La salud y la enfermedad se encuentran en unidad relativa y oposicin permanente.

El organismo en un nivel y en otro la sociedad, se presentan como dos polos de un mismo proce so, con un movimiento contnuo de uno a otro polo, o sea, de la salud a la enfermedad y viceversa '. Es importante recalcar que la frecuencia y gravedad de la enfermedad, se explica n en las condiciones materiales de trabajo y vida de los grupos sociales, y no en las ideas o creenci as sobre ella. La salud y la enfermedad son un proceso socio-histrico y las caractersticas concre tas que adoptan en una persona son determinadas por las condiciones materiales de la existencia en que est inmersa, de las que no puede escapar de un momento a otro. El individuo puede influir sobre ellas para alterarlas a fin de lograr mejores condiciones de vida y trabajo, para mantener la salud y al ejar el espectro de la enfermedad, hasta donde los condicionamientos sociales y fsicos lo permitan. La persona no pu ede dejar de luchar contra la enfermedad,pero esta lucha ser ms consciente si conoce sus causas, as como los mecanismos por los que surge y se desarrolla.

La salud es un estado de completo bienestar fsico, mental y social; y no solo la ausencia de enfermedad o dolencia. El Da Mundial de la Salud se celebra el 7 de a bril. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) en su Constitucin de 1948, define salud como el estado de completo bienestar fsico, mental, espiritual, emocional y soci al, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades. La salud implica qu e todas las necesidades fundamentales de las personas estn cubiertas: afectivas, sanitarias, nutricionales, sociales y culturales. En estos trminos, esta definicin resultara utpica, pues se estima que segn parmetros undiales slo entre el diez por ciento y el veinticinco por ciento de la poblacin m undial se encuentra completamente sana.

Una definicin ms dinmica de salud podra aadir que es el logro del ms alto nivel d ienestar fsico, mental, social y de capacidad de funcionamiento que permitan los factores sociales en los que viven inmersos el individuo y la colectividad. La salud y la enfermedad forman un proceso continuo, donde en un extremo se en cuentra la muerte prematura, muchas veces prevenible, y en el otro extremo se en cuentra un elevado nivel de salud, al que difcilmente llega todo el mundo. En la parte media de este continuo o equilibrio homeosttico se encontrara la mayora de la poblacin, donde la separacin entre salud y enfermedad no es absoluta, ya que es m uy difcil distinguir lo normal de lo patolgico. La definicin de salud es difcil, siendo ms til conocer y analizar los determinante s de la salud o condicionantes de la salud. La salud, en trminos fsicos, forma parte de uno de los pilares de la calidad de vida, bienestar y en definitiva de la felicidad. El objetivo de alcanzar la salud, no solamente corresponde a la medicina, sino tambin a los polticos, a la sociedad y al individuo. En los pases en vas de desarro llo, la salud empezara a conseguirse cuando se satisfagan sus necesidades de alim entacin, infecciones, vivienda, trabajo y, en definitiva, sus problemas econmicos, mientras que, en los pases desarrollados, la salud se consigue previniendo los e

fectos secundarios que la riqueza produce como la obesidad, la ausencia de ejerc icio fsico, los accidentes de trfico, el tabaquismo, la depresin, la contaminacin, e tc. Determinantes de la salud Los determinantes de la salud pblica son los mecanismos especficos que diferentes miembros de grupos socio-econmicos influyen en varios grados de salud y enfermeda d. Los determinantes de salud segn Lalonde, ministro de sanidad de Canad son: Estilo de vida: Es el determinante que ms influye en la salud y el ms modificabl e mediante actividades de promocin de la salud o prevencin primaria. Biologa humana: Este determinante se refiere a la herencia gentica que no suele ser modificable actualmente con la tecnologa mdica disponible. Sistema sanitario: Es el determinante de salud que quiz menos influya en la sal ud y sin embargo es el determinante de salud que ms recursos econmicos recibe para cuidar la salud de la poblacin, al menos en los pases desarrollados. Medio ambiente: Se refiere a cualquier contaminacin producida en el aire, suelo o agua que afecta a la salud de los individuos, tanto si la contaminacin es biolg ica, fsica, qumica o la llamada contaminacin sociocultural y sicosocial, en la que incluiramos la dependencia, violencia, estrs, competitividad etc. Segn estos determinantes de salud, la salud pblica de los estados debera invertir ms en: a) Promocin de salud para que la poblacin adquiriera mediante una correcta educacin a edad temprana (y otros medios) unos estilos de vida saludables y en b) Medio ambiente. Prerrequisitos para la salud Los prerrequisitos para la salud descritos en la carta de Ottawa son: la paz, el vestido, la educacin, la comida, la vivienda, un ecosistema estable, la justicia social y la equidad. Concepto de enfermedad Para comprender lo que es la enfermedad es necesario reiterar y ampliar la defin icin de lo que es la salud. Ella se define como la capacidad que tienen los organismos para adaptarse a los distintos estmulos, ya sea el estrs, la toxicidad medioambiental, cambios en la al imentacin, etc. El cuerpo se mantiene siempre en un equilibrio inestable. La salud esta directamente relacionada con nuestro estado emocional, mental y es tructura sicolgica, es decir, con nuestra forma de ser, de enfrentar la vida y nu estra constitucin gentica. Ante una enfermedad (resistencia al cambio) debemos preguntarnos que hay en mi es tilo de vida, dieta o comportamiento que ha causado el desequilibrio?. Solamente en ese momento, cuando encontramos la razn o el foco , es decir lo que la enfermeda d nos quiere ensear, retornaremos a nuestro centro, al punto de equilibrio.

LA CALIDAD DE VIDA Y EL PROCESO SALUD-ENFERMEDAD Chirinos J*, Arredondo A**, Shamah T*** * Maestra en Ciencias en Salud Reproductiva, Area Epidemiologa en el Instituto Nac ional de Salud Pblica (INSP), Mxico con el apoyo de la Organizacin Mundial de la Sa lud. Profesor Asocia-do e Investigador de la Universidad Peruana Cayetano Hereda, jefe de Serv. Medicina Interna del Hospital General Cayetano Hereda, Lima-PER. ** Investigador y Jefe del Dpto. de Inv. en Financiamiento y Tecno-loga para la S alud, Centro de Investigaciones en Salud-Pblica, INSP, Mxico. *** Maestra en Ciencias Sociomdicas, rea Epidemiologa, Uni-versidad Nacional Autnoma de Mxico e INSP, Investigador del Instituto Nacional de la Nutricin "Salvador Zubi rn", Mxico.

RESUMEN: Es muy complejo definir el grado mnimo en que las necesidades humanas de ben ser satisfechas y depende de las caractersticas de las mismas, de su variacin histrica y cultural. Es Importante por lo tanto tener claras definiciones como la s de calidad y satisfaccin de vida, salud o proceso salud-enfermedad, necesidades de salud y sistema de salud. El propsito del presente ensayo es realizar una rev isin de estas definiciones y plantear una relacin estrecha entre la calidad de vid a y el proceso salud-enfermedad con la elaboracin de una propuesta de modelo expl icativo sobre los determinantes y condicionantes del proceso salud-enfermedad, e n un intento por aproximamos a la realidad, integrando las relaciones entre las causas biolgico-sicolgico-sociales y sealando el grado de relatividad de la salud, su dinmica, el grado de objetividad, perspectiva temporal e integridad de la salu d. Se concluye, adems, que la calidad de vida es un concepto amplio y complejo qu e Incluye la satisfaccin de una serie de necesidades y que es necesario investiga r sobre indicadores e ndices de la misma y evaluar la calidad de vida de la pobla cin en sus diferentes niveles para dar un paso mas hacia el anlisis de su relacin c on el proceso salud-enfermedad.

Palabras claves: necesidades humanas, calidad de vida, satisfaccin de vida, salud , proceso salud--enfermedad, necesidades de salud, sistema de salud. SUMMARY: Itis very complex to define the minimum grade tha thuman necessities sh ould be satisfacied and it depends on their characteristics and historic and cul tural variance. Thus it is important to have clear definitions about quality and satisfaction of life, Health or health-disease process, Health necessities and health system. The purpose of this paper is to review those definitions and to e stablish a narrow relationship between quality of lifeand the health-disease pro cess, elaborating a proposal of explicative model about the determinants and con ditionants of the health-disease process intending to approach to the reality, i ntegrating the relationships among the biologic-psychologic-sodal causes and rep orting the relativity grade of health, its dynamic, objectivity grade, temporal perspective and integrity. In conclusion, the quality of life is a wide and comp lex concept that includes the satisfaction of series of necessities and it is ne cessary to research about its indicators and indexes and to evaluate it in the p opulation at different levels in order to advance a step to the analysis of its relation with the health- disease process. Key Words: human necessities, quality of life, satisfaction of life, health, hea lth-disease process, health necessities, health system.

Introduccin El hombre como un ser individual y social, tanto como la vida humana misma, es u n proyecto inacabado y se presenta como esencialmente necesitado en el orden fsic o, biolgico, psicolgico, familiar, social y ambien-tal. Su realizacin como proyecto requiere de una multitud de satisfactores y derechos humanos social e histricame nte determinados. Los orgenes del derecho a la salud se remontan a la antigedad y los primeros regis tros se inician en el siglo XVI, sin embargo, dos siglos mas tarde, el estado in icia el control sanitario de las comunidades (la poli-ca mdica). En Alemania se de sarrollan complejos sistemas de medicin de la salud de las poblaciones. En Inglat erra, en 1 875, Chadwick propone y recibe la aprobacin de la Ley de la Salud Pblic a. Luego Bismark, en Alemania, impone el Seguro Social Obli-gatorio (1 880) y Be veridge, en Inglaterra, la Seguridad Social. La compatibilizacin de los modelos estructurales, sugeridos por Donabedian en 1 9 73, con los modelos epiden-dolgicos propuestos por Blum en 1 974, cons-tituyen de safos que se requieren vencer a travs de diferentes perspectivas y formas o mecani smos de financiamiento. De acuerdo al modelo de Blum, los gastos en salud, debera n tener los siguientes porcen-tajes: en estilo de vida 43%, en herencia 27%, en medio ambiente 19% y en servicios de salud 11 %. La OPS seala que tan solo para p oner en funcionamiento los 13 000 hospitales de la regin (Amrica Latina y el Carib e), se calculan necesidades mayores de 100 mi millones de dlares anuales, sin con siderar otros elementos. Se ha logrado ya un gran avance en la reconceptualizacin de la salud y la enferme dad, con siderndolas como un proceso, y en el reconocimiento de que tanto el tipo de enfermedades como su posibi-lidad de prevencin y recuperacin dependen, fun-dam entalmente, del acceso de la poblacin a satisfacer las necesidades bsicas de alime ntacin, vivienda educacin, trabajo e ingreso, siendo estos dos ltimos grandes deter minantes de los dems, tanto esenciales como secundarias y superfluas. El derecho a la salud se traduce en el aumento o la prolongacin de la vida, en la disminucin de las alteraciones del equilibrio fisiolgico, en la reduccin de los ma lestares, en la limitacin de las incapacidades, en el mayor bienestar, en el equi librio y satisfaccin con el medio ambiente y, por ltimo, en el aumento de la capac idad de reserva individual hacia las enferme-dades, a un costo compatible, con l as posibilidades de la comunidad. En 1 974, Blum consideraba cuatro factores fundamen-tales para lograr estos dere chos: estilo de vida con el control de las drogas sociales e ilegales, deporte y esparcimiento, as como hbitos nutricionales saluda-bles; herencia con nfasis en la investigacin para el seguimiento gentico humano y control gentico de las enfermeda des; control ambiental a travs de me-didas limitantes de la contaminacin qumica o tx ica de las poblaciones; y sistema de salud eficiente, eficaz y equitativo. Donabedian al clasificar la atencin mdica en tres modelos, nos seala en su ltimo mod elo que ste se debe orientar a la comunidad caracterizado por la representacin polt ica de las aspiraciones sociales, el respeto a los valores culturales locales, l a buena coor-dinacin interinstitucional, la articulacin intersectorial en reas como la vivienda, el saneamiento, el transporte, la produccin de alimentos y la educa cin en la salud. Este modelo requiere que el estado sea slo un inter-mediario y es la comunidad la

que debe manejar el reconocimiento de las necesidades de salud y mante-ner las condiciones de salud adecuadas para ella, respetndose su visin tradicional de salu d y su aproximacin hacia la enfermedad (llmese medicina tradicional). Es muy complejo definir el grado mnimo en que estas necesidades deben ser satisfe chas y la razn depende de varios hechos: a) las necesidades son tanto cualitativa s como cuantitativas, algunas de ellas es posible medirlas directamente, pero en su mayora no as como a sus satisfactores, slo pueden establecerse algunos indicado res de carcter indirecto y muchas veces como un ensayo-error para la validacin teri co-metodolgica de tcnicas propuestas; b) las necesidades, an las bsicas, varan de hum ano a humano, dentro de ciertos lmites por lo que no es posible dar validez e> ac ta a los indicadores que aprecian su sa-tisfaccin y c) las necesidades varan histri ca y culturalmente, de manera que lo que hoy en determinada cultura se considera bsicamente necesario puede no haberlo sido en otra poca o no serlo hoy en otro am biente cultural.

Definiciones y Conceptos Bsicos. Prescindiendo de las limitaciones de carcter social que tiene la definicin de salu d de la OMS, puede afirmarse que es correcto considerar al proceso salud--enferm edad como resultante de un conjunto de factores o necesidades no satisfechas y a lgunas veces no percibidas, los cuales reflejan, en trminos generales, las condic iones de vida de la poblacin dependiendo en ltima instancia de la estructura econmi ca y de la organizacin social del pas. Para aproximarnos al tema de calidad de vida debe-mos hacer algunas definiciones como calidad y satis-faccin de vida, salud proceso salud-enfermedad, ne-cesidade s de salud y sistema de salud. La calidad de vida incluye el grado de adecuacin del individuo a su entorno, prin cipalmente al entorno fsico (condiciones de vida como se mencion ante-riormente), y a la opinin que ste tiene respecto al mismo.

La satisfaccin de vida se refiere a la evaluacin sub-jetiva de la condicin de un in dividuo, comparada con algn estndar externo de referencia o bien con sus propias e xpectativas. La salud-enfermedad es el equivalente a la vida del ser humano en todos sus aspe ctos, siendo preciso el con-cepto de ser un proceso continuo de salud-enfermedad que en el lado positivo debera dar un sujeto bien integrado en su estructura fsic a como en su fisiologa y funciones sociolgicas. Este proceso adapta y mantiene en equilibrio al individuo tanto con el medio fsico como al social . En el concepto de "necesidades de salud", luego de haber definido las necesidade s bsicas o condiciones de vida, la determinacin de las condiciones de salud no tie nen una finalidad en s, sino que cobra sentido si, enmarca ya sea en un estudio c ientfico en el que se analicen sus factores determinantes y/o consecuencias, o bi en con fines de planeacin, programacin y eva-luacin de la respuesta social organiza da ante las necesidades de salud de una poblacin, esta ltima afirmacin se basa en l a definicin de "necesidades" de Donabedian como una condicin de salud que requiere ser atendida . Lo anterior implica que las necesidades se puedan medir ya sea e n trminos de salud o bien de equivalentes de servicio , existiendo necesidades qu e pueden ser atendidas sin acudir a los servicios. Bradshaw en su anlisis del concepto de necesidad social, lo define en cuatro form as:

1) necesidad normativa: es aquella definida por los expertos y que resulta al co mparar una situacin deseable con una real de una persona. Es el resultado de un j uicio de valor; 2) necesidad sentida: es la necesidad de un servicio cuando la gente as lo percib e; no refleja la necesidad real ya que est limitada por las percepciones indi-vid uales; 3) necesidad expresada o demanda: es una necesidad sentida traducida en una accin concreta. Sin em-bargo, no toda necesidad percibida se traduce en demanda y pue de ser satisfecha a travs de la uti-lizacin de servicios o no; 4) necesidad comparativa: resulta del anlisis de las caractersticas de personas qu e reciben servicios y de la identificacin de personas con las mismas caracterstica s pero que no reciben servicios, las cuales por definicin estn necesitadas. Alderson clasifica las necesidades de salud en: nece-sidades percibidas que son condiciones identificadas como anormales por el individuo o su familia, a partir de lo cual se derivan acciones. Necesidades no mani-fiestas, que son condicione s no reconocidas por el individuo o sus familiares, pero que pueden ser iden-tif icadas por los expertos, la demanda de servicios no satisfecha, es una necesidad expresada por el individuo pero no atendida, debido a problemas tales como la d isponibilidad o la accesibilidad de los servicios; y la demanda satisfecha que s on condiciones identificadas y atendidas por el sistema de salud. Sistema de Salud se puede definir como un conjunto de elementos que se encuentra n relacionados entre s, que mantienen una dinmica interna, una estrecha relacin con su entorno y cuyo objetivo fundamental es promover, prevenir, curar y/o rehabil itar el buen equilibrio dentro del continuo salud-enfermedad. Como se podr observar, a travs de los siglos el hombre ha elaborado diferentes apr oximaciones con-ceptuales sobre la salud y la enfermedad, acordes con el nivel c ientfico y tecnolgico alcanzado y con la forma de organizacin social predominante e n cada poca y cultura. En el Cuadro 1 (tomado de Arredondo A, 1991) se observan, en forma resumida, los diferentes modelos as como sus hiptesis, variables, ventaja s, desventajas, poca y representantes. En dicho cuadro, se puede observar que el hecho de que cada modelo presente hipte sis y variables de anlisis diferentes, de alguna manera es indicativo tanto de la falta de consenso entre ellos, como de la gran dificultad que enfrenta el desar rollo de propuestas terico-metodolgicas que permitan analizar los de-terminantes y condicionantes, del proceso salud-enfermedad. Por otra parte, es interesante reconocer, pues las limi-taciones tericas y episte molgicas del componente del modelo mdico hegemnico subsidiario del cono-cimiento ci entfico alcanzado por la medicina, en la medida que la sacralizacin de ste se esgri me como argumento de autoridad en su discurso.

Propuesta de un Modelo Integrador Explicativo del Proceso Salud-Enfermedad. Ahora bien, en un intento por aproximamos a la rea-lidad y a partir de los antec edentes referidos, se elabor un modelo explicativo del proceso salud-enfermedad ( Figura 1) , que permite la visin general de las nece-sidades del individuo en esp ecial, con relacin a la dinmica poblacional, con el medio ambiente y el origen de las necesidades inherentes. Se trata de incor-porar las diferentes relaciones en tre las causas biolgi-co-sicolgico-sociales, y tiene como atributos el grado de re latividad de la salud (discreto-continuo), su dinmica (estado-proceso), grado de

objetividad (subjeti-vo-objetivo), perspectiva temporal (presente o poten-cial d el futuro) e integralidad de la salud (fsica-mental). Se describe el modelo en diferentes niveles y se consi-deran los esquemas de la n ecesidad y sus equivalen-tes y la clasificacin base para determinar las necesidades y las necesidades no satisfechas, siguiendo lo planteado por diferentes autores, (Figuras 2 y 3).

Este es el esquema general de necesidad (modificado de Donabedian) que nos permi te visualizar la secuencia entre necesidad, servicio y recursos. Grfico 2 (pg. 58) Nuevamente, el esquema ha sido tomado de Donabedian, modificado para apoyar nues tro modelo y observar la pers-pectiva del individuo, las interacciones (intersec torial y multidisciplinario, siendo el aspecto ms importante) y la perspectiva pr ofesional enmarcado dentro de necesidad en general, demanda y recursos, teniendo en cuenta, adems, las necesidades no satisfechas.

Este modelo conceptual tiene un enfoque integracionista-epidemiolgico-social que puede ser desagregado en sus diferentes niveles en busca de necesidades, determi nantes, hiptesis, ndices, indicadores y variables. Con el uso de estos tres lti-mos , que pueden ser medidos y analizados, en un esfuerzo de sntesis explicar el proc eso salud-enfer-medad, si bien, no en toda su magnitud, por lo menos en su mayor parte y con un enfoque holstico. Es preciso mencionar que quizs, este modelo puede ser aplicado en cualquier espac io y momento histrico y nos permita predecir, prever y promover acciones de salud tanto en el aspecto biomolecular, epidemiolgico-social como ecolgico. Si partimos en un nivel micro encontramos como el inicio o el centro del modelo el proyecto del genoma humano (nivel biomolecular o gnico), el que se encuentra inmerso en e l individuo quien forma parte, todava, de una fami-lia, siendo sta la clula fundame ntal de la sociedad que a su vez se encuentra organizada con la sociedad civil y el estado y otras instituciones polticas y organi-zaciones socio-polticas, las qu e interactuan en los diferentes niveles, con jerarquas variadas y con diversos gr ados de respuesta, de acuerdo a la visin cosmognica que tengan. Tambin interactan la s ciencias y las disciplinas que deben intervenir en for-ma coordinada y conjunt a en la toma de decisiones y lograr evaluar y en lo posible satisfacer las neces idades esenciales como cultura y educacin, salud, nutricin, vivienda y trabajo y l as necesidades o determinantes sociales y las necesidades de salud, que en ese e spacio y tiempo correspondan, buscando un equilibrio en el proceso salud-enferme dad, que si observamos con detenimiento, se presenta en todos y cada uno de los niveles y esto nos va a llevar a establecer la calidad de vida a nivel social y el estilo de vida a nivel individual.

Propuesta de un Marco Referencial para orientar el Anlisis de la Relacin Salud-Enf ermedad y Calidad de Vida.

Parafraseando a Donabedian, para evaluar la calidad de vida se debe empezar por descifrar un misterio: el significado de lo que es la calidad misma. Falta por v er si esto se puede hacer cardando pacientemente varias hebras o debe uno, ya de sesperadamente, usar una daga para cortar el nudo gordiano.

Se puede comenzar por lo obvio y decir que la calidad es la cualidad que se pued e poseer en grados variables. Lo que no es claro es si la calidad es un atributo nico, una clase de atributos funcionalmente relacionados, o una combinacin hetero gnea reunida en un paquete por uso establecido, mandato administrativo o prefe-re ncia personal. Es ms, si los atributos pudieran ider tificarse, an sera necesario t raducirlos a los criterios y normas que pueden emplearse para hacer juicios cons istentes. El grado de calidad es la medida en que se es capaz de alcanzar el equ ilibrio ms favorable entre riesgos y beneficios. La relacin orgnica-indi-vidual, in dividual-familiar, sico-social-ambiental de-ben llenar normas, valores, expectat ivas y aspiracio-nes individual, social y ecolgicamente definidos, que gobiernen las interacciones en los diferentes niveles y en situaciones particulares. Estos postulados nos llevan a un concepto unificador de la calidad de vida que f ue el que definimos previa-mente. Una pregunta que se presenta desde el princi-p io de una bsqueda del significado de calidad es su relacin con la cantidad y poder resolver si es deficien-te la calidad debido a su insuficiencia cuantitativa. Por lo anteriormente expuesto, que es un marco con-ceptual amplio, debemos ir in troducindonos en el mundo de la cuantificacin para, dentro de lo hegemnico, hacer vl idas nuestras opiniones sobre la calidad de vida en Latinoamrica, lo que conlleva a ir desagregando en los diferentes niveles, constructor, ndices, indicadores y variables, para apoyar a los diferentes investigadores que se interesen en este campo en sus proyectos explicativos del proceso salud-en-fermedad. Nuestro trabajo intenta buscar o plantear diversas alternativas para la medicin d e indicadores de cali-dad de vida incluyendo las necesidades de salud, tomando c omo eje el anlisis realizado de los concep-tos calidad de vida y proceso salud en fermedad, que reflejo del estilo y condiciones de vida. En los ltimos aos se han realizado importantes revi-siones crticas y esfuerzos por sistematizar tanto las definiciones del proceso salud enfermedad existentes como la operacionalizacin y desarrollo de instru-mentos para su medicin. En el Cuadro 2 se presenta la propuesta de un marco conceptual para la clasifica cin de las medidas de condiciones de vida y de salud. El diagrama est dividido en cuatro secciones de acuerdo con el nivel de anlisis que se pretende: individual, familiar, social y ambiental. El eje horizontal representa el continuo salud-enf ermedad. Las columnas a los extremos re-presentan los factores de riesgo y los fa ctores restitutivos y las columnas intermedias las variables que estn relacionadas terica o empricamente con las condiciones de vida y de salud. A nivel individual, el dao a la salud incluye a la morbilidad y a la incapacidad. La enfermedad es un fenmeno repetitivo y con caractersticas variadas, lo que da c abida a mltiples definiciones operacionales. Un registro sistemtico y completo es imposible. La salud negativa puede ser medida a travs de dife-rentes variables como tipo de enfermedad, frecuencia, gravedad, duracin, prognsis, dolor e incapacidad. Respecto a la incapacidad, sta se ha medido a travs de indicadores como son el nmer o de das de activi-dad restringida, nmero de das en cama, entre otros. Tambin estos indicadores estn influenciados por la atencin mdica proporcionada. As, por ejemplo, una mayor accesibilidad a los servicios puede resultar en un mayor nmero de das en actividad restringida ordenados por el mdico. Por otro lado, un incremento en la poblacin incapacitada para trabajar puede ser debido en parte, a cambios en las polticas laborales. Por otra parte la malnutricin que es el problema humano ms persuasivo, especialmen te en los pases en vas de desarrollo, no solamente por los efectos adversos en la

calidad de vida sino tambin en el desarrollo socioeconmico. Aproximadamente el 25% de las mujeres embarazadas en los pases en vas de desarrollo sufren malnutricin en ergtico proteica, contra el 4% en los pases en desarrollo. Esta y otras formas de malnutricin provocan en los nios bajo peso al nacer y consecuentemente altas tasas de morbilidad y mortalidad infantil y limitan el desarrollo del nio. La malnutri cin tambin afecta la fertilidad de la mujer. Diversos estudios han demostrado que la malnutricin severa, durante los primeros 6 meses de vida y posiblemente hasta los dos aos de edad, limita el crecimiento adecuado del nio y su desarrollo in-tel ectual.

En Tailandia se incluyeron varios componentes en un programa de atencin primaria a la salud y para eva-luar la calidad de vida: educacin para la salud; alimentacin y nutricin; salud materno infantil y planificacin familiar; potabilizacin del agua y saneamien-to bsico; inmunizacin; tratamiento a enfermedades y daos; provisin de m edicinas esenciales; prevencin y control de las enfermedades endmicas locales; man tener la salud mental y prevenir y controlar el abuso de drogas; y coordinacin in trasectorial; participacin comunitaria y promocin de su desarrollo; salud en el tr abajo; recolocacin de recursos financie-ros, movilizacin de recursos sociales; uso de tecnologa adecuada; investigacin y desarrollo en el rea de atencin primaria a la salud y en necesidades bsicas y en modelos de calidad de vida; mejora de la salud a travs de la planeacin; y la identificacin y definicin de las necesidades mnimas bs cas y establecer los indicadores para medir todas las anteriores. En 1 984, se adopt por consenso en Mxico el Plan de Accin para la Poblacin Mundial e n trminos de mujer, familia, as como lo concerniente al adolescente y el nfasis en las necesidades y derechos del individuo. Deben hacerse esfuerzos en forma activ a para integrar :poblacin y desarrollo. El desempleo primario y la iniquidad en l as relaciones econmicas internaciona-les persisten lo que mantiene en la misma co ndicin la salud, el status y la nutricin de la mujer. La mujer debe ser integrada totalmente en el proceso de desarrollo incluyendo pla neacin, poltica y toma de decisin. Son necesarias acciones mas agresivas para mejora r los derechos legales de la mujer y remover las barreras para su cuidado de la salud. Los datos deben ser separados y publicados por sexo, as como otras variabl es demogrficas, sociales y econmicas. Se deben tomar decisiones reproductiva de un a ma-nera mas responsable. Hacer recomendaciones en los problemas complejos de l a migracin interna e inter-nacional y tambin reducir la morbilidad y la morta-lida d. El Plan de Accin Mundial de Poblacin propuso ciertas polticas que puedan mejorar lo s niveles de vida y elevar la calidad de vida de la gente. Esta meta se dificult a debido al incremento tan acelerado de la poblacin, un ingreso de crecimiento le nto, la tecnologa inadecuada y la falta de alimentos. En la actualidad la tasa de crecimiento es de 70 a 90 en los pases pobres, el doble de su ingreso percpita, p or lo cual se consi-dera imperante y a corto plazo concretar medidas que mejoren la calidad de vida independientemente del ingreso percpita. Las variables demogrf icas asocia-das' con el mejoramiento de la calidad de vida son incrementar la ex pectativa de vida, disminuir las tasas de mortalidad en todos los grupos de pobl acin, dis-minuir las tasas de morbilidad y de fecundidad. En muchos pases en desarrollo se encuentra una distribucin no balanceada de la pob lacin y una sobrepoblacin, lo que adems motiva la integracin. Se debe proponer una j erarqua urbana racional y el diseo involucra una redistribucin de la poblacin. Es necesario delinear la distribucin espacial de las poblaciones y considerar cla sificarlas como rural o urbana y evaluar la correlacin entre el bienestar de la p oblacin y el tamao de su poblacin urbana, la transicin demogrfica y factores involucr ados en el crecimiento demogrfico Y econmico. As mismo es importante alcanzar y man tener un balance entre la poblacin y los recursos naturales disponibles.

Los indicadores sociales del bienestar humano son, especialmente, la alimentacin, el vestido y el amparo. Se considera que la migracin es un indicador social terr itorial que ilustra la calidad de vida. Existen estudios sobre el desarrollo intelectual y las caractersticas de la perso nalidad con la calidad de vida en pases en desarrollo y cuyos resultados son simi lares a los de los pases desarrollados. Tambin deben considerarse las implicaciones de la edad en el cuidado de la salud, considerando el en-vejecimiento de la poblacin, tomando en cuenta la duracin y la calidad de vida de los gerontes. Un estudio estadstico presenta en una tabla los datos de la tasas de esperanza de vida al nacer y de alfabetismo para 100 pases que tienen un producto bruto inter no percpita de menos de $3000 para 1 977. La entrada de los datos es longevidad q ue es un indicador mas bsico que la pobreza.

Discusin y Conclusiones Definitivamente la calidad de vida es un concepto amplio y complejo y aparece in cluido con la satisfac-cin de necesidades sociolgicas y emocionales y de las aspir aciones sociales, valores culturales y estticos, vida familiar apropiadamente aju stada, provisin de varios beneficios, servicios y distracciones sociales, satisfa ccin de las necesidades esenciales como ali-mentacin y nutricin, vestido, vivienda, un proceso de salud fsica y mental adecuados y recreacin. Varios de estos compone ntes estn interrelacionados, parti-cularmente la satisfaccin de necesidades materi ales que son dependientes de los ingresos familiares y de la manera en que la fa milia gasta o consume.

En consecuencia el empleo y la capacidad de consumo de los miembros de la famili a llegan a ser relevantes. El tamao de la familia tiene una influencia no slo en v arios, sino en todos, los aspectos de la calidad de vida, pero la relacin puede n o ser tan obvia comparativa-mente con las familias pobres rurales. La relacin se considera en trminos de necesidades familiares, ali-mentacin y nutricin, salud, viv ienda, educacin y recreacin. El factor bsico mas importante que afecta el ingreso familiar es si los miembros adultos de la familia tienen un trabajo lo cual les posibilita el tener una gana ncia o un ingreso. El ingreso familiar tambin depende de la estructura socioeconmi ca de la sociedad. Cada familia tiene ciertas necesidades bsicas que son indispen sa-bles para una vida decente. La alimentacin y la nutricin son muy bsicos, vestido es la siguiente y vivienda es la tercera. Otras incluyen servicios como salud, educacin y cultura. Las prioridades deben ser reajustadas de acuerdo al crecimien to del tamao de la familia que tienen una influencia negativa en niveles de dieta y nutricionales, en la salud de la madre y de los infantes. La calidad de vida es tambin medida por la examinacin del clima, las condiciones u rbanas y la calidad ambiental. Es importante hacer notar que la calidad de vida en algunas reas de la fuerza laboral es relevante en trminos de morbilidad, reclut amiento laboral y duracin en el trabajo. La satisfaccin de las necesidades esencia les como alimentacin y nutricin, vestido, vivienda y as sucesivamente repercuten en un determinado estado de salud fsica y mental. Varios de estos componentes estn i nterrelacionados, parti-cularmente la satisfaccin de necesidades materiales que s on dependientes de los ingresos familiares y de la manera en que la familia gast a o consume. El empleo y la capacidad de consumo de los miembros de la familia l legan a ser relevantes.

Por otra parte, el tamao de la familia tiene una influencia, no en varios, sino e n todos los aspectos de la calidad de vida y del estado de salud. La relacin pued e no ser tan obvia comparativamente con las familias pobres rurales, en este cas o la relacin se considera en trminos de necesidades familiares, ali-mentacin, salud , vivienda, educacin, cultura y re-creacin. Por lo tanto, en este tipo de familias , las prioridades deben ser reajustadas de acuerdo al creci-miento del tamao de l a familia que tiene una influen-cia negativa en niveles de dieta y nutricionales , en la ,,salud de la madre y de los infantes. En relacin al mejoramiento del cuidado a la salud, particularmente a nivel famili ar, es un reflejo de la de vida, pudindose observar cmo el increm-ento la fertilid ad en los pases en desarrollo, afecta adversamente la calidad de vida en dos mbito s: en la salud materno infantil y en el desarrollo socio-econmico. Finalmente es importante resaltar que tanto la propuesta de un modelo integrador para el anlisis del proceso salud-enfermedad as como la propuesta de marco Refere ncial para la medicin de la calidad, de vida y de] proceso salud -enfermedad, ms b ien es un intento por realizar un ensayo-error de aspectos terico-metodolgicos que permiten afinar y aproximarnos cada vez mas al entendimiento de la relacin entre salud-enfermedad y calidad de vida. Lo anterior pone de manifiesto que la neces idad no es nicamente es-tablecer polticas, sino investigar y evaluar indicadores e ndices de calidad de vida de la poblacin en sus diferentes niveles como son el in dividual, familiar, social y ambiental o ecolgico y, proponer programas de interv encin eficientes, eficaces y efectivos.

Referencias 1. Organizacin Panamericana de la Salud. op. cit. Sistemes Locales de Salud. Anlis is de costos, demanda y planificacin de servicios. Una antolo-ga seleccionada, Was hington, 1 990. 2. Organizacin Panamericana de la Salud (OPS). 3. Organizacin Panamericana de la Salud, op. cit. 4. Sobern G., Kumate J. Laguna J. La saluden Mxico: Testimonios 1 988 Fondo de Cul tura Econmica, 1 988 pp 19-25. 5. Ibid. 6. Ibid. 7. Donabedian A. Los espacios de la salud: Aspectos fundamentales de la organiza cin de la atencin mdica, Fondo de Cultura Econmica, 1 988. pp. 79-80. 8. Martnez, Bentez et. al. Sociologa de una profe-sin, el caso de enfermera. Nuevo Ma r CEE, 1 985, Mxico. pp 193-196. 9. Secretara de Programacin y Presupuesto, 1 979: 269. 10. Elu MC, La Salud de la Mujer en la Crisis, en: Ignacio Almada Bay. Salud y C risis en Mxico: Textos para un debate Siglo XXI Editores, Primera Edicin 1 990. 11. McDowello I, Newell C. Measuring health: a guide to rating scales and questi onaries. New York, Oxford: Oxford University Press, 1 987.

12. Martnez Benitez, op. cit. 13. Donabedian A., op, cit. p. 162. 14. Donabedian A. Aspects of medical care administration. Cambridge, Ma.: Harvar d University Press, 1 973: 61-67. 15. Achewson R M. The definition and identification of need for health care. J E pidem Commun Hlth 1 978; 32:10-15. 16. Schalapfer Pedrazzini L., Infante Castaeda C. La Medicin de Salud: Perspectiva s Tericas y Metodolgicas. Salud Pblica de Mxico. Vol. 32, N2, 1 990, pp 141-155. 17. Alderson MR. Indicators of need demand and use" in: Acheson R Hall D, Aird L . (ed) Seminars in Community medicine. Vol. 2: Health information, Planning and monitoring. London, Oxford University Press 1 976; 2940. 18. Bradshaw J. taxonomy of social need En: G. McLachlan (ed.). Problems and pro grese in medical care: esssays on current research. London: Oxford University Pr ess, 1 972. 19. Bertalanffy L.V. General System Theory, Mimeo, New York, 1 969. 20. Pia BB. Modelos de Explicacin sobre la Determi-nacin del Proceso Salud-Enfermed ad. En: Facto-res de Riesgo en la Comunidad I. UNAM, Mxico, 1 990. pp 20-21. 21. Arredondo A. Anlisis y Reflexiones sobre mode-los explicativos del Proceso Sa lud Enfermedad. Educacin Mdica. En prensa. 22. Donabedian A. Los espacios de la salud. op. cit. pp 79-80. 23. Frenk J. Bobadilla JL, Stem C, Frejka T, Lozano R. Elements for a Theory of the health transition. Mimeo 1 990. 24. Perera DA. Health care systems of Sri Lanka, good health at low cost. Confer ence repot. The Rockefeller Foundation, New York, 1 987. p 96. 25. Rosenzwig EJ, Kast, F. Administracin en las organizaciones. McGraw-Hill, 4 edi cin, 1 990. 118-120. 26. Donabedian A. Una exploracin conceptual. En: la calidad de la atencin. Mxico, D .F. La Prensa Mdica Mexicana, 1 982. pp 1-10. 27. McDowell I, Newell C. op. cit. 28. Goldsmith S.B. The status of health status indicators. Health Services Repor t. 1 972; 87(3): 212-220. 29. Culyer AJ (ed). Health indicators: an international study for the European S cience Foundation. Oxford: M. Robertson, 1 982. 30. Bergner M, Rothman ML Health status measures: an overview and guide for sele ctions. Ann Rev Public Hlth 1 987; 8: 191-210. 31. Schroeder E. Concepts of Health and illness. En: A J Culyer (ed) Health indi cators. An International Study for de European Science Foundation. Oxford: M. Ro bertsn, 1 983, pp 23-33. 32. Schalaepfer PL e Infante C. op, cit.

33. Gabr M. Undernutrition and quality of life. World Review of Nutrition and Di etetics. 1 987; 49: 1-21. 34. ONU, UNICEF, Declaracin Mundial sobre la su-pervivencia, la proteccin y el des arrollo del nio. Plan de accin para la aplicacin de la declaracin mundial. Cumbre Mu ndial en Favor de la Infan-cia. Nueva York, 1 990, 28 p. 35. Chanawongse K, Singhadej O. From primary health care to basic minimun needs and quality of life: the challenge for MIS in Thailand. Ed. Aga Khan Foundation, Geneva, Switzerland, 1 988: 31-40. 36. Annimo. How the plan is up graded. New enphasis on quality of life, People 1 984, 11 (4): 11-12. 37. Ibid. 38. Annimo. Population and the quality of life. Global Futures Digest. 1 984 Spri ng, 2(1): 7-15. 39. LiKT. Population distribution and quality of life in Taiwan. Industry of Fre e China 1 983, (3,4): 1-24; 17-31. 40. Casas-Torres JM., Population, Development and, quality of life: course of po pulation geograpphy. Madrid, Espaa, Ediciones Rialp, 1 982, XIX, p 491. 41. Thomas RN Stephens JD. Social indicators and the quality of life: an interna l migration example from Honduras. En: Hunter JM, Thomas RN, Whiteford S. (ed). Population growth and urbanization in Latin America: the rural-urban interface. Cambridge, Massachusetts, Schenkman, 1 983 pp 76-90. 42. Poston DL, Yu M, Quality of life, intelectual Development and personality tr aits of single children in China: Evidence from a 1980 survey in Hunan Province. Texas Population Research Center Papers, Series 6: 1 984 N6 pp 1-21. 43. Robine J, Colvez A, Duration and quality of life of the elderly population. Toward a simultaneous consideration of mortality and incapacity in the forecasti ng of health needs. Revue Francaise des Affaires Sociales 1 984,38, Supplement: 151-8. 44. Sen A. Public action and the quality of life in developing countries. Oxford Bulletin of Economics and Statistics, 1 981: 43(4) pp 287-319. 45. Chandra R. Family size and quality of life. Population Education News, 1 983 10(l):4-8. 46. Berger MC, Blomquist GC. Geographic morbility and quality of life. Lexington , Kentucky, University of Kentucky, Center for Business and Economic Research: 1 989. pp 131-189. -------------------------------------------------------------------------------Pgina Anterior