El insomnio The insomnia

F. Sarrais, P. de Castro Manglano

RESUMEN
El insomnio es una patologa muy frecuente en la poblacin general. Se estima que de un 10 a un 15 % de la poblacin adulta padece insomnio crnico y que un 25 a 35 % ha sufrido un insomnio ocasional o transitorio en situaciones estresantes. El objetivo de este trabajo es proporcionar informacin actualizada sobre el insomnio: clasificacin, causas, diagnstico diferencial, opciones teraputicas. Para ello hemos realizado una bsqueda en Pubmed con las palabras clave insomnio, trastornos del sueo y terapia farmacolgica. La evaluacin del insomnio se basa en una cuidadosa historia clnica en la que se analiza el sueo, antecedentes psiquitricos y orgnicos personales y familiares, la toma de medicamentos y otras sustancias. Los autores coinciden en afirmar que el tratamiento debe ser primeramente etiolgico y secundariamente sintomtico. Palabras clave. Insomnio. Trastornos del sueo. Terapia farmacolgica.

ABSTRACT
Insomnia is a common pathology in the general population. It is estimated that 10 to 15 percent of the adult population has chronic insomnia and 25 to 35 percent have suffered occasional or transient insomnia due to stressful situations. The aim of this article is to provide a review of insomnia: causes, differential diagnosis, and different options of treatment. To that end we have made a search in Pubmed with the keywords insomnia, sleeplessness, sleep disorders and pharmacological therapy. Insomnia evaluation includes a careful sleep history, personal and family history of mental and organic illness, and a registration of drug and medication intake. Authors agree that treatment should be based primarily on etiology, and secondarily on symptomatology. Key words. Insomnia. Sleeplessness. Pharmacological therapy. Sleep disorders.

An. Sist. Sanit. Navar. 2007; 30 (Supl. 1): 121-134.

Departamento de Psiquiatra y Psicologa Mdica. Clnica Universitaria de Navarra. Pamplona.

Correspondencia: Fernando Sarrais Oteo Departamento de Psiquiatra y Psicologa Mdica Clnica Universitaria de Navarra Avda. Po XII, 36 31008 Pamplona Tfno.: 948 255400 Fax: 948 296500 E-mail: fsarrais@unav.es

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INTRODUCCIN
Son muchas las personas que tienen dificultad para dormir. El insomnio es un trastorno del sueo consistente en la imposibilidad para iniciar o mantener el sueo, o de conseguir una duracin y calidad de sueo adecuada para restaurar la energa y el estado de vigilia normal. El problema del insomnio se ha asociado a una disminucin del rendimiento laboral y un incremento de la tasa de accidentes de automvil, y una mayor propensin a padecer enfermedades mdicas. La clasificacin de enfermedades de la OMS, en su dcima revisin (CIE-10), requiere para el diagnstico de insomnio que la dificultad para iniciar o mantener el sueo, o no tener un sueo reparador, dure al menos un mes y que, adems, se acompae de fatiga diurna, sensacin de malestar personal significativo y deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad personal1. Los trastornos del sueo son un motivo de consulta frecuente, tanto en medicina general como en psiquiatra. Ms del 50% de los pacientes de atencin primaria se quejan de insomnio si se les pregunta por el sueo, pero slo el 30% lo mencionan a su mdico de cabecera por iniciativa propia, y slo el 5% acuden al mdico con el objeto principal de recibir tratamiento para este problema2. Se estima que de un 10% a un 15 % de la poblacin adulta padece insomnio crnico.

La prevalencia del insomnio como sntoma de alguna enfermedad es tambin elevada, ya que se estima que un 50% de los adultos sufren insomnio en algn momento de la vida3 y que un 25-35 % ha padecido insomnio ocasional o transitorio acompaando al estrs de situaciones vitales4. Estos porcentajes son elevados teniendo en cuenta que la depresin enfermedad ms frecuente en psiquiatra tiene una prevalencia del 17%5 (Fig. 1). El resultado de numerosos estudios de pacientes con insomnio permite concluir que en la mayora de los casos el insomnio es un sntoma de un trastorno subyacente ms que una enfermedad en s misma. Es importante tener esto en cuenta, ya que a la hora de tratarlo se debe actuar, siempre que sea posible, sobre la causa y no slo sintomticamente. Existe una relacin estrecha y bidireccional entre una persona sana y un sueo normal, debido a que el sueo cumple diversas funciones fisiolgicas necesarias para la salud del individuo. Entre estas funciones est la de restaurar la homeostasis del Sistema Nervioso Central (SNC) y del resto de los tejidos, restablecer los almacenes de energa celular (ATP) y el almacenamiento y conservacin de los datos en la memoria. El sueo normal se compone de dos tipos de sueo: REM y No REM. Este ltimo se compone a su vez en cuatro fases, cada una progresivamente ms profunda. Se

recurrentes 26% 42% nuevos crnicos

32%
Figura 1. Frecuencias segn el tipo de insomnio5.

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comienza la noche con la fase I del sueo No REM, pasando a otras fases hasta llegar a la fase 4 en la que la capacidad de respuesta a los estmulos ambientales es menor, siendo ms difcil el despertar, de manera que si nos despertamos en esta fase nos encontramos desorientados, aturdidos, raramente recordamos los sueos y fcilmente volvemos a quedar dormidos. Durante este sueo No REM la actividad neuronal disminuye un 50% debido a la disminucin del flujo sanguneo cerebral. Las ondas del EEG son lentas y sincronizadas y la actividad colinrgica, noradrenrgica y serotoninrgica cerebral estn disminuidas. La primera fase del sueo REM ocurre, como media, a los 90 minutos tras el inicio del sueo, y se debe a la brusca activacin de las neuronas colinrgicas, que estimulan el crtex visual y las reas lmbicas del cerebro. En esta fase del sueo el cuerpo es muy poco sensible a los estmulos externos y las motoneuronas de la mdula espinal quedan como anestesiadas, mientras el pednculo cerebral produce ondas ponto-geniculo-occipitales que activan el ncleo geniculado y ste, a su vez, estimula el crtex visual produciendo imgenes. Durante el sueo REM mientras que el sistema colinrgico est activo el serotoninrgico permanece quiescente, y el EEG registra una actividad cerebral parecida a la del estado de vigilia (elevada frecuencia y escasa amplitud de ondas). El crtex prefrontal, rea cerebral relacionada con funciones cognitivas como la planificacin de tareas permanece apagado, la amgdala ncleo encargado de analizar el componente emocional de los estmulos est activada, y esto podra explicar el alto contenido emocional de los sueos. Aunque conocemos con bastante profundidad la anatoma y fisiologa cerebral implicadas en el sueo, apenas sabemos algo del origen y significado personal de los sueos. Con la edad, la estructura y el tiempo del sueo varan. Un recin nacido duerme aproximadamente 18 horas, un adulto joven de 7,5 a 8 horas y un anciano alrededor de 6,5 horas. En el recin nacido la fase REM ocupa ms de un 50% del tiempo total del sueo, mientras que en el anciano ocupa tan slo un 20%. De la tercera a la sexta dcada de la vida se produce una disAn. Sist. Sanit. Navar. 2007 Vol. 30, Suplemento 1

minucin gradual de la calidad del sueo, que se vuelve ms fragmentado y superficial, se dan ms cambios de fases del sueo y desaparece gradualmente el sueo de ondas lentas.

MATERIAL Y MTODOS
Hemos realizado una bsqueda en Pubmed de artculos escritos en lengua inglesa y espaola publicados en los ltimos 5 aos con los trminos insomnia, sleep disorders, behavioral therapy, sleeplessness and pharmacologic therapy. Esta bsqueda la hemos corroborado con los manuales bsicos de psiquiatra.

ESTUDIO DIAGNSTICO DEL INSOMNIO

Existen diversos factores que dificultan el diagnstico y reconocimiento del insomnio, y que lleva a un retraso e inadecuado tratamiento de este frecuente problema de salud. Algunos de estos factores son: la falta de experiencia de los mdicos en el tratamiento de los problemas de sueo, la escasez de tiempo para atender a los pacientes que hace que se pasen por alto estos problemas, la poca importancia que se da a los problemas del sueo, la impresin de que los tratamientos actuales no son efectivos o tienen ms riesgos que beneficios y la escasez de estudios que corroboren el beneficio que aporta la mejora del insomnio en la evolucin de la enfermedad de base6. El diagnstico se basa en una cuidadosa historia de los hbitos del sueo, apoyada por un registro del sueo realizado por el propio paciente y por la informacin aportada por la pareja o familiar. La recogida de informacin debe comprender: 1. Anamnesis. En la que interesa recoger informacin detallada de las caractersticas especficas del insomnio que orientan al diagnstico y tratamiento: Duracin: Transitorio (menos 7 das) Corta duracin (1 a 3 semanas) Crnico (ms de 3 semanas) 123

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Gravedad: segn la repercusin o consecuencias en el estado de vigilia. Naturaleza Insomnio de conciliacin Insomnio de mantenimiento Insomnio de despertar precoz Insomnio global 2. Heteroanamnesis (especialmente cuando se trata de parasomnias, porque el paciente est dormido y no es consciente de sus problemas de sueo). 3. Caractersticas del ciclo sueo-vigilia (sobre todo en el insomnio crnico): a. Hora de acostarse-levantarse b. Tiempo de latencia del sueo c. Periodos de sueo diurnos d. Consumo de frmacos, alcohol, cafena, drogas 4. Exploracin fsica y psicolgica completa. 5. Pruebas complementarias: el estudio polisomnogrfico, el test de latencia del sueo mltiple y la actigrafa. El estudio polisomnogrfico es la tcnica ms empleada para el estudio del sueo por la riqueza de informacin que aporta. Se registra durante toda la noche la actividad elctrica cerebral, los movimientos oculares, tono muscular, flujo de aire de cada respiracin y movimientos respiratorios de trax y abdomen. Este registro se representa mediante el hipnograma. Los estudios polisomnogrficos realizados en pacientes con insomnio muestran alteraciones en la estructura del sueo (aumento de la latencia de sueo, frecuentes despertares) y reduccin de la cantidad total de sueo. Sin embargo, no siempre se da una correlacin positiva entre los parmetros polisomnogrficos y la experiencia subjetiva del sueo en estos pacientes. Algunos pacientes con una estructura del sueo alterada tienen la sensacin de dormir bien. Esto ocurre en pacientes que duermen con benzodiacepinas (que suprimen la fase REM) y pacientes con apneas del sueo (que no duermen sueo REM). Y viceversa, pacientes que no presentan una alteracin de la estructura del sueo por el contrario, s tienen una percepcin negati124

va de su dormir. Por eso la polisomnografa se considera una prueba complementaria de la historia clnica y no una prueba diagnstica. Hoy en da se emplea sobre todo cuando existe sospecha de padecer un sndrome de apneas obstructivas del sueo. El test de latencia del sueo mltiple (Multiple Sleep Latency test, MSLT) es la prueba ms objetiva para medir el exceso de sueo (hipersomnia). Consiste en cinco siestas separadas 2 horas, en horario de vigilia durante un da y en buenas condiciones externas. Es positivo o patolgico si la latencia es menor de 5 minutos y cuando el sueo REM aparece antes de 3 minutos. La actigrafa est indicada en el insomnio crnico y en las alteraciones del ritmo sueo-vigilia. Se lleva a cabo mediante un velocmetro que colocado en la mueca registra los movimientos del brazo durante 2-14 das seguidos. Los movimientos son procesados mediante algoritmos matemticos, obteniendo un registro de la actividad circadiana del paciente. Cuando no registra movimiento el paciente est dormido, por tanto se trata de una prueba indirecta para medir la cantidad de sueo.

CLASIFICACIN DEL INSOMNIO

Existen mltiples clasificaciones de los trastornos del sueo y por lo tanto del insomnio. Vamos a exponer algunas de las ms empleadas (Tabla 1).

Segn sus causas

Esta clasificacin diferencia entre un insomnio extrnseco debido a factores ambientales tales como problemas con la higiene del sueo, abuso de sustancias, situaciones de estrs (problemas de tipo laboral, familiar, de salud...) y un insomnio intrnseco debido a factores personales como el insomnio psicofisiolgico, insomnio primario o idioptico, apneas obstructivas del sueo, sndrome de las piernas inquietas y alteracin del ritmo circadiano.

Segn su origen
Insomnio relacionado con una enfermedad orgnica (insomnio orgnico). Insomnio relacionado con trastornos mentales
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Tabla 1. Clasificacin de los trastornos del sueo de la DSM-IV y de la CIE-1016. DSM-IV Trastornos primarios: Disomnias 1. Insomnio primario 2. Hipersomnia primaria 3. Narcolepsia 4. Trastorno del sueo relacionado con la respiracin 5. Trastorno del ritmo circadiano (antes trastorno del ritmo sueo-vigilia) Tipo sueo retrasado Tipo jet lag Tipo de sueo avanzado Tipo cambios de turno de trabajo Tipo no especificado 6. Mioclona nocturna o movimiento peridico de los miembros 7. Sndrome de piernas inquietas Parasomnias Sonambulismo Terrores nocturnos Pesadillas (antes trastorno por sueos angustiosos) Bruxismo Enuresis nocturna CIE-10 Trastornos no orgnicos Disomnias Insomnio no orgnico Hipersomnia no orgnico Trastorno no orgnico del ciclo sueo-vigilia

Parasomnias Sonambulismo Terrores nocturnos Pesadillas Otros trastornos no orgnicos del sueo Trastorno no orgnico del sueo de origen sin especificacin Trastornos orgnicos del sueo

Trastornos secundarios del sueo a) Asociado a trastorno neurolgico b) Asociado a trastorno psiquitrico c) Asociado a otras enfermedades mdicas

(insomnio no orgnico). Insomnio no relacionado con otras enfermedades (insomnio primario).

Jet lag Consumo de cafena, alcohol, nicotina, drogas

Segn la duracin
Insomnio transitorio: Duracin de varios das. Debido a estrs agudo o cambios en el ambiente. Algunos factores precipitantes: Cambio ambiental del sueo Estrs situacional Enfermedad mdica aguda Cambio de turno de trabajo

Insomnio de corta duracin. Duracin de menos de tres semanas. Se desencadena en situaciones de estrs o de cambio vivencial: hospitalizacin, trauma emocional, dolor, vivir en altitud, casamiento, divorcio, cambio de residencia, reaccin de duelo, etc. Insomnio crnico. Debido a enfermedad fsica o psiquitrica crnica.6 Para explicar con detenimiento los diferentes trastornos primarios del sueo nos basaremos en la clasificacin de los trastornos del sueo realizada por la DSM-IV. 125

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TRASTORNOS DEL SUEO Trastornos primarios del sueo

La clasificacin internacional de los trastornos del sueo considera el insomnio como una disomnia. Las disomnias son aquellos trastornos del sueo en los que est alterada la cantidad y la calidad del sueo8. Incluye el insomnio, la hipersomnia y los trastornos del ritmo de sueovigilia. Las parasomnias son trastornos que se dan durante el sueo sin una significacin patolgica relevante y que son ms frecuentes durante la infancia, desapareciendo con la edad. Cuando persisten en la vida adulta implican alguna patologa psiquitrica (generalmente trastornos de ansiedad y de personalidad). Algunos de ellos son el sonambulismo, los terrores nocturnos y las pesadillas1. Con frecuencia las alteraciones del sueo son un sntoma de otro trastorno mental o somtico. Incluso cuando un trastorno especfico del sueo aparece aislado puede ser una secuela de un trastorno psquico o somtico anterior. De las disomnias vamos a exponer con detalle aquellos trastornos que cursan propiamente con insomnio: 1. El insomnio primario consiste en la dificultad para iniciar y mantener el sueo, o la sensacin de no haber dormido un sueo reparador. El insomnio produce durante la vigilia una disminucin de la concentracin, falta de energa fsica, alteraciones del comportamiento y de las emociones, con afectacin importante de la calidad de vida. Se da en una tercera parte de la poblacin, siendo ms frecuente en los ancianos, las mujeres y los pacientes psiquitricos. La cantidad de horas de sueo no es el criterio principal para diagnosticar el insomnio, dado que algunos individuos, por diversas razones, duermen pocas horas y no se consideran a s mismos como insomnes. Hay personas que con una cantidad de horas de sueo normal, o por encima de la media, tienen la sensacin de no dormir. 126

El tipo de insomnio ms frecuente es el de conciliacin, seguido del insomnio de mantenimiento y del insomnio por despertar precoz1. Los criterios diagnsticos del insomnio primario son: Latencia del sueo >30 min Tiempo total de vigilias nocturnas >30 min Tiempo total de sueo nocturno <6,5 horas Afectacin diurna: somnolencia excesiva y disminucin del rendimiento intelectual Caractersticas anteriores presentes >3 veces por semana Duracin del insomnio >1 mes

La mayora de los casos de insomnio tienen un inicio agudo, coincidiendo con situaciones de estrs, y en el 60% de los casos se cronifican debido a factores comportamentales y cognitivos desarrollados tras el episodio agudo de insomnio, dando lugar al denominado insomnio condicionado, o tambin llamado psicofisiolgico. Estos pacientes presentan una preocupacin excesiva por dormir, importante empeo en iniciar el sueo lo antes posible, pueden dormir fcilmente fuera de la cama y duermen bien fuera de casa. 2. Trastorno del ritmo circadiano. El ncleo supraquiasmtico, situado en el hipotlamo, es el encargado de adaptar el ritmo circadiano del individuo a las 24 horas del da, a modo de reloj biolgico endgeno. Esta adaptacin se realiza a travs de la retina que tiene conexiones neuronales directas con el ncleo supraquiasmtico. Por esta va retino-hipotalmica es por donde se transmiten los cambios en la estimulacin lumnica hacia el reloj hipotalmico. Este ritmo circadiano se puede alterar debido a factores externos o internos, dando lugar a cuatro tipos de trastornos del ritmo circadiano: Tipo sueo avanzado. El sujeto presenta incapacidad para estar despierto a ltimas horas de la tarde y se despierta espontneamente a primeras horas de la madrugada.
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Tipo Jet-Lag. El sueo es normal pero el sujeto presenta dificultad para ajustar el ritmo de sueo a la nueva franja horaria a la que se ha desplazado. Se acompaa de dificultad de concentracin, de memoria y molestias fsicas (astenia y anergia). Los viajes de Oeste a Este, que van en contra de los biorritmos endgenos, son ms problemticos que los de la direccin opuesta. Tipo sueo retrasado en estos sujetos el sueo es normal pero presenta un comienzo y final posteriores a las convenciones y demandas sociolaborales. Es frecuente en personas jvenes y es tpico en ellos que presenten un mximo rendimiento intelectual en horas vespertinas. Tipo cambios de turnos de trabajo se da en trabajadores con turnos de noche o con frecuentes cambios de turno. En estas personas el sueo pasa a ser de menor duracin y presentan numerosos despertares.

no guardan relacin con la posicin corporal y empeoran por la tarde o noche. Estos movimientos dificultan iniciar el sueo y producen microdespertares que impiden el mantenimiento del sueo y causan somnolencia diurna. Su prevalencia en adultos es de un 4 a 11% y se asocia con frecuencia a la narcolepsia, al sndrome de apneas del sueo y a algunas parasomnias9. Desde el punto de vista electroencefalogrfico en el sueo de estos pacientes aumenta la latencia del sueo, se produce una fragmentacin del sueo y una disminucin de las fases 3 y 4 del sueo.

Trastornos secundarios del sueo

Insomnio asociado a enfermedades neurolgicas La epilepsia se acompaa de un aumento de la latencia del sueo, del nmero y la duracin de los despertares, de la duracin de las fases 1 y 2 del sueo, y de una disminucin o fragmentacin del sueo REM. En la enfermedad de Parkinson las alteraciones ms frecuentes son un aumento de la latencia del sueo, fragmentacin del sueo, despertares frecuentes y un periodo de vigilia nocturna de un 40% de la noche. Estos trastornos del sueo aparecen en un 75% de los pacientes de estos pacientes. En las demencias se produce tambin un incremento de la latencia del sueo y del nmero de despertares. En la enfermedad de Alzheimer, a medida que se agrava, el ritmo circadiano pierde su ritmicidad y se hace polifsico dando lugar al llamado sndrome del anochecer o fenmenos de la puesta de sol (episodios de confusin vespertinos) acompaados de un incremento de la vigilia durante la noche e hipersomnia diurna. Insomnio asociado a enfermedades psiquitricas El insomnio acompaa a la casi totalidad de las enfermedades psiquitricas. Aproximadamente alrededor de un 40% de los pacientes con insomnio presentan un trastorno psiquitrico10. Teniendo el 30% de los casos una depresin11 y entre el 10 al 15% de los casos abuso de sustancias12. 127

3. La mioclona nocturna, asociada o no al sndrome de piernas inquietas, es una entidad poco conocida aunque frecuente. Consiste en sacudidas de los miembros, sobre todo de las piernas, generalmente bilaterales y repetidas, rtmicas, breves y de baja amplitud, que aparecen al inicio del sueo. Estas contracciones mioclnicas tienen una duracin de 1 a 5 segundos con un intervalo entre espasmos de 20 a 40 segundos, y consisten en la extensin del dedo gordo del pie y la flexin del tobillo, rodilla y cadera. Pueden en ocasiones llegar a durar hasta 2 horas y provocan sueo fragmentado, despertares frecuentes, sensacin de malestar y somnolencia diurna. Se da con ms frecuencia en varones mayores de 65 aos. La etiologa es desconocida aunque se han implicado en ella alteraciones del metabolismo del hierro a nivel del SNC y del sistema dopaminrgico, por la respuesta favorable a frmacos dopaminrgicos y aparecen con ms frecuencia en la enfermedad de Parkinson. 4. El sndrome de piernas inquietas consiste en una necesidad imperiosa de mover las piernas debido a disestesias o molestias de las mismas. Aumentan durante el reposo, mejoran con el movimiento,
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En la esquizofrenia la cantidad de sueo REM y el sueo de ondas lentas disminuye, y con el progreso de la enfermedad se produce una inversin del ritmo sueo-vigilia. No se conoce la causa de estas alteraciones del sueo. En los trastornos de ansiedad la activacin vegetativa que presentan da lugar a una marcada disminucin de la calidad del sueo. En el trastorno de pnico cuando las crisis de angustia paroxstica aparecen durante la noche (en la transicin de la fase 2 a las fases 3-4 del sueo) el sujeto se despierta angustiado y tarda mucho tiempo hasta volver a dormirse si es que lo logra. En el trastorno de estrs postraumtico son las pesadillas con reviviscencias o flash-backs recurrentes, que se dan en el 70% de los pacientes, las que impiden el sueo reparador. En el trastorno obsesivocompulsivo adems del insomnio de conciliacin que padecen por la ansiedad que les producen sus obsesiones tambin presentan disminucin de la latencia del sueo REM. En los trastornos del estado de nimo la deplecin de serotonina y catecolaminas a nivel del sistema nervioso central da lugar a la disminucin de la latencia de sueo REM y al incremento de la cantidad del sueo REM. Estas alteraciones se observan tanto en la depresin endgena como en la depresin reactiva. Cada trastorno del estado de nimo presenta alguna peculiaridad en cuanto a la alteracin del sueo. En la depresin mayor bipolar algunos pacientes presentan hipersomnia mientras que en la depresin unipolar es habitual el insomnio. La depresin mayor unipolar en adultos suele iniciarse con insomnio mientras que en adolescentes es ms comn la hipersomnia. En la depresin atpica la hipersomnia es lo ms frecuente. La depresin mayor delirante se asocia a una mayor frecuencia de periodos REM al inicio del sueo y una disminucin del tiempo total en fase REM. Insomnio asociado a otras enfermedades mdicas Suelen producir algn tipo de insomnio aquellas enfermedades que se acompaan de dolor y malestar fsico intenso, como 128

trastornos cardiovasculares (insuficiencia cardiaca), digestivos (lceras, hernia de hiato, etc.), respiratorios (asma, EPOC, sndrome de apneas del sueo), renales (insuficiencia renal crnica, clicos nefrticos), enfermedades osteoarticulares, alrgicas, infecciosas, oncolgicas, urolgicas (hipertrofia benigna de prstata), etc. Tambin se acompaan de alteraciones del sueo algunas situaciones fisiolgicas y cambios hormonales que afectan a la mujer en el postparto o perimenopausia, y la toma de algunas medicaciones como los beta-agonistas, corticosteroides, diurticos, antidepresivos, descongestionantes, antihistamnicos, betabloqueantes, etc.13.

TRATAMIENTO DEL INSOMNIO

El tratamiento del insomnio debe basarse en su origen, su severidad y su duracin. Debido a que la mayora de los insomnios son secundarios a alguna enfermedad, la clave de su tratamiento est en resolver dicha causa. Mientras se trata la causa se puede mejorar el sueo con medidas psicolgicas y farmacolgicas (Tabla 2).

Tratamiento no farmacolgico
El tratamiento no farmacolgico tiene algunas ventajas con respecto al farmacolgico: es ms econmico, presenta menos efectos secundarios, el paciente es protagonista activo de su mejora y a largo plazo cuando es eficaz tiene menos riesgo de recadas. Tiene el inconveniente de ser ms difcil de poner en prctica ya que requiere cambios en los hbitos de vida arraigados a veces exigen mayor dedicacin por parte de los mdicos y son pocos los terapeutas que dominan estas tcnicas; es ms sencillo y efectivo a corto plazo prescribir un hipntico que persuadir al paciente de lo beneficiosos que son a largo plazo los cambios de hbitos. En muchas ocasiones conviene apoyarse temporalmente en los frmacos mientras se ensea a poner en prctica el tratamiento conductual escogido, de hecho los mejores resultados se han obtenido con la aplicacin conjunta de medidas psicolgicas y farmacolgicas.
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Tabla 2. Tratamientos del insomnio. TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO 1. Hbitos de higiene del sueo 2. Terapias conductuales a. Control de estmulos Objetivo de reasociar la cama a un inicio rpido del sueo. b. Intencin paradjica Para quitar el miedo o ansiedad ante la posibilidad de acostarse y no dormir, se le pide al paciente que intente pasar en vela la noche entera en vez de esforzarse por conciliar el sueo. c. Relajacin muscular progresiva Intenta una relajacin mental mediante una profunda relajacin fsica. 3. Psicoterapia cognitivo-conductual Modificar y controlar pensamientos negativos y ansigenos que aparecen al acostarse cuando se deja de hacer cosas que ocupaban el pensamiento antes de acostarse. TRATAMIENTO FARMACOLGICO 1 lnea. Sustancias naturales 2 lnea. Hipnticos no benzodiacepnicos 3 lnea. Benzodiacepinas. 4 lnea. Antidepresivos de efecto sedante 5 lnea. Neurolpicos sedantes 6 lnea. Otros: antihistamnicos, melatonina, clormetiazol, gabapentina

Independientemente del tipo de tratamiento que se prescriba al paciente, en todos los casos de insomnio, son muy tiles las llamadas medidas de higiene del sueo (Tabla 3). La American Academy of Sleep Medicine Task Force revis 48 artculos y dos metaanlisis con la intencin de desarrollar guas prcticas de manejo de alternativas no farmacolgicas para tratar el insomnio crnico. Se encontr que las terapias no farmacolgicas producan mejoras fiables y duraderas en algunos parmetros del sueo de pacientes con insomnio crnico. Un 7080% de los pacientes se beneficiaron de estos tratamientos, pero la eficacia vari segn el tipo de tratamiento. Las tcnicas que mostraron ser eficaces fueron la tcnica de control de estmulos, la relajacin muscular progresiva y la intencin paradjica. Est por confirmar la eficacia de la tcnica de restriccin de sueo, el biofeedback y la terapia cognitivo conductual14.
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El terapeuta se vale de una serie de tcnicas dirigidas a lograr la relajacin mental y fsica mediante relajacin muscular progresiva, terapia de control de estmulos15, terapia de intencin paradjica, biofeedback asistido por mecanismos auditivos o visuales, respiracin diafragmtica, imaginacin guiada por sugerencias, parada del pensamiento, restriccin del sueo, etc...16. El paciente debe modificar la conducta limitando el tiempo de permanencia en la cama, estableciendo horarios (levantarse y acostarse a la misma hora), evitando siestas y cuidando el entorno ambiental del sueo. La psicoterapia cognitivo-conductual tiene como objetivo mejorar la calidad y el estilo de vida para evitar aquellas situaciones emocionales que dificultan el buen dormir: aprender mecanismos de defensa ante situaciones de estrs, lograr un mejor control de sus emociones y una adecuada expresin de las mismas, mejorar las rela129

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Tabla 3. Medidas de higiene del sueo. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Despertarse y acostarse todos los das a la misma hora Limitar el tiempo diario en cama al tiempo necesario de sueo (7,5-8 horas) Suprimir la ingesta de sustancias con efecto activador o estimulador del SNC Evitar largas siestas durante el da Realizar ejercicio fsico, evitando las ltimas horas del da por su efecto excitante Evitar actividades excitantes en las horas previas al acostarse Tomar baos de agua a temperatura corporal por su efecto relajante Comer a horas regulares y evitar comidas copiosas cerca de la hora de acostarse Practicar ejercicios de relajacin antes de acostarse Mantener condiciones ambientales adecuadas para dormir (temperatura, ruidos, luz, dureza de la cama, etc.)

ciones interpersonales para evitar los conflictos y motivar al paciente hacia la prctica de actividades ldicas y relajantes necesarias para un buen descanso. Se considera que este tipo de tratamiento es efectivo si la latencia de inicio del sueo disminuye 30 minutos.

Tratamiento farmacolgico
Desde la antigedad se han venido usando diferentes sustancias qumicas obtenidas de plantas para inducir y mantener el sueo. Las ms frecuentes son los extractos de plantas (valeriana, tila, pasiflora y opioides). Algunas personas han acudido tambin a otro tipo de terapias como la homeopata y productos naturales. Algunas de estas sustancias siguen siendo utilizadas con eficacia en el insomnio agudo de carcter transitorio, situacional y psicofisiolgico, pero la mayora de ellas pierden su eficacia en poco tiempo cuando se toman de modo continuado. Los barbitricos hasta hace unas dcadas fueron los frmacos ms usados para combatir todos los tipos de insomnio. Debido a los numerosos casos de abuso, dependencia y suicidios con sobredosis se han dejado de usar como hipnticos y estn contraindicados en la actualidad. Aunque son eficaces, alteran la estructura del sueo, crean rpida tolerancia y dependencia, y la sobredosis es muy peligrosa, aumentando el riesgo de mortalidad. 130

Las benzodiacepinas (BZD) son agonistas no selectivos del complejo GABA. Han reemplazado a los barbitricos como los hipnticos de primera eleccin. Aunque son muy eficaces y de amplio uso en la actualidad, alteran la estructura del sueo disminuyendo el sueo REM, y producen efectos secundarios significativos, a la vez que tolerancia y dependencia. Se deben emplear con precaucin en algunos pacientes y conviene conocer bien cules son las contraindicaciones absolutas y relativas de estos frmacos (Tabla 4). Los hipnticos no benzodiacepnicos (Tabla 5) son agonistas selectivos del complejo GABA. Los buenos resultados que estn mostrando, tanto en eficacia como en tolerancia, ha hecho que estn siendo indicados como hipnticos de primera eleccin, sobre todo en los casos de insomnio agudo pues en los insomnios crnicos, graves no tienen tanta eficacia. Respetan la estructura del sueo. No provocan insomnio de rebote ni sndrome de retirada a dosis teraputicas aunque pueden producir somnolencia diurna. Desde hace muchos aos se vienen usando como hipnticos algunos frmacos antidepresivos: mirtazapina, trazodona, mianserina, maprotilina, amitriptilina. La mayora de ellos reducen el sueo REM por sus propiedades anticolinrgicas o por mejorar la neurotransmisin aminrgica. Con frecuencia en los insomnios graves las benzodiacepinas son insuficientes y es
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Tabla 4. Efectos secundarios y precauciones del uso de benzodiacepinas. Efectos secundarios Los efectos secundarios ms frecuentes de los hipnticos ms usados (las benzodiacepinas) son el insomnio de rebote, amnesia antergrada (fallo de la memoria de fijacin, especialmente con benzodiacepinas de accin rpida), entorpecimiento psicomotor, efectos negativos sobre la respiracin, efectos adversos especficos y supresin de la fase REM. Precauciones y contraindicaciones Las benzodiacepinas se deben usar con mucha precaucin en las demencias y en sndromes confusionales agudos, y estn contraindicadas en el glaucoma de ngulo estrecho y en antecedentes de alergia a benzodiacepinas. Las benzodiacepinas estn contraindicadas de manera absoluta en el Sndrome de Apneas del Sueo, ya que prolongan la duracin de las apneas y aumentan su frecuencia. No est recomendado su uso durante el primer trimestre de embarazo y en aquellos pacientes con riesgo de intento de suicidio y/o dependencia. Se debe tener precaucin cuando se administra a pacientes con miastenia gravis, distrofias musculares o en los que tienen afectacin de ciertos sistemas orgnicos como la insuficiencia heptica, renal y respiratoria5.

necesario recurrir a estos frmacos como adyuvante, sobre todo para los insomnios de conservacin y de despertar precoz. En algunos casos especiales de insomnios es necesario recurrir al uso de los neurolpticos. Es el caso de pacientes de edad avanzada, en situacin orgnica delicada en los que el uso de benzodiacepinas presentara ms riesgos que beneficios, en los pacientes con delirium, en los pacientes en estado maniaco y en insomnio de pacientes psicticos. Los neurolpticos ms empleados en estos casos por sus efectos sedantes son la levomepromazina, el haloperidol, la quetiapina, clozapina, clotiapina. Es comn el uso de antihistamnicos (doxilamina y difenhidramina) como frmacos que no precisan de prescripcin mdica para tratar insomnios de carcter leve. Su vida media es de ms de 8 horas y pueden causar sedacin diurna residual. La melatonina es una hormona segregada por la glndula pituitaria. Su secrecin nocturna y su supresin durante el da por efecto de la luz solar regula el ritmo circadiano de sueo-vigilia. La secrecin de melatonina disminuye con la edad y puede contribuir, parcialmente, en la etiologa de los trastornos del sueo de los ancianos. Algunas sustancias como el tabaco, el alcohol y algunas medicaciones (BDZ, calcioantagonistas, antinflamatorios no esteroideos, fluoxetina y esteroides)
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disminuyen la produccin de melatonina. Se emplea en el tratamiento del jet lag y en el sndrome de retraso de la fase del sueo. En la actualidad queda mucho por investigar sobre el papel que ejerce esta hormona a largo plazo y sus posibles efectos secundarios9 (Tabla 5). Retirada de los hipnticos Es frecuente que el paciente tenga que tomar hipnticos mucho tiempo (aos) como ocurre en los insomnios asociados a patologa psiquitrica crnica (psicosis, depresiones, trastornos de ansiedad, trastornos de personalidades del grupo C que tienden a mantener grados altos de ansiedad). Es importante destacar que no existen riesgos especiales por el uso de tratamiento prolongado y, en cambio, la calidad de vida de estos pacientes crnicos mejora mucho al lograr un sueo adecuado, pero siempre se ha de intentar comprobar si el paciente puede volver a dormir sin medicacin, despus de un tiempo suficiente de dormir bien. Una vez solucionado el factor desencadenante y recuperada la sensacin de control sobre el proceso de dormir se puede proceder a la retirada paulatina de la medicacin. No se deben retirar bruscamente por el riesgo de producir efecto rebote (insomnio, ansiedad, taquicardia, sudoracin, etc). Se debe planificar la retirada en 131

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Tabla 5. Clasificacin de los hipnticos17. 1. Hipnticos de 1 Generacin (en desuso): Barbitricos, hidrato de cloral, metacuolona, glutetimida. 2. Hipnticos de 2 Generacin: benzodiacepinas. a) Accin Corta (Insomnio de conciliacin): Oxacepam, alprazolam (Trankimazin), loracepam (Orfidal), midazolam, triazolam, brotizolam (Sintonal 0,25mg) b) Hipnticos de Accin Media (Insomnio de mantenimiento): Lormetazepam, quazepam (Quiedorm), loprazolam (Somnovit 1mg), clonacepam (Rivotril), flunitracepam (Rohipnol), nitracepam c) Hipnticos de Accin media, prolongada (Insomnio de despertar precoz) Flurazepam (Dormodor), flunitrazepam (Rohipnol), ketazolam (Sedotime), clordiacepxido, cloracepato dipotsico (Tranxilium), bromacepam (Lexatin), diacepam (Valium), clobazam, halacepam (Alapril) 3. Hipnticos de 3 Generacin (agonistas del receptor de benzodiacepinas) Ciclopirrolidonas: zopiclona (Limovan) Imidazopirinas: zolpiden (Stilnox) Pirazolopirimidina: zaleplon 5-10 mg (Sonata) 4. Otros hipnticos: Antihistamnicos: succinato de doxilamina (Dormidina), clorhidrato de difenhidramina (Soador) Clormetiazol (Distraneurine) Gabapentina (Neurontin)

un plazo de varias semanas reduciendo una dosis por semana (Tabla 6).

TRATAMIENTO EN SITUACIONES ESPECIALES Embarazo

Se ha observado un incremento de la incidencia de anomalas congnitas (paladar hendido y labio leporino) en relacin con el uso de alguna benzodiacepina durante el primer trimestre del embarazo, por lo que no se recomienda su uso. En caso de que la paciente no responda a medidas de higiene del sueo y a hierbas naturales relajantes, est aceptado el uso de hipnticos no benzodiacepnicos.

bromacepam, fluracepam y triazolam pueden usarse a dosis mnimas, pero en caso de necesitar dosis mayores se debera suprimir la lactancia. En este periodo se recomienda el uso de hipnticos no benzodiacepnicos como el zolpidem, la zopiclona y el zaleplon, que se excretan con la leche en bajas concentraciones.

Nios
No existen estudios clnicos que informen con seguridad sobre las sustancias con efecto hipntico que se pueden emplear en nios, las dosis de seguridad y la eficacia. En la prctica clnica se han usado sustancias como tila, valeriana y algunas benzodiacepinas como cloracepato a dosis bajas (2,5 mg/da).

Lactancia
Todas las benzodiacepinas son excretadas por la leche materna y tienen accin en el lactante, por tanto, se deben evitar durante este perodo. Algunas de menor potencia como el cloracepato dipotsico, 132

Ancianos
Se recomienda administrar los hipnticos habituales pero a la mitad de la dosis, ya que los pacientes de edad avanzada y con mltiples patologas angina, disnea paroxsAn. Sist. Sanit. Navar. 2007 Vol. 30, Suplemento 1

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Tabla 6. Gua prctica de uso de hipnticos. Las pautas generales a seguir en el tratamiento de los distintos tipos de insomnio son las siguientes: 1. Hipnticos no benzodiacepnicos: zolpiden, zopiclona, zalepln (sobre todo para insomnios de conciliacin). Tienen poca potencia pero son bien tolerados y tienen pocos efectos secundarios. A veces no son eficaces cuando los pacientes han tomado BZD con anterioridad durante mucho tiempo. 2. Benzodiacepinas (BDZ): eleccin segn el tipo de insomnio y la vida media del frmaco. a) Insomnio transitorio: se utilizarn BZD de rpida eliminacin a dosis mnima eficaz y corto periodo de tiempo (1-3 noches). b) Insomnio de corta duracin: se emplearn BZD de accin corta, a mnima dosis eficaz, durante un periodo de 3 semanas. La interrupcin del frmaco debe ser gradual. c) Insomnio de larga duracin o Insomnio crnico: BZD + terapia cognitivo-conductual (relajacin y control de estmulos) Con frecuencia se deben aadir Antidepresivos sedantes. En pacientes ancianos se deben usar los hipnticos con cuidado, en estos pacientes es eficaz tambin el clormetiazol (Distraneurine) y gabapentina (Neurontin) 3. Antidepresivos con efecto sedante: trazodona, amitriptilina, mirtazapina, mianserina, maprotilina. Se usan solos o asociados a las benzodiacepinas cuando el insomnio es resistente a stas, que es lo que suele ocurrir en pacientes cuyo insomnio est asociado a depresin o trastorno de ansiedad. 4. Algunos casos de insomnio resistente requiere asociar neurolpticos con efecto sedante: levomepromacina, haloperidol, quetiapina, clozapina y clotiapina.

tica nocturna; enfermedad pulmonar obstructiva crnica, tos; reflujo nocturno; dolor msculoesqueltico, hipo/hipertiroidismo, diabetes; demencia, Parkinson; ACV: migraa; nicturia, insuficiencia renal8 suelen ser ms sensibles a los efectos farmacolgicos y ms susceptibles a sus efectos secundarios.

recomienda evitar dosis elevadas. En este caso son preferibles las BZD de eliminacin heptica.

CONCLUSIONES
El insomnio es la alteracin del sueo ms frecuente. Su incidencia en la poblacin es alta y deteriora notablemente la calidad de vida de las personas que lo padecen, con repercusiones negativas en su actividad familiar, laboral y social. Se asocia a muchas enfermedades mdicas y psiquitricas siendo un factor predictivo de la enfermedad. A pesar de su relevancia clnica y de su sencillo manejo, pasa con frecuencia inadvertido para los mdicos a los que la falta de tiempo, de informacin o de recursos les impide un tratamiento adecuado del mismo. Dado que la mayor parte de los insomnios son secundarios a otras patologas, para un tratamiento eficaz es necesaria la realizacin de un diagnstico acertado fundamentado en una buena anamnesis. 133

Insuficiencia heptica
Muchos de estos pacientes duermen bien con los nuevos hipnticos no BZD y no presentan problemas de manejo. Cuando es necesario el uso de benzodiacepinas, como se eliminan a travs del metabolismo heptico, se recomienda reducir las dosis teraputicas o, mejor, administrar benzodiacepinas de eliminacin renal (oxacepam, loracepam, temazepam). Estas ltimas son las recomendadas cuando la insuficiencia es grave.

Insuficiencia renal
En estos pacientes cabe esperar un incremento de la vida media de eliminacin del frmaco en sangre por lo que se
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Existen tcnicas de terapia conductual y de higiene del sueo que han demostrado una eficacia a largo plazo sin necesidad de frmacos. En la mayora de los casos es imprescindible el uso de frmacos hipnticos para los que se recomienda un protocolo de actuacin segn la gravedad y caractersticas del insomnio. Desde el punto de vista farmacolgico el hipntico ideal es aquel con un inicio de accin rpido con un restablecimiento de la latencia del sueo normal, con una accin hipntica mantenida durante toda la noche y que evite todo lo posible los microdespertares, y con mnimos efectos secundarios diurnos del tipo somnolencia, aturdimiento matutino o disminucin de los reflejos13. A este perfil se acercan los nuevos hipnticos no BZD (zolpiden, zopiclona, zaleplon). En los ltimos aos estn apareciendo Unidades del Sueo en centros hospitalarios, integradas por especialistas de varias especialidades (neurofisilogos, neurlogos, neumlogos, otorrinolaringlogos, psiquiatras, endocrinos, enfermeras, etc.) con el objetivo de un abordaje ms profundo y global de la patologa del sueo. Es de esperar que la unin de los esfuerzos de estos terapeutas d sus frutos a muy corto plazo.

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