Bei der Vorstellung:

👩
- Ich möchte Ihnen den (die) Patienten (Patientin) Herr/ Frau Schneider vorstellen.
- Guten Tag Herr Oberarzt . Heute haben wir eine ( ) neue Patientin und sein Fall möchte ich gerne mit Ihnen besprechen. Darf ich
Ihnen zuerst die Patientin vorstellen?

Personaldaten
Herr/ Frau Schneider ist ----- Jahre alt.

Leitsymptom Vegetative Anamnese

- Er hat sich bei uns (in unserer Notfallaufnahme) wegen seit

(vor) ------ ​aufgetretener / bestehender​ Schmerzen ohne/mit - Die Vegetative Anamnese hat Folgendes ergeben: ---- .
der Ausstrahlung in ------ vorgestellt.
- Der Patient berichtet, dass die Schmerzen plötzlich
(langsam) aufgetreten seien (begonnen hätten). - Die Vegetative Anamnese ist unauffällig, bis auf (eine) Insomnia und
- Des Weiteren klagt er über ---- , ---- und ----. Übelkeit.
- Zusätzlich teilt er mit ( hat er mitgeteilt), dass---
- Zudem gibt er an (gab er an), dass----
- Außerdem erzählt er , dass-----.
- Zudem erklärt er , dass die Schmerzen auf einer
Schmerzskala von eins bis zehn eine Höhe von acht hätten.
(Er erwähnt(e), dass die Schmerzen auf der Skala ----- seien.)
( 👩👩👩👩👩👩)
- Zudem erklärt er, dass die Schmerzen von ----- begleitet - Ihr Menstruationszyklus verläuft unauffällig.
seien. - Sie ist gerade in den Wechseljahren.
- Er sagt(e), dass sich die Schmerzen im Laufe der Zeit
verstärkt/ vermindert hätten.
- Er klagt über ------.
- Er fügt(e) dazu , dass ----.
- Ferner gibt er an, dass-----.
(entweder alle in Präsens oder Präteritum)

Vorerkrankungen Voroperationen Medikation Allergien

- An Vorerkrankungen sind (seien) -----,
---- und ---- bekannt.
- An Vorerkrankungen leidet (leide) der
Patient an ---- seit -----.
- Der Patient hat folgende
Vorerkrankungen : seit ---- leidet er unter
Diabetes, seit ---- Jahren hat er eine
Hypertonie.
- Sie wurde wegen einer Pyelonephritis im
Krankenhaus stationär behandelt.
- Als Kind hatte er eine
Hirnhautentzündung.
- Vor einem Jahr hatte er eine Beinfraktur.
-2005 wurde bei ihr an der linken Seite ein
Mammakarzinom festgestellt, ​das operativ
entfernt und mit einer Chemotherapie/
Strahlentherapie behandelt wurde.
- Der Patient hat keine chronischen
Erkrankungen.
- Bei ihm wurde vor 6 Jahren ein
Prostatakarzinom festgestellt, das
operativ entfernt wurde.
- Zudem hat er vor 4 Jahren einen
Herzschrittmacher bekommen.
- Mit 35 Jahren wurde er - In Bezug auf die - Der Patient hat eine Allergie gegen
am Appendix operiert. Medikation nehme der Pollen und gegen Pflaster.
- Er hatte mit 18 Jahren Patient ----- regelmäßig - Außerdem sind Allergien gegen
einen Motorradunfall und (ein), und sie habe Kontrastmittel und Mandeln bekannt.
brach sich dabei das wegen der aktuellen - Er leidet unter (an) einer
linke Schlüsselbein. Er Beschwerden 2 Penicillinallergie
wurde operiert (und mit Tabletten IBU - Es besteht eine Allergie gegen
einer ​Platte eingenommen. Hausstaub.
behandelt)(die - Er nimmt dauerhaft - Er ist gegen Penicillin allergisch .
Behandlung erfolgte mit folgende Medikamente - Er hat keine bekannten Allergien.
einer Platte). ein.
- Sie hatte eine totale - In den letzten drei
Hysterektomie. Tagen hat er folgende
- Er hatte eine Medikamente Noxen
Tonsillektomie, als er 10 eingenommen.
Jahre alt war. - Die - Er raucht seit ---- Jahren ungefähr---
- Außerdem hatte er eine Medikamentenanamnese Zigaretten (eine Schachtel) täglich (pro
Appendektomie, als er hat ergeben (ergab), Tag) und trinkt selten Alkohol.
jung war. dass der Patient seit --- - Vor 7 Jahren hat (habe) er mit dem
- 2003 wurde er am linke wegen --- regelmäßig ---- Rauchen aufgehört, aber früher habe er
Knie operiert. einnimmt. für 14 Jahre 10 Zig. pro Tag geraucht.
- Sie wurde dreimal - Der Patient nimmt bei - Er ist seit sechs Jahren Nichtraucher,
wegen eines Bedarf ---. hat aber seit seinem fünfzehnten
Kaiserschnitts operiert. - Außerdem nimmt der Lebensjahr geraucht. Er trinkt keinen
- Außerdem wurde sie Patient manchmal Alkohol.
bereits vor dreißig Abführmittel. - Er hat 25 Jahre lang 20 Zigaretten pro
Jahren wegen einer - Der Patient nimmt Tag geraucht, zurzeit raucht er nicht.
Extrauteringravidität zurzeit keine - Er trinkt gelegentlich Alkohol, meistens
konservativ behandelt. Medikamente (nur) am Wochenende.
- Mit 35 Jahren wurde er regelmäßig ein. -Er gab an, dass er zwei Glas Wein pro
am Appendix operiert. Woche tränkt.
- Ich habe nicht nach seinem Rauch- und
Alkoholkonsum gefragt, auch nicht nach
anderen Drogen.
 Familienanamnese Sozialanamnese

- Die Familienanamnese hat Folgendes ergeben: Der Vater
hat ---
- Die Familienanamnese hat ergeben, dass sein Vater ein
Pankreaskarzinom hatte, und daran gestorben ist ( starb).
- Die Familienanamnese hat gezeigt, dass seine Mutter noch
lebt und an -----leidet.
- Der Vater ist an --- gestorben.
- Seine Mutter ist an ​einem ​Pankreaskarzinom gestorben,
als sie ungefähr 40 Jahre alt war.
- Der Vater ​des ​Patient​en ​/​der ​Patient​in ​---.
- Der Vater starb an einem Apoplex, an dem er 3 Jahren litt.
- Seine Mutter hat eine DM und wurde vor kurzem Zeit am
Darm operiert. Die Ärzte konnten bislang noch keine
Diagnose stellen.
- Der Großvater ist mit 75 Jahren an Magenkrebs gestorben.
- Seine Mutter wurde ​an​ einem gutartigen Gehirntumor
operiert.
- Sein Vater ist an einem Kolorektalkarzinom im fortgeschrittenen
Stadium gestorben.
- Der Patient ist geschieden, lebt allein, und er hat zwei Kinder im
Erwachsenenalter.
- Er ist geschieden, und lebt fortgeschrittenen Stadium seit neun
Jahren mit seiner zweiten Frau zusammen. ( mit der er ein Kind hat/
mit der ersten Frau hat er ein Kind)
- Sie ist nicht verheiratet, lebt aber mit ihrem Freund zusammen. Sie
hat eine Tochter.
- Er (Sie) ist als Lagerarbeiter (in) beschäftigt.
- Sie arbeitet als---.
- Er ist von Beruf Kaufmann.
- Die Sozialanamnese hat ergeben, dass ---- in einer
Versicherungsfirma arbeitet.

Verdachtsdiagnose Differentialdiagnose

- Ich gehe von einem Verdacht auf (ein)---- aus.
- Die anamnestischen Angaben deuten (am ehesten) auf ein(e) --- hin.
- Verdacht auf ---
- Es besteht (der) Verdacht auf ----
- Ich habe den Verdacht, dass der Patient --- hat.
- Aufgrund der erwähnten Angaben gehe ich von einem Verdacht auf
(eine Ösophagitis) aus.
- Als ​Differenzialdiagnosen​ kommen die Folgenden in Betracht : ---,
--- und --- .
- Differenzialdiagnostisch kommen --,--, sowie -- in Betracht.
- Es ​kommen​ folgende Diagnosen in Betracht.
- D:D : --, --, --

Diagnostische Maßnahme Behandlung

- Als Notfallarzt bin ich der Meinung, dass der Patient vor der Anamnese auf jeden Fall an einen Monitor angeschlossen werden muss. Es
muss ein Zugang gelegt werden, um Blut abzunehmen, zur Bestimmung der (die) Elektrolyte , --,-- . Als ​Erste Maßnahme​ empfehle ich die
Gabe von Sauerstoff.
- Zur weiteren Abklärung sollten die folgenden Maßnahmen durchgeführt werden : Der Patient sollte zuerst intensiv stationär aufgenommen
werden, damit wir ihn beobachten können.
- Als nächstes sollten die üblichen körperlichen Untersuchungen durchgeführt werden.
- Im weiteren Verlauf sollte das Orthopädische​- Konsil​ angefordert werden.
Wenn ein Pneumothorax diagnostiziert wird, muss eine Thoraxdrainage gelegt werden.

(Der Patient sollte zuerst stationär aufgenommen werden, damit wir (Der Patient sollte zuerst stationär aufgenommen werden, damit wir
ihn beobachten können) ihn beobachten können)
- Zur weiteren Abklärung empfehle ich die folgenden Maßnahmen: --, -​ Für die Behandlung des Patienten empfehle ich : --,--
--, -- - (Mein) Therapievorschlag (wäre): --
- Zur weiteren Abklärung sollten die folgende Maßnahmen - Behandlung : --
durchgeführt werden - - Therapie :--
- Maßnahmen: --,--,--
1. Analgetika
1- Körperliche Untersuchung 2. Antihistaminika
2- Labordiagnostik : (Laborkontrolle) 3. Antibiotika: Makrolid wegen Penicillinallergie
Blutbild, Entzündungsparameter, Infektionsparameter, 4. Antipyretikum (Fiebersenkung mit Paracetamol)
Cholestaseparameter, 5. den Chirurg informieren
Leberfunktionswerte ( GOT,GPT, Bilirubin,Lipase, Amylase), 6. Neurologisch​es​ Konsil (das)
Nierenfunktionswerte (Kreatinin, Harnstoff, Harnsäure , Herzenzyme ( 7. Physiotherapie
Troponin, CK MB), 8. Protonenpumpenhemmer (Pantoprazol) zum Schutz des
Blutkultur, ​Sputum-kultur​, Magens.
Elektrolyte, Blutgasanalyse,
Schilddrüsenwerte (TSH, FT4, FT3).
3- Andere Maßnahme​ :
Echo, EKG, Herzkatheter Untersuchung
Abdomensonographie, Röntgen Abdomen, Leberbiopsie, ERCP
Röntgen Thorax​, Bronchoskopie, Ein Abstrich der Tonsillen,
Halssonographie,
CT, MRT zur Bestätigung der Verdachtsdiagnose
Röntgenaufnahmen der Lendenwirbelsäule (Hals, Brust),
Skelettszintigraphie, um nach Metastasen zu suchen.

ERCP​ : Endoskopisch retrograde Cholangiopankreatikographie