Rev Dent Chile Vol 94 N2

Revista Dental de Chile 2003; 94 (2): 22-25

Revisin Bibliogrfica

Autores:
Dra. Violeta Pavez C1 . Dra. Mnica Quintana C2 . 1. Cirujano-Dentista. Facultad de Odontologa, Universidad de Chile, Hospital del Salvador SSMO vpavez@odontologia.uchile.cl 2. Cirujano-Dentista. Facultad de Odontologa, Universidad de Chile. Facultad de Odontologa Universidad Mayor.

Manejo Odontolgico de Pacientes Ancianos con Riesgo Sistmico

Dental Management of Olders Medically Compromised Patients
Trabajo recibido el 28/09/2002. Aceptado para su publicacin el 10/01/2003.

Resumen
El presente artculo analiza la situacin demogrfica en Chile, en relacin con el porcentaje de la poblacin que corresponde a la tercera edad. Se presenta un resumen de las caractersticas bio-sico-sociales de los ancianos y se sugiere el manejo clnico odontolgico de los pacientes geritricos en relacin a sus principales patologas sistmicas, principalmente enfermedades cardiovasculares, hipertensin, enfermedades renales, diabetes y leucemia. Tambin se comenta las consecuencias en las estructuras orales de algunos medicamentos tales como los quimioterpicos y el uso de drogas inmunosupresoras. Palabras Claves: Geriatra, Quimioterapia.

Summary
The present article analyzes the demographic state in Chile in relation with the level of third age population. A summary of the bio, psycological and social facts and of the dental clinical management for the geriatric patient is presented in relation to the principal systemic patologies of the older population mainly cardiovascular disease, hypertension, renal disease, diabetes and leukemia. Also the consequences in the oral structures of some medications such chemiotherapy and the use of immunosuppressive drugs are presented. Key Words: Geriatric, Chemiotherapy.

Gerontologa
La gerontologa es una disciplina que estudia los fenmenos que producen la vejez. Analiza el envejecimiento en sus diversos aspectos: morfolgico, fisiopatolgico, psicolgico y social. Chile ya no est en transicin demogrfica sino que es considerado un pas envejecido, y cada vez con ms frecuencia nos veremos enfrentados a tratar pacientes de la tercera edad. Por esta razn, es interesante y necesario tener algunos conocimientos inherentes al tema. proyectndose un 16% para el ao 2025 con una poblacin superior a los 3.000.000. Por esta razn, Chile dej de ser un pas en transicin demogrfica pasando a tener una poblacin envejecida, entre quienes distinguimos: los viejos-jvenes (60 a 70 aos de edad), generalmente jubilados, sanos, que buscan darle un sentido a esta nueva etapa de la vida; corresponden a ms de 1/3 de nuestros adultos mayores, y los ancianos (ms de 80 aos), la mayora de los cuales requieren servicios mdicos asistenciales, quienes representan slo un 16% de la poblacin mayor. la manera ms simple de considerar la vejez. La edad cronolgica y el proceso de envejecimiento son fenmenos paralelos pero no relacionados causalmente. b. Biolgico: La edad biolgica corresponde a etapas en el proceso de envejecimiento biolgico, es decir, de rganos y funciones; es tambin multiforme, pues se produce en varios niveles: molecular, celular, tisular y orgnico, y es a la vez, estructural y funcional. c. Psquico: Este aspecto se manifiesta en dos esferas: la cognocitiva, afectando la manera de pensar y las capacidades, y la psicoafectiva, incidiendo en la personalidad y el afecto. Estos cambios no sobrevienen espontneamente, sino que son ms bien el resultado de acontecimientos vitales como un duelo, la jubilacin, la menopausia, etc. d. Social: Comprende los papeles que se supone han de desempear en la so-

Situacin Demogrfica en Chile

Naciones Unidas establece que una poblacin envejecida es aquella en que ms del 7% de sus habitantes son personas mayores de 65 aos. Entre los aos 1920 y 1940, en Chile, los adultos mayores no superaban el 3,5% del total de la poblacin. En esta dcada alcanza a un 10% con un nmero de 1.300.000 personas de 60 aos de edad o ms,
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Envejecimiento: Concepcin Holstica

El proceso de envejecimiento puede considerarse desde diversos puntos de vista: a. Cronolgico: Sirve como marcador de una edad objetiva, ya que cuenta el tiempo transcurrido desde el nacimiento; es, quizs,

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ciedad. Es cierto que ciertas variables sociales evolucionan con la edad, pero sin seguir necesariamente a la edad cronolgica. El ciclo dependencia/independencia que afecta a muchos individuos de edad avanzada es un ejemplo: la dependencia produce efectos distintos segn numerosas variables sociales y psicolgicas.

e. Fenomenolgico: La percepcin subjetiva de la propia edad, aquella que el individuo manifiesta honestamente sentir, se refiere al sentimiento de haber cambiado con la edad a la vez que se permanece en lo esencial. Tal percepcin subjetiva parece adquirir cada vez ms valor al introducirnos al estudio de los mecanismos de adaptacin

que conducen a un envejecimiento exitoso. f. Funcional: El estado funcional en las distintas edades es la resultante de la interaccin de los elementos biolgicos, psicolgicos y sociales, y constituye probablemente el reflejo ms fiel de la integridad del individuo a lo largo del proceso de envejecimiento.

Alteraciones y Patologas Bucales

Los adultos mayores presentan una alta prevalencia de caries y enfermedad periodontal, causndoles frecuentemente, la prdida de los dientes. Las piezas dentarias remanentes presentan desgastes por atricin, abrasin y erosin, y han sufrido desplazamientos por prdida de los puntos de contacto debido a la falta de dientes vecinos y/o antagonistas. La desdentacin parcial o total, el uso de aparatos protsicos mal adaptados, o ambas causas, trae como consecuencia una disminucin de la eficacia masticatoria y alteraciones traumticas en las mucosas. En el caso de los fumadores, la exposicin prolongada a la injuria del humo y la nicotina, se evidencia en leucoplasias y en aumento en la paraqueratinizacin. Tambin es frecuente observar en los adultos mayores un deterioro de la higiene oral, ya sea por cambios en los hbitos alimenticios, por alteraciones psicomotoras o por falta de instruccin sobre la mantencin de los aparatos protsicos. Muchas veces se requiere el uso de agentes qumicos antiplaca bacteriana, como clorhexidina o triclosan y citrato de zinc, para reducir el nmero de microorganismos en contacto con los dientes y fundamentalmente, mejorar la higiene oral. Adems, es recomendable ordenar los hbitos alimenticios. Los enfermos crnicos deben ingerir un gran nmero de frmacos, algunos de ellos pueden tener efectos colaterales en la cavidad bucal. Los ms frecuentes son una disminucin del flujo salival hasta producir xerostoma o ausencia total de secrecin salival, alteraciones en la mucosa bucal, de carcter localizado y aumentos de volumen en la enca, de tipo hiperplsico. La xerostoma se manifiesta con sntomas como sequedad bucal mientras come, dificultad para tragar alimentos secos, necesidad de mojar los labios al tragar, sensacin de poca saliva, sensacin de quemazn en la lengua, aparicin de lceras e irritacin en la mucosa. La ausencia de saliva produce inflamacin constante y atrofia de las mucosas, fisuras en la lengua, predisposicin a la ulceracin, infecciones por hongos e infecciones a retro de las glndulas salivales. En estos pacientes se recomienda reducir el consumo de galletas y comida fuera de hora; no usar estufas que sequen el aire, o en su defecto, usar vaporizadores; durante la noche lubricar los labios con vaselina; estimular la secrecin salival con medicamentos, con estimulantes gustatorios como gotas de limn, o masticatorios como chicles sin azcar y aliviar los sntomas, temporalmente, con salivas sintticas. Se revisar a continuacin las patologas ms frecuentes de observar en el adulto mayor y algunas condiciones sistmicas que requieren de un manejo clnico odontolgico especial. hilos retractores con vasocontrictor, pueden elevar rpida y peligrosamente la PAM.

2. Enfermedades Cardacas
c Arritmia Es un defecto en la conduccin del estmulo cardaco, se manifiesta como taquicardia (>100 latidos/min.) o bradicardia (<60 latidos/min.). Si el paciente ha presentado infarto al miocardio, miocarditis postraumtica o acidosis, podra presentar arritmia. c Infarto al Miocardio Es la necrosis no reversible de un rea del tejido miocardico, producto de una reduccin del flujo coronario. Se presenta con dolor torcico similar a la angina, pero ms intenso y de mayor duracin (ms de 30) y persiste an en reposo. c Cardiopata Valvular Son alteraciones congnitas o adquiridas de las vlvulas cardacas, debido a cambios en su anatoma normal. Se considera que estas vlvulas alteradas son altamente susceptibles a infecciones. Consideraciones Odontolgicas: Es vital la interconsulta al mdico tratante para conocer la situacin actual del paciente y solicitar autorizacin para la atencin odontolgica. Por ejemplo, en caso de infarto, se autoriza slo despus de 6 meses (paciente ASA III). Adems, estos pacientes suelen estar con terapia de anticoagulantes, por lo cual es necesario consultar al mdico la oportunidad y das de suspensin del medicamento en caso de intervencin quirrgica. Otra preocupacin que se debe tener con este tipo de pacientes es la prevencin de una Endocarditis Bacteriana producida por bacterias provenientes de la cavidad bucal, como el Streptococo a hemoltico, el Aa, lactobacilos, etc. Se recomienda realizar profilaxis antibitica en caso de prtesis valvulares, historia de Endocarditis Bacteriana, malformaciones cardacas congnitas, reumatismo, cardiomiopata
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1. Hipertensin Arterial
Corresponde a una elevacin sostenida de la presin arterial media (PAM), resultante del incremento de la resistencia arterial perifrica. Produce complicaciones cardacas, renales, retinianas y cerebrovasculares. Su etiologa es el estrs y la arteriosclerosis. Se considera una PAM Normal: 120/80, una PAM Lmite: 140/ 90, e hipertensin a una PAM: 160/95. El diagnstico definitivo de Hipertensin se realiza al promediar las presiones tomadas diariamente, durante 2 semanas. Consideraciones Odontolgicas: Es necesario realizar una adecuada historia clnica, no slo en cuanto al diagnstico de hipertensin sino tambin al lugar, frecuencia y cumplimiento de los controles mdicos, frmacos prescritos y sus dosis. Se sugiere citar a los pacientes preferentemente en la maana, pues an no se encuentran estresados por sus actividades cotidianas, y registrar la PAM antes de iniciar la sesin. Si el paciente est siendo tratado con vasodilatadores, puede sufrir hipotensin postural, por lo que se debe cambiar lentamente de posicin, para evitar la lipotimia. Para asegurar una profundidad anestsica adecuada que evitar el dolor, se recomienda usar anestesia local con epinefrina 1:100.000, no ms de tres tubos por sesin y siempre aspirar antes de inyectar. Los

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Violeta Pavez y Col.

hipertrfica y estenosis mitral. Dosis: 2 g. de Amoxicilina, 1 hora antes de la atencin odontolgica; en el caso de pacientes alrgicos a los antibiticos beta lactmicos, se recomienda 600 mg. Eritromicina etilsuccinato, tambin 1 hora antes de la atencin. Preferentemente, programar las sesiones clnicas en la maana, evitando procedimientos prolongados. Si se trata de un paciente ansioso se puede prescribir un ansioltico, an as, es conveniente controlar los signos vitales durante la sesin. Igualmente se recomienda usar anestesia local con epinefrina 1:100.000, no ms de tres tubos por sesin. Nunca se debe usar hilo retractor con astringente (Ep). Si el paciente es portador de un marcapaso, se debe evitar el uso de destartradores de ultrasonido o test de vitalidad pulpar elctricos. Es recomendable pedir al paciente que lleve consigo sus medicamentos.

se debe ajustar la dosis de numerosos medicamentos que se excretan por el rin, entre ellos: Penicilina, Ampicilina, Procainamida, Atenolol, Ranitidina, Cimetidina, Digitoxina, Tetraciclina, Doxiciclina, Furosemida, Hidroclorotiazida, Fenobarbital, Aminoglucsidos. Las causas ms recuentes de Insuficiencia Renal Crnica en los ancianos son nefroangioesclerosis, diabetes, amiloidosis e ingesta continua de AINEs. Consideraciones Odontolgicas: Antes de la atencin odontolgica se debe conocer el tiempo de protrombina y durante la sesin clnica se recomienda controlar la PAM. Los procedimientos quirrgicos se deben realizar con una tcnica depurada que disminuya el riesgo de hemorragia. Es importante recordar los frmacos nefrotxicos de uso habitual en odontologa: Tetraciclinas, Aciclovir, AINEs, Aspirina, Ketoconazol, Anfotericina B y Paracetamol. Ante cualquier duda con respecto a la prescripcin de medicamentos es preferible consultar con el mdico tratante. En caso de pacientes dializados se recomienda organizar las citaciones para el da siguiente de las dilisis, evitando medir PAM e inyeccin de frmacos en el brazo que porta la derivacin. En caso de intervenciones quirrgicas, consultar con el mdico tratante la indicacin de antibiticos, con el fin de controlar el riesgo de EBSA.

centaje de pacientes, por lo cual se debe extremar las medidas de control de placa bacteriana. Si se desarrolla el agrandamiento gingival, el tratamiento quirrgico resectivo permitir que el paciente pueda mantener las medidas de higiene oral.

6. Inmunosupresin (Tratamiento Oncolgico)

La Radioterapia tiene diversos efectos sobre los tejidos normales. En el hueso se produce una disminucin del nmero de osteoblastos y osteocitos; adems, alteraciones vasculares con disminucin del flujo sanguneo; en las mucosas ocurre atrofia y alteraciones vasculares; en las glndulas salivales, se produce atrofia de los acinos glandulares, alteraciones vasculares y fibrosis. Adems, algunos sujetos presentan una prdida transitoria del gusto, que se recupera 3 a 4 meses despus de terminado el tratamiento. Como paliativo se puede tomar suplemento de zinc (200 mg. 2 veces al da). La Osteoradionecrosis es una complicacin de la radioterapia que ocasiona dao en los osteocitos y en la microvasculatura del hueso tornndolo hipxico, hipovascular e hipocelular. Para prevenir su aparicin se debe preparar al paciente, antes de iniciar la radioterapia, eliminando todos los focos de infeccin, realizando tratamiento periodontal si lo requiere, e instruyendo al paciente sobre los procedimientos de higiene bucal. En ocasiones, los mdicos solicitan el tratamiento odontolgico con carcter urgente, en cuyo caso una radiografa total permitir programar una desfocacin en un mnimo de sesiones. No es recomendable intentar tratamientos conservadores de pronstico desfavorable. Una vez iniciada la radioterapia se debe evitar cualquier traumatismo de la mucosa. El tratamiento de la Osteoradionecrosis consiste en profilaxis con 2gr. de Amoxicilina, 1 hora antes de la atencin, oxigenoterapia en cmara hiperbrica, irrigacin del hueso afectado con suero fisiolgico, y en casos extremos, reseccin quirrgica del hueso. Igualmente, la Quimioterapia significa una serie de riesgos para el paciente por sus efectos sobre los tejidos bucales normales. Puede ocurrir mucositis, xerostoma reversible, a diferencia de la producida por la radioterapia, neurotoxicidad dosis dependiente, debido al uso de alcaloides de la Vinca (Vinblastina y Vincristina), desrdenes de las ATMs por el bruxismo de los pacientes producto del estrs; e infecciones virales (CMV), bacterianas y fngicas (Cndida). Antes de comenzar la quimioterapia se debe eliminar todas las infecciones, tratar las caries superficiales, trepanar los dientes con caries profundas y tratar la enfermedad periodontal; en nios, es recomendable ex-

3. Accidente Vascular Enceflico

El trmino carece de especificidad y se aplica generalmente a sndromes clnicos que acompaan a lesiones isqumicas o hemorrgicas. Las principales causas de AVE son: insuficiencia cerebral, infarto cerebral, hemorragia cerebral y malformacin arterio-venosa. Los medicamentos usados en el tratamiento de las secuelas del AVE pueden producir diureis y xerostoma (frmacos hipotensores) y ditesis hemorrgicas (anticoagulantes). Consideraciones Odontolgicas: Interconsultar al mdico tratante para conocer el estado actual del paciente e intentar modificar el esquema de medicamentos que causan xerostoma. Previo a la atencin odontolgica es necesario controlar el tiempo de protrombina. Si el paciente se encuentra particularmente tenso, administrar un ansioltico puede ser una buena alternativa. Durante la sesin clnica se recomienda el monitoreo de los signos vitales. Idealmente, el paciente debe llevar sus medicamentos consigo por si fueran requeridos en una situacin de emergencia.

5. Inmunosupresin (Transplante de Organos)

Un paciente candidato a transplante de rganos debe someterse, primeramente, a un examen radiogrfico dental completo, para asegurarse de tratar todas las infecciones, tanto de origen pulpar como periodontal. Adems, este paciente debe ser instruido en procedimientos de higiene bucal, con cepillos suaves, pastas dentales de bajo ndice de abrasividad y colutorios sin alcohol en su formulacin, ya que sus mucosas se vern alteradas por el uso de frmacos de por vida. Se debe realizar mantencin periodontal en forma continua, y tratamiento de todas las enfermedades dentales nuevas, mientras espera su transplante. Los pacientes transplantados suelen estar bajo terapia de inmunosupresin con Ciclosporina y/o corticoides. La inmunodepresin incrementa el riesgo de infeccin, RAMs u otras complicaciones, por lo cual, para realizar procedimientos odontolgicos invasivos se requiere profilaxis antibitica. Desde el punto de vista periodontal es necesario recordar que la Ciclosporina produce hiperplasia gingival en un alto por-

4. Enfermedades Renales
En los adultos mayores se produce esclerosis de la poblacin total de glomrulos, por lo tanto una disminucin en la tasa de filtracin glomerular, disminucin de la masa renal (a 30 aos de edad pesa 300 mg; a los 90 aos pesa 200 mg.), disminucin del flujo sanguneo renal, una pobre respuesta del eje reninaangiotensina- aldosterona, frente a cambios homeostticos, una reduccin en la hidroxilacin de la vitamina D y niveles ms altos de ADA. Como consecuencia,
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traer los dientes temporales mviles. Adems, es necesario instruir una tcnica de cepillado adecuada (mnimo traumatismo a la enca), con un cepillo blando y pastas no abrasivas, con alto contenido de flor para controlar la aparicin de caries. Se recomienda colutorios con principios activos que efectivamente participen en el control de la placa bacteriana, como clorhexidina o triclosn con citrato de zinc, en formulaciones no irritantes; es decir, sin alcohol. Durante la quimioterapia, ojal slo realizar alivio sintomtico de la mucositis y la xerostoma, y controlar hemorragias espontneas con gasa, apsitos periodontales o protectores. Consultar con el onclogo ante cualquier intervencin dental invasiva, para las cuales se recomienda profilaxis antibitica si el recuento de leucocitos es <2000/mm3. Se debe evitar la anestesia general en caso de anemia grave. Despus de la quimioterapia, es necesario controlar al paciente hasta que desaparezcan todos los efectos secundarios del tratamiento.

cataratas, osteoporosis o mayor susceptibilidad a las infecciones. c Neumonas A pesar del avance de la ciencia en su lucha contra las enfermedades infecciosas, la neumona sigue siendo una de las principales causas de muerte en el anciano. Se producen por el desarrollo de grmenes patgenos dentro del tejido pulmonar, los cuales alcanzan este sitio por va hematgena, por difusin del foco infeccioso contiguo, por la inhalacin o por aspiracin. c Tuberculosis Este es un proceso infeccioso crnico, comn en los ancianos; alrededor de 28,6% de los casos ocurre en personas de ms de 65 aos. La enfermedad, en la mayor parte de los casos resulta de la reactivacin de un foco latente, pero la infeccin primaria tambin puede ocurrir en el anciano. La sintomatologa puede ser atpica: el paciente puede tener manifestaciones en el aparato respiratorio incluyendo tos, dolor pleurtico y hemoptisis; o sntomas generales como fiebre, debilidad, prdida de peso y anorexia. La teraputica con drogas usualmente consta de Isoniacida, Rifampicina y Pirazinamida diariamente durante 2 meses, seguidos por Isoniacida y Rifampicina 2 veces por semana, durante 4 meses. Consideraciones Odontolgicas: En todos los casos de enfermedades respiratorias se recomienda programar sesiones cortas, con el paciente semisentado, recordando que el spray de la turbina y del destartrador ultrasnico desencadena accesos de tos. Por esta razn, el procedimiento se debe interrumpir frecuentemente para permitir que el paciente recupere el ritmo respiratorio y no se canse; adems, el sistema de eyeccin debe ser altamente eficiente.

senta especialmente en menores de 30 aos, con una brusca tendencia a la cetoacidosis e inestabilidad metablica. En teora, las clulas b del pncreas son destruidas cuando individuos predispuestos, sufren una infeccin viral, que induce la produccin de anticuerpos anti-islotes. DM tipo 2 Su comienzo es insidioso y el diagnstico se hace muchas veces, en exmenes de pesquisa. Estos pacientes tienen trastornos cualitativos y cuantitativos en la secrecin insulnica y en su accin perifrica, aunque los niveles de insulina sean bajos, normales o altos. La base gentica es fuerte, aunque su patrn hereditario no est establecido. La obesidad es el principal factor desencadenante. La intolerancia a la glucosa puede ser tratada con control de dieta y agentes hipoglicemiantes orales. Consideraciones Odontolgicas: Todos los diabticos deberan recibir instruccin de higiene oral y controles peridicos por parte del odontlogo, ya que poseen un mayor riesgo que el resto de la poblacin, de desarrollar periodontitis. Algunos de ellos tienen una respuesta inmune exagerada, y ante un moderado acmulo de placa bacteriana sufrirn una gran destruccin periodontal. Estos pacientes frecuentemente tienen mal control metablico por lo cual son de difcil manejo tanto para el mdico como para el odontlogo. No es recomendable rechazar su atencin en espera de compensar su condicin metablica, sino realizar el tratamiento de la infeccin periodontal en un mnimo de sesiones, complementado con antibiticos sistmicos. En los casos ms severos, el alivio del dolor y la rehabilitacin protsica favorecer el cumplimiento de su esquema de alimentacin, el cual es fundamental para la obtencin del balance metablico. Este riguroso esquema de alimentacin debe ser considerado en la programacin de las sesiones clnicas, ya que la duracin del efecto anestsico puede retrasar la colacin o merienda prevista y si la insulina fue administrada normalmente, se producir una hipoglicemia, tan perjudicial para el control metablico como la hiperglicemia. Dado que el ejercicio y el stress tienen efectos glucogenolticos o hiperglicemiantes, generalmente se recomienda facilitar la atencin de los pacientes diabticos en das y/o horarios especiales.

7. Enfermedades Respiratorias
c Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC) El trmino EPOC identifica a pacientes con enfisema (EPOC tipo A) y con bronquitis crnica (EPOC B). El enfisema denota un agrandamiento anormal y permanente de los espacios areos distales del bronquiolo terminal, el signo predominante es la disnea. La bronquitis crnica se caracteriza por tos persistente y productiva, con una duracin de no menos de 3 meses al ao, durante 2 aos sucesivos. Es multifactorial en su origen, participa la contaminacin ambiental, alergias, infecciones, factores familiares, pero la causa ms importante de EPOC es el fumar cigarrillo. Es de evolucin lenta y generalmente progresiva, comprometiendo la capacidad ventilatoria pulmonar, deteriorando la vida activa de la persona y limitando su expectativa de vida. El tratamiento farmacolgico consiste en broncodilatadores, corticoides y oxigenoterapia. Es necesario precisar que cuando los corticoides son usados por menos de 4 semanas, no se observan efectos txicos preocupantes; sin embargo, su uso prolongado puede llevar a la supresin adrenal,

8. Diabetes Mellitus
La DM es un estado de hiperglicemia crnica producido por numerosos factores ambientales y genticos. La concentracin de glucosa en la sangre es regulada por la insulina. DM tipo 1 Se caracteriza por la insulinopenia y los pacientes requieren de insulina exgena. Se pre-

Referencias Bibliogrficas
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