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Les calculs urinaires

I-Systme urinaire
Le systme urinaire comprend les organes urinaires, et est souvent tudi en combinaison avec le systme reproducteur, qui comprend les organes gnitaux. Ces organes sont souvent tudis ensemble du fait qu'ils sont situs dans la mme rgion du corps et q u'ils partagent un certain nombre de fonctions. L'appareil urinaire est pratiquement le mme chez l'homme et chez la femme, l'exception notable de l'urtre, qui chez l'homme se prolonge dans le pnis, alors qu'il s'ouvre dans la vulve chez la femme. Le systme urinaire comprend des organes (les reins), diffrentes structures (la vessie, l'urtre, l'uretre) et de nombreux vaisseaux sanguins permettant d'liminer les dchets azots produit par le mtabolisme(1) cellulaire. Lors de l'utilisation de molcules, comme les protines, par les cellules, ces dernires rejettent de l'azote, une substance toxique pour le corps si elle est trs concentre. On se doit donc de l'liminer, sous forme d'ure. L'ure voyage dans le systme circulatoire (2) jusqu'au rein, o le sang est filtr. L'ure ainsi qu'un peu d'eau se retrouve dans le rein lui-mme, puis descend l'uretre jusqu' la vessie, o l'urine est stocke. Lorsqu'accumule en grande quantit, l'urine descend l'urtre vers l'extrieur du corps. Les glandes surrnales (3), situes juste au dessus des reins, ne font pas directement partie du systme urinaire, bien qu'elles aient un effet indirect sur lui, comme sur le reste du corps.

Figure .1. Systme Urinaire

I.1.Rein
Les reins sont deux organes en forme de haricot situs dans la partie postrieure de l'abdomen, de part et d'autre de la colonne vertbrale, approximativement entre la douzime vertbre dorsale et la troisime vertbre lombaire. Il arrive souvent que le re gauche soit in situ jusqu' 2,5 centimtres plus haut que le rein droit. Le rein mesure 10 12,5 centimtres de long et 5 centimtres d'paisseur environ, pour un poids de 100 150 grammes en moyenne chez l'adulte. Les reins sont de couleur rouge -brun fonc en raison de l'abondante prsence de vaisseaux sanguins.

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Les calculs urinaires Le rein comporte un bord latral concave sur lequel s'implantent l'artre rnale, la veine rnale, des fibres nerveuses, et l'uretre au niveau d'une ouverture appele le hile4). Le rein ( contient une cavit, le sinus rnal, qui renferme les units fonct onnelles de la filtration, les i nphrons. Chaque rein en contient plus d'un million

Figure .2. Coupe du rien

I.2.Nphron
Le sang passe par les capillaires glomrulaires, vaisseaux sanguins au dbut du nphron. cet endroit, tout ce qui peut passer travers la paroi des capillaires se retrouve dans le nphron, soit l'eau, l'ure, les sels minraux et le glucose; c'est la filtration. Par la suite, cette "urine" passe dans le tube contourn proximal, l'anse et le tube contourn distal. ces endroits, "l'urine" subit une rabsorption(5), c'est--dire que l'eau, le glucose et les sels minraux retournent dans le sang par les capillaires pri tubulaires. Il y a aussi scrtion, c'est-dire que le sang se dbarrasse d'autres dchets, comme les ions acides H+, et les envois dans l'urine. Le liquide se rend ensuite dans le tube collecteur, puis vers le calice et le bassinet du rein o il est emmagasin.

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Figure .3.Bassinet. Pour rsumer brivement, le sang qui circule dans le rein libre les dchets solubles dans les nphrons, et le liquide qui en rsulte, l'urine, passe ensuite dans l'uretre pour sjourner dans la vessie en attendant d'tre vacuer lors de la miction.

Figure .4.Nphron

I.3.Vessie
La vessie est une structure en forme de sac compose de fibres musculo membraneuses. Situe dans le bassin, la vessie accumule l'urine jusqu' son excrtion. L'urine arrive dans la vessie par les uretres, qui prennent naissance dans les reins, grce des mouvements pristaltiques. Durant la miction, l'orifice urtral situ la base de la vessie s'ouvre et l'urine s'coule dans l'urtre. Bien que l'envie d'uriner survienne gnralement lorsque la vessie contient environ 250 300 millilitres d'urine (un p plus d'une tasse eu liquide), la vessie humaine a une capacit moyenne gale prs de deux fois ce volume.

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Les calculs urinaires L'tre humain limine en moyenne de un deux litres d'urine par jour, bien que ce chiffre varie fortement selon l'tat de sant, le rgime alimentaire et les activits de l'individu

I.4.Uretre
Les uretres sont des tubes troits mesurant de 35 45 centimtres de long et 3 millimtres de diamtre environ. Elles prennent naissance dans le bassinet du rein, quittent le rein par le hile pour descendre le long de la paroi postrieure de la cavit abdominale et aboutir dans la vessie. Les uretres recueillent l'urine produite par les reins pour la conduire dans la vessie, o elle est stocke jusqu' la miction. L'urine ne s'coule pas des reinsen un flux ininterrompu, mais est chasse dans les uretres toutes les 20 30 secondes environ grce des ondes pristaltiques (contractions priodiques) commenant dans le bassinet. Ces ondes pristaltiques commandent l'ouverture de l'orifice urtral ( qui met l'uretre en communication avec la vessie), qui reste ouvert pendant quelques secondes pour laisser passer l'urine, puis se referme jusqu' la prochaine onde .

I.5.Urtre
La vessie est mise en communication avec l'extrieur par un canal membraneux, l'urtre. L'urtre permet de transporter l'urine de la vessie jusqu'au mat l'extrmit du pnis chez l'homme, ou jusqu' un orifice allong situ au milieu de la vulve, chez la femme. Chez l'homme, le sperme, mlange de spermatozodes provenant des tesicules et de scrtions t provenant des vsicules sminales, emprunte galement ce canal lors de l'jaculation.

I.6.Urine
D'ordinaire, l'urine est claire ou jaune, quoique cela dpende du rgime et de la sant du sujet. Par exemple, la prise de diurtique (certains aliments comme l'alcool, ou mdicaments) augmente le volume d'urine produite en augmentant la quantit d'eau limine, diminue la concentration de l'ure et par le fait mme, rend l'urine plus ple. L'urine dgage une odeur d'ammoniaque caractristique qui est due principalement aux dchets azots formant 5 % de son volume. Les dchets sont principalement constitus d'ure, bien que l'on trouve galement dans l'urine de l'ammoniaque, de l'acide urique, de la cratinine, et de nombreux autres dchets. L'eau, lment principal de l'urine, est gnralement limine dans les quatre heures qui suivent sa consommation.il se forme dans le glomrule par un mcanisme d'ultrafiltration(6) : l'eau, les lectrolytes, les substance dissoutes de faible taille et de poids peu lev passent travers la paroi du glomrule et s'coulent dans le tube; les substance de poids molculaire plus lev, comme les protines, ou les composant du sang de taille leve comme les globules rouges, ne passent pas travers la par du glomrule .Cette oi urine "primitive" sera ensuite transforme tout au long de son cheminement travers les diffrents segments du tube : soit que le rein reprenne, rabsorbe une partie de ce qu'il a filtr (cette rabsorption peut tre considrable : 98% de l'eau et du sel filtrs sont rabsorbs et repassent dans le sang), soit qu'au contraire le rein ajoute, excrte certaines substances qu'il a formes (comme l'ammoniac).

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II-Calculs urinaires
Il existe plusieurs types de calculs, diffrencis selon leur composition chimique. Des tests durine et une analyse du calcul rcupr permettent de connatre sa composition. II.1. Calculs base de calcium ; Le premier groupe, qui compte pour 75 % 85 % de tous les calculs rnaux, englobe les calculs base de calcium, soit ceux d'oxalate de calcium (Ox Ca), de phosphate de calcium (Ph Ca) ou dun mlange de ces deux sels. II.2. Calculs de struvite (PAM) ; Cette catgorie reprsente 2 5% des cas de calculs rnaux. Ils se composent de magnsium et d'ammoniac et sont lis aux infections bactriennes chroniques des voies urinaires. Les bactries produisent des enzymes qui augmentent la quantit dammoniac dans lurine, un facteur favorable la formation de cristaux de struvi e. Ceux-ci sont souvent de t taille importante et de forme irrgulire II.3. Calculs dacide urique. Ils reprsentent de 5 % 10% de tous les cas de calculs rnaux. Comme leur nom lindique, ils se forment en raison d'une concentration anormalement leve d'acide urique dans l'urine. Lacide urique est un produit du mtabolisme des protines. Une dite riche en protines peut entraner des excs dacide urique dans lurine. Certains patients atteints de la goutte ou d'autres qui reoivent une chimiothrapie sont davantage enclins en souffrir. II.4. Calculs de cystine. Cette forme rare affecte moins de 1 % des patients. Les calculs se composent de cystine, un acide amin. Dans tous les cas, leur formation est attribuable la cystinurie, une dficience gntique qui entrane lexcrtion dune quantit excessive de cystine par les reins . II.5.Oxalate de Calcium Loxalate de calcium est le constituant le plus frquent des calculs urinair es.il existe sous trois formes cristallines distinctes de frquence ingale. La plus courante est la forme monohydrate ou whewellite ; cristallise dans le systme mono clinique. La seconde espce cristalline, en frquence, est loxalate de calcium di hydrat ou weddellite et la 3me espce est la forme tri hydrate qui na pas reu de nom minralogiques particulier .elle cristallise dans le systme triclinique. Cette forme est rpute trs instable et se transforme rapidement (quelques minutes quelques heures selon les conditions)en whewellite elle est trs rare aussi bien dans les urines que dans les calculs la whewellite est la forme thermodynamiquement stable vers laquelle peut aussi voluer la weddellite.
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Les calculs urinaires Loxalate de calcium, qui est aujourdhui, de trs loin, le premier con stituant des calculs urinaires, notamment dans sa forme monohydrat, peut aussi tre un nuclation htrogne pour lacide urique, ce qui explique la frquence relativement leve (8 -9%) des lithiases mixtes oxalouriques dont le noyau peut tre compos alt rnativement dacide urique ou e doxalate de calcium

Noyau de whewellite au centre dun calcul dacide urique Calcul constitu plus de 98% par un mlange dacides uriques anhydre et di hydrat. Le calcul a t initi par un petit noyau de whewellite. II.5.1.Whewellite Figure .7.Noyau Whewellite.

Cette espce est clairement Oxalo-dpendante, cest--dire quelle cristallise dans des environnements dhyperoxalurie avec calcium normal ou faible. Lhyperoxalurie peut tre due une excrtion doxalate suprieure 450 mol/24h (on parle alors dhyperoxalurie de dbit) ou une concentration urinaire doxalate suprie 300 mol/l (qui dfinit lhyperoxalurie ure de concentration, de loin la plus rpandue). Au niveau rnal, la muqueuse papillaire, qui est une zone dhyperoxalurie de concentration, est le sige de la formation de nombreux calculs faits de whewellite. Leur structure en couches concentriques nombreuses et fines indique que la lithogense est lente et intermittente et que le processus responsable est une hyperoxalurie de concentration dpendante des apports alimentaires en oxalate et de la diurse, trs souv ent insuffisante (voir figure). La nuclation htrogne sur plaque de Randall phosphocalcique renforce cette ide de lithogense peu active et intermittente, mme si, parfois, la prsence simultane de plusieurs plaques de Randall peut conduire au dvelop pement de plusieurs calculs et faire croire une lithiase mtaboliquement active.

Figure .8. Whewellite


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Les calculs urinaires II.5.2.Weddellite Contrairement la prcdente, la weddellite sobserve dans des calculs constitus en environnement hypercalciuriques avec oxalurie normale ou modrment augmente. Comme dans le cas de lhyperoxalurie, la notion dhypercalciurie doit sinterprter en termes de dbit et de concentration. Lhypercalciurie de dbit se dfinit comme une excrtion urinaire du calcium suprieure 0,1mmol/kg/jour ou comme un rapport calcium/cratinine jeun suprieur 0,5 mmol/mmol. Lhypercalciurie de concentration peut tre dfini comme une calciurie suprieure 3,8 mmol/l, valeur au-dessus de laquelle il existe un risque lev de cristallisation oxalocalcique et donc de rcidive lithiasique. II.5.3.Oxalate de calcium trihydrat Comme la whewellite, cest une espce Oxalo-dpendante. Elle a t identifie dans des contextes hyperoxaluriques chroniques associs soit des traitements mdicamenteux soit une hyperoxalurie primitive. Loxalate de calcium trihydrat est trs frquent en solution aqueuse et trs rare dans les urines o sa formation semble inhibe par les macromolcules urinaires. Certains calculs qui contiennent de loxalate de calcium trihydrat pourraient tre induits par lassociation dune hyperoxalurie et dun dficit qualitatif ou quantitatif en inhibiteurs macromolculaires. La morphologie trs particulire de ces calculs, aussi bien en surface quen section permet de les reprer facilement, mme si leur composition, dtermine par spectrophotomtrie infrarouge ou diffraction X, ne montre plus que de la whewellite, par dshydratation spontane in situ de loxalate de calcium trihydrat, qui est trs instable.

Figure .9. Trihydrat Rapport molaire calcium/oxalate

Figure .10. Trihydrat

Lexamen des concentrations en oxalate et en calcium en fonction de lespce cristalline forme illustre la dpendance de la whewellite vis--vis de loxalurie et celle de la weddellite vis--vis de la calciurie. En effet, comme le montrent les figures ;la whewellite cristallise dans des urines dont la concentration moyenne en oxalate est suprieure 500 mol/l, cest -dire leve, alors que la concentration moyenne en calcium est voisine de 2mmol/l, cest -dire plutt faible.

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Figure (10) Inversement, les cristaux de weddellite se forment dans des urines fortement hypercalciuriques o la concentration moyenne du calcium est suprieure 7 mmol/l, soit prs du double du seuil de 3,8 mmol/l dfini prcdemment, tandis que la concentration moyenne de loxalate est seulement faiblement suprieure au seuil de 300 mol/l. En dautres termes, la weddellite se forme en urines concentration normale ou seulement modrment augmente en oxalate mais concentration leve en calcium

Figure (11) et (12)


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Les calculs urinaires Comme le montre la figure, qui confirme les donnes prcdentes, le rapport molaire calcium/oxalate (Ca/Ox) conditionne lespce cristalline de loxalate de calcium: 94% des Cristalleries oxalocalcique comportent de la whewellite lorsque le rapport Ca/Ox est infrieur 5 (oxalurie forte) tandis que 99% comportent de la weddellite lorsque le rapport est Suprieur 14 (calcium fort).

III-Asymptotes
III.1.La douleur La douleur typique est la colique nphrtique, douleur du flanc brutale et trs violente .Lintensit de la douleur dpend du degr d'obstruction de la voie urinaire, et de la rapidit de constitution de l'obstacle. Ainsi, un calcul de mme taille peut entraner une colique nphrtique ncessitant un traitement urgent, ou aboutir une destruction du rein bas bruit aprs des mois d'obstruction sans aucun signe. Il ny a pas de corrlation entre la taille du calcul et la douleur: ainsi, les calculs volumineux coralliformes sont le plus souvent indolores, alors que les coliques nphrtiques typiques sont le plus souvent lies des calculs de quelques millimtres migrants dans l'uretre et entranant une obstruction brutale.

Figure (5)

Figure (6)

La douleur est parfois plus sourde, et peut varier selon la position du calcul:  Les petits calculs caliciels (situs en priphrie du rein), sont souvent dcouverts sur des radiographies de routine et ne sont pas classiquement considrs comme responsables de douleurs car ils n'obstruent pas la voie urinaire. La dcouverte d'un petit calcul caliciel chez un patient prsentant des douleurs vagues du flanc doit faire rechercher une autre cause (douleur lombaire d'origine discale, constipation...).  Les calculs pyliques: le blocage de ces calculs la sortie du rein, souvent intermittent, est responsable de coliques nphrtiques typiques.

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Les calculs de l'uretre : la majorit des calculs qui s'engagent et commencent descendre dans l'uretre sont assez petits pour tre limins spontanment. Les calculs de l'uretre lombaire peuvent s'accompagner d'une douleur irradie dans la bourse chez lhomme, ou la grande lvre chez la femme, du mme ct. Les calculs de l'uretre distal s'accompagnent de signes d'irritation (envies frquentes d'uriner, douleurs dans la verge et le gland) d'autant plus importants que le calcul est prs de la vessie.

III.2.L'infection urinaire Soit l'infection est grave (septicmie(7), choc septique), soit il s'agit le plus souvent de la simple prsence de microbes dans les urines, sans aucun symptme. Dans tous les cas, l'ablation complte des calculs est indispensable, car il est illusoire de vouloir traiter durablement, par de simples antibiotiques, une infection urinaire associe la prsence dun calcul. III.3.L'hmaturie C'est la prsence de sang en quantit anormale dans les urines. Normalement il ne doit pas y avoir plus de 10 globules rouges par mm3 d'urine ou pas plus de 10000 globules rouges par millilitre d'urine. Si ces taux sont dpasss, on parle d'hmaturie microscopique. Pour des taux encore suprieurs, le sang peut tre visible l' il nu dans les urines avec souvent des caillots sanguins : on parle d'hmaturie macroscopique. L'hmaturie macroscopique en rapport avec un calcul urinaire est souvent totale c'est dire qu'elle intresse toute la miction

III.4.Les troubles digestifs Douleurs abdominales, nauses et vomissements, occlusion sont des signes cliniques qui peuvent tre provoqus par la prsence de calculs dans l'arbre urinaire. Ils peuvent tre les seuls signes cliniques, notamment chez l'enfant, mais sont plus souvent des signes d'accompagnement de crises douloureuses. III.5.L'expulsion d'un calcul L'mission spontane d'un premier calcul, l'occasion d'une mission d'urines, sans signes cliniques pralables, est une ventualit observe dans environ 7%des cas. L'expulsion d'un calcul chez un sujet sans antcdents connus de lithiasedoit systmatiquement conduire une exploration radiologique pour vrifier si d'autres calculs sont prsents dans l'arbre urinaire. Bien que ce ne soit pas toujours facile, la rcupration de ce premier calcul, spontanment mis sans douleurs, est une opportunit dont il faut essayer de tirer profit. En effet, l'analyse du calcul par des mthodes physiques comme la spectrophotomtrie infrarouge peut apporter des informations essentielles sur ses causes et orienter trs utilement le mdecin vers des explorations spcifiques et des conseils dittiques ou thrapeutiques permettant de prvenir la rcidive.
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Les calculs urinaires III.6.Les autres asymptotes Prsence de sang dans les urines Occlusion intestinale rflexe (ilus rflexe) frquente en cas de douleurs, avec nauses et vomissements, accompagnant la crise de colique nphrtique. Blocage complet des urines (anurie calculeuse), en cas de calcul bilatral des uretres, ou en cas de calcul sur rein unique.

IV-Epidmiologie des calculs


Une srie de 183 calculs urinaires de ladulte (123 hommes et 60 femmes) ont t collects dans le moyen Atlas marocain aprs intervention urologiqueou expulsion spontane et analyss squentiellement du noyau la surface par spectrophotomtrie infr arouge montre que La lithiase de lhomme tait deux fois plus frquente que celle de la femme (H/F : 2,10). Lanalyse de la composition cristalline a montr que loxalate de calcium monohydrat (whewellite) tait majoritaire dans 51,4% des calculs et dans 49,7% des noyaux, lacide urique dans 18% des calculs et 19,7% des noyaux, la carbapatite dans 12,6% des calculs et des noyaux et la weddellite dans seulement 7,1% des calculs et 6,4% des noyaux. Au total, la whewellite tait prsente dans 77,6% des cas et la weddellite dans 25,1%, la carbapatite dans 68,3% et le phosphate amorphe de calcium carbonat dans 23,5%, la struvite dans 15,3%, enfin lacide urique dans 20,8% et lurate dammonium dans 14,2% des calculs. La struvite tait plus frquente chez la femme et lacide urique plus frquent chez lhomme, particulirement aprs 60 ans.

V. La lithiase urinaire
V.1.Dfinition Le terme de lithogense regroupe lensemble des processus qui conduisent au dveloppement dun calcul dans les voies urinaires. Le calcul est une agglomration de cristaux lis par une matrice organique]. La lithogense comporte plusieurs phases qui sexpriment successivement ou simultanment. Certaines tapes, qui concernent es premires l tapes de la lithogense et que lon peut dsigner sous le terme de cristallogense, correspondent la formation de cristaux partir de substances initialement dissoutes dans les urines et ne constituent pas en soi un processus pathologique. Il est en effet bien connu que la cristallisation sobserve dans de nombreuses urines normales [traduisant ltat de sursaturation de celles-ci vis--vis de plusieurs soluts urinaires comme loxalate de calcium, lacide urique ou le phosphate de calcium. La pathologie lithiasique proprement dite se dfinit gnralement par la rtention et la croissance des cristaux et agrgats cristallins un niveau quelconque de lappareil urinaire pour diffrentes raisons : adhsion lpithlium, pigeage dans une matrice protique, stnose dune portion de larbre urinaire empchant lvacuation des particules cristallines, stase locale, diverticules, obstacles lvacuation des urines, etc.

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Les calculs urinaires La premire tape ncessaire ces processus lithiasiques est la formati n de cristaux o urinaires partir des substances qui sont en concentration excessive dans lurine cause dun dfaut de diurse, dun excs dapports (alimentation, mdicaments), dun excs de Production par le mtabolisme endogne (hyperoxalurie primaire ou encore dun excs ) dexcrtion urinaire (cystinurie). La sursaturation peut aussi rsulter dune anomalie du cycle de pH urinaire qui entrane une diminution de la solubilit de la substance prsente en concentration normale dans lurine. Cest notamment le cas de lacide urique, des phosphates calciques et des urates. V.2.Types de la lithogense V.2.1.La lithogense infectieuse Les calculs dinfection sont un cas particulier de la lithogense par la nature de leurs composants dont la struvite est llment le plus reprsentatif. Sa formation requiert un produit molaire phosphoammoniacomagnsien et un pH urinaire levs, ces deuxconditions tant exceptionnellement observes dans des conditions physiologiques ou pathologiques dorigine mtabolique. En pratique, ces calculs rsultent dune infection chronique des voies urinaires par des micro-organismes possesseurs dune urase acti e. Celle-ci produit, par v hydrolyse de lure, les quantits dions ammonium ncessaires pour lever le pH et gnrer une sursaturation suffisante pour entraner la cristallisation de la struvite. Llvation du pH est aussi responsable dune sursaturation en phosphates de calcium. Lhydrolyse de lure, qui libre du gaz carbonique en mme temps que de lammoniac, augmente la pCO2 urinaire et favorise lincorporation dions carbonates au sein des phosphates calciques qui prcipitent en raison du pH lev. Ces diffrentes modifications urinaires sont responsables dune lithogense active du fait que plusieurs espces cristallines se trouvent simultanment en forte sursaturation. En cas duricurie leve, lurate dammonium peut cristalliser galement. La lithogense infectieuse par des germes urasiques est schmatise par la Fig. Dautres contextes infectieux peuvent favoriser la formation de calculs. En particulier certaines infections par des germes non urasiques, notamment certains colibacilles, peuventengendrer des calculs sans struvite, mais riche en phosphates calciques particuliers comme la whitlockite (phosphate mixte de calcium et magnsium) et/ou le phosphate amorphe de calcium carbonat [En urine acide, les candidoses urinaires, par la baisse de pH quelles entranent, favorisent la cristallisation de lacide urique. Ainsi, pour juger de limplication dune infection des voies urinaires dans le dveloppement dune lithiase, il ne faut pas se limiter la recherche de la struvite. Dautres critres, tirs de lanalyse du calcul et rsums dans le, permettent de conclure au rle lithogne dune infection, celle pouvant dailleurs tre ancienne et avoir -ci disparu au moment de la rvlation du calcul.

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Figure (13) : Schma de la lithogense infectieuse V.2.2.La lithiase cystinique Les calculs de cystine rsultent dune anomalie du transport des acides amins dibasiques dans le tube proximal. Cette affection hrditaire transmission autosomique rcessive ou incompltement rcessive, selon la forme gntique, se traduit par une fuite urinaire de ces aminoacides, dont la cystine est le moins soluble. Cela conduit une cristallisation de cystine intra tubulaire et dans les voies excrtrices. Il sensuit un double risque de lithiase multi rcidivante et de dtrioration de la fonction rnale. La solubilit de la cystine est denviron 1 mmol/L au pH normal de lurine et augmente significativement avec le pH. Cest pourquoi le traitement de base de cette forme de lithiase consiste en une cure de diurse alcaline, lobjectif tant dobtenir en moyenne 3 L de diurse par jour et un pH maintenu pendant tout le nycthmre autour de 7,5. En effet, si ces conditions ne sont pas remplies, le risque de rcidive lithiasique est lev. Comme le montre la courbe de solubilit de la cystine en fonction du pH lalcalinisation des urines doit tre suffisante, cest -dire que le pH doit tre maintenu au-dessus de 7. V.2.3.La lithiase urique : Elle reprsente prs de 10 % des lithiases dans les pays occidentaux, beaucoup plus dans certains pays chauds. L'acide urique est trs insoluble il est limin sous cette forme lorsque les urines sont acides lorsque le PH est alcalin, la majorit de l'acide urique est limin sous forme de l'urate de sodium trs soluble les facteurs favorisant la survenue de ce type de lithiase sont donc l'hyper uricmie, l'hyper uricmie et l'acidit des urines.

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Les calculs urinaires V.2.4.La lithiase calcique : Les calculs calciques sont plus frquemment rencontrs chez lhomme que chez la femme : au Qubec, plus de 2 patients sur 3 sont de masculin des calculs sont de cristaux doxalate de calcium, de phosphates de calcium ou dun mlange des deux. La cristallisation prdominante de loxalate de calcium est dautant plus vidente que 85% des calculs prdominance doxalate de calcium contiennent moins de 20% de cristaux de phosphates de calcium .les calculs phosphocalciques sont donc relativement rares .Les calculs prdominance de phosphates de calcium mais contenant des cristaux phosphoammoniaco-magnsiens (Struvite) sont considrs comme des calculs dinfection; ils sont exclus par dfinition des calculs calciques et feront lobjet dune discussion particulire .les calculs calciques ; quils soient oxalocalcique ou phosphocalciques ; sont globalement classs en calculs primitifs et en calculs secondaires; la connaissance de la nature exacte dun calcul calcique nest pas sans importance . la majorit des calculspurs ou prdominance doxalate de calcium est dorigine primitive; par contre prs de la moiti des calculs purs ou prdominance de phosphates de calcium sont secondaires une anomalie prcise qui lve le PH urinaire et quil faut rechercher. Les facteurs de risque urinaires principaux de la lithiase calcique sont :       un faible volume urinaire (<1200 ml/24h) une hyper calciurie (>7.5 mmol/24hchez lhomme ; > 6.25 mmol/24h chez la femme) une hyperoxalurie (> 0.5 mmol / 24h chez lhomme ; >0.37 mmol/24h chez la femme) une hyperuricurie (>4.8mmol/24h chez lhomme ; >4.4 mmol/24h chez la femme) un PH urinaire relativement lev (>6.5) une diminution de lexcrtion dinhibiteurs comme le citrate (<1.5mmol/24h) et un lment de Stace urinaire.

V.3.Les tapes de la lithogense Le processus de la lithogense peut tre dcompos en sept tapes qui se succdent ou sentremlent au cours de la formation dun calcul. Ces tapes sont les suivantes :        la sursaturation des urines ; la germination cristalline ; la croissance des cristaux ; lagrgation des cristaux ; lagglomration cristalline ; la rtention des particules cristallises ; la croissance du calcul.

V.3.1.Sursaturation urinaire La sursaturation traduit un excs de concentration dune substance dissoute dans lurine par rapport aux capacits solvants de celle-ci. Dans des conditions physicochimiques dfinies (temprature, pression, pH. . .), une substance peut tre dissoute dans un solvant, en loccurrence leau, jusqu une certaine concentrati n qui reprsente le produit de solubilit o
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Les calculs urinaires de cette substance dans le solvant. Dans les urines o pression et temprature peuvent tre considres comme constantes, le pH est le principal modificateur de la solubilit des substances qui y sont sensibles. Le produit de solubilit est une caractristique physique de la substance considre. Lorsque la concentration de la substance gale son produit de solubilit, on dit que la solution est sature vis--vis de cette substance. Lorsque la concentration de la substance excde son produit de solubilit, la solution est sursature vis -vis de cette substance et des cristaux de celle peuvent en principe se former. Cependant, -ci si lexcs de concentration par rapport au produit de solubilit est modr, la cinique de t cristallisation est trs lente, ce qui nentrane aucun risque de formation des cristaux dans les voies urinaires. Par ailleurs, lurine est un milieu complexe de composition trs fluctuante qui contient des molcules ou des ions (lectrolytes, ac ides organiques, macromolcules. . .) susceptibles dinteragir avec les composantes de la substance cristallisable. cause de cela, le risque de faire des cristaux ne devient rel que pour des niveaux de sursaturation levs compris entre 2 et 20 selon la substance et son environnement. Cela peut tre illustr par la frquence de cristallisation observe dans les urines humaines en fonction de la sursaturation pour loxalate de calcium et pour le phosphate de calcium (Fig. 1). La Fig. 1 montre que la proportion des urines qui contiennent des cristaux doxalate de calcium est trs faible (3,5 %) pour des sursaturations infrieures 2 et quelle augmente graduellement lorsque la sursaturation slve pour atteindre plus de 90 % lorsque la sursaturation dpas e 20. Ainsi, s au del dun certain niveau de sursaturation, pour loxalate de calcium (Fig. 1).

Figure (14) : Frquence de la cristallerie doxalate de calcium en fonction de la sursaturation oxalocalcique. V.3.2.Germination cristalline Le niveau de sursaturation partir duquel les cristaux se forment rapidement, cest dire pendant le temps de transit de lurine au travers du rein, dfinit un seuil de risque dsign sous le terme de produit de formation. partir de ce seuil peuvent se manifester toutes les consquences de la cristallisation, y compris la rtention cristalline, donc la lithogense. Le produit de formation dpend de la composition de lurine et varie dun individu lautre et, dans de moindres proportions, chez un mme individu, dun prlvement lautre. Ce seuil est propre chaque substance cristalline. Il diffre donc pour les oxalates de calcium, les phosphates de calcium, les acides uriques ou les urates. Pour une urine donne, on peut dterminer le produit de formation in vitro. Cette mthode a t applique loxalate de calcium. Elle consiste essentiellement ajouter lurine des cristaux doxalate de calcium ou
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Les calculs urinaires des concentrations croissantes dune solution doxalate. Cette tape dite de germination ou de nuclation cristalline peut sexprimer selon 2 modes diffrents la nuclation homogne et la nuclation htrogne. Nuclation homogne et nuclation htrogne Lorsque le produit de formation dune espce est atteint, des germes cristallins de cette espce se forment partir des ions de la substance en solution dans lurine. Dans ce cas, la cristallerie se compose uniquement de lespce considre. On parle alors de germination cristalline par un processus de nuclation homogne. En fait, la ralit b iologique est souvent diffrente parce que les urines humaines sont frquemment sursatures simultanment visvis de plusieurs substances cristallisables, par exemple oxalate de calcium et phosphate de calcium, oxalate de calcium et acide urique ou encore oxalate de calcium et urate de sodium. La prsence de ces cristaux peut induire la cristallisation dune seconde espce pour laquelle le produit de formation nest pas encore atteint en raison dune moindre sursaturation. On parle alors de cristallisation par nuclation htrogne. Ce phnomne, qui entrane la prsence simultane dau moins deux espces cristallines dans lurine, est trs courant puisque prs de 40 % des urines contenant des cristaux ont une cristallurie spontanment mixte. Ce mcanisme est responsable de la majorit des pathologies lithiasiques observes aujourdhui, pour lesquelles des facteurs mtaboliques, mais aussi des facteurs dittiques et des prdispositions gntiques sont souvent impliqus. Bien entendu, lune des consquencesde la nuclation htrogne est la formation de calculs de composition mixte. Il faut se rappeler quenviron 90 % des calculs sont mixtes et que les associations entre oxalate de calcium et phosphate de calcium reprsentent plus de deux tiers des cas. V.3.3. Croissance cristalline Les cristaux engendrs par une sursaturation leve des urines sont initialement trs petits (< 100 nm) et ne constituent donc pas une menace de lithiase. Ils vont ensuite grossir plus ou moins rapidement par captation de nou velles molcules de la substance sursature prsentes dans lurine et former des particules plus grosses, comprises, selon les espces cristallines et la composition urinaire, entre 1 et100 m. Cette croissance ncessite du temps et celui-ci est souvent suprieur celui du transit de lurine au travers du nphron, ce qui fait que le risque de rtention cristalline intra rnale par la taille des cristaux est trs faible. En revanche, les urines peuvent rester de nombreuses heures dans la vessie. Pendant cett e priode, de temps, la croissance des cristaux peut y gnrer la formation de particules parfois assez grosses comme les cristaux dacide urique di hydrat qui pourront sagrger et engendrer un processus lithiasique. Un exemple assez reprsentatif de cephnomne est la lithiase urique de lhomme g qui prsente une hypertrophie de la prostate. cause de celle ci et de la stase vsicale des urines quelle entrane (vidange vsicale incomplte), des cristaux dacide urique, forms dans une urine souvent acide en raison dune rsistance linsuline, vont crotre et sagrger localement, conduisant au dveloppement de calculs intra vsicaux. V.3.4.Agrgation des cristaux Contrairement la croissance, lagrgation cristalline, qui met en jeu des phnom nes dattraction lectrostatique en fonction de la charge superficielle des cristaux, est un processus rapide. Elle peut, de ce fait, engendrer des particules volumineuses (plusieurs dizaines ou,
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Les calculs urinaires plus rarement, plusieurs centaines de microns) dans un dlai trs court, infrieur au temps de transit de lurine travers le rein. cause de leur taille, mais aussi de leur forme trs irrgulire et de la prsence de nombreuses asprits (cristaux anguleux), les agrgats ainsi forms sont susceptibles dtre retenus dans les segments terminaux des nphrons, sur lpithlium papillaire ou dans les cavits excrtrices du rein. Lagrgation cristalline est considre aujourdhui comme une tape importante de la lithogense et plusieurs travaux ont montr que les urines de sujets lithiasiques avaient une moindre aptitude rduire lagrgation des cristaux que les urines de sujets normaux . Parfois, laccumulation de cristaux plus petits en amont dun agrgat retenu dans le tube collecteur en raison de sa grandetaille peut entraner une obstruction du tube et la formation dun vritable bouchon cristallin qui peut, lui aussi, tre le point de dpart dun processus lithiasique. Un exemple de ce type de lithogense est illustr par la Figure o lon voit un calcul de whewellite form partir dun moule tubulaire compos dun mlange de gros cristaux agrgs durate de sodium monohydrat et de trs petits mais nombreux cristaux de carbapatite pigs par lagrgat durate de sodium. Lurate de sodium, qui cristallise souvent en longues aiguilles facilement agrges, a t retenu dans le tube collecteur et a dclench le processus lithiasique en facilitant laccumulation secondaire des petits cristaux sphriques de carbapatite qui, agglomrs autour de lagrgat, ont constitu lessentiel du moule tubulaire V.3.5.Agglomration cristalline Lagglomration des cristaux implique des macromolcules urinaires qui, par leurs nombreuses charges ngatives, peuvent se fixer la surface des cristaux et favoriser secondairement la fixation de nouveaux cristaux sur les premiers en les organisant les uns par rapport aux autres, contribuant ainsi larchitecture du calcul. Il sagit dun aspect fondamental des processus lithiasiques sexprimant aussi bien au niveau d tapes initiales es de la lithogense, qui aboutissent la rtention de particules dans les voies urinaires, que dans les phases ultrieures de croissance du calcul initi. Les macromolcules impliques dans ces processus sont essentiellement des protine Certaines sont souvent impliques dans des s. processus dinhibition cristalline et semblent donc avoir un rle ambigu qui sexplique par la variabilit du milieu urinaire. Les interactions entre macromolcules et cristaux sont complexes et dpendent de plusieurs facteurs: pH, force ionique, concentration en inhibiteurs de faible masse molaire comme le citrate, concentration en promoteurs comme le calcium ou en lectrolytes, en particulier le sodium, tous facteurs susceptibles de modifier la conformation de ces macromolcules, leur affinit pour les cristaux et leur efficacit exercer leur action inhibitrice. V.3.6.Rtention des particules cristallines Cette tape peut tre considre comme la premire tape du processus lithogne proprement dit, partir de laquelle des particules cristallines formes au cours des diffrentes phases de la cristallogense vont tre retenues dans le rein ou les voies urinaires et vont crotre pour former un calcul. Quatre situations diffrentes peuvent tre envisages :  ladhsion dun cristal ou dun agrgat cristallin la surface de lpithlium tubulaire, avant son vacuation avec les urines hors du nphron ;

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Les calculs urinaires  la rtention dun agrgat cristallin du fait de sa taille ou/et de sa forme, lintrieur du nphron, notamment dans le tube collecteur ;

 laccrochage direct lpithlium papillaire ou par lintermdiaire dun support minral prexistant, de cristaux ou dagrgats forms dans le nphron puis limins au niveau des cavits excrtrices par le tube collecteur ou gnrs dans lenvironnement de la papille ;  Le blocage ou la sdimentation dans un repli muqueux, une cavit dclive (diverticule) ou un calice rnal, des cristaux excrts par le nphron. V.3.7. Croissance du calcul La vitesse de croissance du calcul initi par la rtention cristalline est ensuite trs variable, dpendant du niveau de sursaturation des urines et donc de la nature des anomalies mtaboliques prsentes. Lorsque la lithogense rsulte de fautes dittique son expression s, est intermittente et la croissance du calcul se fait par pousses au gr des sursaturations urinaires. Lorsque la cause est une maladie gntique, le calcul se dveloppe.de manire plus rgulire et de nouvelles particules retenues dans l rein sont le point de dpart de nouveaux e calculs qui grossissent gnralement au mme rythme que les premiers, ce qui explique la diffrence de taille observe entre les calculs les plus anciens, gnralement les plus volumineux, et les calculs plus rcents. Parfois, pour des raisons anatomiques ou de flux urinaire, certains calculs ont la possibilit de capter de nouvelles molcules plus facilement que dautres et vont alors crotre plus rapidement.

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Les calculs urinaires V.4.Le traitement Outr le traitement symptomatique de la colique nphrtique le traitement de la lithiase comprend deux aspects : traitement des calculs, et le traitement de la maladie lithiasique. V.4.1.Traitement des calculs: Les lithiases uriques et moindre degr les lithiases cystinique sont solubles en milieu alcalin .des calculs uriques, mme de grande taille peuvent tre dissous grce une canalisation prolonge des urines, condition qu'il ne se calcifient et ne s'infectent pas, deux complication qui peuvent tre favorises par un PH urinaire suprieur 7. Cette dissolution, parfois possible in situ en cas de calcul obstructif (perfusion d'une solution de bicarbonate par un cathter de nphrotomie percutane pendant plusieurs jours), doit donc tre tente sous surveillance trs stricte. La dissolution d'une lithiase cystinique de grande taille est plus difficile obtenir. Les calculs d'autre nature ne peuvent tre dissous. Lorsque les calculs ont un diamtre infrieur 78mm, il est souvent possible d'obtenir l'expulsion spontan sous e sucre de diurse, anti-inflammatoire et antispasmodique. Cette expulsion peut tre trs rapide, en Quelques jours ou moins de deux semaines. Cependant, certains calculs peuvent tre expulses spontanment plusieurs mois aprs leur dcouverte. il n y a aucun inconvnient attendre l'expulsion spontane si le calcul est de petite taille, n'entraine pas de complication, et si le patient est rgulirement surveill. Si le calcul a un diamtre suprieur 8mm, ou s'il s'est form en mont d'un obstacle incomplte (par exemple stnose de la jonction pylo -urtrale) il doit le plus souvent tre trait chirurgicalement.

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I. Les inhibiteurs de la cristallisation :


I.1.Dfinition:
Le processus dinhibition consistant bloquer les sites de croissance du cristal requiert de trs faibles concentrations en inhibiteurs, de lordre de 106 107M. En effet, le recouvrement denviron 1 % de la surface cristalline par linhibiteur est suffisant. Certains inhibiteurs contribuent empcher ladhsion des cristaux la surface des cellules et sopposent ainsi efficacement la rtention des particules lintrieur des nphrons.

I.2.Les types des inhibiteurs : I.2.1.Les inhibiteurs macromolculaires : Ils sont des polysaccharides ou bien des protines porteuses, pour beaucoup dentre elles, de fractions glucidiques. De nombreuses molcules ont t identifies ce jour, mais il est probable que les inhibiteurs macromolculaires de lurine ne sont pas encore tous connus. Parmi ceux qui ont t caractriss ce jour, certains proviennent du catabolisme de molcules actives dans lorganisme et partiellement limines ensuite dans les urines par filtration glomrulaire. Dautres sont produites localement par les cellules rnales. La concentration urinaire de ces inhibiteurs est souvent trs faible. Ils agissent par adsorption la surface des cristaux grce leurs nombreuses charges anioniques lies la prsence de groupements acides (COO2, SO42, PO43). Leur fixation sur les cristallines entrane une altration des phnomnes dattraction lectrique entre les atomes situs la surface du cristal et les ions prsents dans la solution et par suite une inhibition de la croissance et de lagrgation cristalline. Les cristaux peuvent ainsi svacuer plus facilement dans lurine. La capacit inhibitrice dune macromolcule dpend de son affinit pour les sites de croissance situs sur les diffrentes faces du cristal. Elle peut tre value par la mesure du potentiel, paramtre propos par diffrents auteurs pour hirarchiser lactivit inhibitrice des macromolcules urinaires. Contrairement au phnomne de complexation, qui reprsente lun des principaux modes dactio des inhibiteurs de faible poids n molculaire tels que le citrate ou le magnsium. I.2.2.Les inhibiteurs de faible poids :
Le rle des inhibiteurs de faible poids molculaire est trs tudi, qui agissent par adsorption sur un site de croissance du cristal d'oxalate de calcium et entranent une rupture des liaisons avec les autres cristaux. On peut ainsi citer la diminution du taux des glycosaminoglycans, la diminution de l'activit de la nphrocalcine.

a)Le magnsium :
Magnsium : lment chimique de masse atomique = 24,3. Le magnsium est un cation important du mtabolisme cellulaire, en particulier au niveau musculaire. Au niveau rnal, l'excrtion du magnsium est plus ou moins parallle celle du calcium. Le magnsium possde la proprit de former des complexes solubles avec les ions oxalate, ce qui tend rduire la quantit des ions oxalate disponibles pour former avec les ions calcium de l'oxalate de calcium insoluble. Cette proprit du

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Magnsium permet de le classer parmi les inhibiteurs de cristallisation, au mme titre que le citrate, bien qu'il soit probablement moins efficace que ce dernier .Comme le magnsium augmente la solubilit du calcium dans lurine, il semble avoir un effet prventif sur la formation de calculs rnaux. Il rduit aussi labsorption intestinale doxalate. Les auteurs dune synthse rcente dessais cliniques ont conclu que les sels doxyde et dhydroxyde de magnsium avaient donn des rsultats variables, qui seraient attribuables la faible absorption de ces formes de magnsium. En revanche, au cours dune tude double insu mene auprs de 67 sujets, un mlange de potassium et de magnsium administr sous forme de citrate a prvenu de faon nettement plus efficace quun placebo la rcurrence des calculs rnaux pendant trois ans.

b).Les citrates:
Il semble acquis aujourdhui que linhibiteur de faible poids molculaire le plus important des urines est le citrate. En effet, il possde la proprit dtre le plus abondant des anions inhibiteurs urinaires, dtre un complexant fort du calcium et de rduire efficacement la sursaturation et la cristallisation des sels calciques, aussi bien de loxalate que du phosphate de calcium. De plus, le citrate contribue, par fixation la surface des cristaux, rduire croissance et agrgation cristallines. Cependant, comme nous le verrons ultrieurement, les proprits inhibitrices du citrate ne sexpriment pleinement que sous certaines conditions.

Lacidit du jus de citron, empcherait la formation de calculs. Les mdecins conseillent de prparer soi-mme ses boissons base d'eau et de jus de citron, comme la limonade par exemple, car celles du commerces sont souvent prpares avec des armes artificiels. La probabilit de souffrir de calculs rnaux augmente brusquement aprs 40 ans, et les hommes sont quatre fois plus touchs que les femmes. La difficult pour ces personnes est de s'hydrater en t, car il s'agit de la premire des conditions pour viter les calculs.L'acide oxalique, responsable de la formation de calculs rnaux, se trouve en forte c oncentration dans les ths glacs. Les mdecins conseillent plutt de boire de la limonade en t, lejus de citron ralentissant la formation des calculs. I.2.3.Rupture quilibre entre promoteurs et inhibiteurs :
Les ions qui participent la formation des espces insolubles sont appels promoteurs de la cristallisation. Au nombre dune dizaine, ils sassocient trs souvent par deux ou par trois pour former une substance cristallisable qui, elle-mme, peut se prsenter sous plusieurs espces cristallines. Ces dernires se forment dans des environnements biologiques diffrents dont elles tmoignent, do lintrt de les prendre en considration pour identifier les facteurs tiologiques dune maladie lithiasique. Dans le cas de loxalate de calcium, la whewellite (oxalate de calcium monohydrate) est avant tout oxalate dpendant, donc le marqueur dtats hyperoxaluriques, alors que la weddellite (oxalate de calcium dihydrat) est plutt calcium dpendante et observe prfrentiellement dans des contextes hypercalciuriques. En ce qui concerne les phosphates calciques, des distinctions mritent dtre faites selon la nature de lespce cristalline identifie. Pour sopposer aux effets des promoteurs, diffrentes substances de lurine, galement ionises, sont capables de former des espces chimiques solubles qui vont rduire le risque de cristallisation ou vont se fixer la surface des germes cristallins pour les empcher de grossir ou de sagrger.

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Certaines molcules possdent parfois plusieurs de ces proprits. Les substances mme de rduire le risque de cristallisation, notamment en levant le produit de formation, sont essentiellement des complexant. cette catgorie appartient notamment le citrate qui forme des complexes solubles avec le calcium et soustrait ainsi celui-ci aux ions oxalates ou phosphates. Le citrate est aussi capable de perturber la croissance et lagrgation cristallines, mais ses proprits sont essentiellement lapanage des macromolcules, dont plusieurs exercent un effet anti-lithiasique en rduisant la croissance des cristaux et/ou leur agrgation et/ou leur adhsion lpithlium. Toutes ces substances, complexantes ou sopposant lvolution des germes cristallins forms, sont dsignes sous le terme dinhibiteurs de la cristallisation

Tableau 1 : Inhibiteurs de la cristallisation.


Inhibiteurs de faible poids molculaire Cible Cations Zn2+ Fe3+ Mg2+ Anions Citrate Phosphocitrate Pyrophosphate Aspartate Hippurate Inhibiteurs macromolculaires Protines Protine de TammHorsfall Nphrocalcine Uropontine Bikunine Fragment 1 de la prothrombine Calprotectine Lithostathine Cible

OxCa OxCa OxCa OxCa, PCa OxCa, PCa OxCa, PCa OxCa OxCa

OxCa OxCa OxCa, PCa OxCa OxCa OxCa CaCO3

Glycosaminoglycanes Sulfate dhparane OxCa

figure.18.diffrents inhibiteur des calculs. I.2.3.Influence de PH : La formation de calculs rnaux est lie au pH de l'urine. Les patients traits pour des calculs rnaux sont souvent donns alimentation ou des mdicaments pour modifier le pH de l'urine de sorte que les calculs rnaux ne font pas. Phosphate de calcium, carbonate de calcium, le phosphate de magnsium et de pierres se dvelopper dans l'urine alcaline, quand cela se produit, l'urine est conserve acides. L'acide urique, la cystine et des calculs d'oxalate de calcium prcipit dans les urines acides; dans cette situation, l'urne doit tre alcaline ou i moins acide que la normale. . Une mesure prcise du pH urinaire peut tre faite que sur un chantillon frachement annul. Si l'urine doit tre conserve pendant un certain temps avant l'analyse, il doit tre rfrigr.

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Les calculs urinaires Et le tableau ci-dessous reprsente le domaine de PH ou se provoque la formation des diffrents types de calculs : Type des cristaux Whewellite Weddellite Oxalate de calciumtrihydrat Acide urique monohydrate Acide urique dihydrat Urate amorphes complexe Urate acide dammonium anhydre Urate acide de sodium monohydrate Urate acide de calcium hexahydrat Urate acide de magnsium hexahydrat Urate double de potassium Domaine de PH 5,2 - 7,8 5,2 - 7,6 5,0 - 7,6 5,0 - 5,8 4,6 5,9 5,2 - 6 ,2 6,4 - 9,0 6,4 - 9,0 6,6 - 9,0 6,6 - 9,0 6,4 - 9,0

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I. Eau potable
I.1.Les eaux de la nature Leau pure est un concept abstrait invent par les chimistes : une eau chimiquement pure serait une eau qui ne contiendrait que des molcules deau. Or une telle eau nexiste pas dans la nature car leau est un trop bon solvant .Quant fabriquer de l'eau pure en laboratoire, il faudrait pour cela possder des instruments capables de dceler la prsence de la moindre molcule trangre dans une goutte d'eau, ce qui n'est pas faisable l'heure actuelle. Excellent solvant, leau est capable de dissoudre un grand nombre de composs solides ougazeux. Au cours de son priple, quelle tombe en pluie, ruisselle sur les sols, sinfiltre dans la crote terrestre, ou simplement coule le long des pentes, elle se charge en lments solubles. Elle contient donc naturellement, en labsence de toute ing rence humaine, une trs grande varit de matires dissoutes, inertes ou vivantes : des gaz, des substances minrales ou organiques , et des micro-organismes (bactries, virus ou plancton ). Elle draine aussi avec elle quantit de particules en suspension comme de fines particules dargile, des limons et des dchets vgtaux. Pour lessentiel, ces substances proviennent des poussires atmosphriques emportes par la pluie, de laltration des roches, du lessivage des sols et de la dcomposition des espces aquatiques, animales ou vgtales. La composition chimique des eaux naturelles est donc trs variable dun rservoir lautre et dans le temps : elle est troitement lie la nature des sols du bassin versant et la vgtation environnante, une vgtation luxuriante augmentant la teneur en matires organiques des eaux de surace ; elle dpend de f loxygnation et de la temprature de leau ; enfin, elle est constamment modifie par les espces vivantes prsentes dans le milieu, surtout en ce qui concerne les teneurs en matires minrales et en gaz dissous Mais les eaux naturelles contiennent aussi, et de plus en plus, des substances dont la prsence est due aux rejets deaux uses domestiques et deffluents industriels, aux pandages dengrais et de pesticides et aux djections animales des levages. Il nexiste donc pas une mais des eaux I.1.1.La composition chimique dune eau Leau contient des gaz dissous essentiellement de l'oxygne et du gaz carbonique mais aussi de l' azote ou encore du mthane . Tous nont pas la mme solubilit dans leau et celleci dcrot quand la temprature augmente. Elle contient aussi, sous forme dissoute ou en suspension, des substances minrales et organiques. Si les substances minrales sont limites une centaine de composs, les substances organiques sont innombrables (plusieurs centaines de mille voire plusieurs millions) et leur identification individuelle trs difficile. a. Les matires minrales Leau contient beaucoup dions dissous dont les p rincipaux sont le calcium ([Ca2+]= 4 mg/l ), le magnsium (Mg+), le sodium ([Na+]=4,6mg/l), le potassium (K+), les carbonates (CO32-), les bicarbonates (HCO3-), les sulfates (SO42-), les chlorures (Cl-) et les nitrates ([NO3]=5 mg/l). Ils proviennent pour lessentiel du lessivage des sols par les eaux de pluie. Aussi, leur teneur dpend-elle directement de la nature des roches du versant. Elle peut varier du
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Les calculs urinaires milligramme par litre au gramme par litre pour les eaux les plus sales. En moins grande concentration (du microgramme au milligramme par litre), leau contient aussi des lments nutritifs, ou nutriments, que sont lazote (contenu dans l'a mmoniac, les nitrites et les nitrates), le phosphore (contenu dans les phosphates) et la silice, mais aussi le fer et le manganse. Dautres lments ne sont prsents qu ltat de trace (de 0,1 100 microgrammes par litre), comme larsenic, le cuivre, le cadmium, le manganse, le fer, le zinc, le cobalt, le plomb Ils proviennent des roches mais aussi parfois des activits industrielles et domestiques. Leau contient aussi des matires minrales en suspension (matriaux argileux, limons, etc). b.Les matires organiques Les matires organiques peuvent tre pr sentes sous forme dissoute (carbohydrates, acides humiques, pigments et composs dorigine artificielle comme les hydrocarbures, les solvants chlors, ou les pesticides), ou en suspension (dchets vgtaux, plancton). Elles proviennent pour lessentiel de la dgradation de la matire organique prsente dans e milieu l ou dans les sols lessivs par les pluies (dcomposition des plantes et des animaux), mais aussi de composs issus de lactivit humaine. Leur concentration, infime dans les eaux profondes, peut atteindre quelques dizaines de milligrammes par litre dans les eaux de surface. Une eau dure est une eau qui contient beaucoup desels dissous, comme les sels de calcium (le carbonate de calcium ou calcaire par exemple) et de magnsium. linverse, une eau douce est une eau qui en contient peu. Dans la nature, toutes les eaux nont pas la mme duret : les eaux du Massif Central, des Vosges et du Massif Armoricain par exemple sont douces (moins de 200 milligrammes de calcaire dissous par litre deau), alors que certaines eaux de la Rgion parisienne sont trs dures (jusqu 900 milligrammes de calcaire dissous par litre deau). Il ny a aucun danger boire une eau dure lorsquon est en bonne sant. Contrairement ce qui est souvent affirm, la prsence dions calcium dans leau aurait mme tendance diminuer le risque de formation de calculs rnaux. Une tude rcente suggre galementles bienfaits dune consommation quotidienne de calcium par leau de boisson sur la densit osseuse des femmes ges. Cependant, une eau trop dure peut prsenter des inconvnients dutilisation. Leau dure diminue en effet les proprits dtergentes des le ssives et savons quil faut utiliser en plus grande quantit. Par ailleurs, son usage en agriculture augmente la concentration de sels dans les sols et favorise leur strilisation. Enfin, certains sels, en particulier le calcaire, peuvent se dposer, sous une forme solide appele tartre, sur les parois des canalisations, des ballons deau chaude ou des chaudires. linverse, une eau trop douce est une eau corrosive qui ronge les parois des canalisations favorisant la formation de fuites. Or les bactries se dveloppent prfrentiellement aux points de fuite et de corrosion. En outre, la corrosion augmente la conce ntration en cuivre, tain ou plomb de leau, suivant le matriau dont sont faites les conduites, toutes substances nocives
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la consommation. Une eau trop douce est donc une eau qui contribue la dgradation de la qualit de leau dans les canalisations. Pour la fois protger les quipements de lencrassement et maintenir la qualit de leau lors de sa distribution, leau doit donc tre juste assez dure pour quune couche protectrice de carbonate de calcium se dpose sur les parois des canalisations, les isolants de leau transporte. I.2.Les eaux minrales Les eaux minrales sont une catgorie d'eau qui se caractriserait par une prsence importante de substances minrales aux effets particuliers et qui ncessitent des autorisations administratives spcifiques .les eaux minrales naturelles se caractrisent :
y y y y

par la notion de gisement hydro minral (nappe phratique profonde et p rotge par la nature des couches gologiques environnantes). par une stabilit de leur composition minrale. par leur puret originelle : elles ne peuvent pas contenir de composs d'origine anthropique (lies aux activits de l'homme). elles ne subissent aucun traitement chimique de dsinfection.

La minralit (teneur plus ou moins forte en minraux) elle seule ne dfinit pas une eau minrale. Les eaux minrales prsentent souvent des teneurs en magnsium importantes, des teneurs en nitrates gnralement faibles. Leur duret en calcium est trs variable. Leur intrt provient de la prsence de substances plus rares comme le fluor ou des oligo-lments. On peut aussi distinguer entre eaux "oligo minrales" faible teneur en minraux et des eaux trs riches en minraux. On spare donc les eaux minrales en trois groupes :
y y y

les eaux trs peu minralises, les eaux sulfates calciques, les eaux bicarbonates sodiques.

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Les calculs urinaires Les eaux rendues potables par traitement Elles doivent rpondre aux critres de potabilit des eaux destines la consommation humaine et peuvent tre traites chimiquement. Les eaux traites pour tre rendues potables : - doivent respecter les normes de potabilit. - sont d'origine indiffrente, non indique. -peuvent tre rendues gazeuses par adjonction de gaz carbonique. - peuvent varier en composition selon la saison et selon la provenance variable de l'eau d'adduction ayant servie remplir les bouteilles (aucune prcision de composition ). I.3.Eau du robinet L'eau du robinet, ou eau de distribution publique, est constitue d'eaux de surface et d'eaux souterraines. Elle est traite afin de respecter une soixantaine de paramtres fixs par la loi. Ce traitement est adapt la qualit de la ressource et vise liminer les ventuels microorganismes (bactries, virus, parasites), les polluants et les excs de sels minraux. En France, 67 % de l'eau du robinet, ou eau de distribution publique, provient de captages souterrains et 33 % des eaux de surface (rivires, canaux, lacs, retenues) - prs de 30 000 captages au total. Compte tenu de leur qualit, vrifie lors des contrles, certaines eaux souterraines peuvent parfois tre distribues sans traitement. En revanche, les eaux de surface sont toujours traites dans des usines de production d'eau potable. L'eau du robinet doit respecter des exigences de qualit rglementaires fixes par arrt ministriel pour une soixantaine de paramtres ou groupes de paramtres de qualit, de faon pouvoir tre bue pendant u vie entire sans ne effet nfaste pour la sant. Les traitements de l'eau visent donc liminer les ventuels microorganismes pathognes, les polluants et les excs de sels minraux Ils sont galement . destins maintenir la qualit microbiologique et physico-chimique de l'eau dans les rseaux de distribution jusqu'au robinet du consommateur. La qualit de l'eau fait l'objet d'une surveillance ralise par les producteurs et les distributeurs d'eau et d'un contrle sanitaire permanent de la part de l'administration (plus de 310000 prlvements en 2006. Les dispositions rglementaires prcisant les conditions de mise sur le march des produits et procds de traitement et des matriaux en contact avec l'eau permettent d'assurer galement la scurit sanitaire de l'eau

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Les calculs urinaires

I.

Traitement des eaux


I.1.Aperu sur LYDEC

LYDEC (acronyme de Lyonnaise des eaux de Casablanca) est une filiale marocaine du groupe Suez Environnement. Cre en aot 1997, LYDEC a t la premire exprience marocaine en matire de gestion dlgue des services de distribution d'lectricit, d'eau et d'assainissement liquide. Depuis le dbut, elle a mobilis tous ses moyens pour offrir un service de qualit aux habitants de la Rgion de Casablanca. Les actions et les investissements se sont multiplis pour doter la ville d'infrastructures la mesure de son dveloppement, moderniser les services la clientle travers une meilleure qualit d'accueil et une facturation modernise et fiable, lutter contre les inondations et scuriser les installations lectriques. Pour l'avenir, LYDEC uvre pour le renforcement de son engagement Casablanca et Mohammedia pour faire face laccroissement de la demande induit par une dmographie galopante, louverture de nouvelles zones lurbanisation et la desserte en eau et en assainissement des quartiers dfavoriss. Son effectif est de 3200 employs, son chiffre d'affaires de 4,450 milliards deMAD (chiffres fin 2007). Quatre millions d'habitants bnficient des services de LYDEC. Depuis dcembre 2008, LYDEC offre gratuitement la possibilit de rglement de ses factures sur son site internet. I.2.traitement des eaux leau est traite pour quelle soit potable : dcantation, filtration, dsinfection, les traitements sont nombreux. Elle doit satisfaire 47 paramtres de qualit : leau est le produit alimentaire le plus contrl. Ses caractristiques qualitatives sont rglementes par la norme marocaine : NM 03.7.001 et sont vrifies rgulirement par les laboratoires de LYDEC. A titre indicatif, plus de 36 analyses sur le rseau de distribution sont effectues quotidiennement etprs de 98 000 paramtres analytiques sont raliss annuellement. L'alimentation en eau potable d'une grande ville comme Casablanca est une entreprise qui ncessite l'emploi des moyens humains et matriels trs importants. Les diffrentes activits qu'abrite cette ville demandent, outre les besoins domestiques, des ressources hydriques devant rpondre la demande en eau tant sur le plan quantitatif que qualitatif. Le Grand Casablanca, avec ses huit prfectures et s'talant sur une zone rurale de 72,000 h est appel a se doter des moyens d'adduction pour asseoir son dveloppement conomique et garder sa place d'tre l'une des premires villes l'chelon africain. La distribution d'eau tait assure, au dbut, par la Socit Marocaine de Distribution sous forme de concession d'tat, et ensuite par une rgie. Actuellement, depuis 1998. La LYDEC (Lyonnaise des Eaux de Casablanca) assure la gestion dlgue de l'eau, l'assainissement et l'lectricit a aussi pour but de grer
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Les calculs urinaires d'une manire professionnelle et rationnelle les trois secteurs. L'alimentation en eau potable est desservie Casablanca par plusieurs amenes. La qualit de l'eau varie selon sa provenance. Pour pallier tout ala susceptible de gnrer des perturbations la LYDEC s'est employe pou dispenser au citoyen casablancais une r qualit d'eau rpondant aux normes nationales et internationales, en assurant un suivi des caractristiques des diffrentes eaux. La synthse des bulletins d'analyses physico -chimiques releves depuis une dizaine d'annes nous a permis de conclure sur les critres de qualits requises. Cette synthse nous a permis galement: - d'valuer la capacit de consommation, de dterminer la conformit de ces eaux aux normes marocaines et internationales fixes par l'OMS et la CEE. - d'valuer les risques possibles et de proposer des solutions curatives correspondantes pour garantir des conditions optimales surtout dans le cas des ressources propres de LYDEC. En outre, cette synthse nous a montr que certaines ressources risq uent terme de ne plus rpondre aux exigences de qualit et mme de grever le cot de production si les mesures prventives immdiates ne sont pas prises pour endiguer le flux de pollution d surtout aux nitrates suivit . Des actions telles que la sensibi isation et la formation peuvent l avoir un effet positif dans ce sens et permettre du mme coup de mener des actions concertes avec la population par l'entremise d'association d'habitant

II.

Qualit de l'eau de distribution

A la question de savoir quelle eau faut-il boire, la rponse dpend du lieu de captage, des traitements qu'elle a subit et de la sant de la personne. En thorie, que ce soit l'eau du robinet, l'eau de source ou l'eau minrale, toutes contiennent une certaine quantit de sels dissous et se maintiennent relativement bien dans le temps. Les autorits vous diront que l'eau du robinet est excellente avec rapport d'a alyse n l'appui. L'eau du robinet est galement trs conomique puisqu'elle est environ 200 fois moins cher que l'eau en bouteille. Ceci dit les gots et les couleurs ne se discutent pas. Les eaux potables que nous consommons se diffrencient essentiellement par leur traitement. En Belgique par exemple, chaque anne la Socit Wallonne des Eaux (SWDE) analyse 35000 chantillons d'eau, essentiellement la r echerche de microbes pathognes et de produits chimiques. Le SWDE recherche 240 substances, quatre fois plus que ce qu'impose la lgislation europenne. Dans ces conditions il n'est pas tonnant que plus d'une eau trangre soit recale l'examen, notamme pour des concentrations trop leves nt en sulfates (>250 mg/L alors que la moyenne des eaux belges est cinq fois plus faible et huit fois plus faible au Luxembourg). En plus d'tre agrable au got, l'eau distribue doit tre exempte de toute substance ou organisme dont la prsence entranerait un risque pour la sant des consommateurs. Elle fait aussi l'objet de nombreuses analyses ralises par la Direction Dpartementale des Affaires Sanitaires et Sociales (DDASS), en charge du contrle sanitaire, indpendamment de la surveillance exerce par les distributeurs.
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Les calculs urinaires Limites rglementaires de qualit des eaux L'eau doit satisfaire, aux points de consommation :
y

aux limites de qualit respecter pour l'ensemble des paramtres dont la prsence dans l'eau induit des risques pour la sant du consommateur, aux rfrences de qualit fixes pour une vingtaine de paramtres tmoins du bon fonctionnement des installations de production et de distribution ( la turbidit). ex.

Limites rglementaires de qualit des eaux Paramtres Limites de qualit Paramtres microbiologiques Escherichia coli Entrocoques 0 pour 100 ml 0 pour 100 ml Paramtres chimiques Nitrates Pesticides 50 mg/l, la somme de la concentration en nitrates divise par 50 et de celle en nitrites divise par 3 devant en plus rester infrieure 1 0,1 g/l pour chaque pesticide, sauf aldrine, dieldrine, heptachlore et heptachlorpoxyde : 0,03 g/l Total des pesticides en prsence : 0,5 g/l 25 g/l au 25 dcembre 2003 10 g/l horizon 2013 selon les recommandations de l'Organisation Mondiale de la Sant (OMS) 1 NFU (unit nphlomtrique)

Plomb

Turbidit

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Les calculs urinaires Paramtres indicateurs de qualit tmoins du fonctionnement des installations Fer total Manganse 200 g/l 50 g/l

Lorsque la qualit de l'eau ne respecte pas ces normes, le responsable de la distribution d'eau doit procder immdiatement l'information du Prfet et enquter sur la cause de non conformit. Il est tenu d'informer le consommateur et de prendre le plus rapidement possible des dispositions correctives adaptes la valeur des dpassements constats et au risque sanitaire potentiel afin de rtablir la qualit de l'eau. Deux types d'intervention sont alors s envisags, d'un simple rinage de la canalisation une dsinfection pousse. Ces interventions peuvent s'accompagner de conseils la population. Si le Prfet estime que la distribution constitue un risque pour le consommateur, il peut imposer la restriction de l'utilisation de l'eau voire l'interruption de la distribution

Deux explications peuvent tre apportes un tat de non -conformit :


y

la dgradation de la qualit de l'eau de la ressource peut entraner la contamination de l'eau distribue, malgr le mlange des eaux brutes et les traitements effectus ; la vtust ou le manque d'entretien des quipements de stockage et d'adduction de l'eau peut tre l'origine d'une recontamination de l'eau au cours de son transport: infiltrations le long du rseau, dissolution des matri ux des canalisations (ex. le a plomb).

Les consquences de la consommation d'une eau contamine sont fonction des substances en prsence, des doses ingres et de l'tat de sant du consommateur. La prsence de germes peut entraner des troubles sanitaires souvent bnins (troubles gastro -intestinaux, diarrhes, vomissements). Cependant, des tudes ont dmontr que la consommation rgulire d'une eau dont le taux de conformit des analyses est infrieur 50 %, doublait le risque de dveloppement de pathologies gastro -intestinales. Les nitrates peuvent quant eux se transformer en nitrites qui sont susceptibles de provoquer des perturbations du systme d'change sang-oxygne (mthmoglobinmie ou cyanose) et, plus long terme, de participer la formation de nitrosamines supposes cancrignes. La loi sur l'eau a confirm le caractre public et communicable au tiers des donnes sur la qualit de l'eau potable distribue. Les rsultats du contrle sanitaire sont communiqus par la DDASS aux maires qui sont tenus de les afficher en mairie. Ces derniers prsentent au conseil municipal, syndical ou communautaire un rapport annuel sur la qualit de l'eau destine la
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Les calculs urinaires consommation humaine. Ce rapport est mis la disposition des citoyens et une synthse de la DDASS sur la qualit de l'eau est distribue aux abonns dans les communes de plus de 3500 habitants. Ces supports informent les consommateurs lorsque des mesures correctives ont t prises pour rtablir la qualit de l'eau la suite d'un non respect des norme de qualit. s Aujourd'hui la France est le deuxime consommateur mondial d'eaux minrales en bouteille aprs l'Italie. Selon le CNRS, cette augmentation de la consommation d'eaux minrales vient du fait que l'eau du robinet distribue en France a gnralem mauvais ent got et une odeur telle que la population ne se fie plus sa qualit. Contrairement l'Europe, les tats-Unis autorisent la commercialisation sous l'appellation "eaux de source" (spring water), d'eaux traites chimiquement : ces traitements visent soit ter des substances indsirables soit ajouter des substances manquantes, bref rendre ces eaux potables et de meilleure qualit.

II.Eaux de boissons et la lithiase urinaire


Les tudes pidmiologiques rcentes ont montr que l'apport optimal en Calcium chez les patients atteints de lithiase calcique est de 800 1000 mg par jour. La viande, les lgumes et les fruits, c'est--dire l'ensemble des produits non laitiers, apportent environ 200 mg/jour de calcium. Il reste donc assurer un apport de 600 800 mg de Calcium par jour sous forme d'eau de boisson et de produits laitiers. La rpartition entre l'eau de boisson et les produits laitiers doit tenir compte des gots et des habitudes du patient. En effet, la teneur en calcium des eaux de boisson disponibles en France varie de 5 mg/l pour les plus pauvres 600 mg/l pour les plus riches. De mme, la teneur en calcium des produits laitiers varie de 120 mg/100g pour les moins riches (lait entier ou demi crm, fromage de Brie ou fromage de chvre frais) 1200 mg/100g pour les plus riches tels que lEmment l ou le Parmesan. Chez a un patient prfrant une eau trs pauvre en calcium, un apport d'au moins 600 800 mg de calcium par jour doit tre assur sous forme de produits laitiers, au cho du patient. De ix mme, chez un patient amateur de fromages, on conseillera la consommation d'une eau pauvre en calcium. A l'inverse, chez un patient n'aimant pas les produits laitiers, on conseillera une eau plus riche en calcium de manire assurer un a pport calcique suffisant.

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Les calculs urinaires

I. Les mthodes analytiques employes dans le suivie de la cristallisation oxalocalcique : I.1.La complxomtrie : Le dosage des ions M+ se fait par complxomtrie l'aide de l'EDTA qui est le sel dis sodique de l'acide thylne diamine tetra-actique Na2 H2 Y Dissociation dans l'eau Formation d'un complexe Na2 H2 Y + H2 O M2+ + H2 Y22 Na2+ + H2 Y 22H+ + MY 2-

Le dosage se ralise dans un milieu tamponn de PH = 10 pour que la raction de complexation soit totale. L'indicateur de fin du dosage est le Noir Eriochrome T(NET), qui donne avec le ca tion doser un complexe color instable (constante d'instabilit leve):

M2+ + NET
Bleu

(NET-M) 2+
(rouge)

et au point d'quivalence (fin de la raction du dosage ) ,l'EDTA dtruit ce complexe qui est moins stable ,le NET devient libre ainsi que le mlange se colore en bleu :
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Les calculs urinaires M2+ + H2 Y2-

2H+ + MY 2-

I.2.Suivi de la cristallisation oxalocalcique par spectrophotomtrie : L'inhibition de la cristallisation oxalocalcique a t tudie dans un modle turbidimtrique l'aide d'un spectrophotomtre UV/VIS. La turbidit des solutions thermo states 37C sous agitation constante a t suivie 620 nm .. Nous avons travaill avec des concentrations physiologiques pour se rapprocher au mieux des conditions de formation des calculs. Les pourcentages d'inhibitio calculs partir des n pentes turbidimtrique en prsence et en absence d'inhibiteur taient calculs comme la moyenne de 6 expriences. I.2.1.Spectrophotomtrie : La spectrophotomtrie est une mthode gnrale d'analyse des ractions. Elle permet de suivre Pour une substance de concentration C, dans une cuve d'paisseur L, travers par un faisceau de lumire monochromatique de longueur d'onde , l'absorbance A (ou densit optique) vrifie la loi de Beer-Lamber A= .L.C

Cette loi est valable pour des faibles concentrations et pour une lumire monochromatique. I.2.2.Principe Loi de Beer-Lambert Lorsquune lumire dintensit passe travers une solution, une partie de celle ci .

est absorbe par le(s) solut(s). Lintensit de la lumire transmise est donc infrieure On dfinit labsorbance de la solution comme :

On parle aussi de transmittance dfinie par la relation :

C'est--dire que Labsorbance est une valeur positive, sans unit. Elle est dautant plus grande que lintensit transmise est faible. La relation de Beer-Lambert dcrit que, une longueur donde donne, labsorbance dune solution est proportionnelle la concentration des espces de la solution, et la longueur du trajet optique (distance sur laquelle la lumire traverse la solution).
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Les calculs urinaires Alors, pour une solution limpide contenant une seule espce absorbante:

y y y

est labsorbance ou la densit optique de la solution pour une longueur d'onde ; (en mol.L-1) est la concentration de lespce absorbante ; (en cm) est la longueur du trajet optique ;

(en mol-1.L.cm-1) est le coefficient dextinction molaire de lespce absorbante en solution. Il rend compte de la capacit de cette espce absorber la lumire, la longueur donde . Selon la loi de Beer-Lambert, l'absorbance est additive (mais non la transmittance). Ainsi, pour une solution contenant plusieurs espces absorbantes, labsorbance de la solution est la somme de leurs absorbances. Pour n espces absorbantes :

I.2.2.Spectrophotomtre:

Figure.19. Schma dun spectrophotomtre Mthode de dtermination de concentration : Pour dterminer la concentration de la solution doser on a deux mthodes :

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Les calculs urinaires Mthode utilisant une solution talon de concentration Ci connue en solut absorbant Pour la solution talon Pour la solution doser On en dduit A1 = .L.C1. A = .L.C. C = C.A/A1.

N.B : A et A1 sont mesur dans les mmes conditions. Mthode utilisant une gamme d'talonnage : A partir d'une solution du solut doser on prpare par dilution une gamme d'talonnage ;on mesure l'absorbance A pour toutes ces solutions et on trace A= f(C qui donne une droite ) passant par l'origine . On mesure dans les mmes conditions l'absorbance de la solution doser et on le reporte sur la courbe.

N.B : cette mthode est plus prcise que la prcdente. Elle permet de vrifier que la loi de Beer-Lamber est bien suivie dans des concentrations tudies. Avantage de la spectrophotomtrie :  Emploi assez gnrale (il existe de nombreuses substances absorbantes).  Rsultats assez prcis  En faisant varier les conditions ( , PH, formation des complexes) il est possible de ne pas tenir compte des ions gnants, sans procder a une sparation chimique  Rapide.  Non destructive. I.2.3. la mthode turbidimtrique : La cristallisation de loxalate de calcium, a t suivie par turbidimtrie La turbidimtrie est une mthode optique qui mesure labsorbance qui existe dans une solution. La valeur de labsorbance A est dtermine par rapport une valeur de rfrence et s xprime e par A=Log (I0 /I). Lallure gnrale des courbes turbidimtrique obtenues (absorbance en fonction du temps) est reprsente la figure 34 et peut tre divis en trois parties :

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Les calculs urinaires Absorbance en fonction du temps 0,18 0,16 0,14 0,12 0,1 0,08 0,06 0 1 2 3 4 Temps(min) 5 A

Figure.20.Allure gnrale des courbes turbidimtrique.

Les trois tapes ou passe Lallure gnrale des courbes turbidimtrique sont:  Un temps de latence durant lequel labsorbance est pratiquement nulle correspondant ainsi la phase de nuclation cristalline et qui est caractris par un temps dinduction (ti).

 Une phase ascendante de forte croissance, linaire sur une large partie de temps
correspondant la croissance cristalline. Elle est caractrise par un deuxime paramtre cintique qui est la pente turbidimtrique.

 Enfin, une lente dcroissante passant par un maximum et traduisant la phase


dagrgation qui prsente un intrt important dans ltude de la cristallisation. Le modle turbidimtrique permet de travailler des pH, temprature et agitation contrls. Les oprations manuelles effectues sont ainsi trs limites et permettent de rduire au minimum des erreurs exprimentales systmatiques. Il possde aussi lavantage de quantifier le pouvoir inhibiteur exprim en % par rapport un tmoin.

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Les calculs urinaires La solution sursature en oxalate de calcium, a t prpare partir de solutions de chlorure de calcium (CaCl2) et doxalate de sodium (C2O4Na2) de concentration respective de 4 et 0.5 mm. Lincidence de leau de boisson sur la cristallisation de loxalate de calcium est calcule sous forme du % appel taux dinhibition. La cristallisation de loxalate de calcium a t suivie par tu rbidimtrie en solution aqueuse laide dun spectrophotomtre UV/VIS 550 S Perkin Elmer thermostat laide dun bain marie, maintenant une circulation de la solution 37C.

I-

Prparation des solutions de milieu synthtique :

Pour la prparation des solutions synthtique on mesure des masses des ractifs qui ont des masse molaire et pour des concentrations indiqus dans le tableau ci dessous : -

Produits

Concentrations (mol/l) 1,93 10-3 5,92 10-3 8,67 10-2 0,163 7 10-3

Masse molaire (g/mol)

Masse (g)

Na2SO4 10H2O Solution A MgSO4 7H2O NH4Cl KCl CaCl2

322,12 246,48 53,45 74,54 293,71

0, 3108 0 ,7295 2,317 6,075 0,514

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NaH2PO42H2O Solution B Na2HPO4 12H2O NaCl oxalate de Na

Les calculs urinaires 1,54 10-2 1,56 10-2 0,223 2 10-3

158,02 358,14 58,43 134

1,2165 2,793 6,51 0,134

II Mthodes dAnalyse : Spectrophotomtrie


II-1 Protocole exprimentale On mesure les masses des solutions (A) quon dissout avec deau distille dans une fiole de 500ml et on remplit jusqu trait de jauge. Dans une autre fiole de 500ml on dissout les masses de solutions (B) pour obtenir la 2me solution. On prlve 37,5 ml de la solution (A) quon met dans une Arlne et 37,5ml de solution (B) dans une autre Arlne on porte les deux dans un bain thermostat temprature 37C pour lever la (temprature du corps) , la stabilisation de cette temprature on

mlange les deux solutions ,ajoute linhibiteur puis on ajuste le PH 6,5 et on dclenche le chronomtre en commenant lanalyse. II-2 Principe On suit lvolution de la concentration dOxalate de Calcium en fonction du temps laide dun spectrophotomtre UV /VIS modle Slecta disponible dans le laboratoire des analyses de lcole et les conditions opratoires sont : y y y y La temprature de la solution constante 37C en utilisant un bain thermostat pH stable 5 ,6 en ajoutant lacide HCl (0,1M) Agitation continue Longueur donde : 620nm (Longueur donde dabsorption de loxalate de calcium)

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Les calculs urinaires

Figure.21. Spectrophotomtre

II .Rsultats et Interprtation
a) Rsultats Les rsultats de la variation de labsorbance du milieu synthtique sans inhibiteur en fonction de temps sont reprsents dans le tableau suivant : Temps (min) Absorbance (A)
0 0,003 0,41 0,003 1,16 0,004 2,26 0,005 3,43 0,006 6,15 0,042 10,15 0,058 13,51 0,068

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Les calculs urinaires Temps (min) Absorbance (A)


15 0,07 20,18 0,074 22,31 0,079 24,19 0,085 25 0,086 27 0,086 30 0,086 35 0,086

0. Absorbance 0.09 0.08 0.07 0.06 0.05 0.04 0.03 0.02 0.0 0

absorbance

temps(min)

Figure.22. courbe de variation de labsorbance en fonction du temps.

Interprtation

Daprs cette courbe on constate que labsorbance augmente en fonction du temps,cet volution passe par trois tapes : La premire tape : les deux minutes premires :la concentration est presque nulle ce qui montre que la raction na pas encore commenc, La deuxime tape est caractrise par une croissance rapide de l absorbance jusqu 24min ou labsorbance commence se stabiliser et cest la fin de la raction de la cristallisation.

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Les calculs urinaires

Les eaux minrales tudies sont les plus commercialises et la porte du consommateur marocain, dont on va faire une suite de lvolution de la concentration de lOxalate de Calcium. Ces eaux sont : y y y y y y Eau de Bahia Eau de Sidi Hrazem Eau de Ain Soltan Eau de Ain sais Eau de Sidi Ali Eau de Ain atlas
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Les calculs urinaires y Eau de Cristalline

I-Eaux minrales pr-emballes consommes par la population :


Eau de BAHIA :

t (min) A t (min) A

0 0,003 12,16 0,061

0,33 0,003 15 0,064

1,28 0,002 17,38 0,069

2,32 0,012 20 0,072

3,24 0,025 22,3 0,075

4,52 0,033 25 0,075

6,26 0,04 27 0,075

10,16 0,056 30 0,075

11,18 0,06 35 0,075

Eau dAIN SOLTAN :

t (min) A t (min) A

0 0,003 18 0,025

0,19 0,004 20 0,025

1,44 0,007 25 0,025

2,4 0,007 27 0,025

4,29 0,009 30,24 0,025

6,17 0,015 32,16 0,025

8,12 0,018 36 0,025

10,18 0,019

12,33 0,021

15 0,024

36,30
0,025

37
0,025

38
0,025

Eau dAIN SAISS :

t(min) A t(min) A

0
0,003 19,2 0,032

0,25
0,006 21,31 0,032

1,41
0,008 24,15 0,032

2,45
0,008 28,43 0,032

4,15
0,01 30,23 0,032

6,3
0,02 35 0,032

8,5
0,023

10
0,025

12,25
0,026

15
0,029

35,33
0,032

37,15
0,032

38
0,032

Eau de SIDI ALI :


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Gnie des Procds 2009 /2010

Les calculs urinaires

t (min) A t (min) A

0
0,008 18,35 0,046

0,26
0,008 20 0,048

1,35
0,009 22,03 0,048

2,33
0,013 24,46 0,048

4,23
0,019 26,36 0,048

6,28
0,025 28,27 0,048

10
0,034 31,45 0,048

12,57
0,037 37 0,048

15,27
0,041 38 0,048

Eau dAIN ATLAS :

t (min) A t (min) A

0,24
0,007 20 0,038

1,25
0,008 21,36 0,038

2,34
0,013 25,24 0,038

4,34
0,017 27,45 0,038

6,27
0,022 30 0,038

8,34
0,025 33,35 0,038

10,26
0,028 34 0,038

13,18
0,032 35,14 0,038

15
0,035 36,54 0,038

18,14
0,037 38 0,038

Eau de CRISTALLINE :

t(min) A t (min) A

0 0,007 22,34 0,037

1,27 0,007 24,15 0,037

2,22 0,01 28,12 0,037

4,28 0,015 32 0,037

6,14 0,021 33 0,037

8,18 0,024
34 ,21 0,037

12,25 0,029
35,21 0,037

15,14 0,033
36 0,037

18 0,036
36,32 0,037

20,23 0,037
37 0,037

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Gnie des Procds 2009 /2010

Les calculs urinaires

II-Comparaison de diffrentes eaux minrales


0.1 absorbance
0.09

0.08 0.07
0.06 0.05

0.04
0.03 0.02

0.01
0

10
sans inhibiteur

15
bahia

20

25
ain saiss

30
Sidi Ali

35

40

temps (min)

Ain S ltan

Cristaline

Ain atlass

Figure.2. Courbe de variation de labsorbance en prsence des eaux tudies.

Interprtation : Daprs les courbes on remarque que toutes les droites ont mme allure et passent par mmes tapes :de latence, croissance de concentration de lOxalate de Calcium puis stabilit dabsorbance et fin de raction.et que la valeur de la cons tance de labsorbance et larrt de raction varient dune eau lautre ce qui dinhibition et leurs temps de latence. signifie la diffrence en taux

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Gnie des Procds 2009 /2010

Les calculs urinaires

II.1.-Comparaison du taux dinhibition et temps de latence :

EAUX Bahia Sidi ali Ain atlas Cristalline Ain sais Ain soltan

Temps de latence(s)
88 95 214 257 268 377

Taux dinhibition(%)
12,79 44,18 55,81 56,97 62,79 70,93

temps d
(min)
400 350

300
250 200

150 100
50

0
Bahia

Figure.3.variation de temps de latence en fonction des eaux minrales


Taux dinhibition en fonction des eaux minrales

(min)
80
70 60

50
40 30

20
10 0

ahia

Ain atlas

Ain sais

Sidi ali

Ain soltan

Cristalline

Figure.4.variation de taux dinhibition en fonction des eaux minrales Interprtation :


47
Gnie des Procds 2009 /2010

Les calculs urinaires Les histogrammes ci-dessus nous montrent que leau de Ain soltane a une temps de latence et taux dinhibition plus elevs par rapport aux autres eaux minrales , le temps est proportionnelle au taux dinhibition , et le classement de ces eaux sera comme suit : 1) Ain Soltan; 2) Ain Sais ; 3)Cristalline ; 4)Ain Atlas ;5) Sidi Ali ; 6) Bahia.

II.2-Exploitation des rsultats : Effet de Magnsium :


Taux dinhibition(%)
12,79 44,18 55,81 56,97 62,79

EAUX Bahia Sidi Ali Ain Atlas Cristalline Ain Sais

Temps de latence(s)
88 95 214 257 268

Mg(mg/l)
7,25 8,7 13,62 25 35,5

48
Gnie des Procds 2009 /2010

Les calculs urinaires


Ain Soltan
377 70,93 44

Interprtation : Le tableau nous permet de constater que le Magnsium a une influence inhibitrice trs importante sur la formation de lOxalate de C alcium et on voit que laugmentation de quantit de ce dernier dans leau inhibe plus la cristallis ation et tarde plus sa raction par la formation de lOxalate de Magnsium suivant cette raction : Mg2+ (aq) + C2042- (aq) (MgC2O4) (aq)

Dans ce chapitre on va suivre lvolution de la formation de lOxalate de Calcium et tudier leffet de quelques eaux de Casablanca qui sont : Eau de lESTC ; Eau de Bernoussi ; Eau de Derb Soltan Elfidaa.

I- Eau de robinet de ville de Casablanca :


Eau de robinet lEST de Casablanca

49
Gnie des Procds 2009 /2010

Les calculs urinaires


t (min) A t (min) A
0,061 0,065 0,068 0,071 0,071 0,071 0,071

0
0,003 22,12

1,42
0,007 23,15

3,14
0,016 24,09

5,38
0,019 25

7,55
0,03 27,54

10,33
0,044 30

14,22
0,046 35

17,44
0,048

19,22
0,051

21,09
0,054

0.09

0.08
0.07

0.06
0.05 Eau de ESTC

0.04
0.03

0.02

0.0

Figure.4. Evolution de labsorbance en fonction de temps en prsence de leau de lESTC Interprtation : On remarque que leau de robinet de lESTC inhibe la formation des cristaux de

lOxalate de Calcium dun taux faible qui est gale 17,44% et un temps de latence de 146 secondes ce qui montre quil influence sur la vitesse de la cristallisation.

Eau de robinet de Bernoussi : Les rsultats de lanalyse se prsentent comme suit :

0.

sans inhibiteur

50
Gnie des Procds 2009 /2010

Les calculs urinaires


t (min) A t (min) A
0,033 0,033 0,033 0,033 0,033

0
0 22,31

1,37
0,003 27,44

3,46
0,003 34

5,43
0,007 35

7,33
0,012 36

10,51
0,019

12,3
0,02

14,39
0,022

16,56
0,026

20,45
0,033

0.1 0.09

0.08
0.07

0.06 0.05
0.04

au de Bern ussi

sans inhibiteur

0.03 0.02
0.01

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Figure.5 . Evolution de labsorbance en fonction de temps de leau de Bernoussi Interprtation : La courbe nous montre que leau de Bernoussi a un effet inhibiteur trs important car il a un taux dinhibition gale 61,62% et un temps de latence de 126s et a d aux quantits de Magnsium quil contient et qui a une capacit d mpcher la formation de lOxalate de e Calcium. Eau de robinet Derb Soltan Elfidaa:
t (min) A

0,24
0

0,54
0,000

1,55
0,004

2,59
0,015

5,12
0,017

7,49
0,026

10,20
0,037

15,10
0,045

Gnie des Procds 2009 /2010

16,55
0,053

22,24
0,057

51

Les calculs urinaires


t (min) A
22,15 0,06 24,04 0,063 25 0,065 26 0,068 28 0,068 29 0,069 30 0,069 32,10 0,069 32,55 0,069

absorbance
0.2

0.18
0.16

0.14
0.12

0.1
0.08

sans inhibiteur Eau de Fidaa

0.06
0.04

0.02
0

temps'min)

Figure.6.Evolution de labsorbance en fonction du temps de leau dEl fidaa

Interprtation : La courbe nous montre linhibition de la formation de lOxalate de Calcium par leau de Derb Soltan Elfidaa dun taux gale 19,76% et dun temps de latence gale 175s.

II-comparaison des diffrentes eaux de Casablanca

52
Gnie des Procds 2009 /2010

Les calculs urinaires


0.1

0.09 0.08 0.07


0.06 0.05 0.04 0.03 Elfidaa sans inhibiteur Bernoussi

ESTC

0.02 0.01 0
-0.01

10

15

20

25

30

35

40

Exploitation des rsultats : EAUX ESTC Derb Soltan Elfidaa Bernoussi Temps de latence(s) 146 175 226 Taux dinhibition(%) 17,44 19,76 61,62

Histogrammes de taux dinhibition et de temps de latence

53
Gnie des Procds 2009 /2010

Les calculs urinaires Temps de atence(s)

250
200 150

Temps de latence(s)
100

50 0
ESTC Derb Soltan Elfidaa Bernoussi

Taux dinhibition(%)

70 60 50 40 30 20

Taux d inhibition(%)

10 0 ESTC Derb Soltan Elfidaa Bernoussi

54
Gnie des Procds 2009 /2010

Les calculs urinaires Effet de Magnsium : Taux dinhibition(%) 17,44 19,76 61,62

EAU ESTC Derb Soltan Elfidaa Bernoussi

Temps de latence(s) 146 175 226

Mg(mol/l) 4 ,6.10-3 4 ,78 .10-3 8 ,4.10-3

Effet de calcium : EAU ESTC Derb Soltan Elfidaa Bernoussi Temps de latence(s) Taux dinhibition% 146 175 226 17,44 19,76 61,62 Ca (mol/l) 1 ,6 10-3 1 ,6 10-3 1,44 10-3

Interprtation : Daprs ce qui est prcde on constate que leau de Bernoussi ayant un taux dinhibition important possde une grande quantit de Magnsium et une faible quantit de Calcium. Mme si leau de lESTC et leau de Derb Soltan Elfidaa ont la mme dose de Calcium, ils ont un taux dinhibition distinct d la diffrence de la quantit de Magnsium ce qui implique que ce dernier joue un rle dun inhibiteur fort de la lithognse .

55
Gnie des Procds 2009 /2010

Les calculs urinaires Dans ce chapitre on va tudier linfluence des eaux de robinet de quelques villes du Maroc qui sont les suivantes : Eau de robinet d Azemmour Eau de robinet de Mohammedia Eau de robinet de Tafraout Eau de robinet dOuarzazate Eau de robinet de Marrakech Eau de robinet dEl-Jadida Eau de robinet de Bir jdid Eau de robinet de Ville de Sidi Hrazem

Eau de robinet de quelques villes :


Eau de robinet d Azemmour t (min) A t (min) A 0 0,003 18,57 0,058 1,14 0,004 20,16 0,059 2,52 0,011 21 0,059 3,22 0,018 23,12 0,059 5,33 0,027 25 0,059 7,25 0,037 27,34 0,059 9,2 0,045 30,14 0,059 11,2 0,05 32 ,03 0,059 14,28 0,053 33,21 0,059 16,25 0,055 35 0,059

56
Gnie des Procds 2009 /2010

Les calculs urinaires Eau de robinet de Mohammedia t (min) A t (min) A

0 0 17,16 0,021

1,04 0,001 18,35 0,024

3,07 0,002 20 0,025

5,04 0,004 24 0,025

6,31 0,008 26 ,31 0,025

8,19 0,011 28 ,21 0,025

10,35 0,013 30 0,025

12,14 0,016 32,43 0,025

13,53 0,018 34,22 0,025

15,49 0,02 35,54 0,025

Eau de robinet de Tafraout : t (min) A t (min) A 0,49 0,004 18,31 0,067 2,17 0,014 19,54 0,069 3,4 0,023 22,33 0,072 5,07 0,03 24 0,073 6,55 0,037 25 0,073 8,06 0,045 26 0,073 10,55 0,052 28 0,073 12,28 0,057 30 0,073 14,15 0,06 32 0,073 16,16 0,064 35 0,073

Eau de robinet dOuarzazate t (min) A t (min) A

0,15 0,003 20 0,047

2,03 0,004 24 0,047

3,19 0,008 26,34 0,047

5,17 0,011 28 0,047

7,41 0,015 30 0,047

10 0,021 31 0,047

11,22 0,025 32 0,047

14,17 0,035 33 0,047

16,26 0,037 34 0,047

18,34 0,042 35 0,047

Eau de robinet de Marrakech t (min)

2,05

3,41

5,23

7,19

9,01

10,42

12,38

14,26

16,08

57
Gnie des Procds 2009 /2010

Les calculs urinaires A t (min) A 0,002 17,58 0,032 0,003 20 0,037 0,007 21 0,042 0,01 22,52 0,042 0,012 24 0,042 0,016 26 0,042 0,02 28 0,042 0,024 30 0,042 0,027 32 0,042 0,03 34 0,042

Eau de robinet dEl-Jadida t (min) A t (min) A

0,51 0,004 18 0,062

2,06 0,011 20,22 0,062

3,44 0,022 25,34 0,062

6,07 0,033 27 0,062

7,42 0,041 29 0,062

9,18 0,047 30 0,062

11,48 0,054 32 0,062

13,26 0,057 33 0,062

15,22 0,061 34 0,062

17,14 0,062 36 0,062

Eau de robinet de Bir jdid t (min) A t (min) A

0,41 0,002 20 0,026

2 0,003 22,18 0,026

4,2 0,005 24,23 0,026

6,24 0,01 25 0,026

8,15 0,011 26,31 0,026

10,31 0,015 28 0,026

13,21 0,021 29 0,026

16,14 0,023 31 0,026

17,5 0,024 33 0,026

18 0,025 35 0,026

58
Gnie des Procds 2009 /2010

Les calculs urinaires Eau de robinet de Ville de Sidi Hrazem T A T A 0,38 0,001 20 0,017 1,38 0,001 22,19 0,017 2,36 0,001 24,26 0,017 4,22 0,002 27,31 0,017 5,56 0,002 28 ,21 0,017 8,29 0,01 30 0,017 10,52 0,011 31,22 0,017 12,4 0,013 34 0,017 15,13 0,015 35 0,017 18,29 0,017 36 0,017

Comparaison des diffrentes eaux de robinet des villes :


0.1 0.09 0.08 0.07 0.06 0.05 0.04 0.03 0.02 0.01 0

5 Tafraout Ouarzazate

10 Azmour

15 Marrakech

20 Eau d'El jadida Mohamedia

25

30 Bir jdid Sans inhibiteur

35

40

Sidi hrazem

59
Gnie des Procds 2009 /2010

Les calculs urinaires Explication par des histogrammes de temps de latence et de taux dinhibition:

On a :
Eaux Sidi Hrazem Mohammedia Bir jdid Marrakech Ouarzazate Azemmour El-Jadida Tafraout Temps de latence(s) 356 304 242 199 125 74 51 49 Taux dinhibition(%) 80,23 70,93 69,76 51,16 45, 34 31,39 27,90 15,11

Temps de latence en fonction des eaux de villes

(min)
400

350 300 250


200 150 100 50

60
Gnie des Procds 2009 /2010

Les calculs urinaires taux d'inhibition en fonction des eaux des villes
90 80

70 60
50 40

30
20 10

Interprtation : On remarque que leau de Sidi Hrazem a un taux dinhibition et un temps de latence plus grand par rapport aux autres villes ce qui signifie que cet eau a un grand pouvoir dinhiber la formation des calculs dans les reins. Cest pour cela on peut faire un classement des eaux en fonction du temps de latence et de temps de latence : Sidi Hrazem - Mohammedia -Bir Jdid- Marrakech Ouarzazate -Azmour - El-Jadida Tafraout.

61
Gnie des Procds 2009 /2010

Les calculs urinaires Exploitation des rsultats : Effet de Magnsium : Temps de latence(s) 356 304 242 199 125 74 51 49 Taux dinhibition(%) 80,23 70,93 69,76 51,16 45, 34 31,39 27,90 15,11 10,410-3 9,28.10-3 7,72 10-3 7,210-3 6,210-3 5,210-3 4,8810-3 4,4810-3 Mg(mole/l)

Eaux Sidi hrazem Mohammedia Bir jdid Marrakech Ouarzazate Azemmour El-Jadida Tafraout

Interprtation : Daprs ces valeurs on remarque que le taux dinhibition et le temps de latence augmentent avec la croissance de la quantit de Magnsium contenue dans leau, ce qui signifie que le magnsium joue un rle trs important la solubilisation de Calcium et de lempchement de lOxalate.

62
Gnie des Procds 2009 /2010

Les calculs urinaires Effet de Calcium : Temps de latence(s) 356 304 242 199 125 74 51 49 Taux dinhibition(%) 80,23 70,93 69,76 51,16 45, 34 31,39 27,90 15,11

Eaux Sidi hrazem Mohammedia Bir jdid Marrakech Ouarzazate Azemmour El-Jadida Tafraout

Ca (mole/l) 1,44 .10-3 1,72 .10-3 2,2 .10-3 2,56 .10-3 3,52 .10-3 4,48 .10-3 4,56 .10-3 5,56 .10-3

Interprtation : Le tableau nous montre que les eaux de villes qui contiennent plus de quantit de Calciuma un effet dinhibition faible qui joue un rle promoteur de la formation de la cristallisation de lOxalate de Calcium .cest pour cette raison on trouve leau de Sidi Hrazem qui a une petite concentration de Calcium a un taux dinhibition plus grandpar rapport aux autres eaux de robinet.

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Gnie des Procds 2009 /2010

Les calculs urinaires

Conclusion
Ltude de la lithiase rnale indique que le Calcium a un effet promoteur majorant sur la cristallisation des calculs selon la raction suivante : Ca2+ +C2O42CaC2O4

Les rsultats exprimentaux montrent que la majorit des eaux de boissons possdent un effet inhibiteur important sur la croissance cristalline Oxalo Calcique. Puisquils contiennent des minraux ayant la capacit dempcher la formation de loxalate de Calcium en formant un complexant soluble selon la raction suivante :

Mg2+ (aq) + C2042- (aq)

(MgC2O4) (aq)

Ce travail confirme lintrt de lhyperhydratation chez le sujet lithiasique et nous permet dtablir un lien entre la duret de leau des boissons et la frquence de la lithiase Oxalocalcique ainsi que de faire un suivi prventif pour les sujets porteurs de calculs ou les sujets lithiasiques risque de rcidive.

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Gnie des Procds 2009 /2010