GARANTAS EXPLCITAS EN SALUD

Gua Clnica
ASISTENCIA DEL TRABAJO DE PARTO Y PARTO CON ANALGESIA

2007
BORRADOR ABRIL 2007

NDICE I. INTRODUCCION II. OBJETIVOS III. MARCO CONCEPTUAL IV. DIAGNSTICO Y MANEJO DE TRABAJO DE PARTO Y PARTO V. BIBLIOGRAFA VI. METODOLOGA VII. EQUIPO DE TRABAJO

I. INTRODUCCION Situacin en Chile Las polticas y programas de salud materno-infantil han sido consideradas histricamente como prioridades de Estado, con resultados altamente satisfactorios. El ao 2004 se registra una ocurrencia de aproximadamente 240.000 nacimientos anuales. La atencin profesional del parto llega al 99,8%. La proporcin de partos prematuros y de bajo peso al nacer es de 6 y 5,3% respectivamente; el porcentaje de embarazos mltiples es de 0,8 %. Los principales indicadores en esta rea - mortalidad materna (17.3 / 100.000 nacidos vivos), perinatal e infantil alrededor de 8 / 1000 para cada perodo - presentan las mejores cifras histricas, con una mejora del 50 % en los ltimos 15 aos. En Reporte de Salud Neonatal Mundial, Chile ocupa el lugar nmero 19 en relacin al nivel de salud materno y el quinto lugar en el de salud infantil a nivel mundial (The Lancet 2006); en el nivel regional, se encuentra entre los 3 primeros. Sin embargo, existen tareas pendientes como pas en esta rea:

Alta tasa de parto cesrea: La tasa de parto cesrea se ha mantenido en niveles inaceptablemente altos, alcanzando un promedio nacional de aproximadamente un 40 %. Existe menos informacin agregada nacional sobre la tasa de inducciones, aceleraciones y otras intervenciones obsttricas destinadas a conducir el trabajo de parto. Se requiere enfatizar sobre las ventajas del parto vaginal en relacin al parto quirrgico. Apoyo y personalizacin de los cuidados maternos y neonatales en el trabajo de parto y parto: Refuerzo en los aspectos psicolgicos y de apoyo de la madre y su hijo/a, factores claves en el desarrollo del proceso de vinculacin afectiva entre ambos, favoreciendo la participacin activa del padre (el nacimiento como una experiencia familiar).

A nivel nacional se ha desarrollado un gran esfuerzo para la inclusin y participacin del padre o acompaante durante el parto en los establecimientos dependientes del sistema pblico de salud, llegando en la actualidad a un 50% de los partos. As tambin existen esfuerzos iniciales en polticas destinadas a que el equipo de salud genere ambientes adecuados de soporte, calidez, informacin, participacin y apoyo para la madre y su acompaante durante el proceso de trabajo de parto, parto y puerperio. Esto incluye el respeto y ayuda en la incorporacin de elementos culturales propios de la gestante / parturienta y de su grupo familiar. Situacin Internacional En los ltimos 15 aos, diversas reuniones internacionales han sealado la importancia de proteger la vida de mujeres y nios. Los Objetivos de Desarrollo del Milenio, acuerdo unnime de todos los pases miembros de la Organizacin de Naciones Unidas (Asamblea General de Naciones Unidas, Septiembre 2000), expresan la voluntad de implementar pasos y medidas especficas destinadas a lograr una vida ms plena durante el nuevo siglo. En el rea materno-infantil, esto incluye metas especficas a lograr hacia el ao 2015:

Reduccin de Mortalidad Infantil: Reduccin en dos tercios de la mortalidad en nios menores de cinco aos, la mortalidad infantil y la proporcin de cobertura de vacunas al ao de edad. Mejorar la Salud Materna: Reduccin en tres cuartos la tasa de mortalidad materna y la mejora en la proporcin de nacimientos atendidos por personal calificado.

II. OBJETIVOS El objetivo principal de esta Gua es garantizar el acceso de toda la poblacin de gestantes a una asistencia del trabajo de parto y parto por profesionales capacitados, en un contexto de calidad y calidez. En la Gua se entregan recomendaciones acerca de las distintas opciones para asistir un Trabajo de Parto fisiolgico, y en particular, de la importancia del apoyo y cuidado de la madre y su hijo, dentro y fuera del tero, siguiendo los principios planteados por diversos organismos internacionales (OMS, UNICEF, FIGO, Confederacin Internacional de Matronas, etc.). Adems, se refuerza el rol fundamental del padre o acompaante durante el trabajo de parto y parto. La Iniciativa para Mejores Nacimientos, desarrollada por la OMS (2003), establece prioridades para mejorar los servicios de salud reproductiva mediante la implementacin de aquellas prcticas demostradas como efectivas (medicina basada en evidencia) y una distribucin ms eficiente de los recursos. III. MARCO CONCEPTUAL OPS., 1995: "Se puede definir la Salud Sexual y Reproductiva (S.S.R.) como la posibilidad del ser humano de tener relaciones sexuales gratificantes y enriquecedoras, sin coercin y sin temor de infeccin ni de un embarazo no deseado; de poder regular la fecundidad sin riesgos de efectos secundarios desagradables o peligrosos; de tener un embarazo y parto seguros y, de tener y criar hijos saludables. Humanizar: El conjunto de acciones que realizan los profesionales y tcnicos de salud para crear las condiciones ms adecuadas y favorables posibles para las distintas etapas del proceso reproductivo de las personas.. Humanizar es disminuir los sentimientos y emociones negativas que son factores de riesgo para enfermedades mentales, las cuales pueden prevenirse o atenuarse en la madre, padre, hijo/a y en la relacin familiar. Atencin humanizada El equipo de salud a cargo de la asistencia durante el Trabajo de Parto (T. de P.) es el responsable del cuidado de la madre y su hijo/a por nacer, de explicar todos los procedimientos que se le van a realizar a la madre, y de mantenerla informada a ella y a su familia sobre la condicin materno-fetal. La informacin entregada durante el T. de P. ayuda a preparar a las madres y sus parejas, para una activa participacin en el Parto; brindar apoyo emocional a la madre y la familia durante este proceso, podra reducir la demanda de analgesia para el parto, disminuir las complicaciones intraparto, minimizar las dificultades emocionales post-parto, y aumentar la satisfaccin de las madres. La preocupacin internacional por la creciente deshumanizacin de las experiencias del parto ha llevado a replantear el apoyo continuo y personalizado de mujeres para mujeres durante el T. de P. (doulas, M.Klaus 2002). Los elementos ms importantes incluyen: apoyo emocional (presencia continua, tranquilidad y estmulo); informacin sobre el progreso del T. de P. y consejos sobre tcnicas de control; medidas que le brinden comodidad a la madre (caricias, masajes, baos o duchas tibios, facilitar la adecuada ingesta y eliminacin de fluidos), y representacin (ayudar a que la mujer pueda comunicar sus deseos a los dems).

La humanizacin de este proceso implica considerar los aspectos psicolgicos y sociales del mismo, modificar el carcter de la atencin (habitualmente centrada en los aspectos biolgicos), y reconocer la capacidad de las personas de decidir y asumir responsablemente su papel protagnico en el proceso. La humanizacin en la asistencia del parto satisface las necesidades de la mujer de:

Anticipar, saber lo que va a suceder; Estar preparada fsica y mentalmente, reduciendo el efecto de los imaginarios amenazantes de la cultura; Vivirlo como un evento social, compartido con acompaantes de significacin afectiva para ella, comprometidos y capaces de proporcionar apoyo.

Respeto a origen y cultura Es muy importante en el marco de respeto, personalizacin y humanizacin del proceso de trabajo de parto y parto el respeto por las creencias de la madre y su grupo familiar, as como tambin la valoracin de las prcticas que cada cultura tenga como apoyo a la madre y su grupo familiar en este momento tan importante. IV. DIAGNOSTICO Y MANEJO DEL TRABAJO DE PARTO Y PARTO

La asistencia profesional de la mujer durante el trabajo de parto, parto y puerperio es realizada fundamentalmente por el trabajo complementario de un equipo profesional formado por matronas y mdicos (gineco-obstetra, anestesiologo, neonatologo), de acuerdo a las necesidades especficas de cada gestante y de cada etapa de este proceso (trabajo en equipo) .
Los principales aspectos clnicos y protocolos del trabajo de parto y parto estn detallados en la Gua Perinatal, MINSAL 2003. En esta Gua Clnica se enfatizarn los siguientes aspectos: Diagnstico Plan y pronstico personalizado Apoyo emocional continuo: enfatizar rol de acompaante de la madre Continuidad en la atencin Control y reconocimiento del progreso del trabajo de parto Profilaxis estreptococo grupo B Alternativas en manejo del dolor en el trabajo de parto y parto Parto Modificacin de prcticas comunes no beneficiosas Induccin del trabajo de parto Cesrea Contacto temprano entre madres y recin nacidos Evaluacin de conductas obsttricas clsicas segn Divisin de Salud Reproductiva de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS)

DIAGNOSTICO Para una buena evolucin del trabajo de parto es recomendable ingresar a las parturientas a prepartos en fase activa (100% de borramiento del cuello uterino y un mnimo de 3 cms. de dilatacin). Hace excepcin a esta recomendacin, la presencia de patologa del embarazo o de la unidad feto-placentaria, la que obligar a una conducta

activa caso a caso por el equipo obsttrico, incluyendo: ingresos en fase latente, inducciones o aceleraciones del trabajo de parto.

PLAN Y PRONOSTICO PERSONALIZADO Al momento de decidir el ingreso a la maternidad por el equipo profesional responsable, se elaborar un plan de evolucin y pronstico del trabajo de parto, que permita a la madre sentirse acogida, tranquila y apoyada, a travs de la entrega de informacin precisa y entendible: Presentaciones respectivas de la parturienta, su acompaante y las/los profesionales que la acompaarn durante su trabajo de parto y parto; Informacin clara sobre diagnstico y pronstico de su gestacin al inicio del trabajo de parto; Situacin fisiolgica o patolgica de su gestacin: si es un trabajo de parto de trmino o pretrmino y cuando corresponda, la explicacin de las patologas mdicas u obstetricias existentes; Tiempos estimados esperables en la evolucin del proceso. APOYO EMOCIONAL CONTINUO: ENFATIZAR ROL DE ACOMPAANTE DE MADRE El T. de P. es un perodo de gran importancia en la vida de las mujeres; el apoyo y el acompaamiento de su pareja o de un familiar cercano durante este proceso, ayuda a reducir el nivel de ansiedad, favoreciendo una mejor evolucin del mismo. Para ello se apoyar a los servicios de salud para que en el mediano plazo puedan realizar las facilidades estructurales requeridas para la adecuada comunicacin y relacin de apoyo de la madre con su grupo familiar cercano durante este perodo. La madre estar siempre acompaada y apoyada en este perodo; si no se cuenta con la presencia de un familiar acompaante, este rol deber ser asumido por la matrona responsable de la asistencia del proceso. El apoyo continuo, no tecnolgico, de las madres, incluye elementos como apoyo emocional no mdico, incluyendo a la pareja y sus familiares, atencin del confort fsico, informacin continua, facilidades de comunicacin entre la madre y el personal de salud para ayudar a la toma de decisiones informadas; los mayores beneficios del apoyo continuo en el T. de P. se encuentran en la mejora del estado psicolgico de la madrei.

Recomendacin Existe slida evidencia que hace recomendar el apoyo emocional continuo durante el Trabajo de Parto y Parto

Nivel

Grado

El apoyo emocional intraparto es recomendable para reducir las probabilidades de; parto operatorio, de cesrea y de necesidad anestsica (ref.)

1a

CONTINUIDAD EN LA ATENCION Los efectos beneficiosos para la madre y en el resultado perinatal, de la asistencia continua del trabajo de parto y parto por el mismo profesional responsable, han sido demostrados. Se recomienda la implementacin de estas conductas en la medida de las posibilidades locales. CONTROL Y RECONOCIMIENTO DEL PROGRESO DEL TRABAJO DE PARTO Monitoreo de la frecuencia cardiaca fetal por auscultacin intermitente por profesional responsable Organizaciones de Obstetricia y Ginecologa norteamericana (ACOG) y canadiense (SOGC) - recomiendan la auscultacin intermitente de la frecuencia cardaca fetal cada 30 minutos durante la fase latente (si la madre est hospitalizada por razones mdicas), y cada 15-30 minutos durante la fase activa. Durante la segunda fase del trabajo de parto (expulsivo), cada 15 minutos antes del pujo, y cada 5 minutos durante la etapa del pujo materno. Este esquema es suficiente como control del bienestar fetal durante el trabajo de parto en madres con trabajo de parto normal. El concepto de trabajo de parto fisiolgico es dinmico, por lo cual se debe estar siempre atento al cambio del riesgo en la madre y su hijo/a durante el proceso. Monitoreo Fetal Electrnico Continuo (MFEC) Gestaciones de bajo riesgo En las gestaciones de bajo riesgo no existe evidencia para recomendar el MFEC como procedimiento de rutina; no tiene efecto significativo sobre la mortalidad o morbilidad fetal nI ha demostrado mejora significativa en el resultado neonatal. La vigilancia en los embarazos de bajo riesgo puede ser realizado exclusivamente por matrona o por monitoreo electrnico intermitente alternadamente. Gestaciones de alto riesgo

Se recomienda un monitoreo fetal electrnico continuo (MFEC) o vigilancia estricta por matrona Siempre el MFE debe ser alternado con la auscultacin peridica por matrona. Recomendacin Nivel Grado

Duran Durante el Trabajo de Parto y Parto de embarazos de bajo riesgo fetal, no es recomendable el monitoreo fetal elctrico continuo. En la decisin de una monitorizacin fetal electrnica continua durante el trabajo de parto y parto no es recomendable el electrocardiograma fetal mediante monitorizacin interna en reemplazo de la monitorizacin externa. El Instituto Nacional de los Estados Unidos (NIH) elabor un protocolo especfico de interpretacin del MFE, con orientaciones de conductas a seguir en cada caso (ver Gua Perinatal, MINSAL 2003). 1a A

Progreso del Trabajo de Parto El inicio del T. de P. es un momento clave en la asistencia del mismo, por lo cual se debe realizar un esfuerzo clnico para precisarlo; la evaluacin de su progreso est adecuadamente explicitada en la Gua Perinatal, MINSAL 2003. Se debe controlar los tiempos y progresin de las contracciones uterinas, la dilatacin cervical y el descenso de la presentacin fetal, as como tambin la situacin materna en forma personalizada. Se deben realizar registros adecuados del progreso normal del trabajo de parto, enfatizando los tiempos de espera recomendados para las diferentes etapas de la segunda y tercera parte del parto. El monitoreo del progreso debe ser analizado individualmente, sin realizar procedimientos rutinarios, si no existe una debida justificacin. El bienestar materno no incluye necesariamente la hidratacin parenteral como rutina en el trabajo de parto normal fisiolgico. PROFILAXIS INFECCIN POR ESTREPTOCOCO GRUPO B Los servicios definirn protocolos locales destinados a tomar las precauciones para prevenir la infeccin neonatal por estreptococo grupo B. Esto incluye la profilxis antibitica periparto con ampicilina o penicilina intravenosa en aquellas gestantes con factores de riesgo clnico de portacin o con demostracin microbiolgica previa de esa condicin (p.ej. Urocultivo positivo). ALTERNATIVAS EN MANEJO DEL DOLOR EN EL TRABAJO DE PARTO Y PARTO El manejo del dolor es un aspecto fundamental de la actividad del equipo de salud encargado del apoyo y asistencia profesional de una madre en trabajo de parto y parto. Esto no incluye necesariamente el tratamiento farmacolgico de esta situacin. En la fisiologa del proceso, existen varias causas que explican el dolor asociado al T. de P. y parto, pero es importante destacar que el dolor tambin puede estar influenciado por las experiencias pasadas vividas, o trasmitidas entre generaciones, en el entorno sociocultural y las expectativas individuales ante este evento. Es de responsabilidad del equipo profesional dar la respuesta ms adecuada a la madre al momento de informarle sobre el plan inicial, en trminos del apoyo que recibir al momento de solicitar ayuda para alivio del dolor. Este depender de los recursos locales humanos y fsicos, de los problemas mdicos u obsttricos concurrentes, y de los recursos psicolgicos y preferencias de la parturienta.

Una tarea fundamental del equipo de salud es ayudar a la mujer a hacer frente al dolor durante el proceso, favoreciendo: La posibilidad de adoptar las posiciones que le sean ms cmodas a ella; La posibilidad de deambular segn sus propias necesidades; La realizacin de masajes que resultan efectivos sobretodo cuando los aplican la pareja y/o acompaante, a los cuales se adiestra durante el perodo prenatal; La aplicacin de compresas calientes, a temperatura tolerable, en zonas de mxima tensin (ingle, sacro, perin); La realizacin de esquemas respiratorios adecuados, que ayudan a la mujer frente al dolor; El apoyo farmacolgico segn las posibilidades locales del servicio respectivo.

ALTERNATIVAS FARMACOLGICAS TRABAJO DE PARTO Analgesia regional y anestesia

EN

ANALGESIA-ANESTESIA

DURANTE

EL

En los ltimos 20 aos las tcnicas de analgesia regional durante el trabajo se han transformado en la mejor alternativa para el alivio del dolor en el trabajo de parto, parto, frceps o cesrea. Entregan alivio del dolor, sin comprometer niveles de conciencia maternos y fetales. Su uso debe ser discutido en forma personalizada de acuerdo a las preferencias maternas, a la disponibilidad y recursos locales, y al grado de riesgo materno o fetal. Analgesia Epidural Si es apropiadamente elegida, la analgesia o anestesia durante el trabajo de parto o parto posee poco o ningn efecto sobre el estado fisiolgico del recin nacido. Segn los Colegios Americanos de Obstetras y Pediatras: Actualmente, no existe evidencia que la administracin de anestesia durante el trabajo de parto o parto per se tenga un efecto significativo en problemas mentales o neurolgicos del recin nacido a largo plazo. Si est indicada, se recomienda su uso en la etapa de trabajo de parto activo y en las menores dosis posibles, lo cual disminuira la incidencia de prolongacin del perodo expulsivo descrito en algunas publicaciones. Su uso depender de las condiciones de la parturienta y de los recursos locales. Existen otras formas menos recomendadas de analgesia regional como el uso de tcnicas combinadas epdural-espinal, bloqueos caudales y paracervicales, las cuales se utilizan en situaciones de emergencia con necesidad de rpido control del dolor pre-quirrgico.

Recomendacin Hay evidencia para recomendar el uso de la analgesia peridural para el alivio del dolor en la conduccin del parto. Es recomendable, manejar la analgesia epidural en las condiciones de calidad precisadas.

Nivel

Grado

1a

ALTERNATIVAS NO FARMACOLGICAS EN ANALGESIA DURANTE EL TRABAJO DE PARTO

De acuerdo a la revisin ms reciente de la base de datos de la Universidad de Oxford, pueden ser clasificadas como tcnicas que reducen el estmulo doloroso, tcnicas que activan los receptores sensitivos perifricos, y aquellas que aumentan las vas inhibitorias descendentes: Tcnicas que reducen el estmulo doloroso: movimientos maternos y cambios de posicin, contrapresin durante contraccin uterina, descompresin abdominal. Tcnicas que activan los receptores sensitivos perifricos: calor y fro superficial, inmersin en agua tibia durante el trabajo de parto y parto, tacto y masajes, acupuntura y acupresin sin agujas, estimulacin elctrica transcutnea, inyeccin intradrmica lumbar de liquido estril, aromaterapia. Tcnicas que aumentan las vas inhibitorias descendentes: orientacin de foco de atencin y distraccin, hipnosis, msica y audio-analgesia, bio-retroalimentacin durante clases prenatales. No existe evidencia basada en trabajos clnicos aleatorios y controlados para apoyar alguna de estas tcnicas. La inmersin en agua tibia durante el trabajo de parto es una tcnica con respaldo en la evidencia cientfica como una ayuda en el alivio del dolor en el trabajo de parto. El parto en el agua ha demostrado poseer un mayor riesgo perinatal, por lo tanto considerando la evidencia disponible, no se recomienda su prctica. La sugerencia es que se deben privilegiar aquellos mtodos y tcnicas que aunque sin soporte slido en la evidencia mdica disponible, son obviamente inocuas y seguras para la madre y el recin nacido. Se estimular el desarrollo de protocolos locales en este sentido para el apoyo analgsico no farmacolgico, segn el deseo y riesgo de la madre: tcnicas de relajacin y de respiracin aprendidas durante clases prenatales, masaje dorsal , cambios de posicin, ducha o bao de tina tibio al comienzo del trabajo de parto, hielo lumbo-dorsal, masaje y ejercicio sobre pelotas de masaje. PARTO El perodo expulsivo o segunda etapa del parto comienza con la dilatacin cervical completa y termina con el nacimiento del recin nacido; este perodo no necesariamente coincide en un comienzo con la sensacin de pujo materno. La madre por si misma puede reconocer esta transicin, la comunicacin con profesional responsable de su asistencia debe ser expedita; este es un perodo extremadamente importante en que la mujer debe sentirse confortable, segura y apoyada previo a, y durante el esfuerzo del expulsivo. Se deben procurar las posiciones ms confortables para la parturienta, de acuerdo al plan establecido al inicio del trabajo de parto. Se privilegiarn aquellas posiciones ms verticales para las cuales se ha demostrado un acortamiento de la segunda fase del parto y menos episodios de dolor severo para aquellas parturientas que han usado tcnicas no farmacolgicas de analgesia. No existe evidencia que apoye las ventajas de pujos largos y mantenidos versus cortos y con intervalos respiratorios frecuentes. Se debe privilegiar la sensacin materna y la manera en que la madre ha sido preparada previamente. El respeto a la duracin del perodo expulsivo es fundamental en orden a disminuir los partos quirrgicos; si la situacin de bienestar fetal y materno lo permite, estos tiempos pueden ser de hasta 2 y 3 horas. MODIFICACION DE PRCTICAS COMUNES NO BENEFICIOSAS

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Episiotoma Restrictiva La episiotoma de rutina se considera no beneficiosa; es una incisin quirrgica de mayor magnitud que la que muchas mujeres podran haber experimentado si no se hubiese realizado. Su uso en forma restrictiva no est contraindicado. Recomendacin Hay evidencia clara para recomendar el uso restrictivo de la episiotoma. Nivel 1a Grado A

Enema evacuante y rasurado genital Ambas prcticas han sido evaluadas y no recomendadas en su uso rutinario por la revisin reciente de OMS sobre Prcticas Clnicas Obsttricas, por no tener respaldo de evidencia cientfica. INDUCCION DEL PARTO Iniciacin artificial de las contracciones uterinas y modificaciones del cervix uterino en un intento por lograr progresivos cambios que concluyan en un parto normal. El propsito es lograr un parto normal, en aquellas situaciones en las cuales la prolongacin del embarazo constituya un riesgo importante para la madre y/o el feto, y las condiciones locales hagan posible razonablemente la sobrevida neonatal. No se debe inducir el parto por conveniencia y la induccin del trabajo de parto deber ser slo por indicacin mdica especfica. Ninguna regin geogrfica debera tener ndices de trabajo de parto inducido sobre un 10% ( 16 Recomendaciones para la Apropiada Tecnologa del Nacimiento, Declaracin de Fortaleza, O.M.S. 1985 ) Las alternativas disponibles con respaldo epidemiolgico para la induccin del parto son: el uso de prostaglandinas locales o sistmicas u ocitocina va sistmica. Para cada una de estas alternativas se debe utilizar la mnima dosis til y con resguardo de las contraindicaciones mdicas conocidas. Las indicaciones de induccin pueden ser de causa materna, fetal o ambas. En ambas situaciones el anlisis y balance de riesgo de prolongar el embarazo versus la sobrevida neonatal (edad gestacional) se realizar caso a caso. Por indicacin materna:

Hipertensin arterial o preeclampsia/eclampsia o alguna de sus complicaciones Enfermedad materna severa: renal, cardiovascular, heptica u otra Diabetes gestacional o diabetes tipo I o 2 Otras condiciones de riesgo materno en embarazo de trmino

Por indicacin fetal:

Restriccin del crecimiento intrauterino Tcnicas de evaluacin antenatal alteradas segn edad gestacional Embarazo en vas de prolongacin 41-42 s Otras condiciones de riesgo fetal en embarazo de trmino

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Por indicacin materno-fetal: Rotura prematura de membranas en embarazo mayor de 32- 34 semanas Metrorragia asociada a desprendimiento prematuro de placenta normoinserta

Situaciones especiales en induccin del parto Muerte fetal

Posterior a evaluacin mdica de las condiciones asociadas se privilegia el uso de prostaglandinas locales o sistmicas en orden a obtener un parto normal Cesrea previa

Existe un riesgo asociado a la induccin en estas circunstancias, salvo excepciones se debe privilegiar el inicio espontneo del trabajo de parto en orden a lograr un trabajo de parto y parto con menores riesgos bajo esta condicin.

CESREA El alto nmero de cesreas que ocurren en nuestro pas, hace indispensable desarrollar protocolos locales de apego estricto y de revisin de las indicaciones mdicas de cesrea a nivel nacional. Cesreas programadas y de urgencia deben ser adecuadamente justificadas desde el punto de vista mdico; al momento de realizar una cesrea programada. se debe asignar especial nfasis a los elementos clnicos que refuerzan la seguridad de la edad gestacional, para evitar una prematurez iatrognica. No existe justificacin en ninguna regin geogrfica especfica para tener ms de un 10-15% de cesreas, cifras superiores se consideran un indicador de mala calidad en la atencin obsttrica. No existe evidencia de que se requiera de una operacin cesrea despus de una cesrea transversa segmentaria inferior. Se deberan favorecer los partos vaginales en una cesarizada anterior en lugares en que existan facilidades quirrgicas en caso de emergencia (16 Recomendaciones para la Apropiada Tecnologa del Nacimiento, Declaracin de Fortaleza, O.M.S. 1985 )

Las indicaciones de cesrea pueden ser de causa materna, fetal o ambas. Por indicacin materna: Causa materna de induccin y contraindicacin mdica del uso de las drogas utilizadas Induccin fracasada Antecedente de ciruga de reparacin vesical, rectal o urinaria Histerotoma previa por miomatosis o antecedente de cesrea corporal (evaluacin individual)

Por indicacin fetal: Causa fetal de induccin y contraindicacin mdica del uso de las drogas utilizadas Induccin fracasada

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Presentacin podlica (excepto situaciones especiales que incluyen experiencia previa del profesional) Presentacin transversa Embarazo mltiple con primer gemelar en presentacin no-vrtice o mltiple de tres o ms u otras condiciones especiales Detencin o disminucin del progreso en el progreso del trabajo de parto Sufrimiento fetal agudo, prolapso de cordn u otra emergencia en trabajo de parto Desproporcin cefalo-plvica evidente Herpes genital activo o condilomatosis genital severa (obstructiva)

Por indicacin materno-fetal:

Cesrea previa y embarazo de 40-41 semanas, u otra indicacin de interrupcin del embarazo Placenta previa

La Federacin Internacional de Ginecologa y Obstetricia, en su documento Aspectos ticos relativos a la cesrea practicada por razones no mdicas (1998 ) seala : La cesrea es una intervencin quirrgica que comporta posibles peligros para la madre y para el nio.... los datos de que se dispone sugieren que el parto vaginal normal es ms seguro a corto y largo plazo, tanto para la madre como para el hijo . En su ultimo punto concluye : Por el momento, como no existen pruebas de que se obtengan ventajas netas, la intervencin cesrea por razones no mdicas no se justifica ticamente . Se recomienda para cada servicio de maternidad la implementacin de instancias de discusin clnica acerca de las conductas acordadas, y su evolucin y resultados para cada situacin individual, incluyendo las decisiones obsttricas sobre cesreas o inducciones. Estas reuniones deben ser generales, de todo el servicio clnico, incluyendo a todo el equipo profesional encargado de la asistencia de las madres en trabajo de parto y partos. Su objetivo es evaluar y mejorar la calidad de las actividades realizadas. Los servicios clnicos encargados de la asistencia de las madres en trabajo de parto deben estar implementados para la realizacin de una cesrea de urgencia, o coordinados en su cercana a menos de media hora de lugares en los cuales se pueda realizar esta intervencin. El apego estricto a los criterios de induccin y cesreas propuestos con respaldo en la evidencia es un paso clave en la disminucin del porcentaje de partos de resolucin quirrgica a nivel nacional. Con esta consideracin, la edad gestacional y proporcin de trabajos de partos de inicio espontneo se proponen como indicadores importantes para estos propsitos. Este tema requiere revisin de redaccin

CONTACTO TEMPRANO ENTRE MADRES Y RECIN NACIDOS Diversos estudios han descrito efectos estadsticamente significativos y positivos del contacto temprano piel a piel despus del nacimiento sobre la duracin de la lactancia (Anderson GC, Moore E, Hepworth J, Bergman N); a travs de estmulos sensoriales como el tacto, el calor y el olor; este contacto es un potente estimulador vagal que, entre otros efectos, estimula la liberacin de oxitocina materna (UvnasMoberg 1998).

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Cuando se les coloca en contacto piel a piel con la madre inmediatamente despus del parto, los recin nacidos de trmino sanos emplean un conjunto de conductas innatas especie-especficas (Widstrom 1987; Varendi 1998; Righard 1990; Widstrom 1990; Varendi 1994); presentan una mayor respuesta a las seales olfativas en las primeras horas despus del nacimiento y localizan el pezn por medio del olfato (Varendi 1997; Porter 1999). Este "perodo de reconocimiento sensible" predispone o prepara a las madres y a los recin nacidos para que desarrollen pautas de interaccin sincrnicas y recprocas, siempre y cuando estn juntos y en contacto ntimo; estas conductas innatas pueden verse perturbadas por las actividades tempranas de rutina que se realizan en el hospital despus del parto, segn lo demuestra experimentalmente Widstrom en 1990 y los estudios descriptivos de Righard 1990, Jansson 1995 y Gmez 1998. La temperatura del recin nacido sano permanecer en un rango seguro siempre y cuando se mantenga en contacto continuo piel a piel, y el recin nacido est bien seco, con la espalda cubierta por una manta previamente calentada y con la cabeza cubierta por un gorro seco.

EVALUACIN DE CONDUCTAS OBSTTRICAS CLSICAS SEGN DIVISIN DE SALUD REPRODUCTIVA DE ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD (OMS) (Biblioteca Virtual en Salud Reproductiva de OMS) Las siguientes intervenciones han sido evaluadas y clasificadas segn su respaldo en evidencia por la Biblioteca de La Salud Reproductiva de OMS, y son respaldadas como sugerencias por esta Gua: . CATEGORIA A. Prcticas que son claramente tiles y debieran ser promovidas: Un plan personal realizado por la mujer durante el embarazo, dado a conocer a su pareja y si procede a su familia, que determine dnde y por quin ser atendido el parto. Valoracin del riesgo del embarazo durante la atencin prenatal y en cada visita al sistema de salud y en el primer contacto con la persona que va a asistir todo el trabajo de parto. Seguimiento del bienestar fsico y emocional de la mujer durante el parto y el postparto. Ofrecer lquidos por va oral durante el parto. Respeto a la eleccin informada de la mujer del lugar del parto. Proporcionar los cuidados del parto en el lugar ms cercano a su entorno, donde el nacimiento sea factible y seguro, y dnde la mujer se sienta ms segura y confiada. Respeto del derecho de la mujer a la intimidad en el lugar del parto. Apoyo afectivo de los asistentes durante el parto. Respeto a la eleccin de los acompaantes de la mujer durante el parto. Dar a la mujer tantas informaciones y explicaciones como desee.

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Mtodos no invasivos, no farmacolgicos de alivio del dolor durante la dilatacin como el masaje y tcnicas de relajacin. Monitorizacin fetal con auscultacin intermitente Uso nico de material desechable y esterilizacin apropiada del material reutilizable que se emplea durante la dilatacin y el parto. Libertad de posicin y movimiento durante todo el parto. Estmulo a evitar la posicin decbito supino durante el parto. Seguimiento cuidadoso del progreso del parto, por ejemplo con el uso del partograma de la OMS. Uso profilctico de ocitocina en el tercer estadio del parto en la mujer con el riesgo de hemorragia post-parto, o incluso con riesgo de perder una pequea cantidad de sangre. Prevencin de hipotermia en el recin nacido. Contacto inmediato con la piel de la madre y el hijo y apoyo al inicio de la lactancia en la primera hora despus del parto, de acuerdo con las orientaciones de la OMS sobre lactancia. Examen sistemtico de la placenta y las membranas.

CATEGORIA B. Prcticas que son claramente perjudiciales e ineficaces que debieran ser eliminadas: Uso rutinario del enema. Uso rutinario del rasurado pbico. Insercin de una cnula intravenosa profilctica de rutina Infusin intravenosa de rutina en parto. Posicin en decbito supino de rutina durante la dilatacin Examen rectal Uso de las pelvimetras Administracin de ocitcicos antes del nacimiento si sus efectos no pueden ser controlados. Posicin rutinaria de Litotoma, con o sin estribos durante el parto Esfuerzos de pujo sostenido y dirigido (Maniobra de Valsalva) durante la segunda fase del parto Masaje y estiramiento del perin durante la segunda fase del parto Uso de tabletas orales de ergometrina en la tercera fase del parto para prevenir o controlar una hemorragia Uso de ergometrina parenteral de rutina en la tercera fase del parto Legrado rutinario del tero despus del alumbramiento Revisin rutinaria manual del tero despus del alumbramiento.

CATEGORIA C. Prcticas de las que no existe una clara evidencia para fomentarlas y que debieran usarse con cautela hasta que nuevos estudios clarifiquen el tema: Mtodos no farmacolgicos de alivio del dolor durante el parto (hierbas, inmersin en agua y estimulacin nerviosa) Amniotoma precoz de rutina en la primera fase del parto Presin fndica durante el parto. Maniobras relativas a la proteccin del perin y al manejo de la cabeza fetal en el momento del nacimiento. Manipulacin activa del feto en el momento del nacimiento Administracin rutinaria de ocitocina, traccin controlada del cordn o combinacin de ambas durante la tercera fase del parto. Ligadura y seccin precoz del cordn. Estimulacin de los pezones para aumentar las contracciones uterinas durante la tercera fase del parto.

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CATEGORIA D. Prcticas que a menudo se utilizan inadecuadamente: Restriccin de lquidos y alimentos durante el parto. Control del dolor con agentes sistmicos Monitorizacin fetal electrnica Llevar mascarilla y batas estriles durante la atencin del parto Exmenes vaginales repetidos o frecuentes especialmente si los realiza ms de un asistente Estimulacin con ocitocina Cambio rutinario de la mujer a otro lugar al comenzar la segunda fase de parto. Cateterizacin de la vejiga Animar a la mujer a pujar cuando la dilatacin del crvix es casi completa o ya completa, antes de que la mujer sienta imperiosa necesidad por s misma. Rigidez de criterios acerca de la duracin estipulada de la segunda fase de parto como por ejemplo 1 hora, incluso si las condiciones maternas y fetales son buenas y el parto progresa. Maniobras de alumbramiento Uso liberal o sistemtico de la episiotoma Exploracin manual del tero despus del alumbramiento.

Acrnimos GLOSARIO AGREE: AP: ECA: EMBASE: GPC: IETS NHS: NTS IC: MEDLINE OR RR: RSL SIGN: TS Appraisal of Guidelines, Research and Evaluation for Europe. Atencin primaria. Ensayo clnico aleatorizado. Base de datos bibliogrfica de Excepta Mdica que cubre la literatura internacional, sobre todo de mbito europeo, en el campo de la medicina y farmacologa. Gua de prctica clnica Informe de Evaluacin de Tecnologas en Salud National Health System (Sistema Nacional de Salud). .Norma Tcnica Sanitaria Intervalo de confianza. Base de datos bibliogrfica de la National Library of Medicine que contiene la informacin del Index Medicus Odds Ratio Riesgo relativo. Revisiones Sstematicas de la Literatura Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Tecnologas en Salud

16

V.

BIBLIOGRAFA

Lecturas Altamente Recomendadas Guas Muy Recomendadas:

Gudelines for Perinatal Care. American Academy of Pediatrics, The American College of Obstetricians and Gynecologists. 5ta Edicin. 2002 (Captulo Cuidados Intraparto y Post parto de la madre. Pgs. 125-61. 2002).

Advances in Labour and Risk Mangement. Alarm Course Syllabus. The Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. 2006 Gua Perinatal, Ministerio de Salud, 2003

Clinical Standards Maternity Services NHS Quality Improvement Scotland, Marzo 2005 Evidence-based clinical practice guideline. Nursing management of the second stage of labor. National Guideline Clearinghouse, Junio 2002 Ante partum fetal surveillance. National Guideline Clearinghouse, Enero 2005 The WHO Reproductive Health Library. Informing Best practice in Reproductive health. www.rhlibrary.com

17

Referencias Consultadas

1.

2. 3.

4.

5.
6. 7. 8. 9.

10.

11.
12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20.

21.

Belizan JM, Althabe F, Barros F, Alexandef S. Rates and implications cesarean section in Latin American Br. Med J 1999; 319:1397-1402 Ministerio de Salud de Chile. Programa de Salud de la Mujer 1998 La Iniciativa Mejores Nacimientos es un proyecto colaborativo de Effective Care Research Unit, Universidad de Witwatersrand, Sudfrica, Reproductive Health Research Unit, Universidad de Witwatersrand, Sudfrica, y de Effective Health Care Alliance Programme, Liverpool School of Tropical Medicine, Reino Unido. World Health Organization. Care in Normal Birth: a Practical Guide. Report of a TechnicalWorking Group. WHO/FRH/MSM/96.24. Geneva: World Health Organization; 1999. Friedman, E. The graphic analysis of labor. Am J Obstet Gynecol 1954; 68:1568.10. Studd, J. Partograms and nomograms of cervical dilatation in management of primigravid labour. Br Med J 1973; 4:451 Hodnett ED, Gates S, Hofmeyr G J, Sakala C. Continuous support for women during childbirth (Cochrane Review). Kantor HI, Rember R, Tabio P, Buchanon R. Value of shaving the pudendalperineal area in delivery preparation. Obstetrics and Gynecology 1965; 25:509-12 Renfrew MJ. Routine perineal shaving on admission in labour. [Revised 02 April 1992] In: Enkin MW, Keirse MJNC, Renfrew MJ, Neilson JP, Crowther C (eds.) Pregnancy and Childbirth Module. In: The Cochrane Pregnancy and Childbirth Database [database on disk and CDROM]. The Cochrane Collaboration: Issue 2, Basevi V, Lavender T. Routine perineal shaving on admission in labour (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2005 Lavender T, Chapple J.An exploration of midwives' views of the current system of maternity care in England. Midwifery. 2004 Dec; 20(4):324-34. Cuervo LG, Rodrguez MN, Delgado MB. Enemas en el trabajo de parto (Cochrane Review). Garforth S, Garcia J. Hospital admission practices. In: Chalmers I, Enkin MW, Keirse MJNC (eds), Effective Care in Pregnancy and Childbirth. Oxford: Oxford University Press 1989:820-6. Thacker SB, Stroup D, Chang M. Continuous electronic fetal heart rate monitoring for fetal assessment during labor (Cochrane review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002 Grant, A, Glazener, CM. Elective caesarean section versus expectant management for delivery of the small baby. Cochrane Database Syst Rev 2001 Cluett E R, Nikodem VC, McCandlish RE, Burns EE. Inmersin en agua para el embarazo, trabajo de parto y parto (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Nmero 3. Oxford: Goldberg, J, Holtz, D, Hyslop, T, Tolosa, JE. Has the use of routine episiotomy decreased? Examination of episiotomy rates from 1983 to 2000. Obstet Gynecol 2002; 99:395. Weber, AM, Meyn, L. Episiotomy use in the United States, 1979-1997. Obstet Gynecol 2002; 100:1177. Routine vs selective episiotomy: a randomised controlled trial. Argentine Episiotomy Trial Collaborative Group. Lancet 1993; 342:1517 Gurel, H, Gurel, SA. Pelvic relaxation and associated risk factors: the results of logistic regression analysis. Acta Obstet Gynecol Scand 1999; 78:290. Carroli G, Belizan J. Prctica de la episiotoma en el parto vaginal (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2003. Oxford: Update Software.

18

22. Kettle C, Johanson RB. Material de sutura sinttico absorbible versus catgut para 23.
24. 25. reparaciones del perin (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2003. Oxford: Update Software. Kettle C, Johanson RB. Suturas continuas versus suturas interrumpidas para la reparacin del perin (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2003. Oxford: Update Software. Howell CJ. Analgesia epidural versus no-epidural para el alivio del dolor en el trabajo de parto (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2005. Oxford: Campagna, JA, Miller, KW, Forman, SA. Mechanisms of Action of Inhaled Anesthetics. N Engl J Med 2003; 348:2110. Nitrous oxide for relief of labor pain: A systematic review May 2002, part 2 Volume 186 Number 5 Astin JA, Marie A, Palletier KR, Hansen E, Haskell WL. A review of the incorporation of complementary and alternative medicine by mainstream physicians. Archives of Internal Medicine 1998; 158(21):2303-10. Gibson PS, Powrie R, Star J. Herbal and alternative medicine use during pregnancy: a cross-sectional survey. Obstetrics and Gynecology 2001; 97(4):S445. Allaire AD, Moos M, Wells SR. Complementary and alternative medicine in pregnancy: a survey of North Carolina nurse-midwives. Obstetrics and Gynecology 2000;95(1):19-23 Stevensen CJ. The psychophysiological effects of aromatherapy massage following cardiac surgery. Complementary Therapies in Medicine 1995; 2:27-35. Chang MY, Wang SY, Chen CH. Effects of massage on pain and anxiety during labour: a randomised controlled trial in Taiwan. Journal of Advanced Nursing 2002; 38(1):68-73. Smith CA, Collins CT, Cyna AM, Crowther CA. Tratamientos complementarios y alternativos para el manejo del dolor durante el trabajo de parto (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2005. Evaluacin de Guas Prctica Clnica Colaboracin AGREE Septiembre de 2001 Organizacin Mundial de la Salud: Cuidados en el Parto Normal: Una Gua Prctica Ginebra 1999. McDaniel Susan., Campbell Thomas L., Seaburn B. David: Orientacin Familiar en Atencin Primaria Springer-Verlag Ibrica. Espaa. 1998. Simkin Penny, Whalley Janet, Keppler Ann.: Embarazo, Nacimiento y el recin nacido Editorial Atlntida.-1998 Carrera Damas Felipe: Parto sin dolor McGraw-Hill Interamericana- Venezuela. 2000. Gonzalo Daz Angel- Ricardo Schwarcz. El Enfoque de Riesgo y la Atencin Materno-Infantil en Tecnologias Perinatales .Centro Latinoamericano de Perinatologa y Desarrollo Humano OPS/OMS. 1990 Muoz Agero Washington: Obstetricia Fisiolgica. Ediciones Anibal PintoUniversidad de Concepcin-1997 Ministerio de Salud: Programa de Salud de la Mujer-1997 Anderson GC, Moore E, Hepworth J, Bergman N. Contacto piel-a-piel temprano para las madres y sus recin nacidos sanos (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Nmero 2. Oxford: Update Software Ltd. disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2005, Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Hodnett ED. Continuidad de los cuidadores para la atencin durante el embarazo y parto (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2006 Nmero 1. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.updatesoftware.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2006 Issue 1. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Hodnett ED, Gates S, Hofmeyr G J, Sakala C. Apoyo continuo para las mujeres durante el parto (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus,

26. 27.
28. 29. 30. 31. 32. 33. 34.

35.
36. 37. 38. 39. 40.

41. 42. 43. 44.

45.

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2005 Nmero 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible a: http://www.updatesoftware.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2005 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

VI. METODOLOGA La elaboracin de esta GPC consta de una primera etapa que incluye la bsqueda y revisin sistemtica de evidencias sobre los elementos relacionados con el desarrollo de cambios en la Atencin de la Madre durante su Trabajo de Parto y Parto que se relacionan con: Apoyo emocional continuo a las madres, el beneficio o no de procedimientos rutinarios y de las mejores alternativas del manejo del dolor. La segunda etapa se relaciona con el Diseo de la GPC con la incorporacin de recomendaciones y elementos de efectividad emanadas de la revisin de evidencias

VII.

EQUIPO DE TRABAJO

Bsqueda y revisin sistemtica de evidencia. Coordinacin del grupo de trabajo Dr. Patricio Valds Garca Universidad de La Frontera. Miembros del grupo de trabajo Dr. Carlos Vallejos V. Dr. Rene Castro S. Universidad de La Frontera cvallejo@ufro.cl Ministerio de Salud rcastro@minsal.cl pvaldes@ufro.cl

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Dr. Pedro Lorca Elaboracin Gua Clnica Dr. Rene Castro S.

Universidad de La Frontera

plorca@ufro.cl

Mdico Encargado Programa Salud de la Mujer - MINSAL rcastro@minsal.cl

Mat. Miriam Gonzlez O. Dr. Rogelio Gonzalez Dr. Alvaro Insunza Dr. Ricardo Saavedra M. Dra. Dolores Toh Dr. Gonzalo Zuiga D. Dr. Ricardo Gmez

Matrona Programa Salud de la Mujer MINSAL mgonzalez@minsal.cl Mdico Obstetra Asesor DIPRECE MINSAL Mdico Obstetra Hospital Padre Hurtado Mdico Obstetra Hospital Iquique

Mdico Neonatloga Asesora DIPRECE MINSAL Mdico anestesilogo Hospital Stero del Ro Mdico Obstetra Centro de Investigacin Perinatal (CEDIP). Hospital Dr. Sotero del Rio. P.U. Catlica de Chile Mdico Obstetra Centro de Investigacin Perinatal (CEDIP). Hospital Dr. Sotero del Rio. P.U. Catlica de Chile Mdico Obstetra Centro de Investigacin Perinatal (CEDIP). Hospital Dr. Sotero del Rio. P.U. Catlica de Chile Representante Colegio de Matronas de Chile

Dr. Mario Carstens

Dr. Jyh-Kae Nien

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