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KAPITEL II

Symbolfoto

Diabetische Retinopathie
In sterreich eine der hufigsten Erblindungsursachen.
Die nun beschriebene Augenerkrankung, die diabetische Retinopathie, ist als Folgeerkrankung von Diabetes anzusehen. Wir verweisen deshalb eindringlich auf Vorbeugungsmanahmen bereits ab der Diagnose des Diabetes, um ihr Auftreten im Idealfall von vornherein zu unterbinden. Bei Patienten mit Diabetes mellitus entstehen nach durchschnittlich 20 Jahren Erkrankungsdauer erste typische Vernderungen an der Netzhaut, die als diabetische Retinopathie bezeichnet werden. Je lnger die Zuckerkrankheit besteht, desto hufiger knnen Anzeichen einer Retinopathie gefunden werden. Personen, die schon in der Jugend an Diabetes erkranken, sind daher hher gefhrdet als Patienten mit Altersdiabetes. Zwischen dem 20. und 65. Lebensjahr ist die diabetische Retinopathie in sterreich die hufigste Erblindungsursache.

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Diabetisches Makuladem mit gelb/ weilichen Exsudaten Detail-Aufnahmen ber viele Jahre erhhte Blutzuckerspiegel bei Diabetes mellitus fhren zu deutlichen Vernderungen der Durchblutung in der Netzhaut. Nach und nach verschlieen sich immer mehr kleinste Gefe und fhren so zu einer Unterversorgung der Netzhaut mit Sauerstoff. Auerdem werden die Gefwnde durch das Absterben von sttzenden Zellen, den Perizyten, geschwcht. Einerseits entstehen daraufhin als erstes Zeichen einer Schdigung kleine Ausstlpungen der Gefwnde, die sich mit Blut fllen, so genannte Mikroaneurysmen, andererseits bilden sich auch vermehrt Kurzschlussgefe, die das Blut am Gewebe vorbei leiten. Die geschwchten Gefwnde sind auch ein Grund fr kleine Blutungen der Netzhaut und den vermehrten Austritt von Flssigkeit. Die Netzhaut kann zwar zuerst diese Flssigkeit wieder aufsaugen, dabei bilden sich aber oft fettige Ablagerungen, so genannte harte Exsudate. Mikroaneurysmen, Blutungen und auch harte Exsudate knnen sich wieder zurckbilden. Meist treten aber an ande-

Harte Exsudate in der Makularegion bei Diabetes Mellitus

ren Stellen neue Vernderungen auf, sodass insgesamt ber Jahre hinweg eine Zunahme der Vernderungen beobachtet werden kann. Bei manchen Patienten tritt so viel Flssigkeit in das Gewebe aus, dass sich eine Netzhautschwellung, ein so genanntes dem, ausbildet. Oft bildet sich die Schwellung in der Netzhautmitte, was man als Makuladem bezeichnet. Mit der Zeit wird dadurch die Sehschrfe beeintrchtigt. Im Laufe der Erkrankung vermehren sich die Anzeichen der diabetischen Retinopathie und verdeutlichen dadurch, in welchem Ausma die Netzhaut geschdigt wurde. Neben deutlichen Vernderungen an greren Gefen treten dann auch weiliche Ablagerungen in der Netzhaut auf, so genannte weiche Exsudate. In diesem Stadium ist die Durchblutung der Netzhaut schon deutlich vermindert. Die schlechte Sauerstoffversorgung fhrt schlielich bei 10 % aller Diabetespatienten zu einer Neubildung von Gefen am Sehnerv oder an Netzhautgefen, was man dann als proliferative diabetische Retinopathie bezeichnet (Abb.

S.10). Die neu gebildeten Gefe sind sehr fragil und stellen ein hohes Risiko fr eine Blutung dar. Eine Blutung kann dann im Glaskrper, der das Augeninnere ausfllt, oder zwischen Glaskrper und Netzhaut entstehen. Manchmal bilden sich auch neue Gefe an der Iris, was zur Entstehung eines Glaukoms als Folgeerkrankung fhren kann.

Symptome
Die diabetische Retinopathie bleibt fr den Patienten oder die Patientin lange symptomlos. Erst im Sptstadium, wenn es zu einer Beteiligung der Makula oder zu einer Glaskrperblutung kommt, tritt eine Sehverschlechterung oder gar ein vlliger Sehverlust ein. Manchmal entsteht als Komplikation einer diabetischen Retinopathie auch eine Netzhautablsung mit den entsprechenden Symptomen.

Untersuchung
Da die Erkrankung erst im Sptstadium Beschwerden verursacht, sind reLesen Sie weiter

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Detail-Aufnahmen
A

gelmige Kontrollen beim Augenarzt unbedingt notwendig, um bei einer Verschlechterung des Befundes rechtzeitig mit einer Behandlung reagieren zu knnen. Bei leichteren Fllen wird eine jhrliche Untersuchung empfohlen. Sptere Stadien der Retinopathie mssen halb- oder vierteljhrlich kontrolliert werden. Zuerst werden dabei eventuell vorhandene Gefvernderungen an der Iris mit der Spaltlampe untersucht. Danach untersucht der Augenarzt bei erweiterter Pupille den Augenhintergrund und beurteilt den Grad der diabetischen Retinopathie. Liegen Gefvernderungen oder deme vor, ist eine Farbstoffuntersuchung der Gefe, eine Fluoreszenzangiografie, notwendig, um eine Therapie erfolgreich planen zu knnen.

Vorbeugung
Eine gute Einstellung des Blutzuckerspiegels beugt nicht nur Herz-, Nierenerkrankungen und Erkrankungen der Gefe bei Diabetes vor, auch die Entstehung und das Fortschreiten einer diabetischen Retinopathie kann bei frh begonnener, strenger Blutzuckereinstellung hinausgezgert werden. Ein hoher Langzeitzuckerwert HbA1c ist daher mit einem hheren Risiko fr die proliferative Retinopathie verbunden. Typ 2 Diabetiker haben einen schlechteren Erkrankungsverlauf, wenn gleichzeitig ein erhhter Blutdruck, erhhte Blutfettwerte und hohes Gewicht vorliegen. Gewichtsreduktion, Blutdrucksenkung und Senkung der Blutfettwerte wirken sich daher positiv auf den Krankheitsverlauf aus.

Diabetische Netzhautvernderungen (Retinopathie) mit Gefneubildungen (Proliferationen) auf der Netzhaut (A) sowie am Papilla (B)

Typ 2 Diabetiker

In der Angiografie knnen Mikroaneurysmen, undichte Stellen von Gefen und das Ausma von Proliferationen Behandlung genau festgestellt werden. Bei Vorliegen eines Makuladems kann der Behandlungsverlauf durch Schnittbilder, Ein dem in Nhe der Netzhautdie mit einem OCT angefertigt wer- mitte muss behandelt werden, auch den, kontrolliert werden. wenn das Sehvermgen noch gut ist, da ohne Behandlung eine dauerhafte Abnahme der Sehschrfe droht. Kann die Quelle des Flssigkeitsaustritts in einer Angiografie entdeckt werden, knnen gezielte Laserbestrahlungen zu einer Abdichtung der lecken Gefe fhren. Ist die Schwellung eher diffus, wird mit etwas niedrigerer Energieintensitt ber eine grere Flche bestrahlt. Dies fhrt zu einer Anregung der Flssigkeitsresorption in der Netzhaut. Die Laserbehandlung wird mit einem Kontaktglas durchgefhrt. Dazu wer-

haben einen schlechteren Erkrankungsverlauf, wenn gleichzeitig ein erhhter Blutdruck, erhhte Blutfettwerte und hohes Gewicht vorliegen.
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Detail-Aufnahme den vorher schmerzstillende Augentropfen eingetrufelt. Die Anwendung der Laserstrahlung dauert fr jeden Punkt, der gesetzt wird, nur einen Sekundenbruchteil und ist daher fast schmerzlos. Ein kurzes Stechen wird ab und zu wahrgenommen. Meist dauert es ein paar Monate, bis eine Laserbehandlung zu einer Verminderung des dems fhrt. Ist dies nicht der Fall, kann die Laserung auch wiederholt werden. Spricht das dem auf die Laserbehandlung nicht an, kann die Behandlung mit dem kortisonhnlichen Medikament Triamcinolon zu einer Abnahme der Netzhautschwellung fhren. Das Mittel wird mit einer feinen Spritze in das Auge gespritzt und bleibt dann ber lngere Zeit im Glaskrper, bis es sich vollstndig aufgelst hat. Entstehen neue Gefe im Auge, muss eine Laserbehandlung der gesamten ueren Netzhaut durchgefhrt werden, um einen Rckgang der gefhrlichen Proliferation zu erreichen. Diese Behandlung erfolgt meistens in mehreren Sitzungen, da ber 2000 Laserherde gesetzt werden mssen. Wird eine Laserbehandlung der gesamten ueren Netzhaut durchgefhrt, kommt es zu Einschrnkungen im Gesichtsfeld, die das Lenken eines Fahrzeuges ausschlieen. In letzter Zeit haben auch die gefwachstumshemmenden Medikamente, die bei der feuchten Form der altersbedingten Makuladegeneration eingesetzt werden, in die Behandlung der diabetischen Retinopathie Einzug gefunden. Wenn sich eine Glaskrperblutung im Auge nicht ausreichend zurckbildet und Trbungen zurckbleiben, die das Sehvermgen beeintrchtigen, dann kann eine operative Entfernung des Glaskrpers, eine Vitrektomie, durchgefhrt werden. Der getrbte Glaskrper wird dabei durch klare Flssigkeit ersetzt. Welche Behandlung durchgefhrt werden soll, muss fr jeden Patienten im Einzelfall beurteilt werden. Eine Heilung ist bei dieser chronischen Erkrankung derzeit leider nicht mglich. Makulabefund nach Laserung. Die gelblichen Flecken sind die Lasernarben.

Detail-Aufnahmen Netzhautbefund nach Laserung. Die grauen Flecken sind die pigmentierten Lasernarben.

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