Universidade Estcio de S Curso de Graduao Nutrio

Nutrio Enteral no Lactente Crtico

Ana Paula DArajo Borges Michelle Freire de Andrade

Rio de Janeiro 2009

ii

Universidade Estcio de S Curso de Graduao Nutrio

Nutrio Enteral no Lactente Crtico

Ana Paula DArajo Borges Michelle Freire de Andrade

Monografia

apresentada

ao

Curso

de

Graduao em Nutrio da Universidade Estcio de S como parte dos requisitos para aprovao da disciplina Trabalho de

Concluso de Curso

Orientador: Andreia De Luca Sacramento

Rio de Janeiro 2009

iii Universidade Estcio de S Curso de Graduao em Nutrio

Nutrio Enteral no Lactente Crtico

Ana Paula DArajo Borges Michelle Freire de Andrade

Orientador (a): Prof.: Andreia De Luca Sacramento

Avaliada em

pelos examinadores:

Prof. Mestre Andreia De Luca Sacramento Universidade Estcio de S

Prof Mestre Ana Paula Machado Lins Universidade Estcio de S

Prof Mestre Ana Paula Menna Barreto Universidade Estcio de S

iv

Deixa que o alimento seja seu remdio e que o remdio seja seu alimento. (Hipcrates)

v Dedicatria

Este trabalho dedicado a todos que nos apoiaram ao longo dos anos de estudo,especialmente nossos pais que nos incentivaram e colaboraram para continuarmos seguindo o rumo que escolhemos para o futuro.

vi

Agradecimentos

Agradecemos aos nossos pais e familiares por ter nos dado essa oportunidade imprescindvel de estar cursando o Ensino Superior, nossos amigos pessoais e colegas de faculdade, por estarem ao nosso lado em todos momentos de dificuldade e aos nossos professores sempre dispostos a nos ajudar e passar seus conhecimentos da melhor forma.

vii Lista de abreviaturas AA ACTH AG AAP CCACE cido araquidnico Hormnio adenocorticotrfico cido Graxo Academia Americana de Pediatria Comit Cientfico para Alimentos da Comisso Europia Hormnio liberador da corticotrofina cido docosahexaenico cido eicosapentaenico European Society for Clinical Nutrition and Metabolism European Society for paediatric gastroenterology hepatology and nutrition Food and Agriculture Organization Food and Drug Administration Frutooligossacardeos cido gama-aminobutrico Oligossacardeios Ingesto Diria Recmendada Imunoglobulina A Imunoglobulina G Imunoglubulina M Interleucinas-2 Insuficincia Respiratria Insuficincia renal aguda cido Graxo poliinsaturados de cadeia muito longa Nutrio enteral Organizao Mundial de Sade Refluxo gastroesofgico Recm nascido com baixo peso Recm nascidos de muito baixo peso ao nascer RNPT SIC SQC TCL TCM TFG TGI TMB TNE Recm nascido pr termo Sndrome do intestino curto Superfcie corprea queimada Triglicerdio de cadeia longa Triglicerdio de cadeia mdia Taxa de filtrao glomerular Trato Gastrointestinal Taxa Metablica Basal Terapia de nutrio enteral

CRH DHA EPA ESPEN

ESPGHAN

FAO FDA FOS GABA GOS IDR IgA IgG IgM IL-2 IR IRA LCPUFAs

NE OMS RGE RNBP RNMBP

viii Lista de tabelas

Tabelas Tabela 1 Tabela 2 Tabela 3

Legenda Resumo da TN em situaes crticas na infncia Resumo de nutrientes condicionalmente essenciais Resumo de Formulas lcteas e Frmula enteral

Pgina 22 32 38

ix

Sumrio

Pgina 1. Introduo 2. Objetivos 2.1. 2.2. Objetivos Gerais Objetivos Especficos 12 13 13 13 14 15 15 15 17 22 22

3. Metodologia 4. Marco Terico 4.1. 4.2. 4.3. 4.4. Importncia da TNE em lactentes internados Indicaes e vantagens da TNE para lactentes TN em situaes crticas na infncia Nutrientes condicionalmente essenciais

4.4.1. cidos Graxos poliinsaturadas de cadeia muito longa 4.4.2. Glutamina 4.4.3. Nucleotdeos 4.4.4. Prebiticos 4.4.5. Probiticos 4.5. Formulaes para lactentes

23 25 27 29 31 31 34 36

4.5.1. Formulaes lcteas para lactentes 4.5.2. Frmulas enterais para lactentes 4.6. Frmula lctea versus Frmula enteral especfica para lactentes 5. Concluso 6. Referncia 7. ANEXOS

38 40 52

x Resumo A Terapia Nutricional constitui um aspecto fundamental da assistncia criana doente, pois a ocorrncia de desnutrio prejudica a sua recuperao. Pode-se dizer que o objetivo da TN em lactentes fornecer quantidades adequadas de energia e nutrientes para que o seu crescimento e desenvolvimento sejam otimizados durante a doena. O estudo foi de reviso bibliografia em artigos cientficos e livros, na base Bireme, Medline, Lilcas e Scielo, no perodo de 1999 a 2009, e os idiomas pesquisados foram Portugus, Ingls e Espanhol. O objetivo primordial avaliar a importncia da adequao da NE nos lactentes em situaes crticas. Pela nutrio enteral possvel prover energia, fluidos e nutrientes em quantidades adequadas para manter as funes vitais e a homeostase hidroeltroltica. A NE a mais fisiolgica e tecnicamente mais fcil. A soluo para as condies clnicas que influenciam o metabolismo e a fisiologia normal do lactente o emprego de formulaes industrializadas, que possuem melhor relao calorias/protena, maior quantidade de micronutrientes e menor osmolalidade. As frmulas lcteas so subdivididas em padro e especiais, e so voltadas para lactentes sadios ou em condies que necessitem de alteraes em um ou outro componente da frmula. Porm, em situaes de estresse indicada uma formulao especfica que atenda a demanda energtica aumentada. Atualmente existe no mercado apenas uma frmula enteral para esta faixa etria adequada na oferta de macro e micronutrientes, e de nutrientes condicionalmente essenciais. A adio destes nutrientes, como LCPUFAs, glutamina, nucleotdeos, prebiticos e probiticos, foi comprovadamente benfica para recuperao de lactentes em situaes crticas. Os riscos relacionados com a manipulao, a inadequao de nutrientes, o aumento a osmolalidade final, podem ser evitados ao se prescrever uma frmula apropriada para estes lactentes em situaes especiais. Palavras chave: terapia de nutrio enteral, nutrio no lactente crtico, frmulas lcteas.

xi

Abstract The Nutritional Therapy is a fundamental aspect of patient care for children, because the occurrence of malnutrition affect their recovery. You could say that the goal of TN in infants is to provide adequate quantities of energy and nutrients for their growth and development are optimized for the disease. The study of literature review in scientific articles and books on the basis Bireme, Medline, Lilcas and Scielo in the period 1999 to 2009, and studied the languages were English, Spanish and Portuguese. The primary objective to assess the adequacy of the importance of NE in infants in critical situations. For enteral nutrition can provide energy, fluids and nutrients in adequate quantities to maintain vital functions and homeostasis hydroelectrolytic. The NE is more physiological and technically easier. The solution to the clinical conditions that influence the normal physiology and metabolism in infants is the use of industrial formulations, which have better relationship calories / protein, increased amount of micronutrients and lower osmolality. The milk formulas are divided into standard and special, and are geared to healthy infants or under conditions that require changes in one or another component of the formula. However, in situations of stress is given a specific formulation that meets the energy demand increased. Currently there is only one market enteral formula for this age group in the provision of adequate macro-and micronutrients, and conditionally essential nutrients. The addition of these nutrients, as LCPUFAs, glutamine, nucleotides, prebiotics and probiotics has been proven beneficial for the recovery of infants in critical situations. The risks related to handling, the inadequacy of nutrients, increasing the osmolality final, can be avoided when prescribing a formula appropriate for these infants in special situations. Keywords: therapy, enteral nutrition, infant nutrition in critical, milk formulas.

xii 1. Introduo:

A instituio de uma teraputica adequada para lactentes hospitalizados com comprometimento em seu estado nutricional compreende o tratamento da doena de base e a reabilitao nutricional (VIEIRA & ROCHA, 2009). A Terapia Nutricional (TN) constitui um aspecto fundamental da assistncia criana doente, pois a ocorrncia de desnutrio durante o perodo de hospitalizao ou durante o tratamento domiciliar prejudica a sua recuperao (DREYER & FERRAZ, 2003). Diferentemente dos adultos, a criana est em plena fase de crescimento, maturao e de desenvolvimento. Apresenta consumo calrico e protico aumentado em relao ao do adulto, o que, por si s, justifica um planejamento nutricional particularizado (WAITZBERG & LOGULLO, 2005). Segundo Romaldini et al. (1996 apud PRET FILHO, 2004), em um hospital tercirio brasileiro foi constatado que a admisso de crianas eutrficas em uma enfermaria de especialidades peditricas, era apenas de 35%. As frmulas infantis destinadas ao lactente sadio apareceram no incio do sculo, baseadas na evaporao e condensao do leite de vaca. Atualmente, as frmulas infantis devem variar suas concentraes de nutrientes dentro de limites estabelecidos pela Food and Drug Administration (FDA) americana. Estes parmetros so bastante semelhantes s

recomendaes do Comit de Nutrio da Academia Americana de Pediatria (AAP). No Brasil, rege a elaborao destas frmulas o Codex Alimentarius (WAITZBERG & LOGULLO, 2005). Recentemente foi advogado o uso de quantidade mnima de nutrio enteral (NE), custa de leite materno para recm nascidos pr termo (RNPT) ou de baixo peso (RNBP) em NP com o objetivo de prover nutrientes para manuteno do trofismo intestinal (WAITZBERG & LOGULLO, 2005). Ainda h dvidas sobre o melhor momento para o incio da NE, se o atraso prejudicial, o incio muito precoce em situaes que cursam com hipoperfuso mesentrica pode causar necrose intestinal (LEITE & TELLES Jr., 2005).

xiii Os fatores associados a maior risco em crianas hospitalizadas so a idade inferior a 6 meses, baixo peso ao nascimento, prematuridade, desnutrio, doenas crnicas, baixo grau de escolaridade materna, renda familiar abaixo de dois salrios mnimos, saneamento bsico domiciliar inadequado e histria de diarria prvia (FALBO & ALVEZ, 2002). Pode-se dizer que o objetivo primordial da TN em lactentes fornecer quantidades adequadas de energia e nutrientes para que o seu crescimento e desenvolvimento sejam otimizados durante a doena (SPP SERIES, 2008). No entanto, ainda hoje, utilizam-se frmulas infantis (leites)

concentradas ou adicionadas de mdulos especficos para esses lactentes, porm, existem riscos relacionados manipulao associado ao desequilbrio dos nutrientes, aliado ainda a um aumento exagerado da osmolalidade final (SPP SERIES, 2008). Uma formulao especfica que atenda o lactente em estado crtico deve oferecer maior aporte energtico e de micronutrientes do que as frmulas infantis normalmente utilizadas nesta faixa etria (SPP SERIES, 2008). Um dos maiores desafios da pediatria quando se depara com situaes clnicas potencialmente limitantes, conseguir redirecionar, o mais

rapidamente possvel, esse processo para um canal de crescimento adequado. As conseqncias decorrentes do comprometimento nutricional em crianas hospitalizadas precisam ser evitadas a todo custo. Neste sentido torna-se relevante investigao de temas relacionados TN e a indicao de formulaes adequadas, visando prevenir a carncia de nutrientes especficos, que podem ocasionar a piora na evoluo clnica e o retardo do crescimento.

xiv 2. Objetivos:

2.1. Objetivo Geral: Avaliar a importncia da adequao da NE nos lactentes em situaes crticas.

2.2. Objetivos Especficos: - Destacar as indicaes e vantagens para o incio da terapia de nutrio enteral (TNE); - Apresentar as recomendaes nutricionais para lactentes em situaes crticas; - Discutir os riscos da modulao dos leites infantis para lactentes em situaes crticas; - Analisar a importncia da prescrio de formulao adequada e da adio de nutrientes moduladores especficos para lactentes em NE.

xv 3. Metodologia:

As informaes foram obtidas por meio de levantamento bibliogrfico. Para realizao desse estudo de natureza qualitativa, foram utilizadas trs fontes de pesquisa: publicaes especficas de artigos cientficos, livros especficos, e consulta on-line, utilizando para levantamento das informaes da biblioteca virtual as bases de dados Bireme, Medline, Lilacs e Scielo, no perodo de 1999 a 2009, de estudos epidemiolgicos, clnicos e de reviso, com os descritores terapia nutricional enteral, terapia nutricional em lactente, frmulas lcteas para lactentes. Foram delimitados os idiomas portugus, espanhol e ingls.

xvi 4. Marco terico:

4.1. Importncia da TNE em lactentes internados

A TNE parte essencial do tratamento de paciente peditrico, em especial daqueles gravemente doentes ou depletados nutricionalmente. Muitas crianas j apresentam algum grau de desnutrio no momento da internao, mas o comprometimento do estado nutricional pode tambm se instalar durante o perodo de hospitalizao, agravando o quadro clnico e retardando a sua recuperao (RIBEIRO Jr., 2003). Constitui o melhor mtodo para alcanar os requerimentos energticos de uma criana que tem o TGI funcionante (parcial ou totalmente), visto que oferece condies favorveis para o estabelecimento de um plano teraputico especfico (BEZERRA et al., 2009). Pela NE possvel prover energia, fluidos e nutrientes em quantidades adequadas para manter as funes vitais e a homeostase hidroeltroltica. A oferta de nutrientes auxilia na atividade do sistema imune, reduz o catabolismo protico e a perda nitrogenada, alm de impedir a atrofia da mucosa intestinal, minimizando os riscos de desnutrio hospitalar (BEZERRA et al., 2009; GARFOLO, 2005; RIBEIRO Jr, 2003).

4.2. Indicaes e vantagens da TNE para lactentes

A NE a mais fisiolgica e tecnicamente mais fcil, no entanto existem muitas preocupaes e dvidas com relao capacidade do TGI imaturo processar e absorver os nutrientes. Sabe-se que as funes hormonais e da mucosa intestinal parecem se desenvolver adequadamente no RNPT desde que tenham o estmulo do alimento (COSTA, 2005). Assim, quando comparada com a via parenteral, sugerido, na literatura, possveis vantagens da via enteral, com relao melhora na resposta imune, preveno da atrofia intestinal e da translocao bacteriana, e na diminuio da resposta inflamatria, uma vez que o uso da via digestria acarreta menor incidncia de complicaes (CHWALS, 2005; VASCONCELOS, 2007).

xvii De modo geral, a administrao de nutrientes por sonda enteral est indicada em situaes de risco de desnutrio ou quando a via oral insuficiente para atingir as necessidades nutricionais adequadas, desde que o uso do TGI seja vivel (LEITE & TELLES Jr., 2005). Nesse contexto, as indicaes mais freqentes so: prematuridade, lactentes em ventilao pulmonar mecnica, desnutrio grave, estados hipermetablicos, doenas neurolgicas, causas funcionais ou orgnicas, crescimento deficiente; anomalias congnitas; doena ou obstruo esofgica; cirurgia do TGI; sndrome do intestino curto; fibrose cstica (LEITE & TELLES Jr., 2005; VASCONCELOS, 2007). O jejum prolongado, por seus efeitos deletrios no epitlio intestinal propicia a translocao bacteriana e aumenta o risco de enterocolite necrosante e sepse. Esse efeito pode ser minimizado pela oferta enteral precoce, pois a fermentao bacteriana dos carboidratos resulta em cidos graxos (AG) de cadeia curta, que apresenta funo trfica sobre o epitlio intestinal (FALCO, 1999). A TN precoce, nas primeiras 72 horas de internao, aps a estabilizao hemodinmica, nos lactentes gravemente doentes, reduz as complicaes mecnicas, infecciosas, metablicas e os custos hospitalares (FALBO & ALVEZ, 2002). Segundo os Guidelines do European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) (2002), recomenda-se o uso precoce da alimentao enteral em crianas com doena grave, para reduzir a durao da Sndrome da Resposta Inflamatria Sistmica e diminuir por completo a severidade da doena. A via jejunal a via de escolha para iniciar a TN precoce (BEZERRA et al., 2009).

4.3. TN em situaes crticas na infncia

A soluo para as condies clnicas que influenciam o metabolismo normal do lactente o emprego de formulaes industrializadas, que possuem melhor relao calorias/protena, maior quantidade de micronutrientes e menor osmolalidade. As vantagens so o menor risco de contaminao e de erros na preparao, alm de reduzir o tempo empregado para tal (SPP SERIES, 2008).

xviii A utilizao de dieta hipercalrica e com adequado aporte de protena poder ajudar a superar as dificuldades que se opem ao melhor crescimento nestes neonatos (SPP SERIES, 2008).

4.3.1. Resposta metablica:

As infeces aumentam a produo de glicose em conseqncia da ao combinada de hormnios como o glucagon, catecolaminas e o cortisol que estimulam a ao da adenilciclase no fgado. A produo de glicocorticides adrenais e hormnio de crescimento aumentam, estimulando a gliclise e a neoglicognese. Isto ocorre em paralelo a um leve aumento na secreo e concentrao plasmtica da insulina,que no consegue suprimir a hiperglicemia, mesmo em doses farmacolgicas (RIBEIRO & MOREIRA, 1999; FEFERBAUM, 2008). As infeces tambm aceleram a sntese e o catabolismo das protenas corpreas. Alguns mediadores endgenos (citocinas e hormnios catablicos) estimulam o catabolismo de protenas do msculo esqueltico, sendo rapidamente mobilizada para atender as necessidades de defesa orgnica na sntese de protenas de fase aguda como a protena C reativa, anticorpos e imunoglobulinas, entre outros (CARVALHO & TROTTA, 2003; FEFERBAUM, 2008). Aminocidos de cadeia ramificada so liberados durante a protelise, a oxidao destes gera grupos amino-nitrognio, que podem se ligar ao piruvato e este mecanismo resulta na sntese da alanina e glutamina dentro das clulas do msculo. O RN com infeco aguda apresenta-se hipermetablico com catabolismo protico que depleta os estoques de glutamina e alanina (45% do total de aminocidos). A conseqncia a grave atrofia da mucosa intestinal, com perda da funo imunitria e facilitao da translocao bacteriana (FEFERBAUM, 2008). Os lipdeos apresentam funo estrutural na membrana celular e tm papel na regulao imunolgica sendo precursores dos eicosanides como as prostaglandinas e leucotrienos. No RNPT, os cidos linolico e linolnico so essenciais para a formao do crebro e retina, na mielinizao e proliferao celular. Altas concentraes de AGs podem ocasionar aumento da reao

xix inflamatria, dos radicais livres e depresso da resposta inflamatria (FEFERBAUM, 2008).

4.3.2. Sepse: O suporte nutricional do lactente com sepse tem como objetivo evitar e/ou tratar um catabolismo excessivo. A AAP recomenda que se prescreva para os recm nascidos spticos, no mnimo, a mesma quantidade de energia utilizada para os saudveis, respeitando-se a idade ps-conceptual (TELLES Jr. & FAZIO, 2005). O lactente apresenta um estado hipermetablico com catabolismo protico, que necessita ser revestido atravs da administrao exgena de aminocidos, para se promover um balano nitrogenado neutro. A infuso protica parece ser bem tolerada pelos recm nascidos com sepse, devendo ser iniciada com 0,5g/kg/dia, at se atingir 2,5g/kg/dia (FALCO, 1999). Durante a sepse tem-se um quadro de hiperglicemia devendo-se ter ateno ao tipo de carboidrato oferecido, na dieta. indicado 60% do valor energtico total, de carboidratos (FALCO, 1999). Os lipdios so geralmente administrados em doses iniciais de 0,5g/kg/dia at um mximo de 3g/kg/dia (DELGADO & FILHO KALIL, 2005; TELLES Jr. & FAZIO, 2005).

4.3.3. Insuficincia Respiratria (IR): O primeiro objetivo no tratamento nutricional do paciente peditrico com falncia respiratria dependente da ventilao mecnica prevenir ou minimizar a perda de massa muscular respiratria e minimizar as alteraes na funo respiratria, enquanto uma teraputica especfica administrada para se melhorar a doena de base pulmonar (LEITE, 2005). A NE a via de escolha preferencial. A dieta via oral pode ser adequada na IR leve, porm a ingesto deve ser documentada, pois a aceitao freqentemente inadequada, e especialmente em pacientes peditricos desnutridos, onde pode ser necessria administrao por via nasogstrica (FARIA, 1999). As crianas com IR crnica ou aguda so alvo para o desenvolvimento de desnutrio, que por sua vez, resulta em aumento da morbidade, como por

xx exemplo, na vigncia de infeco, que promove maior perda de massa corprea. Alm disso, a desnutrio est associada a alteraes na funo mecnica dos pulmes, tanto na IR aguda como na crnica (LEITE, 2005). A criana com IR aguda, geralmente tem uma demanda calrica 20 a 30% acima do normal para a idade. As necessidades proticas variam de 1 3g/kg/dia. A proporo adequada entre carboidratos e gorduras controversa. Embora na criana com falncia respiratria haja vantagens tericas da utilizao da gordura como fonte energtica preferencial, a oxidao da glicose no est alterada nessa condio. O aporte dirio de glicose varia de 7 a 12g/kg/dia e o de gorduras de 1 a 2,5g/kg/dia (FARIA, 1999).

4.3.4. Insuficincia heptica: Os objetivos do suporte nutricional no paciente peditrico com falncia heptica so: administrao da quantidade de calorias e protenas necessrias para a sntese protica e crescimento; correo das anormalidades dos aminocidos plasmticos; correo e preveno das deficincias de vitaminas, oligoelementos e dos distrbios cido-bsico e hidroeletroltico (CABDO, 1999). Devem ser administradas formulaes com acrscimo de amido (para prover aumento de energia), com suplementao de triglicerdios de cadeia mdia (TCM) (para facilitar a digesto e absoro) e longa (TCL) (para prevenir a deficincia de AG essenciais). Pela limitao administrao de grandes quantidades de volume, normalmente a criana hepatopata aceita menor quantidade calrica do que o desejado. Nesses casos, recomendada a suplementao por sonda nasogstrica (CABDO, 1999). Devem ser ofertados 50 a 65% das calorias sob a forma de carboidratos, enquanto que para as gorduras (TCM e TCL) so de 20 a 30% das calorias dirias. Para protena utiliza-se de 3 a 4g/kg/dia, iniciando com 0,5 a 0,6g/kg/dia e aumentando gradativamente conforme aceitao (OLIVA & AZEVEDO, 2005).

4.3.5. Insuficincia renal aguda (IRA):

xxi A IRA geralmente acompanhada de intenso catabolismo protico muscular e diminuio da sntese de protenas. A reposio de aminocidos impede uma desnutrio acentuada, melhorando a sobrevida. O suporte nutricional em lactentes com IRA tem como objetivo acelerar a recuperao funcional, preservar a funo renal residual e minimizar as perdas de nitrognio (FALCO, 1999). A nutrio do lactente neste caso normalmente limitada pela severa restrio hdrica, devendo-se respeitar valores mnimos calricos de

50kcal/kg/dia e proticos de 0,5g/kg/dia. Quando da utilizao de NE, devemse utilizar frmulas lcteas com baixo teor de potssio e fsforo. Quando se tem uma taxa de filtrao glomerular (TFG) acima de 15%, recomenda-se a prescrio da quantidade habitual de protenas, ou seja, 2,5g/kg/dia. Esse aporte normalmente suprido pelo leite materno. Quando a TFG for inferior a 15% e o recm nascido no apresentar perdas proticas, deve-se diminuir o aporte para 1,5g/kg/dia (FALCO,1999). A quantidade de glicose ofertada deve ser suficiente para fornecer at cerca de 50 a 60% do total de energia planejado. O excesso de glicose no ser utilizado como fonte de energia, mas sim para promover a lipognese, levando infiltrao de gordura no fgado e aumentando a produo de dixido de carbono (NOGUEIRA & MAIA, 2005). Geralmente a oferta lipdica de 1g/kg/dia, pois no aumenta substancialmente a concentrao srica de triglicrides, oferecendo cerca de 25 a 40% das necessidades energticas.Tanto TCM quanto TCL podem ser utilizados com a devida monitorao plasmtica. A dose preconizada de 0,5 a 2,0g/kg/dia (NOGUEIRA & MAIA, 2005).

4.3.6. Sndrome do intestino curto (SIC): A SIC o resultado de alteraes da motilidade gastrointestinal, da secreo, digesto e m-absoro, que ocorrem aps uma resseco extensa do intestino curto. Uma resseco macia do delgado interfere com a absoro, altera a motilidade gstrica e intestinal e facilita a translocao de bactrias do clon. Em pediatria, a maioria das crianas com SIC recm nascido, e a enterocolite necrosante a causa mais freqente, principalmente em prematuros (OBA, 1999).

xxii Quando diminuem as perdas hidroeletrolticas e surge motilidade, inicia-se NE. Recomenda-se uma dieta com volumes pequenos (10ml/kg) de uma frmula diluda (0,33kcal/ml), administrada por sonda nasogstrica. Quantidades calricas prximas de 180kcal/kg/dia, com eletrlitos e baixa osmolaridade, representam grande vantagem. Embora as dietas elementares tenham algumas desvantagens como: composio de aminocidos,

monossacardeos, ausncia de gordura, alta osmolaridade, tm sido utilizadas com sucesso em alguns grupos (OBA, 1999). O hidrolisado protico tem uma vantagem osmtica sobre outras dietas, j que sua osmolalidade menor. Os TCL tm baixa tolerncia e devem ser parcialmente substitudos pelos TCM. A restrio de gorduras tem sido sempre o dogma. Existem estudos mostrando que uma significante proporo de crianas pode tolerar a gordura. Ao lado de serem importantes para estimular a adaptao do segmento remanescente, as TCL so densas em energia e so sempre mais bem toleradas do que carboidratos (OBA, 1999). O aumento no nmero de evacuaes e a presena de substncias redutoras so indicaes de que o limite de tolerncia foi excedido. indicado 24-48h de jejum, para se retomar a frmulas de baixa densidade calrica. Mesmo que as calorias orais sejam praticamente insignificantes, essa via deve ser incentivada, porque as evidncias experimentais demonstram que a manuteno e adaptao de uma boa mucosa so dependentes da nutrio luminal (OBA, 1999). Em estudos de crianas com SIC, pode-se demonstrar que perto de 70% da perda de energia pelas fezes foi computada pelos carboidratos e seus metablitos. Portanto, aconselhvel testar a tolerncia para gordura e carboidrato. O teste da tolerncia aos carboidratos pode ser monitorado pelo teste respiratrio e dosagem de pH e substncias redutoras nas fezes (OBA, 1999).

4.3.7. Queimados:

xxiii A criana que tem mais de 60% de sua superfcie corprea queimada (SCQ) sofre um aumento no metabolismo que pode ser at duas vezes maior que o metabolismo basal naqueles com mais de 20% da SCQ (BARBIERI, 1999). Vrios fatores contribuem para essa resposta hipermetablica, tais como: liberao de mediadores inflamatrios e de hormnios contrareguladores (catecolaminas, cortisol e glucagon); perda elevada de gua por evaporao e a translocao de bactrias e toxinas da rea queimada e do intestino para a circulao sistmica. O objetivo do suporte nutricional no paciente queimado promover adequada oferta de nutrientes e minimizar as complicaes associadas alimentao (BARBIERI, 1999). Para as estimativas das necessidades calricas em lactentes queimados, deve ser utilizada a frmula de Curreri, que mais fidedigna (SACRAMENTO, 2001): Curreri infantil: Taxa Metablica Basal (TMB) + 15 Kcal X SCQ (%) (0 1 ano)

TMB feminino: 60,9 x peso -54 (0-3 anos) TMB masculino: 61,0 x peso 51 (0 3 anos) As necessidades proticas nos pacientes queimados esto elevadas, devido ao aumento da demanda para cicatrizao da ferida e reposio do nitrognio perdido no seu exsudato e tambm na urina. Para lactentes, 1,5g 2,5g de protena/kg/dia so adequados. Devendo-se evitar a sobrecarga protica devido a carga de soluto renal (SACRAMENTO, 2001). A dieta de pacientes queimados deve conter cerca de 50% de suas calorias na forma de carboidratos. A mnima quantidade de lipdios necessria para se evitar a deficincia dos AG essenciais cerca de 4% do total de calorias consumidas (BARBIERI, 1999).
Situao Objetivos Kcal Protena Carboidrato Lipdeos

xxiv
Crtica Sepse Evitar / tratar o catabolismo excessivo Prevenir / reduzir a perda de massa muscular Aporte adequado para sntese protica Igual a 0,5g/kg/dia 60% VET 0,5g/kg/dia at 3g/kg/dia 1 a

indicada para at saudveis 20 a 2,5g/kg/dia

IR

30% 1 a 3g/kg/dia 7 a 12g/kg/dia do

acima saudvel Igual

2,5g/kg/dia

Insuficincia Heptica

a 0,5

a 50 a 65% VET

20 a 30% VET

indicada para 0,6g/kg/dia saudveis at 3 a

4g/kg/dia IRA Acelera a recuperao funcional 50kcal/kg/dia TFG >15%: 50 a 60% VET 2,5g/kg/dia TFG <15%: 1,5g/kg/dia SIC Reduzir a m absoro 180kcal/kg/dia Aminocidos Monossacardeos TCM com eletrlitos baixa osmolalidade Queimados Minimizar complicaes Curreri Infantil 1,5 2,5g/kg/dia a 50% VET 4% (AGE) VET e 25 a 40% VET

Tabela 1: Resumo da TN em situaes crticas na infncia

4.4. Nutrientes condicionalmente essenciais

4.4.1. cidos graxos poliinsaturados de cadeia muito longa (LCPUFAs)

Os LCPUFAs so elementos estruturais dos fosfolpides da membrana celular, especialmente daquelas do sistema nervoso central e da retina, prestando-se diretamente sntese de eicosanides (SPP SERIES, 2008; HASCHKE-BECHER et al., 2000). Os mais conhecidos so o cido araquidnico (AA), gerado a partir do cido linolico (mega 6), o cido eicosapentaenico (EPA), e o

xxv docosahexaenico (DHA), estes dois derivados do cido alfa-linolnico (mega 3). A qualidade e quantidade dos LCPUFAs na membrana das clulas modula sua fluidez e permeabilidade, estabiliza os receptores e enzimas de membrana, bem como a transduo de sinais eltricos e humorais (UAUY et al., 2000). O EPA e o DHA so AG poliinsaturados essenciais, ou seja, no produzidos no nosso organismo e que necessitam ser incorporados atravs da alimentao (SILVA, 2006; ANDRADE & CARMO, 2006). Os AG mega-3 so capazes de suprimir a produo de citocinas prinflamatrias, aumentar a ao da insulina, aumentar a sntese de xido ntrico e a concentrao da acetilcolina no crebro, e de proteger os neurnios das aes txicas do fator de necrose tumoral-alfa (CORRA & ROCHA, 2004). O elevado contedo destes AG na retina e crebro sustenta a hiptese de que tais lipdios desempenham um papel positivo na funo visual e cognitiva de lactentes (HOFFMAN et al., 2003; AGOSTINI & RIVA, 2000). Alm da funo cognitiva uma ao de reduo da presso arterial foi comprovada por Forsyth et al. (2003) em crianas com seis anos de idade que haviam ingerido AA e DHA, quando lactentes. Segundo Agostini et al. (1995, apud SPP SERIES, 2008), estudos mostraram que o desenvolvimento psicomotor melhor aos quatro meses de idade quando se utiliza frmula com acrscimo de AA e DHA para a alimentao das crianas. Em lactentes sadios a amamentao a fonte satisfatria de LCPUFAs. Na ausncia do leite materno aconselha-se a suplementao de um mnimo de 0,2% dos AG como DHA e 0,35% como AA, para lactentes de termo, e 0,35% e 0,45% respectivamente para os RNPT (KOLETZKO et al., 2001; CAMPOS et al., 2008).

4.4.2. Glutamina

A glutamina classificada como um aminocido no-essencial, porm possui a habilidade de comportar-se como essencial em alguns cenrios, resultando na designao condicionalmente essencial. Este aminocido sintetizado por inmeros tecidos, contudo alguns destes so capazes de liber-

xxvi lo na corrente sangunea, como por exemplo, o crebro, os pulmes e o tecido muscular estriado esqueltico (SEGUITANI, 2007; MARANTE et al., 2005). um aminocido essencial para o crescimento e a diferenciao celular, transporte de cadeia carbnica entre os rgos e fornecimento de energia para clulas de rpida proliferao, como os entercitos e as clulas do sistema imune. Alm disso, atua como precursora da ureagnese e neoglicognese heptica e de mediadores como o cido gama-aminobutrico (GABA) e o glutamato (PACFICO et al., 2005; MARANTE et al., 2005). Sugere-se ento, que a glutamina seja um aminocido condicionalmente essencial nessa fase da vida (BORGES et al., 2007). Os potenciais efeitos benficos da suplementao da glutamina esto associados ao aumento da sntese de glutationa, potencializando as defesas antioxidantes; manuteno da integridade da mucosa intestinal (fonte energtica para entercitos), evitando a translocao bacteriana; aumento da sntese de protenas da resposta inflamatria, atenuando o processo inflamatrio; e manuteno da funo imune, servindo de fonte energtica para linfcitos e precursores de citocinas (PACFICO et al., 2005; SILVA, 2006). Em situaes de hipermetabolismo, como trauma, queimadura, grandes cirurgias e sepse, h aumento dos hormnios catablicos (Hormnio liberador da corticotrofina - CRH, hormnio adenocorticotrfico - ACTH, glicocorticides, catecolaminas), que exacerbam a protelise e a

neoglicognese, excedendo a capacidade de sntese de glutamina no msculo esqueltico e ocasionando a diminuio das reservas e da concentrao plasmtica (PACFICO et al., 2005; MARANTE et al., 2005). Acredita-se que RNBP, por apresentarem reservas energticas reduzidas e pouca musculatura esqueltica, sejam mais susceptveis a estados de deficincia de glutamina (PACFICO et al., 2005). Cabe ainda ressaltar que esta faixa etria est sujeita a intenso crescimento, fazendo com que apresentem maior turnover protico, acarretando em maior utilizao de glutamina (SEGUITANI, 2007; BORGES et al., 2007). A glutamina liberada na circulao fetal proveniente da circulao materna e da sntese placentria. Ao nascer, o fluxo transplacentrio interrompido e o beb passa a depender de sua sntese endgena e/ou do fornecimento exgeno de glutamina. Bebs amamentados ingerem glutamina

xxvii por meio do leite materno, o qual contm um pool de aminocidos livres duas a cinco vezes maior quando comparado s frmulas infantis comercializadas atualmente (BORGES et al., 2007). Em um ensaio clnico randomizado conduzido por Neu et al. (1997 apud SEGUITANI, 2007) os recm nascidos de muito baixo peso ao nascer (RNMBP) receberam frmula para prematuros via enteral enriquecida ou no com glutamina entre o 3 e 30 dia de vida. Ao fina l do estudo, os autores atestaram que a probabilidade de desenvolver sepse durante o perodo de internao foi 3,8 vezes maior em neonatos do grupo controle em comparao ao grupo que recebeu glutamina. Van Den Berg et al. (2006) perceberam que no foi observada reduo da permeabilidade intestinal em resposta suplementao enteral com 0,3g/kg/dia, o que levaria diminuio da permeabilidade intestinal, podendo justificar a menor incidncia de sepse observada no grupo suplementado com este aminocido. Os autores observaram que a reduo da incidncia de sepse vista em estudos anteriores, aps a suplementao enteral com glutamina, envolve outros aspectos, como a modulao da resposta inflamatria intestinal por este aminocido. Barbosa et al. (1999) concluram que crianas desnutridas, com sepse ou problemas respiratrios com que receberam toleraram dietas de enterais tambm a

suplementadas

0,3g/kg/dia,

forma

satisfatria

suplementao, reduzindo o risco de mortalidade por sepse. Estudos em RNPT demonstram que a glutamina administrada via enteral principalmente consumida pela mucosa intestinal e, portanto, apenas uma parte atinge a circulao sangunea. possvel inferir que a glutamina administrada via enteral amplamente metabolizada pela mucosa intestinal e, portanto, o principal efeito da suplementao enteral ocorre no intestino, tanto em relao sua integridade e permeabilidade quanto ao seu componente imune (BORGES et al., 2007).

4.4.3. Nucleotdeos

Os nucleotdeos so molculas de baixo peso, amplamente distribudas na natureza e constitudos de uma base nitrogenada, uma pentose e trs

xxviii grupos fosfato. Esto presentes em tecidos e fluidos sejam como monmeros livres de nucleotdeos e nucleosdeos, em forma polimerizada como DNA e RNA, bem como conjugados a outras variedades de molculas. Atuando no metabolismo energtico, na transmisso gentica e na transduo de sinais (SPP SERIES, 2008). Tem sido demonstrado que dietas livres de nucleotdeos diminuem as respostas tardias de hipersensibilidade, resistncia a infeces e produo de interleucinas-2 (IL-2). Esses efeitos imunossupressores esto diretamente ligados s necessidades metablicas especiais dos linfcitos T em relao a nucleotdeos, os quais parecem ser necessrios para a maturidade das clulas T e para a expresso dos marcadores fenotpicos (MIER et al., 2004). Clulas com rpida proliferao como as do sistema imunolgico, da medula ssea e da mucosa intestinal so vidas consumidoras de nucleotdeos, geralmente supridos pela via da reconverso alimentar, pois a sntese integral muito limitada. Embora definidos como nutrientes no essenciais, comportam-se como condicionalmente essenciais ou semiessenciais, em fases de crescimento rpido como nos lactentes, e ainda no trauma e outras situaes patolgicas (SPP SERIES, 2008). Quando a produo endgena insuficiente, h necessidade de ingesto particularmente para a resposta imunolgica, maturao tecidual e reparao de estruturas que possuem forte perfil biossinttico, tais como intestino e fgado. A presena de nucleotdeos no leite materno, e seu papel protetor muitas vezes comprovado em modelos animais e no ser humano, apontam para um papel destacado no crescimento do lactente, assim como no trofismo dos TGI e do sistema imunolgico (SPP SERIES, 2008; BOZA &
MARTINEZ AUGUSTIN, 2000).

O teor de nucleotdeos nas frmulas derivadas de leite de vaca consideravelmente inferior ao do leite humano e a composio desses diferente dos do leite humano. At agora, nenhum efeito lesivo foi relatado e o Comit Cientfico para Alimentos da Comisso Europia (CCACE) publicou diretrizes sobre a suplementao de frmulas infantis com nucleotdeos (BOZA & MARTINEZ AUGUSTIN, 2000). De acordo com esses dados, permitida a utilizao, nas frmulas infantis, em um total mximo de 5 mg/100 Kcal, de nucleotdeos. O CCACE

xxix tambm estabeleceu que a concentrao total de nucleotdeos deve apresentar a mesma ordem de grandeza dos nucleotdeos livres do leite humano (BOZA & MARTINEZ AUGUSTIN, 2000). Tanto em RNPT como a termo, o leite humano e a frmula suplementada com nucleotdeos promoveram maior atividade de clulas natural killer e de IL-2, quando comparada com controle, como em situaes de vacinaes para H. influenza e para difteria e ttano, as crianas que receberam nucleotdeos tiveram maior produo de anticorpos; em crianas prematuras o uso de frmula contendo nucleotdeos levou o grupo suplementado a ter um incremento de imunoglobulina M (IgM) e imunoglobulina A (IgA) quando comparado com o grupo controle; e notou-se maior concentrao de imunoglobulina G (IgG) contra beta-lactoglobulina, quando prematuros recebiam nucleotdeos (SPP SERIES, 2008). Lactentes que receberam nucleotdeos tiveram menor incidncia de diarria entre 8 e 28 semanas de vida. Outros estudos encontraram a mesma associao, e um deles chega a atribuir esse efeito anti-diarrico ao maior fluxo sanguneo intestinal ps-prandial (SPP SERIES, 2008). Ao contrrio dos recm nascidos a termo que no apresentaram maior crescimento quando usaram nucleotdeos, aqueles que nasceram com comprometimento de peso, comprimento e permetro ceflico se beneficiaram. Essa recuperao do crescimento parece ser mediada pela ao de trofismo dos nucleotdeos sobre a mucosa intestinal que presumivelmente est danificada pela desnutrio intra-uterina (SPP SERIES, 2008).

4.4.4. Prebiticos

Prebiticos so carboidratos no digerveis, incluindo a lactulose, a inulina e diversos oligossacardeios (GOS), como os Frutooligossacardeos (FOS), que afetam beneficamente o hospedeiro, por estimularem seletivamente a proliferao e/ou a atividade de populaes de bactrias desejveis no clon (OLIVEIRA, 2007; GUIMARES & BOEKEL, 2008). A flora intestinal dos lactentes adquirida ao nascimento, e composta, predominantemente, por bifidobactrias, que predominam na

xxx microbiota do lactente amamentado, j que o leite humano rico em GOS, carboidratos que agem como prebiticos (SPP SERIES, 2008). Os FOS podem ser produzidos industrialmente, por meio de extrao ou pela ao das enzimas, mas tambm so constituintes naturais de muitos alimentos, sendo amplamente distribudos nos produtos de origem vegetal (GUIMARES & BOEKEL, 2008). O FOS promove a proliferao das bifidobactrias, previnem o crescimento de micrbios exgenos patognicos, o crescimento excessivo de compostos patognicos, e previnem a constipao atravs da estimulao do peristaltismo intestinal e da produo de AG de cadeia curta, principalmente do cido actico, propinico, butrico e ltico, alm de gases hidrognio, carbnico e metano. E ainda, induzem a reduo dos metablitos txicos e das enzimas patognicas, prevenindo a diarria patognica e endgena (GUIMARES & BOEKEL, 2008). A ingesto de 3 a 10g de FOS melhora a constipao em uma semana; preveno de infeces intestinais e proteo da funo heptica devido reduo dos metablitos txicos pela ingesto dos FOS aliviando a toxicidade do fgado. Tambm diminui significativamente os metablitos txicos urinrios para nveis normais ou prximos ao normal, melhora o bem-estar, aumenta o apetite, aumenta a tolerncia protica e aumenta o peso corporal da criana (GUIMARES & BOEKEL, 2008). As bifidobactrias tambm produzem as vitaminas B1, B2, B6, B12, cido nicotnico e cido flico, que tm efeito anticariognico e antioxidante e promovem o fortalecimento da resposta do sistema imunolgico (GUIMARES & BOEKEL, 2008). Cabe destacar que o prebitico tem sido indicado para aumentar a biodisponibilidade de minerais, como clcio e magnsio. Isto se deve a um efeito osmtico que transfere gua para dentro do intestino grosso, aumentando o volume dos fluidos, nos quais esses micronutrientes se dissolvem (MACHADO et al., 2001). Lactentes e crianas pequenas que desenvolvem sintomas alrgicos durante os primeiros dois anos de idade possuem menor colonizao de bifidobactrias do que aqueles que no desenvolvem alergia. Estes achados comprovam que as diferenas na flora intestinal de um lactente precedem o

xxxi desenvolvimento de alergia. A oferta de bactrias benficas a lactentes com histria familiar de doena alrgica resulta em menor incidncia de eczema atpico e esses benefcios se prolongam at, pelo menos os quatro anos de idade (SPP SERIES, 2008). O CCACE, desde 2001, reconheceu a eficcia e a segurana do uso dessa mistura de GOS/ FOS para lactentes. Desde 2004 as frmulas infantis de partida e de seguimento, em diversos pases europeus, e tambm na Amrica do Sul vm sendo adicionadas dessa mistura prebitica (SPP SERIES, 2008). Pesquisas com essa mistura demonstram o seu efeito modulador sobre a flora intestinal dos lactentes atravs do aumento do nmero de bifidobactrias, da diminuio do crescimento de bactrias patognicas e os benefcios sobre a atividade metablica da flora intestinal. Todas as aes similares quelas que ocorrem nas crianas que recebem leite humano (SPP SERIES, 2008).

4.4.5. Probiticos

Os probiticos so definidos atualmente como microorganismos vivos que atuam no intestino promovendo o equilbrio da flora microbiana intestinal, estabilizao da microbiota intestinal aps uso de antibiticos, promoo da resistncia gastrointestinal colonizao de patgenos, diminuio da populao de patgenos pela produo de cidos actico e ltico, promoo da digesto da lactose em lactentes intolerantes lactose, alvio da constipao, auxilia na sndrome do intestino irritvel, aumento da absoro de minerais e produo de vitaminas (COLLI et al., 2005; OLIVEIRA, 2007; MARTINS, 2009; SZAJEWSKA & MRUKOWICZ, 2005). A ingesto de probiticos pode alterar a funo dos macrfagos e ativar as clulas T e clulas B, provocando alteraes imunolgicas. Alm disso, tem ao antiinflamatria, isso ocorre devido ao aumento dos nveis de citocinas, imunoglobulinas e da atividade fagocitria (PIMENTEL &

BARBALHO, 2007).

xxxii O ideal consumir gradualmente, em um perodo de 2 a 3 semanas, e na quantidade de 10 a 10 organismos dirios, a partir dos 6 meses d e vida (COLLI et al., 2005, PAERREGAARD, 2005). De um modo geral, estudos tm demonstrado que a administrao de bactrias probiticas possui um efeito benfico sobre o TGI, pois diminui a apoptose, modula a atividade inflamatria e a produo de citocinas, alterando a composio e metabolismo, assim como as propriedades da flora entrica e preserva a integridade da barreira intestinal (PIMENTEL & BARBALHO, 2007). A microbiota intestinal dos lactentes alimentados com leite humano parece ser dominada por bifidobactrias. Por outro lado, os lactentes alimentados com frmulas parecem desenvolver uma microbiota mais complexa com bactrias anaerbias facultativas, bacterides e clostrdios, em nveis mais elevados do que em lactentes alimentados com leite humano. Com isso, muitos questionam o uso de probiticos nesta faixa etria, j que as cepas destes microorganismos vivos, presentes nestas frmulas, poderiam promover uma alterao negativa nesta flora bacteriana (KONSTANTINOS &

MOUNTZOURIS, 2005). Pode-se inferir que a flora observada em crianas em aleitamento natural constitui a mais adequada para a sade, pelo menos em lactentes. Por outro lado, muitos crticos questionam sobre a eficcia teraputica dos probiticos e a sua capacidade de resistir ao poder bactericida do suco gstrico e da bile e a de promover uma colonizao duradoura do intestino humano (TRABULSI & SAMPAIO, 2000). Est demonstrado que algumas espcies de probiticos so capazes de alcanar o intestino grosso e assim so recuperadas nas fezes. Quanto capacidade de probiticos de se implantar e estabelecer uma colonizao duradoura do intestino humano, esse permanece ainda como um ponto controverso, sendo que a maior parte dos estudos mostra que a presena do probitico nas fezes no mais detectada aps a suspenso de sua administrao (TRABULSI & SAMPAIO, 2000). Embora a patogenia de doenas inflamatrias crnicas do intestino, como a Doena de Crohn e a Retocolite Ulcerativa, continue carecendo de elucidao no seu todo, reconhece-se hoje o papel da flora intestinal como possvel fator adjuvante para o desenvolvimento e para a cronicidade dos

xxxiii distrbios. Aceita-se que as manifestaes clnicas observadas nestas crianas so, em parte, decorrentes de uma reao imune anormalmente agressiva contra bactrias residentes no intestino (TRABULSI & SAMPAIO, 2000).
Nutriente LCPUFAs Benefcios - Suprime citocinas pr-inflamatrias - Aumenta a ao da insulina - Ao positiva na funo visual e cognitiva - Reduo da presso arterial - Desenvolvimento psicomotor Nucleotdeos Atua no metabolismo energtico, Total mximo de Suplementao termo: DHA

(0,2%), AA(0,35%) Pr termo: DHA

(0,35%), AA (0,45%)

transmisso gentica e transduo de sinais - Trofismo do TGI e sistema imune Glutamina - Crescimento e diferenciao celular - Transporte de cadeia carbnica

5mg/100Kcal

- 0,3g/kg/dia - Principal efeito no

- Fornece energia para entercitos clulas do intestino sistema imune - Integridade da mucosa intestinal - Aumento da sntese de protenas da resposta inflamatria Probitico - Equilibrio da flora microbiana intestinal 10 a 10

- Promoo da digesto da lactose em microorganismos lactentes intolerantes lactose dirios a partir do - Alvio da constipao sexto ms de vida - Auxilia na sndrome do intestino irritvel (as cepas podem - Aumento da absoro de minerais e promover alteraes produo de vitaminas negativas na flora - Ao antiinflamatria bacteriana antes - Preserva a integridade da barreira intestinal Prbitico - Proliferao de bifidobactrias Previnem o crescimento de desta faixa etria) 3 a 10g de FOS

microorganismos patognicos - Previne a constipao - Previne infeces intestinais - Proteo da funo heptica - Produzem vitaminas B1, B2, B6 e B12

xxxiv
- Aumenta a biodisponibilidade de Ca e Mg
Tabela 2: Resumo de nutrientes condicionalmente essenciais

4.5. Formulaes para lactentes

4.5.1. Formulaes lcteas para lactentes

Frmulas infantis so produtos na forma em p ou lquida, destinadas ao lactente, criana de 0-12 meses incompletos, com o objetivo de suprir as necessidades nutricionais dessa faixa etria e promover o crescimento esperado. So elaboradas a partir do leite de vaca, de outros animais (ex: peixe) ou de origem vegetal (ex: soja) (LOPEZ & JUZWIAK, 2003). Essas frmulas devem ser completas, de acordo com as necessidades nutricionais estabelecidas por rgos de reconhecida competncia como o Ministrio da Sade, Recomendaes do MERCOSUL (Ingesto Diria Recomendada - IDR), FAO/OMS (Food and Agriculture Organization / Organizao Mundial de Sade - Codex Alimentarius) e Academia Nacional de Cincias dos Estados Unidos. No Brasil, esses produtos so regulamentados pela Portaria n 977 de 5 de dezembro de 1998, da Secretaria de Vigilncia Sanitria, do Ministrio da Sade (CARRAZZA, 1999; LOPEZ & JUZWIAK, 2003). A composio do leite humano serve como referncia disponvel para melhorar as frmulas para lactente, visto que a amamentao o preconizado, porm na ausncia desta, buscam-se novas alternativas. No entanto o leite humano contm clulas vivas, hormnios, enzimas ativas, imunoglobulinas e componentes com estruturas moleculares que no podem ser sintetizados artificialmente (AGOSTINI & HASCHKE, 2003). A densidade energtica das frmulas lcteas para lactentes a mesma do leite humano (0,67 kcal/ml). Essas frmulas podem ser concentradas em at 0,85 kcal/ml acrescentando-se menos gua na preparao, porm deve-se ficar atento s necessidades de gua livre. Uma oferta hdrica insuficiente pode exceder a capacidade de concentrao e excreo renal de soluto, causando desidratao (LEITE & MENESES, 2005).

xxxv A osmolalidade de uma frmula para lactente a mesma do leite humano (277 mOsm a 303 mOsm/L) ou do plasma (275 mOsm 325mOsm/L). A AAP recomenda que frmulas infantis tenham osmolalidade menor do que 450 mOsm/L (TELLES Jr., 2003; SPP SERIES, 2008). Quanto maior for a carga de soluto renal, maior a exigncia sobre a funo renal. As variveis que interferem neste processo so: sdio, potssio, cloreto e a carga protica. Admite-se que 1 mEq de cada um desses ons equivale a 1mOsm/L e 1g de protena equivale a 4mOsm/L, em lactentes (RIBEIRO Jr., 2003).

5.

Frmulas padro

As frmulas de partida (primeiro semestre) e de seguimento (segundo semestre) so utilizadas na ausncia de leite humano (FEFERBAUM, 2005). A frmula infantil preparada de acordo com as instrues do fabricante deve suprir no menos de 60 kcal e no mais do que 85 kcal por 100 ml do produto (LOPEZ & JUZWIAK, 2003). As recomendaes internacionais para um teor mnimo de protena nas frmulas infantis de partida normais so de 1,8 g/100 kcal. Todavia, estudos clnicos anteriores sobre a adequao e segurana de tais frmulas a partir do nascimento no so convincentes (RIH et al., 2000). Segundo a legislao vigente, as protenas das frmulas infantis de seguimento devem ter qualidade protica equivalente da casena ou maior quantidade de protena em proporo inversa ao seu valor biolgico. A qualidade protica no deve ser inferior 85% da casena (LOPEZ & JUZWIAK, 2003). Os carboidratos presentes nas frmulas infantis (alm da lactose podese encontrar a maltodextrina, sacarose e amido) devem ser nutricionalmente biodisponveis e presentes em quantidades adequadas para manuteno de sua osmolaridade. As recomendaes nutricionais de carboidratos para frmulas infantis de seguimento de acordo com as recomendaes da European society for paediatric gastroenterology hepatology and nutrition (ESPGHAN), so de 8-12g/100Kcal (LOPEZ & JUZWIAK, 2003). Os lipdios fornecem a maior parte das calorias das frmulas infantis de partida, contribuindo com cerca de 35- 55% do contedo energtico. As recomendaes nutricionais de lipdeos para frmulas infantis de seguimento

xxxvi de acordo com as recomendaes do Codex Alimentarius so de 3-6g/100Kcal (LOPEZ & JUZWIAK, 2003). 6. Frmulas especiais

Em situaes nas quais o aleitamento materno no possvel, est indicado o uso de frmulas lcteas modificadas (LEITE & MENESES, 2005). So recomendadas para lactentes com necessidades especiais, como os que apresentam intolerncia ou alergia a determinadas protenas do leite de vaca (CAMPOS et al., 2008). Em condies especiais, como intolerncia lactose, deve-se excluir esse carboidrato da dieta, incluindo polmeros de glicose ou maltodextrina. Estas frmulas so completas e polimricas (LEITE & MENESES, 2005). As frmulas base de protena de soja tambm so isentas de lactose, constitudas base de protena purificada de soja ou extrato de soja (LEITE & MENESES, 2005), acrescidas de maltodextrina e leos vegetais, enriquecidas de L-metionina e L-carnitina, nas quantidades encontradas no leite humano e de vaca. A concentrao de TCM no deve exceder 50% para garantir a oferta de AG essenciais (RIBEIRO Jr., 2003; CAMPOS et al., 2008). Podem ser

utilizadas na alimentao do lactente quando for necessria a excluso do leite de vaca, porm deve-se ficar atento, pois esta uma protena altamente alergnica (LEITE & MENESES, 2005). No caso de refluxo gastroesofgico (RGE), o uso de frmulas infantis base de protena do soro parecem melhorar os sintomas, pois na presena de casena (protena predominante no leite de vaca) h uma tendncia maior da protena coagular no estmago, em comparao com a protena do soro, retardando o esvaziamento gstrico. Entre as medidas recomendadas, o espessamento da dieta o de maior eficcia para alvio do RGE, pois capaz de reduzir a intensidade do refluxo, mas no interfere no nmero de episdios (LOPEZ & JUZWIAK, 2003; VENTURA, 2002). Algumas frmulas para o RGE so preparadas a partir de goma de amido (starch). O starch um carboidrato complexo (polmeros de glicose) de elevado peso molecular, que aumenta a viscosidade da frmula. Os starches no so digerveis passam pelo TGI e so eliminadas nas fezes de

xxxvii forma inalterada, podendo alterar a consistncia das evacuaes (VENTURA, 2002). O CCACE recomenda para lactentes apenas o uso de amido (ou starch) pr-gelatinizado ou pr-cozido, contra-indicando os amidos crus; para lactentes at o quinto ms de vida recomenda que a quantidade de amido ou starch no exceda 2 g/100 ml de frmula reconstituda, dentro do limite de 30% dos carboidratos da frmula. J a AAP recomenda que as frmulas especiais forneam aproximadamente 15% das calorias totais na forma de amido modificado. A legislao brasileira no determina especificaes sobre o uso de amido ou starch nas frmulas infantis (VENTURA, 2002). As frmulas pr-digeridas so indicadas nas sndromes de m absoro, na presena de hipoalbuminemia e na transio da NP total para NE. So frmulas nutricionalmente completas em que a protena se encontra prdigerida, na forma de hidrolisado de protenas do soro, peptdios e aminocidos. A fonte de gordura uma mistura de leos vegetais e a de carboidrato maltodextrina. Esto indicadas em situaes de grande comprometimento absortivo, como na SIC, ou nas alergias alimentares (RIBEIRO Jr., 2003; LEITE & MENESES, 2005).

4.5.2. Formulas enterais para lactentes

Atualmente no mercado existe apenas uma dieta enteral exclusiva e especfica para lactentes de 0 a 12 meses que hipercalrica, com maior aporte protico e de micronutrientes do que as frmulas infantis normalmente utilizadas nesta faixa etria, alm de ser suplementada com LCPUFAs, nucleotdeos e prebiticos (SPP SERIES, 2008). Esta suplementao foi baseada em evidncias cientficas, que comprovam a melhora do sistema imunolgico, da flora intestinal e da recuperao do lactente, reduzindo o nmero de infeces (SPP SERIES, 2008). Esta formulao possui menor osmolalidade (295mOsm/L) quando comparada com as frmulas lcteas, que variam de 378 452mOsm/L. Uma dieta com baixa osmolalidade pode melhorar a tolerabilidade em lactentes em situaes crticas (SPP SERIES, 2008).

xxxviii Esta formulao foi desenvolvida para alcanar os requerimentos proticos de lactentes com dficit de crescimento. Com 2,6g/100ml de protena intacta, possvel alcanar as recomendaes necessrias para promover a recuperao do crescimento. Sendo assim, o produto que contem mais energia e protena por 100ml que qualquer alternativa atual, sem comprometer a osmolalidade ((SPP SERIES, 2008). considerada uma dieta oligomrica devido s caractersticas protica, j que composta por 60% de protena do soro de leite e 40% de casena, e de a fonte de carboidrato ser a maltodextrina e a lactose (CARRAZZA, 1999; SPP SERIES, 2008). Com relao aos carboidratos destaca-se a prescrio de polmeros da glicose (amido e maltodextrina). Esses so utilizados nas frmulas infantis quando se deseja reduzir a osmolaridade, como no caso das dietas elementares e semi-elementares (STORM & LIN, 1996 apud Oba et al, 1999). A lactose utilizada por ser importante para a sade do intestino do lactente, fornecendo energia e melhorando a absoro de clcio (SPP SERIES, 2008). A composio com LCPUFAs tem como base o leo de peixe contendo 0,35% de AA e 0,20% de DHA, em concordncia com recomendaes internacionais. Trata-se de leo de atum com baixo teor de EPA, de modo que este ingrediente seja mantido na proporo de apenas 0,05% do total de AG. O mix de gorduras na formulao disponibiliza AA e DHA na forma de triglicerdios (SPP SERIES, 2008). Alm dos macronutrientes, essa formulao fonte de prebiticos, contendo 0,8g/100ml, onde 90% de GOS e 10% de FOS. Sendo fonte tambm vitaminas e minerais diversos em concentraes adequadas para a faixa etria, e nucleotdeos com concentrao de 2,8mg/100ml do nutriente (SPP SERIES, 2008).
Formulas lcteas Densidade Energtica 0,67 a 0,85 Kcal/ml Osmolalidade Formula enteral 1 Kcal/ml

277 mOsm a 303 mOsm/L ou 295 mOsm/L 275 mOsm 325mOsm/L

Carga de soluto renal

Considerar: sdio, potssio, cloreto e a carga protica.

xxxix
Caloria Protena Hipercalrica

60 85 kcal por 100 ml 1,8 g/100 kcal

(partida); 2,6 g/100Kcal no 60% do soro de leite e 40%

qualidade

protica

inferior 85% da casena casena (segmento) Carboidrato 8-12g/100Kcal (segmento). Lactose, maltodextrina, (ESPGHAN) maltodextrina e a lactose

sacarose ou amido. Lipdeo 35-55% 6g/100Kcal (partida). 3- 5,4 g/100ml (Codex

Alimentarius) (segmento). LCPUFAs leo de peixe, 0,35% de AA e 0,20% de DHA Prbiticos 0,8g/100ml, 90% de GOS e 10% de FOS Nucleotdeos 2,8mg/100ml

Tabela 3: Resumo de Formulas lcteas e Frmula enteral

4.6. Frmulas lacteas versus Frmulas enterais especficas para lactentes

A OMS enfatiza a relevncia do leite humano no presente e no futuro das crianas. Reforando a idia, estudos indicam que o aleitamento materno exclusivo e sua durao parecem ser importantes fatores no desenvolvimento intestinal, a resistncia s infeces, na preveno de obesidade e distrbios alrgicos. Alm disso, desprovido de contaminao e contm importantes imunoglobulinas e fatores imunes, bem como ajuda no estabelecimento da microbiota intestinal do recm nascido, o qual depende dela para o metabolismo dos GOS (HEIRD, 2003; CAMPOS, et al., 2008). O aleitamento materno padro ouro para a nutrio do lactente. Entretanto, quando a amamentao no possvel, o uso de uma frmula infantil, que garanta o crescimento e desenvolvimento semelhantes queles que recebem leite humano, o ideal (ABB SERIES, 2005).

xl Os lactentes com necessidades nutricionais aumentadas, aqueles que esto em regime de restrio de fluidos, ou que esto com ingesto reduzida, podem se beneficiar de frmulas enriquecidas com nutrientes e calorias para obter um crescimento e desenvolvimento mais adequado (SPP SERIES, 2008). Os fatores que devem ser considerados para seleo de uma frmula incluem: requerimentos nutricionais e de fluidos, idade, condio clnica, funo gastrointestinal, via de administrao, osmolaridade, carga de soluto renal, densidade calrica, viscosidade, custo, intolerncia e alergia alimentar e estilo de vida da famlia (RIBEIRO Jr., 2003). Os riscos relacionados com a manipulao e com os desbalanos que acabam ocorrendo devido impropriedade dos leites, aliado ainda a um aumento exagerado da osmolalidade final, no precisariam ser enfrentados se uma dieta adequada para essas situaes viesse a ser empregada (SPP SERIES, 2008). A soluo o emprego de formulaes hipercalricas contendo maior quantidade de nutrientes. So frmulas que possuem melhor relao calorias/protena, maior quantidade de micronutrientes e menor osmolalidade. As vantagens so o menor risco de contaminao e de erros na preparao, alm de reduzir o tempo empregado para tal (SPP SERIES, 2008). Browh et al. (1999) realizou multi-anlise de 29 estudos randomizados selecionados na literatura mdica, envolvendo um total de 2215 pacientes, visando estabelecer um perfil de resultados na realimentao de lactentes desmamados com diarria aguda, baseados na durao da diarria, magnitude das perdas fecais e impacto no peso corporal. Os resultados mostram claramente que os lactentes jovens portadores de quadros graves, mostraram menores ndices de intolerncia alimentar quando utilizaram frmulas isentas de lactose do que quando realimentados com frmula lctea. exceo desse grupo bem definido, ficou demonstrado que a maioria dos lactentes desmamados com diarria aguda pode ser tratada com sucesso, atravs da manuteno da alimentao com frmulas lcteas. Neste estudo ficou demonstrado ainda, que a diluio das frmulas ou o uso indiscriminado de frmulas alimentares especiais isentas de lactose no so necessrios nem recomendveis para a maioria das crianas com diarria aguda (BROWN et al., 1999).

xli Clarke et al. (2007) acompanharam, em um estudo, 60 lactentes com dficit de crescimento causado por doenas cardacas, fibrose cstica e outras causas, alimentados com a nica frmula de NE existente no mercado ou com dietas isocalricas (frmula lctea) por um perodo de seis semanas. Quarenta e nove lactentes completaram o estudo e toleraram bem as dietas, sendo que, o grupo com a frmula de NE, teve uma ingesto de protenas e micronutrientes significativamente maior do que aqueles alimentados com frmula lctea. Os lactentes dos dois grupos apresentaram significante ganho de peso, sendo os alimentados com NE um maior ganho e crescimento linear. Alm disso, foi possvel perceber que aqueles alimentados com frmulas lcteas, obtiveram uma reduo abaixo do ideal, de uria plasmtica, o que induziria uma inadequao de ingesto protica, diferentemente do outro grupo, que apresentou aumento destes nveis (SPP SERIES, 2008). Em outro estudo realizado por Evans et al. (2006) avaliou-se a tolerabilidade do uso de NE em lactentes com dficit de crescimento. Foi demonstrado que a dieta foi bem tolerada em todos lactentes quando oferecido na sua diluio normal a partir do primeiro dia de prescrio. No entanto, os lactentes jovens com menos de 12 semanas podem se beneficiar da introduo gradual, em menor concentrao, para evitar perdas fecais. Todos os lactentes tiveram recuperao de seu crescimento. Um ponto questionvel a presena de lactose, porm, como esta a principal fonte de energia encontrada no leite humano, acaba sendo importante para a sade do intestino do lactente e tm outras funes em potencial, como oferecer energia e melhorar a absoro de clcio, sendo por este motivo, adicionado formulao (SPP SERIES, 2008).

5.

Concluso:

A indicao de NE especfica para lactentes em estado crtico importante, j que promove melhora no crescimento e recuperao do estado nutricional.As indicaes so apenas para aqueles lactentes que apresentam o TGI ntegro ou em caso de impossibilidade de amamentao materna. As vantagens do incio precoce da NE so ntidas, visto que nesta faixa etria,

xlii ocorre importante crescimento e o grande impulso para isso dado pela nutrio. Os lactentes necessitam de grandes quantidades de energia e nutrientes, tanto para o crescimento como para a maturao e desenvolvimento dos diversos rgos, assim como para manter suas pequenas reservas corpreas. Especialmente nos primeiros quatro a seis meses de vida essas necessidades so muito aumentadas, com um gradual decrscimo at ao estiro pubertrio. O ganho de peso e estatura de uma criana no primeiro ano de vida muito acentuado. O peso chega a triplicar e o comprimento aumenta em cerca de 50% ao final desse perodo. Todos os aspectos intrnsecos ao perodo inicial da vida da criana devem ser considerados com ateno, uma vez que o acometimento nutricional nessa fase da vida trar repercusses na funo imune, na capacidade funcional do organismo, no retardo do aprendizado, no atraso do incio da puberdade e at mesmo comprometimento do desenvolvimento mental. Porm, em algumas unidades hospitalares, ainda so utilizados formulaes lcteas, para tentar atingir as necessidades requeridas por determinada enfermidade. Ocorre que nestas formulaes h uma

inadequao calrica e protica, frente s necessidades aumentadas em situaes de estresse, e a tentativa de adequ-las com mdulos pode levar ao aumento da carga de soluto renal e da osmolalidade, alm do risco de contaminao pela manipulao. Assim, conclui-se que importante a prescrio de frmulas adequadas, j acrescidas de nutrientes condicionalmente essenciais, para a melhora do estado destes lactentes, procurando sempre reduzir a manipulao. A formulao enteral ideal deve possuir baixa osmolalidade, o que melhora a tolerabilidade especialmente em lactentes com transtornos absortivos, e maior aporte calrico e protico. Com isso, fica mais fcil atingir os requerimentos nutricionais de macro e micronutrientes em menor volume, alm de ser suplementada de elementos especficos como LCPUFAs, nucleotdeos e prebiticos, que melhoram a funo do intestino e modulam a imunidade.

xliii 6. Referncias: ABB SERIES. Monografia Similac Advance. So Paulo, 2005. AGOSTINI, C., TROJAN, S., BELLU, R., 1995. apud SUPPORT SERIES. Monografia Infatrini, Brasil, So Paulo, 2008. AGOSTINI, C. & HASCHKE, F. Infant formulas: recent developments and new issues. Minerva Pediatr; v. 55, p.181-94, 2003. AGOSTONI, C. & RIVA, E. Papel/Funo dos LCPUFAs na Nutrio Infantil. In: Frmula Infantil mais prxima do Padro de Referncia. Nestl Nutrition Workshop Series Programa Peditrico, v. 47 Suplemento, 2000. ANDRADE, P. M. M. & CARMO, M. G. T. cidos graxos n-3: um link entre eicosanides, inflamao e imunidade. Rev. de nutrio, Campinas/ So Paulo, julho/setembro, v. 8, p. 3, 2006. BARBIERI, C. P. Terapia Nutricional em situaes especiais: grande queimado. In: CARRAZZA, F.R. & FALCO, M. C. Manual bsico de apoio nutricional em pediatria. So Paulo, editora Atheneu, cap. 23, p. 147-152, 1999. BARBOSA, E., MOREIRA, E. A. M, GOES, J. E., FAINTUCH, J. Pilot study with a glutamine-supplemented enteral formula in critically ill infants. Rev. Hosp. Clin., So Paulo, jan./fev, n. 1, v. 54, 1999. BEZERRA, A. S.; EHLERS, A. S.; ZIMMERMANN, C.; SILVA, S.V.; BENDER, S. C. O impacto do suporte nutricional precoce na reduo da severidade da pancreatite aguda e crnica: uma reviso de literatura. Revista Nutrio em Pauta, So Paulo, ano 17, n. 94, p. 36-39, 2009. BORGES, M. C., ROGERO, M. M., TIRAPEGUI, J. Glutamina: um possvel nutriente condicionalmente essencial para neonatos pr-termo e com baixo peso ao nascer. Revista nutrio em pauta, So Paulo, mai/jun, ano 15, n. 84, p. 36-42, 2007. BOZA, J. J. & MARTINEZ-AUGUSTIN, O. Nucleotdeos em Nutrio Infantil. In: Frmula Infantil: Mais Prxima do Padro de Referncia. Nestl Nutrition Workshop Series Programa Peditrico, v. 47 Suplemento, 2000. BROWH, K. H.; PEERSON, J. M.; FONTAINE, O. Use of nonhuman milks in the dietary manager of young children with acute diarrhea: a meta-analysis of clinical trials. Pediatrics; 93(1):17-27, 1999. CABDO, M. T. C. Terapia Nutricional em situaes especiais: insuficincia heptica. In: CARRAZZA, F.R. & FALCO, M. C. Manual bsico de apoio nutricional em pediatria. So Paulo, editora Atheneu, cap. 16, p. 99106, 1999.

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xlviii

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xlix

ANEXOS ANEXO 1: Composio da dieta enteral para lactentes

Nutrientes Energia Protena - casena - soro do leite Carboidratos - lactose - maltodextrina Lipdios - cido linolico - cido linolnico - cido araquidnico - cido docosahexaenico GOS / FOS Sdio Potssio Cloro Clcio Fsforo Magnsio Ferro Zinco Cobre Mangans Molibidnio Selnio Cromo Iodo Vitamina A Vitamina D Vitamina E Vitamina K Tiamina Riboflavina Niacina cido Pantotnico Vitamina B6 cido Flico Vitamina B12 Biotina Vitamina C Colina Carnitina 100ml/100Kcal 100 Kcal 2,6g 1,0g 1,6g 10,3g 5,2g 5,0g 5,4g 743mg 132mg 17,4mg 10,3mg 0,8g 25mg 93mg 55mg 80mg 40mg 8mg 1mg 0,9mg 60mcg 0,1mg 3mcg 2mcg 2mcg 15mcg 81mcgRE 1,7mcg 1,2mcgTE 6,7mcg 0,15mg 0,15mg 0,55mg 0,45mg 0,06mg 15mcg 0,41mcg 2,3mcg 12mg 14mg 2mg

l
Taurina Inositol Osmolalidade em gua Osmolalidade Fonte: adaptado por SUPPORT SERIES, 2008. 6,9mg 5,1mg 345mOsm/Kg/gua 295mOsm/L

ANEXO 2: Recomendaes nutricionais para lactentes saudveis at 6 meses

Nutrientes Energia Protena Carboidratos Lipdeos Vitamina A Vitamina D Vitamina E Vitamina K Vitamina C Tiamina Riboflavina Niacina Vitamina B2 Folato Vitamina B12 Biotina Clcio Fsforo Magnsio Ferro Zinco Iodo Selnio Cobre Mangans Cromo Molibdnio Fonte: adaptado por CHAWLS, 2005. Necessidades em lactentes at 6 meses 90-120 Kcal/Kg/dia 2,0-2,5 g/Kg/dia 10-12g/kg 3 - 5g/kg 375mg 7,5mg 3mg 5mg 30mg 0,3mg 0,4mg 6mg 0,3mg 25mg 0,3mg 10mg 400mg 300mg 40mg 6mg 5mg 40mg 10mg 0,5mg 0,5mg 10mg 30mg

li

ANEXO 3: Recomendaes nutricionais para lactentes saudveis de 6 12 meses

Nutrientes Necessidades em lactentes de 6 12 meses Energia 90-120 Kcal/Kg/dia Protena 2,0-2,5 g/Kg/dia Carboidratos 10-12g/kg Lipdeos 3 - 5g/kg Vitamina A 375mg Vitamina D 10mg Vitamina E 4mg Vitamina K 10mg Vitamina C 35mg Tiamina 0,4mg Riboflavina 0,5mg Niacina 6,6mg Vitamina B2 0,6mg Folato 35mg Vitamina B12 0,5mg Biotina 15mg Clcio 600mg Fsforo 500mg Magnsio 60mg Ferro 10mg Zinco 5mg Iodo 50mg Selnio 15mg Cobre 1mg Mangans 1mg Cromo 60mg Molibdnio 80mg Fonte: adaptado por CHAWLS, 2005.