I.

INTRODUCCIN:

El proceso de la enfermera a heredado una filosofa de responsabilidad y comportamiento tico para el cuidado de la vida humana, sustento que le da significado a su prctica, misma que contribuye para que el hombre obtenga bienestar en todos los aspectos de la vida .La prctica de la enfermera esta dirigida al bienestar social en conjunto con otros profesionales de la salud con el proceso de enfermera nos ayuda para el cuidado del hombre en las dimensiones: fsica, mental, emocional, social y espiritual, por lo que requiere aplicar un mtodo sistemtico que permita valorar, diagnosticar, ejecutar y evaluar sus intervenciones en los usuarios con el fin de conservar y recuperar la salud. Para lo cual, dichos profesionales requieren de fundamentos cientficos propios, utilizados en el proceso enfermero, que gue en forma planeada, sistematizada y organizada sus acciones. En particular el proceso de enfermera, pretende identificar los problemas de salud reales y potenciales que permtanla toma de decisiones con base en conocimiento y evidencia existentes del cuidado de enfermera para ser aplicado en forma sistemtica y organizada. Teniendo en cuenta los datos histricos que se tienen en enfermera, se puede decir que hemos avanzado en nuestro ejercicio profesional, pero es necesario generar estrategias que no solamente tomen en cuenta las circunstancias actuales, si no una actitud humanista, de responsabilidad al ser humano y sociedad, repercutiendo en la calidad de vida del paciente, al actuar oportunamente ante las respuestas humanas reales y potenciales.

II. JUSTIFICACIN:

La mejor manera de que las enfermeras no se vean involucradas en situaciones legales por negligencias, consiste en contar con bases acadmicas slidas, habilidades del pensamiento crtico que son esenciales para lograr una interpretacin adecuada y completa de los datos del paciente, as como una

seleccin apropiada de las intervenciones, resultados y evaluaciones, que ofrezcan una atencin competente. Las enfermeras debemos tener la capacidad de detectar factores que se puedan utilizar en el diagnostico y tratamiento de los problemas de salud desarrollando un plan eficaz y eficiente, tanto en termino de sufrimiento humano como gasto econmico, adaptar las intervenciones al individuo y que los usuarios y sus familias se den cuenta de que su aportacin es importante para que las enfermeras tengan la satisfaccin de obtener buenos resultados. Por tanto, es prioritario desarrollar habilidades del pensamiento avanzadas, para ello el personal de enfermera debe desarrollar competencias interpersonales as como tcnicas que permitan organizar y solucionar problemas. Es importante tener presente que para alcanzar el manejo adecuado del proceso enfermero, ste debe ponerse en la prctica, ya que permite el desarrollo del propio aprendizaje.

III. OBJETIVOS:

3. l OBJETIVO GENERAL
Identificar los problemas de salud real y potencial de un individuo a travs de la metodologa del proceso enfermero. En un paciente adolecente con infarto cerebral derecho

3.2 OBJETIVOS ESPECFICOS

3.2.1 Hacer una buena recogida de datos para la estructuracin del plan de cuidados 3.2.2 Analizar datos recojidos para la elaboracin de diagnsticos

3.2.3 Elaborar el mtodo por el cull se dar la atencin al paciente

3.2.4 Actuar para cubrir y resolver las necesidades del paciente

3.2.5 Saber si las interbenciones fueron beneficas para el paciente

lV . MARCO CONCEPTUAL

4.1 DEFINICIN DE INFARTO CEREBRAL

Un accidente cerebro vascular ocurre cuando el suministro de sangre a una parte del cerebro se interrumpe repentinamente. De la misma forma que se dice que una persona que sufre una prdida de flujo sanguneo al corazn tiene un ataque cardiaco, puede decirse que una persona con una prdida de flujo sanguneo al cerebro tiene un "ataque cerebral" o sufre un accidente cerebro vascular.

4. 2 ETIOLOGA
El infarto cerebral puede ser provocado por presin arterial elevada endurecimiento de las arterias, edad avanzada, anemia grave, drogadiccin, alto colesterol, diabetes, tabaquismo, trastornos en la coagulacin y trastornos en la produccin de glbulos blancos o rojos.

Contusas

Traumticas

penetrantes
Arma de fuego

INFARTO CEREBRAL
Vasculares

HTA Trombos Hemorragias

Infecciosas

Meningitis Micosis

Tuberculosis Infecciones virales

4.3 DIAGNOSTICO
4.3.1 Interpretacin de estudios de Imagenologa: tomografa simple y contrastada 4.3.2. Con hemorragia intra craneana .4.3.3 Resonancia magntica dao isquemia cerebral derecha.

4.4 TRATAMIENTO
A. Va area. Oxgeno. B. Signos vitales horarios. C. Hidratacin y electrolitos. D. Cambios de posicin. E. Elevacin ceflica. F. Nutricin. G. Sonda Foley. H. Prevencin trombosis venosa profunda. I. Manejo convulsiones en el caso de infarto embolic. La proteccin farmacolgica es discutible y se ha postulado el uso de Nimodipino el cual bloquea los canales de calcio. El calcio produce vasoconstriccin, aumenta la agregacin plaquetara y aumenta la susceptibilidad cerebral a la isquemia. La dosis recomendada es de 30 mg c/6 hrs. Los anticoagulantes, heparina o heparinas de bajo peso molecular, estn indicados en los casos de embolia cardiognica y en el infarto en evolucin. Su uso tiene contraindicaciones generales (hipertensin arterial severa, sangramiento reciente, discrasias sanguneas, etc.) y neurolgicas (infarto cerebral extenso o hemisfrico). Los agentes trombolticos, como el activador del plasmingeno tisular, son de incorporacin reciente en el manejo del infarto cerebral y su uso se reserva a casos bien seleccionados y en forma precoz (en las primeras 4 6 hrs. de ocurrido el evento).

Otro aspecto importante a considerar es el tratamiento del edema cerebral en los AVE. El edema cerebral en un infarto se inicia en las primeras horas, alcanzando su mxima intensidad entre las 24 y 96 hrs. en un comienzo es de tipo citotxico y luego se hace vaso gnico. Son signos precoces de aparicin de edema cerebral el compromiso de conciencia, una asimetra pupilar y cambios en el patrn respiratorio. Lo ms usado es el Manitol al 15%, en dosis de 1gr/kg/dosis/, en 20-30 minutos, cada 4 horas, controlando los electrolitos plasmticos y la cratininemia.

V. VALORACIN DEL CUIDADO ENFERMERO

V.1 CASO CLNICO

Paciente Luis Javier Trejo chavez de 16 aos originario de San Juan del Rio Qro. Ocupacin estudiante de 2 semestre de preparatoria soltero habla espaol su grupo de sangre es o Rh. Positivo fecha de ultima hospitalizacin 12 de marzo de 2002. PA

5.1 VALORACIN DE ESTUDIOS LABORATORIO Y GABINETE

DE

EXAMEN

RESULTADOS DEL PACIENTE Leucos: 6 a 10 ml/c Eritrocitos: 10.3 vl Hg: 10.3 vl Mvc McH Plaquetas: 150 a 400 mil Rdw-sd Rdw-cv Mpv Neutofilos: 9.53 Linfocitos: 2.05

PARMETROS NORMALES 12.9 3.85 11.9 88.8 34.8 285mil 40.6 40.6 12.0 75.1 16.2

INTERPRETACIN

Biometra hematina

Normal

Monocitos: 0.93 Eusinofilo: 17 Baso filos:.01

7.3 1.3 0.1

Tiempos de coagulacin

T P: 13.15 seg T P T: 40 seg

12 seg 100/ 27.7 seg

Normal

Qumica sangunea Glucosa Potasio Sodio Urea Glucosa: 74 mg/dl Potasio: 3.45 mmol/L Sodio: 134.6 mmol/L Urea: 23mg/dl 70110 3.60---5.00 137---145 15---38

Normal

Examen general de orina Examen fsico Color: Amarillo Aspecto: Transparente pH: 6.0 densidad: 1.010 Examen qumico nitritos: Neg glucosa: Neg albumina: Neg Normal

hemoglobina: Neg cetonas: Neg urobilinogenos: Neg Examen microscpico eritrocitos 0-1xcampo leucos 3-5xcampo cristales: No se observan cilindros: No se observan clulas: Epiteliales escasas bacterias: Escasas x campo

5.1.2 ESTUDIOS DE GABINETE

RX DE CRANEO TOMOGRAFIA COMPUTARISADA RESONANCIO MAGNETICA

5.2 TRATAMIENTO MEDICO

Tratamiento mdico: ciruga: craniectoma mas drenaje para liberar hemorragia intra craneana y edema cerebral coma inducido mas medicamentado y cuidados generales de enfermera. Signos vitales cada 1hra Control de lquidos Cuidados de drenajes Sonda Foley a derivacin Cuidados de herida qx Aspiracin de secreciones Bao de esponja. Cambios de posicin Cuidados de salientes Oseas Dextrostix por turno sin esquema de insulina

5.3 MEDICAMENTOS
Medicamentos ceftriaxona ketorolaco metoclopramida omeprasol Dosis 1gr 30mgs 10mgs 40mgs Va iv iv iv iv HORA C/8 C/8 c/6 C/24

tiopental

390mgs iv

Infusin continua

Vl. CONSTRUCCIN ENFERMERA

DEL

DIAGNOSTICO

DE

UNIVERSIDAD AUTONOMA DE QUERETARO FACULTAD DE ENFERMERIA LICENCIATURA EN ENFERMERIA PLAN DE CUIDADOS

Diagnstico de Enfermera: Objetivo:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA ETIQUETA (PROBLEMA)(P)

Dominio: Definicin:

Clase:

FACTORES RELACIONADOS (CAUSAS) (E)

CARACTERISTICAS DEFINITORIAS (Signos y Sntomas)

RESULTADO (NOC)

INDICADOR

ESCALA DE MEDICION

PUNTUACION DIANA

455

Dominio: manamdjfhu Clase:

Definicin:

Mantener a:

Aumentar a:

INTERVENCIONES (NIC):

Campo: Definicin:

Clase:

ACTIVIDADES:

EVALUACION:

FUNDAMENTACION DE LAS

ACTIVIDADES :

FECHA/HORA

PUNTUACION DIANA: _____________________________________________ _____________________________________________ _________________________________

6.1 DIAGNSTICO DE ENFERMERA REALES

y y Estreimiento/c, depresin, estrs emocional, disminucin de la motilidad del tracto intestinal/p, dolor al evacuar, dolor abdominal, eliminacin de heces duras y secas. Deterioro de la movilidad en la cama, r/c, falta de fuerza muscular, deterioro musculosqueleticos, limitaciones ambientales, m/p, deterioro de la capacidad para cambiar de posicin por si mismo en la cama, deterioro de la habilidad para cambiar de posicin sobre uno u otro costado. Trastorno del patrn del sueo/c, iluminacin, compaero de sueo, falta de intimidad. Dficit de auto cuidado: alimentacin r/c, deterioro neuromuscular ansiedad grave/p, incapacidad para masticar la comida, incapacidad para mover los alimentos en la boca. Ansiedad, r/c, estrs, cambios en el entorno ,cambios en el estado de salud, cambios en el patrn de interaccin, amenaza para el estado de salud, m/p, nerviosismo ,angustia, temor, trastornos del sueo, dificultad para iniciar el chorro de orina, temor a consecuencias inespecficas.

y y

Datos Significativos

Anlisis de datos (patrn o dominio alterado)

P Problema

E Factores relacionados Etiologa

r/c -Depresin -Estrs emocional -Disminucin de la motilidad del tracto intestinal r/c -Falta de fuerza muscular -Deterioro Musculosqueleticos -Limitaciones ambientales

S Manifestaciones Signos y sntomas

m/p -Dolor al evacuar -Dolor abdominal -Eliminacin de heces duras y secas

Sexo: hombre Edad: 16 aos 6 das sin presenta evacuaciones Dominio 3: Eliminacin intercambio y clase 2: Funcin intestinal Estreimiento

Dificultad para movilizarse en cama

Dominio 4: Actividad /reposo Clase 2: Actividad/ ejercicio

Deterioro de la movilidad en la cama

Dificultad para dormir

Dominio 4 : Actividad/Reposo Clase 1:Sueo/reposo

Trastorno del patrn de sueo

r/c -Iluminacin -Compaero de sueo -Falta de intimidad

m/p -Deterioro de la capacidad para cambiar de posicin por si mismo en la cama -Deterioro de la habilidad para cambiar de posicin sobre uno u otro costado m/p -Cambio en el patrn normal de sueo -Insatisfaccin con el sueo

Dominio 4:Actividad/Reposo Clase 5: Auto cuidado Sele cae la comida de la boca Dominio 9:Afrontamiento/Tolerancia al estrs clase 2:Respuesta de afrontamiento

Dficit de auto cuidado: Alimentacin

r/c -Deterioro neuromuscular -Ansiedad grave

Ansiedad

Temor ansiedad

r/c -Estrs -Cambio en el entorno - Cambio en el estado de salud Cambio en los patrones de interaccin

m/p -Incapacidad para masticar la comida -incapacidad para mover los alimentos en la boca m/p -Nerviosismo

-Amenaza para el estado de salud

-Preocupacin -Angustia -Temor -Trastorno del sueo -Dificultad para iniciar el chorro de orina -Temor a consecuencias inespecficas

6.1.2 DIAGNSTICO DE ENFERMERA POTENCIALES

y y y y y Riesgo de infeccin, r/c, procedimientos invasivos, inmunosupresin, defensas secundarias inadecuadas Riesgo de cadas r/c, uso de dispositivos de ayuda, uso de silla de rueda, deterioro de la movilidad fsica, dificultad en la marcha. Riesgo de aspiracin, r/c, deterioro de la deglucin, depresin del reflejo toxgeno y nauseoso. Riesgo de deterioro de la integridad cutnea, r/c, inmovilidad fsica, deterioro de la sensibilidad. Riesgo de compromiso de la capacidad de recuperacin personal c/r, coexistencia de mltiples situaciones adversas

Datos Significativos

Anlisis de datos (patrn o dominio alterado)

Dominio 11: Seguridad/ proteccin Clase 1: infeccin

P Problema
Riesgo de infeccin

E Factores relacionados Etiologa

r/c -procedimientos invasivos -Inmunosupresin -Defensas secundarias inadecuadas r/c -Uso de dispositivos de ayuda -Uso de silla de ruedas -Deterioro de la movilidad fsica -Dificultad en la marcha

S Manifestaciones Signos y sntomas

Antecedentes de cirugas Trasfusiones previas

Debilidad muscular Deficiente tono muscular

Dominio 11. Seguridad/proteccin Clase2: Lesin fsica

Riesgo de cadas

Dominio 11: Seguridad/ proteccin

clase 2: lesin fsica No puede masticar bien Deficiente tono muscular en cara Dominio 11: Seguridad/proteccin clase 2: lesin fsica No puede moverse en la cama ,ni levantarse solo Dominio 9: Afrontamiento/tolerancia Al estrs Clase 2: respuesta de afrontamiento Refleja tristeza Esta asustado confundido

Riesgo de aspiracin r/c -Deterioro de la deglucin -Depresin del reflejo tusgeno y nauseoso Riesgo de deterioro de la integridad cutnea

r/c -Inmovilizacin fsica -Deterioro de la sensibilidad

Riesgo de compromiso de la capacidad de recuperacin personal

r/c -coexistencia de mltiples situaciones adversas