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FACULTAD DE CIENCIA MEDICAS ABALCO TIPN JESSICA GABRIELA 9NO UCE

Paucar Sangoa Domenica Carolina


DATOS DE FILIACIN Paciente femenina mestiza, de 1 ao de edad, nacida por parto cefalovaginal en Patronato San Jos, Quito, (18 de marzo de 2010), nacida y residente en Quito, Comit del Pueblo El Edn, Amagasi (Telef: 3262911), catlica, grupo sanguneo desconoce Madre de 34 aos empleada domestica, primaria completa Padre de 34 aos guardia de seguridad, secundaria completa MOTIVO DE CONSULTA: Paciente de 15 meses edad sexo femenino, presenta tos productiva espordica desde hace 8 das la misma que se intensifica en las maanas y en las noches adems indica dolor torcico, disnea leve, se acompaa de rinorrea abundante de color amarillo verdoso Adems indica alza trmica no cuantificada, mas escalofros e irritabilidad, que a persistido hace 72 horas por lo que madre administra paracetamol por 2 ocasiones con intervalo de 8 horas, no especifica dosis, sin ceder cuadro Refiere que hace 24 horas presenta tos que lleva al vomito, alza trmica de 38.4 c (temperatura rectal), se acompaa de intensa sudoracin, por lo que acude a esta casa de salud. ENFERMEDAD ACTUAL 1. 2. 3. 4. Tos productiva verdosa Dolor torcico Rinorrea abundante de color amarillo verdoso Fiebre

ANTECEDENTES PERSONALES PRENATALES *Madre (G:6, P:5, A:1, HV:5), refiere embarazo de 39 semanas, sin complicacion alguna, con suplemento de hierro y cido flico, ms

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vacunas, producto de la sexta gesta, controles prenatales 9 normales, controles ecogrficos 5 normales. *Se realiza parto cefalovaginal sin complicaciones.

PERINATALES: Recin nacido a trmino (39 semanas) Peso al nacer: 2.900 g correspondiente al percentil 50 Longitud al nacer: 51 cm correspondiente al percentil 85 Peso para la longitud: corresponde al percentil 85 Circunferencia ceflica: 36 cm corresponde al percentil 90 APGAR: 9/10; Silverman: 0, sin necesidad de incubadora ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES: Madre y padre no refieren DESARROLLO PSICOMOTOR Desarrollo psicomotor adecuado con hitos del desarrollo en edades correspondientes

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES No refiere HABITOS

Alimenticio: Seno materno exclusivo hasta los 6 meses, y complementa con papilla a los 6 meses. Actualmente se alimenta 5 veces al da con dieta equilibrada mas seno materno Sueo: 3 VECES AL DIA Miccional: 6 VECES AL DIA Defecatorio: 3 VECES AL DIA Medicamentos: ninguno Alergia: ninguna Inmunizaciones: completas segn esquema de MSP (PAI) Transfusiones: Ninguna Desarrollo psicomotriz: adecuado con la edad

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CONDICION SOCIO ECONOMICA Familia tipo nuclear, conformada por 8 personas (madre, padre, hermanos), domicilio casa propia bloque y cemento armado, cuenta con 5 habitaciones, incluido el bao, poseen servicios bsicos de agua, luz, telfono, excepto alcantarillado, no poseen mascotas, la nia es cuidada por su madre, su padre lleva a cargo el hogar, con ingreso de USD 384 mensuales.

EXAMEN FSICO La exploracin fsica de ingreso evidencia una paciente en regular estado general y nutricional, un peso de 15kg y una talla de 95 cm, taquicrdica y taquipnica, temperatura rectal de 38.5 C, palidez leve, trax simtrico, se auscultan estertores crepitantes basales derechos con disminucin de la entrada de aire en dicha regin, el resto de la exploracin es normal.

PIEL: elstica, hidratada, caliente, sudorosa CABEZA: normoceflica, cabello de implantacin adecuada para sexo y edad OIDOS: Conducto auditivo externo, permeables OJOS: pupilas isocricas, normo reactivas a la luz y acomodacin NARIZ: fosas nasales poco permeables, mas secrecin nasal amarillo verdoso BOCA: mucosas semihmedas, orofaringe eritematosa congestiva, amgdalas hipertrficas CUELLO: movilidad conservada, no adenomegalias, TIROIDES: OA TORAX: simtrico expansibilidad conservada, sin tiraje intercostal Abdomen blando depresible con ruidos hidroareos aumentados en intensidad. PULMONES: matidez en 1|3 inferior del pulmn derecho, estertores crepitantes, murmullo vesicular disminuido. CORAZON: RSCSRS, no soplos, ABDOMEN: suave, depresible, no doloroso a la palpacin a la palpacin superficial, RH presentes.

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REGION INGUINO GENITAL: no se palpan adenopatas, genitales externos normales EXTREMIDADES: Llenado capilar < 2 seg, simtricos, pulsos distales conservados, no edema
**

Resto del examen fsico normal.

SIGNOS VITALES: F.C: 176 lat/min, F.R: 80 r/min SatO2: 88% T: 38.5 C (rectal), T.A: 80/50 Glasgow: 15/15 Peso: 11 kg Talla: 77 cm

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

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Lista de problemas y pendientes ACTIVOS NAC

PENDIENTES Biometra Hemtica RX de torax

PASIVOS NINGUNO

Diagnostico diferencial BACTERIANA Inicio Facies Tos Sbito Txica Productiva VIRAL Gradual Normal Paroxstica, no

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productiva Esputo Temperatura Derrame Consolidaci n Leucocitos Diferencial Radiografa de trax Purulento 39.4-40 C Frecuente Frecuente > 15 000/mm3 Neutrfilos Zonas consolidacin de Mucoide < 39.4 C Raro Raro < 15 000/mm3 Normal Infiltrado no definido

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NEUMONA TPICA TODAS LAS EDADES COMIENZO SBITO FIEBRE MAYOR DE 38,5 TOS SECA Y PRODUCTIVA ESCALOFRO DOLOR TORCICO SOPLO TUBRICO ESTERTORES CREPITANTES RX. CONDENSACIN LOBAR, BRONCOGRAMA, DERRAME PLEURAL LEUCOCITOSIS ENTRE 15000-40000 C/MM3 CON NEUTROFILIA

NEUMONA ATPICA <3 - >5 COMIENZO GRADUAL NO FIEBRE TOS SECA CEFALEA, ARTRALGIAS NO FOCALIDAD AUSCULTACIN. SIBILANCIAS MIALGIAS, EN LA

RX. PATRN INTERSTICIAL

LEUCOCITOS NORMALES O ELEVADOS NO MAYOR A 20000CEL/MM3 (LINFOCITOS) REACTANTES DE AGUDA VSG Y (NEGATIVOS) FASE PCR

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DIAGNOSTICO POR CLINICA: Neumonia Adquirida en la Comunidad no complicada

PLAN DE TTO DIA QUE INGRESA 22 DE JUNIO 2011 1. SMLD + dieta para la edad 2. CSV T C/6H 3. O2, si saturacin de oxigeno es menor a 90% 4. Semisentada 5. Ampicilina 275mg iv c/6 h 6. NBZ con salbutamol 1.6 + SS 0.9% en 3CC c/6 horas 7. Biometra hemtica mas placa de trax 8. Control de saturacin

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DIA 23 DE JUNIO 2011 se realizan BH y RX de torax

RX. De TRAX: La radiografa de trax AP y lateral evidencia la presencia de una imagen radiopaca mas leve infiltrado paracardiaco,
condensacin foco localizado. Infiltrado bronco neumnico paracardiaco, parahiliar derecho y retrocardiaco bilaterales, radio opacidad perifrica medial derecho.

DIAGNOSTICO DEFINITIVO: Neumonia Adquirida en la Comunidad no complicada

Se da tto ambulatorio, con; CALCULO DE LAS DOSIS CALCULO DE LA DOSIS DE AMPICILINA

peso 11kg

Nios menores de 40kg de peso de 25 - 50 mg/kg/da cada 6 horas Peso: 11 KG

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25 mg -------- 1 kg X --------11 kg x

Resp= 275 mg IV cada 6 horas

PRESENTACIONES: AMPOLLAS DE 250 MG LA DOSIS ADMINISTRADA ESTA BIEN SALBUTAMOL Nios menores de 2 aos, salbutamol 0.1 a 0.15 mg/kg por cada 6 u 8 horas 0.15mg ------- 1kg X ------- 11kg resp= 1.6cc diluido en 2.5 ml de SS. 0.9%