BOL PEDIATR 2006; 46(SUPL.

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Protocolos de Digestivo Nutricin enteral en pediatra

J.M. MARUGN DE MIGUELSANZ, M.T. FERNNDEZ CASTAO Unidad de Gastroenterologa y Nutricin Infantil. Hospital de Len

INTRODUCCIN La malnutricin es un hecho frecuente, que puede influir en la recuperacin de la ciruga y la enfermedad. El avance en las tcnicas artificiales y frmulas alimentarias ha disminuido la morbimortalidad de pacientes peditricos con compromiso nutricional. Nutricin artificial (soporte nutricional). Es la administracin de nutrientes de forma alternativa o como complemento a la alimentacin ordinaria, con el propsito de mejorar y/o mantener el estado nutricional del paciente. Sus modalidades principales son: nutricin enteral (NE), nutricin parenteral (NP) o la conjuncin de ambas. Nutricin enteral. Tcnica de alimentacin artificial que consiste en el aporte de frmulas lquidas, de composicin definida y listas para administrar, en diferentes zonas del tracto digestivo. Para algunos autores, el consumo de dichas frmulas por va oral no se incluira en el trmino de NE, pero la definicin ms aceptada y propuesta por la Sociedad Americana de Nutricin Parenteral y Enteral (ASPEN) incluye tanto los aportes orales, como los realizados mediante infusin directa al estmago o intestino a travs de una sonda o una ostoma. En este ltimo caso, contempla tambin la provisin de nutrientes con alimentos naturales. La NE precisa la integridad funcional total o parcial del tracto gastrointestinal, y puede llevarse a cabo en la

mayora de los casos que precisan soporte nutricional. Utilizada desde hace ms de 30 aos como alternativa a la NP en nios, ha sufrido un gran desarrollo. La NE tiene ventajas sobre la NP, ya que es ms fisiolgica, sencilla y econmica, evita muchas complicaciones de la NP y favorece el mantenimiento y recuperacin de la integridad morfolgica y funcional del tracto digestivo. INDICACIONES Inicialmente, para identificar los pacientes que requieren nutricin artificial hay que tener en cuenta: la valoracin nutricional, la edad y la enfermedad de base. Pueden establecerse unos criterios antropomtricos orientativos para realizar soporte nutricional (Tabla I). Despus hay que valorar el balance entre ingesta y las prdidas aumentadas de nutrientes, la afectacin de rganos implicados en el metabolismo (hgado, tracto digestivo, rin, corazn, pulmn), as como el hipercatabolismo observado en infecciones, ciruga y quemados, que merecen una especial consideracin. No existen indicaciones absolutas de NE, sino individualizadas a cada paciente, aunque las ms frecuentes quedan reflejadas en la Tabla II. En general, la NE estar indicada, segn definicin ya clsica, en pacientes con tracto gastrointestinal til y funcionante, en situaciones donde no deba, no pueda o no quiera ingerir alimentos en cantidad suficiente para mantener un estado nutricional adecuado,

Correspondencia: Jos Manuel Marugn de Miguelsanz. C/ Juan Lorenzo Segura 3, 4 A. 24001 Len. Correo electrnico: jmmarugan@usuarios.retecal.es
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TABLA I.

CRITERIOS ANTROPOMTRICOS PARA INDICACIN DE

SOPORTE NUTRICIONAL

TABLA II. INDICACIONES MS FRECUENTES DE NUTRICIN ENTERAL Malnutricin calrico-proteica primaria grave Neonatologa: gran prematuridad, displasia broncopulmonar, nutricin trfica Dificultad para alimentacin oral: Enfermedades neurolgicas (parlisis cerebral, coma) Enfermedades psiquitricas (anorexia nerviosa) Problemas orofarngeos (maxilofaciales, Pierre-Robin, traumatismos, disfagia cricofarngea) Enfermedades esofgicas (malformaciones, neoplasias, inflamacin) Enfermedades digestivas con limitaciones importantes de digestin y/o absorcin. Reflujo gastroesofgico Diarrea grave Sndrome de intestino corto Enfermedad inflamatoria intestinal Pancreatitis aguda Enteritis postradiacin Fstulas, etc. Enfermedades crnicas con repercusin nutricional Cardiopatas congnitas, hepatopatas, insuficiencia renal crnica, metabolopatas, fibrosis qustica, etc. Estados hipercatablicos: Sepsis, quemaduras, neoplasias, trasplante mdula sea.

Riesgo moderado de malnutricin Insuficiente incremento ponderal y/o prdida significativa del percentil habitual Disminucin en la relacin peso/talla (< P10) Porcentaje de peso estndar < 90% (peso real x 100/peso para talla en P50) ndice de masa corporal < P10 (a partir de la pubertad) (peso en kg/talla en m2) INTERVENCIN NUTRICIONAL: medidas dietticas, o nutricin enteral (NE) oral Riesgo elevado de malnutricin Prdida aguda de peso > 10% Prdida crnica de peso > 5% (durante 3-6 meses) Relacin peso/talla muy disminuida < Pc3 Porcentaje de peso estndar < 85% Detencin de la velocidad de crecimiento de causa nutricional INTERVENCIN NUTRICIONAL: NE oral/sonda (nasogstrica, gastrostoma), nutricin parenteral total, nutricin mixta

Modificado de (1, 2).

para reponer las prdidas aumentadas de nutrientes, y a diferencia del adulto, para asegurar adems un desarrollo ponderoestatural adecuado. En general, son susceptibles de nutricin artificial los nios con malnutricin grave o con riesgo de desarrollarla. Tambin cuando se pretende un estimulo trfico de la mucosa intestinal, o si el paciente no es capaz de tomar alimentos imprescindibles (aminoacidopatas) o no tolera periodos prolongados de ayuno (glucogenosis, alteraciones en la oxidacin de cidos grasos). Asimismo, tras nutricin parenteral prolongada o en tolerancia digestiva tras ciruga mayor. VAS DE ACCESO PARA NUTRICIN ENTERAL A excepcin de la va oral, preferible siempre que sea posible, y en funcin de la patologa de base y de la duracin estimada de la NE, la va elegida puede ser: Gstrica. La ms utilizada. Permite una digestin prcticamente normal y una administracin segura de frmacos. Puede realizarse a travs de:

Miscelnea: Paciente crtico, malnutricin postoperatoria, cncer, SIDA, trasplante, etc. Transicin de nutricin parenteral a dieta oral

Sonda nasogstrica. Si se estima que la duracin de la NE va a ser superior a los 2-3 meses, habr que recurrir a gastrostoma o enterostoma. Gastrostoma endoscpica percutnea (PEG) o quirrgica cuando se requiera ciruga digestiva. La PEG es una tcnica sencilla y segura, que ha permitido la instauracin precoz de soporte nutricional en muchos pacientes. En ostomas prolongadas, se sustituye la sonda a los 2-3 meses por un botn. Traspilrica nasoduodenal o nasoyeyunal (sta permite menos desplazamientos de la sonda). Est indicada ante riesgo de aspiracin broncopulmonar, vaciamiento gstrico muy retardado, reflujo gastroesofgico grave, y en pancreatitis para evitar el estmulo glandular. Puede

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realizarse con sonda nasoyeyunal, por gastroyeyunostoma (a travs de gastrostoma previa), o por abordaje directo por yeyunostoma quirrgica. MATERIAL UTILIZADO. MANTENIMIENTO Las sondas utilizadas para NE pueden ser de los siguientes tipos o materiales: Cloruro de polivinilo (PVC), para descompresin y aspiracin gstrica y para NE de corta duracin. Son ms rgidas y tienen menor tendencia al colapso, pero un riesgo mayor de perforacin y necrosis por decbito. Deben cambiarse cada 3 das. Silicona o poliuretano. Las especficas para NE de larga duracin, por su gran flexibilidad y buena tolerancia, aunque en relacin a las de polivinilo se colapsan ms fcilmente sobre todo al aspirar, son expulsadas con ms facilidad con el vmito y son ms caras. Las de silicona son ms flexibles y suaves, pero se implantan ms difcilmente (por ello, pueden llevar fiador interno). Las de poliuretano son ms resistentes y de mayor calibre interno a igualdad de tamao externo, y por eso son las ms apropiadas en tamaos pequeos. El calibre de las sondas se expresa en unidades French (F), haciendo referencia a su dimetro externo, siendo 1 F equivalente a 0,33 mm. Han de adaptarse en calibre y tamao a la edad y peso del paciente: 5F para RN o lactantes < 5 kg, 6F para lactantes y nios < 15-20 kg, y 8F para los mayores. La longitud vara en nios entre 50 y 110 cm. Las sondas lastradas estn destinadas para la nutricin traspilrica. Tras instalar la sonda, hay que comprobar su ubicacin correcta (auscultacin, comprobacin de pH menor de 4 en aspirado gstrico, o radiografa). Es imprescindible el lavado de la sonda con un bolo de agua destilada tibia del volumen mnimo necesario, antes y tras cada toma, si la alimentacin es intermitente, o cada 6-8 horas si se administra de forma continua, o tras toda medicacin, para evitar obstrucciones. Las sondas deben cambiarse cada 3-4 das si son nasogstricas, y cada 8-10 las nasoduodenales, aunque las de silicona o poliuretano pueden mantenerse hasta 1 mes. La medida del residuo gstrico como control, tiene ms inconvenientes que ventajas, favorece la oclusin y puede reducir de forma considerable el aporte de frmula. Asimismo, se realizar diariamente higiene cuidadosa del punto de insercin de la sonda: fosas nasales u orificio

de la gastrostoma. En estas ltimas slo suele ser necesario el uso de antispticos locales las primeras 2-3 semanas. METODOS DE INFUSIN Los mtodos de administracin de la NE pueden ser: NE intermitente. Consiste en administrar volmenes de frmula (bolos) de manera peridica (4-8 veces al da, durante 15-45 minutos). Puede administrarse con jeringa o con bomba. Ventajas: ms fisiolgica, remeda la alimentacin normal, permite mayor movilidad del paciente y estimula la alimentacin oral al provocar periodos de hambre y saciedad. En caso de intolerancia puede producir exceso de residuo gstrico, dolor abdominal, regurgitaciones, vmitos y riesgo de aspiracin. Indicaciones: Alimentacin gstrica. Al ser sencilla y fisiolgica es recomendable en pacientes con funcin digestiva normal y en el trnsito a alimentacin oral. Pacientes no crticos y sin mayor riesgo de aspiracin. En nutricin enteral domiciliaria, siempre que sea posible. NE continua. Mejor tolerada, disminuye la incidencia de vmitos, pues ocasiona poco residuo gstrico. Condiciona una mejor absorcin y es ms eficiente desde el punto de vista calrico, permitiendo aportar mayores volmenes globales. Se indicar sobre todo en: Nutricin traspilrica (menor sndrome de dumping). Pacientes con absorcin intestinal muy reducida. Pacientes con alto riesgo de aspiracin o mala tolerancia a NE intermitente. Situaciones de alto gasto energtico. NE cclica. Es continua por un periodo corto de tiempo (8-12 horas), habitualmente administrada por la noche. Tener la precaucin de que la cabeza est elevada para prevenir el reflujo gastroesofgico y disminuir el riesgo de aspiracin. Se alterna durante el da con NE intermitente o bien con alimentacin normal. El sistema de infusin en NE puede ser mediante: Jeringa, para nutricin intermitente. Equipos de goteo. Por gravedad. Son sencillos pero precisan frecuentes controles y reajustes de la llave que regula la velocidad de flujo; si la solucin a perfundir es viscosa pueden ocasionar un retraso en la administracin. Bomba de infusin. Las ms utilizadas en NE continua.

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Aseguran un flujo constante, y tienen una mayor exactitud. Obligatorias cuando se infunde en el intestino delgado. Segn la forma de control del volumen, las bombas pueden ser: Peristlticas: el rotor comprime la porcin del tubo de silicona. Volumtricas: el recipiente se rellena y vaca alternativamente. De jeringa, en que el volumen est marcado por el dimetro del cilindro y la longitud recorrida en cada unidad de tiempo. Las bombas habituales son peristlticas (precisin + 10%). En recin nacidos se usan bombas de jeringa tipo Harvard de gran precisin (+ 2%). TIPOS DE FRMULAS PARA NUTRICIN ENTERAL Desde el punto de vista nutricional, una frmula enteral puede ser: Completa. Aportan todas las necesidades nutricionales del paciente a un volumen determinado. La mayora de frmulas enterales contienen todas las vitaminas, oligoelementos y minerales para cubrir los requerimientos de referencia (DRI). Incompleta. Por s sola no puede cubrir todas las recomendaciones nutricionales. Se incluyen en este grupo: Dietas MODULARES. De carbohidratos, grasas o protenas. Peden aadirse a las frmulas de modo separado, para aumentar la densidad calrico-proteica de las frmulas de base, permitiendo una formulacin individualizada. SUPLEMENTOS nutricionales. Compuestos por uno o ms nutrientes, sirven para suplementar la alimentacin habitual en nios con funcin gastrointestinal conservada, y suelen tener un alto contenido calrico. Son para ingestin oral y presentan una buena palatabilidad. TIPOS DE FRMULAS ENTERALES COMPLETAS Nos centraremos slo en las frmulas completas, que en funcin de distintos criterios, pueden ser: Por la presentacin de los nutrientes: Polimricas: macronutrientes sin modificar. Protena entera, hidrato de carbono es almidn y dextrinomaltosa y la grasa son triglicridos de cadena larga.

Oligomricas, peptdicas o hidrolizados: las protenas estn hidrolizadas en pptidos de bajo peso molecular (< 5.000 daltons). Usualmente se modifican los restantes macronutrientes, llamndose entonces frmulas semielementales, con un porcentaje variable de triglicridos de cadena media (MCT) de rpida y directa absorcin, y los hidratos de carbono estn representados por polmeros de glucosa u oligosacridos (sobre todo, dextrinomaltosa). Monomricas o elementales, con principios inmediatos que apenas precisan digestin. El nitrgeno se aporta en forma de L-aminocidos, que incrementan la osmolaridad de la mezcla, las grasas como MCT y cidos grasos esenciales, y los hidratos de carbono como pequeos polmeros de glucosa. Por la densidad de nutrientes. As, segn el nutriente, pueden ser: Caloras. Frmulas estndar o isocalricas: 1 kcal/ml. Hipercalricas: 1,5-2 kcal/ml. Protenas. Frmulas normoproteicas, contenido en protenas representa entre el 10-15% del valor calrico total (adulto 17-18%). Hiperproteica: valor superior al 15%. Osmolaridad. Isotnicas si la osmolaridad es inferior a 350 mOsm/L de agua. Grasa. Las estndar tienen un contenido graso mayor del 20% del valor calrico total (casi todas). Baja en grasa 5-20%, y libre de grasa < 5%. Frmulas especficas de enfermedad. Se indican en pacientes con distintas formas de insuficiencia orgnica (heptica, renal o respiratoria), diabetes o situaciones de estrs y tratan de reducir la sobrecarga que generan ciertos nutrientes en ellas. Son completas, diseadas para el adulto y podran utilizarse en nios mayores. Ejemplo: Insuficiencia respiratoria: mayor aporte relativo de grasas (< produccin de CO2). Encefalopata heptica. Fuente proteica con alta concentracin de aminocidos (AA) ramificados y baja de AA aromticos y metionina; predominio de hidratos de carbono sobre grasas. Insuficiencia renal: frmulas con menos protenas (6% del contenido calrico), hipercalricas y con baja carga renal de solutos y fosfatos.

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Estados hipercatablicos: frmulas polimricas e hipercalricas con aumento de protenas (15-18%) y elevada concentracin de AA de cadena ramificada. Enfermedades metablicas congnitas por dficit enzimtico. Frmulas especficas. Frmulas especializadas. Incluyen substratos adicionales con intencin teraputica. Suelen ser completas, diseadas para el adulto, y de eficacia discutible. La clasificacin de las frmulas en la prctica suele realizarse en funcin de 3 criterios: la densidad calrica, su contenido en protenas y si son de uso oral/sonda, o slo por sonda. En menor medida se nombran segn criterios menores como osmolaridad, contenidos en grasa, fibra, presentacin, etc. Las frmulas enterales en general tienen un contenido en lactosa mnimo o nulo, por su frecuente mala tolerancia en el paciente crtico o malnutrido, y todas estn exentas de gluten y de fibra, salvo alguna especficamente suplementada en fibra. La proporcin entre principios inmediatos slo est claramente establecida para el lactante (con la referencia de la leche materna), y la edad adulta (10-35, 20-35 y 45-65% del total calrico para protenas, lpidos y carbohidratos respectivamente). Existen pocas evidencias para el nio, recomendndose un aporte proteico del 10-15%. Finalmente, en ciertos pacientes portadores de gastrostoma, puede realizarse por la misma una alimentacin completa con alimentos naturales triturados. ELECCIN DE LA FRMULA La indicacin de una u otra frmula debe individualizarse eligiendo la mejor para cada paciente y depender del estado nutricional, la patologa de base, funcin gastrointestinal y sobre todo de la edad, que ser determinante. Son bien conocidas las caractersticas fisiolgicas diferenciales del recin nacido, y en general del nio menor de 1 ao, especialmente en cuanto a sus limitaciones metablicas, digestivas, de excrecin renal de solutos y capacidad de concentracin urinaria. Asimismo, los requerimientos nutricionales varan con la edad, siendo mximos en los primeros 2 aos y en la adolescencia. Slo segn este ltimo criterio, establecemos 4 grupos: Prematuros. Frmulas especficas, con una mayor densidad calrica, protenas parcialmente hidrolizadas y poca lactosa.

Menores de 1 ao. Leche materna o frmulas adaptadas (tipos 1 y 2). Nios de 1 a 6 aos. Salvo otra indicacin, frmulas polimricas peditricas estndar (normoproteicas, isocalricas, isotnicas y con baja carga renal de solutos). Las DRI (recomendaciones nutricionales) en este grupo de edad estarn contenidas aproximadamente en 1.100 ml de las mismas. Mayores de 6 aos. Pueden utilizarse las frmulas de adultos. De 6 a 10 aos las DRI estn contenidas en unos 1.500 ml, y en los mayores, en 2.000 ml. Elegir la frmula ms adecuada es una tarea a veces complicada, por el gran nmero de preparados disponibles. Quizs lo ms apropiado sea basarse en la cantidad y fuente proteica, y en segundo lugar el poder calrico, u otras caractersticas. Si el tracto gastrointestinal est intacto, es mejor utilizar frmulas polimricas con protena entera (estndar isocalricas- o hipercalricas segn los casos). En trastornos digestivos primarios o secundarios y grandes malnutridos, las oligomricas o hidrolizadas, y si la evolucin es mala o existe fracaso intestinal, las monomricas o elementales solas, o en combinacin con nutricin parenteral. En estados hipercatablicos o estrs severo, estar indicada una frmula hiperproteica, y en grandes estreidos y/o patologa neurolgica, frmulas suplementadas en fibra. No exponemos la totalidad de marcas existentes en el mercado por su gran nmero, ser cambiantes en el tiempo en frmulas y composicin, y por la extensin limitada de este artculo. Para ampliar ste y otros aspectos de la nutricin enteral, remitimos al lector interesado a excelentes revisiones mencionadas en esta bibliografa. INICIO DE LA NUTRICIN ENTERAL La NE debe efectuarse siempre de forma gradual, con incremento progresivo del volumen, segn la tolerancia del nio. En el caso de trnsito de NP a NE, se debe iniciar una NE continua a bajo volumen con progresivos aumentos, realizando en una semana aproximadamente la transicin completa. Cuando la NE llegue a cubrir el 35-50% de lo calculado, se ir disminuyendo la NP para retirarla cuando se alcance al menos el 75%. Podemos partir de las recomendaciones de ingesta diettica de referencia para poblacin sana con actividad nor-

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TABLA III. REQUERIMIENTOS PARA LA RECUPERACIN NUTRICIONAL EN MALNUTRIDOS 1. Caloras: Caloras requeridas (Kcal/kg/da) para la Edad-peso Kcal/kg/da = Peso actual (kg) 2. Protenas: Protenas requeridas (g/kg/da) para la Edad-peso g/kg/da = Peso actual (kg) x Peso ideal (kg) x Peso ideal (kg)

Edad-peso: edad para la cual el peso actual sera el Percentil 50. Peso ideal: Percentil 50 para la edad actual o para su talla actual.

mal (DRI, Dietary Reference Intakes), pero el clculo del volumen y los requerimientos proteicos y energticos debe realizarse de forma individualizada,. Las necesidades son muy diferentes en el nio crticamente enfermo que en el sano. La estimacin exacta exigira calcular el gasto energtico basal (por frmulas habituales o calorimetra indirecta) y multiplicarlo por un factor segn la enfermedad de base, que en caso de necesidades aumentadas oscila entre 1,1-1,6. Sin embargo, en la prctica podemos calcular las necesidades bsicas de forma aproximada: Lquidos: 100 ml/kg/da los primeros 10 kilos, ms 50 ml/kg los siguientes 10 kilos, y el resto a partir de 20 kilos, a 20 ml/kg aadidos a los anteriores. Energa: 90-120 kcal/kg de 0-1 aos, 75-90 kcal/kg de 1-7 aos, 60-75 kcal/kg de 7-12 aos, y de 30-60 kcal/kg de 12 a 18 aos. En pretrminos, los requerimientos para lograr ganancia ponderal se estiman en 105-130 kcal/kg, y hasta en 130-150 kcal/kg en la desnutricin intrauterina y ciertas situaciones patolgicas. Protenas: 3-4 g/kg/da en recin nacidos (RN) de bajo peso, en RN a trmino 2-3 g/kg/da, de 1 a 10 aos 1,01,2 g/kg/da, y en adolescentes, 0,9 g/kg/da en varones y 0,8 en mujeres. En nios y adolescentes crticamente enfermos: 1,5 g/kg/da. En cuanto al volumen inicial, en los lactantes pequeos se comienza con 1-2 ml/kg/h, y en los mayores con 20 ml/kg/da avanzando a unos 20 ml/kg/da. Puede comenzarse a mitad de concentracin (no imprescindible), a un 50% de las necesidades establecidas, aumentando progresivamente hasta conseguir en 5-7 das los

aportes adecuados, si el estado del paciente lo permite. En los ms graves, sobre todo si son recin nacidos o lactantes pequeos, puede ser necesario comenzar con NE continua. Cuando el nio mejora se puede pasar a NE cclica nocturna (50-75% del aporte calrico), y el resto administrado de da en bolos o por succin. Para lograr un efecto trfico basta incluso con 5 ml/kg/da en lactantes pequeos (nutricin trfica o enteral mnima). Para estimar los requerimientos calricos o proteicos para la recuperacin nutricional en pacientes malnutridos, se emplean las frmulas indicadas en la Tabla III. CONTRAINDICACIONES Y COMPLICACIONES DE LA NE Contraindicaciones. De manera absoluta, la NE estara contraindicada ante un tracto gastrointestinal no funcionante, y solamente en situaciones de leo paraltico y obstruccin intestinal. En otros casos como peritonitis, isquemia intestinal, fases muy precoces del sndrome de intestino corto, vmitos incoercibles, diarrea o malabsorcin severa, o difcil manejo metablico, su indicacin podra no ser tampoco pertinente. Complicaciones. En general la NE es bien tolerada y tiene pocas complicaciones, que pueden ser evitadas en gran medida con una utilizacin correcta del material, un manejo cuidadoso de la frmula, y un adecuado control y seguimiento del paciente. Las principales complicaciones posibles son: Mecnicas. Sobre todo el desplazamiento y la obstruccin de la sonda. En menor medida, erosiones nasales o esofgicas, molestia nasofarngea y perfo-

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racin gastrointestinal. La obstruccin de la trompa de Eustaquio puede causar otitis media, y la oclusin del drenaje del seno puede ser causa de sinusitis. En la PEG puede presentarse prdida de contenido gstrico periostoma, casi siempre por alteracin intercurrente del vaciado gstrico (infecciones, alteraciones metablicas, etc.). Aspiracin pulmonar. Para prevenirla, recomendar una elevacin de la cabecera en decbito supino (30), incluso utilizar gastrocinticos (domperidona) si es preciso. Infecciosas. Por la manipulacin y contaminacin de la frmula o del equipo. Las ms frecuentes son las ORL con sonda nasogstrica, pero con una higiene suficiente las infecciones gastrointestinales son infrecuentes. Las frmulas no deben permanecer en el contenedor ms de 6-8 horas, y el sistema debe ser cambiado cada 24 horas. Metablicas. Sobrehidratacin o deshidratacin. Hipoglucemia, sobre todo si no se cubren las necesidades o si se suspende la NE bruscamente, o hiperglucemia. Gastrointestinales. Vmitos (por intolerancia, mala colocacin de la sonda, volmenes elevados o hiperosmolaridad), reflujo gastroesofgico, estreimiento (por ausencia de fibra, lquidos inadecuados e inactividad), diarrea (por infusiones demasiado rpidas, elevada osmolaridad de la frmula, o intolerancia a sustratos). Problemas evolutivos en la conducta alimentaria. Es frecuente el rechazo a la alimentacin oral tras una NE prolongada. Es imprescindible un programa precoz de estimulacin oral, y an as a veces se precisan tcnicas de modificacin de la conducta.

Antes del alta, la persona que se encargar del cuidado del nio ser instruida en el manejo y posibles complicaciones y se le aportar todo el material necesario. Su indicacin y seguimiento la establecer una Unidad de nutricin hospitalaria. Sera conveniente mantener adems una unidad de atencin domiciliaria. Tiene complicaciones mnimas si est bien controlada, similares a las comentadas para la NE, pero las metablicas son casi inexistentes tras el periodo de observacin hospitalaria. En la Orden Ministerial del 2 de junio de 1998 se contemplan los aspectos legales y coberturas del Sistema Nacional de Salud con respecto a la NE domiciliaria. Suele haber una cobertura total de sistemas y de la mayora de las frmulas utilizadas. BIBLIOGRAFA
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NUTRICIN ENTERAL DOMICILIARIA Cuando el paciente requiere NE prolongada, y tiene una situacin clnica estable, puede mantenerse el soporte nutricional en su domicilio. Esto acortar la hospitalizacin y mejorar su calidad de vida. Deben cumplirse adems las condiciones siguientes: Certeza de que el paciente se beneficiar de una terapia prolongada. Haber demostrado tolerancia a la terapia prescrita ya en el hospital. Voluntad familiar de llevarla a cabo, y ambiente sociofamiliar favorable.

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