en diferentes comunidades. En la practica, la comparacin de tasas, de incidencia acumulada o de prevalencia, se ve sujeta a una variedad de distorsiones que en la medida de lo posible deben ser evitadas. LA ESTANDARIZACION de las tasas es un mtodo elemental y tradicional para reducir esa distorsin cuando se realizan las comparaciones.

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Las comparaciones incluyendo regiones geogrficas y tiempo involucran poblaciones que difieren substancialmente con respecto de caractersticas tales como edad, sexo, raza. El anlisis comparativo de tasa globales, generales o brutas requiere estandarizacin, a menos que los grupos que se comparan tengan la misma distribucin por la variable de inters. La estandarizacin por determinada variable plantea la comparacin de dos o ms poblaciones con base en una distribucin comn de dicha variable. Se requiere la estandarizacin de las tasas o proporciones que se comparan, cuando en los datos objeto de estudio se identifican : 1. Diferente estructura de edades. 2. Diferentes tasas globales. 3. Inconsistencia entre tasas brutas y tasas especificas. Las condiciones mnimas para estandarizar tasas y proporciones son: 1. Analizar el evento de inters mediante la comparacin de tasas o de proporciones. 2. Comparar las tasas globales en dos o ms poblaciones. 3. Analizar una variable que confunde (la mas frecuente: edad ).

La informacin necesaria para la estandarizacin de tasas y proporciones incluye: 1. Tasas especificas por cada grupo de poblacin en las categoras de la variable de inters. 2. Tasas globales de las poblaciones a comparar o el total de los eventos observados en cada una de las poblaciones objeto de anlisis. 3. La poblacin estndar categorizada por la variable de inters o las poblaciones de comparacin en las mismas categoras.

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Los pasos para el clculo de las tasas ajustadas por el mtodo directo son : 1. Definir la poblacin estndar por grupos de edad. 2. Calcular los eventos esperados para cada grupo de edad con base en la poblacin estndar. 3. Calcular el total de los eventos esperados para cada poblacin. 4. Calcular las tasas estandarizadas para cada poblacin. 5. Comparar las tasas estandarizadas. 6. Establecer si la diferencia observada entre las tasas estandarizadas es estadsticamente significativa.

97

1.

Definir la poblacin estndar es el paso inicial; la define el investigador y puede ser la poblacin estndar mundial, la del pas si comparamos poblaciones de departamentos , la del departamento si comparamos poblaciones de municipios, una de las poblaciones de estudio u otra. El clculo de los eventos esperados para cada grupo de edad se obtiene multiplicando la poblacin estndar por la tasa especifica de mortalidad o de morbilidad para cada grupo de edad en las poblaciones en estudio. El clculo del total de los eventos esperados para cada poblacin se obtiene sumando el resultado de los eventos de cada grupo especfico de edad para cada poblacin en estudio. El clculo de las tasas estandarizadas para cada poblacin se obtiene dividiendo el total de los eventos esperados para cada poblacin por el total de la poblacin estndar. La comparacin de las tasas estandarizadas se realiza mediante el procedimiento estadstico de diferencia de proporciones

2.

3.

4.

5.

La tasa o la proporcin estandarizada se define como una medida ponderada de las tasas especificas por categora; es un valor hipottico pero comparable de las tasas o proporciones si la distribucin por edades de las poblaciones en estudio hubiese sido la de la poblacin estndar. Es necesario recordar que: 1. La estandarizacin de tasas o proporciones en las poblaciones no se hace para las comparaciones de promedios.
2.

Las tasas especificas son directamente comparables en las diferentes categoras de la variable en estudio.

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Para el estudio y afianzamiento de este captulo, identifique el captulo 13 del libro Fundamentos de Epidemiologa de KM Colimn, en el cual, debe revisar los siguientes elementos:

99

1. Analice las tablas 13.1 y 13.2 de las pginas 228 y 230; escriba el anlisis orientado a definir la estructura de las tasas de mortalidad en cada pas, comparndolas entre s, tanto en las tasas especficas como en las generales en la tabla 13.1; escriba el anlisis orientado a definir la estructura de edades, de las tasas de mortalidad en cada pas, comparndolas entre s, tanto en las tasas especficas como en las generales en la tabla 13.2.

Recuerde que para comparar las tasas de mortalidad de dos poblaciones, por grupos de edad y por tasas globales es necesario: 1. Analizar las tasas de las poblaciones por grupos de edad. 2. Analizar la distribucin porcentual de las poblaciones por grupos de edad. 3. Comparar las tasas especificas. 4. Comparar las tasas brutas. 2. Establezca si es necesaria la estandarizacin de las tasas registradas en la tabla 13.2; escriba las razones para hacerlo o no hacerlo. 3. Si es necesario, identifique la informacin requerida para realizar la estandarizacin; regstrela. 4. Defina los pasos para realizar el ajuste; escrbalos ordenadamente. 5. Defina la poblacin estndar; cual se utiliz? 6. Calcule e interprete el ajuste de tasas propuesto siguiendo los pasos establecidos para el mtodo directo. 7. Analice el resultado obtenido; hay diferencias en las tasas ajustadas? Haga la diferencia de proporciones; que resultado obtiene? Interprtelo.

100

PROGRAMAS DE TAMIZAJE Propsito: Establecer la definicin, los objetivos, los usos y las caractersticas de las pruebas de tamizaje para la deteccin precoz de las enfermedades y de los factores de riesgo que favorezcan la intervencin oportuna y la prevencin en salud. Objetivos especficos: Establecer la definicin, los objetivos y los usos de los programas de tamizaje. Identificar los diferentes tipos de tamizaje. Establecer los criterios de seleccin de los eventos para los programas de tamizaje. Identificar los elementos para el anlisis de las pruebas (S, E, VPP y VPN). Identificar los factores que afectan la confiabilidad de las pruebas. Pruebas diagnsticas son todos aquellos medios cientficos aplicados con el objeto de identificar condiciones de riesgo, daos a la salud o defectos no diagnosticados previamente, en personas aparentemente sanas. Su propsito es la deteccin precoz de la enfermedad adelantando la intervencin desde la fase asintomtica, mejorando substancialmente su pronstico, como una actividad vital en la disminucin de la enfermedad, la incapacidad, la mortalidad y en un incremento de aos de vida saludable y de la esperanza de vida en las comunidades como una expresin del esfuerzo de la Salud Pblica para cumplir sus metas. Actualmente adems, se incluye en este concepto la identificacin de factores de riesgo, en especial los modificables para proponer y promover las acciones necesarias para su reduccin o para contrarrestar sus efectos.

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Los objetivos de los programas de tamizaje son: 1. Establecer el diagnstico precoz y el tratamiento oportuno de personas con enfermedades asintomticas, para beneficio individual y comunitario. 2. Realizar el diagnstico de las condiciones que necesitan tratamiento para prevenir sus complicaciones y secuelas. 3. Establecer el diagnstico de los factores de riesgo que ameriten cambios en el estilo de vida o en el ambiente. 4. Realizar el diagnstico precoz de los daos objeto de Vigilancia en Salud Pblica. Se usan los programas de tamizaje: - En los programas de deteccin precoz de las enfermedades. - Para determinar enfermedades. la prevalencia y la incidencia de las

- En la planeacin de los servicios de salud. - En investigacin. - En programas de accin y de Vigilancia en Salud Pblica. Se definen generalmente dos tipos de tamizaje: El tamizaje masivo, en el cual se aplica una prueba tamiz a toda o a una parte importante de la poblacin. El tamizaje multietpico, que se realiza para algunos eventos por cuanto no existen pruebas que sean 100% sensibles y 100% especficas; buscando mejorar la efectividad en salud pblica del tamizaje; generalmente se utilizan dos tipos de este tamizaje. Multietpico en serie, en el cual se aplican varias pruebas en diferentes momentos, iniciando con una prueba de alta sensibilidad y a los que se encuentren positivos se les aplica una prueba de alta especificidad para confirmar el diagnstico.

102

Ejemplos : En un estudio para el tamizaje de hipertensin arterial, se hace inicialmente una toma casual de TA y a quienes se encuentra TA diastlica de 90 o ms mm, se les realiza un estudio con otras dos pruebas en condiciones reglamentarias. En un estudio para el tamizaje de diabetes en una poblacin de riesgo, en una primera etapa se mide glicemia en ayunas y a quienes tengan glicemia de 120 mg/dl o ms, se les practica curva completa de glicemia.

103

Multietpico en paralelo, en el cual se aplican al menos dos pruebas al mismo tiempo a todas las personas incluidas en el tamizaje, calculando la probabilidad de estar enfermo despus de realizadas las dos pruebas. Se aconseja cuando las dos pruebas tienen baja sensibilidad o cuando cada una detecta estadios diferentes del dao en estudio. Los criterios a tener en cuenta al realizar pruebas de tamizaje son los siguientes: Es imprescindible conocer el ciclo de la enfermedad y el periodo de incubacin o de latencia de esta, para establecer la posible ganancia de tiempo en el inicio del tratamiento y por ende la ganancia en salud para el individuo, la familia o la comunidad. =============== === ======= ================= periodo de latencia sntomas, diagnstico I-----------------------------------------------------I Tiempo ganado Desde el punto de vista de la salud pblica, se buscar atender a los grupos de mayor riesgo, con lo cual se optimizarn los recursos y se obtendr el mximo de impacto. Es necesario establecer a que nivel de prevencin se busca hacer la intervencin, recordando que en la atencin en salud se incluyen actualmente, adems del diagnstico precoz y el tratamiento oportuno, la identificacin de los factores de riesgo. Es sumamente importante establecer la prevencin relativa segn el periodo de tiempo en que se recomienda repetir el examen. Los criterios que es necesario tener en cuenta para seleccionar las enfermedades que se incluirn en los programas de tamizaje son: 1. Que tan grave es la enfermedad en trminos de la magnitud de la mortalidad, de la letalidad, de la incapacidad y de los costos.

104

2. Que tan buena es la prueba en trminos de Sensibilidad, Especificidad, simplicidad, costos, seguridad y aceptabilidad. 3. Que tan bueno es el tratamiento en trminos de efectividad, seguridad, aceptacin por parte del paciente, disponibilidad y accesibilidad.

105

4. Que tan buenos son los posibles resultados en comparacin con otras alternativas, con base en aspectos como costo/beneficio, tratamiento precoz o prevencin primaria o secundaria. Se debe hacer un programa tamiz a los grupos de alto riesgo, a los grupos con factores de riesgo para enfermedades muy invalidantes o muy graves, a los grupos con alta letalidad (si no se detecta y no se trata tempranamente) para un efecto especfico. La frecuencia del tamizaje depende de la enfermedad objeto. Una prueba de tamizaje ideal debe ser barata, fcil de realizar, de rpida ejecucin, realizable con equipo sencillo, utilizable en masa, con Sensibilidad y Especificidad aceptables.

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Cuando se trabaja en salud, es necesario valorar si se justifica realizar pruebas de tamizaje en una poblacin, es necesario analizar qu problemas traera cada una de las alternativas y cual es la mejor Si se toma la decisin de realizar un tamizaje, debe hacerse una bsqueda activa con base en los criterios claramente establecidos y por ningn motivo esperar pasivamente. Para el anlisis de las pruebas de tamizaje se utiliza la tabla de cuatro casillas, como se presenta a continuacin. ESQUEMA PARA EL ESTUDIO DE LAS PRUEBAS DE TAMIZAJE Enf. Enf. + Resultado a b a+b s de VPP La prueba + Resultado c d C+ s de d VPN La prueba a+c b+d N S E a : Verdaderos positivos. prueba positiva. b : Falsos positivos. prueba negativa. c : Falsos negativos. diagnstico negativo. d : Verdaderos negativos. diagnstico confirmado. a a + b : Total de sujetos con la c + d : Total de sujetos con la b + d : Total de sujetos con a + c : Total de sujetos con

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Sensibilidad = -----a+c a Valor Predictivo Positivo = ----a+b TEST S E VPP VPN FALSOS POSITIVOS FALSOS NEGATIVOS 1 98% 97% 97% 98% 3 2

Especificidad = -----b+d d Valor Predictivo Negativo = -----c+d SITUACIONES 2 3 40% 98% 99% 35% 98% 60% 62% 95% 1 65 60 2

4 45% 60% 53% 52% 40 55

Punto de corte o nivel de tamizaje es la seleccin de una cifra o condicin establecidos para separar los enfermos de los sanos, lo cual se basa generalmente en estudios poblacionales que dieron pautas para los anlisis de SENSIBILIDAD (S), ESPECIFICIDAD (E), VALOR PREDICTIVO POSITIVO (VPP), VALOR PREDICTIVO NEGATIVO (VPN) DE LAS PRUEBAS. Es necesario adems tener en cuenta para cada prueba su precisin, su exactitud y su aceptabilidad.

108

1.

Sensibilidad, es la capacidad de una prueba para detectar a los enfermos evitando la presencia de falsos negativos. Un test con una S del 95% indica que de cada 100 enfermos con la patologa en estudio, la prueba detecta 95. Sujetos con diagnstico positivo y test positivo

a S = S = ------a+c

----------------------------------------------------------------------Total de sujetos con diagnstico positivo confirmado

2.

Especificidad, es la capacidad de una prueba para descartar al exento de enfermedad investigada evitando la presencia de falsos positivos. Un test con una E del 90% indica que de cada 100 personas sin la patologa en estudio, la prueba detecta como sanos a 90. Sujetos con diagnstico negativo y test negativo

d E = E= ------b+d

-----------------------------------------------------------------------Total de sujetos con diagnstico negativo confirmado.

3.

Valor predictivo del test positivo, es la capacidad de una prueba de dar un resultado positivo en los realmente enfermos, evitando la inclusin de falsos positivos; es el estimado de la probabilidad de estar enfermo cuando el test es positivo.

Un test con un VPP del 93% indica que de cada 100 individuos con el resultado del test positivo, 93 tienen la patologa investigada y los siete (7) restantes son falsos positivos; indicara esto una alta probabilidad (0.93) de tener la patologa investigada.

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Sujetos con diagnstico positivo y test positivo a VPP = VPP = ------a+b -----------------------------------------------------------------Total de sujetos con test positivo

4.

Valor predictivo del test negativo, es la capacidad de una prueba de dar un resultado negativo a los realmente exentos de la enfermedad, evitando as la inclusin de falsos negativos; es la estimacin de la probabilidad de no estar enfermo cuando el test es negativo. Un test con un VPN alto indicara una alta seguridad o probabilidad de no tener la patologa investigada. Sujetos con diagnstico negativo y test negativo

d VPN = VPN = ------c+d

-----------------------------------------------------------------Total de sujetos con test negativo

El poder discriminatorio de una prueba aumenta cuando esta se repite; otra posibilidad para aumentarlo es aplicar primero una prueba de alta sensibilidad y a quienes resulten positivos se les aplica una segunda prueba de alta especificidad. En salud pblica se emplean test muy sensibles, los cuales darn una baja proporcin de falsos negativos. En salud pblica es de gran utilidad descartar como enfermos a quienes realmente no lo estn. El valor predictivo de una prueba tamiz depende de la Sensibilidad del test, de la Especificidad del test y de la prevalencia de la patologa en la comunidad en estudio.

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Cuando disminuye la prevalencia, el Valor Predictivo Positivo disminuye, el Valor Predictivo Negativo aumenta, aumentan el nmero y la proporcin de falsos positivos y disminuyen los falsos negativos. Cuando aumenta la prevalencia, el Valor Predictivo Positivo aumenta, el Valor Predictivo Negativo disminuye, disminuyen los falsos positivos y aumentan los falsos negativos.

111

Algunos autores refieren que se gana Especificidad cuando se realiza tamizaje en serie y se gana Sensibilidad cuando el tamizaje se realiza en paralelo. La precisin de las pruebas de tamizaje puede afectarse por: Variaciones del examinador, las mas frecuentes de las cuales son el cansancio, los defectos sensoriales, la preparacin inadecuada y la falta de estandarizacin. Variaciones del examinado, las mas frecuentes de las cuales son las variaciones biolgicas durante el da, la dieta, el ejercicio y el estrs. Variaciones del instrumento los mas frecuentes de las cuales son los cambios de voltaje, la iluminacin, la no calibracin de los equipos, el uso de reactivos inadecuados y la falta de estandarizacin. La exactitud de las pruebas de tamizaje puede ser afectada por: Variaciones de la prevalencia de la enfermedad. Variaciones en el punto de corte. A menor punto de corte se aumenta la Sensibilidad, aumenta el nmero de falsos positivos y podra incrementar los costos al buscar descartar con otras pruebas la supuesta patologa detectada en estos casos. EJEMPLOS: 1.En una poblacin de 10.000 personas se mide la glicemia para detectar diabticos, con una prevalencia de 1,5% y con un punto de corte de 180mg% ENFERMEDAD ENFERMEDA + D-

112

GLICEMIA + GLICEMIA -

34 116 150

20 9830 9850

54 9946 10000

S = 22.7% E = 99.8% Falsos negativos: 116 Falsos positivos: 20

Con un punto de corte de 130mg% y prevalencia de 1.5% ENFERMEDA D+ 66 84 150 S = 44% E = 99% Falsos negativos: 84 Falsos positivos: 98 Los falsos negativos pasan de 116 a 84, pero los falsos positivos aumentan casi 5 veces. Con un punto de corte de 130mg%, con prevalencia del 2,5% ENFERMEDA ENFERMEDA D+ DENFERMEDA D98 164 9752 9850 9836 10000

GLICEMI A+ GLICEMI A-

113

GLICEMIA 111 + GLICEMIA 139 250 S = 44% E = 99% Falsos negativos: 139 Falsos positivos: 97

97 9653 9750

208 9792 10000

Los falsos negativos pasan a 139, pero los falsos positivos se mantienen igual. Ejemplo: Para utilizar las citologas vaginales como prueba de tamizaje, se tienen en cuenta las siguientes consideraciones: Existe una prueba con tecnologa apropiada y altamente confiable. Se conoce la prevencin relativa segn el tiempo en el cual se repita y se conoce la edad en la cual comienza el aumento del riesgo. Hay estudios que consistentemente demuestran que despus de dos citologas negativas realizadas a la edad de 35 aos, el riesgo prevenible en una mujer se comporta as: CITOLOGIA 1 ao 2 aos 3 aos 4 aos 5 aos 10 aos % PREVENIBLE 93.3 91.4 91.4 91.4 83.9 64.2

Con base en lo anterior se recomienda iniciar la realizacin masiva de citologas vaginales a los 30 aos (5 aos antes de la edad crtica), dado que entre mayor cobertura habra mayor impacto poblacional.

114

Los ejemplos siguientes permitirn la ampliacin del concepto de VPP, sobre la variacin de la prevalencia con un test cuya sensibilidad y especificidad quedan constantes. Es un concepto bastante importante cuando se establece un programa de masa. El conocimiento previo o aproximado de la prevalencia de una enfermedad permitir dar alguna luz sobre el resultado de un programa de masa. Se presentar un test con una sensibilidad de 90 por 100, una especificidad de 95 por 100 y cuatro medidas de prevalencia, respectivamente 50, 25, 10 y 1 por 100. Se examinarn estas cuatro circunstancias con una poblacin de 10000 sujetos, para ver segn la prevalencia: - Cambios en los valores predictivos del test positivo. - Cambios en los valores predictivos del test negativo. - Cambios en la proporcin de falsos positivos. - Cambios en la proporcin de falsos negativos. EJEMPLOS: 1.Sensibilidad del test: 90 por 100. Especificidad del test: 95 por 100. Prevalencia enfermedad: 50 por 100. Poblacin de estudio n: 10000 sujetos. Como la prevalencia es de 50 por 100, el nmero de enfermos es de: 50 n x 50% = 10000 x ------- = 5000 sujetos, o sea (a + c) 100

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Luego b + d = n (a + c) = 10000 5000 = 5000 Entonces: a 90 a Sensibilidad = --------- = -------- = -------a+c 100 5000

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de all: 5000 x 90 a = ------------------- = 4500 100 y: c = 5000 4500 = 500 d 95 d Especificidad = ----------- = -------- = ---------b+d 100 5000 de all: 5000 x 95 d = ----------------- = 4250 100 b = 5000 4750 = 250 Con el valor de las marginales n, (a + c) y (b + d), y de las casillas internas a y d, se puede construir la siguiente tabla 2 x 2, representada en la siguiente tabla: ENFERMED AD + TEST a b + 4500 250 TEST c d 500 4750 TOTA a + c b + d L 5000 5000 De all el valor predictivo del test positivo: a 4500 ---------- x 100 = ---------- x 100 = 94,74% a+b 4750 Valor predictivo del test negativo: TOTA L 4750 5250 n 10000

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d 4750 ---------- x 100 = ---------- x 100 = 90,48% c+d 5250 2. Sensibilidad del test: 90 por 100. Especificidad del test: 95 por 100. Prevalencia enfermedad: 25 por 100. Poblacin de estudio n: 10000 sujetos. De acuerdo con la prevalencia de 25 por 100, el nmero de sujetos enfermos es de: 25 n x 25% = 10000 x ------- = 2500 sujetos, lo que corresponde a: (a + c) 100 Con el mismo raciciocinio anterior se construye la siguiente tabla: ENFERMED AD + TEST a b + 2250 375 TEST c d 250 7125 TOTA a + c b + d L 2500 7500 De all el valor predictivo del test positivo: a 2250 ---------- x 100 = ---------- x 100 = 87,71% a+b 2625 TOTA L 2625 7375 n 10000

Valor predictivo del test negativo:

118

d 7125 ---------- x 100 = ---------- x 100 = 96,61% c+d 7375

119

3. Sensibilidad del test: 90 por 100. Especificidad del test: 95 por 100. Prevalencia enfermedad: 10 por 100. Poblacin de estudio n: 10000 sujetos. Los datos anteriores permiten la presentacin de la siguiente tabla: ENFERMED AD + TEST a 900 b + 450 TEST c d 100 8550 TOTA a + c b + d L 1000 7000 De all el valor predictivo del test positivo: a 900 ---------- x 100 = --------- x 100 = 66,67% a+b 1350 Valor predictivo del test negativo: d 8550 ---------- x 100 = ---------- x 100 = 98,84% c+d 8650 4. El cambio es solamente de la prevalencia: 1 por 100 Con dicha prevalencia el nmero de enfermos ser: 100, y el de no enfermos: 9900. Segn los valores de sensibilidad de 90 por 100 y de especificidad de 95 por 100, se puede construir la siguiente tabla: TOTA L 1350 8650 n 10000

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ENFERMED TOTA AD L + TEST a 90 b 585 + 495 TEST c 10 d 9415 9405 TOTA a + c b + d n L 100 9900 10000 De all el valor predictivo del test positivo: 90 --------- x 100 = 15,38% 585 Valor predictivo del test negativo: 9405 ---------- x 100 = 99,89% 9415

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ANALISIS DE LOS ESTUDIOS EPIDEMIOLOGICOS Propsito: Identificar y aplicar los diferentes mtodos de anlisis para cada tipo de estudio epidemiolgico con el fin de obtener la informacin pertinente y til al proceso salud enfermedad bajo investigacin. Objetivos especficos: Establecer la utilidad y la importancia de la tabla de cuatro casillas para el anlisis epidemiolgico. Identificar los mtodos de anlisis e interpretacin de los estudios descriptivos y cross sectional. Identificar los mtodos de anlisis e interpretacin de los estudios de casos y controles. Identificar los mtodos de anlisis e interpretacin de los estudios de cohortes y experimentales. Establecer las medidas de asociacin pertinentes en el anlisis e interpretacin de cada tipo de estudios. Establecer las medidas de impacto pertinentes en el anlisis e interpretacin de los estudios analticos y experimentales.

122

TABLA DE CUATRO CASILLAS E+ EFR a B + FR c D a+ b+d c Enf. No Enf. a : Enfermos expuestos. b : No Enfermos expuestos. c : Enfermos No Expuestos. d : No Enfermos No Expuestos. Con base en la tabla de cuatro casillas es posible calcular las medidas de frecuencia de las enfermedades, las cuales generalmente miden el riesgo de tener o de adquirir los eventos en las comunidades; es muy importante para definir el riesgo en los expuestos y en los no expuestos o menos expuestos. a + c c Riesgo = ------Riesgo en expuestos = -------no expuestos = ------N c+d a Riesgo en a + b a + Expuesto b s c+ No d expuestos N

Con base en la tabla de cuatro casillas tambin es posible calcular las medidas de asociacin, las cuales relacionan la fuerza de la asociacin entre el factor de riesgo y el efecto en estudio. Es muy importante para establecer la relacin de cuantos casos se presentan en los expuestos (por accin del FR) frente a cada caso en los no expuestos o menos expuestos.

123

Las medidas de asociacin usualmente se denominan: Razn de prevalencias (RP), cuando se relacionan las Prevalencias obtenidas en el grupo de los expuestos (Pe) y en el grupo de los no expuestos o menos expuestos (Po). Riesgo relativo (RR), cuando se relacionan las Proporciones de Incidencia obtenidas en el grupo de los expuestos (PIe) y en el grupo de los no expuestos o menos expuestos (PIo). Razn de Densidades de Incidencia (RDI), cuando se relacionan las Densidades de Incidencia obtenidas en el grupo de los expuestos (DIe) y en el grupo de los no expuestos o menos expuestos (DIo).

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La Razn de Disparidad u Odds Ratio (OR) que es un estimador sin sesgos del RR en los eventos poco frecuentes y el Exceso de Riesgos (ER), que identifica el exceso de los eventos que ocurre en los expuestos al FR, por cada evento en los menos expuestos o no expuestos. Riesgo en expuestos Pe Ie -----Io

Die a.c Riesgo relativo (RR) = ---------------------------------------------- OR = -------Riesgo en no expuestos Po Dio b.d

Relaciona los riesgos y establece una mayor probabilidad de enfermar en los expuestos. El RR evala la fuerza de la asociacin entre el factor de riesgo (FR) en estudio y el efecto. Cuando el RR es igual a 1, expresa que no hay asociacin entre el FR y el efecto. Cuando el RR es mayor que 1, expresa una Asociacin entre el FR y el efecto.

Entre mas se aleje de 1 expresa una mayor fuerza de asociacin (mayor relacin de casos en los expuestos que en los no expuestos). Cuando el RR es menor que 1, expresa que el FR estudiado es protector.

125

Es posible adems, con base en la tabla de cuatro casillas calcular las medidas de impacto, las cuales relacionan las diferencias de la magnitud de la enfermedad entre los expuestos al factor de riesgo en estudio y los no expuestos o menos expuestos. Es muy importante para establecer el exceso de riesgo en los expuestos frente a los no expuestos o menos expuestos por accin del FR. Las medidas de impacto usualmente se denominan Riesgo atribuible (RA), cuando se establece la diferencia de las magnitudes del riesgo obtenidas en el grupo de los expuestos y en el grupo de los no expuestos o menos expuestos. Proporcin del Riesgo atribuible (%RA) o fraccin etiolgica o fraccin atribuible, cuando se establece la magnitud de la proporcin del riesgo obtenidas en el grupo de los expuestos a causa de la exposicin. Riesgo atribuible poblacional (RAp), cuando se establece la diferencia de las magnitudes del riesgo obtenidas en la comunidad y en el grupo de los no expuestos o menos expuestos. Proporcin del Riesgo atribuible poblacional (%RAp), cuando se establece la magnitud de la proporcin del riesgo obtenidas en la comunidad a causa de la exposicin en la poblacin Los Aos de Vida Potencial Perdidos (AVPP), que identifica el exceso de las muertes que ocurren en las poblaciones. RA = Ie Io; se expresa como la cantidad del Riesgo que se atribuye a la presencia del FR en los expuestos.

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O cunto del riesgo de adquirir la enfermedad se debe a tener la exposicin. O qu cantidad de la enfermedad en una poblacin expuesta puede ser prevenida bloqueando el efecto de la exposicin o eliminando esta.

Ie - Io % RA = -------Ie Tambin denominada Fraccin etiolgica o Fraccin atribuible; que se expresa como la porcin de la Ie que es producida por el FR. RAp = Ig Io o Fraccin prevenible; que se expresa como la parte de la tasa de la enfermedad en la poblacin que es producida por la presencia del FR estudiado. O del total de la Ig, cuanto se debe a la presencia del FR en la poblacin.

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Ig - Io % Rap = --------Ig Es la proporcin de la Ig que realmente se debe al FR en estudio y que puede evitarse si se remueve el FR.

La medicin es la base de la comparacin, la cual es la base de la epidemiologa. Se miden y se comparan Riesgos, Tasas, Factores de Riesgo y Factores Protectores. La comparacin de los eventos se hace mediante el anlisis de las variables y de sus variaciones. Medir es comparar con un patrn, siendo el patrn una serie de caractersticas o cualidades que tienen los sujetos objeto de observacin. Valor son las diversas magnitudes de la medicin que caracteriza al sujeto observado. Variable es un conjunto de valores o de observaciones que constituyen una clasificacin. ANALISIS DE LOS ESTUDIOS DESCRIPTIVOS En un estudio planificado (todas las investigaciones), las observaciones que van a constituir los datos contienen la informacin que satisface los objetivos del mismo.

128

La meta de todo estudio epidemiolgico es obtener la informacin pertinente de las observaciones realizadas (anlisis de los datos). Riesgo es la Probabilidad de que un evento ocurra. Factor de Riesgo es todo elemento fsico, qumico, ambiental, biolgico, psicolgico, social, cultural o de otro tipo, cuya presencia o ausencia aumenta la probabilidad de ocurrencia (frecuencia) del evento en estudio.

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Factor Protector es todo elemento fsico, qumico, ambiental, biolgico, psicolgico, social, cultural o de otro tipo, cuya presencia o ausencia disminuye la probabilidad de ocurrencia (frecuencia) del evento en estudio. En epidemiologa se usan una variedad de mtodos para organizar los datos obtenidos, pero es imprescindible iniciar por la revisin de los datos registrados para comprobar su exactitud, su consistencia y que estn completos (edicin de los datos). El siguiente paso es resumirlos para mostrarlos en forma clara, organizada y efectiva para lo cual se utilizan tablas y grficos, que permiten describir los datos, identificar, explorar, entender y presentar distribuciones de frecuencias, tendencias y relaciones entre ellos, a la vez que sirven como ayudas visuales tiles para comunicar la informacin obtenida.

130

El anlisis incluye las tcnicas y los procedimientos para el tratamiento de los datos, para lo cual se describe como sern analizados estadsticamente (incluye todos los posibles modelos de anlisis). Para el tratamiento individual de cada variable, es necesario considerar en el anlisis, de ser pertinente, las medidas de posicin (mediana, cuartiles, percentiles), las medidas de tendencia central (promedio, moda), las medidas de variacin (rango, rango intercuartlico, desviacin estandar), las medidas de frecuencia y las medidas de asociacin. La medida de frecuencia mas utilizada en los estudios descriptivos para medir el evento en estudio y para la evaluacin del riesgo es la prevalencia, tanto como prevalencia de punto como prevalencia de perodo. Es posible adems, dependiendo del planteamiento metodolgico, medir proporciones de incidencia en sus diferentes formas. Si adems, se hace el seguimiento de una cohorte dinmica (que es un estudio descriptivo), se podra medir Densidad de Incidencia, lo cual es muy poco usado. A cada una de las estimaciones de la frecuencia de los eventos en estudio, es necesario identificar los intervalos de confianza, idealmente del 95% IC 0.95. Generalmente, en un estudio descriptivo, con base en su planteamiento metodolgico y sus objetivos, se mide la distribucin de las variables de persona, de tiempo y de lugar en frecuencias relativas. La distribucin de la enfermedad o del evento en estudio en frecuencias relativas en forma general o por estratos.

131

La distribucin del factor de riesgo o del factor protector en frecuencias relativas o en la cantidad de exposicin al factor de riesgo (no fumadores, fumadores de 0 a 5 cigarrillos/da, de 6 a 10, de 11 a 19, de 20 o ms), siempre, con sus respectivos IC 0.95. Las medidas de asociacin (las cuales no pueden ser consideradas causales nunca) se utilizan en los estudios descriptivos para relacionar diferentes factores conocidos con el o los eventos bajo estudio, que si bien no pueden no se consideran causales sirven para plantear hiptesis y para establecer medidas de control y de prevencin y de promocin de la salud. La ms utilizada es la Razn de Prevalencias; es posible adems, dependiendo del planteamiento metodolgico, medir los Riesgos Relativos. Si adems, se hace el seguimiento de una cohorte dinmica (que es un estudio descriptivo), se podra medir la Razn de Densidad de Incidencia, entre los diferentes estratos, con base en un referente (el estrato con menor Densidad de Incidencia), siempre, con sus respectivos IC 0.95.

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ANALISIS DE LOS ESTUDIOS DE PREVALENCIA O CROSS SECTIONAL Los elementos mencionados en el anlisis de los estudios descriptivos, se utilizan de manera similar en los estudios de prevalencia. La medida de frecuencia utilizada para medir el evento en estudio y para la evaluacin del riesgo es la prevalencia de punto. La medida de asociacin (la cual no puede ser considerada causal nunca) que se utilizan en los estudios de prevalencia es la Razn de Prevalencias, con la cual se relacionan diferentes factores conocidos con el o los eventos bajo estudio, que si bien no pueden considerarse causales sirven para plantear hiptesis y para establecer medidas de control, de prevencin de las enfermedades y de las condiciones de riesgo y de promocin de la salud.

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Los llamados estudios de Prevalencia o Cross Sectional, con base en su planteamiento metodolgico se abordan para su anlisis utilizando los elementos de los estudios de cohortes (a partir de la exposicin) o de los estudios de casos y controles (a partir de la enfermedad), as: A partir de la Exposicin, el anlisis se realiza de izquierda a derecha en la tabla de cuatro casillas, obteniendo las diferentes medidas de la frecuencia del evento en estudio como prevalencias de punto y la Razn de Prevalencias como medida de la asociacin. E+ EFR a B a + Expuesto + b s FR c D c + No d expuestos a+ c b + d N Enf. No Enf. a + c a Prevalencia de punto (PP) = -------expuestos (Pe) = -------a+b c Prevalencia en no expuestos (Po) = -------c+d Prevalencia en N

1.

134

a -------Pe a+b Medida de asociacin = Razn de prevalencias = -------- = ----------Po c --------c+d A partir de la enfermedad se comparan las proporciones de exposicin entre los enfermos y los sanos; el anlisis se realiza de arriba hacia abajo en la tabla de cuatro casillas, obteniendo las diferentes medidas de la frecuencia del evento en estudio como prevalencias de punto y la Razn de Disparidad (OR) como medida de la asociacin.

2.

a Probabilidad de tener la enfermedad y estar expuesto (Pee) = ------a+ c b Probabilidad de no tener la enfermedad y estar expuesto (Poe) = -------b+d axd OR o RD = ----------bxc

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ANALISIS DE LOS ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES Los elementos mencionados en el anlisis de los estudios descriptivos y de prevalencia, se utilizan de manera similar en los estudios de casos y controles, con la gran diferencia de que la frecuencia del evento en estudio y la evaluacin del riesgo no se establece en estos estudios. La medida de asociacin que se utilizan en los estudios de Casos y Controles es la Razn de Disparidad u Odds Ratio (OR), con la cual se establece la asociacin del factor de riesgo con el evento bajo estudio. E+ EFR A b a+ + b FR C d c + d a+c b+d N a : Individuos con FR + y E + b : Individuos con FR + y E c : Individuos con FR - y E + d : Individuos con FR - y E a + c: Casos

b + d: Controles

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La metodologa del estudio de casos y controles, establece dos grupos de comparacin en los cuales la proporcin de expuestos entre los enfermos (casos) es mayor a la proporcin de expuestos entre los sanos (controles), lo cual se expresa (a / a + c = p1 > b / b + d = p2 p1 > p2). La medida de Asociacin, es el Odds ratio o Razn de Disparidad (OR), que es un estimador insesgado del RR en los eventos de baja frecuencia. a/a+c x d/ b+d OR = --------------------- = b/b+d x c/ a+c a.d -----b.c

La hiptesis de causalidad establece que el OR sea mayor que 1 y la hiptesis de prevencin establece que el OR sea menor que 1. ANALISIS DE LOS ESTUDIOS DE COHORTE Los elementos mencionados en el anlisis de los estudios descriptivos, de prevalencia y de casos y controles, se utilizan de manera similar en los estudios de cohortes; adems, se mide la frecuencia del evento en estudio y la evaluacin del riesgo con la proporcin de incidencia o la densidad de incidencia. La medidas de asociacin que se utilizan en los estudios de Cohortes son el Riesgo Relativo y la Razn de Densidades de Incidencia (RR o RDI), con la cual se establece la asociacin del factor de riesgo con el evento bajo estudio. La metodologa del estudio de cohortes, establece dos grupos de comparacin en los cuales la magnitud de los enfermos entre los expuestos debe ser mayor a la magnitud de los enfermos entre los no expuestos o menos expuestos, lo cual se expresa como (Pie = a/a+b > Pio = c/c+d o DIe = a/M1 > Dio = b/Mo, con lo cual se realiza el anlisis de dos formas, as:

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1. Tipo proporcin o de Cohorte fija, en el cual el anlisis se realiza de izquierda a derecha en la tabla de cuatro casillas, obteniendo la medida de la frecuencia del evento en estudio entre los expuestos en comparacin con la medida de la frecuencia entre los no expuestos o menos expuestos, como la proporcin de Incidencia y el Riesgo Relativo como medida de la asociacin.

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EFR b a + + b FR C d c + d a+c b + N d Proporcin de incidencia entre los expuestos (Pie) = a/a+b Proporcin de incidencia entre los no expuestos (Pio) = c/c+d Proporcin de incidencia entre la poblacin general (Pig) = a+c/N Riesgo atribuible (Ra) = PIe Pio Pie Pio Proporcin del Riesgo atribuible (%Ra) = -------------- X 100 Pie Riesgo Atribuible poblacional (Rap) = Pig Pio Pig Pio Proporcin del Riesgo Atribuible poblacional (%Rap) = -------------X 100 Pig

E+ A

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2. Anlisis tipo densidad o de Cohorte dinmica, en el cual el anlisis se obtiene estableciendo la velocidad promedio de cambio en que los sanos pasan a enfermos en los expuestos en comparacin con la velocidad promedio de cambio en que los sanos pasan a enfermos en los no expuestos o menos expuestos, como la densidad de Incidencia (cuyo denominador es la sumatoria de tiempo persona exposicin) y la Razn de densidades de Incidencia como medida de la asociacin. FR FR + Casos A b M inciden 1 tes Tiempo Me Mo M de exposi cin M1 = casos M = Total de tiempo persona exposicin DIe = a/Me Dio = b/Mo DIe La medida de fuerza de la asociacin es la RDI = ---------DIo

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ANALISIS DE LOS ESTUDIOS EXPERIMENTALES El anlisis de los estudios experimentales comparte con los estudios de cohortes su abordaje bsico.

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VIGILANCIA EN SALUD PUBLICA (VSP) Propsito: Identificar todos los elementos para establecer, realizar el seguimiento, hacer el anlisis y mejorar los sistemas de Vigilancia en Salud Pblica, para mantener actualizado el comportamiento de enfermedades seleccionadas y sus determinantes naturales y biosicosociales en las poblaciones y utilizar esta informacin para establecer prioridades y hacer la planeacin de los servicios, de los programas, de las acciones de control y prevencin de los daos y la promocin y la proteccin de la salud. Objetivos especficos: Definir Vigilancia en Salud Pblica y describir sus usos y las fuentes potenciales de los datos. Establecer criterios para seleccionar las enfermedades prioritarias para la vigilancia. Identificar las actividades de la Vigilancia en Salud Pblica. Describir el flujo de informacin para enfermedades de informacin obligatoria en Colombia. Establecer los elementos para el anlisis de la informacin proveniente de un programa de Vigilancia en Salud Pblica. Identificar como se realiza el anlisis de un sistema de Vigilancia en Salud Pblica y como mejorar un sistema en funcionamiento. La Vigilancia en Salud Pblica es concebida como un proceso integrado, regular y continuo de observacin, investigacin, recoleccin, procesamiento, anlisis, evaluacin y divulgacin de la informacin epidemiolgica, para orientar las acciones y las polticas de salud pblica. La Vigilancia en Salud Pblica implica el uso de la informacin para la accin y la toma de decisiones saludables y es este el fin ltimo de un sistema de VSP.

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El conocimiento epidemiolgico aporta una valiosa contribucin en el diseo, la ejecucin y la evaluacin de las actividades de prevencin y de control de las enfermedades y de promocin de la salud en la poblacin. En la fase inicial, la informacin y el anlisis epidemiolgicos permite seleccionar con mayor precisin los grupos poblacionales y los factores que condicionan la aparicin de los daos en salud. La recoleccin, el procesamiento y el anlisis de los datos realizados sistemticamente, permite reorientar las acciones de control y/o sugerir nuevas estrategias. Finalmente, el impacto en trminos de reduccin de casos y defunciones solo puede ser medido si existe una adecuada base de datos que permita comparar las situaciones de base y la actual, una vez ejecutadas las acciones de intervencin. La buena utilizacin de los datos puede contribuir a mejorar la ejecucin de las acciones de promocin de la salud, de prevencin y de control de las enfermedades y de prestacin de los servicios. Muy importante en el evento epidemiolgico y en la consiguiente informacin es la confirmacin de los diagnsticos, con base en claras definiciones de caso y su consecuente notificacin.

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Participan en el proceso de la VSP, las EPS, ARS, ESS, todas las Instituciones de salud, los prestadores de servicios de salud en todas las modalidades, las Secretaras de Salud y la comunidad. El propsito de la VSP es entender el patrn actual de las enfermedades y la posibilidad de ocurrencia de nuevas enfermedades en la poblacin para investigar, controlar y prevenir los daos a la salud. Los usos mas frecuentes de la VSP son: Describir y monitorear los eventos de salud (daos), los factores de riesgo y los factores protectores en las instituciones y en las comunidades. Investigar y controlar los daos en salud a los individuos, las familias y las comunidades. Planear acciones, programas y polticas en salud. Evaluar las medidas de prevencin y control establecidas. Generar hiptesis y estmulos a la investigacin en salud pblica. Probar hiptesis de causalidad. Organizar el archivo de la actividad de las enfermedades. Ampliar la informacin acerca de la historia natural del cuadro clnico y la epidemiologa de las enfermedades. Conocer la distribucin de la patologa, en forma general, o en forma especfica segn variables de la persona, tiempo y lugar y sus combinaciones de acuerdo con las categoras de inters. Establecer bases para investigaciones de tipo epidemiolgico. Planear las acciones para prevenir, contener o detener el desarrollo de las epidemias . Las fuentes de los datos para la VSP son:

Registros de mortalidad : Estadsticas vitales, informacin de medicina legal, registros de mortalidad de las instituciones de salud.. Registros de morbilidad : Informes de las enfermedades de notificacin obligatoria, de los datos producidos en los laboratorios de las instituciones y de los prestadores de servicios, datos de los

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hospitales, las clnicas y los prestadores de servicios procedentes de consulta externa, urgencias, hospitalizacin y de los programas de prevencin y de control.

Informacin de temas especficos, encuestas de salud y de poblaciones generales, sistemas de vigilancia de indicadores de enfermedad. Registros e informes de brotes y epidemias. Informes de los laboratorios de salud pblica. Informes de investigaciones de casos. Encuestas especiales. Informacin sobre reservorios animales y vectores. Datos demogrficos. Datos ambientales.

Los pasos necesarios para realizar VSP son: A. Definir los criterios para que la patologa se considere dentro de la VSP, entre los cuales es necesario tener en cuenta:

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Enfermedades y muertes de gran impacto a nivel de salud pblica en el territorio nacional, departamental, distrital o local, de acuerdo con su magnitud, severidad o costos (clera, meningitis, dengue hemorrgico). Eventos cuya evolucin epidemiolgica requieran de actividades de prevencin y control inmediatas por su potencial epidmico (sarampin, clera, fiebre amarilla). Eventos cuyas acciones de prevencin y de control han demostrado ser eficaces (fiebre amarilla, ttanos neonatal, sarampin). Enfermedades y muertes cuya informacin constituye un compromiso internacional (parlisis flcida aguda en menores de 15 aos, clera, sarampin, sfilis congnita, mortalidad materna, mortalidad perinatal). Eventos cuya ocurrencia se circunscribe en tiempo y lugar, y que crean potencialmente situaciones de emergencia comunitaria u hospitalaria (clera, dengue clsico, influenza, dengue hemorrgico, fiebre amarilla).

Que tipo de vigilancia en salud pblica se realizar: Vigilancia pasiva, en la cual los organismos o los trabajadores de salud no realizan la bsqueda de los casos, sino que estos se registran cuando el paciente solicita el servicio de atencin mdica. Los registros para la informacin de este tipo de vigilancia son los registros de consulta externa, los registros de egresos hospitalarios, los registros de urgencias y los registros de notificacin obligatoria.
B.

Vigilancia activa, en la cual los organismos y los trabajadores de salud son entrenados y motivados para buscar los casos donde se produzcan, sea que el paciente acuda o no a los centros de atencin mdica. Vigilancia intensificada, en la cual los organismos y los trabajadores de salud son entrenados y motivados tienen necesidad de reforzar los mecanismos de captura de casos, utilizando para ello definiciones de casos que permiten detectar los eventos

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precozmente, descartar aquellos que no lo son, utilizando los mejores recursos humanos, tcnicos y cientficos.

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Vigilancia centinela, aquella en la cual participan algunas instituciones que por sus caractersticas particulares pueden recibir casos de eventos especficos. Tambin tienen que ver con la vigilancia de un evento trazador para un grupo de eventos relacionados con el diagnstico y asociados a los mismos factores de riesgo. (vigilancia de la diabetes como evento trazador en enfermedades crnicas), funciona con una muestra preestablecida de sistemas de fuentes que informan sobre los casos de enfermedad. C. La vigilancia en salud pblica se basa en la organizacin y desarrollo de un subsistema de informacin cuyas acciones incluyen : Recoleccin de datos tiles, previamente establecidos, de enfermedades prioritarias, definidas como de notificacin obligatoria, de las cuales se registran los datos pertinentes en el lugar donde se producen de acuerdo con el proceso definido por el sistema, los cuales se notificarn de manera inmediata, por notificacin negativa semanal o por periodo epidemiolgico.

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Instrumentos de recoleccin de datos seleccionados por el Ministerio de Salud o por los servicios de salud (fichas epidemiolgicas) que recogen nombre, edad, sexo, raza, direccin telfono, jefe de familia, inicio de la enfermedad, identificacin de quien notifica, fecha de diagnstico, toma de muestras, fecha y datos de las evaluaciones clnicas y epidemiolgicas y otros datos de inters.. El anlisis de datos secundarios, que son los recogidos para otros propsitos, pero que contienen informacin acerca de la salud. D. El anlisis de la informacin, se realiza con el propsito de conocer los patrones de ocurrencia de la enfermedad en una institucin de salud, en una comunidad, en un municipio, departamento, distrito o la nacin, identificando los cambios en la ocurrencia de las enfermedades para orientar las intervenciones.

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El anlisis se inicia con la descripcin de las variables de tiempo, de lugar y de persona, realizando la comparacin entre los datos actuales y los esperados, se establece la diferencia de los casos incidentes entre los dos periodos de tiempo y se evala la importancia de esta diferencia. Generalmente, en el anlisis inicial se comparan los casos en una semana con los casos en las cuatro semanas anteriores, se utiliza una tabla (idealmente una grfica para ver los cambios), para en el segundo anlisis comparar el nmero de casos durante el periodo actual con el nmero de casos esperados durante el mismo periodo con base en los datos registrados y graficados de los aos anteriores (registrados en el ndice endmico). Cada fin de ao se realizar el anlisis de las tendencias seculares o a largo plazo, para lo cual se hace una grfica de la tendencia por aos y se incluyen los acontecimientos de impacto y los cambios en el sistema de vigilancia.

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Para notificar la ocurrencia de los casos y realizar su anlisis es necesario tener en cuenta que esta se realiza por la fecha de inicio del cuadro clnico. Tambin puede registrarse la fecha de consulta y la fecha de notificacin para el anlisis de cumplimiento en el proceso de notificacin y de eficiencia del sistema. En el anlisis de lugar se determina donde se estn presentando los aumentos en la incidencia de los casos sospechosos, probables, confirmados o de casos clnicos; con este mtodo se pueden identificar brotes localizados o extendidos; se realiza simultneamente con el anlisis por tiempo. La organizacin de los datos se hace en tablas, en grficas o en mapas. El anlisis es de nmeros absolutos y de proporciones. En el anlisis de persona, se establecen las caractersticas de los casos, entre las cuales, las mas utilizadas son sexo, edad, raza, nivel socioeconmico y otras. En las enfermedades de los nios, los grupos de edad generalmente utilizados son < 1, 1 - 4, 5 9, 10 - 14, 15 - 18 aos; se realiza simultneamente con el anlisis de las variables de tiempo y de lugar. La organizacin de los datos se hace en tablas, en grficas o en mapas. El anlisis es de nmeros absolutos y de proporciones. E. En la interpretacin de los datos, es necesario determinar si los aumentos en la incidencia son verdaderos o se deben a mejor diagnstico, a capacitacin o aumento en la poblacin.

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F. La difusin de los datos de vigilancia requiere enviar los informes a las entidades y a las personas que van a utilizarlos para planear programas, tomar decisiones y con fines administrativos.

El informe de vigilancia es un instrumento de motivacin para quienes toman las decisiones, para los trabajadores del sector y para las entidades y debe incluir: Un resumen de la ocurrencia del evento en tiempo, lugar y persona (orienta a los mdicos en cuanto a diagnstico). Los patrones de resistencia a antibiticos o a otros medicamentos si los hubiere. Las recomendaciones de vacunacin si fuese pertinente. Medidas de prevencin y de control realizadas, por realizar y disponibilidad de estas. Resmenes de las investigaciones y otros estudios realizados. Una tabla de los datos de vigilancia actual. Un anlisis del evento objeto de estudio, de su importancia en salud pblica y de las implicaciones actuales. definicin y usos de la notificacin de casos y brotes en los servicios de salud.

G. La notificacin es el procedimiento por el cual cualquier miembro de la comunidad, las organizaciones comunitarias, los prestadores de servicios, las IPS pblicas y privadas, las EPS, comunican oficialmente a la autoridad sanitaria correspondiente, la presencia de un factor de riesgo o de una enfermedad, potencial o presente y que debe ser atendida con diligencia y responsabilidad. Permite la captacin de los casos y la recopilacin de datos y de informacin que genera acciones de intervencin frente a los problemas detectados. Alerta sobre la ocurrencia de los problemas en salud pblica. Los objetivos de la notificacin son detectar en forma rpida situaciones de riego que alteren o puedan alterar la salud de la comunidad, mantener actualizado el comportamiento de los eventos

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vigilados, orientar y apoyar las medidas de control necesarias ante la presencia de riesgos o de factores de riesgo. Las caractersticas esperadas de la notificacin de un evento a la autoridad de salud son: exactitud, oportunidad, veracidad y confiabilidad, validez (que mida lo que debe medir), objetiva, con cobertura completa, que se garantice la confidencialidad y que sea comparable. Se notifican eventos seleccionados segn el perfil epidemiolgico del pas, del departamento o del municipio, y de acuerdo con sus caractersticas existen al menos cuatro tipos de notificacin: La notificacin inmediata individual, la inmediata colectiva, la peridica individual y la peridica colectiva. Las enfermedades de notificacin obligatoria (ENO) y las de notificacin obligatoria inmediata (ENOI) en Colombia, se establecieron con base inicialmente en el SIS - 12 y recientemente en el Sivigila. Las ENO se notifican por semanas y por periodos epidemiolgicos. Una semana epidemiolgica es el lapso comprendido entre las 00 horas del domingo y las 24 horas del sbado siguiente; cuatro semanas epidemiolgicas seguidas constituyen un periodo epidemiolgico. Las ENO son Clera, Dengue clsico, Dengue hemorrgico, Fiebre amarilla, Hepatitis B, Meningitis meningoccica, Meningitis por Haemofilus influenza, Mortalidad materna, Mortalidad perinatal, Mortalidad por EDA en menores de 5 aos, Mortalidad por Neumona en menores de 5 aos, Mortalidad por Malaria, Parlisis flcida aguda en menores de 15 aos, Exposicin rbica, Rabia humana, Rabia animal, Rubola, Rubola congnita, Sarampin, Sfilis congnita, Ttanos neonatal, Ttanos, Difteria, VIH/SIDA, Tuberculosis, Brotes

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(ETA, Tosferina, Varicela, Parotiditis, Intoxicacin por plaguicidas), Situaciones de emergencia. Las ENOI son Clera, Dengue hemorrgico, Fiebre amarilla, Meningitis meningoccica, Parlisis flcida aguda, Rabia humana, Sarampin, Ttanos neonatal. Est obligado a notificar en Colombia toda persona natural o jurdica que preste servicios de salud (decreto 3518 de octubre de 2006 reglamentario de la Ley 9). En Colombia la Ley 9 de 1979 o Cdigo Sanitario Nacional, vigente establece la reglamentacin en lo que tiene que ver con la vigilancia epidemiolgica.

H.

El decreto 3518, que reglamenta el ttulo IV de la Ley IX en suu artculo 27, establece la obligatoriedad de la informacin as : La informacin epidemiolgica es obligatoria para todas las personas naturales o jurdicas, que presten servicios de salud. Esta informacin debe estar dentro de los trminos de responsabilidad, clasificacin, periodicidad, destino y claridad que reglamente el ministerio de salud. El Artculo 34 de la misma Ley, determina la obligacin de informar: Toda persona, natural o jurdica deber informar, en el menor tiempo posible a la autoridad de salud ms cercana, cualquier fenmeno que se presente en las personas, animales o medio ambiente, que de una u otra forma comprometa, o pueda comprometer la salud de la poblacin. En la Ley 100, Decreto reglamentario 1918 de agosto 5 de 1994, Artculo segundo , numeral 3 habla de la obligatoriedad de las entidades de salud de hacer el reporte de la estadstica asistencial a las autoridades de salud . Parte de esos reportes son la fuente de informacin para la vigilancia epidemiolgica.

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I. El flujo de la informacin para las enfermedades de notificacin obligatoria en Colombia debe organizarse en los municipios.

A las Secretaras de Salud o responsables de las actividades de Salud, deberan remitir todos los datos requeridos por periodo epidemiolgico, los prestadores de servicios, las IPS, las EPS, las ARS, las ESS, datos que una vez consolidados y analizados en el municipio sern remitidos en los cinco primeros das del periodo epidemiolgico siguiente a la Secretara Departamental de Salud correspondiente, de donde, luego de consolidarlos y analizarlos se notifican al nivel central ubicado en el Ministerio de Salud (Oficina de Epidemiologa) o al Instituto Nacional de Salud. Las ENOI, se notifican por el medio ms rpido posible siguiendo el mismo flujograma. Del Ministerio de Salud, se notifica cuando sea pertinente a la Organizacin Panamericana de la Salud y de esta a los pases vecinos y a la Organizacin Mundial de la Salud. J. Las definiciones de caso constituyen criterios para definir los eventos bajo vigilancia; incluye criterios clnicos, epidemiolgicos y a veces de laboratorio. Generalmente se clasifican como casos sospechosos a aquellos que constituyen la puerta de ingreso al sistema y que se basa en criterios clnicos como el o los sntomas mas dicientes del evento, como fiebre mayor de 38 grados e ictericia, tres o mas deposiciones diarreicas y vmito, parlisis flcida aguda en un menor de 15 aos. El caso probable, adems, frecuentemente incluye criterios epidemiolgicos y los hallazgos clnicos tpicos del evento bajo estudio, sin la confirmacin de laboratorio.

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El caso confirmado, adems de constituir un caso clnico, requiere la definicin de laboratorio, an cuando, algunos eventos se confirman solo con los criterios clnicos y epidemiolgicos (como el ttanos). K. Es necesario definir las responsabilidades en el diligenciamiento de los registros y en la notificacin de casos y de brotes desde los prestadores de servicios y de la IPS, al nivel local en el rea de epidemiologa, con los siguientes contenidos mnimos: Direccin y telfono de la IPS donde se capt el caso Direccin y telfono de la residencia del caso Semana epidemiolgica Evento a notificar Clasificacin de los casos (sospechoso , probable, confirmado, compatible o descartado). Gnero. Edad. Municipio de procedencia del caso Condicin final (vivo o muerto). Del nivel local al nivel departamental o distrital: Barrio, direccin u telfono del domicilio del caso. IPS Nmero de historia clnica. Evento a notificar Semana epidemiolgica Clasificacin de los casos (sospechoso , probable, confirmado, compatible o descartado). Gnero. Edad. Municipio de procedencia del caso. Condicin final (vivo o muerto). Nmero de unidades que deben notificar. Nmero de unidades que notificaron. Del nivel departamental o distrital al nivel nacional : Semana epidemiolgica Nmero de unidades que deben notificar. Nmero de unidades que notificaron.

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Evento a notificar Clasificacin de los casos (sospechoso , probable, confirmado, compatible o descartado). Gnero. Edad. Municipio de procedencia del caso Condicin final (vivo o muerto).

Los pilares de la Vigilancia en Salud Pblica, son: Laboratorio de Salud Pblica, es el establecimiento pblico encargado de realizar actividades de diagnstico, referencia, contrarreferencia, control de calidad, capacitacin e investigacin, en apoyo de la Vigilancia en Salud Pblica, de la prevencin, del control y del seguimiento de las enfermedades que se realiza en la atencin de las personas y del medio ambiente, en el anlisis, la vigilancia y el control sanitario de los medicamentos, de las sustancias qumicas de riesgo para la salud humana, productos biolgicos, alimentos, bebidas, cosmticos, insumos para la salud y productos varios. El Sistema de Informacin en Salud

Los soportes administrativos para la Vigilancia en Salud Pblica, son:

La legislacin y las normas vigentes en Colombia, se inician con la Ley 9 de 1979 o Cdigo Sanitario Nacional, que establece la reglamentacin en lo que tiene que ver con la vigilancia epidemiolgica, la cual fue complementada con el Decreto 3518 de octubre de 2006, que reglamenta el ttulo IV de la Ley IX. En la Ley 100 y en su Decreto reglamentario 1918 de agosto 5 de 1994, Artculo segundo, numeral 3 habla de la obligatoriedad de las entidades de salud de hacer el reporte de la estadstica asistencial a las autoridades de salud .

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Parte de esos reportes son la fuente de informacin para la vigilancia epidemiolgica. Las Resoluciones 3997, 4288 y 442 de 1996, emanadas del Ministerio de Salud; la definicin de los elementos del Sivigila realizada por el Ministerio de Salud; la Resolucin 4547 de 1998, emanadas del Ministerio de Salud. La definicin del papel de los laboratorios de Salud Pblica en el Sistema General de Seguridad Social en Salud, realizada por la Subdireccin de Epidemiologa y Laboratorio Nacional de Referencia del Instituto Nacional de Salud en Septiembre de 1999 la cual fue complementada con el Decreto 2323 de octubre de 2006.

Las Normas (los protocolos) de VSP, son un conjunto de lineamientos de tipo clnico, de laboratorio y de epidemiologa, que buscan orientar con base en las normas vigentes, a los trabajadores de todos los niveles del Sistema Nacional de Salud, para efectos de estandarizar y poder comparar la ocurrencia de los eventos y la toma de decisiones con respecto de los eventos bajo vigilancia. El Software disponible, es el conjunto de programas que se utilizan en la VSP o en el registro de los datos de atencin, que pueden ser para grupos de eventos o para eventos especficos objeto de vigilancia hoy en los servicios de salud; de acuerdo con los lineamientos del Ministerio de Salud, las bases de datos y los Software a utilizar en cualquier institucin del Sistema, deben ser amigables y montados en plataformas relacionales, que permitan una fcil, dinmica y poco costosa interaccin con los diferentes sistemas instalados previamente. El Comit de Vigilancia epidemiolgica (COVE), es un grupo multidisciplinario responsable del anlisis de los daos y de los factores que afectan a las comunidades para decidir y orientar el desarrollo de las acciones de intervencin necesarias para lograr un adecuado nivel de salud en su rea de influencia; es el instrumento que hace operativo, dinmico y evalua el trabajo epidemiolgico. El Comit (COVECOM), de Vigilancia epidemiolgica comunitario es el instrumento que apoya las diferentes

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actividades de vigilancia epidemiolgica en la comunidad, contribuye a mantener el nivel de salud con base en la participacin activa de sus miembros; es un aporte de la comunidad al mantenimiento de su salud, en apoyo y bajo la tutela del COVE.

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El Boletn epidemiolgico, es el Instrumento para la difusin de los datos que permite conocer los resultados de la vigilancia, el comportamiento actual de los eventos vigilados, que incluye informacin actualizada que comprende desde difusin hasta medidas de alerta, de intervencin, de prevencin y de control. Incluye temas de actualizacin para los funcionarios y de inters para las instituciones de salud.

5.13 Elementos para el anlisis de situacin de un sistema de VSP: Anlisis peridico. Sus objetivos son identificar : a. Grado de importancia y utilidad del sistema para el evento. b. Los objetivos de la vigilancia c. Operacin de la vigilancia d. Calidad del sistema : Simplicidad Flexibilidad accesibilidad Sensibilidad Valor predictivo positivo representabilidad e. Recursos necesarios f. Costos Importancia: Se analizan dos aspectos: La importancia del evento en cuanto a dao a la salud y la importancia de tenerlo bajo vigilancia Se debe medir para este anlisis: 1. Impacto actual de la enfermedad Nmero total de casos: incidencia y prevalencia. Gravedad de la enfermedad: letalidad Mortalidad: tasas de mortalidad especfica y aos de vida potencial perdida. 2. Potencial de transmisin: especialmente para enfermedades raras pero que pueden recurrir 3. Posibilidad de prevalencia: vnculo entre vigilancia y salud pblica. Objetivos:

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Deben ser claros y apropiados. Operaciones: Debe considerar: 1. La definicin del caso. Es prctica esa definicin ? 2. Definicin precisa de la poblacin bajo vigilancia 3. Definir la informacin para recoger y quien es el encargado de la notificacin de los casos. 4. Determinar las fuentes de la informacin 5. Determinar la forma de manipulacin de los datos. Envo, almacenamiento y confidencialidad. 6. Determinar claramente el tipo de anlisis de la informacin, definir a quien le corresponde y con que periodicidad se lleva a cabo. 7. Manera de difusin de los datos, su periodicidad, poblacin. 8. Grfica de flujo de la informacin dentro del sistema de vigilancia. Utilidad: Determina los efectos positivos. Debe considerar: 1. Las acciones que se han realizado hasta el momento con base en la informacin del sistema de vigilancia. 2. Uso de la informacin en la toma de decisiones o en la organizacin de acciones. 3. Definir otros usos potenciales de la informacin. Atributos o cualidades: Se debe valorar: 1. Simplicidad: fcil manejo. 2. Flexibilidad: Cambio de condiciones de operacin o necesidades de informacin en poco tiempo y poco costo. 3. Aceptabilidad: participacin de individuos y organizaciones 4. Sensibilidad: capacidad de detectar los casos, los brotes y epidemias. 5. Valor predictivo positivo: proporcin de casos verdaderos notificados, de epidemias verdaderas notificadas. 6. Representatividad: reflejo exacto de la incidencia de una enfermedad en una poblacin segn el tiempo, la persona y el lugar. 7. Oportunidad: suministra la informacin con anticipacin, sin demoras. 8. Recursos y costos: costos de personal y recursos financieros.

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5.14 Limitaciones de los sistemas VSP. Subregistro Falta de conocimiento sobre los requisitos de notificacin Actitud negativa frente a la notificacin Falta de representatividad de los casos informados Retrasos en el sistema Inconsistencia en las definiciones de caso.

Estrategias para mejorar el sistema de VSP: Detectar sus debilidades y amenazas. Figuran las siguientes. a. Concientizar a los mdicos b. Simplificar la notificacin c. Retroalimentacin frecuente d. Aumentar la red de informacin e. Implementar la vigilancia activa.
5.15

Acciones para establecer un sistema de VSP: Ante situaciones de emergencia de diferente naturaleza se puede requerir la creacin de un sistema de VSP especfico y se deben tener en cuenta los siguientes pasos: 1. Justificacin: debe responder a los siguientes criterios: a. La enfermedad debe tener gran importancia o potencialmente llegar a tenerla. b. Se requiere para guiar, monitorear y evaluar las medidas de prevencin y/o control. c. Para establecer la incidencia de base para desarrollo de medidas de prevencin y/o control. d. Para enfermedades nuevas con patrones de ocurrencia poco conocidos, espectro clnico incompleto y grupos de riesgo mal definidos y establecer la posibilidadde intervencin. e. Datos actuales insuficientes. 2. Objetivos . 3. Definicin de caso: Debe cumplir con los siguientes requisitos: definicin clara, sencilla, entendible aceptable. Prctica y manejable para notificar. Suficientemente sensible y especfica. 4. Operaciones: Definir los procedimientos para la recoleccin, anlisis y difusin de la informacin.
5.16

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5.

6.

Cooperacin: entre los distintos niveles, personal que notifica, encargados de procesar los datos, servidores de los resultados para usos clnicos, encargados de la planeacin y desarrollo de intervenciones en salud pblica. Implementacin.

Publicacin de los resultados de las enfermedades de notificacin obligatoria en Colombia. INS. En el IQEN se publica la informacin pertinente a las actividades y resultados del sistema de VSP del pas, su publicacin es quincenal. Se publican las enfermedades de notificacin descritas bajo el sistema alerta accin por semanas epidemiolgicas y acumulados en los casos pertinentes definidos como casos sospechosos o confirmados. Correspondientes a los departamentos, y D.C. del pas.
2.17

La OPS cuenta con un boletn epidemiolgico similar.

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COMIT DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA (COVE). 1. DEFINICION Es un grupo multidisiplinario responsable del anlisis de los daos y factores que afectan a las comunidades para decidir y orientar el desarrollo de las acciones de intervencin necesarias para lograr un adecuado nivel de salud en su area de influencia. Es el instrumento que permite opcrativizar, dinamizar y evaluar el trabajo epidemiolgico. 2. OBJETIVO Mantener un conocimiento actualizado de la frecuencia y distribucin de la MORBIMORTALIDAD y otros eventos EPIDEMIOLOGICOS, adems de los factores CONDICIONANTES cuyo fin ser establecer base para programacin de actividades y toma de decisiones. As, integrar el mtodo epidemiolgico a la administracin de los servicios de salud. 3. INTEGRANTES DEL COMIT Determinando por el nivel de presentacin de servicios del organismo de salud: Seccional y local. Todos los niveles tienen actividades de vigilancia epidemiolgica. 3.1. NIVEL LOCAL

Medico Director Medico del Comit Cientfico- Coordinador Odontlogo (a) Jefe de Enfermera Bacteriloga (o) Auxiliar de Estadstica Promotor de Saneamiento Administrador Enfermera de Atencin Bsica Trabajadora Social o Auxiliar de Trabajo Social

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3.2. NIVEL SECCIONAL: UNIDADES DE ANALISIS.

Jefe del Servicio Seccional de Salud Coordinador Tcnico Jefe Seccin Epidemiologa Jefe de Atencin Medica Jefe de Atencin Primaria Seccional Jefe de Saneamiento Ambiental Jefe Seccin Informacin y Anlisis Administrador Seccional Jefe de Laboratorio Seccional o Coordinador de la R.N.L. Coordinador de Participacin Comunitaria Coordinador (a) del PAI

NOTA: LAS UNIDADES DE ANALISIS De acuerdo a la situacin puede invitar cualquier funcionario necesario para el desarrollo de la reunin y las acciones que de all se desprendan. 4. FUNCION DE LA UNIDAD DE ANALISIS 4.1. SECCIONAL 4.1.1 Comprobar la correcta aplicacin de las normas de Vigilancia Epidemiolgica en cada uno de los niveles. 4.1.2 Evaluar la calidad de informes que se remiten del nivel local a la informacin de Vigilancia Epidemiolgica. 4.1.3 Controlar el efectivo cumplimiento de los medios de las medidas recomendadas. 4.1.4 Mantener la actualizacin de la tendencia de las enfermedades transmisible y supervisar que esta actividad se realice en las unidades locales.

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4.1.5 Establecer la coordinacin necesaria con la red seccional de laboratorio de acuerdo a los recursos, niveles y necesidades, definiendo las funciones del laboratorio de referencia. 4.1.6 Realizar programas de induccin y educacin permanentes para el personal vinculado a las unidades de salud, especialmente en el conocimiento y la aplicacin de las normas establecidas. 4.1.7 Participar activamente en las acciones de nivel local que lo requieran, disponiendo de los recursos humanos y materiales necesarios. 4.1.8 Revisar las normas establecidas por el Ministerio de Salud Y adoptarlas en la seccional correspondiente. 4.1.9 Elaborar y analizar el mapa de riesgo epidemiolgico. 4.1.10 Dirigir, asesorar y apoyar los estudios epidemiolgicos a nivel local, que permitan obtener el mejor conocimiento de la problemtica de salud. 4.1.11 Retroalimentar a los nivele locales con la informacin del conocimiento global del fenmeno Salud- Enfermedad. 4.1.12 4.1.13 Utilizar la informacin para la accin. Desarrollar el componente investigativo en la seccional.

4.1.14 Elaborar el boletn epidemiolgico de su regin con periodicidad establecida. 4.2. NIVEL LOCAL 4.2.1.Realizar la investigacin epidemiolgica de campo de acuerdo a la priorizacion de las entidades en trminos de magnitud, severidad e intervencin. 4.2.2 Analizar epidemiologicamente la informacin sobre mortalidad y morbilidad, esta ultima obtenida de diferentes fuentes: SIS 1 SIS 12, egresos, investigaciones de campo, comunidad y de las

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obtenidas de otras instituciones (ICBF, Cajas, etc.). En ambos caso investigar los factores de riesgo. 4.2.3 Notificar al nivel seccional la ocurrencia de enfermedades transmisibles y de otros eventos en salud de acuerdo a los tipos de notificacin establecidas en las normas. 4.2.4 Tomar, procesar y remitir adecuadamente muestras de laboratorio en coordinacin con el bacterilogo del laboratorio de referencia. 4.2.5 Promover y capacitar al personal de promotores rurales, auxiliares de enfermera, promotores de saneamiento, parteras empricas, responsables de salud, con respecto a la vigilancia epidemiolgica en su rea. 4.2.6 Promover y orientar la participacin de la comunidad en acciones de vigilancia epidemiolgica, aplicando la estrategia de atencin primaria y todos sus componentes. 4.2.7 Mantener actualizada la tendencia de las enfermedades transmisibles. 4.2.8 Promocional, controlar y evaluar el programa de inmunizaciones, establecida la relacin incidencia vacunacin. 4.2.9 Realizar las acciones de control de saneamiento del medio, control de alimentos y zoonosis y salud ocupacional. 4.2.10 Realizar reunin de comit semanalmente y enviar copia del acta a la seccional. 4.2.11 Consolidar y analizar los informes de investigaciones epidemiolgicas de campo y enviarlas a la sede seccional de acuerdo a lo establecido en las normas. PROTOCOLO A DESARROLLARSE EN LA REUNION. Es necesario que los representantes de cada una de las secciones tenga en cuenta el proceso de informacin as: Produccin del dato,

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registro y consolidacin, notificacin, procesamiento, presentacin y anlisis, actividad que debe realizar el forma independiente y previa a la realizacin del comit. Realizado el anlisis cada uno de los miembros del comit debe planear alternativas de accin para lograr controlar la situacin. Un resumen muy breve de los hallazgos, el anlisis y las posibles soluciones debe ser presentado ante el comit en pleno, para que en este se decida la prioridad de atencin y se asignen las disponibilidades de recursos humanos, de tiempo, suministros, etc., para cumplirlo, un orden del da y los informes presentados ante el comit pueden ser: Verificacin de los asistentes. Aprobacin de acta anterior Informe regional de enfermedades de notificacin obligatoria Informe regional de infecciones intrahospitalarias y enfermedad diarreica aguda Informe regional de programas especiales y materno infantil Informe regional de inmunizaciones Informe regional de Saneamiento ambiental Informe del sistema de vigilancia nutricional en cada nivel Informe de laboratorio Informe de la estrategia de atencin primaria en el proceso epidemiolgico Informe de las actividades de atencin de emergencias Revisin bibliografa de un tema Propsitos y varios

En esta forma la reunin no debe tener ms de dos horas de duracin y un esquema similar debe seguirse en las unidades locales incluso, con menor asignacin de tiempo. Copia del acta de cada reunin debe enviase al nivel que antecede as todas sern evaluadas a nivel seccional y servir de retroalimentacin. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 1. Modelo de vigilancia epidemiolgica para unidades locales de salud.

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MONTE ALEGRE ADRIANA Servicio Seccional de Salud de Antioqua 2. Fundamentos de epidemiologa KARL MARTIN COLIMON 3. Epidemiologa I R. ARMIJO ROJAS 4. Epidemiologa para el control de enfermedades OPS / OMS.

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COMITE DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA COMUNITARIA (COVECOM) Definicin: Es un instrumento que apoya las diferentes actividades de Vigilancia Epidemiolgica simplificada en una comunidad, teniendo como base la participacin activa de sus propios miembros contribuyendo de esa forma a mantener un adecuado nivel de salud. Se concibe como el aporte que los miembros de una comunidad hacen al mantenimiento o al mejoramiento de la salud de todos. Metodologa 1. Reconocimiento

Identificacin de organizaciones activas en la comunidad y sus intereses, identificacin de lderes naturales, curanderos, parteras, maestros, curas etc. Identificacin de las directivas de salud local, organismos existentes, funcionarios responsables, capacidad operativa, etc. 2. Motivacin

Entrevista con cada uno de los directivos o representantes de las organizaciones identificadas con el fin de explicar el trabajo que se realizar explicando los beneficios de la vigilancia por la comunidad comprometindolos a asistir a una reunin que ser citada por las directivas de salud local o la alcalda. 3. Diagnstico de la situacin de salud

La reunin se conduce logrando que los participantes expongan los problemas que afectan su salud, cada participante puede exponer 2 3, segn el nmero de participantes. Los problemas repetidos se van eliminando. Posteriormente y teniendo en cuenta los que ellos consideran ms importantes se

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prioriza hasta determinar los eventos que sern objeto de vigilancia. A estos se agregan las enfermedades bajo vigilancia intensificada explicndoles por qu el nmero de eventos no puede ser mayor de 5. 4. Objetivos: Aportes de los integrantes del COVECOM: Conocimiento actualizado de la poblacin de su rea de influencia. Conocimiento de las fuentes de ingreso de la comunidad de su rea de influencia. Informacin general sobre nivel educativo de la comunidad ubicada en su rea de influencia. Conocimiento de la poblacin animal de su rea de influencia. Reconocer la presencia de hbitos, costumbres y actitudes que contribuyan a mejorar y/o a mantener un adecuado nivel de salud de la comunidad, o que al contrario, contribuyan a causar enfermedad y muerte. Identificar precoz y oportunamente signos y sntomas que sean causa de consulta, hospitalizacin y fallecimiento en la comunidad. Informacin y conocimiento de la existencia de vectores y reservorios de enfermedades. Conocimiento de la presencia, uso y manejo de compuestos qumicos que puedan ser causa de problema tanto de salud, como de alteracin del ambiente para la poblacin humana, animal y vegetal de su rea de influencia. Conocimiento de los principales hechos situaciones referentes a saneamiento bsico, su estado actual, las dificultades existentes y las alternativas de solucin.

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Participacin activa en la toma de decisiones que contribuyan a mantener un adecuado nivel de salud, en la comunidad ubicada en su rea de influencia. Participacin activa en la eliminacin de reservorios y vectores causantes de enfermedad. Contribucin en la elaboracin del mapa del rea de influencia del COVECOM, ubicando en los lugares de riesgo para la presentacin de situaciones de emergencia, sitios afectados por patologas, factores relacionados con el ambiente, la ecologa, etc. que contribuyan a la presentacin de enfermedades, con la asesora del equipo de salud de donde depende el COVECOM. Participacin en el diagnstico de la situacin de salud de su rea de influencia. 5. Capacitacin

Se conforman grupos de mximo 15 personas y se programan los talleres de capacitacin teniendo en cuenta el tiempo libre de los participantes. La metodologa utilizada es la de juegos, socio, drama, ejercicios prcticos sobre cmo controlar situaciones, etc. 6. Cmo se espera que participen:

Apoyando la ejecucin de investigaciones de terreno que realice el equipo de salud, en el rea de influencia del COVECOMCOM. Promocionando, concientizando e informando a la comunidad sobre los principales eventos que estn afectando su salud, y estn deteriorando su capacidad productiva. Apoyando activamente en la ejecucin acciones de prevencin de desastres y de planificacin para la atencin de emergencias. Divulgando informacin sobre:

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- Vacunacin humana y animal - Eventos de salud a llevarse a cabo - Censo poblacional humano y animal, etc. 7. Sostenibilidad El Coordinador del COVECOM debe ser escogido el da de su organizacin la cual debe respaldarse en una resolucin (no debe ser funcionario de salud). Los funcionarios de salud deben asistir a las capacitaciones y apoyar el COVECOM en su gestin con asesoras contnuas. - El COVECOM celebra reuniones con la periodicidad que lo determine y en ellas el personal de salud presentar los problemas de salud por los cuales se consult durante el perodo y como fueron resueltos y cmo percibi la participacin del COVECOM. Los miembros de estos analizarn el problema y presentarn las dificultades en busca de soluciones. 8. Evaluacin

En el registro diario de consulta del organismo de salud se debe anotar cuando un paciente es notificado por el COVECOM. Este ser uno de los indicadores de que el Comit est activo. Otros indicadores utilizados sern: - La oportunidad de la consulta a un problema objeto de vigilancia. - La organizacin de las personas para llevar a cabo las medidas de control, ejemplo: eliminacin de criaderos, vacunacin, etc. 9. Impacto

Estar dado por la disminucin de las muertes y complicaciones de la poblacin, por los problemas de salud identificados y seleccionados por el COVECOM como prioritarios.

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- Mejoramiento de la infraestructura de servicios bsicos y el saneamiento ambiental. 10. Fuentes de informacin Comunidad SIS 1 (Registro diario de consulta) Registro urgencias Certificados defuncin Egreso hospitalario Informe de saneamiento Registro de revisin de casos 11. Financiacin

Esta actividad ser cofinanciada por la alcalda, el organismo de salud y los sectores que participen en l ej.( comercio, iglesia, educacin, etc.)

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CONTENIDOS MINIMOS PARA LAS NORMAS DE VSP. 1. Definicin del dao en estudio. 2. Epidemiologa del dao en estudio. 3. Prevencin. 3.1.Vacuna (descripcin). 3.2.Aplicacin. 3.3.Conservacin. 4. Definicin de caso. 4.1. Caso sospechoso. 4.2. Caso probable. 4.3. Caso confirmado. 5. Conducta ante un caso. 5.1. Notificacin. 5.2. Investigacin epidemiolgica. 5.3. Comportamiento de la enfermedad. 5.4. Informe. 5.5. Registro. 6. Tratamiento ambulatorio - Hospitalizacin - Aislamiento. 7. Laboratorio especifico. 7.1. Aislamiento e identificacin del germen causante. 7.2. Toma de muestras, empaque, remisin. 8. Seguimiento del paciente. 8.1. Conductas en la poblacin. 8.2. Estrategias de prevencin y de control. 8.3. Fomento y prevencin de la salud. 8.4. Precauciones especificas. 9. Bibliografa. 10. Anexos. Registros propuestos. - Otros. 1. VSP de enfermedades transmisibles y sus FR (incluye vectores) de enfermedades crnicas y sus FR de calidad del agua, del aire de contaminacin con qumicos y sus FR de adicciones y sus FR de maltrato infantil y a la mujer y sus FR de mortalidad materna, prenatal y sus FR

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de mortalidad infantil y sus FR

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CONTENIDOS MINIMOS PARA EL TRABAJO EN UN PROGRAMA DE SALUD PUBLICA Planteamiento del problema en estudio. Introduccin Justificacin PROPOSITO OBJETIVOS METAS METODOLOGIA Poblacin objeto. Definicin de conceptos tcnicos y cientficos. Daos objeto del programa (definicin). Estrategias. - Vacunacin. a. Biolgicos. b. Cadena de fro. c. Mtodos de vacunacin. - Capacitacin. - Vigilancia en Salud Pblica (incluye registros). - Educacin en Salud. - Promocin de la Salud. - Programacin. - Evaluacin. FUNCIONES DEL PERSONAL QUE TRABAJA EN EL PROGRAMA. Por niveles. Ubicacin administrativa. Obtencin de recursos - presupuesto. Bibliografa. Anexos.

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INVESTIGACIN DE BROTES ENDEMIA BROTE - EPIDEMIA Objetivo primario en salud pblica: controlar y prevenir el avance de las enfermedades. Propsito: Abordar sistemtica y cientficamente el estudio de los brotes para orientar las acciones de control, en la poblacin, y las medidas de prevencin necesarias. Objetivos especficos: Conocer las razones por la cuales los servicios de salud investigan los brotes reportados. Establecer los pasos a seguir en la investigacin de brotes. Definir agrupamiento de casos, brote y epidemia. Definir claramente un listado de variables y su uso. Dibujar una curva epidmica. Dar la informacin inicial de un posible brote, describir y determinar si existe una epidemia. Dar informacin sobre un brote en una comunidad, ejecutar los pasos iniciales de una investigacin epidemiolgica y desarrollar hiptesis biolgicas plausibles. Organizar los datos en una tabla de cuatro casillas, calcular la medida apropiada de asociacin y el Chi-cuadrado. Identificar las variables que intervienen en el proceso de inmunidad poblacional.

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Caracterizar segn las variables de persona, tiempo y lugar, las epidemias. Conocer y aplicar una metodologa a seguir en investigacin de brotes. Reconocer el uso del laboratorio y la clnica en investigacin de brotes.

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1. Descubrimiento de brotes Anlisis rutinario de los datos de VSP revela > casos

Un trabajador de Salud alerta notifica El grupo familiar u otros miembros de la comunidad Autoridades Informacin de prensa Chismes

2. Por qu investigar un posible brote

2.1 2.2 2.3 2.4 2.5

Necesidad de establecer medidas de prevencin y control Oportunidades para investigacin Capacitacin Intereses pblicos, polticos y legales Estructurar programas

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2.1 Necesidad de establecer medidas de prevencin y control Las caractersticas del programa en estudio influyen en las decisiones de si se debe investigar un brote y con que profundidad : Severidad del dao Fuente o forma de transmisin Viabilidad de las medidas de prevencin y control Vigilancia especial por el pas OPS/OMS, ENOI (dao prioritario) Es urgente investigar un brote cuando el dao es severo o tiene gran potencial de difusin si no se toman las medidas apropiadas de control rpidamente.

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Antes de iniciar estrategias de control es necesario establecer en que punto se encuentra el brote: Estn los casos aumentando? El objetivo ser la prevencin de nuevos casos y el inters fundamental de la investigacin epidemiolgica ser valorar la magnitud del brote y el tamao y caractersticas de la poblacin en riesgo para disear y establecer medidas de proteccin apropiadas. Estn los casos disminuyendo o el brote est por terminar? El objetivo ser la prevencin de nuevos casos y el objetivo de la investigacin epidemiolgica estar dirigido a identificar los factores que contribuyeron para la presencia del brote, con el fin de disear, iniciar y establecer las medidas que permitan prevenir casos y brotes con las mismas caractersticas en el futuro.

El balance entre el inmediato establecimiento de las medidas de control y la realizacin de la investigacin del brote depende del conocimiento del agente causal, de la fuente y del modo de transmisin.

FUENTE MODO DE TRANSMISIN CONOCIDA CONOCIDO INVESTIGACIN +++ CONTROL +++ CONTROL + AGENTE CAUSAL DESCONOCIDO INVESTIGACIN +++ CONTROL +++ CONTROL + INVESTIGACIN +++ DESCONOCIDA INVESTIGACIN +

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+++ PRIORIDAD ALTA + PRIORIDAD BAJA 2.1 Oportunidades para investigacin Adquirir conocimiento adicional sobre : Historia natural de nuevos daos Caracterizar poblaciones de alto riesgo Identificar FR especficos Impacto de medidas de control Utilidad de nuevos tratamientos Utilidad de nuevas tcnicas de laboratorio Eficacia de vacunas Definicin de caso Capacitacin

2.3

2.4 Intereses pblicos, polticos y legales 2.5 Estructurar programas ENDEMIA: Prevalencia conocida de un dao particular en un rea y en un tiempo dados. CONGLOMERADOS (agrupamiento): Una agregacin de casos de un dao particular en un rea y en un tiempo dados sin que el nmero de casos sea mayor que el esperado. BROTE (epidemia): Es la ocurrencia de un nmero de casos de un dao particular en un rea y en un tiempo dados, mayor que el nmero de casos esperados. Pasos para la investigacin de un brote o epidemia :
1. 2.

Preparar el trabajo de campo. Establecer la existencia del brote.

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Verificar el diagnstico. 4. Definir e identificar los casos a. Establecer la definicin de caso b. Identificar y contar el nmero de casos 5. Realizar la descripcin epidemiolgica del brote 6. Plantear hiptesis 7. Evaluar las hiptesis planteadas 8. Si es necesario reconsiderar y mejorar la hiptesis mediante : a. estudios epidemiolgicos adicionales b. Otro tipo de estudios de laboratorio y/o ambientales 9. Desarrollar las medidas de prevencin y control del caso 10. Comunicacin de los hallazgos
3.

1. Preparar el trabajo de campo. Investigacin : Conocimiento cientfico Revisin de la literatura Asesores Elementos de trabajo Equipos Revisin de cuestionarios Consulta con el laboratorio Procedimientos administrativos Papel en la investigacin 2. Establecer la existencia del brote. Comparacin: Necesito mantener actualizado el anlisis de la situacin de salud de cada comunidad.

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Generalmente es necesario acudir a las fuentes primarias de los datos porque los requeridos no estn disponibles: Indice endmico SIS - 12 SIS - 1 Epicrisis HC Mortalidad Otros registros Areas vecinas Trabajadores de salud Comunidad

Incremento ficticio: Cambios en el procedimiento del reporte Cambios en la definicin de casos Aumento en el inters por la enfermedad Mejoramiento en el proceso diagnstico Cambios en la poblacin Inters profesional

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3.

Verificacin del diagnstico Asegrese que el problema haya sido correctamente diagnosticado. Excluir los errores del laboratorio como base para el incremento de los casos diagnosticados Hallazgos clnicos Definicin de caso Revisin de casos Bsqueda de informacin adicional A que se expusieron los casos antes de enfermar? Qu piensan ellos que caus la enfermedad? Conocen otras personas que padezcan una enfermedad similar? Qu tienen en comn los casos con otras personas con la enfermedad?

4. Definir e identificar los casos a. Establecer la definicin de caso b. Identificar y contar el nmero de casos Realizar la descripcin epidemiolgica del brote Plantear hiptesis Evaluar las hiptesis planteadas Si es necesario reconsiderar y mejorar la hiptesis mediante : a. Estudios epidemiolgicos adicionales b. Otro tipo de estudios de laboratorio y/o ambientales Desarrollar las medidas de prevencin y control del caso

5.

6.

7.

8.

9.

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10.

Comunicacin de los hallazgos