BRUNO BRENNER PENTAGNA

INSTALAO IMEDIATA DE IMPLANTES DENTRIOS EM LOCAIS INFECTADOS

SO PAULO 2009

BRUNO BRENER PENTAGNA

Instituto Velasco e Universidade So Marcos

INSTALAO IMEDIATA DE IMPLANTES DENTRIOS EM LOCAIS INFECTADOS

Monografia de especializao em cirurgia e traumatologia buco-maxilofacial Orientador: Rogrio Gonalves velasco

SO PAULO 2009

RESUMO

Nos dias atuais, h uma grande procura pelo tratamento reabilitador pode meio de implantes dentrios. Devido maior aceitao do paciente pelo implante imediato, essa uma tcnica que vem sendo bastante utilizada. No entanto, a presena de infeco no alvolo poderia representar uma contra-indicao para instalao de implantes imediatos, embora exista uma controversa nessa correlao. Para tanto, foi realizado uma reviso de literatura, em que se procura elucidar alguns fatores que podem levar o sucesso ou insucesso desta tcnica.

Palavras-chave:

1. INTRODUO

Nos ltimos anos, houve um aumento considervel na preveno de problemas bucais. No entanto, ainda h inmeras indicaes de exodontia por

desconhecimento ou falhas em alguma etapa da preveno, gerando reas com necessidade de reabilitao. Com o advento da osseointegrao, houve um aumento na procura pelo tratamento implantodntico como opo reabilitadora da cavidade oral. Neste contexto, bastante comum a instalao imediata de implantes dentrios, ou seja, logo aps a extrao de um elemento dentrio, o que oferece algumas vantagens. No entanto, a colocao de implantes logo aps a extrao de um elemento dentrio com presena de infeco no local ainda no bem estabelecido. Vrios so os motivos que levam a instalao de um implante imediato. A possibilidade de perda de volume sseo aps a extrao um deles (Mish, 2000; Novaes Jnior 1998). H tambm fatores como a maior aceitao do paciente com relao esttica imediata e a um nico tempo cirrgico (Tosta et al. 2007). O sucesso da reabilitao bucal com implantes depende da integrao de seus componentes com os tecidos moles e mineralizados (Papalexiou et al. 2006). A presena de infeco no local da extrao seria obviamente fator determinante do insucesso desta conduta (Novaes & Novaes, 1995). No entanto, sabe-se hoje existe uma controversa nessa correlao, ou pelo menos so apresentadas solues. Considerando o aumento da demanda pelo tratamento reabilitador por meio da implantodontia, a grande prevalncia de doena periodontal e outras afeces

bucais e, alm disso, a maior aceitao do paciente do paciente e as controversas encontradas na literatura, torna-se importante verificar a real possibilidade de instalao imediata de implante dentrio em pacientes portadores de alvolo infectado.

2. PROPOSIO

Verificar, por meio de uma reviso de literatura, a possibilidade de instalao imediata de implantes dentrios em pacientes portadores de infeces alveolares.

3. REVISO DE LITERATURA

Ceschin (1984) relatou que Salvatore Formiggini, por volta de 1940, extraiu um canino infectado, curetou seu alvolo e o protegeu com gaze iodoformada. Meses aps, observou o envolvimento quase completo da gaze por tecido cicatricial, cuja remoo necessitou uma interveno cirrgica. Lazzara (1989) consideraram a instalao de implante imediatamente a extrao um protocolo bem aceito devido preservao da esttica, menor tempo de tratamento, manuteno das paredes do alvolo, reduo do tempo cirrgico e melhor colocao do implante. Nyaman (1990) relataram que a instalao de implantes imediatos em local cronicamente infectado no contra-indicada, desde que procedimentos clnicos pr e ps-operatrio sejam cuidadosamente realizados, como administrao de antibitico, limpeza meticulosa e debridamento alveolar antes da cirurgia. Wallstrom et al. (1993) afirmaram que leses periapicais so reas de reaes inflamatrias a vrios antgenos presentes em canais radiculares infectados. O exame histolgico dessas leses revela a presena de tecido de granulao infiltrado por clulas imunocompetentes tais como linfcitos, clulas plasmtica, macrfagos, leuccitos polimorfonuclares e mastcitos. Rocha et al. (1998) submeteram o tecido perirradicular de 30 casos cirrgicos a exame microbiolgico e histopatolgico. Foram isoladas 137 cepas bacterianas das 30 leses periapicais estudadas. Do total de bactrias isoladas, 90 (65,7%) foram caracterizadas como anaerbias estritas, 40 (29,2%) como anaerbias facultativas e 7 (5,1%) como aerbias estritas. Fusobacterium nucleatum, bacilos Gram-negativos

pigmentados anaerbios estritos, Peptostreptococcus sp, Streptococcus mitis e bacilos Gram-positivos no esporulados anaerbios estritos foram, em ordem decrescente de freqncia, as bactrias mais comumente isoladas das leses periapicais. A anlise histopatolgica demonstrou prevalncia de granuloma periapical. O estudo de sensibilidade a antimicrobianos foi realizado em 16 cepas de Fusobacterium nucleatum. Os antimicrobianos utilizados foram penicilina, cefoxitina, eritromicina, metronidazol e tetraciclina. Todas as amostras apresentaram suscetibilidade cefoxitina, tetraciclina e metronidazol; os percentuais de resistncia penicilina e eritromicina foram 12,5 e 68,8, respectivamente. Os percentuais de resistncia de Fusobacterium nucleatum, uma espcie bacteriana importante na patognese das leses periapicais, penicilina e eritromicina, enfatizam a necessidade de outros estudos de resistncia a antimicrobianos de bactrias isoladas em infeces odontognicas Novaes Jnior et al. (1998) realizaram um estudo experimental em ces para avaliar o efeito de stios infectados cronicamente na colocao de implantes imediatos. Para isso, foram induzidas leses periapicais em pr-molares de ces. Implantes IMZ foram instalados e aps 12 semanas os animais foram sacrificados. As peas foram analisadas histometricamente atravs de cortes no descalcificados. Os autores obtiveram diferenas no estatisticamente significantes entre os grupos testados. Concluram que stios infectados cronicamente no constituem uma contra-indicao para implantes imediatos, se tomados os devidos cuidados trans e ps-operatrios. Silveira & Beltro (1998) indicaram profilaxia antibitica para preveno de infeces em vrios casos e dentre eles, nas exodontias com colocao imediata de implante, independente de apresentar ou no processo infeccioso no local.

Askary et al. (1999) afirmaram que ainda so considerados fatores de risco cirrgico a colocao de implantes imediatos em reas infectadas previamente ou com presena de leses patolgicas, contaminao bacteriana durante a cirurgia e a alterao da superfcie do implante. Cavicchia & Bravi (1999) preconizaram que o stio cirrgico de instalao do implante deve preferencialmente estar ausente de infeco residual, contudo se a leso no apresentar supurao ativa, o tecido de granulao presente associado com a infeco crnica, no contra-indica a terapia com implantes imediatos. Wagenberg & Ginsburg (2001) relataram critrios para instalao imediata de implantes em alvolos frescos, assim como a viabilidade da tcnica e anlise retrospectiva de 1081 implantes colocados de forma imediata em alvolos frescos. Dos 1081 implantes instalados, 35% foram acompanhados por 1 ano, 46% foram acompanhados de 2 a 5 anos e 19% por 5 a 11 anos aps aplicao de carga. O critrio de sucesso foi estabilidade completa e nenhuma perda ssea. O ndice total de sucesso neste estudo foi de 95%. Um dos critrios que os autores recomendam que o stio cirrgico deve estar ausente de infeco residual para um abordagem com implantes imediatos. Ainda segundo os autores, a instalao imediata de implantes tem como vantagem, a reduo de custos, de perda ssea alveolar e morbidade de paciente. Carere et al. (2002) relataram que o uso de implantes imediatos extrao apresentam muitas vantagens em termos de reduo de passos cirrgicos e tempo requerido para concluso da terapia. Tambm tem importncia no fato de minimizar a perda ssea que pode ocorrer no processo de cicatrizao fisiolgica do alvolo. Segundo esses autores, muitos outros autores concordam que o local infectado uma das principais contra-indicaes do uso de implantes imediatos. Ao contrrio

disso, resultados favorveis tm sido relatados nessas condies. Os autores relatam um caso em que um implante imediato foi colocado para substituir o segundo pr-molar esquerdo superior, extrado devido fratura vertical da raiz. Estava presente fstula e supurao. O osso residual no final do debridamento do alvolo cirrgico necessrio a regenerao do processo pela colocao de membrana PTFE, ao mesmo tempo da insero do implante. Aps 9 meses de cicatrizao, a membrana foi removida e o implante exposto para realizao da prtese. O controle clnico e radiogrfico aps 8 anos provou que a infeco no local no comprometeu o sucesso final, at mesmo em observao a longo prazo, sugerindo a necessidade de reavaliao das contra-indicaes convencionalmente relatadas. Siqueira (2002) relatou que as clulas inflamatrias predominantes so macrfagos e linfcitos. Os microorganismos localizados no pice da raiz so geralmente provenientes de tecidos perirradicular inflamados por acmulo denso de neutrfilos polimorfonucleares, por epitlio plug ou prximo ao forame apical. Marcaccini et al. (2003) estudaram o efeito da infeco periodontal na instalao imediata de implantes Frialit-2. Na primeira fase cirrgica, a periodontite foi induzida com ligaduras envolvendo os pr-molares inferiores de 5 ces mongrel e os dentes do lado oposto foram usados como controle (receberam apenas profilaxia). Aps 3 meses, a segunda fase cirrgica foi iniciada e 40 implantes foram colocados no alvolo de ambos os dentes, experimental e controle. Durante o perodo de cicatrizao, marcas fluorescentes no osso foram injetados para estudar a formao de osso em torno do implante. Os corantes foram injetados na seguinte seqncia: hidroclorido de oxitetraciclina no 3 dia aps a instalao, calcena verde 4 semanas aps a instalao dos implantes, oxitetraciclina 8 semanas aps a

instalao dos implantes e alizarina vermelha 3 dias antes do sacrifcio. Seguindo um perodo de cicatrizao de 12 semanas, os animais foram eutanizados e as hemi-mandbulas foram removidas, fixadas e preparadas para anlise

histomorfomtrica da percentagem de cada marca ssea presente. Os resultados mostraram que a microscopia fluorescente mostrou uma seqncia similar de remodelao ssea (Mann-Whitney test) para ambos os grupos: grupo experimental, 9% de formao ssea em 3 dias, 29% em 4 semanas, 21,6% em 8 semanas e 52% em 12 semanas; para o grupo controle, 14% em 3 dias, 35,2% em 4 semanas, 32,3% em 8 semanas, 45.8% em 12 semanas. A remodelao ssea em ambos os grupos tinham caractersticas semelhantes no grau de formao ssea. Os autores concluram que a infeco por doena periodontal no afetou a remodelao ssea e a instalao ssea de implantes. Embora a cicatrizao tenha sido lenta em alvolos infectados pela doena periodontal, ela alcanou nveis semelhantes de um alvolo no infectado aps 12 semanas. Novaes et al. (2003) relataram que a instalao de implantes permite o restabelecimento da funo e da esttica aps uma perda dentria. Esse procedimento relativamente recente e tem vantagens tais como nmero reduzido de procedimento cirrgico, preservao de osso alveolar, reduo de custos e perodo de edentulismo e aumento da aceitao do paciente. Entretanto, h algumas contra-indicaes para essa tcnica, tais como presena de infeco causada por doena periodontal ou leses periapicais. Os autores avaliaram a percentagem de contato osso-implante na instalao imediata de implantes em locais infectados. Na primeira fase deste estudo, a periodontite foi induzida com ligaduras nos pr-molares inferiores de ces mongrel, usando os dentes opostos como controle (que receberam apenas profilaxia). Aps 3 meses, na segunda fase do estudo, 40

implantes foram colocados no alvolo dos dentes experimentais e controle. Aps o perodo de cicatrizao de 12 meses, os animais foram eutanaziados e as hemimandbulas removidas, dissecadas, fixadas e preparadas para anlise

histomorfomtrica da percentagem de contato osso-implante. O teste estatstico de Mann-Whitney t foi usado. Os resultados da anlise histomorfomtrica indicaram que a mdia de contato osso-implante foi de 62.4% no grupo controle e 66% no grupo experimental, uma diferena que no estatisticamente significante. Os autores concluram que os alvolos infectados por doena periodontal no pode ser contraindicao para instalao de implantes imediatos quando se usa esses animais como modelos experimentais. Porm cuidados pr-operatrios e ps-operatrios adequados devero ser realizados. Novaes et al. (2004) avaliaram a influncia da microestrutura do implante na osseointegrao de implantes imediatos colocados em locais infectados. Durante 12 semanas, periodontite foi induzida em 6 ces nas reas de primeiro a quarto prmolar inferior em ambos os lados. Os dentes foram extrados e os implantes foram colocados imediatamente. A instalao de implante foi realizada de forma randomizada para cada lado na mandbula, sendo implantes com superfcie jateada/ataque cido no grupo 1 e superfcie de plasma spray no grupo 2, totalizando 36 implantes no experimento. Os animais foram sacrificados 12 semanas aps a instalao dos implantes. Duas anlises histomorfomtrica foram realizadas: a porcentagem de contato osso/implante (BIC) e anlise de densidade ssea em reas adjacentes e distantes das superfcies dos implantes. Os resultados mostraram que a porcentagem de BIC foi de 52,7% e 42,7% para os grupos 1 e 2 respectivamente. A anlise da densidade ssea revelou que as percentagens de osso em reas adjacente foram 66,6% e 58,8% e em reas distantes dos implantes

foram 58,7% e 55,8% para os grupos 1 e 2, respectivamente. As diferenas mdias de BIC foram verificadas por meio do teste de Mann-Whitney e diferenas na densidade ssea pelo teste de Kruskal-Wallis. As diferenas no foram estatisticamente significantes (P>0.05). Os autores concluram que a

osseointegrao de implantes instalados em situaes de mudanas de cicatrizao tal como implantes imediatos em locais periodontalmente comprometidos foi um sucesso em ambas as superfcies. Entretanto, a superfcie jateada/ataque cido, embora no fosse estatisticamente significante, teve umas melhora na performance quando comprada com a superfcie de plasma de titnio para todos os parmetros estudados. Becker et al. (2005) relataram que sempre se devem levar em considerao alguns fatores importantes no diagnstico e plano de tratamento, como a ausncia de infeco, a boa higiene bucal e, preferencialmente, a ausncia do hbito de fumar. O bom posicionamento e estabilidade inicial do implante e a presena de alvolo intacto com boa cortical vestibular, alm de uma quantidade mnima de 3 mm de osso residual apical, tambm sero essenciais ao restabelecimento da funo e da esttica no tratamento. Bacaltchuk et al. (2005) realizaram um levantamento da prevalncia de cistos, granulomas e abscessos nos anos de 1973, 1983, 1993 e 2003 na Faculdade de Odontologia da PUCRS, analisando a ocorrncia dessas patologias de acordo com a idade, sexo e localizao anatmica. Para isto, foram coletados dados nas fichas de bipsia dos casos registrados no Laboratrio de Patologia Bucal da Faculdade de Odontologia da PUCRS. Posteriormente os mesmos foram inseridos no programa Access e analisados estatisticamente. Verificou-se que entre as leses periapicais, a prevalncia do cisto foi de 55.5%, num total de 119 bipsias. O ano com maior

nmero de diagnsticos foi 1993 (61 leses). O sexo feminino foi acometido por 68.1% dos casos e a segunda dcada de vida foi acometida com 26%. A regio da maxila anterior mostrou-se a mais atingida (32%) e h uma associao significativa entre a ocorrncia de abscessos na maxila e de granulomas na mandbula. *Santos et al. (2006) relataram que as leses periapicais crnicas decorrem principalmente da infeco dos canais radiculares, devido doena crie. Sabe-se que o processo imuno-inflamatrio a base de formao dos granulomas dentrios e cistos radiculares, favorecido pela defesa primria e mediado por clulas como macrfagos e neutrfilos ou atravs de uma defesa especfica, mediada por linfcitos e clulas apresentadoras de antgenos, como as clulas de Langerhans. Os autores apresentaram os aspectos gerais sobre a etiopatognia dos cistos radiculares. Por fim, concluram que, alm dos eventos bioqumicos e celulares da inflamao, a defesa humoral e celular tambm esto envolvidas no

desenvolvimento dos cistos radiculares. Entretanto, outras substncias que controlam tal resposta biolgica merecem ser destacadas, como o caso das citocinas.
*Lindeboom et al. (2006) determinaram o sucesso clnico de implantes

colocados em locais com infeco crnica periapical. Para tanto, 50 pacientes (25 mulheres, 25 homens, com mdica de idade de 39.7 +/- 14.5 anos), foram includos neste estudo controle retrospectivo. Aps randomizao, 25 implantes Frialit-2 Synchro foram instalados de forma imediata (IP) aps extrao e 25 Frialit-2 Synchro foram instalados aps 3 meses de cicatrizao (DP). Trinta e dois implantes foram colocados na maxila anterior e 18 implantes foram colocados na regio de molar. Foram avaliados quociente de estabilidade do implante (ISQ), esttica

gengival, perda ssea radiogrfica e caractersticas microbiolgicas das leses periapicais em ambos os grupos. Os resultados mostraram que 2 implantes pertencentes ao grupo IP foram perdidos, resultados em um ndice de sobrevivncia de 92% para IP contra 100% de DP. O ndice mdio de ISQ, a esttica gengival e reabsoro ssea radiogrfica e cultura periapicais no tiveram diferenas significantes entre IP e DP. Os autores concluram que est indicada a instalao imediata de implantes em locais com leses periapicais. Barone et al. (2006) avaliaram 12 meses de sucesso clnico de 18 implante unitrios inseridos imediatamente aps a extrao e colocado prtese no mesmo dia, porm sem aplicao de carga funcional. Para tanto, um total de 18 pacientes (12 mulheres e 6 homens), com idades entre 22 e 60 anos, foram includos nesse estudo. Dezoito implantes unitrios foram inseridos em alvolos frescos e prtese imediata provisria foi instalada. Os autores concluram que implantes imediatos seguido da instalao de prtese de um nico dente pode ser vlido e pode ser a opo de sucesso de tratamento em caso de um nico dente comprometido. Alm disso, esse protocolo de tratamento elimina a necessidade de restaurao removvel provisria e parece manter a arquitetura preexistente dos tecidos moles e duros. Casap et al. (2007) descreveram um protocolo para colocao imediata de implantes endsseos em alvolos infectado devidamente debridados. Um total de 30 implantes foram colocados imediatamente em locais infectado que foram debridados de 20 pacientes. A patologia no alvolo dentrio receptor variou e incluiu infeco periodontal subaguda, infeco endoperio, infeco periodontal crnica e cisto periodontal. O protocolo de instalao imediata enfatiza o debridamento meticuloso dos tecidos infectados em combinao com osteotomia perifrica do alvolo. A regenerao ssea guiada foi acompanhada para sustentar a cicatrizao

do osso dos defeitos alveolares em torno do local de implantao. Os resultados mostraram que todos os implantes, exceto 1 foram osseointegrados quando acompanhados por 12 a 72 meses. Um implante tinha mobilidade aps a restaurao imediata e foi removido. Complicaes foram relacionadas ao uso da regenerao ssea guiada. A deficincia da gengiva inserida foi notada em 1 caso. Concluram que a instalao imediata de implantes no alvolo infectado debridado depende da completa remoo de todo o tecido contaminado e a regenerao controlada do defeito alveolar relatando que perfeitamente vivel a instalao de implante imediatos em alvolo infectados. *Villa & Rangert (2007) avaliaram o ndice de sobrevivncia dos implantes imediatos colocados aps extrao de dentes com comprometimento endodntico e periodontal ou razes fraturadas da maxila. Foram includos neste estudo trinta e trs pacientes com dentes julgados irrestaurveis por algum motivo. Aps extrao, 1 a 6 implantes (n=76) foram colocados em cada paciente com cirurgia com retalho ou sem retalho em alvolos frescos e provisrio foi colocado imediatamente ou em 36 horas. A prtese definitiva foi colocada aps 6 ou 12 meses. Os resultados mostraram que aps 1 ano, 2 implantes foram perdidos, resultando em um ndice de sobrevivncia de 97.4%. A mdia de perda ssea marginal foi de 0.91 (1.50) mm foi registrada durante o perodo de observao. Nenhum sinal de infeco em torno dos implantes foi detectado nas visitas subseqentes. Os autores concluram que apesar da presena de infeco no local da extrao dentria, um alto ndice de sobrevivncia de 1 ano foi alando para implantes imediatos na maxila com aplicao de carga imediata ou tardia. *Thom et al. (2007) descreveram um protocolo realizado ao se optar pela implantao imediata aps a remoo do foco de infeco simultaneamente

extrao dentria. Exames clnicos e radiogrficos foram realizados no dia da cirurgia do implante, 4 e 12 meses aps. O acompanhamento aps 12 meses revelou o sucesso do caso e principalmente, a necessidade da proservao contnua em casos onde a opo so tratamentos menos conservadores, sendo o tempo de 12 meses o perodo inicial deste acompanhamento. *Rodrigues (2007) avaliou o processo de reparo em alvolo infectado de ratos aps a utilizao de trs tipos de tratamento: (1) curetagem e irrigao com soro fisiolgico seguida do preenchimento com uma pasta base de metronidazol a 10%, lidocana a 2%, menta e carboximetilcelulose, (2) irrigao nica com soluo de iodeto de sdio a 2% e perxido de hidrognio a 3% na proporo 1:1 e (3) irrigao diria, por 3 dias, com soluo de iodeto sdio a 2% e perxido de hidrognio a 3% na proporo 1:1. Foram utilizados 75 ratos que constituram os seguintes grupos: Grupo I: alvolo no infectado (grupo controle positivo); Grupo II: alvolo infectado sem nenhum tratamento; Grupo III: alvolo infectado tratado com irrigao nica de soluo de iodeto de sdio a 2 % e perxido de hidrognio a 3% na proporo 1:1; Grupo IV: alvolo infectado tratado com irrigao diria, por 3 dias, de soluo de iodeto de sdio a 2 % e perxido de hidrognio a 3% na proporo 1:1; Grupo V: alvolo infectado submetido curetagem, irrigao com soro fisiolgico e preenchimento com pasta base de metronidazol a 10% e lidocana a 2%, carboximetilcelulose e menta. Os animais, em nmero de 5 em cada grupo foram sacrificados aos 6, 15 e 28 dias aps a exodontia do incisivo superior e as peas obtidas analisadas em microscopia ptica. Os resultados foram submetidos anlise qualitativa e quantitativa e evidenciaram melhor reparo nos grupos tratados em relao ao grupo sem tratamento. Com base nos resultados os autores concluiram que os grupos III, IV e V apresentaram melhores condies de reparo frente ao

grupo II, porm diferentes significantemente ao grupo I; o grupo V apresentou os melhores resultados quanto neoformao ssea nos perodos de 15 e 28 dias, sendo uma opo interessante a ser considerada para o tratamento da alveolite. Siegenthaler et al. (2007) testaram se a implantao imediata de implantes leva a mais complicaes biolgicas quando realizado em alvolos frescos de dentes que exibiam patologia periapical comparado com dentes sem nenhuma infeco. Foram instalados implantes em 17 pacientes admitidos de forma consecutiva. Esses implantes tinham como objetivo substituir um nico dente com patologia periapical (grupo teste). Esses dentes demonstravam dor, radioluscncia periapical, fstula, supurao ou uma combinao desses achados. Outros 17 pacientes admitidos tinham necessidade de reposio de um nico dente em local onde no havia patologia periapical (grupo controle). Os autores concluram que para aqueles implantes em que a estabilidade primria foi alcanada, a colocao imediata realizada em alvolos recm-extrados que exibiam patologia periapical no levaram ao aumento do ndice de complicaes e renderam tipos igualmente favorveis de integrao de tecidos dos implantes em ambos os grupos. A colocao dos implantes em tais locais pode, alm disso, ser realizada sucesso. *Kfir et al. (2007) relataram que o processo infeccioso freqentemente resulta de reabsoro ssea extensa e defeito, leses perirradiculares ou periapical ou fratura vertical com trato sinusal infectado. A regenerao ssea guiada imediata e a instalao de implante em reas infectadas geralmente complicada pela deiscncia de tecido mole, exposio de membrana e queda do implante. Os autores pesquisaram a viabilidade do aumento sseo aps extrao purulenta de dente, empregando membrana de titnio. Uma inciso intrasulcular foi feita ao redor do dente a ser extrado e estendido 2 dentes adjacentes enquanto mantinha a

papila. As incises verticais relaxantes foram feitas para mobilizar o retalho mucoperiostal. Cuidados com a extrao dentria foram executados usando medidas convencionais. Foi feito uma curetagem meticulosa do tecido infectado e granuloso do alvolo. As membranas de titnio foram aplicadas nas paredes do alvolo seguida de preenchimento com fibrina rica em plasma autlogo e fechamento primrio. Oito ou mais semanas mais tarde, foi feita a remoo da membrana e o implante foi instalado. Dos 15 pacientes que se submeteram a esse procedimento, 7 pacientes (47%) tiveram exposio de membrana entre 2 e 6 semanas, o qual foi tratada de modo conservador. No foi relatada infeco ou remoo precoce de membrana. Tosta et al. (2007) discutiram os aspectos relacionados previsibilidade da abordagem imediata em reas estticas e apresenta casos clnicos tratados por meio da tcnica de implantes imediatos em alvolos frescos. Os autores concluram que a abordagem imediata aparenta ser uma tcnica promissora na substituio de dentes por implantes osseointegrados em reas estticas, todavia h que se considerar as alteraes teciduais existentes no rebordo alveolar aps a extrao do dente. *Stelute (2007) relataram que os implantes imediatos aparecem como fator principal em casos onde se necessita de reabilitao imediata no alterando o estado psquico e esttico do paciente. Segundos os autores, esses implantes apresentam vantagens sobre os de espera, pois elimina o perodo de reparao do alvolo, o tempo para instalao da prtese, o custo entre o trabalho a ser realizado dentre outro fatores. Os autores relatam de forma clara as indicaes de implantes imediatos e uma delas dente apicectomizado com fstula que no ocorre regresso da leso aps vrias tentativas.

*Abreu & Rosing (2007) afirmaram que evidncias sugerem que o risco de infeco periimplantar e falha dos implantes osseointegrados pode ser maior nos pacientes com doena periodontal do que nos indivduos periodontalmente saudveis. Os autores avaliaram por meio de uma reviso, o resultado do tratamento com implantes osseointegrados em pacientes com histria de periodontite. Uma busca eletrnica foi realizada por um revisor (MHA) na base de dados MEDLINE at abril de 2006, limitada a estudos nas lnguas portuguesa e inglesa, empregando estratgias de busca especficas. Foram includos ensaios clnicos controlados e no-controlados, com perodo de acompanhamento de no mnimo trs anos, avaliando a instalao de implantes osseointegrados em pacientes parcialmente edentados com histria de periodontite, cujos resultados fossem baseados na perda do implante e/ou a perda ssea periimplantar. Dos 1720 estudos identificados pela busca, vinte e quatro foram pr-selecionados pelo ttulo. Aps a leitura dos resumos e textos completos, nove estudos foram includos nesta reviso. Apesar da taxa de sobrevivncia dos implantes osseointegrados instalados em pacientes periodontais ser mais baixa, a longo prazo, que a observada em pacientes periodontalmente saudveis, a colocao de implantes permanece uma boa alternativa de tratamento para pacientes periodontalmente comprometidos. O tratamento periodontal prvio e a manuteno peridica preventiva so essenciais para o sucesso do tratamento com implantes osseointegrados nestes pacientes. *Regiani et al. (2007) definiram implantes imediatos como sendo aqueles instalados no mesmo ato cirrgico de exodontias dos elementos dentrios a serem substitudos pela implantao. Como vantagens desse tipo de tcnica, podemos citar: altas taxas de sucesso (aproximadamente 95% dos casos), proporciona a reduo de etapas cirrgicas, com possibilidades reabilitadoras mais rpidas

notadamente em reas de grande relevncia esttica alm de, com um stio dentrio ainda residente, alvolo dentrio com a morfologia muito prxima da original permitir reestruturar caractersticas teciduais muito prximas das presentes quando na dentio natural. Por outro lado, outros fatores sugerem uma anlise inicial bem criteriosa, podendo, por vezes, limitar ou mesmo contra-indicar a aplicao da tcnica de implantao imediata: a qualidade e a quantidade ssea da regio a ser implantada, a qual incidir diretamente sobre a presena ou ausncia de estabilidade primria do implante, a necessidade de cirurgia periodontal prvia, ou mesmo a morfologia residual do alvolo dentrio, que, dependendo do formato da raiz (razes com laceraes, alvolos com septos, entre outros) limitar o posicionamento adequado do implante. *Oliveira et al. (2008) afirmaram que a possibilidade de reabilitao oral com implantes dentrios mostrou um avano significativo nos ltimos quarenta anos. Da recomendao inicial para o tratamento de mandbulas totalmente edntulas com prteses fixas suportadas em implantes, houve uma evoluo rpida e ascendente no sentido de aprimorar os implantes dentrios, bem como de agilizar a resoluo dos casos clnicos. Uma proposta j documentada com sucesso na literatura cientfica a possibilidade de posicionamento de implantes unitrios imediatamente ps-exodontia, o que representa um grande avano na implantodontia. Os autores relataram um caso clnico no qual foi decidido seguir a abordagem de implante imediato com aplicao da filosofia de carga imediata, o que foi realizado no intuito de diminuir o nmero de intervenes cirrgicas, bem como o tempo entre a instalao do implante e a restaurao prottica final, aumentando, assim, a satisfao esttica e funcional do paciente.

*Pereira et al. (

) relataram que uma das alternativas atuais para reabilitar

pacientes com perda total ou parcial de dentes o uso da carga imediata, fazendo com que os implantes recebam carga mastigatria sem a necessidade de espera pelo processo de osseointegrao. A principal funo do uso dessa tcnica simplificar o procedimento, reduzindo o tempo de tratamento e o perodo de cicatrizao. Apesar de saber que a colocao de carga prematura sobre os implantes durante o perodo de cicatrizao pode levar a formao de tecido fibroso, a carga imediata no a nica responsvel pela formao deste tecido, porm, este tipo de tcnica no deve ser utilizada como substituta da tcnica convencional, e sim, como uma alternativa de tratamento, onde seus princpios esto bem indicados. Os autores revisaram a literatura sobre as principais indicaes e contra-indicaes da tcnica de carga imediata, juntamente com as suas vantagens e seus principais fatores para obteno de sucesso em implantes dentrios

4. DISCUSSO

A instalao imediata de implantes dentrios em alvolos ps-extrao vem apresentando grandes avanos no sentido de agilizar a resoluo dos casos clnicos (Oliveira et al. 2008). Esse procedimento apresenta diversas vantagens como diminuio do nmero de intervenes cirrgicas, bem como o tempo entre a instalao do implante e a restaurao prottica final, aumentando, assim, a satisfao esttica e funcional do paciente (Lazzara, 1989; Carere et al,.2002; Stelute, 2007; Regiani et al., 2007; Olveira et al. 2008; Pereira et al.; Novaes et al., 2003). Tambm apresenta como vantagens as altas taxas de sucesso alcanadas, com um stio dentrio ainda residente e alvolo dentrio com morfologia muito prxima da original (Regiani et al. 2007), alm de preservao de osso alveolar (Lazzara, 1989; Wagenberg & Ginsburg, 2001; Carere et al., 2002; Novaes et al,. 2003; Barone et al. 2006) e arquitetura gengival (Barone et al. 2006) e ainda reduo de custos, pois neste caso h apenas um tempo operatrio (Wagenberg & Ginsburg, 2001; Novaes et al.,2003; Stelute, 2007) e reduo da morbidade para o paciente (Wagenberg & Ginsburg, 2001). A abordagem imediata aparenta ser uma tcnica promissora na substituio de dentes por implantes osseointegrados em reas estticas, entretanto h alguns fatores podem limitar ou at mesmo contra-indicar a aplicao da tcnica de implantao dentria imediata. Portanto, fatores como a qualidade e a quantidade ssea da regio a ser implantada, a qual incidir diretamente sobre a presena ou ausncia de estabilidade primria do implante e a necessidade de cirurgia periodontal prvia, ou mesmo a morfologia residual do alvolo dentrio, que,

dependendo do formato da raiz (razes com laceraes, alvolos com septos, entre outros) limitar o posicionamento adequado do implante (Regiani et al. 2007) contra-indicando a instalao imediata de implantes. Alm das alteraes supracitadas, h que se considerar as modificaes teciduais existentes no rebordo alveolar aps a extrao do dente como a presena de processo infeccioso (Tosta et al. 2007). Poucos estudos correlacionando implantes e locais infectados foram encontrados na literatura. Alguns autores consideram a presena de infeco no alvolo, ou seja, com comprometimento endodntico e periodontal ou ainda outro tipo de infeco um fato para contra-indicao da instalao imediata de implantes (Askary et al., 1999; Cavicchia & Bravi, 1999; Wagenberg & Ginsburg, 2001; Becker et al., 2005). No entanto, a maioria dos autores indicam implantes em regies infectadas, relatando um alto ndice de sucesso (Novaes Jnior et al., 1998; Carere et al., 2002; Marcaccini et al., 2003; Novaes et al., 2003; Lindeboom et al., 2006; Villa & Rangert, 2007; Thom et al., 2007; Siegenthaler et al., 2007), sugerindo at a necessidade de reavaliar as contra-indicaes estabelecidas por outros autores na literatura (Carere et al., 2002), embora alguns relatam que isso s possvel aps realizar o debridamento adequado da rea (Nyaman, 1990; Novaes Jnior et al., 1998; Petrungaro, 2002; Casap et al., 2007) e administrao de antibitico (Nyaman, 1990; Silveira & Beltro, 1998). Outros autores esclarecem que se a leso no apresentar supurao ativa, o tecido de granulao presente associado com a infeco crnica, no contra-indica a terapia com implantes imediatos (Cavicchia & Bravi, 1999). Para Stelute e colaboradores, umas das vrias indicaes de instalao imediata de implantes so os casos de dentes apicectomizados em que apresentam fstula e no responderam a outras

tentativas de tratamento (Stelute, 2007). At o aumento sseo por meio de membrana de titnio em alvolos ps-extrao com presena de infeco e prvio a instalao de implante, foi tido como sucesso por alguns autores (Kfir et al. 2007). A cicatrizao, embora ocorra com sucesso em casos onde h infeco periodontal, essa parece acontecer de forma mais lenta (Marcaccini et al., 2003). Alis, evidncias sugerem que o risco de infeco periimplantar e falha dos implantes osseointegrados pode ser maior nos pacientes com doena periodontal do que nos indivduos periodontalmente saudveis, e portanto, alguns autores sugerem tratamento periodontal prvio e a manuteno peridica preventiva para haja sucesso do tratamento com implantes imediatos em alvolos frescos (Abreu & Rossing, 2007). As infeces nos alvolos so, na maioria das vezes, leses periapicais crnicas que decorrem principalmente da infeco dos canais radiculares, devido a um processo carioso. As clulas inflamatrias predominantes em infeces periapicais so macrfagos e linfcitos (Wallstrom et al., 1993; Siqueira, 2002), alm de clulas plasmtica, leuccitos polimorfonuclares e mastcitos (Wallstrom et al., 1993). O cisto radicular parece ser a leso com maior prevalncia e o sexo feminino parece ser o mais acometido (Bacaltchuk et al., 2005). Fusobacterium nucleatum, bacilos Gram-negativos pigmentados anaerbios estritos,

Peptostreptococcus sp, Streptococcus mitis e bacilos Gram-positivos no esporulados anaerbios estritos foram, em ordem decrescente de freqncia, as bactrias mais comumente isoladas em leses periapicais (Rocha et al. 1998). Sabe-se que o processo imuno-inflamatrio a base de formao dos granulomas dentrios e cistos radiculares, favorecido pela defesa primria e mediado por

clulas como macrfagos e neutrfilos, ou por meio de uma defesa especfica, mediada por linfcitos e clulas apresentadoras de antgenos, como as clulas de Langerhans (Santos et al., 2006). Foi estudada a influncia de duas superfcies diferentes de implante na osseointegrao de implantes imediatos colocados em locais infectados. A superfcie jateada/ataque cido teve melhor desempenho quando comprada com a superfcie de plasma de titnio para todos os parmetros estudados, embora isso no fosse estaticamente significante (Novaes et al. 2004). Nenhum outro estudo foi encontrado na literatura que correlacionasse outros tipos de superfcie de implante e instalao de implantes imediatos em locais infectados.

5. CONCLUSO

Embora os estudos mais recentes indiquem com segurana a instalao de implantes em reas infectadas desde que tomadas as devidas precaues como o correto debridamento do alvolo previamente a instalao do implante e o uso de antibitico profiltico, h necessidade de estudos com aplicao de metodolgicas mais confiveis e rgidas para que se possa estabelecer um protocolo a respeito desse procedimento que ainda consideramos obscuro devido as contradies encontradas na literatura.

Referncias Bibliogrficas