Cardiología Nuclear: Bases Técnicas y Aplicaciones Clínicas

colaboracin especial
Rev. Esp. Med. Nuclear 19, 1 (29-64), 2000
Cardiologa nuclear: bases tcnicas y aplicaciones clnicas*

J CANDELL RIERA, J CASTELL CONESA, J A JURADO LPEZ, E LPEZ DE S, J A NUO DE LA ROSA, F J ORTIGOSA ASO, V VALLE TUDELA
*Servicio de Medicina Nuclear. Hospital Universitario Reina Sofa, Crdoba.
Resumen.Aunque el papel de la cardiologa nuclear est consolidado en la actualidad, la incorporacin de nuevos radiotrazadores y de modernas tcnicas obliga a una permanente puesta al da de los requerimientos, equipamiento y aplicaciones clnicas de estas exploraciones isotpicas. En la primera parte de este documento se exponen las caractersticas de los radiofrmacos, de la instrumentacin y las exploraciones que se emplean en el momento actual. En la segunda parte se detallan las indicaciones de las mismas en la evaluacin diagnstica y pronstica de las diferentes cardiopatas. PALABRAS CLAVE: Medicina nuclear. Istopos. Gammagrafa. Estrs. Perfusin.
NUCLEAR CARDIOLOGY: TECHNICAL BASES AND CLINICAL APPLICATIONS Summary.Although the role of nuclear cardiology is currently well consolidated, the addition of new radiotracers and modern techniques makes it necessary to continuously update the requirements, equipment and clinical applications of these isotopic tests. The characteristics of the radioisotopic drugs and examinations presently used are explained in the first part of this text. In the second, the indications of them in diagnostic and prognostic evaluation of the different coronary diseases are presented. KEY WORDS: Nuclear medicine. Isotopes. Scintigraphy. Stress. Perfusion.
Las tcnicas isotpicas en cardiologa ya han adquirido una amplia aceptacin en gran parte de los hospitales de nuestro pas 1-10. Por este motivo se tom la decisin de poner al da unas normas de actuacin clnica en cardiologa nuclear. As pues nos hemos propuesto elaborar un documento en el que, adems de unificar los criterios de nomenclatura, metodologa e interpretacin de las pruebas radioisotpicas ms comunes en el campo cardiolgico, se contempla el consenso actual de sus indicaciones. Para ello se han seguido los criterios de la AHA/ACC 3 que son los siguientes: Clase I: Situaciones donde existe consenso de que un procedimiento es til. Clase II: Situaciones donde existe menos evidencia acerca de la utilidad del procedimiento. a) Hay ms evidencia en favor de la utilidad. b) Hay menos evidencia a favor de la utilidad. Clase III: Situaciones donde existe consenso de que un procedimiento no es til. Debe quedar claro en este sentido, y as ha sido nuestro criterio, que el hecho de catalogar como Clase I una determinada prueba para una situacin concreta no significa que sea la exploracin a practicar en primer lugar ni que deba indicarse siempre que se d aquella situacin, sino que su indicacin es apropiada y que, de forma mayoritaria, se considera til.
Correspondencia: J CANDELL RIERA Servicio de Cardiologa Hospital General Universitari Vall dHebron Paseo Vall dHebron, 119-129 08035 Barcelona Fax: 93 274 60 63 E-mail: jcandell@hg.vhebron.es * Este trabajo ha sido realizado por el Grupo de Trabajo de Cardiologa Nuclear de la Sociedad Espaola de Cardiologa y de la Sociedad Espaola de Medicina Nuclear y es fruto del consenso entre los miembros del grupo. Es publicado, como otros informes del grupo, en la Revista Espaola de Cardiologa y en la Revista Espaola de Medicina Nuclear, para facilitar su divulgacin entre los miembros de ambas sociedades. Rev. Esp. Med. Nuclear, 2000;19:29-64
REQUERIMIENTOS Y EQUIPAMIENTO 11-15
Personal
La realizacin de las exploraciones de cardiologa nuclear requiere unos conocimientos profundos de cardiologa y de medicina nuclear. Por ello es indispensable la estrecha colaboracin entre el mdico nuclear, el cardilogo y todo el personal debidamente cualificado. Segn el nivel del Servicio de medicina nuclear es recomendable contar con la colaboracin de otros facultativos (fsicos, qumicos, informticos).
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J Candell Riera y cols.Cardiologa nuclear: bases tcnicas y aplicaciones diarias
Gammacmaras planares
La gammacmara de campo pequeo es ideal para la imagen cardaca. El campo de 10 pulgadas cubre el corazn y muestra la suficiente rea alrededor del mismo para evaluar la captacin pulmonar y el fondo extracardaco. La imagen informtica con matriz de 128 pixels ofrece un espacio entre pixels de 2 mm, con lo que se logra la mayor resolucin. Si se utiliza una gammacmara con un campo de 15 pulgadas se debera aplicar un zoom 1,2 a 1,5 para lograr una resolucin similar. Las ventanas de energa deberan estar simtricas sobre el fotopico, siendo del 20% el estndar para el tecnecio-99m (99mTc). La mejor resolucin de energa en las gammacmaras modernas, permite emplear una ventana del 10-15%, aunque ello pueda suponer una pequea prdida de impulsos, logrando una mejor resolucin de contraste. La baja energa y la mayor anchura del fotopico del talio-201 (201Tl) exigen una ventana ms ancha, pudiendo ser necesario un ajuste de ventana del 30 al 35%. Los colimadores de agujeros paralelos son los ms utilizados, siendo el de baja energa y alta resolucin el mejor para el 99mTc, aunque algunos colimadores de usos generales dan excelentes resultados. Para imgenes con 201Tl normalmente se obtienen buenos resultados con el colimador de baja energa y media resolucin (usos generales) ya que la estadstica de contaje disminuye cuando se utilizan colimadores de alta resolucin. La diferencia entre los colimadores de media y de alta resolucin es que la profundidad del colimador (es decir, la longitud del agujero del colimador) es mayor en los colimadores de alta resolucin. Estos tienen similar resolucin en las zonas prximas al detector. Los colimadores de alta resolucin mantienen una buena resolucin a una distancia mayor de la cara del colimador. La diferencia es ms importante en las imgenes tomogrficas donde la distancia entre el paciente y la superficie del colimador es mayor. La seleccin del colimador que se vaya a utilizar es un factor muy importante. Un aspecto que puede confundir en esta seleccin es que colimadores con la misma denominacin (por ejemplo, de usos generales) tienden a variar su rendimiento segn los distintos fabricantes. Es necesario llevar a cabo un programa de control de calidad capaz de determinar los parmetros de rendimiento de la gammacmara. La calidad y consistencia de las imgenes deben verificarse, as como el
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rendimiento o posibilidades de la gammacmara. Las anomalas asociadas al mal funcionamiento del equipo han ser corregidas de inmediato.
Gammacmaras tomogrficas
Los detectores SPET (single photon emission tomography) son, en lneas generales, gammacmaras de centelleo sofisticadas montadas sobre un soporte. Existen algunas variables que condicionan el rendimiento de los distintos sistemas de imagen SPET. Un factor muy importante es la forma del cabezal de la gammacmara. A pesar de que los cabezales rectangulares son muy populares para la obtencin de imgenes de cuerpo entero, no tienen ninguna ventaja sobre los cabezales circulares que se utilizan en estudios cardacos. El nmero de detectores es otra variable a tener en cuenta. Las gammacmaras de un cabezal han sido extensamente empleadas para imgenes de cardiologa. La adicin de ms detectores es evidente que aporta beneficio ya que al doblar el nmero de detectores se debera doblar el nmero de fotones detectados, siempre que las dems variables sigan siendo fijas. Para los estudios SPET de cardiologa, en los que se recomienda una rbita de 180, la configuracin de eleccin es la formada por dos detectores separados por 90, los cuales van rotando alrededor del corazn. Para los estudios en los que se prefiere una rbita de 360, la eleccin ptima es gammacmara de tres detectores separados entre s por 120. Otra variable en los sistemas SPET modernos es la forma de la rbita del detector. La rbita tradicional usada en SPET es la circular, con un rango de rotacin de 180 o de 360. La mayora de los sistemas de hoy en da permiten el desplazamiento del detector en rbita elptica, siguiendo el contorno corporal del paciente, minimizando la distancia del detector al cuerpo e incrementando as la resolucin espacial. Si se utiliza la rbita elptica, el detector debera separarse del pex cardaco aproximadamente 2 cm para prevenir los artefactos apicales. Para las gammacmaras de un cabezal la rbita de 180, desde oblicua anterior derecha a 45 hasta oblicua posterior izquierda a 45 (o viceversa), es la rbita de eleccin ya que el detector se encuentra ms cerca del corazn a lo largo del arco, por lo que se consigue una resolucin espacial y de contraste mucho mayor. Adems hay menos dispersin de la radiacin y atenuacin a lo largo de ste rango angular.
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La mayora de los sistemas SPET han utilizado el modo de adquisicin de paso a paso (step-andshoot), modalidad en la que el detector no recoge cuentas durante el movimiento y se mueve de un ngulo al siguiente. Algunos dispositivos ms novedosos ofrecen modos de adquisicin continuo en los que el detector est activo a medida que se mueve, evitando as la prdida de tiempo de adquisicin de impulsos. Aunque existe alguna prdida mnima de resolucin espacial, debido al movimiento continuo, la sensibilidad aadida tiene como resultado una mejora de la imagen.
Control de calidad Imgenes planares
de, al menos, cinco veces el campo til del cristal. La fuente puntual debera ser de un pequeo volumen (0,5 ml) lquido que contenga una actividad tan baja como 100 a 200 Ci.
Test de sensibilidad intrnseca
Es necesario utilizar los procedimientos adecuados de control de calidad para asegurar que se obtienen imgenes de la mejor calidad tcnica posible para el equipo utilizado.
Pico de energa
Esta prueba tiene como finalidad documentar la sensibilidad del detector y, lo que es ms importante, el cambio de sensibilidad a lo largo del tiempo. La prueba consiste en el clculo de la sensibilidad del detector (expresado en trminos de cuentas por minuto por Ci para medidas desde el centro del detector) mediante la calibracin (con un activmetro) del nmero absoluto de cuentas emitidas desde una fuente puntual utilizada para el estudio de uniformidad intrnseco.
Test de resolucin y linearidad
Esta prueba se realiza para verificar que la gammacmara est detectando los fotones en su energa correcta. Consiste en colocar, manual o automticamente, la correcta ventana de energa del analizador de altura de impulsos sobre la energa del fotopico que se vaya a utilizar. Hay que tener buen cuidado en que el tcnico especialista de Medicina Nuclear verifique la colocacin correcta de la ventana y que utilice una fuente puntual de radioactividad. Este test permite que los resultados de las ventanas sean corregidos frente a los movimientos o variaciones. La prueba deber indicar cuando los circuitos, para fotopicos automticos de la gammacmara, estn trabajando correctamente bien porque el fotopico aparezca con energa correcta bien porque la forma del espectro de energa tambin lo sea.
Test de uniformidad intrnseca
Esta prueba se ejecuta para documentar la resolucin espacial y sus cambios en el tiempo as como la exactitud del detector a la hora de medir lneas rectas. La prueba consiste en adquirir intrnsecamente una imagen de una fuente flood con un fantoma de barras. La imagen debera adquirirse segn se describe en la seccin de uniformidad intrnseca.
Imgenes tomogrficas Centro de rotacin
Esta prueba se realiza para verificar que la respuesta de sensibilidad de la gammacmara es uniforme en todo el campo til del detector. La prueba consiste en la recogida por el detector de los impulsos procedentes de una fuente radioactiva con fluencia homognea de fotones. El mtodo se realiza intrnsecamente (es decir, sin colimador), utilizando para ello una fuente radioactiva puntual que deber situarse a una distancia desde el centro del detector
Los errores de alineacin entre la matriz electrnica del detector y el centro mecnico de rotacin pueden dar lugar a un anillo caracterstico (si se utiliza una rbita de 360 y una fuente puntual) o a un artefacto en forma de diapasn (si se utiliza rbita de 180) en las imgenes transversas. Los efectos son ms significativos a medida que el error es mayor de aproximadamente 2 pixels en una matriz de 64 64. Los errores inferiores a ste pueden reducir la resolucin espacial y el contraste de la imagen mediante el emborronamiento de la misma y causar as artefactos. La exactitud de la alineacin del centro de rotacin debera comprobarse diariamente.
Correccin de uniformidad del campo
En SPET se asume implcitamente que la eficiencia de deteccin del fotn es constante a lo largo y ancho de la superficie colimada del detector. Las gammacmaras Anger utilizan mapas de correccin de
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uniformidad de campo, almacenados para corregir las variaciones de sensibilidad, a lo largo de los campos antes de proceder a la reconstruccin. Las deficiencias pueden llevar a provocar artefactos caractersticos en forma de anillo si la regin es discreta y es ms clara o ms oscura que las regiones que la rodean en las imgenes transversales. Unas variaciones ms sutiles pueden provocar artefactos de perfusin. La verificacin de la uniformidad extrnseca (con colimador) del campo se deber ejecutar acumulando 3 millones de cuentas con una matriz de 64 64.
Correccin de movimiento
imgenes de cine. Los movimientos hacia el detector o alejndose del mismo no se pueden detectar.
Control de calidad clnico para cada procedimiento con pacientes
La alineacin fija de las coordenadas del detector y del rgano a estudiar es muy importante para obtener una reconstruccin exacta de la distribucin del trazador. La fuente ms comn de errores de alineacin es la relativa a la movilidad del paciente o del corazn frente a las coordenadas del detector durante la adquisicin. Hay que diferenciar este tipo de movimiento del movimiento del ciclo cardaco, que no podemos evitar y que se acepta como una fuente conocida de degradacin de la imagen. El movimiento del corazn puede ocurrir porque el paciente se mueva o como resultado del desplazamiento del diafragma a causa de movimientos respiratorios muy profundos. Al moverse el paciente o su corazn, los valores de contaje pueden situarse errneamente en la imagen tomogrfica, dando como resultado artefactos potenciales que pueden artefactar la exactitud de la representacin del trazador. Es muy importante que las distintas imgenes adquiridas en las diferentes proyecciones angulares se visualicen en formato cine para detectar movimientos potenciales. Si se detectan movimientos significativos, ser necesario repetir el estudio. Cuando se tenga que repetir un estudio de perfusin tras ejercicio, se deber tener en cuenta si se trata del 201Tl, ya que ste puede haber iniciado la redistribucin de manera significativa, en cuyo caso el estudio deber repetirse otro da. Normalmente esto no supone un problema en los estudios con molculas tecneciadas en los que apenas tiene lugar la redistribucin. Un movimiento traslacional a lo largo del eje del paciente (movimiento arriba y abajo) es el tipo de movimiento que se detecta con ms frecuencia ya que es perpendicular al movimiento del corazn en la visin giratoria de imgenes en modo cine. El movimiento angular rotacional se detecta con menos frecuencia porque aparece paralelo al movimiento del corazn en las
El procedimiento de imagen debera explicarse al paciente antes de su adquisicin para que ellos fuesen conscientes con precisin de lo que esperamos de ellos. En los estudios con rbita de 180 su brazo izquierdo debe colocarse alejado del costado. Se consigue poniendo el brazo por encima de la cabeza, utilizando un dispositivo de apoyo para conseguir el mayor confort. En algunas ocasiones ser ms confortable levantar los dos brazos. Cuando empleamos la rbita de 360 es obligado levantar los dos brazos. Se debe observar al paciente para asegurarnos que no se mueve. Hablar, respirar de forma irregular o dormir no debe ser permitido durante la adquisicin. Al terminar la sesin y antes de interpretar el estudio debe realizarse una revisin de la adquisicin cruda en formato de cine. Las proyecciones con movimiento anmalo deberan corregirse o proceder a una nueva adquisicin antes de la reconstruccin.
Tomografa por emisin de positrones
La PET (positron emission tomography) se basa en la deteccin de los fotones producidos en la aniquilacin de los positrones. Esta tcnica ha evolucionado a la par del desarrollo de radionclidos fisiolgicos, de los avances en la deteccin en coincidencia de los fotones de aniquilacin y en los logros del software de aplicacin clnica. El sistema detector se basa en las caractersticas del proceso de aniquilacin: la produccin de dos fotones simultneos de 511 keV emitidos en sentidos opuestos. La disposicin de detectores en oposicin determina un volumen sensible, cuyo centro es la lnea que conecta el centro de los dos detectores, permitiendo la deteccin simultnea de los fotones producidos en la aniquilacin. Es fundamental disponer de un sistema de coincidencia o circuitos electrnicos que determinen aquellas detecciones que se produzcan simultneamente y que presumiblemente proceden de un mismo suceso de aniquilacin. A esto se le denomina colimacin electrnica a diferencia del colimador de agujeros que utiliza el SPET. Un parmetro importante es el tiempo de resolucin, tiempo en el cual se aceptarn sucesos simultneos, producidos en detectores de coincidencia. Los detectores de-
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bern tener la mxima eficiencia precisando cristales de mayor densidad y nmero atmico medio. El ms empleado es el cristal de germanato de bismuto o el de sulfato de plomo. Otro de los parmetros importantes de los detectores es el tiempo de decay, relacionado con el tiempo que tarda en producirse el pulso (vida media de los estados excitados del cristal). Su orden de magnitud es de fracciones de nanosegundo hasta 200 a 300 ns. Cuanto menor sea este tiempo el pulso ser ms estrecho y podr ser utilizado en la tcnica del tiempo de vuelo. El anillo detector est formado a base de bloques detectores, formados por cristales dispuestos en una matriz que vara segn sea el fabricante. Cada bloque detector tiene acoplados los tubos fotomultiplicadores con una sola interfase ptica.
Control de calidad del PET
Los parmetros fisiolgicos se obtienen relacionando la densidad de cuentas por pixel, en la imagen tomogrfica, con la tasa de cuentas de una muestra de sangre por unidad de actividad de volumen. La calidad de la evaluacion de los parmetros fisiolgicos depender de la correcta calibracin de los distintos sistemas de medida utilizados en el control de calidad del PET depende de: 1/ la estabilidad del detector, 2/ la uniformidad de las fuentes de calibracin y de normalizacin, y 3/ la reproducibilidad de los procedimientos para la correccin de la atenuacin. Recientemente se ha propuesto una estandarizacin de los mtodos y parmetros que caracterizan a los tomgrafos de positrones, incluyendo medidas intrnsecas de sensibilidad, fraccin de dispersin, sensibilidad verdadera, tasa de cuentas de prdidas y accidentales, correccin de uniformidad, correccin de dispersin, correccin de atenuacin y correccin de la linealidad de la tasa de cuentas.
desintegracin de 73,5 h. En su transicin emite radiacin gamma de 135 keV (2,7%) y 167 keV (9,4%), pero la energa principal proviene del 201Hg, que emite fotones X de 68-84 keV. Tras su administracin endovenosa el 201TlCl se incorpora rpidamente a las clulas del organismo, en parte por difusin pasiva, dado el tamao del in hidratado de talio (1,44 ), y en parte por medio de la bomba de Na-K-ATPasa, de forma proporcional al flujo sanguneo y al metabolismo celular existente 16-20. En condiciones normales de perfusin, a nivel miocrdico, un 85% del 201Tl es extrado por el miocito durante el primer paso (fraccin de extraccin miocrdica), y esta extraccin se mantiene de forma lineal en relacin al flujo coronario, para valores bajos y moderados, pero tiende a la saturacin intracelular a valores altos. Entre un 3,5% y un 4,5% de la dosis inyectada es incorporada al miocardio, alcanzando el 80% de la concentracin a los 2 minutos y la mxima concentracin en el miocito entre los 18 y 25 minutos de la inyeccin 21. Una vez alcanzada la mxima concentracin intracelular del 201Tl se inicia el proceso de lavado o redistribucin, con salida del mismo hacia el espacio vascular, siguiendo un patrn monoexponencial, con un tiempo medio de aclaramiento miocrdico de unas 2 horas. El 201Tl recirculante es expuesto de nuevo a la clula miocrdica, llegndose a una situacin de equilibrio por redistribucin. En los territorios con disminucin de flujo, la concentracin mxima se consigue ms tardamente, y su lavado tambin es ms lento.
Trazadores marcados con 99mTc
RADIOFRMACOS, TCNICAS Y EXPLORACIONES
Estudios de perfusin miocrdica

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Tl
El talio es un metal pesado con unas caractersticas qumicas de catin monovalente, anlogo del potasio, que le confieren una farmacodinmica muy parecida al mismo. El 201Tl es un radionclido producto de ciclotrn que se convierte, por captura electrnica, en 201Hg (mercurio estable) con un perodo de semiRev. Esp. Med. Nuclear, 2000;19:29-64
En la actualidad existen en Espaa dos productos marcados con 99mTc autorizados para su uso como trazadores de perfusin miocrdica: el metoxi-isobutil-isonitrilo (MIBI) y la tetrofosmina. El 99mTc-MIBI, como todos los isonitrilos, es un compuesto lipoflico que no se une a las protenas del plasma, y se incorpora a las clulas a travs del potencial transmembrana (difusin pasiva), de forma proporcional al flujo sanguneo, fijndose ms del 90% en las mitocondrias 22, 23. Como radiofrmaco marcado con 99mTc presenta unas ptimas caractersticas de deteccin, emisin gamma de 140 keV, y perodo de semidesintegracin corto (6,02 horas). Tras su inyeccin, la captacin miocrdica es proporcional al flujo coronario regional en una amplia franja del rango fisiolgico, aunque esta proporcionalidad se pierde en los valores ex-
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tremos. Durante el primer paso, la fraccin de extraccin del mismo por el miocito es de un 50 al 65%, siendo el porcentaje de dosis administrada fijada al miocardio entre el 1 y el 1,5% 23, 24. La redistribucin del 99mTc-MIBI es mnima y permite demorar de 60 a 90 minutos la obtencin de las imgenes hasta obtener la mejor relacin corazn/fondo. Se acepta que las imgenes obtenidas horas despus de la administracin del complejo, reflejan la situacin del flujo regional coronario que exista en el momento de la inyeccin del trazador, aunque de hecho se ha constatado un cierto grado de redistribucin 25, 26. La tetrofosmina, introducida ms recientemente, pertenenece al grupo de las fosminas, que son cationes lipoflicos de elevada extraccin miocrdica (se mantiene entorno al 1,5% de la dosis inyectada durante los primeros 60 minutos y decrece lentamente a partir de los 120 min) y rpido aclaramiento sanguneo y heptico 27, 28. Como el MIBI, mantiene una buena correlacin con el flujo miocrdico a niveles intermedios del rango fisiolgico, aunque la captacin miocrdica de estos trazadores sobreestima los flujos muy bajos e infraestima los muy altos13. Su incorporacin a las clulas parece ser por proceso metablicamente activo sin implicacin de los canales catinicos (Na+, K+) con retencin en las mitocondrias, en condiciones de viabilidad celular, por transformacin de la energa metablica en potencial de membrana electronegativo 29, 30. La farmacodinmica de los trazadores tecneciados implica que, para la valoracin de la perfusin miocrdica, sean necesarias dos dosis, una para la obtencin de las imgenes de esfuerzo y otra para las de reposo. A pesar de que la actividad total inyectada es muy superior a la del 201Tl, la dosimetra total de la exploracin con 99mTc es menor que con 201Tl 26.
Protocolos
inyeccin del radiotrazador en el punto de esfuerzo mximo. La deteccin de las imgenes de post-esfuerzo es inmediata, y para la deteccin de las imgenes de redistribucin se debe esperar de unas 3 a 4 horas. La persistencia de defectos severos requiere la obtencin de imgenes tardas (24 horas), o la administracin de una nueva dosis en reposo (reinyeccin) para la valoracin correcta de la viabilidad miocrdica de territorios con crtica reduccin del flujo miocrdico 32, 33. Existe la posibilidad, cuando se observan defectos muy severos en la imagen postesfuerzo, de proceder a la reinyeccin inmediata con la finalidad de obviar la imagen de redistribucin convencional y obtener directamente una imagen de redistribucin de la reinyeccin a las 3-4 horas, en un tiempo total semejante al protocolo convencional esfuerzo/redistribucin 34. Cuando el nico objetivo de la exploracin es la valoracin de viabilidad puede realizarse una inyeccin en reposo y obtenerse imgenes precoces y tardas (reposo/redistribucin) 35, 36.
Trazadores marcados con 99mTc
Existen mltiples variantes de los procedimientos de estudio de la perfusin miocrdica cuya eleccin depende de la indicacin fundamental de la prueba y de la disponibilidad de equipamiento y trazadores por parte de la unidad de cardiologa nuclear 31. A continuacin se describen los protocolos ms frecuentemente empleados:
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Con MIBI y tetrofosmina pueden realizarse protocolos largos y cortos 37-41. El protocolo corto (en 1 da) consiste en la administracin de una primera dosis de 8-10 mCi del trazador y una segunda dosis de 20-25 mCi. El orden de realizacin del estudio de reposo y de esfuerzo es indistinto pero debe tenerse en cuenta que la diferencia en la cantidad de radiacin emitida debe corregirse adaptando los tiempos de adquisicin y, cuando sea necesario, reajustando los filtros de reconstruccin de la imagen tomogrfica. Cuando las dos fases de la exploracin se realizan en das distintos las dosis son iguales (15 a 20 mCi) y el procedimiento de adquisicin y procesado de las imgenes puede realizarse de forma idntica. La deteccin suele realizarse entre los 30 y 90 minutos de la administracin de la dosis, y es recomendable una ingesta grasa para favorecer la eliminacin hepatobiliar del trazador y disminuir su interferencia en la lectura de las imgenes.
Doble istopo: 201Tl reposo + 99mTc esfuerzo
Tl: Esfuerzo/redistribucin/reinyeccin
El estudio de perfusin miocrdica con 201Tl se inicia con la realizacin de la prueba de esfuerzo, y la
Es el mtodo que emplea un menor tiempo total en sus dos variantes: deteccin simultnea de ambos trazadores 42, 43 o deteccin inicial de la imagen de talio y posterior realizacin del esfuerzo y consiguiente inyeccin y deteccin del trazador tecneciado 44, 45. Su
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objetivo es reunir en un solo estudio las ventajas de del talio y los tecneciados: Estudio en reposo (o reposo-redistribucin) con talio de la viabilidad miocrdica, mtodo aceptado como de mxima sensibilidad para la deteccin de miocardio severamente hipoperfundido. Estudio de esfuerzo con radiofrmaco tecneciado, que comporta la ventaja de una elevada sensibilidad y, sobre todo, especificidad por la menor prevalencia de falsos defectos por atenuacin. Adems, el estudio puede obtenerse en forma gated con lo que puede estudiarse la contractilidad y engrosamiento sistlico del ventrculo izquierdo. En la prctica no suele realizarse la adquisicin con doble istopo debido a las interferencia del 99mTc en la ventana del 201Tl, sobre todo teniendo en cuenta la importante diferencia de dosis inyectadas, y se prefiere detectar primero el 201Tl-reposo y practicar despus el esfuerzo con el trazador tecneciado. La experiencia acumulada con este mtodo ofrece resultados superponibles a cualquier otro esquema esfuerzoreposo con un slo trazador en cuanto al diagnstico de enfermedad arterial coronaria global y por vasos.
Tcnicas Planar
dos. Se obtienen imgenes de tiempo fijo para el esfuerzo y redistribucin, lo que permite analizar el lavado o aclaramiento miocrdico del radionclido. En el caso de los radiofrmacos marcados con 99mTc siempre se utilizan colimadores de alta resolucin y tiempos variables en funcin de la tasa de contaje (dosis baja/alta en los protocolos de un mismo da).
Tomogrfica Adquisicin
En los estudios de perfusin miocrdica se obtienen tres imgenes correspondientes al esfuerzo, u otra maniobra de estrs, y se repiten en condiciones basales. Generalmente las proyecciones son: anterior, oblicua anterior izquierda a 40-45 y oblicua anterior izquierda a 70 o lateral izquierda. Para adaptar la deteccin a cada paciente puede optarse por iniciar el estudio buscando la mejor proyeccin oblicua anterior izquierda (mejor visualizacin del septum) y obtener las otras dos proyecciones 40 a la derecha y a la izquierda. Segn las caractersticas del paciente puede ser necesario, adems, realizar otras proyecciones complementarias como la proyeccin lateral izquierda en decbito lateral derecho para minimizar la atenuacin diafragmtica de la cara inferior o la proyeccin oblicua anterior izquierda 40 en decbito lateral derecho para reducir la atenuacin mamaria en la regin posterolateral. Las caractersticas de la adquisicin varan segn el trazador utilizado. En el caso del talio se han empleado colimadores de media resolucin pero las actuales gammacmaras permiten emplear los mismos colimadores de alta resolucin que con los tecneciaRev. Esp. Med. Nuclear, 2000;19:29-64
Pueden realizarse rbitas circulares o elpticas de 180 grados (oblicua anterior derecha-oblicua posterior izquierda) con deteccin cada 3 6 grados. El tiempo por imagen depende del trazador (talio o tecneciado), actividad inyectada y eficiencia del detector 31, 37, 46. En general oscila entorno a 15-25 segundos por imagen cuando se adquieren 60 imgenes. Puede utilizarse la posicin en decbito prono o lateral, para reducir la interferencia del diafragma sobre la cara inferior del ventrculo izquierdo 47, 48. Los equipos que disponen de sistemas de adquisicin sincronizada del ECG permiten obtener una secuencia de imgenes (normalmente 8, aunque pueden obtenerse 16) representativa del movimiento ventricular durante la adquisicin tomogrfica. Para obtener una mayor estadstica de contaje en las 8 imgenes en las que se fragmenta cada una de las detecciones es recomendable realizar adquisiciones de ms tiempo (alrededor de 25 segundos) cada 6 grados. El anlisis visual de la motilidad e incremento sistlico de actividad ofrece informacin simultnea de la perfusin y funcin del ventrculo izquierdo. Existen programas para la cuantificacin de la fraccin de eyeccin (FE) y volmenes ventriculares que presentan una aceptable correlacin con los otros mtodos de imagen existentes 49-55. Los sistemas de correccin no uniforme de la atenuacin se basan en la obtencin de imgenes de transmisin a partir de una fuente de radiacin externa encapsulada (153Ga) o rellenable (99mTc). Slo pueden instalarse en equipos de dos o ms detectores. Las fuentes pueden ser lineales o puntuales y se encuentran situadas en posicin opuesta a cada uno de los cabezales de la gammacmara. En general, las fuentes externas desarrollan un barrido en cada una de las posiciones de deteccin simultneo a la adquisicin de la imagen de emisin, lo que requiere un tiempo mnimo de unos 20 segundos por imagen que puede prolongarse si decae la actividad de las fuentes de 153Ga. Con
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las imgenes de transmisin se puede realizar una reconstruccin transaxial del mapa de atenuacin del trax de cada paciente. Este mapa individualizado se emplea para corregir cada uno de los puntos de la matriz de los cortes transaxiales de emisin 56-60. Las diferencias en la adquisicin entre el 201Tl y los compuestos tecneciados derivan de sus propiedades farmacocinticas y de su tipo de emisin radiactiva. 201Tl: Es recomendable obtener una proyeccin planar anterior del trax antes de iniciar la tomografa de esfuerzo para evaluar la captacin pulmonar del radiotrazador y cuantificar el ndice captacin pulmonar/miocrdica 60. La deteccin de reposo o redistribucin se realiza a las 3-4 horas del esfuerzo y, en casos de existir defectos severos irreversibles, se practica reinyeccin de 1 mCi del trazador y deteccin inmediata o tarda (hasta 24 horas) segn las diversas opciones que pueden adoptarse para valorar la viabilidad miocrdica. Trazadores tecneciados: Es posible realizar protocolos cortos o largos. Si se realiza un protocolo corto (esfuerzo y reposo en un mismo da) la primera de las dosis debe ser aproximadamente un tercio de la segunda (7-8 mCi/18-20 mCi, con una dosis total mxima recomendable no superior a 30 mCi). La diferencia en la tasa de contaje producida por una y otra dosis debe ser corregida adaptando los tiempos de adquisicin a cada una de las dosis inyectadas para conseguir que las imgenes de esfuerzo y reposo sean de calidad semejante. La deteccin tomogrfica se realiza segn la rapidez de aclaramiento del trazador de las estructuras vecinas
Ant Bas Ant Med Ant
al corazn (principalmente en pulmones e hgado). Con los trazadores autorizados actuales el tiempo mnimo se puede cifrar en unos 30 minutos.
Reconstruccin
Una vez finalizada la adquisicin debe realizarse la normalizacin de las imgenes, corrigindolas por el mapa apropiado. La fase de reconstruccin incorpora la correccin no uniforme de la atenuacin en aquellos equipos que disponen de este sistema. Los filtros son funciones matemticas aplicadas a cada una de las retroproyecciones para incrementar la diferencia entre la seal de inters y el fondo y disminuir la seal de ruido. No existe un filtro ideal y cada centro debe realizar sus pruebas y decidir un filtro adecuado para cada uno de los tipos de tomografa 46, 61, 62.
Presentacin de los cortes tomogrficos (reorientacin)
Es recomendable utilizar la presentacin de resultados segn los acuerdos de la American Heart Association, el American College of Cardiology y la Society of Nuclear Medicine 63 (Fig. 1). La reconstruccin genera cortes transaxiales del trax del paciente. Para la mejor valoracin del estudio se suele ampliar la imagen (factor de zoom) y se reorienta el eje largo ventricular con el apex arriba, la pared lateral a la derecha del observador y el ventrculo derecho a la izquierda. Sobre estos cortes se generan las imgenes del eje largo horizontal, que cortan horizontalmente el ventrculo siguiendo el eje apico-ba-
Sept Ap Ant Ap Sept Lat Sept Med Sept Bas Inf
Lat Ap
Lat Med
Inf Bas
Inf Ap Inf Med
Lat Bas
ELV
EC
ELH
FIG. 1.Segmentos del ventrculo izquierdo en las imgenes de eje largo vertical (ELV), eje corto (EC) y eje largo horizontal (ELH). Ant Ap: anterior apical, Ant Bas: anterior basal, Ant Med: anterior medio, Inf Ap: inferior apical, Inf Bas: inferior basal, Inf Med: inferior medio, Lat Ap: lateral apical, Lat Bas: lateral basal, Lat Med: lateral medio, Sept Ap: septal apical, Sept Bas: septal basal, Sept Med: septal medio. Rev. Esp. Med. Nuclear, 2000;19:29-64
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sal y se presentan desde la pared inferior hacia la anterior. Perpendiculares a stos se forman los cortes coronales, que al estar reorientados se denominan eje corto. Se presentan en progresin desde el pex a la base con el ventrculo izquierdo a la derecha del observador y el ventrculo derecho a la izquierda. Finalmente se seleccionan los cortes del eje largo vertical sobre la imagen de eje largo horizontal. Se presentan consecutivamente desde el septum hasta la pared lateral del ventrculo izquierdo con el pex a la derecha del observador. Es muy importante que todo el proceso de reconstruccin se repita exactamente igual para las imgenes de esfuerzo y para las de reposo. Por ello son recomendables los programas que muestran constantemente los dos grupos de imgenes o que conservan las caractersticas del primer estudio procesado y las aplican, por defecto, al segundo.
Cuantificacin
El mtodo utilizado para la cuantificacin recibe el nombre de mapa polar o bulls eye, debido al tipo de imagen circular y concntrica resultante 49, 64, 65 (Fig. 2). Previo al proceso de cuantificacin deben inspeccionarse detalladamente las imgenes para reconocer posibles artefactos originados por la propia tcnica tomogrfica o por situaciones fisiolgicas del paciente.
ANT
El operador elige el nmero y los lmites, apical y basal, de los cortes de eje corto que se van a cuantificar sobre un corte de eje largo vertical en el que la cavidad ventricular tenga su mayor rea. Es aconsejable prescindir del pex y de los cortes ms basales debido a su significacin equvoca. En todo caso, en los procesados que incluyen el pex, su actividad se cuantifica en las imgenes de los ejes largos. En el corte coronal reorientado de mayor dimetro, normalmente a nivel medio de la cavidad, se delimita el centro y el lmite exterior del ventrculo. Para una mejor valoracin posterior de la distribucin de los defectos por territorios arteriales, es aconsejable reorientar la rotacin horaria o antihoraria del ojo de buey para que el inicio del septum desde la pared inferior coincida siempre en una posicin previamente fijada por convencin. Se calcula el perfil de actividad de cada uno de los cortes, desde el ms apical al ms basal. Este perfil puede generarse obteniendo el contaje mximo en un pixel mediante mltiples radios o buscando la mxima actividad dentro de cada uno de los sectores en que se puede dividir la cavidad. El conjunto de valores de cada uno de los cortes se presenta segn una escala de color proporcional a la actividad. Para representar una estructura tridimensional en una imagen paramtrica de dos dimensiones se distribuyen los perfiles de color de cada corte de forma concntrica, formando el mapa polar, en el que la regin apical del ventrculo ocupa el centro de la imagen y la basal la periferia. Adems de los mapas polares de esfuerzo y reposo se puede obtener una imagen polar representativa del porcentaje de lavado del trazador (en el caso del 201Tl) o de reperfusin reposo-esfuerzo.
Exploraciones de funcin ventricular Ventriculografa isotpica en equilibrio
SEP
AP
LAT
INF
FIG. 2.Regiones del ventrculo izquierdo en el mapa polar. AP: apical, ANT: anterior, INF: inferior, LAT: lateral, SEP: septal. Rev. Esp. Med. Nuclear, 2000;19:29-64
Puede utilizarse cualquier radiofrmaco que no difunda fuera del espacio vascular. Esta condicin la cumplen diferentes trazadores, de los cuales los ms utilizados son la albmina srica humana y los hemates, ambos marcados con 99mTc. El marcaje de hemates puede realizarse in vivo, in vitro o de forma mixta in vivo-in vitro, siendo estas dos ltimas tcnicas las ms recomendables ya que proporcionan imgenes de mayor calidad y estabilidad temporal 66-68. La gammacmara, conectada al ordenador, se coloca sobre el rea precordial del paciente en la pro-
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yeccin oblicua anterior izquierda que ofrezca mejor visualizacin del septum interventricular (generalmente entre 30 y 45), lo que permite obtener una buena separacin espacial de ambos ventrculos. La deteccin se realiza de forma sincronizada con la onda R del ECG, lo que permite al computador sumar ordenadamente la actividad de 300 a 400 ciclos y componer las imgenes que conforman el ciclo cardaco representativo que constituye la base sobre la que se realizan todos los clculos de parmetros de funcin sistlica, diastlica, volmenes ventriculares, contractilidad regional e imgenes paramtricas. En los casos en que el intervalo R-R no sea regular, cabe la posibilidad de obtener el estudio en el denominado modo listado. En este mtodo se adquieren todos los datos (ECG y seal de gammacmara) de forma continua, realizndose posteriormente la reconstruccin de las imgenes y la eliminacin de los ciclos no vlidos. La curva de actividad/tiempo originada por la variacin de la actividad ventricular a lo largo del ciclo cardaco representativo, obtenida a partir de las reas de inters automticas y corregida por la actividad de fondo, proporciona la base sobre la que se calcula la FE (actividad telediastlica-actividad telesistlica/actividad telediastlica) y se obtienen los parmetros ms representativos de la funcin diastlica 68-74. La mayor parte de los mtodos de determinacin de volmenes ventriculares por ventriculografa isotpica se fundamentan, parcial o totalmente, en el contaje ventricular, de forma que prescinden de las asunciones geomtricas que se emplean en las tcnicas angiorradiolgicas 75-78. El anlisis de la contractilidad regional se basa en la valoracin visual y se apoya en las imgenes paramtricas (amplitud, FE, volumen latido...) y de su sincronismo (fase, tiempo a mnimo...) 79-81. Debe subrayarse que, dada la limitacin que supone estudiar la motilidad regional en una sola proyeccin (oblicua anterior izquierda en la ventriculografa isotpica en equilibrio), se hace necesaria la obtencin de imgenes en anteriores o laterales que requieren prolongar unos minutos la exploracin practicando las citadas detecciones. Una alternativa a las proyecciones planares la constituye la adquisicin tomogrfica sincronizada con el ECG (gated SPET de 16 o ms imgenes/ciclo) que ofrece la posibilidad de reconstruir el movimiento de las cavidades cardacas en tres dimensiones. La prolongada estabilidad del marcaje de los hemates posibilita, tambin, la realizacin de maniobras de estrs farmacolgico o
fsico: ventriculografa de esfuerzo, dobutamina, nitroglicerina, etc.

Ventriculografa isotpica de primer paso
El radiofrmaco de eleccin es el 99mTc-DTPA, ya que su rpida eliminacin por va renal produce una menor irradiacin al paciente y permite repetir el estudio, si es preciso, en un plazo ms breve. En realidad puede utilizarse cualquier trazador que no sea retenido en el campo pulmonar y por este motivo puede aprovecharse la administracin de un radiofrmaco tecneciado de perfusin miocrdica para obtener un estudio en primer paso 82-84. Se utiliza una dosis entre 10 y 25 mCi, segn edad y peso corporal, contenida en un volumen inferior a 1 ml. Es imprescindible que la dosis se administre en forma de bolo, y que ste mantenga la homogeneidad en su circulacin torcica. Un bolo se considera correcto si su tiempo de paso por vena cava no es superior a 2 segundos. Inmediatamente tras la inyeccin, se adquiere en ordenador un estudio dinmico de secuencia rpida (32 imgenes por segundo) o en modo listado durante 30-40 segundos. Generalmente la adquisicin se sincroniza con la onda R, de forma similar a la ventriculografia en equilibrio. La valoracin se realiza sobre 4 5 ciclos cardacos en cada ventrculo, que es el tiempo durante el cual el bolo radioactivo pasa a travs de la cavidad objeto de anlisis. La FE se determina teniendo en cuenta la actividad diastlica y la sistlica y aplicando la formula convencional. Si la adquisicin del estudio se realiza sincronizada con el ECG, se construye una secuencia de imgenes que componen un ciclo cardaco representativo. A partir del mismo pueden calcularse todos los parmetros derivados de la curva de volumen ventricular y obtenerse imgenes paramtricas 85-87. El volumen ventricular se calcula asumiendo que el ventrculo izquierdo se asemeja a un elipsoide. De este modo se aplican frmulas geomtricas de clculo de volumen del tipo rea-longitud, midiendo el eje largo ventricular (plano valvular-pex) y su eje corto (ortogonal al eje largo a nivel medio ventricular) en proyeccin oblcua anterior derecha 88. La ventriculografa en primer paso permite calcular el indice flujo pulmonar/flujo sistmico (QP/QS) por el mtodo de Maltz y Treves 89. Consiste en el anlisis matemtico de las curvas de actividad/tiempo (4 imgenes/segundo) generadas a partir de reas de in-
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ters dibujadas a nivel pulmonar. La presencia de cortocircuitos izquierda/derecha produce recirculacin precoz al circuito menor que modifica la fase descendente de la curva pulmonar. El ajuste de funciones gamma a la curva experimental de flujo pulmonar y a la curva de flujo cortocircuitado permite identificar los cortocircuitos y cuantificar el ndice QP/QS de forma fiable entre valores 1,3 y 3 89, 90.
SPET de inervacin miocrdica
La 123Yodo-Metayodobenzilguanidina (123I-MIBG) es un anlogo de la guanetidina que participa del mismo mecanismo de transporte y almacenamiento que la noradrenalina. Se utiliza para evaluar la actividad simptica y la inervacin del ventrculo izquierdo 91-93. Tras la inyeccin de 3-5 mCi pueden realizarse detecciones precoces (15 minutos) y, en todos los casos, tardas (3-4 horas) que proporcionan informacin sobre la distribucin y el aclaramiento miocrdico de la MIBG. Las detecciones son planares y tomogrficas. La imagen planar se utiliza para valorar la distribucin torcica del trazador y cuantificar la relacin de actividad cardaca respecto a la mediastnica.
Deteccin del dao miocrdico Gammagrafa cardaca con pirofosfatos
diofosfato sin ninguna preparacin previa. A las 3-4 horas se realiza la deteccin gammagrfica planar o tomogrfica. Las detecciones planares convencionales tienen una baja sensibilidad para necrosis de pequeo tamao, no transmurales o en situacin posterolateral, por lo que es preferible realizar un SPET cardaco de similares caractersticas a los estudios de perfusin con trazadores tecneciados (180 grados, desde la oblicua anterior derecha a la oblicua posterior izquierda, 60 imgenes de 15-20 segundos). La presencia de captacin en el rea cardaca indica la existencia de necrosis miocrdica 96, 97.
Gammagrafa cardaca con anticuerpos antimiosina
La denominacin de esta prueba se debe a la razn histrica de que el frmaco empleado durante muchos aos para el diagnstico del infarto de miocardio en la fase aguda fue el prifosfato de estao. De hecho, cualquier trazador fosforado actual empleado para practicar gammagrafa sea puede ser utilizado con esta finalidad y, dada la mayor y ms rpida extraccin sea de los ms recientes, con una mejor relacin lesin/fondo. Durante los das siguientes a una necrosis miocrdica, y siempre que la regin mantenga un mnimo flujo, los radiofosfatos se depositan en las reas de precipitacin fosfoclcica activa o inestable que se producen en las reas de dao celular, fijndose a los cristales de hidroxiapatita o a las formas amorfas de fosfato clcico. Este proceso se inicia a las pocas horas del establecimiento de la necrosis y se mantine hasta 5-6 das. En la prctica pues, la gammagrafa con radiofosfatos alcanza su mximo rendimiento entre el segundo y quinto da del infarto 94, 95. La metodologa de la misma requiere la administracin endovenosa de unos 20 mCi de cualquier raRev. Esp. Med. Nuclear, 2000;19:29-64
Los anticuerpos antimiosina marcados con 111In permiten localizar las reas de necrosis miocrdica cuando las alteraciones de la membrana celular hacen posible que este inmunocomplejo penetre en el miocito y se fije a la miosina intracelular 98. Se emplea principalmente en el diagnstico y localizacin del infarto agudo de miocardio (IAM), miocarditis, deteccin del dao miocrdico en miocardiopatas txicas (frmacos, alcohol, etc.) y valoracin del rechazo en el trasplante cardaco 99-101. La dosis administrada es de 2 mCi de cloruro de Indio unidos a 0,5 mg de R11D10-Fab-DTPA. A las 24-48 horas se obtienen imgenes planares del trax, de 10-15 minutos, en proyeccin anterior y oblicua anterior izquierda 45 grados. En el caso de sospecha de infarto de miocardio se realiza tambin una proyeccin lateral izquierda. En condiciones normales no se aprecia ningn depsito en el rea cardaca y cuando existe dao miocrdico este puede ser focal, tpicamente en el infarto de miocardio, o difuso cuando existe una afectacin de todo el miocardio.
Tomografa por emisin de positrones (PET) Trazadores
Los trazadores emisores de positrones has sido desarrollados para el estudio de numerosos procesos fisiolgicos que incluyen la perfusin, la captacin de los cidos grasos, el metabolismo aerobio, el consumo de glucosa y la actividad de diversos receptores. Son radionclidos de corto perodo de semidesintegracin que en la mayora de casos requieren que el ciclotrn donde se producen est muy prximo al lugar de exploracin de los pacientes.
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Los utilizados en cardiologa se exponen en la tabla 1, si bien los ms empleados de forma asistencial son la 18F-Fluordeoxiglucosa (FDG) y los trazadores de flujo como el Nitrgeno-13 (13N) y el Rubidio-82 (82Rb) 102-116.
Instrumentacin
Se emplean cmaras diseadas especficamente para la deteccin de fotones de alta energa que permiten, mediante sistemas de coincidencia, localizar el punto de emisin de los pares de fotones emitidos simultneamente tras la aniquilacin de los positrones y generar imgenes tridimensionales. La elevada energa de los fotones (511 KeV) y la posibilidad de realizar correccin de la atenuacin mediante imgenes de transmisin proporciona una resolucin espacial ms elevada que el SPET y hace posible que se puedan cuantificar los procesos fisiolgicos en trminos absolutos. En los ltimos aos se han adaptado gammacmaras para la deteccin de emisores de positrones mediante la instalacin de cristales apropiados y sisTabla I RADIOTRAZADORES DE PERFUSIN Y METABOLISMO MIOCRDICO Trazadores de perfusin SPET Talio-201 (201Tl) Metoxi-isobutil-isonitrilo marcado con tecnecio-99m (99mTc-MIBI) Tetrofosmina marcada con tecnecio-99m (99mTc-Tetrofosmina) PET Amonio marcado con nitrgeno-13 (13N-NH3) Rubidio-82 (82Rb) Agua marcada con oxgeno-15 (15O-H2-O) Trazadores metablicos SPET cidos grasos marcados con yodo-123 (123I) cido fenilpentadecanoico cido fenil-metilpentadecanoico PET cidos grasos marcados con carbono-11 (11C) Palmitato Acetato (consumo de oxgeno) 2-deoxiglucosa marcada con flor-18 (18FDG)* (consumo de glucosa) *Detectables con gammacmaras SPET modificadas. Rev. Esp. Med. Nuclear, 2000;19:29-64
temas de colimacin fsica o electrnica (sistemas de coincidencia). Fundamentalmente se trata de equipos que deben tener, al menos, un doble cabezal opuesto y un cristal de 5/8 para poder detectar la emisin de alta. Ello permite la obtencin de imgenes de trazadores PET en sistemas de menor costo. El tipo de estudio que ms se beneficia de este tipo de estrategia es la 18F-FDG, que con un perodo de semidesintegracin de dos horas permite su traslado desde el ciclotrn a centros relativamente distantes.
INDICACIONES CLNICAS
Infarto agudo de miocardio Diagnstico
La utilidad clnica de la obtencin de imgenes mediante radioistopos para el diagnstico positivo de IAM est limitada a los casos en que la trada manifestaciones clnicas, datos ECG y elevacin enzimtica, no pueda valorarse adecuadamente porque dos de estos datos nos falten o sean imposibles de obtener. Los pacientes que se valoran tardamente, por ejemplo con ms de 24-48 horas de evolucin del inicio de los sntomas o sin cambios electrocardiogrficos definitivos, as como en el postoperatorio inmediato de ciruga de revascularizacin coronaria, la obtencin de imgenes positivas de necrosis miocrdica mediante la captacin gammagrfica de pirofosfato marcado con 99mTc tienen una sensibilidad y especificidad suficientes para ayudar en el diagnstico positivo de la necrosis miocrdica 117-118. La captacin localizada del pirofosfato indica habitualmente la existencia de destruccin de membranas de los miocitos y exposicin de calcio mitocondrial y citoslico al radionclido lo que nos permite localizar la necrosis dentro del rea cardaca y en cierta medida valorar la extensin de la misma. Pueden darse resultados falsos positivos en presencia de otras fuentes de calcio intracardaco como pueden ser las calcificaciones intracardacas (valvulares, miocrdicas, pericrdicas, etc.) e infartos de miocardio antiguos 119. Se pueden obtener tambin resultados falsos negativos en necrosis poco extensas de localizacin posterior o septal, sobre todo cuando se obtienen slo imgenes planares 120, 121. Si el test de captacin con pirofosfato se efecta en las primeras 24 horas o transcurridos 6-7 das del
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IAM, los resultados falsos negativos son frecuentes. As pues, los das ms oportunos para efectuar el test de captacin positiva de necrosis miocrdica aguda son del 2 al 5 del inicio de los sntomas. La captacin gammagrfica con pirofosfato tecnecio-99m puede ser de especial utilidad en el diagnstico positivo de infarto transmural en los casos de infarto de ventrculo derecho. Aunque esta entidad puede diagnosticarse con relativa facilidad con los datos electrocardiogrficos, patrn hemodinmico y radiolgico, as como mediante registro de presiones derechas con catter de Swan-Ganz, la exploracin con radionclidos puede objetivar: 1 Una reduccin de la FE del ventrculo derecho as como asinergia del mismo (ventriculografa isotpica en equilibrio) 122. 2 La captacin positiva de pirofosfato de 99mTc, que desde la cara inferior de la silueta cardaca se extiende hasta la zona esternal en postero-anterior y oblicua anterior izquierda 123. En el IAM no transmural o sin Q, la gammagrafa con pirofosfato de tecnecio es menos til para el diagnstico positivo de la necrosis que en los IAM transmurales, ya que dan captaciones difusas y menos intensas que en estos ltimos 120, 124. Actualmente el diagnstico de las complicaciones mecnicas del IAM se efecta fundamentalmente en base a los estudios con ecocardiografa. No obstante, las tcnicas con radionclidos podran ser de ayuda, en caso de no disponer de ecocardiografa, para el diagnstico de aneurisma o pseudoaneurisma ventricular, as como en la ruptura del tabique interventricular post-IAM. La captacin de imgenes positivas de necrosis miocrdica mediante gammagrafa con anticuerpos antimiosina marcados con 111In no resulta ser ms sensible ni especfica que la gammagrafa con pirofosfato de tecnecio. Por esta razn, y por su menor costo, esta ltima sigue siendo, actualmente, la tcnica isotpica a emplear para el diagnstico positivo de necrosis miocrdica transmural 125.
Pronstico
Ya en la fase hospitalaria del IAM su severidad clnica viene dada fundamentalmente por la extensin de la necrosis 126. El principal determinante del tamao del infarto es la cantidad de miocardio en riesgo de sufrir la necrosis en el momento de la oclusin coronaria, aun si la deseable reperfusin ocurriera. En general, las oclusiones coronarias ms proximales
desarrollan infartos de miocardio ms extensos, aunque existe amplia variabilidad individual en base a la duracin de la isquemia en dicho territorio (distintos grados de reperfusin espontnea, reperfusin teraputica y presencia o ausencia de circulacin colateral) 127, 128. La repercusin que el tamao de la necrosis tiene sobre la funcin ventricular queda establecida, en trminos clnicos, por la reduccin en la FE, condicionando esta ltima el pronstico de los pacientes. La determinacin antes del alta hospitalaria de la FE en reposo en los pacientes con IAM, hayan recibido o no tratamiento tromboltico, mediante ventriculografa isotpica de equilibrio, es de gran ayuda para establecer su pronstico en el primer ao de su evolucin 129, 130. En la prctica clnica diaria la determinacin de la FE en reposo mediante ecocardiografa o con ventriculografa isotpica son de utilidad equivalente 129, 131, por lo que la recomendacin de uno de estos mtodos debe hacerse en base a las disponibilidades tcnicas de cada hospital. La valoracin del tamao de la necrosis, en trminos porcentuales respecto del total de la imagen tomogrfica de perfusin miocrdica mediante compuestos tecneciados, ha logrado una buena correlacin con otros mtodos tales como la FE o la liberacin de CK 132. Sin embargo, no se han efectuado estudios a largo plazo que correlacionen el pronstico con el clculo del tamao del infarto, por lo que su determinacin tiene un inters ms terico que utilidad clnica. Otro aspecto de inters pronstico y del manejo general del paciente post-infarto de miocardio es la valoracin de la isquemia residual, la cual se puede efectuar mediante tcnicas con radionclidos. Las tcnicas de perfusin y ejercicio efectuadas antes del alta hospitalaria, en pacientes sometidos o no a trombolisis, detectan con mayor precisin que la prueba de esfuerzo convencional la presencia de isquemia residual 133, 134. Sin embargo, en nuestro medio, y dado que para efectuar las primeras se precisa de tecnologa ms cara, su indicacin debera limitarse a los casos en que la segunda aporte resultados no concluyentes. La posibilidad de estudiar la viabilidad miocrdica post-infarto de miocardio empleando radionclidos corresponde ms, desde el punto de vista clnico a la valoracin de la cardiopata isqumica crnica que no a la fase aguda del infarto de miocardio. Las tablas II y III resumen la valoracin, en cuanto utilidad clnica, de los distintos tests con radionclidos en el IAM.
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Tabla II INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO. DIAGNSTICO Indicacin 1. Infarto con BRI/MCP/WPW 2. Infarto de ventrculo derecho 3. Infarto peroperatorio 4. Infarto no Q 5. Diagnstico de rutina
99m
Prueba Tc pirofosfato Tc pirofosfato Tc pirofosfato Tc pirofosfato V. Isotpica

99m 99m 99m
Clase IIa IIa IIa IIa IIb III
Todas las pruebas
BRI: bloqueo rama izquierda. MCP: marcapasos. V. Isot.: ventriculografa isotpica. WPW: sndrome de Wolf-Parkinson-White.
Tabla III INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO. PRONSTICO Indicacin 1. Anlisis de la funcin ventricular 2. Presencia y extensin de isquemia residual 3. Tamao del infarto Prueba V. Isotpica Perfusin miocrdica estrs V. Isotpica estrs Perfusin miocrdica reposo Clase I I IIb IIb
la isquemia miocrdica traducido por los cambios de la repolarizacin en el ECG, por otro. Es evidente que la gammagrafa de perfusin en reposo, puede detectar los defectos de perfusin reversibles durante los episodios de isquemia transitoria que constituyen la base fisiopatolgica de la angina inestable 137, 138. La transitoriedad y relativa brevedad de los episodios isqumicos obligara a la inyeccin del radionclido en los momentos de isquemia y a la captacin tras la resolucin del episodio isqumico. Esto supone el manejo del radionclido y la gammacmara en la propia unidad coronaria. Las dificultades logsticas que ello conlleva se traduce en su escasa aplicabilidad clnica.
Pronstico
Valoracin teraputica
La valoracin de la eficacia de las tcnicas de reperfusin en el IAM, bien sea mediante el tratamiento tromboltico o con angioplastia primaria, es un tema de inters terico creciente. Existen dos aspectos de este problema: valorar si ha habido reperfusin precoz y la valoracin del miocardio salvado. En ambos casos se precisa aplicar las tcnicas de radionclidos precozmente en la Unidad Coronaria, antes y despus de la intervencin. En el primer caso se obtendran tomografas de perfusin seriadas con compuestos tecneciados entre 18-48 horas despus de las medidas teraputicas 135 y en el segundo mediante ventriculografa isotpica en reposo repetidas 136.
Angina inestable Diagnstico
Tambin en este grupo de pacientes la determinacin de la FE en reposo cobra inters pronstico y marca en muchos casos, sobre todo cuando est deprimida, un mayor nfasis en la necesidad de revascularizacin miocrdica 139, 140. Las consideraciones hechas en el IAM, respecto de la determinacin de la FE por mtodo isotpico o ecocardiogrfico, son igualmente vlidas para los pacientes con angina inestable. La tabla IV resume la valoracin, en cuanto utilidad clnica, de las pruebas con radionclidos en la angina inestable.
El uso clnico de las tcnicas de imagen con radionclidos para el diagnstico-valoracin de la angina inestable debe ser muy restringido y limitado a los casos en que la anamnesis y los cambios isqumicos agudos o evolutivos del ST-T del ECG no puedan ser adecuadamente valorados. La base del diagnstico de la angina inestable debe seguir recayendo en la conjuncin de la sintomatologa de empeoramiento de la angina, por un lado, y la evidencia de
En el manejo clnico de los pacientes con angina inestable resulta del mayor inters el poder localizar el territorio isqumico y a travs de l determinar en la coronariografa cual es la arteria coronaria estentica culpable de la isquemia. Esto nos permite decidir en determinados casos la revascularizacin selectiva de este vaso, sobre todo con angioplastia 139, y generalmente cuando se ha controlado el cuadro clnico de la angina con el tratamiento mdico oportuno. Las imgenes de perfusin miocrdica, al igual que la prueba de esfuerzo estndar, son de gran utilidad para la valoracin de la isquemia miocrdica residual
Tabla IV ANGINA INESTABLE Indicacin 1. Localizacin de isquemia residual despus de la estabilizacin 2. Anlisis de la funcin ventricular Prueba Perfusin miocrdica estrs V. Isotpica Clase I IIa
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tras los episodios de angina inestable y en base a sus resultados establecer la necesidad de la prctica de coronariografa y eventualmente la revascularizacin miocrdica a efectuar.
Cardiopata isqumica crnica Diagnstico Pacientes sintomticos
En la prctica la gammagrafa de perfusin miocrdica es la exploracin ms utilizada para el diagnstico isotpico de la isquemia miocrdica. Dado que la ergometra convencional es una exploracin de suficiente rentabilidad diagnstica y de inferior costo, se debe plantear sta como primera eleccin en la generalidad de los casos, pudiendo indicarse la gammagrafa de perfusin en los sujetos con dolor torcico en los que la ergometra presente dificultades de interpretacin por alteraciones del ECG basal, o bien cuando la ergometra no haya sido concluyente, o exista discrepancias entre el resultado de la ergometra y la clnica (tabla V). La gammagrafa miocrdica diagnstica puede realizarse tanto con estrs fsico como farmacolgico. Desde la introduccin de la vasodilatacin coronaria inducida con dipiridamol para los estudios con talio 141-143, los estudios de perfusin con estrs farmacolgico han adquirido un papel importante en el manejo no invasivo de la enfermedad coronaria. El estrs farmacolgico puede ser de dos tipos: estmulo vasodilatador o estmulo inotrpico positivo, que aumenta el consumo de oxgeno. Para ello se han utilizado tres frmacos 142-157 dipiridamol, adenosina (estrs vasodilatador) y dobutamina (aumento de la demanda
Tabla V CARDIOPATA ISQUMICA CRNICA. DIAGNSTICO Indicacin 1. Sujetos sintomticos con ergometra no realizable, no concluyente o con discrepancias entre la ergometra y la clnica 2. Sujetos asintomticos: 2.1. Con ergometra positiva 2.2. Antes de ciruga vascular mayor en sujetos son riesgo intermedio 2.3. Con bajo riesgo de enfermedad coronaria Perfusin miocrdica estrs Perfusin miocrdica estrs I IIa Prueba Perfusin miocrdica estrs V. Isotpica estrs Clase I IIb
Todas las pruebas
III
de oxgeno). Ante un aumento del consumo de oxgeno (estrs fsico o dobutamina), o ante un estmulo vasodilatador (dipiridamol o adenosina) se produce un incremento del flujo coronario. Este aumento es menor en las zonas dependientes de lesiones obstructivas crnicas, apareciendo entonces diferencias segmentarias de flujo que pueden ser visualizadas mediante estudios de perfusin isotpica. Los trabajos que han evaluado posibles diferencias entre la utilizacin de ejercicio fsico o dipiridamol en estudios de perfusin con talio realizados en los mismos pacientes, han mostrado una sensibilidad y una especificidad similar 145. A pesar de ello, desde un punto de vista prctico debe preferirse el estrs fsico, pues permite valorar otros aspectos de inters, como la respuesta clnica, la de la tensin arterial y el grado funcional. Los resultados de los estudios de perfusin durante la infusin de adenosina son similares a los que se han obtenido con dipiridamol y esfuerzo 147-151. Ambos frmacos vasodilatadores son seguros y se toleran bien pudiendo haber efectos secundarios leves 145, 152. Los efectos secundarios graves son poco frecuentes aunque con ambos se puede producir broncoespasmo severo en pacientes con asma o enfermedad pulmonar obstructiva crnica, no debiendo emplearse estos frmacos en estos casos. La adenosina no debe emplearse en sujetos con alteraciones de la conduccin A-V. Los efectos secundarios del dipiridamol y de la adenosina pueden antagonizarse con teofilina, aunque esta droga no suele ser necesaria para la adenosina, que tiene una vida media muy corta (<10 segundos). La dobutamina a dosis altas (de 20 a 40 mcrg/kg por minuto) aumenta la demanda miocrdica de oxgeno ya que eleva la frecuencia cardaca, la presin arterial sistlica y la contractilidad miocrdica, con lo que, de forma secundaria, aumenta el flujo miocrdico. El incremento de flujo (dos a tres veces los valores basales) es menor que el que se consigue con adenosina o dipiridamol, pero es suficiente para demostrar una perfusin isotpica heterognea. La sensibilidad y la especificidad globales son similares a las descritas con el ejercicio, el dipiridamol o la adenosina y aunque los efectos secundarios no son infrecuentes durante la infusin de dobutamina, sta prueba es relativamente segura 153-156. No debe utilizarse en pacientes con miocardiopata hipertrfica, hipertensin severa, o arritmias ventriculares. Debe elegirse el estrs farmacolgico (vasodilatador o inotrpico positivo) en lugar del ejercicio fsico
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en los casos en que no pueda realizarse ste, pudiendo plantearse un protocolo combinado ejercicio fsico dinmico ms dipiridamol de forma simultnea 158 cuando se calcule que no se alcanzar una frecuencia cardaca adecuada con el ejercicio. Se sabe que los betabloqueantes disminuyen la sensibilidad diagnstica de la ergometra convencional, por lo que deben suspenderse para la realizacin de la misma, cuando sta se plantea con fines diagnsticos. En los pacientes que realizan un ejercicio submximo debido a la toma de medicamentos, los estudios de perfusin ofrecen una sensibilidad ms elevada que la ergometra sola 159. Los estudios de perfusin farmacolgicos en los que se utiliza dipiridamol o adenosina se afectan menos por los betabloqueantes, por lo que representan una alternativa vlida al ejercicio 144. Muchos autores recomiendan un estrs vasodilatador en los casos en que exista un bloqueo de rama izquierda puesto que se ha observado una mayor prevalencia de defectos de perfusin septales durante el ejercicio en estos pacientes en ausencia de lesiones coronarias en la angiografa 160-162. Estos defectos aparecen con menor frecuencia en los estudios con estrs inducido con frmacos. Por ello se ha recomendado la utilizacin de pruebas que provoquen vasodilatacin farmacolgica en el diagnstico de enfermedad coronaria en pacientes con bloqueo de rama izquierda 163-165. La ventriculografa isotpica de esfuerzo puede utilizarse para determinar de forma indirecta la presencia de isquemia miocrdica, mostrando una alteracin de la contractilidad segmentaria y/o un incremento anmalo de la FE durante el estrs fsico o farmacolgico. Esta tcnica tiene algunas limitaciones: a) las imgenes se adquieren en una nica proyeccin durante el ejercicio, b) mala calidad de imgenes por el movimiento torcico durante el esfuerzo, y c) dependencia del incremento normal de la FE de mltiples variables (la intensidad del ejercicio, los frmacos la edad, el sexo, la hipertensin arterial y la FE basal). La ventriculografa isotpica de esfuerzo puede ser una segunda opcin en los casos en que la gammagrafa presentase dudas de interpretacin, si bien la ventriculografa isotpica de esfuerzo es sobre todo un indicador pronstico muy potente 166, 167.
Pacientes asintomticos
como despistaje de enfermedad coronaria. Sin embargo, un estudio de esfuerzo con istopos (bien un estudio de perfusin, o bien ventriculografa isotpica) puede ser importante en pacientes asintomticos con ergometra positiva ya que puede ayudar a decidir sobre el diagnstico. Los pacientes sometidos a ciruga vascular no cardaca, tienen con frecuencia enfermedad coronaria sintomtica o no, y la mortalidad perioperatoria y la morbilidad suelen deberse a la enfermedad coronaria subyacente. En estos enfermos, es muy importante determinar el riesgo quirrgico. Los pacientes con estudios de perfusin normales o sin defectos inducidos por estrs tienen un riesgo muy bajo de desarrollar eventos perioperatorios, mientras que aquellos con defectos reversibles tienen un riesgo elevado de padecer complicaciones cardacas 168. En esta estratificacin deben incluirse datos de la historia clnica y los factores de riesgo. Estas pruebas no son necesarias en la mayora de los pacientes que van ser sometidos a ciruga no vascular ya que su riesgo cardiovascular es bajo 169, aunque podran ser tiles en pacientes con enfermedad coronaria documentada (valoracin pronstica) o con sospecha de cardiopata isqumica.
Gated-SPET
Los estudios de perfusin sincronizados (gated) con el ECG, permiten obtener datos conjuntos de la perfusin miocrdica, de la funcin sistlica y del engrosamiento sistlico de las paredes del ventrculo izquierdo. Por ello es lgico que tengan un especial inters en la valoracin pronstica de los enfermos con cardiopata isqumica y en el anlisis de la viabilidad miocrdica. Desde el punto de vista exclusivamente diagnstico, el estudio gated-SPET tiene una buena aplicacin en los casos en que las gammagrafas de perfusin presentan regiones hipocaptantes no reversibles en zonas en las que es frecuente que se produzca atenuacin fisiolgica 170, 171 (regin infero-basal en hombres y antero-lateral en mujeres), y en la mejor valoracin de los defectos septales en presencia de bloqueo de rama izquierda 172. La confirmacin de motilidad de la pared y el engrosamiento sistlico, determina la ausencia de lesiones miocrdicas.
PET
Las pruebas no invasivas en los pacientes asintomticos tienen un valor predictivo positivo muy bajo, por lo que no deben realizarse estudios con istopos
El PET es una tcnica sensible y especfica para el diagnstico de cardiopata isqumica 173-181. Sin
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embargo, segn la AHA 182, la precisin diagnstica del PET no es significativamente superior a la del SPET en la mayora de casos. En algunos pacientes, el PET puede ofrecer una informacin diagnstica de valor. Debido a su capacidad para corregir la atenuacin fotnica, podra ser de utilidad en aquellos estudios no concluyentes con SPET, en los que las dudas fueran atribuibles a atenuacin. Adems el PET es una tcnica cara, y aunque debe de considerarse como una tcnica eficaz en el diagnstico de enfermedad coronaria, no est indicada su utilizacin rutinaria.
Pronstico Perfusin miocrdica
El pronstico de la enfermedad coronaria con o sin infarto previo depende fundamentalmente de la severidad de la isquemia y de la funcin ventricular. Los estudios de perfusin miocrdica pueden ofrecernos datos sobre ambas variables. En este sentido, y desde el punto de vista pronstico, el SPET tiene un rendimiento mayor que las imgenes planares ya que determina mejor la extensin de la enfermedad coronaria localizando mejor la isquemia por vasos, sobre todo si est afectada la arteria circunfleja 183-185. Son criterios de severidad en la gammagrafa de perfusin: a) defectos extensos de perfusin que afectan a ms de una regin coronaria o a un amplio territorio correspondiente a la descendente anterior, b) defectos intensos de perfusin con captacin igual a la del fondo, c) captacin pulmonar anmala (sobre todo si se emplea 201Tl) y d) dilatacin ventricular postesfuerzo. El nmero de defectos isqumicos en los estudios con esfuerzo o estrs farmacolgico es uno de los ms potentes predictores de muerte o infarto no fatal 186-193, siendo incluso mejor predictor que el nmero de vasos afectos 194. Dentro de un territorio vascular concreto, el tamao y la intensidad de un defecto se relaciona con la severidad de la estenosis coronaria. Los defectos ms grandes y ms intensos se correlacionan con estenosis ms proximales y ms severas 195-198. La captacin pulmonar de talio en los estudios de esfuerzo o de estrs farmacolgico es un marcador de disfuncin ventricular izquierda inducida por el estrs y de enfermedad coronaria multivaso 199, 200. La dilatacin transitoria del ventrculo izquierdo que se observa en las imgenes de perfusin tras esfuerzo tambin se correlaciona con enfermedad multivaso 201
y disfuncin ventricular. El nmero y el tamao, la intensidad, la localizacin de los defectos de perfusin, la cantidad de captacin pulmonar del radionclido, y la presencia de dilatacin transitoria isqumica del ventrculo izquierdo despus del esfuerzo identifican pacientes de alto riesgo que tienen mejor pronstico tras la revascularizacin quirrgica que si siguen tratamiento mdico, por tener enfermedad multivaso, del tronco comn o lesiones obstructivas proximales de la arteria descendente anterior 202-206. Por el contrario, un estudio de perfusin en esfuerzo normal es altamente predictivo de buen pronstico, incluso en pacientes con enfermedad coronaria conocida 186-194, 207-214, segn han demostrado algunas series en las que se encontr una incidencia anual de muerte cardaca o de IAM muy baja 215, similar a la de la poblacin general 216.
Funcin ventricular
La FE en reposo del ventrculo izquierdo es uno de los determinantes pronsticos a largo plazo ms importantes en los pacientes con cardiopata isqumica 217, 218. La mortalidad se incrementa a medida que disminuye la FE 218. La funcin ventricular izquierda durante el ejercicio tambin refleja la severidad de la enfermedad y ofrece informacin pronstica muy importante. La supervivencia a 3 aos es claramente superior en los pacientes con enfermedad coronaria cuya FE aumenta con el esfuerzo 219, y el valor absoluto de la FE del ventrculo izquierdo en el ejercicio mximo se correlaciona con la supervivencia hasta los cinco aos siguientes 167, 220. En cualquier grupo de pacientes si existe una FE anormal en el ejercicio mximo o una disminucin de la FE durante el esfuerzo el pronstico es peor 220-222, aunque se trate de pacientes con escasa sintomatologa o incluso con funcin ventricular izquierda en reposo conservada 166.
Valoracin combinada de la perfusin y de la funcin ventricular
Al paciente con infarto no complicado, antes del alta hospitalaria, es recomendable practicarle una exploracin que valore la funcin ventricular y otra que detecte la isquemia residual. La mejor prediccin de complicaciones durante los primeros cinco aos 83 se obtiene mediante la combinacin estudios de perfusin esfuerzo-reposo y ventriculografa isotpica de reposo, aunque con diferencias no significativas a la
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ergometra convencional y el ecocardiograma, que son las pruebas que se hacen de forma rutinaria. En cada medio debe decidirse la combinacin a elegir segn la disponibilidad, estando indicados de forma primordial los estudios de perfusin y la ventriculografa isotpica en caso de resultados equvocos en ergometra y ecocardiograma, o imposibilidad de ejercicio fsico. Utilizando tcnicas isotpicas, la extensin y la severidad de la enfermedad puede establecerse a partir de la informacin de la funcin ventricular obtenidas durante el esfuerzo y en el reposo, combinada con el estudio de perfusin 223-225. En este sentido pueden emplearse las siguientes combinaciones: a) ventriculografa de primer paso con agentes derivados del tecnecio, y estudio de perfusin en esfuerzo, b) estudio de perfusin en esfuerzo y ventriculografa isotpica de esfuerzo y c) estudio de perfusin de esfuerzo y estudio de perfusin en reposo sincronizado, que permite aadir a los datos de perfusin, los de contractilidad y acortamiento sistlico. El beneficio que se obtiene combinando un estudio de perfusin y la valoracin de la funcin ventricular en esfuerzo no ha sido establecido adecuadamente y parece que la medicin de la funcin ventricular en reposo junto a un estudio de perfusin realizado con ejercicio o con frmacos es la pauta adecuada. Las indicaciones pronsticas de las pruebas isotpicas en la cardiopata isqumica crnica se hallan expuestas en la tabla VI.
Tabla VI CARDIOPATA ISQUMICA CRNICA. PRONSTICO Indicacin 1. Anlisis de la funcin ventricular 2. Anlisis de la severidad y localizacin de la isquemia 3. Anlisis combinado de perfusin y funcin tras IAM Prueba V. Isotpica reposo V. Isotpica estrs Perfusin miocrdica estrs Perfusin miocrdica estrs ms reposo con gated Perfusin miocrdica estrs ms V. Isot. Perfusin miocrdica estrs ms V. Isot. estrs 4. Anlisis viabilidad
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Diagnstico de viabilidad miocrdica
Clase I IIb I
I IIa IIb I I I I
Tl estrs-redistribucinreinyeccin
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Tl reposo-reinyeccin
Cuantificacin perfusin con tecneciados (mejor post NTG) PET (18FDG) Rev. Esp. Med. Nuclear, 2000;19:29-64
No es infrecuente que pacientes con enfermedad coronaria y disfuncin ventricular izquierda, sta se deba, no tanto a tejido cicatricial, como a isquemia regional o a miocardio hibernado y/o aturdido 226. La deteccin de disfuncin ventricular reversible tiene una gran importancia clnica ya que la funcin ventricular, global o segmentaria, mejorara con la revascularizacin. Esta reversibilidad puede presumirse si demostramos que la reserva mecnica est conservada, mediante mejora de la contractilidad con estmulos inotrpicos (ecocardiograma de estrs con dobutamina), o incluso sin esta evidencia, si constatamos la conservacin de los dos requisitos indispensables para que pueda existir viabilidad celular: una membrana celular intacta capaz de mantener los gradientes electroqumicos y una actividad metablica preservada, que a su vez requiere un flujo sanguneo adecuado capaz de aportar los substratos y eliminar los metabolitos. Las distintas exploraciones de cardiologa nuclear pueden aportar datos en tres direcciones: Estudios de perfusin: Los estudios isotpicos de perfusin convencionales utilizando 201Tl, MIBI o tetrofosmina aportan en el anlisis de viabilidad la constatacin de la retencin de esos trazadores por los miocitos, proceso que requiere cierta energa, integridad de la membrana y un flujo sanguneo adecuado. Estudios de metabolismo: Los estudios de flujo y metabolismo con tomografa por emisin de positrones, pueden detectar un metabolismo conservado en las zonas disfuncionantes. Tambin el SPET puede dar informacin sobre el metabolismo utilizando las nuevas tcnicas de marcaje de cidos grasos, la fabricacin de gammacmaras capaces de obtener imgenes de los emisores de fotn nico y de los emisores de positrones, y los esperados marcadores especficos de isquemia. Estudios de reserva contrctil: Los estudios de perfusin sincronizados con el ECG y la ventriculografa isotpica con estrs pueden poner de manifiesto la presencia de reserva contrctil. Desde el punto de vista de la aplicacin clnica es importante recordar que la viabilidad debe ser investigada ante alteraciones severas de la contractilidad segmentaria (aquinesias, disquinesias o hipoquinesias severas extensas) en pacientes con posibilidades de revascularizacin.
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Estudios de perfusin
201Tl. Su farmacocintica le hace idneo para el estudio de viabilidad: una vez introducido en la clula no es retenido en ella, como ocurre con los derivados tecneciados y mantiene durante todo el tiempo en que permanece en el organismo un equilibrio entre su concentracin celular y sangunea. Las regiones normoperfundidas captan inicialmente ms talio que las hipoperfundidas y, en las horas siguientes, sufren un proceso de lavado de talio, hasta alcanzar una concentracin correspondiente a la situacin de reposo. Mientras, las regiones hipoperfundidas, que inicialmente captaron menos que las normoperfundidas (sobre todo tras esfuerzo o estmulo vasodilatador), reciben una continua proporcin de talio desde el torrente circulatorio, pudiendo llegar a alcanzar concentraciones tisulares que puedan ser detectadas mediante imgenes gammagrficas tardas. Esta capacidad del talio de ser extrado desde la sangre hacia el miocardio, a lo largo de las horas que siguen a la inyeccin, le confiere un importante valor como marcador de viabilidad miocrdica. Un defecto de talio en un estudio de esfuerzo que es reversible a las tres o cuatro horas, representa miocardio isqumico y viable. Los defectos en esfuerzo no reversibles, no pueden etiquetarse de necrosis irreversible ya que, hasta el 50% de las regiones que presentan defectos irreversibles en los estudios convencionales esfuerzo-redistribucin, mejoran tras la revascularizacin 227, bien es verdad que se trata, por lo general, de defectos de escasa intensidad (disminucin de la actividad no mayor del 25-50%). En cualquier caso, los estudios de perfusin con talio esfuerzo-redistribucin analizados cualitativamente, infraestiman la presencia de miocardio viable. Muchos defectos aparentemente irreversibles a las 3-4 horas presentan una redistribucin importante en las imgenes de redistribucin tarda (24-72 horas); de hecho, la perfusin mejora tras la revascularizacin en el 90% de las regiones miocrdicas con estas caractersticas 228. Es decir, la captacin tarda tiene un valor predictivo positivo muy alto; sin embargo el valor predictivo negativo es bajo, ya que los defectos que no muestran redistribucin precoz ni tarda, y que tambin mejoran tras la revascularizacin se acercan al 40%. Al bajo valor predictivo negativo se aade la escasa calidad de las imgenes tardas (24 horas), sobre todo si se emplea tcnica SPET.
Estos inconvenientes han sido contrarrestados substancialmente desarrollando los protocolos con esfuerzo-redistribucin-reinyeccin. Hasta el 50% de los defectos aparentemente irreversibles en las imgenes de redistribucin muestran captacin cuando se realiza una nueva inyeccin en el reposo. En las series en las que se ha valorado la prediccin de mejora de la funcin regional ventricular tras la revascularizacin, mediante este mtodo las cifras medias de valor predictivo positivo y negativo son 69 y 89% respectivamente 229-233. Estudios con protocolos de reposo-redistribucin en los que el talio se inyecta en reposo, obtenindose las imgenes de redistribucin a las tres o cuatro horas y realizando un anlisis cuantitativo de la actividad regional del talio, representan una alternativa efectiva para valorar la viabilidad, cuando slo se quiere analizar sta, con resultados similares a los protocolos con esfuerzo 234, 235. Es importante tener en cuenta que la cuantificacin de la intensidad del defecto es esencial en el anlisis de viabilidad con talio. La severidad cuantificada del defecto es por s misma, un ndice de viabilidad ya que defectos ligeros o moderados en el estudio de estrs, aunque no sean reversibles en las imgenes de redistribucin o incluso si presentan patrn paradjico, deben sugerir miocardio viable 33. En la prctica slo deberan precisar anlisis con reinyeccin los casos en los que existen defectos intensos (actividad menor del 50%) no reversibles. El talio es pues, un buen marcador de viabilidad, presentando buena concordancia con el PET en los protocolos con inyeccin en reposo o reinyeccin 236, 237. Existe ms discordancia en los segmentos inferoposteriores donde la posible atenuacin contribuye a infraestimar la masa de miocardio viable. 99mTc MIBI. El 99mTc isonitrilo, requiere para ser retenido en la clula que la membrana celular est intacta y el metabolismo mitocondrial conservado, por lo que es un marcador de viabilidad. Las principales diferencias con respecto al talio son, de una parte que las imgenes obtenidas en SPET con el MIBI son de mayor calidad, y de otra que no presenta redistribucin apreciable despus de su captacin inicial. Existen notables discrepancias en la bibliografa respecto al rendimiento diagnstico de los tecneciados en relacin a la determinacin de viabilidad en comparacin con el talio reinyeccin o reposo redistribucin. Los estudios que comparan el rendimiento del MIBI con el PET y el talio suelen ser reducidos y
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sugieren una infraestimacin de los segmentos viables con el MIBI. Un meta-anlisis publicado en 1997 238 no observ diferencias en la sensibilidad y especificidad del MIBI con respecto a los dems radiofrmacos a la hora de predecir la recuperacin contrctil de los segmentos con disfuncin. La falta de redistribucin apreciable con el MIBI, obliga a que los criterios de viabilidad con ste frmaco sean fundamentalmente cuantitativos, y aunque no est definido el umbral que mejor discierne si un segmento es o no viable, parece que captaciones inferiores al 30% se asocian con baja probabilidad de recuperacin contrctil 239. La cuantificacin de la extensin del miocardio viable es importante pero hay que tener en cuenta que tanto el nivel de captacin como la FE y la localizacin de la regin con severo defecto de la contractilidad influyen en la eficacia diagnstica de la tcnica para predecir recuperabilidad contrctil 240. 99mTc tetrofosmina. La tetrofosmina es un compuesto catinico de propiedades muy similares al MIBI, con el que se diferencia en que su aclaramiento heptico y sanguneo es ms rpido, lo que permite obtener imgenes con menor espera. Tambin precisa para ser retenido que la membrana celular est intacta y que el metabolismo mitocondrial est conservado por lo que al igual que el MIBI presenta cualidades como marcador de viabilidad. Se ha descrito, como con el MIBI, una infraestimacin de los segmentos viables comparados con la reversibilidad de los mismos en el protocolo con reinyeccin con talio 241, 242, si bien en el anlisis cuantitativo en reposo, la concordancia entre ambos trazadores es excelente 242.
Estudios de perfusin reposo con nitratos
ciones iguales o mayores a 35-40%.

Estudios de metabolismo
Numerosos trabajos han demostrado que la administracin de nitratos antes de la inyeccin de reposo, incrementan la captacin de cualquier trazador en las regiones muy hipoperfundidas pero todava viables. En estudios con talio 243-245, la administracin de nitratos aumenta la reversibilidad tanto en protocolos estrs-reposo-reinyeccin como en los de reposo-redistribucin. Tambin con MIBI 246, 247 y con tetrofosmina 248 se ha demostrado que en todos los casos aumenta el nmero de segmentos definidos como viables si se administran nitratos, y la concordancia con los estudios de reposo redistribucin con talio es casi total si se emplea como criterio de viabilidad captaRev. Esp. Med. Nuclear, 2000;19:29-64
PET. La PET es el mtodo de referencia para el estudio del flujo y metabolismo miocrdico. El patrn de discordancia o mismatch, consistente en captacin de 18-FDG en zonas disfuncionantes que presentan severa hipocaptacin en el estudio de flujo (con 13N-amonio o 82Rb) define, con altos valores predictivos, segmentos que van a recuperar la contractilidad tras revascularizacin 236, 238, 249-253. Algunos de estos estudios 249, 251, 252 tambin sugieren que la extensin de miocardio con patrn discordante podra predecir la cuanta de la mejora de la funcin ventricular despus de la revascularizacin. De la misma forma, el patrn mismatch podra tener importancia pronstica en pacientes con disfuncin ventricular izquierda ya que los pacientes con una gran extensin de mismatch tienen una tasa de mortalidad elevada durante el tratamiento mdico pero un pronstico excelente tras la revascularizacin 253, 254. Otro mtodo para explorar viabilidad usando emisin de positrones es la utilizacin de 82Rb analizando la cintica de eliminacin de 82Rb dentro del segmento disfuncionante. El rubidio se lava rpidamente si no hay viabilidad, permitiendo distinguir tejido fibrtico de tejido viable. Algunos trabajos 255, 256 sugieren buenos resultados con la ventaja de importante economa de dinero y tiempo realizando una sola exploracin con dos objetivos: perfusin y viabilidad. Tambin se ha comprobado que el tejido viable mantiene la captacin de cidos grasos. El cido palmtico marcado con 11C, es un substrato metablico de la va aerobia y su presencia en las imgenes demuestra viabilidad; sin embargo se emplea muy poco por la dificultad que supone el hecho de que la captacin sea muy irregular dependiendo de muchas variables fisiolgicas. El 11C-acetato se convierte en Acetil-CoA por lo que su captacin asegura capacidad metablica oxidativa mitocondrial 257. Parece que la especificidad del acetato es mayor que la FDG, ya que sta capta cuando existe metabolismo conservado (glucolisis) pero no distingue si la glucolisis es aerbica o anaerbica, y fibras sometidas exclusivamente, durante tiempo prolongado, a metabolismo anaerbico, podran perder la capacidad de recuperacin contrctil. En este sentido hay trabajos que obtienen mejor prediccin de recuperacin post-revasculari-
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zacin con acetato que con FDG 115. En resumen, la PET con un agente de perfusin y la 18FDG permiten reconocer adecuadamente el miocardio viable. Sin embargo, algunos protocolos con talio y la cuantificacin con derivados tecneciados (sobre todo si se emplean nitratos) parecen alcanzar la precisin de los estudios metabolitos con PET, siendo adems ms baratos. As, la PET solamente debe utilizarse para determinar la viabilidad miocrdica en aquellos pacientes en los que los estudios con talio (o tecneciados) no han sido capaces de establecer la existencia o no de viabilidad y este hecho tenga una clara importancia clnica. SPET. Tanto los progresos en el marcaje de cidos grasos como en la construccin de nuevos sistemas de deteccin, que permiten la fabricacin de gammacmaras capaces de obtener imgenes de los emisores de fotn nico y de los emisores de positrones, hacen que actualmente puedan realizarse con SPET, no slo estudios de perfusin (201Tl, MIBI-99mTc y tetrofosmina99mTc), sino tambin de metabolismo mediante trazadores con cidos grasos (123-I-IHA, 123-I-IHDA y 123-IPPA), con 18F-FDG, o con 99mTc-nitroimidazol, que slo es retenido en la clula cuando existe hipoxia. La posibilidad de realizar con SPET, estudios de metabolismo junto a los de perfusin y de obtener imgenes con marcadores especficos de zonas vivas pero con marcada hipoxia, constituyen nuevas y prometedoras alternativas en el anlisis de la viabilidad.
Estudios de reserva contrctil
Gated SPET: La tomogammagrafa de perfusin sincronizada con el ECG (gated-SPET), permite aadir a la informacin de perfusin, imgenes representativas del movimiento de la pared a lo largo del ciclo cardaco. Tiene especial inters en el anlisis de viabilidad. En estos estudios adems de la cuantificacin de la captacin en los diferentes segmentos podemos aadir la informacin de la motilidad de dichos segmentos, o la constatacin de un engrosamiento sistlico (que se traduce como una mayor actividad isotpica en sstole, debido al aumento del nmero de cuentas por unidad de rea), y que es criterio de viabilidad. A todo ello se aade la valoracin de la funcin ventricular izquierda. Existen concordancias entre las imgenes de talio reinyeccin y la intensidad del engrosamiento sistlico con gated SPECT 258. No obstante, al igual que ocurre con la ecocardiografa-dobutamina, cuando se
aprecia el engrosamiento sistlico (signo de algn grado de conservacin de la contractilidad), est claro que el segmento es viable, pero la ausencia de motilidad o de engrosamiento sistlico no descarta tejido hibernado y recuperable. En este sentido hay tambin trabajos 259 que no encuentran beneficio aadido del gated-SPET, en cuanto a la prediccin de msculo recuperable, con respecto al anlisis de perfusin convencional cuantificando la actividad y la extensin de los defectos. Ventriculografa isotpica: Como cualquier otro mtodo que estudia la funcin ventricular, puede utilizarse la ventriculografa isotpica para explorar la reserva contrctil, valorando el incremento de contractilidad de segmentos con disfunciones graves (aquinesias o disquinesias) ante un estrs, bien vasodilatador, bien inotrpico o bien fsico. El anlisis de la funcin ventricular izquierda mediante ventriculografa isotpica presenta un rendimiento excelente, no slo para su valoracin global sino tambin para la segmentaria. Su extraordinaria reproducibilidad hacen de esta tcnica el mtodo idneo para analizar modificaciones de la FE en el seguimiento de los pacientes. En el anlisis de la viabilidad la ventriculografa isotpica con bajas dosis de dobutamina, permite poner de manifiesto zonas con disfuncin grave pero con reserva contrctil conservada, que mejoran su motilidad con el estmulo inotrpico. Como el eco-dobutamina presenta la limitacin de que, incluso a dosis bajas de dobutamina, puede producirse, cuando las lesiones coronarias son graves, una respuesta isqumica por aumento de las demandas de oxgeno. Esto puede hacer que se infravalore la presencia de viabilidad, pues la falta de aumento de la contractilidad podra no deberse a falta de reserva contrctil sino a isquemia inducida por el frmaco. Las indicaciones de las exploraciones isotpicas para el anlisis de la viabilidad miocrdica se exponen en la tabla VI.
Los estudios de perfusin miocrdica constituyen una ayuda importante a la hora de planear un procedimiento de revascularizacin, ya que son capaces de demostrar en la mayora de ocasiones cul es el vaso culpable de la isquemia y de la clnica del paciente. Este planteamiento es sobre todo til antes de la revascularizacin mediante angioplastia y menos en la ciruga de revascularizacin, donde la tendencia es revas-
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cularizar todas las lesiones significativas. De igual manera, los estudios de perfusin con SPET, con ejercicio o con frmacos260-262 pueden resultar muy tiles para la valoracin funcional despus de la angioplastia, y para conocer la existencia de una reestenosis. La ventriculografa isotpica de esfuerzo tambin es til en pacientes seleccionados para valorar los resultados de la angioplastia 261, 263. La FE en reposo del ventrculo izquierdo no suele mejorar despus de una angioplastia con xito, aunque s suele hacerlo en los casos con disfuncin ventricular izquierda secundaria a isquemia aguda o a la existencia de miocardio hibernado. La contractilidad segmentaria en el ejercicio mximo debera mejorar despus de la angioplastia, y podra ser un indicador especfico del resultado de la angioplastia. Estas pruebas slo se recomiendan si existen sntomas. En ausencia de los mismos no se recomiendan pruebas de rutina, ya que no existen datos que demuestren que el pronstico est influenciado por esta actitud. Sin embargo pacientes asintomticos seleccionados pueden ser evaluados adecuadamente con los estudios de perfusin, sobre todo los que presentan alteraciones de la repolarizacin en reposo y aquellos que despus de la ciruga presentan una ergometra positiva elctricamente 264. En estos casos los estudios de perfusin permiten conocer si la revascularizacin ha sido incompleta, as como la cuanta de afectacin miocrdica. Los pacientes asintomticos que despus de la ciruga positivizan una ergometra previamente negativa, probablemente tienen isquemia debida bien a la oclusin de un injerto, o bien a la progresin de la enfermedad coronaria265. Los estudios de perfusin miocrdica pueden ser tiles en estos casos para determinar la localizacin, la extensin, y la severidad de esta isquemia. Como adems se conoce la anatoma coronaria preciruga y el tipo de revascularizacin, los estudios de perfusin pueden determinar si la isquemia se debe a un mal resultado de la ciruga, a revascularizacin incompleta, o a progresin de la enfermedad 266,267. Las indicaciones de la valoracin teraputica de los pacientes con cardiopata isqumica mediante exploraciones isotpicas se hallan expuestas en la tabla VII.
Miocardiopatas
Tabla VII CARDIOPATA ISQUMICA CRNICA. VALORACIN TERAPUTICA Indicacin Prueba Clase IIa I
1. Valoracin de la eficacia del Perfusin miocrdica estrs tratamiento mdico sobre la perfusin 2. Identificacin del vaso culpable previo a revascularizacin parcial 3. Sujetos revascularizados: 3.1. Sintomticos con ergometra no concluyente 3.2. Asintomticos con ergometra positiva 3.3. Valoracin rutinaria en asintomticos Perfusin miocrdica estrs V. Isotpica estrs Perfusin miocrdica estrs V. Isotpica estrs Todas las pruebas Perfusin miocrdica estrs
I IIb I IIb III
otra en la valoracin del dao miocrdico (tabla VIII). Bajo el primer aspecto su utilidad es similar al de la valoracin de la funcin ventricular en otras cardiopatas. Aunque desde un punto de vista funcional la ecocardiografa-Doppler representa el mtodo ms prctico de valoracin, la ventriculografa isotpica es la tcnica con mejor reproducibilidad para la valoracin de la funcin sistlica ventricular.
Miocardiopata congestiva
La medicin del volumen ventricular y de su funcin permite establecer el diagnstico de miocardiopata dilatada y constituye una herramienta de gran utilidad para establecer el pronstico y la respuesta al tratamiento. La valoracin mediante la gammagrafa de perfusin, permite en ocasiones diferenciar el origen de la misma. En la miocardiopata dilatada idioptica en la mayora de las ocasiones aparecen defectos de perfusin homogneos o difusamente inhomogneos, mientras que en la miocardiopata de origen isqumico con frecuencia aparecen defectos de perfusin de gran tamao debido tejido cicatricial o defectos amplios reversibles debidos a isquemia severa y extensa 268, 269. La gammagrafa con 67Ga y pirofosfato de 99mTc se
Tabla VIII MIOCARDIOPATAS Indicacin 1. Valoracin inicial y seguimiento de la funcin ventricular en pacientes con miocarditis, miocardiopata dilatada, hipertrfica y restrictiva 2. Valoracin inicial y seguimiento de la funcin ventricular en pacientes tratados con antraciclinas Prueba V. Isotpica Clase I
El empleo de radiofrmacos para la valoracin de las miocardiopatas bsicamente se centra en dos aspectos, por una parte en la valoracin de la funcin ventricular mediante la ventriculografa isotpica y por
V. Isotpica
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ha empleado en ocasiones para la deteccin de miocarditis activas en pacientes con aparente miocardiopata dilatada. No obstante, existen algunas miocardiopatas infiltrativas o degenerativas que pueden ocasionar falsos positivos. Para el diagnstico de miocarditis presenta mayor especificidad la gammagrafa con anticuerpos antimiosina marcados con 111In. La valoracin previa y durante el tratamiento con antraciclinas permite detectar toxicidad subclnica del frmaco. La disfuncin ventricular es progresiva si se mantiene esta terapia cuando se objetiva deterioro de la funcin sistlica. Por el contrario, el mantenimiento de la administracin del frmaco es seguro si la determinacin de la funcin sistlica seriada se mantiene por encima del lmite inferior de la normalidad 270-273.
Miocardiopata hipertrfica
perfusin miocrdica. No existen datos de la utilidad de estos mtodos en la estratificacin pronstica. Se ha sugerido que el anlisis de la funcin diastlica mediante ventriculografa podra ser til en el diagnstico diferencial entre la miocardiopata restrictiva y la pericarditis constrictiva pudiendo diferenciarse en ocasiones dos patrones diferentes el de relajacin anormal y el de restriccin 277.
Miocarditis
El diagnstico de la miocardiopata hipertrfica generalmente se establece en base a la exploracin fsica, el electrocardiograma y la ecocardiografa. Generalmente los estudios con radionclidos no estn indicados, aunque pueden ofrecer cierto valor en pacientes seleccionados. Generalmente se pone de manifiesto una funcin sistlica hiperdinmica y una funcin diastlica alterada 274. En la gammagrafa de perfusin miocrdica, con frecuencia se detectan defectos de perfusin reversibles inducibles por el ejercicio en ausencia de lesiones coronarias epicrdicas 275. Se ha sugerido que los pacientes que presentan defectos de perfusin con el ejercicio constituyen un grupo de alto riesgo 276. Est tcnica tambin permite valorar la efectividad del tratamiento mdico en la reduccin de las lesiones isqumicas. Sin embargo, el empleo de este procedimiento para la deteccin de enfermedad coronaria epicrdica no est recomendado por su elevada incidencia de falsos positivos.
Miocardiopata restrictiva
Aunque el diagnstico se basa en los hallazgos clnicos, la demostracin de inflamacin miocrdica mediante gammagrafa con 67Ga o pirofosfato de 99mTc se han empleado frecuentemente con xito 278. No obstante pueden existir frecuentemente diagnsticos falsos positivos y falsos negativos. La especificidad en el diagnstico es muy elevada con el empleo de anticuerpos antimiosina marcados con 111In, aunque la sensibilidad contina siendo limitada 279. Adems de la demostracin de alteraciones de la funcin sistlica mediante la ventriculografa, con la gammagrafa de perfusin no es raro encontrar defectos fijos de perfusin.
Valvulopatas
En la actualidad el mtodo de eleccin para el diagnstico y valoracin de las valvulopatas lo constituye la ecocardiografa-Doppler. Los diferentes mtodos de la cardiologa nuclear son de muy poca utilidad en la cuantificacin de las insuficiencias valvulares y no estn indicadas en el diagnstico y cuantificacin de las estenosis valvulares. No obstante, la ventriculografa isotpica tiene gran inters en la valoracin y seguimiento de la funcin ventricular y la gammagrafa de perfusin se ha utilizado para el diagnstico de enfermedad coronaria asociada.
Valoracin de las valvulopatas
Para establecer el diagnstico definitivo de esta enfermedad es necesario, generalmente, una combinacin de pruebas diagnsticas. La ventriculografa pondr en evidencia generalmente un tamao ventricular normal con una dilatacin auricular y una funcin sistlica normal o ligeramente deprimida. Puede existir captacin de 67Ga o pirofosfato de 99mTc en las idiopticas o en las de origen amiloidtico, sarcoidosis, esclerodermia y tumores cardacos. En estas tres ltimas situaciones pueden existir tambin defectos de
El clculo de la fraccin regurgitante mediante ventriculografa de equilibrio, empleando la relacin entre el volumen latido del ventrculo izquierdo y derecho constituye el mtodo isotpico ms empleado de cuantificacin de las regurgitaciones valvulares. En ausencia de insuficiencias valvulares esta relacin debe de ser igual a la unidad y exceder la unidad en presencia de regurgitacin mitral o artica 280. Este mtodo est sujeto a numerosos errores de aplicacin por la superposicin de la aurcula y ventrculo de-
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rechos lo que ha limitado enormemente su utilidad, estando actualmente en desuso 281.

Valoracin de la funcin ventricular
La ventriculografa isotpica en equilibrio se emplea fundamentalmente en la valoracin de la FE y de los volmenes ventriculares en los pacientes con valvulopatas y mala ventana acstica en el estudio ecocardiogrfico 282, 283. La deformidad de las cavidades en estas patologas puede producir errores en la determinacin del tamao ventricular, pero a pesar de estas limitaciones, la medida de los cambios relativos del volumen en el mismo paciente son muy precisas, por lo que este procedimiento se utiliza para valorar los cambios producidos con el ejercicio o tras el tratamiento a largo plazo 284-286. La medida de la FE mediante ventriculografa de contraste resulta difcil en pacientes con importante dilatacin del ventrculo izquierdo, mientras que, por el contrario, la dilatacin ventricular izquierda aumenta la exactitud de la medicin con la ventriculografa isotpica. Esta fiabilidad se encuentra limitada en presencia de insuficiencia mitral con gran dilatacin auricular izquierda, por el solapamiento existente entre la aurcula y el ventrculo izquierdos. Por este motivo esta tcnica resulta especialmente til en el seguimiento de los pacientes asintomticos con insuficiencia artica severa, especialmente en la determinacin del momento de la indicacin quirrgica 287-289 puesto que el recambio valvular est indicado cuando aparecen signos de disfuncin sistlica ventricular 290. A pesar de que se ha sugerido que la disfuncin ventricular inducida por el ejercicio pudiera ser un signo precoz de desarrollo posterior de insuficiencia cardaca en los pacientes con insuficiencia artica, actualmente se considera que traduce el tiempo de evolucin de la enfermedad pero no el pronstico de la misma 291. Su empleo en la valoracin de la funcin ventricular en la insuficiencia mitral, en relacin con la decisin quirrgica ha sido menos estudiado que en el caso de la insuficiencia artica.
Deteccin de cardiopata isqumica asociada
pacientes con valvulopata artica por lo que su empleo en esta situacin como mtodo de deteccin de coronariopata es cuestionable. Con los datos existentes en la actualidad se puede concluir que en los pacientes candidatos a ciruga valvular, la arteriografa coronaria sigue constituyendo el mtodo de eleccin para la deteccin de enfermedad coronaria asociada. En la tabla IX se exponen las indicaciones de las exploraciones isotpicas en las valvulopatas.
Cardiopatas congnitas
El ecocardiograma es el mtodo de imagen de eleccin en la evaluacin de los pacientes con cardiopata congnita conocida o sospechada. Sin embargo, las tcnicas de cardiologa nuclear tienen aplicaciones potencialmente importantes en determinados pacientes (tabla X). En los cortocircuitos izquierda-derecha, la ventriculografa isotpica de primer paso demuestra niveles de actividad elevados en los pulmones o el VD como resultado de la recirculacin precoz 292. Se pueden utilizar las curvas actividadtiempo derivadas de las distintas cmaras cardacas para distinguir entre los cortocircuitos intracardacos de los extracardacos (ductus arteriosus). Los cortocircuitos derecha-izquierda se pueden detectar insTabla IX VALVULOPATAS Indicacin 1. Determinacin de la funcin ventricular en pacientes asintomticos con insuficiencia mitral o artica severa 2. Valoracin inicial y de seguimiento de la funcin ventricular 3. Cuantificacin de las regurgitaciones valvulares Prueba Clase
Ventriculografa isotpica I
Ventriculografa isotpica IIa Ventriculografa isotpica III
Tabla X CARDIOPATAS CONGNITAS Indicacin 1. Deteccin y cuantificacin de cortocircuitos izquierda-derecha 2. Estudio de la perfusin pulmonar en cortocircuitos derecha-izquierda 3. Valoracin inicial y seguimiento de la funcin ventricular 4. Diagnstico de anomalas de la circulacin coronaria Prueba Ventriculografa isotpica de primer paso Ventriculografa isotpica de primer paso Ventriculografa isotpica Perfusin miocrdica estrs Clase IIa IIb I IIb
Una utilidad potencial de la gammagrafa miocrdica de perfusin en los pacientes con valvulopata artica podra ser el diagnstico y evaluacin la enfermedad coronaria concomitante especialmente previa a la ciruga. La incidencia de falsos positivos en la gammagrafa miocrdica de esfuerzo es elevada en
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peccionando el bolus del trazador cuando atraviesa el corazn, ya que se produce una visualizacin precoz de las cmaras cardacas izquierdas o de la aorta. Los cortocircuitos izquierda-derecha pueden cuantificarse mediante el cociente flujo pulmonar/flujo sistmico obtenido de la curva actividad-tiempo sobre el pulmn derecho 293, 294. La ventriculografa isotpica informa tambin sobre la influencia del cortocircuito en la funcin ventricular izquierda y derecha. El estudio de perfusin pulmonar inyectando por va intravenosa macroagregados de albmina se ha utilizado para identificar un cortocircuito derecha-izquierda. La aparicin de actividad de tecnecio en el cerebro y vsceras esplcnicas sugiere cortocircuito derecha-izquierda. La gammagrafa con 201Tl en reposo y tras esfuerzo puede definir patrones de perfusin anormal en pacientes con anomalas coronarias u otros tipos de cardiopata congnita en la que el flujo sanguneo coronario pueda estar disminuido en alguna regin. La utilidad de las tcnicas de cardiologa nuclear en la valoracin pronstica de los pacientes adultos con cardiopata congnita no est bien definida. La valoracin peridica del flujo a travs del cortocircuito mediante la ventriculografa isotpica de primer paso puede informar del cierre espontneo, del cierre quirrgico completo o de la existencia de un cortocircuito izquierda-derecha residual. La perfusin pulmonar relativa puede cuantificarse midiendo las cuentas sobre los campos pulmonares derecho e izquierdo. La permeabilidad de los cortocircuitos paliativos puede demostrarse valorando cuidadosamente las curvas de dilucin pulmonar o mediante la gammagrafa de perfusin pulmonar. La evaluacin de la FE ventricular izquierda y derecha mediante la angiocardiografa con radionclidos puede ser til en la determinacin del momento ptimo para proceder a la correccin quirrgica en los pacientes con sobrecargas de presin o volumen ventriculares derechas.
Hipertensin
Tabla XI HIPERTENSIN Indicacin 1. Valoracin de la funcin sistlica 2. Valoracin de la funcin diastlica 3. Diagnstico de enfermedad coronaria 4. Valoracin rutinaria Prueba Ventriculografa isotpica Ventriculografa isotpica Perfusin miocrdica estrs Cualquier tcnica Clase I IIb I III
a la hora de identificar pacientes con enfermedad coronaria coexistente debido a que en pacientes con hipertensin es frecuente la ocurrencia de una respuesta anormal de la FE al esfuerzo 297. Sin embargo, esta respuesta anormal al esfuerzo ocurre principalmente en pacientes con hipertrofia ventricular izquierda; la mayora de pacientes sin hipertrofia manifiestan una funcin ventricular normal con el esfuerzo 296-298. En pacientes sin hipertrofia ventricular izquierda, la gammagrafa miocrdica de perfusin tras estrs puede ser til para detectar defectos reversibles en los pacientes con cardiopata isqumica coexistente 299. La gammagrafa de perfusin parece ms fiable que la ventriculografa isotpica para identificar la enfermedad coronaria coexistente en pacientes con hipertrofia ventricular izquierda 299. La determinacin de la funcin ventricular izquierda mediante ventriculografa isotpica puede influenciar las decisiones que ataen a la situacin laboral y el grado de actividad. Esta exploracin tambin es til en la evaluacin del efecto de la reduccin de la tensin arterial en la funcin sistlica ventricular izquierda en pacientes hipertensos con disfuncin ventricular izquierda.
Post-trasplante
En el paciente trasplantado, las pruebas isotpicas nos permiten evaluar la funcin ventricular izquierda y derecha en el postoperatorio inmediato as como diagnosticar y monitorizar el rechazo y la arteriopata coronaria del injerto (tabla XII). Las peculiaridades anatmicas del corazn trasplantado tienen importancia a
Tabla XII TRASPLANTE CARDACO Indicacin 1. Valoracin de la funcin ventricular Prueba Ventriculografa isotpica Clase I IIb
La ventriculografa isotpica en reposo es til para la correcta valoracin de la funcin sistlica ventricular izquierda en pacientes con hipertensin (tabla XI). La determinacin de la velocidad mxima de llenado diastlico mediante la angiocardiografa con radionclidos puede identificar una disfuncin diastlica cuando la funcin sistlica es normal 295, 296. La ventriculografa isotpica tras esfuerzo no es fiable
2. Deteccin y monitorizacin del rechazo Ventriculografa isotpica
3. Diagnstico y evaluacin de la severidad Perfusin miocrdica estrs IIb de la enfermedad coronaria del injerto
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la hora de interpretar la angiocardiografa con radionclidos y la gammagrafa miocrdica de perfusin. El corazn trasplantado exhibe una mayor movilidad, un movimiento paradjico del septo y una rotacin izquierda, con desplazamiento posterior del pex. Debido a ello, la posicin de adquisicin oblicua anterior izquierda ptima es > 50 en > 60% de los pacientes 300. La rotacin cardaca puede afectar la calidad de las imgenes planares con 201Tl, pudiendo aparecer la cavidad ventricular pequea o inexistente. Por ello, las imgenes SPET ofrecen ventajas sobre la adquisicin planar tanto en la ventriculografa isotpica como en la gammagrafa de perfusin, al minimizar los efectos de la rotacin anormal y de la atenuacin derivada de las estructuras vecinas.
Diagnstico y monitorizacin del rechazo Angiocardiografa con radionclidos
riable y puede no ser severa en pacientes con rechazo significativo tratados con ciclosporina 302. Por otra parte, la captacin de linfocitos marcados no es especfica del rechazo y tambin ocurre en la miocarditis por toxoplasma y por citomegalovirus. La captacin miocrdica de anticuerpos antimiosina se correlaciona con la presencia de rechazo demostrado por biopsia hasta en el 80% de los casos 303. Adems, la intensidad de la captacin se correlaciona con la severidad histopatolgica del rechazo. Una relacin corazn/pulmn elevada de forma persistente se asocia con complicaciones derivadas del rechazo, mientras que una relacin decreciente se correlaciona con una evolucin clnica favorable 304-305.
Diagnstico de la enfermedad vascular del rechazo
La existencia de un funcin ventricular izquierda y/o derecha anormal en los primeros das postrasplante no suele deberse a rechazo. A partir de la primera semana, por el contrario, la existencia de una funcin VI deprimida, en ausencia de otra etiologa, casi siempre es secundaria a rechazo. Aunque el diagnstico definitivo del rechazo se hace mediante biopsia endomiocrdica, varias tcnicas isotpicas pueden ser tiles en la deteccin y en el seguimiento del rechazo. La ventriculografa isotpica es la ms estudiada. La mayora de los rechazos leves y algunos moderados e incluso severos cursan con funcin ventricular izquierda normal. Puede necesitarse una evaluacin seriada de la funcin ventricular izquierda para detectar rechazo debido a que los cambios (disminucin de la FE) pueden ser con frecuencia sutiles, lo que requiere una atencin meticulosa a la tcnica (mismos ngulos de adquisicin de estudio a estudio) 300, 301. La frecuencia cardaca regular debida a la denervacin cardaca incrementa la reproductibilidad de las mediciones realizadas con esta exploracin. La ventriculografa isotpica puede ser til en la monitorizacin de la terapia del rechazo severo que cursa con FE reducida.
Otras tcnicas isotpicas en el diagnstico y tratamiento del rechazo
La arteriopata coronaria postrasplante es un proceso difuso que afecta preferentemente a las arterias coronarias medias y distales y que causa afilamiento y oclusin de los vasos coronarios. Como el corazn est denervado no cursa con dolor torcico. Las presentaciones clnicas ms usuales son la muerte cardaca sbita, el infarto de miocardio, la insuficiencia cardaca congestiva y las arritmias. La deteccin de esta enfermedad es importante porque la angioplastia coronaria, la ciruga coronaria y el retrasplante son opciones teraputicas efectivas en algunos pacientes. No hay suficiente informacin para definir el papel de la gammagrafa miocrdica de perfusin en la evaluacin rutinaria del paciente trasplantado. La gammagrafa miocrdica de perfusin con 201Tl planar y SPET tras dipiridamol oral tiene escasa sensibilidad y especificidad en la deteccin de arteriopata coronaria 306-308 y, por otra parte no hay datos especficos acerca de la utilidad de las tcnicas isotpicas en la valoracin del pronstico y en la estratificacin del riesgo en pacientes trasplantados.
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Estudios de perfusin miocrdica

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Sept Ap Ant Ap Sept Lat Sept Med Sept Bas Inf

Inf Ap Inf Med

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fsico: ventriculografa de esfuerzo, dobutamina, nitroglicerina, etc.

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Infarto agudo de miocardio Diagnstico

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Prueba Tc pirofosfato Tc pirofosfato Tc pirofosfato Tc pirofosfato V. Isotpica

Clase IIa IIa IIa IIa IIb III

Todas las pruebas

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Todas las pruebas

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Diagnstico de viabilidad miocrdica

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ciones iguales o mayores a 35-40%.

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I IIb I IIb III

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rechos lo que ha limitado enormemente su utilidad, estando actualmente en desuso 281.

Ventriculografa isotpica IIa Ventriculografa isotpica III

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2. Deteccin y monitorizacin del rechazo Ventriculografa isotpica

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