UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANA DEPARTAMENTO DE CLNICA MDICA DISCIPLINA DE CARDIOLOGIA UTI CARDIOLGICA HOSPITAL DE CLNICAS

PROTOCOLO DE EDEMA AGUDO DE PULMO 2008

1. INTRODUO
O edema agudo de pulmo (EAP) cardiognico ocorre quando a presso (P) capilar pulmonar excede as foras que mantm o lquido no espao vascular (P onctica srica e P hidrosttica intersticial). O EAP uma forma grave de apresentao das descompensaes cardacas, constituindo uma emergncia clnica que se manifesta por um quadro de insuficincia respiratria de rpido incio e evoluo. Est associado a um elevado risco de vida para o paciente, tanto pelo quadro pulmonar agudo quanto pela doena cardiovascular subjacente.

2. DIAGNSTICO
O diagnstico na sala de emergncia essencialmente clnico, tendo base na anamnese e exame fsico. Porm, o exame clnico inicial limitado para a identificao de um possvel fator desencadeante, sendo fundamental para isso a realizao de exames complementares. a. Anamnese e exame fsico Deve-se pesquisar dor precordial (infarto agudo do miocrdio - IAM), tempo de evoluo, fatores desencadeantes de ICC e um exame fsico sumrio avaliando sinais de insuficincia cardaca global ou insuficincia cardaca esquerda e de insuficincia respiratria aguda como: inquietao, ansiedade, obnubilao frequncia respiratria, tiragem, dispnia, sibilos, tosse, expectorao de aspecto rseo, cianose e hipoperfuso perifrica geralmente so suficientes para iniciar a terapia. b. Exames complementares Na avaliao inicial do paciente o mdico deve determinar se IAM est presente. Neste estgio, este diagnstico feito pela clnica e ECG. Se houver evidncias de IAM deve-se considerar terapia de reperfuso (ver protocolo de IAM). Assim que possvel deve ser feito raio-x de trax no leito e, preferencialmente, com o paciente sentado. As alteraes radiolgicas incluem cardiomegalia, ingurgitamento vascular, intersticial e peri-hilar, linhas B de Kerley e derrames pleurais. Pode-se ainda solicitar um ecocardiograma trastorcico para se diagnosticar, por exemplo, rotura de cordoalhas tendneas como causa descompensatria.

c. Exames laboratoriais Troponina T ou I CK e CK-MB Hemograma Uria, creatinina, sdio e potssio Gasometria arterial Dosagem do BNP*

*Sensibilidade de 90% e especificidade de 76%. BNP < 100 pg/ml Improvvel que a causa seja IC BNP entre 100-500 pg/ml Pode ser IC BNP > 500 pg/ml Provavelmente IC

3. TRATAMENTO
a. Suporte Ventilatrio Oxigenioterapia: O paciente deve receber oxignio suplementar por mscara facial aberta com fluxo inicial de 5 a 10 L/ min. (RECOMENDAO A) Ventilao no-invasiva: Proporciona a reduo da pr e ps-carga promovendo a melhora da contratilidade do ventrculo esquerdo. Aumenta a complacncia pulmonar recrutando alvolos pulmonares previamente colabados. Pode ser realizada de 2 formas: o Presso positiva contnua (CPAP): Consiste na aplicao de uma presso positiva nica durante todo o ciclo respiratrio. Deve ser iniciado com presso entre 5 e 10 cmH2O, podendo ser aumentada at 12,5 cmH2O. (RECOMENDAO A) o Ventilao em binvel pressrico (BPAP): Consiste na alternncia de uma presso positiva menor durante a expirao e maior durante a inspirao. Reduz-se o trabalho respiratrio do paciente de uma forma direta. A presso inicial deve estar entre 8 e 10 cmH2O, podendo ser aumentada at 12,5 cm H2O. Essa duas formas de ventilao no invasiva aceleram a melhora clnica e gasomtrica e diminuem a necessidade de intubao orotraqueal. Ventilao invasiva: Indicada na presena de rebaixamento do nvel de conscincia, no aparecimento de sinais clnicos de fadiga de musculatura acessria, nos casos de hipoxemia refratria e na presena de acidose

respiratria. Essa conduta pode ser tomada inicialmente em pacientes com IAM com indicao de angioplastia primria, naqueles com taquiarritmias com necessidade de cardioverso eltrica e em pacientes com choque cardiognico. Lembrar que sempre antes do procedimento o paciente deve ser hiperventilado com mscara e amb para diminuir possveis complicaes como arritmias ou piora da hipoxemia. b. Tratamento medicamentoso As drogas de primeira linha no so os nitratos, os diurticos de ala e a morfina. Nitratos: o mais utilizado o dinitrato de isossorbida. Utilizado na dose de 5 mg SL a cada 5 minutos, desde que a PAS esteja acima de 90 mmHg. Seu benefcio deve-se diminuio da pr e ps-carga, melhorando o desempenho sistlico do ventrculo esquerdo. (RECOMENDAO A) Diurticos de ala: Furosemida 20 a 80 mg deve ser utilizada por via EV. Considera-se o dobro dessas doses se o paciente j vinha utilizado essa medicao habitualmente. Caso o paciente apresente uma IR oligo-anrica, uma dose de 100-200 mg deve ser aplicada EV lentamente. Espera-se ocorrer uma melhora no padro respiratrio devido a seu efeito venodilatador que inicia-se em 5 minutos. Aps 20-30 minutos dever ocorrer a diurese propriamente dita. Se no houver melhora aps 20 minutos da primeira aplicao, o dobro da dose dever ser administrada. (RECOMENDAO A) Morfina: Promove venodilatao com reduo do retorno venoso em at 40% diminuindo, portanto, a pr-carga. Alm disso, reduz tambm a pscarga e melhora a ansiedade. A dose inicial deve ser de 1 a 3 mg EV a cada 5 minutos, monitorando-se a FC, o nvel de conscincia, a PA e a presena de nuseas. Cuidar em pacientes pneumopatas crnicos e naqueles com acidose metablica ou respiratria nos quais uma sedao exagerada do centro respiratrio pode levar a uma piora da acidose (hipoventilao) e causar apnia (RECOMENDAO A) Outras medicaes: IECA: Induz vasodilatao nos vasos de resistncia e capacitncia. Dever ser iniciado, salvo contra-indicaes, na dose de: Captopril 6,25-25 mg VO a cada 6-8 horas, Enalapril 2,5-20 mg VO a cada 12 horas, Lisinopril 2,5-40 mg VO a cada 24 horas ou Ramipril 1,25-10 mg VO a cada 24 horas.

 Digitlico: sua nica indicao no EAP a FA com alta resposta ventricular. Deslanosdeo C na dose de 0,4-1,2 mg EV. Observaes: Teofilina e aminofilina no esto indicadas por aumentarem o trabalho cardaco e pelo potencial efeito de causarem arritmias e isquemia cardaca. Se aps esse manejo inicial o paciente ainda estiver desconfortvel, vasodilatadores venosos e arteriais em infuso contnua devem ser considerados.

c. Catter balo na artria pulmonar (Swan-Ganz) Um cateter balo na artria pulmonar (Cateter de Swan-Ganz) deve ser considerado se: o curso clnico do paciente est deteriorando a recuperao do estado agudo no est conforme o esperado altas doses de nitroglicerina ou nitroprussiato so necessrias para a estabilizao clnica dobutamina ou dopamina so necessrias para aumentar a PA ou a perfuso perifrica o diagnstico de EAP cardiognico est incerto.

Manejo teraputico do EAP:

Classe I:
Oxignio (mscara facial a 05 10 L/ min) Nitrato SL ou EV Diurtico EV Morfina EV Administrao de drogas de suporte cardiovascular (nitroprussiato/ dopamina/dobutamina) Terapia tromboltica ou revascularizao urgente (angioplastia ou cirurgia) para IAM Intubao e ventilao mecnica para hipxia severa que no respondem rapidamente terapia ou para acidose respiratria Correo definitiva da causa subjacente (p.ex: troca valvar por regurgitao aguda severa) quando indicado e clinicamente possvel

FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO DO EAP

Sinais clnicos de EAP: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Avaliar vias areas, ventilao e circulao (ABC bsico) Oxignio via mscara 5-10 L/min Acesso venoso Conectar monitor cardaco, oxmetro e PA automtica. Verificar sinais vitais Rever histria clnica ECG de 12 derivaes Raio-X trax no leito assim que possvel Considerar: 1. Asma 2. DPOC 3. causas no cardacas de EAP

QUAL A PA?

PA entre 70-100 mmHg sem sinais ou sintomas de choque

PA acima de 100 mmHg sem sinais ou sintomas de choque

PA menor que 70 mmHg com sinais ou sintomas de choque

PA entre 70-100 mmHg com sinais ou sintomas de choque

Dobutamina 2-20 g/Kg/min

Nitroglicerina 10-20 g/min EV e/ou Nitroprussiato 0,1-3 g/Kg/h

Considerar: Noradrenalina* 0,5-3,0 g/Kg/min Dopamina 5-20 g/Kg/min

Dopamina 2-20 g/Kg/min Adicionar Noradrenalina* se Dopamina > 20 g/Kg/min

AES ESPECFICAS PARA EDEMA AGUDO DE PULMO

VER PROCOLO DE CHOQUE CARDIOGNICO

*Na falta dessa poder ser utilizada a adrenalina.

AES ESPECFICAS PARA EDEMA AGUDO DE PULMO

Aes de primeira linha: Oxignio 5-10 L/min em mscara facial Dinitrato de isossorbida 5ml SL a cada 5 min se PAS > 90 mmHg Furosemida 20-80 mg EV Morfina 1-3 mg EV a cada 5 min

Aes de segunda linha: Nitroglicerina EV Nitroprussiato EV Dopamina Dobutamina CPAP Intubao com ventilao com PEEP

Em caso de IAM, considerar: Angioplastia Tromboltico Balo intra-artico Cirurgia de revascularizao miocrdica

1. ADRENALINA: Apresentao: ampolas 1 ml 1% Diluio: 12 amp (12 mg) + SG5% 200 ml = 0,06 mg/ml Clculo da infuso: ml/h = dose (g/Kg/min) x peso (Kg) x 10/8

DOSE ((g/Kg/min) 0,1 0,2 0,3 0,4 0,6 0,8 1,0

50 6 13 19 25 38 50 63

PESO (Kg) 60 70 80 VELOCIDADE DE INFUSO (ml/h) 8 9 10 15 18 20 23 26 30 30 35 40 45 53 60 60 70 80 75 88 100

90 11 23 34 45 68 90 113

2. NORADRENALINA: Apresentao: ampolas 1 ml 1% Diluio: 3 amp (12 mg) + SG5% 200 ml = 0,06 mg/ml Clculo da infuso: ml/h = dose (g/Kg/min) x peso (Kg) x 10/8

DOSE ((g/Kg/min) 0,1 0,2 0,3 0,4 0,6 0,8 1,0

50 6 13 19 25 38 50 63

PESO (Kg) 60 70 80 VELOCIDADE DE INFUSO (ml/h) 8 9 10 15 18 20 23 26 30 30 35 40 45 53 60 60 70 80 75 88 100

90 11 23 34 45 68 90 113

3. DOBUTAMINA: Apresentao: ampolas 250 mg Diluio: 1 amp (250 mg) + SG5% 230 ml = 1mg/ml Clculo da infuso: ml/h = dose (g/Kg/min) x peso (Kg) x 3/50

DOSE (g/Kg/min) 3 5 8 10 12 15

50 9 15 24 30 36 45

PESO (Kg) 60 70 80 VELOCIDADE DE INFUSO (ml/h) 11 13 14 18 21 24 29 34 38 36 42 48 43 50 57 54 63 72

90 16 27 43 54 65 81

4. DOPAMINA: Apresentao: ampolas 50 mg e 200 mg Diluio: 5 amp (250 mg) + SG5% 200 ml = 1 mg/ml Clculo da infuso: ml/h = dose (g/Kg/min) x peso (Kg) x 3/50

DOSE (g/Kg/min) 3 5 8 10 12 15

50 9 15 24 30 36 45

PESO (Kg) 60 70 80 VELOCIDADE DE INFUSO (ml/h) 11 13 14 18 21 24 29 34 38 36 42 48 43 50 57 54 63 72

90 16 27 43 54 65 81

5. PROPOFOL (sedativo/hipntico): Apresentao: ampolas 200 mg e frascos 50 ml e 100 ml Dose: 0,3 4,0 mg/Kg/h Diluio: a. Ampolas: 2 amp (400 mg) + SG5% 160 ml = 2 mg/ml b. Frasco: 10 mg/ml (no necessita diluio)

DOSE (mg/Kg/h) 0,3 0,4 0,6 0,8 1,0 2,0 3,0 4,0

50 8 10 15 20 25 50 75 100

PESO (Kg) 60 70 80 VELOCIDADE DE INFUSO (ml/h) 9 11 12 12 14 16 18 21 24 24 28 32 30 35 40 60 70 80 90 105 120 120 140 160

90 14 18 27 36 45 90 135 180

6. MIDAZOLAM (sedativo/hipntico): Apresentao: ampolas 5 mg, 15 mg e 50 mg Diluio: 10 amp de 15mg ou 3 amp de 50mg (150 mg) + SG5% 200 ml = 0,6 mg/ml Dose: a. Sedao: ataque 0,05 0,3 mg/Kg e manuteno 0,03 0,3 mg/Kg/h b. Estado de mal : ataque 10 mg e manuteno 0,05 0,4 mg/Kg/h Obs: Se concomitantemente com fentanil, h potencializao de ambas as drogas, aumentando a incidncia de apnia.

DOSE (g/Kg/min) 0,03 0,05 0,10 0,20 0,30 0,40

50 2 4 8 17 25 34

PESO (Kg) 60 70 80 VELOCIDADE DE INFUSO (ml/h) 3 4 4 5 6 7 10 12 14 20 24 27 30 35 40 40 47 54

90 5 8 15 30 45 60

7. FENTANIL (analgsico opiide): Apresentao: ampolas 500 g (10ml) Diluio: 20 amp (10.000 g) + SG5% 200 ml = 25 g /ml Dose: a. Ataque: 1 - 2 g/Kg b. Manuteno: 1 5 g/Kg/h Obs: Pode causar rigidez muscular em doses elevadas (dificulta a ventilao), bradicardia, broncoconstrio e ainda diminuir a resistncia vascular perifrica.

DOSE (g/Kg/min) 1 2 3 4 5

50 2 4 6 8 10

PESO (Kg) 60 70 80 VELOCIDADE DE INFUSO (ml/h) 3 3 4 5 6 7 8 9 10 10 12 13 12 14 16

90 4 8 11 15 18

8. NITROPRUSSIATO (Nipride): Apresentao: ampolas 50 mg Diluio: 1 amp (50 mg) + SG5% 250 ml = 0,2 mg/ml (200 g/ml) Dose: 0,1 3,0 mg/Kg/h

DOSE (mg/Kg/h) 0,1 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0

50 2 8 15 22 30 37 44

PESO (Kg) 60 70 80 VELOCIDADE DE INFUSO (ml/h) 2 2 3 9 11 12 18 21 24 27 32 37 36 42 48 45 53 61 54 64 74

90 3 14 27 42 54 69 84

9. NITROGLICERINA (Tridil): Apresentao: ampolas 25 mg Diluio: 1 amp (25 mg) + SG5% 250 ml = 100 g/ml Dose: 0,1 3,0 mg/Kg/h

DOSE (g /min) 10 12 15 20 50 80 120 160

VELOCIDADE DE INFUSO (ml/h) 6 7,2 9 12 30 48 72 96

Referncias Bibliogrficas:
BARRETO, S.S. Rotinas em Terapia Intensiva, 3 edio, 2003: 76-81 WILLIANS, et al., Evaluation and Manegement of Heart Failure ACC/ AHA; guidelines for:. JAAC vol. 26, 1995: 1376-98 Braunwalds Heart Disease, 7th edition, vol. I, 2006: 555-564 II Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia para o Diagnstico e Tratamento da Insuficincia Cardaca. Arq. Bras. Cardiol. Vol. 72 (suplemento I), 1999 I Diretriz Latino-americana para Avaliao e Conduta da Insuficincia Cardaca Descompensada. Arq. Bras. Cardiol. 2005: 8-17 Guideline 5. Acute Edema of Lung. Rev. Esp. Cardiol. 1997; suppl I: 32-6 Suporte Avanado de Vida em Cardiologia, 2005 American Heart Association; 140 a 1-46 BUKATA R. Cardiogenic Acute Pulmonary Edema. Emerg. Med. Acute Care Essays. 1990; 14: 1-5 Harrisons- Principles of Internal Medicine . 13th. Edition; Vol I, 177-8 2006 - Protocolo adaptado por Alysson Moo Faidiga (Residente de Cardiologia do Hospital de Clnicas do Paran). 2008 - Revisado e atualizado por Adriano M. Siqueira, Fabiano Santiago, Marcos N. Marochi, Melissa Siroma e Mohamad Sleiman (especializandos em cardiologia do Hospital de Clnicas de Paran) sob superviso do Prof. Dr. Murilo Gurios Bittencourt.