CORSI, PR et al.

Artigo Original

Leso aguda esfago gstrica causada por agente qumico

P. R. CORSI, M. B. L. H OYOS, S. R ASSLAN, A.
DE

T. VIANA, D. GAGLIARDI

Trabalho realizado no Servio de Emergncia do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo, So Paulo, SP.

RESUMO O tratamento da ingesto de agentes qumicos corrosivos continua controverso. A incidncia desses episdios tem aumentado nas ltimas dcadas por vrias razes. O BJETIVO . Analisar a ocorrncia, as complicaes e os resultados do tratamento da leso esfago - gstrica causada por agentes qumicos. M TODOS . Foram estudados retrospectivamente 21 pacientes adultos com leso esfago-gstrica, causada por ingesto de substncia qumica, admitidos at 23 dias aps o episdio, no Servio de Emergncia da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo num perodo de 12 anos. A mdia de idade foi 32,1 anos e 11 doentes pertenciam ao sexo feminino, as quais mais freqentemente tinham intenes suicidas. A soda custica foi o produto mais ingerido (76,2%), ingesto de cido mu-

ritico ocorreu em trs casos (14,3%), amonaco e cido sulfrico em um caso (4,8%) cada. R ESULTADOS . As leses farngeas e larngeas estiveram freqentemente associadas s leses de esfago, presentes em 18 casos (85,7%). As leses esofgicas, gstricas e duodenais foram avaliadas e classificadas por endoscopia. Leses graves esofgicas ou gstricas estiveram presentes em cinco casos cada. C ONCLUSO . O tratamento e os resultados foram variados, mas sugeriram que a sondagem esofgica foi prejudicial. A mortalidade global foi 28,6%, mais elevada na leso esofgica grau 3.

Unitermos: Leses custicas do esfago. Leses custicas do estmago.

INTRODUO

A ingesto de substncias custicas e corrosivas ainda motivo de preocupao em nosso meio pela gravidade dos casos. Em virtude do seu fcil acesso, j que esto presentes em vrios produtos de uso domstico, a ingesto proposital ou acidental ocorre freqentemente. A esse fato, soma-se a falta de informaes da populao sobre os efeitos deletrios dessas substncias e a desobedincia s instrues de segurana destes produtos. No devemos utilizar as expresses custica e corrosiva como sinnimas, uma vez que custicos so os lcalis e corrosivos so os cidos. A especificao importante porque a literatura aponta efeitos diferentes entre eles 1-4. Nos EUA a freqncia de ingesto de agentes qumicos de 5000 a 15000 pacientes novos ao ano 5. A incidncia bimodal, com aproximadamente 75% de indivduos com idade abaixo de 5 anos. A populao restante constituda de adultos jovens acima de 21 anos e apenas 4% dos casos encontram-se entre 6 e 15 anos6,7. Abaixo de 5 anos, praticamente todos os casos se devem ingesto acidental, sendo a incidncia igual em ambos sexos, ou levemente maior para o sexo masculino. Nos adolescentes americanos, de 98

12 a 20% das ingestes so por tentativas de suicdio, sendo mais freqente no sexo feminino. Entre os adultos, a causa principal a voluntria, com objetivos suicidas. Alteraes psiquitricas esto freqentemente associadas, especialmente em relao ao sexo feminino que o mais incidente. O alcoolismo fator citado como justificativa para a ingesto acidental 3. Os dados estatsticos so escassos no Brasil, porm acredita-se que a incidncia no seja alta, com distribuio semelhante americana. Apesar da freqncia do problema, o diagnstico e o tratamento das leses causadas por substncias qumicas ainda continuam controversos. A literatura discordante em vrios aspectos e so poucos os trabalhos prospectivos e randomizados para melhor conhecimento desta afeco. O objetivo deste estudo analisar a ocorrncia, as complicaes e os resultados do tratamento da leso esfago-gstrica causada por agentes qumicos.
CASUSTICA E MTODO

Foram analisados retrospectivamente 21 pacientes adultos, com leso aguda esfago-gstrica causada por agente qumico, que foram admitidos no Servio de Emergncia do Departamento de
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LESO AGUDA DO ESTMAGO

Tabela 1 Freqncia de pacientes com ingesto de agente qumico acidental ou proposital de acordo com o sexo. Ingesto Acidental Proposital Total Homens 4 (40%) 6 (60%) 10 (100%) Mulheres 1 (9,1%) 10 (90,99%) 11 (100%)

Tabela 3 Classificao endoscpica revisada por Zagar8. Grau 0 1 2a Descrio endoscpia Normal Edema ou hiperemia de mucosa Friabilidade, hemorragia, eroses, bolhas, membranas esbranquiadas, ulcerao superficial ou exsudatos Idem 2a + ulcerao circunferencial ou ulcerao discretamente profunda reas pequenas com eroses e raras reas de necrose Extensa necrose

Tabela 2 Sintomas dos pacientes admisso. Sintomas Odinofagia Vmito Dor retrosternal Hematmese Disfaia Epigastralgia Dispnia Tosse Sialorria Dor abdominal Emagrecimento N casos 11 11 10 7 6 6 6 4 3 1 1 % 52,4 52,4 47,6 33,3 28,6 28,6 28,6 19,0 14,3 4,8 4,8

2b 3a 3b

Tabela 4 Comprometimento esofgico, segundo a classificao endoscpica de Zagar8. Grau 0 1 2a 2b 3a 3b No Avaliado Total N casos 2 1 5 7 2 3 1 21 % 9,5 4,8 23,8 33,3 9,5 14,3 4,8 100

Cirurgia da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo at 23 dias aps a ingesto da substncia, num perodo de 12 anos. Dez pacientes eram do sexo masculino e 11 do sexo feminino. A idade variou entre 13 e 53 anos, com uma mdia de idade de 32,1 anos. Entre as pacientes do sexo feminino, a ingesto foi acidental em apenas um caso (9,1%) e voluntria nos 10 casos (90,9%) restantes. No sexo masculino seis casos (60%) ocorreram por ingesto proposital (Tabela-1). O produto mais freqentemente ingerido foi a soda custica (hidrxido de sdio) em 16 casos (76,2%). Ingesto de cido muritico ocorreu em 3trs casos (14,3%), amonaco em um paciente (4,8%) e cido sulfrico em um outro (4,8%). O intervalo de tempo entre a ingesto e a admisso foi menor do que 24 horas em 15 casos (71,4%), de 24 horas a 5 dias em quatro casos (19,1%) e de 20 a 23 dias em dois casos (9,5%). A sintomatologia referida entrada e sua freqncia esto representadas na tabela 2. Ao exame fsico de entrada, nenhuma alterao foi encontrada em oito pacientes (38,1%). Leses oro-farngeas estavam presentes em 12 casos (57,1%). Os sintomas inespecficos mais freqentes foram desidratao (23,8%), taquiRev Ass Med Brasil 2000; 46(2): 98-105

pnia (23,8%) e mau estado geral (9,5%). O diagnstico das leses foi obtido por meio de endoscopia digestiva alta, sendo tambm realizadas radiografias de trax nos casos suspeitos de perfurao esofgica. Em um caso, de ingesto de cido muritico, no foi realizado nenhum procedimento diagnstico em funo das ms condies gerais do paciente que morreu por insuficincia respiratria 4 horas aps a admisso. A endoscopia foi realizada precocemente (at 24 horas aps a ingesto) em 13 pacientes (61,9%), entre 24 e 48 horas em um paciente (4,8%), entre 48 horas e 4 dias em dois pacientes (9,5%) e aps 7 dias em quatro pacientes (19,0%). No houve nenhuma complicao relacionada ao exame endoscpico. Para avaliar as leses esofgicas utilizamos a classificao endoscpica revisada por Zagar 8 (Tabela-3). Leses esofgicas foram evidenciadas em 18 doentes (85,7%). Em dois casos que apresentavam leso de orofaringe, o esfago estava normal e, em um caso havia esofagite em regresso com sub-estenose. O comprometimento esofgico est representado na Tabela-4. As leses gstricas foram classificadas em leves, moderadas e graves (semelhantemente classificao j relatada, porm sem subdiviso nos graus 99

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Tabela 5 Comprometimento gstrico, segundo avaliao endoscpica. Grau Normal Leve Moderada Grave No avaliado Total N casos 3 0 9 5 4 21 %

Tabela 6 Comprometimento duodenal Grau Normal N casos 11 2 4 0 4 21 % 52,4 9,5 19,0 0 19,0 100

14,3 0 42,9 23,8 19,0 100

Leve Moderada Grave No avaliado Total

1 e 2 (Tabela 5). Trs pacientes no foram submetidos avaliao endoscpica do estmago (por dificuldade na progresso do aparelho em um caso, e por grande quantidade de sangue em cmara gstrica em dois casos). As leses duodenais foram classificadas de modo semelhante norma adotada para o estmago. Em quatro pacientes no se avaliou o duodeno ao exame endoscpico (Tabela 6). Um dos pacientes, cujo duodeno no foi avaliado no intra-operatrio, havia necrose de diversas pores do duodeno e intestino delgado. As leses larngeas estavam presentes em 11 casos (52,4%). Destes, seis casos apresentavam apenas edema e/ou hiperemia de estruturas larngeas (leve) e cinco tinham hiperemia associada eroses e/ou depsito de fibrina (moderada). Taquipnia ou insuficincia respiratria estavam presentes em um caso de leso leve e em um caso de leso moderada. Todos os doentes receberam hidratao endovenosa e sedativos. Antibioticoterapia de amplo espectro foi utilizada em um caso (20%) com leso grau-2a, em cinco pacientes (71,4%) com grau-2b e em todos os pacientes com leso grau-3. Quanto a corticoterapia, utilizaram esse medicamento apenas um paciente (16,7%) com leso grau-2a, cinco doentes (71,4%) grau-2b e todos com leso grau-3. Analisamos o tratamento especfico a que cada grupo de leso esofgica e gstrica foi submetido e os resultados desses tratamentos.
RESULTADOS E EVOLUO

O paciente com leso esofgica grau-1 foi realimentado precocemente e recebeu alta aps 24 horas de observao. Dos cinco pacientes com leso endoscpica grau2a, 2 casos (40%) evoluram com estenose do tero mdio. Ambos haviam permanecido com sonda nasoenteral por mais de 7 dias. Foram tratados por via endoscpica com resoluo da estenose. Um destes casos evoluiu com esfago de Barrett, aps quatro anos. 100

Quanto aos sete pacientes com leso grau 2b, dois (28,6%) faleceram e trs (42,8%) evoluram com estenose (dois de tero mdio e um de tero proximal). Entre estes, um necessitou de esofagocoloplastia tardiamente e os outros dois realizaram apenas dilatao endoscpica. Em um caso houve o aparecimento de esfago de Barrett. Observou-se que dos trs pacientes que desenvolveram estenose, dois fizeram uso de sonda nasoenteral por pelo menos 10 dias. Os dois bitos ocorreram por choque sptico e insuficincia respiratria por pneumonite qumica. Ambos tambm apresentavam leso gstrica grave. Todos os pacientes com leso esofgica grau-3 tiveram complicaes e a mortalidade foi de 60%. No grupo com leso grau-3a (dois casos) houve um bito (50%) por fstula esfago-brnquica no 30 dia aps a ingesto. Submetido esofagostomia cervical e a gastrostomia, evoluiu com insuficincia respiratria por obstruo brnquica provocada por prolapso de mucosa esofgica. No grupo com leso grau-3b (3 casos) ocorreu uma estenose e dois bitos (66,6%). Uma destas pacientes, no terceiro dia ps-ingesto de custico, foi submetida cirurgia por necrose do esfago, fundo gstrico e parte do intestino delgado. Realizou-se esofagectomia subtotal, gastrectomia total, resseco extensa de delgado e esofagostomia cervical - bito no segundo dia de ps-operatrio. A outra faleceu por pneumonia aspirativa com insuficincia respiratria 12 dias aps ingesto de custico. O paciente que evoluiu com estenose precoce foi submetido esofagocoloplastia. O paciente que entrada apresentava estenose esofgica e antral, aps 20 dias de queimadura por custico, foi submetido cirurgia precoce: resseco de segmento de antro com reconstruo a Billroth-I e gastrostomia. A estenose esofgica foi tratada com sucesso por dilatao endoscpica. Leses gstricas moderadas (grau 2) ocorreram em nove casos, sendo que quatro doentes (44,4%) receberam corticoterapia. Na evoluo ocorreu estenose antral em dois casos (22,2%) e sete evoluram sem alterao gstrica (77,8%). Nenhum paRev Ass Med Brasil 2000; 46(2): 98-105

LESO AGUDA DO ESTMAGO

Tabela 7 Agente ingerido e mortalidade. Agente Soda custica Ac. Muritico Ac. Sulfrico Amonaco Total N casos 16 3 1 1 21 Mortalidade 5 (31,2%) 1 (33,3%) 2 (28,6%)

Tabela 8 Mortalidade por grau de comprometimento esofgico. Grau 0 1 2a 2b 3a 3b No avaliado Total N casos 2 1 5 7 2 3 1 21 Mortalidade 2 (28,6%) 1 (50,0%) 2 (66,6%) 1 (100%) 6 (28,6%)

ciente faleceu em virtude da leso gstrica, porm dois pacientes deste grupo faleceram em decorrncia das leses esofgicas. As leses gstricas graves ocorreram em cinco pacientes, sendo que trs (60%) evoluram com estenose de antro e dois pacientes (40%) faleceram (um caso por choque sptico, aps 20 dias de queimadura e outro por arritmia cardaca no stimo dia aps leso). Dos pacientes (trs casos) que ingeriram cido muritico, um deles apresentava leso grau-3 e evoluiu com estenose antral. Outro apresentou estenose antral precoce (entrada no servio aps 20 dias da leso), e outro no foi avaliado endoscopicamente pelo mal estado geral (bito aps 5hs). Os dois pacientes que no puderam ser submetidos avaliao endoscpica do estmago devido a sangue na luz, faleceram. Em um deles, porm, verificou-se necrose de fundo gstrico cirurgia. A mortalidade global foi 28,6%. A mortalidade por grau de comprometimento esofgico e por agente qumico esto representadas nas Tabelas 7 e 8.
DISCUSSO

As leses causadas por custicos e corrosivos dependem do agente, quantidade, apresentao, concentrao e tempo de contato com a mucosa do trato gastrointestinal alto. Os lcalis so as substncias mais freqentemente ingeridas, sendo a soda custica (hidrxido de sdio) o principal agente 1 . Em nossa casustica 76,2% dos
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casos deveram-se ingesto de soda custica. Vrios outros agentes podem causar esofagite qumica 9. A Amnia encontrada em produtos de limpeza, cido fosfrico, ntrico, sulfrico e hidroclrico esto presentes em cidos de baterias, produtos de limpeza e soldas. Hidrxido de Potssio e de Sdio encontram-se em desintupidores, baterias e pilhas. Metassilicato de Sdio est presente em detergentes de louas alm de tripolifosfato de Sdio e carbonatos 9,10 . Usualmente os produtos na forma slida tm maior concentrao, tendem a permanecer maior tempo em contato com a mucosa e lesam de maneira mais intensa a orofaringe. Nestes casos, o esfago pode ser envolvido, porm apenas 25% apresentam leses importantes. Por sua vez, os produtos lquidos, mesmo que viscosos, tm progresso mais rpida pelo tubo digestivo, atingindo com maior facilidade o estmago. H trs dcadas os produtos eram predominantemente slidos e de alta concentrao (superior a 50%). Os produtos lquidos tinham concentraes menores, porm tambm elevadas. Nos ltimos anos houve uma diminuio progressiva da concentrao de tais produtos e, desta forma, da intensidade das leses por eles provocadas 11 . lcalis e cidos diferem no mecanismo das leses. Os cidos, por produzirem uma necrose de coagulao, formam uma capa protetora para os tecidos mais profundos. No agem tanto em profundidade, mas sim em extenso. O estmago por isso mais freqentemente atingido, alm do mais a secreo gstrica no neutraliza o cido. Em resposta agresso, o estmago apresenta espasmo de piloro que facilita a corroso do antro. Estas tendem a ficar mais distais, especialmente no piloro, se o estmago estiver cheio ao momento da ingesto. Se o estmago estiver vazio, as leses ocorrem na metade ou no tero distal do rgo. As leses podem evoluir em 24 a 48 horas para necrose com perfurao. Tardiamente pode haver fibrose cicatricial com deformidade e obstruo pilrica 2. Quanto aos cidos sugere-se ainda que o esfago tenha maior resistncia aos mesmos 1. Zagar et al. 3, entre 41 pacientes que haviam ingerido cido com concentrao elevada, encontraram leso esofgica em 87,8%, com subsequente estenose em 38,3%. O comprometimento duodenal pelo cido usualmente leve ou moderado, provavelmente pelo espasmo pilrico e pH alcalino do duodeno. Os lcalis promovem necrose de liquefao. H degenerao e morte celular devido trombose de vasos, saponificao de gorduras e protenas. H portanto, comprometimento em profundidade 12. 101

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Aps a ingesto de lcalis h um espasmo esofgico em nvel do cricofarngeo com progresso da substncia at o estmago. O piloro se contrai e a substncia permanece em movimento entre o estmago e esfago distal, at a neutralizao ou atonia gstrica. Como h relaxamento do esfncter inferior do esfago, o esfago distal mais comprometido por refluxo gastroesofgico 13. O pH tem relao com a concentrao do agente, e substncias com pH maior que 11,5 causam algum tipo de leso. Krey 14, em trabalho experimental em ratos, mostrou que aps 10 segundos de exposio do esfago ao hidrxido de Sdio a 3,8%, h leso de mucosa e submucosa. Solues a 10,7% comprometem at a camada muscular longitudinal do rgo, enquanto que solues a 22,5% causam necrose transmural. Ashcraft & Padula15, em trabalho experimental com gatos, demonstraram que uma soluo de hidrxido de Sdio a 8,3%, por 30 segundos, causa completa liquefao da mucosa e submucosa, alm de trombose transmural dos vasos sangneos. Estudos experimentais permitiram evidenciar trs fases nas leses causadas por lcalis. A primeira, at o quinto dia, consta de destruio dos tecidos por necrose de liquefao, trombose vascular, invaso de bactrias e leuccitos. A segunda fase, ou fase reparadora, vai do quinto dia ao final da segunda semana, caracteriza-se por tecido de granulao e incio de deposio do colgeno, o qual se estende da segunda semana a vrios meses). A reepitelizao da mucosa esofgica leva em mdia 30 dias. Se houver destruio da submucosa, 120 dias ou mais podem ser necessrios para sua recuperao 16. A ltima fase, ou fase de cicatrizao, comea no final da segunda semana, e pela deposio de colgeno ocorre estenose e encurtamento do esfago11 . A clnica inicial do paciente vai depender das caractersticas da substncia ingerida. Os custicos slidos provocam leses sobretudo na cavidade oral e faringe. Usualmente as partculas slidas so eliminadas e pouco ou nada deglutido, assim as leses de esfago ou estmago so menos freqentes. Se, entretanto, o custico for lquido, haver menos leses orais ou de faringe e aumentar o nmero e gravidade das leses esofgicas e gstricas. Quanto aos cidos, as leses so mais comuns no estmago, com sintomatologia principalmente abdominal. Vmitos e hematmese podem ocorrer, bem como dor retrosternal e abdominal. Se houver aspirao haver edema de estruturas larngeas com rouquido, estridor, tosse, dispnia ou insuficincia respiratria. Odinofagia e disfagia podem 102

ocorrer precocemente em decorrncia do edema e alterao de motilidade esofgica. Sinais mais significativos como peritonite, pneumoperitnio ou enfisema subcutneo devem ser pesquisados. Os sintomas citados correspondem a primeira fase, enquanto a segunda fase, ou fase latente, relativamente assintomtica. A terceira fase caracteriza-se pela disfagia por formao de estenose. Como no existe correlao direta entre a gravidade do envolvimento esofgico e o quadro clnico, o diagnstico precoce por endoscopia mandatrio. importante a avaliao do esfago, estmago e primeira poro do duodeno, j que as queimaduras podem ser diferentes em cada uma dessas regies. A avaliao tambm deve incluir: lbios, mucosa oral, assoalho da boca, lngua, plato, vula, amgdalas, faringe e laringe. As queimaduras da boca e laringe usualmente se associam leses esofgicas 17. Em nossa casustica, dos 12 pacientes que apresentavam esse tipo de leso, apenas um (4,8%) no apresentava leso de esfago, porm tinha leso leve na laringe por ingesto de soda custica em p, coincidindo com o anteriormente referido. Com o uso dos fibroscpios flexveis a endoscopia tem sido indicada precocemente, de preferncia nas primeiras 6 a 36 horas. Deve-se, entretanto, realizar manobras delicadas, introduo sob viso direta e pouca insuflao de ar. No se deve ultrapassar uma leso grave (necrose franca ou edema obstruindo a luz). Quando houver suspeita de perfurao, o exame endoscpico est contra-indicado. Usualmente a literatura no cita casos de perfuraes durante o primeiro exame 3,8 e tambm no tivemos nenhuma complicao em decorrncia da endoscopia precoce. Entre o quinto e o 15 dia aps a ingesto do corrosivo prefervel evitar a endoscopia, pois os tecidos esto se destacando e h maior risco de perfurao8. A avaliao endoscpica tambm inclui a laringoscopia e, se houver grave comprometimento de estruturas larngeas, deve ser realizada a intubao orotraqueal ou traqueostomia 18. Existem diversas classificaes endoscpicas para as leses causadas por substncias qumicas. A utilizada neste trabalho, relatada por Zagar et al. 8, bastante detalhada e com valor prognstico. Em seu trabalho, os pacientes com leses grau 1 e 2a tiveram boa evoluo, enquanto 71,4% dos pacientes grau 2b apresentaram estenoses curtas. Pacientes com leso grau 3a tiveram poucas complicaes agudas(19%) sem mortalidade, mas tiveram alta morbidade a longo prazo. O grau 3b apresentou complicaes precoces em 70,6% e mortalidade de 64%.
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LESO AGUDA DO ESTMAGO

O exame contrastado na fase aguda, h algumas dcadas muito enfatizado 19, no tem papel no diagnstico, devido a maior sensibilidade da endoscopia. Relata-se 30% de falsos negativos na fase aguda. Emprega-se o esofagograma com contraste iodado apenas para pesquisa de uma possvel perfurao esofgica17 . O exame evidenciar extravasamento de contraste para o mediastino ou cavidade peritoneal, revelando ponto de perfurao e indicando cirurgia de emergncia. O esofagograma tambm est indicado nos pacientes com suspeita ou com estenose, sendo realizado aps a terceira semana. Nessa fase um exame de extremo auxlio, pois define com extenso o grau e a localizao da estenose 12 . No tratamento clnico a hidratao endovenosa deve ser rigorosa, para compensar o seqestro de fluidos nos tecidos lesados. A alimentao por via oral deve ser temporariamente proibida 20 . Aps avaliao acurada os pacientes devem receber suporte nutricional, que depender do grau de leso esofgica. Pacientes com leso grau 1 e 2a usualmente recebem o mesmo tratamento. Podem ser alimentados por via oral e receber alta precocemente em virtude do aspecto benigno das leses 8. Nosso caso com leso grau 1 recebeu alta aps 24 horas sem tratamento especfico. Quando a leso 2b ou 3, sugere-se a instituio de nutrio parenteral. A realimentao via oral depender da recuperao da mucosa, sendo necessrio estudo endoscpico para controle. A sonda nasogstrica ou nasoenteral atualmente no utilizada. A suposta permeabilizao esofgica seria a nica vantagem, j que no possvel administrar dieta precocemente, pois as mucosas gstrica e/ou enteral podem estar alteradas, com m absoro. Entretanto, a sondagem esofgica pode causar uma maior agresso mucosa j comprometida, com risco de perfurao e maior incidncia de estenoses. constatado ainda, que na retirada da sonda, a reepitelizao da mucosa esofgica parcialmente retirada. Em nossa casustica, os dois casos de estenose por leses grau 2a, e dois casos por leses grau 2b tinham feito uso prolongado de sondagem esofgica. Como no relatado o desenvolvimento de estenoses por leses grau 2a 8, consideramos que a sondagem esofgica contribuiu para a estenose. Pacientes com leso apenas de orofaringe, faringe ou de laringe devem permanecer internados para observao clnica por pelo menos 6 a 24 horas, perodo de maior risco de comprometimento das vias areas. A utilizao de lavagens gstricas ou emticos
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contra-indicada, pois expe a mucosa comprometida a novo contato com o agente qumico. Os agentes antagonistas tambm no devem ser utilizados, pois a reao qumica entre cido e base libera calor, lesando ainda mais os tecidos1. Os bloqueadores de secreo gstrica e os anticidos (assim que possvel a deglutio) esto indicados por um perodo de 6 a 8 semanas. Assim, se o refluxo esfago-gstrico ocorrer, no haver maior agresso mucosa 12. A cobertura antibitica deve ser precoce e de largo espectro, considerando-se a flora da orofaringe e esfago 4. A antibioticoterapia no deve ser realizada em leses leves (1 e 2a). Nos casos de leses graves (2b e 3) entretanto, h edema, soluo de continuidade ou necrose e invariavelmente h invaso bacteriana com proliferao. Quando associado ao corticide, o antibitico pode reduzir as complicaes decorrentes da imunossupresso 21,22 . O papel dos corticosterides dos mais controversos no tratamento das leses por custicos e corrosivos. Alguns autores7,23, em estudos experimentais, sugeriram uma diminuio da fibrose em leses custicas evitando a estenose. Sabe-se, porm, que os esterides associam-se vrios efeitos colaterais, aumento da vulnerabilidade infeco, hemorragia digestiva e perfurao gstrica. Os autores so basicamente unnimes em no indicar a corticoterapia para leses leves, leses muito graves ou nos casos de perfurao, especialmente quando houver comprometimento gstrico, pelo risco de lcera e sangramento. Aqueles com edema de laringe ou glote so beneficiados pela administrao imediata de corticide 9. Anderson et al 21 publicaram trabalho prospectivo com 60 crianas que apresentaram leses esofgicas. Os 18 pacientes grupo com leses grau 1, tratados ou no com esterides, evoluram sem estenose. Havia 20 pacientes com leses grau 2, e apenas um desenvolveu estenose (tratado com corticoterapia). No grupo de leses grau 3, desenvolveram estenoses 10 de 11 pacientes tratados com corticosterides e 11 das 11 crianas controle. Concluram que os esterides no preveniram estenoses, entretanto houve uma tendncia menor a cirurgia de substituio nos pacientes tratados com esterides (4 de 10) em relao ao grupo controle (7 de 11). A dose de corticide sugerida pela literatura de 2,0 a 2,5mg/Kg/dia de Prednisona, que deve ser iniciada nas primeiras 48 horas e mantida por 3 semanas 21,22. Complicaes podem advir nas primeiras duas semanas, tais como hemorragia gstrica, perfura103

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Quadro 1 Orientao teraputica de acordo com grau endoscpico de leso qumica do esfago. Grau 1 e 2 a Observao clnica por 24 h. Hidratao parenteral Alimentao oral precoce Bloqueadores de secreo gstrica Anticidos ou protetor gstrico Grau 2b e 3a Hidratao parenteral Bloqueadores de secreo gstrica Anticidos ou protetor gstrico Nutrio parenteral total Antibioticoterapia Corticides (se no houver leso gstrica) Grau 3b Hidratao parenteral Bloqueadores de secreo gstrica Nutrio parenteral total Antibioticoterapia Cirurgia precoce Mtodos contra-indicados Emticos Lavagens gstricas Substncias neutralizantes Sondagem esofgica

o, fstula gastroclica, fstula esfago-artica ou fstula esfago-traqueal 17. Ocorrem em aproximadamente 10% dos casos e a mortalidade elevada. Nos casos de fstula esfago-traqueal, est indicada a esofagostomia cervical 16 . Um dos pacientes da nossa casustica apresentou esta complicao e foi submetido a esofagostomia falecendo no segundo ps-operatrio. Tardiamente so relatadas complicaes como hipocloridria ou acloridria (por uma antrectomia qumica) e gastroenteropatia perdedora de protenas12. Cirurgia de emergncia est indicada quando detectada perfurao esofgica ou gstrica, no importando o intervalo entre a leso e o diagnstico. Entretanto, a cirurgia precoce (realizada at 36 horas aps a queimadura esofgica)5 defendida por vrios autores8,16,17 nos casos com leso 3b, mesmo sem indcios de perfurao. A justificativa a alta morbidade e mortalidade, que resulta das extensas leses, hematmese, sepse, hipercatabolismo, distrbio metablico e choque hemodinmico. Por outro lado, a mortalidade da cirurgia precoce menor que 10% 16 e evita a extenso da necrose e queimaduras traqueobrnquicas. A identificao de um caso cirrgico deve ser o mais precoce possvel, pois a mortalidade aumenta aps 12 horas da leso17. Na cirurgia deve ser avaliada a extenso da 104

necrose por laparotomia, realizada esofagectomia sem toracotomia, drenagem mediastinal e esofagostomia cervical. Se houver comprometimento gstrico, uma gastrectomia parcial ou total pode estar indicada 16,17,24. Uma estomia alimentar deve ser realizada, pois permite a realimentao rpida e evita a nutrio parenteral com seus riscos e altos custos 12. Alm do mais, o paciente pode receber alta e esperar em casa a cirurgia de reconstruo 5. Conforme as condies gerais do paciente, da cavidade e do mediastino, a reconstruo do trnsito pode se dar no mesmo ato operatrio 8,25. Quando houver leso duodenal grave, pode-se optar por fechamento do coto, duodenostomia descompressiva com dreno de Pezzer e drenagem mltipla da regio duodenal 5. No caso de pacientes no operados precocemente, a endoscopia deve ser repetida na terceira semana, bem como deve ser realizado um esofagograma 10,17. Sugere-se que estes exames sejam feitos tambm aps trs meses, seis meses e um ano. Dentre as complicaes a longo prazo, a estenose a principal, obrigando a procedimentos cirrgicos tardios em aproximadamente 50% dos casos 9. Usualmente, a cicatrizao do estmago mais precoce que a do esfago. Assim, se a leso cicatricial ocorrer no estmago a cirurgia poder ser realizada aps o segundo ms, enquanto o esfago deve ser abordado apenas aps o terceiro ms de ingesto 16,17. A dilatao precoce contra-indicada pelo risco maior de perfurao. Stents podem ser utilizados nos casos de estenoses curtas ou para prevenir as estenoses. Desta forma, servem para moldar a reepitelizao e limitar a contrao do colgeno no esfago lesado. Os principais efeitos colaterais so a disfuno esofgica e o refluxo gastro esofgico que podem agravar a estenose 26,27. Em funo da experincia adquirida, propomos a orientao teraputica apresentada no Quadro 1, de acordo com a gravidade das leses esofgicas.
CONCLUSO

A anlise dos resultados do tratamento da leso esfago-gstrica causada por agente qumico, nos sugeriu que a sondagem esofgica foi prejudicial e que a mortalidade foi mais elevada no grupo com leso de esfago grau 3.
SUMMARY

Chemically induced esophagogastric acute injury Treatment of chemical agent ingestion remain controversial. The incidence of these episodes has
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LESO AGUDA DO ESTMAGO

increased over the several last decades due to a variety reasons. P URPOSE . To analise the occurance, complications and results of the treatment of chemically induced esophagogastric injury. Methods. Twenty-one adult patients with chemically induced esophagogastric injury were retrospectively studied. The patients were admitted up to 23 days after ingestion of a chemical agent to the Emergency Department of Santa Casa of Sao Paulo University Hospital from August, in a 12year period. The mean age was 32,1 years. Eleven patients were of the female gender, which attempted suicide. Soda was the most ingested agent (76,2%), muriatic acid was present in three cases (14,3%) followed by one case of sulfur acid and another one of ammonia (4,8% each). R ESULTS . Injuries of the Larynx and Pharynx were frequently associated with those of the esophagus, accounting for 18 cases (85,7%). Esophageal, gastric and duodenal injuries were assessed and classified according to endoscopic features. Five cases each of severe esophageal or gastric lesions were present. CONCLUSION. Teatment and outcome varied and suggested placement of esophageal tube to be harmful. Global mortality rate was 28,6% with the highest rate related to esophageal injuries of the third degree. [Rev Ass Med Bras 2000; 46(2): 98-105]
KEY WORDS: Caustic injury of the esophagus. Caustic injury of the stomach. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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