UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA JLIO DE MESQUITA FILHO INSTITUTO DE BIOCINCIAS - RIO CLARO

PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM CINCIAS DA MOTRICIDADE REA DE BIODINMICA DA MOTRICIDADE HUMANA

ATIVIDADE FSICA E DOENA DE PARKINSON: MUDANA DE COMPORTAMENTO, AUTO-EFICCIA E BARREIRAS PERCEBIDAS.

MARCIO SUSSUMU HIRAYAMA

Dissertao apresentada ao Instituto de Biocincias do Campus de Rio Claro, Universidade Estadual Paulista, como parte dos requisitos para obteno do ttulo de Mestre em Cincias da Motricidade.

abril - 2006

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ATIVIDADE FSICA E DOENA DE PARKINSON: MUDANA DE COMPORTAMENTO, AUTO-EFICCIA E BARREIRAS PERCEBIDAS.

MARCIO SUSSUMU HIRAYAMA Orientador: PROF. DR. SEBASTIO GOBBI Co-Orientador: PROF. DR JOS LUIZ RIANI COSTA

Dissertao apresentada ao Instituto de Biocincias do Campus de Rio Claro, Universidade Estadual Paulista, como parte dos requisitos para obteno do ttulo de Mestre em Cincias da Motricidade (rea de Biodinmica da Motricidade Humana)

RIO CLARO Estado de So Paulo-Brasil Abril de 2006

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Dediquei este trabalho ao prazer da prtica e aprendizagem cientfica. Dedico-o a todos que de alguma forma possam se beneficiar com esse estudo, incluindo minha querida me Harumi, meu amvel pai Oscar, minha linda e esperta irm J, meu inteligente irmo Fbio e a cada pessoa que direta ou indiretamente vivencia a doena de Parkinson e poderia ou desfruta o hbito de praticar atividades fsicas. Falando em mudana de comportamento: Seja a mudana que voc quer ver ao mundo Mahatma Gandhi

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Agradecimentos Agradeo a cada objeto, lugar e pessoa, agradeo a cada pensamento, a cada palavra, a cada ao, sendo esses de qualquer natureza, agradeo a tudo que fez e far parte da minha busca e caminhada como ser humano. Participantes do estudo, principalmente a vocs que dedico os possveis frutos que este trabalho pode oferecer. Obrigado por torn-lo possvel, pela oportunidade de entrevista, convivncia e compartilhamento. Prof. Dr. Sebastio Gobbi, um professor e orientador de fato, sempre presente, atento, desejando, possibilitando e concretizando a ns alunos no s uma melhor formao acadmica (para o ensino, pesquisa e extenso), mas principalmente uma formao como pessoas e seres humanos felizes. Mestre que nos conforta e nos guia com a sua presena, pois nos possibilita enxergar uma meta. Professor Gobbi, espelho-me em voc, quo te admiro pela sua arte e devoo em ensinar, pela maneira que se relaciona e trata qualquer pessoa e pela conscincia que expressa em seu viver. Professor Gobbi, muito obrigado por tudo, pela confiana depositada, pela oportunidade do meu desenvolvimento, por compartilhar reflexes e momentos. Agradeo aos professores com quem tive mais contato ou que de alguma forma contribuiu para a minha formao. Professores Florindo, Llian, Riani, Tnia (UFSC), Maria Elisa (USP), Kokubun, Silvia, Ana Maria e a todos aqueles que pude ouvir e ser escutado em minha curta carreira acadmica. Aos caros colegas e amigos do LAFE, principalmente ao grande Andrei, mestre Colmia, Danilla, Andrezito e Raquel, querida Mel e Gustavo, gata e Deco, Llian, Junior, Katinhalua, e a todos os outros que passaram e deixaram um pouco de si. O que seria da vida sem os amigos, obrigados por compartilhar as reunies, plantes, apresentaes, risadas, crticas... Valeu lafeanos! Arigatou! Orientandos Carla, Man e Lo, o que ser dos meus futuros e (na minha pretenso) inmeros orientandos se no fossem os primeiros? Agradeo a oportunidade proporcionada pelo Prof. Gobbi e por terem sido vocs! Muito grato pela pacincia e ateno. Tenho um enorme prazer de compartilhar os momentos de estudo, ensino e aprendizagem, caminhamos juntos, conquanto houvesse muitas barreiras! A alguns colegas e amigos que conheci e/ou convivi nesses dois anos por morar junto, praticar yoga, estudar Parkinson, dar aulas, jogar conversa fora, namorar, pegar carona, ser vizinho, encontrar no RU, compartilhar medos, expectativas, aspiraes, dvidas, alegrias e percepes,...alguns nomes: Branca, Nadia, Andr, Ico, Carol, Joana, Maria, Xiquinha, Paula, Rodrigo, Pri, Guilherme Puga, Ricardo, Doug, alunos do estgio docncia e de So Paulo e outros lugares: Dani Ura, Tati, Pri Maru, Bia, Andi, J, Cris, Lix, Tchantcha e outras inmeras pessoas to ou mais importantes quanto as citadas...

Mame Harumi, Papai Oscar, meus pais, origens da minha concepo, agradeo por ela e pelas vises de mundo que me oportunizaram, pela minha nutrio fsica e humana, agradeo por serem semente e base da minha formao e vida. Boku tchotto gambattato omoimasu. Anatatchi bokunotameni gambattanowo, itsumo ganbatterunowo kokoro kara fukaku kanshashite orimasu. (Eu acho que eu me esforcei um pouquinho. Vocs, o quanto j se
esforaram e sempre esto se esforando por mim, eu vos agradeo do fundo do meu corao.)

Maninha J(-aninha), Irmo Fbio, como irmos no sentido mais virtuoso da palavra, de forma natural e com a simples presena, me proporcionaram mais convico, conforto e coragem ao meu caminhar, Agradeo de corao. A minha querida av Mitsuyo, cujos esforos de uma maneira ou outra possibilitaram eu estar aqui e viver o que vivo. Agradeo a todos os meus familiares e aos mais longnquos ancestrais. Obaatian, shushironbun owarimashita, boku shigoto hajimerujikanni tsukimashitaneh.
(vov, eu terminei a minha dissertao, chegou a minha hora de trabalhar neh.)

Minha companheira e namorada Rejane, permitiu eu dedicar mais tempo aos estudos, participou ativamente, conferindo dados, revisando e at digitando minhas falas. Mais que tudo, nutriu-me com energia vital, pois me proporcionou a convico de ser amado e me proporciona o que amar e ter planos na vida em sociedade. R, obrigado pela companhia, e que essa seja eterna, para vivenciarmos qualquer estado de manifestao material e espiritual. Agradeo a todos os rgos e instituies que por meio de estrutura, recursos humanos, materiais ou financeiros auxiliaram a realizao do curso de mestrado: Ao Programa de Ps-graduao em Cincias da Motricidade Departamento de Educao Fsica Instituto de Biocincias UNESP Rio Claro. Ao CNPq-Brasil (Processo 132399/2005-9). A FINEP Projeto VIDA (Processo 2245/05). A FNS MS Projeto Sade, Atividade Fsica e Envelhecimento. (Processo 48031.918.0001/05-07). A FUNDUNESP (Processo 1263 2005). A PROEX - UNESP A Associao Brasil-Parkinson E por fim agradeo Ao sol... chuva... e aos ventos que sopram virada de mais uma pgina.

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SUMRIO Pgina LISTA DE APNDICES.................................................................................... LISTA DE ANEXOS.......................................................................................... LISTA DE TABELAS......................................................................................... LISTA DE FIGURAS......................................................................................... LISTA DE QUADROS....................................................................................... 1. INTRODUO 1.1. Delimitao do tema de pesquisa........................................................... 1.2. Justificativa.............................................................................................. 2. OBJETIVOS 2.1. Objetivo geral......................................................................................... 2.2. Objetivos especficos.............................................................................. 3. REVISO DE LITERATURA 3.1. A doena de Parkinson........................................................................... 3.2. A doena de Parkinson e a atividade fsica............................................. 3.3. O comportamento: a prtica de atividades fsicas................................... 4. MATERIAIS E MTODOS 4.1. Delineamento.......................................................................................... 4.2. Populao, recrutamento e amostra......................................................... 4.3. Aspectos ticos......................................................................................... 4.4. Protocolos de avaliao............................................................................ 4.4.1. Identificao e dados pessoais........................................................ 29 29 33 33 34 05 09 17 04 04 01 01 Viii Viii ix X xi

4.4.2. Nvel da gravidade da doena.......................................................... 34

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Pgina 4.4.3. Estgios de mudana do comportamento........................................ 4.4.4. Auto-eficcia..................................................................................... 35 36

4.4.5. Preferncias...................................................................................... 36 4.4.6. Barreiras percebidas......................................................................... 37 4.5. Processamento e anlise dos dados......................................................... 40 4.6. Vantagens e limitaes do mtodo........................................................... 5. RESULTADOS................................................................................................ 5.1. Caracterizao da amostra....................................................................... 5.2. Estgio de mudana de comportamento (EMC) 5.2.1. EMC na amostra total..................................................................... 50 5.2.2. Correlao do EMC com as caractersticas gerais e clnicas........ 51 45 47 48

5.2.3. EMC em freqentadores e no freqentadores da ABP................ 52 5.3. Auto-eficcia 5.3.1. Auto-eficcia na amostra total........................................................ 53 5.3.2. Correlao da auto-eficcia com as caractersticas gerais e clnicas.................................................................................................................. 55 5.4. Barreiras percebidas 5.4.1. A prevalncia das barreiras percebidas......................................... 5.4.2. A percepo mdia de cada barreira............................................. 5.4.3. Os indicadores de percepo de barreiras e a suas correlaes com as caractersticas gerais e clnicas.............................................................. 61 55 58

5.5. Correlaes entre EMC, auto-eficcia e percepo de barreiras.............. 64 5.6. Tipos de atividade fsica e formas de suportes preferidos........................ 64

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Pgina 6. DISCUSSO................................................................................................... 67

7. CONCLUSO.................................................................................................. 85 8. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS................................................................ 88 9. ABSTRACT..................................................................................................... 99

LISTA DE APNDICES Pgina APNDICE 1: Termo de Consentimento Esclarecido....................................... 101 APNDICE 2: Instrumento de avaliao........................................................... 103 APNDICE 3: Escala visual.............................................................................. 109 APNDICE 4: Resultados brutos da anlise fatorial......................................... 110 APNDICE 5: Tipos e subtipos das variveis................................................... 111 APNDICE 6: Prevalncia das respostas sobre barreiras................................ 112 APNDICE 7: Prevalncia das respostas abertas sobre barreiras................... 113 APNDICE 8: Prevalncia e comparao dos EMC entre as caractersticas.. 114 APNDICE 9: Resultados dos testes de normalidade...................................... 115 APNDICE 10: Resultados individuais............................................................. 117

LISTA DE ANEXOS Pgina ANEXO 1: Parecer do comit de tica em pesquisa IB UNESP/RC...... 121

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LISTA DE TABELAS Pgina TABELA 1: Distribuio em nmero de casos e porcentagem em relao a participao ou no nas atividades da ABP e cidade de residncia da amostra... TABELA 2: Classificao das variveis, estgio de mudana de comportamento, auto-eficcia e percepo de barreiras quanto aos seus respectivos objeto de estudo, de medida e sua unidade, tipo e subtipo da varivel................................. TABELA 3: Distribuio em nmero de casos e porcentagem; mdia, desvio padro e amplitude das caractersticas gerais da amostra total de parkinsonianos (n=65)............................................................................................ TABELA 4: Distribuio em nmero de casos e porcentagem; mdia, desvio padro e amplitude das caractersticas clnicas da amostra total de parkinsonianos (n=65)............................................................................................ TABELA 5: Correlao entre EMC e caractersticas gerais e clnicas, em parkinsonianos (n=65)... ..................................................................................... TABELA 6: Correlao entre participao na ABP e local de residncia em parkinsonianos (n=65). ....................................................................................... TABELA 7: Prevalncia em nmero de casos e porcentagem dos EMC em parkinsonianos freqentadores e no freqentadores da ABP (n=65). .............. TABELA 8: Mdia, desvio padro, amplitude possvel e observada do indicador de auto-eficcia geral em parkinsonianos (n=65). .............................. TABELA 9: Correlao entre indicador de auto-eficcia (IAE) e caractersticas gerais e clnicas em parkinsonianos (n=65)........................................................ TABELA 10: Freqncia, em porcentagem, da percepo de cada barreira em parkinsonianos sedentrios e fisicamente ativos e em relao amostra total (n=65). ................................................................................................................. TABELA 11: As barreiras mais e menos percebidas pelos parkinsonianos........ TABELA 12: Consistncia interna dos indicadores de auto-eficcia (IAE) e de barreiras percebidas (IPB) utilizados na avaliao de parkinsonianos (n=65)................................................................................................................... 32

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Pgina TABELA 13: Correlao das caractersticas gerais e clnicas com os indicadores de percepo de barreiras em parkinsonianos (n=65)..................... TABELA 14: Correlao entre estgio de mudana de comportamento (EMC), indicador de auto-eficcia (IAE) e indicadores de percepo de barreiras (IPB) em parkinsonianos (n=65)................................................................................... TABELA 15: Prevalncias dos EMC em parkinsonianos (n=65), professores universitrios, e em idosos australianos e norte-americanos..............................

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LISTA DE FIGURAS Pgina FIGURA 1: Um modelo de interaes que influenciam a vulnerabilidade dos neurnios dopaminrgicos morte celular. (traduzida de SMITH e ZIGMOND, 2003). .................................................................................................................. FIGURA 2: Mecanismos pelos quais a restrio alimentar, atividades fsica e mental podem melhorar a plasticidade e formao de neurnios. (Traduzido de Mattson, 2000). ....................................................................................................

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FIGURA 3: Principais repercusses da doena de Parkinson e potenciais benefcios da prtica de atividades fsicas ao parkinsoniano............................... 16 FIGURA 4. A prtica de atividades fsicas e seus fatores associados................. 27

FIGURA 5: Prevalncia, em porcentagem e nmero de casos dos estgios de mudana de comportamento, em relao prtica de atividade fsica na amostra de parkinsonianos (n=65). ..................................................................... 50 FIGURA 6: Auto-eficcia geral e em cada uma das cinco situaes adversas avaliadas de parkinsonianos (n=65), em relao prtica de atividade fsica...................................................................................................................... FIGURA 7: Percepo mdia dos 6 domnios de barreiras prtica de atividade fsica avaliadas em Parkinsonianos (n=65).......................................... 58 54

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Pgina FIGURA 8: Percepo mdia das 28 barreiras prtica de atividade fsica avaliadas em parkinsonianos (n=65)................................................................... FIGURA 9: Distribuio em porcentagem e nmero de casos dos tipos de atividades fsicas preferidas, em parkinsonianos (n=65) .................................... FIGURA 10: Distribuio em porcentagem e nmero de casos dos tipos de suporte ou ajuda prtica de atividades fsicas preferidas em parkinsonianos (n=65). ................................................................................................................. FIGURA 11: Modelo hipottico de como a percepo de barreiras e autoeficcia influenciam os estgios de mudana de comportamento em Parkinsonianos.. .................................................................................................. FIGURA 12: Fatores associados ao estgio de mudana de comportamento em relao prtica de atividade fsica em Parkinsonianos.. ............................. LISTA DE QUADROS Pgina QUADRO 1: Estgios de gravidade da escala de Hoehn-Yahr modificada............................................................................................................. 34 86 80 66 65 59

RESUMO A populao com doena de Parkinson (DP) convive com um distrbio neurodegenerativo, crnico e progressivo que mesmo com uma terapia farmacolgica tima, no v cessar o seu agravamento. A prtica de atividades fsicas (AF) uma medida sustentvel necessria para atingir os objetivos do seu tratamento, e atender as demandas atuais da sade pblica. O hbito de praticar atividade fsica melhor abordada por meio de modelos tericos da mudana do comportamento. O presente estudo objetivou analisar os fatores associados prtica de atividades fsicas em parkinsonianos, utilizando o Modelo Transteortico e a Teoria Cognitivo-Social. A pesquisa foi de delineamento transversal do tipo descritivo correlacional. Participaram do estudo 65 indivduos (de ambos os gneros; com 66 9 anos de idade) diagnosticados com DP, vinculados aos servios de sade do municpio de Rio Claro e regio ou Associao Brasil-Parkinson situada na cidade de So Paulo. Foi utilizado um questionrio composto por: dados pessoais, nvel da gravidade da doena, estgios de mudana do comportamento, auto-eficcia, preferncias em relao prtica de atividade fsica e barreiras percebidas. A interpretao dos resultados permitiu concluir que as variveis da teoria cognitivo-social (auto-eficcia e percepo de barreiras) so potenciais mediadores da prtica de AF em parkinsonianos. Alm disso, eles j mantm ou cogitam praticar AF regularmente; esto em mdia confiantes que podem superar algumas barreiras; percebem barreiras principalmente no domnio fsico (bradicinesias, perda do equilbrio, acinesias, rigidez muscular, ter uma doena, tremores, medo de cair), seguido pelo domnio da motivao (preguia) e domnio ambiental (falta de companhia, clima ruim); seus tipos de AF preferidas so a caminhada, ginsticas variadas e a cinesioterapia; e seus tipos de suporte preferidos so um grupo de pessoas, conselho de profissionais da sade e uma rea verde nas proximidades. Estes achados originais so de extrema importncia para a elaborao de polticas pblicas, campanhas e programas de AF efetivos e adequados s especficas necessidades dessa populao. Assim acontecendo, oportunizar-se- ao parkinsonano no s eliminar ou minimizar a percepo de barreiras, mas tambm, melhorar o seu julgamento sobre a prpria capacidade de super-las. Conseqentemente, isso ir ajud-lo a adotar e manter o estilo de vida ativo. Palavras-chave: atividade fsica, doena de Parkinson, comportamento, autoeficcia, barreiras.

1. INTRODUO 1.1. Delimitao do tema de pesquisa O presente estudo tem como tema de pesquisa: o comportamento humano. Mais especificamente, o tema refere-se ao estudo, de fatores pessoais, ambientais e comportamentais associados prtica de atividades fsicas e das preferncias em relao a essa prtica na populao com doena de Parkinson. 1.2. Justificativa A sociedade vive hoje em uma era de complexa modernizao. Essa se constitui da globalizao; da transio epidemiolgica com atual predomnio das doenas e agravos no transmissveis (DANTs); da transio demogrfica com aumento da populao idosa e da mudana do estilo de vida com uma evidente epidemia do sedentarismo (OMS, 2002). O aumento da populao idosa no mundo um dos grandes triunfos da humanidade e da sade pblica. Entretanto, tambm um dos maiores desafios do sculo XXI. O aumento da expectativa de vida global traz uma maior demanda econmica e social, no planejamento e estrutura dos diversos setores da sociedade (OMS, 2001).

Para que haja uma abordagem adequada das novas demandas, alm de estudar amplamente a populao idosa, necessrio conhecer subgrupos especficos dentro dessa populao. Isso possibilita uma maior especificidade das intervenes, o que reflete em aes e investimentos mais efetivos. A populao com doena de Parkinson (DP) apresenta um distrbio neurodegenerativo, crnico e progressivo. O moderno tratamento da doena de Parkinson baseia-se principalmente na terapia farmacolgica, especificamente no uso da levodopa combinada ao inibidor da

dopacarboxilase. Porm, sabe-se hoje que no tratamento crnico com levodopa so observados diferentes tipos de flutuaes do desempenho motor, como por exemplo: as discinesias, os perodos refratrios, a reduo da durao do efeito da droga, a distonia matinal, as mioclonias e os perodos onoff (flutuaes errticas) (BARBOSA,1999). Alm disso, mesmo com uma terapia farmacolgica tima, a DP no cessa o seu agravamento. Ou seja, o tratamento existente prov somente benefcios sintomticos, objetivando reduzir a taxa de declnio da capacidade funcional e cuidar dos seus efeitos psicolgicos, sem uma evidncia conclusiva de que ele seja neuroprotetor dopaminrgico (DEANE et al, 2003a). Segundo Mackay-Lyons et al. (1995), em relao DP as estratgias de interveno devem ser direcionadas para o aumento da habilidade do paciente no auto-cuidado e na auto-manuteno das atividades de vida diria, o que , por sua vez, condizente com teorias psicossociais associadas promoo de sade em doentes crnicos (MCWILLIAN et al.,

1996). Portanto, a promoo da prtica de atividades fsicas uma medida sustentvel necessria para atingir os objetivos do tratamento da DP, e tambm atender as demandas atuais da sade pblica. O hbito de praticar atividades fsicas um processo complexo e dinmico. Sua abordagem efetiva possvel atravs do estudo dos seus determinantes (fatores associados ou preditivos do comportamento) e da utilizao de teorias ou modelos do comportamento humano (U.S. DEP. HEALTH HUM.SERV.,1996). Embora muitas pesquisas j tenham tentado identificar e avaliar a contribuio de cada fator que limita ou impossibilita a prtica de atividades fsicas na populao em geral, nenhum estudo foi encontrado em relao aos parkinsonianos. Alm disto, programar uma interveno baseada nos resultados de tais pesquisas na populao geral pode no ter a efetividade desejada para um subgrupo determinado. Aes para diminuir a prevalncia do sedentarismo tero maior impacto se forem direcionadas para as necessidades e preferncias de uma populao especfica (REICHERT, 2004; DONOVAN, R. J.; OWEN, N., 1994). Portanto, identificar as preferncias e os determinantes da prtica de atividades fsicas na populao parkinsoniana baseando-se em modelos tericos do comportamento humano de extrema importncia para: (1) caracterizar uma populao em relao a aspectos essenciais na promoo do estilo de vida ativo; (2) fundamentar a prtica profissional clnica e de ensino e; (3) oferecer sugestes para um melhor planejamento urbano, de infra-estrutura e de campanhas para a promoo da prtica de atividades fsicas.

2. OBJETIVOS 2.1. Objetivo geral Analisar os fatores associados prtica de atividades fsicas em portadores da doena de Parkinson, utilizando o Modelo Transteortico de mudana de comportamento e a Teoria Cognitivo-Social.

2.2. Objetivos especficos Em relao prtica de atividades fsicas na populao portadora da doena de Parkinson: Classificar o estgio de mudana do comportamento (segundo o Modelo Transteortico); Avaliar a auto-eficcia; Identificar a percepo de barreiras; Descrever os tipos de atividades fsicas e as formas de suporte ou ajuda preferidos por essa populao; Verificar associaes entre os fatores descritos anteriormente.

3. REVISO DE LITERATURA 3.1. A Doena de Parkinson A primeira descrio da doena de Parkinson (DP) completar seu ducentsimo aniversrio em 2017 (Langston, 2002). James Parkinson, o primeiro a descrever a doena sugeria o estresse como possvel causa para a doena que leva o seu nome (Parkinson, 1817 apud Langston, 2002). Quase dois sculos depois de sua primeira descrio, a sua etiologia ainda no claramente definida. Esta doena manifesta-se principalmente em adultos acima dos 50 anos, sendo que sua incidncia e prevalncia aumentam com a idade (Elbaz et al., 2002). As evidncias ainda so controversas se existe diferena de risco da doena em determinadas etnias e gnero (RAJPUT; BIRDI, 19997; VAN DE EEDEN et al, 2003; RIJK ,et al, 2000). O Ministrio da Sade (2002) afirma que no existem dados sobre a prevalncia da DP no Brasil, porm, estima uma ocorrncia de 100 a 200 casos por 100.000 habitantes. O entendimento da fisiopatologia da DP tem avanado

rapidamente nas ltimas duas dcadas devido aos modernos mtodos de avaliao clnica e principalmente com auxlio de imagens cerebrais estruturais e funcionais. Segundo Moore (2003), ao menos em seus estgios iniciais, as manifestaes clnicas da DP refletem a degenerao da substncia negra docrebro e as mudanas compensatrias que ocorrem nos sistemas em que ela participa e est vinculada. Mais especificamente, acontece uma

degenerao

seletiva

dos

neurnios

que

produzem

dopamina,

particularmente na via nigroestriatal que se projeta ao ncleo caudado e putamem, afetando o controle motor. O quadro clnico da doena de Parkinson constitudo por: acinesia, rigidez muscular, tremor de repouso e instabilidade postural. A acinesia a escassez de movimentos e a lentido na iniciao execuo de atos motores voluntrios e automticos. Relacionados ao conceito de acinesia definem-se outros sintomas apresentados pelos parkinsonianos: bradicinesia ou oligocinesia: lentido na execuo de movimentos; hipocinesia: pobreza de movimentos (em relao amplitude, variabilidade e quantidade); hipomimia: reduo da expresso facial; sialorria: perda da saliva pela comissura labial por reduo da deglutio automtica dessa e; festinao: acelerao involuntria da marcha. Existem ainda dois sintomas motores independentes da acinesia porm semiologicamente relacionados a ela: acinesia sbita ou congelamento (freezing): perda abrupta da capacidade de iniciar ou sustentar uma atividade motora especfica e a cinesia paradoxal: melhora abrupta e de curta durao do desempenho motor quando sob forte emoo (BARBOSA,1999). A rigidez do parkinsoniano uma forma de hipertonia chamada plstica, na qual a resistncia movimentao passiva contnua ou intermitente, nessa ltima configurando o fenmeno da roda denteada. A rigidez aparece preferencialmente na musculatura flexora o que leva a alteraes de postura tpicas da DP como antero-flexo do tronco e semiflexo dos membros.

tremor

costuma

envolver

preferencialmente

as

mos,

configurando uma alternncia entre pronao e supinao com freqncia variando de 4 a 6 ciclos por segundo. A instabilidade postural decorrente da perda de mecanismos de readaptao postural. Alm dos quadros citados acima, comum o parkinsoniano apresentar discinesias, que se caracteriza por movimentos involuntrios. A discinesia no propriamente um sintoma da DP, mas sim, um sinal de um tipo de flutuao do desempenho motor observado no tratamento crnico com a levodopa. As discinesias podem ser do tipo pico de dose ou bifsicas e seus possveis mecanismos envolvidos so os picos plasmticos ou a sensibilizao desigual dos receptores D1 e D2, e ainda a formao de metablitos relacionados levodopaterapia. Para evitar essas manifestaes preconiza-se determinadas condutas teraputicas (reduo/fracionamento da dose; aumento; reduo dos intervalos das doses e outras) (BARBOSA, 1999). Devido sua fisiopatologia, sua natureza crnica e progressiva e ao prprio tratamento, a DP no afeta somente as capacidades fsicas e funcionais com sintomas motores. Essa doena pode produzir distrbios autonmicos como intolerncia ao calor, sudorese excessiva, distrbios vasomotores, impotncia sexual, dispnia e hipotenso ortosttica dentre outros (NICARETA, 1998). E, alm disso, ela pode tambm afetar a sade mental do paciente. Em torno de 40% dos indivduos com DP apresentam depresso

(PRADO; BARBOSA, 2005). Essa, associada ansiedade intensa, transtornos de pnico e sintomas psicticos que tambm so relatados na DP, constituem um fator agravante das funes cognitivas (STELLA, 2004), cujo

comprometimento se verifica em cerca de 22% dos parkinsonianos (DE LAU et al., 2005). Assim, o portador da DP tem sua qualidade de vida afetada por inmeros fatores e, entre eles, destacam-se: mobilidade diminuda, maior probabilidade de quedas, fadiga, distrbios emocionais, barreiras sociais, distrbios do sono, restries em atividades de lazer, alucinaes e delrios relacionados terapia dopaminrgica, discinesias, constipao e disfagia (FITZSIMMONS; BUNTING, 1993). O tratamento da DP comumente baseado em medicamentos podendo incluir tambm algumas cirurgias. Segundo McFarland (1993), o tratamento da DP deve compor-se tambm de um programa de terapia fsica especfica para as necessidades particulares do paciente, somada a adequada informao e suporte psicolgico.

3.2. A Doena de Parkinson e a Atividade Fsica Em estudo prospectivo, Sasco et al (1992) analisaram o efeito do exerccio fsico na etiologia da DP. Cruzando dados de 137 casos da DP com 548 de um grupo controle, verificaram que ter praticado Atividades Fsicas (AF) regularmente durante os anos de faculdade estava associado a um risco menor, mas no significativo, para a DP. Alm disso, verificaram que a prtica de AF moderadas no perodo adulto apresentou uma modesta e tambm no significativa reduo do risco para DP. O interessante foi que essa associao negativa desapareceu com relao s AF mais intensas. Os autores deste estudo, mesmo no obtendo resultados estatisticamente significantes, afirmam que esses seguiram um padro consistente e indicam um possvel efeito protetor da AF. Segundo Smith e Zigmond (2003), aps alguns tipos de leso o crebro teria capacidade de auto-reparao, o que poderia ser promovido por uma variedade de estmulos, incluindo a atividade motora. Em seus estudos com modelos animais eles testaram a hiptese de que uma terapia motora intensiva nos membros afetados pela degenerao dos neurnios

dopaminrgicos nigro-estriatais (regio afetada na DP) poderia ter um efeito benfico. Seus resultados indicaram que o exerccio poderia reduzir a vulnerabilidade dos neurnios dopaminrgicos ao da 6-hidroxidopamina (neurotoxina que pode seletivamente destruir os neurnios dopaminrgicos). Essa proteo seria devida, em parte, ao aumento da disponibilidade do GDNF (fator neurotrfico derivado da clula da glia) que pode por sua vez estimular

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certas cascatas de sinais, incluindo a que ativa a ERK (quinase regulada no ambiente extra-celular), a qual participa da proteo celular (Figura1).

Toxinas ambientais E outros agressores Predisposio gentica

Estresse oxidativo

Exerccio

Fatores neuroprotetores

Neurnio Dopaminrgico da Substncia Negra

Figura 1. Um modelo de interaes que influenciam a vulnerabilidade dos neurnios dopaminrgicos morte celular. (traduzida de SMITH e ZIGMOND, 2003).

Um pouco antes, Mattson (2000) j propunha que a restrio alimentar (dieta com reduo calrica), atividade mental e a atividade fsica estariam envolvidas na produo de fatores neurotrficos os quais levariam a promover sobrevivncia e plasticidade neural e ainda melhorar a neurognese em modelos experimentais da doena de Alzheimer, doena de Huntington, acidente vascular cerebral e, doena de Parkinson. Portanto, esses trs fatores poderiam levar a uma reduo da incidncia e gravidade das desordens neurodegenerativas em humanos. Tais achados somados s evidncias da importncia da alimentao balanceada para as pessoas com doena de Parkinson sugerem-

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se na figura 2 um mecanismo pelo qual possivelmente possa ocorrer melhora da plasticidade e formao de neurnios nessa populao.

Alimentao Balanceada Atividade Mental Atividade Fsica

Aumento da Atividade neuronal e estresse celular. Melhora da proliferao e sobrevivncia das clulas tronco nervosas.

Produo de fatores Neurotrficos e de protenas de estresse.

Resistncia ao envelhecimento e agresses. Melhora da plasticidade sinptica.

Figura 2. Mecanismos pelos quais a alimentao balanceada, atividades fsica e mental podem melhorar a plasticidade e formao de neurnios. (Modificado de Mattson, 2000).

Ainda em modelos de ratos com DP unilateral, Tillerson et al. (2002) mostraram que a diminuio da AF exacerba o processo degenerativo e por outro lado, o aumento da AF pode atenuar o dficit motor e a diminuio dos nveis de dopamina estriatal. Alm disso, verificaram que o efeito do exerccio realizado durante sete dias revertido em duas semanas de inatividade, sugerindo a importncia da prtica regular da AF para que seus efeitos sejam mantidos. E mais recentemente, esse mesmo grupo de pesquisadores (TILLERSON et al., 2003) mostraram que dois tipos de roedores que foram exercitados por 10 dias (450m/dia em 2 sesses em ratos e 50m/dia em 2 sesses em camundongos), logo aps uma leso nigro-estriatal no

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apresentaram sintomas motores e dficits neuroqumicos comparados a um grupo sedentrio. Como j visto alguns estudos e pesquisadores tm se esforado no sentido de evidenciar o efeito neuroprotetor do exerccio em modelos animais com DP. Porm, os mecanismos exatos de como esse efeito acontece e a possibilidade desse benefcio ocorrer em humanos, demandam maiores investigaes. Em humanos, mesmo realizando as terapias mdicas e cirrgicas existentes, o parkinsoniano apresenta uma progressiva diminuio de sua capacidade funcional. Essa foi a justificativa das revises sistemticas preparadas pelos Grupos da Colaborao Cochrane (DEANE et al., 2003a; DEANE et al., 2003b) sobre fisioterapia na DP. Considerando as limitaes metodolgicas de muitos estudos, o pequeno nmero de pacientes examinados e a possibilidade de vis de publicao, em uma dessas revises verificou-se que no existem evidncias suficientes para apoiar ou negar a eficcia da fisioterapia (cinesioterapia) no tratamento da DP. Esse estudo ilustrou ainda a existncia de uma ampla diversidade de tcnicas utilizadas pelos fisioterapeutas para tratar essa doena (DEANE et al., 2003a). Em outra reviso sistemtica, Deane et al. (2003b) verificaram tambm, que devido aos mesmos motivos no existem evidncias para afirmar que uma tcnica fisioterpica mais eficaz que outra. Apesar da no existncia de evidncias da eficcia da fisioterapia no tratamento da DP nas revises sistemticas citadas, alguns particulares estudos prospectivos e bem controlados tm documentado os benefcios da

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atividade fsica em parkinsonianos (COMELLA et al., 1994; PALMER et al., 1986). Reuter et al. (1999) verificaram que pacientes parkinsonianos, aps serem submetidos a um programa intensivo de exerccios fsicos, no sofreram alteraes cognitivas, porm os distrbios motores dos pacientes

apresentaram-se melhor controlados. Atividades fsicas como esportes, natao e exerccios resistidos podem: preservar as funes fsicas restantes em um alto nvel; melhorar as funes motoras, inclusive movimentos finos, mobilizao do tronco e aumento de distncias percorridas; reduzir os tremores e rigidez; aumentar o nmero de atividades da vida diria e prevenir complicaes secundrias DP causadas por alteraes posturais ou atrofia muscular (REUTER e ENGELHARDT, 2002). Outros estudos mostraram melhora da funo motora, bem estar e humor em portadores da DP aps programas de treinamento fsico (COMELLA et al., 1994; FORMISANO et al., 1992; PALMER et al., 1986; REUTER et al., 1999). Verificou-se ainda que um programa de treinamento com pesos, flexibilidade, e ginstica geral de 3 sesses semanais com 40 minutos, durante 15 semanas diminuiu os sintomas depressivos de parkinsonianos (OLIANI et al., 2005). Kuroda et al. (1992) acompanharam 438 parkinsonianos, durante um perodo mdio de 4,1 anos, objetivando investigar a influncia da atividade fsica na mortalidade dos pacientes portadores de DP. Os resultados do

estudo evidenciaram que a prtica de atividade fsica regular leva a uma diminuio da mortalidade na DP.

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Muitos estudos mostraram efeitos em parkinsonianos at seis meses aps a interrupo do treinamento (COMELLA et al., 1994; FORMISANO et al., 1992; PALMER et al., 1986; REUTER et al., 1999). Entretanto, os efeitos de longo prazo dos programas de treinamento fsico requerem maiores investigaes. A quantidade de trabalhos que evidenciam os benefcios da prtica de AF especificamente ao parkinsoniano tem crescido. Assim como, a literatura j bastante densa em relao aos benefcios da AF populao idosa. Ao analisar o dia-a-dia do parkinsoniano, que muitas vezes um idoso, pode-se confundir ou se sobrepor as repercusses da doena de Parkinson e os efeitos do processo de envelhecimento que esse indivduo enfrenta. Assim, os ganhos que o idoso tem atravs da prtica de AF so potenciais benefcios tambm para o parkinsoniano. Esse paciente comparado ao idoso saudvel apresenta maior comprometimento dos componentes da capacidade funcional (coordenao, fora, resistncia aerbia e agilidade) (LOPES et al., 2005). Tais componentes somados a flexibilidade, equilbrio, sintomas depressivos e estados de nimo mostraram melhoras por meio de um programa de AF generalizadas, do treinamento com pesos, do voleibol adaptado ou da dana em idosos da comunidade ou em institucionalizados (estudos do laboratrio de atividade fsica e envelhecimento (LAFE-UNESP Rio Claro) ZAGO et al., 2000; MIYASIKE et al., 2002; CORAZZA, 2005; GOBBI et

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al., 2005; GURJO et al., 2005; FERREIRA et al.., 2005; OLIANI et al., 2005; HAMANAKA et al., 2005). Ainda, outros pesquisadores nacionais tambm relatam o efeito da AF na melhora da fora, auto-imagem e auto-estima em idosos institucionalizados (BENEDETTI et al., 2003; BENEDETTI e PETROSKI, 1999). Revises levantadas na literatura internacional tem mostrado que a AF prov benefcios a sade mental de idosos (COLCOMBE e KRAMER, 2003; LAUTENSCHLAGER et al., 2004), possivelmente pelo aumento das relaes e suporte sociais e pela diminuio da depresso, os quais podem melhorar as funes cognitivas (VANCE et al., 2005). Benedetti (2004) avaliando 875 idosos do municpio de

Florianpolis tambm evidenciou a associao do nvel de AF com a sade mental e com o nvel de independncia na realizao das atividades da vida diria. Assim, baseando-se no sub-captulo anterior (3.2.) e no descrito at o momento, so mostrados na figura 3 as principais repercusses da DP e os potenciais benefcios da prtica de AF para essa populao. Salienta-se que poder-se-ia ainda ser adicionado figura, benefcios da AF a alguns distrbios autonmicos da DP, como por exemplo o aumento da motilidade intestinal ao quadro de constipao freqente nesses indivduos. Coerente com a importncia do presente estudo, um fato impressionou os autores de um ensaio clnico controlado sobre fisioterapia e doena de Parkinson (COMELLA et al., 1994). Depois de completado o programa de terapia fsica, embora todos os pacientes tivessem sido instrudos

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para que continuassem os exerccios em casa, todos retornaram ao estilo de vida sedentrio. Os autores concluem que a reabilitao fsica algo que no facilmente incorporada ao dia-a-dia, na casa dos pacientes. Salienta-se ainda que ocorre uma reduo da atividade fsica durante a progresso da DP (FERTL et al., 1993).

Doena de Parkinson
Tremores Rigidez Falta de equilbrio

Atividade Fsica
Coordenao Motora Relaxamento e Flexibilidade Equilbrio Funcionalidade Motora

Capacidade Funcional
Fadiga Depresso Barreiras sociais

Parkinsoniano

Fora

Sintomas depressivos
Sociabilizao

Cognio
Doena crnica e progressiva

Cognio
Neuroproteo e Plasticidade neural

Figura 3. Principais repercusses da Doena de Parkinson e potenciais benefcios da prtica de atividades fsicas ao parkinsoniano.

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3.3. O Comportamento: a prtica de Atividades Fsicas Atualmente, h consenso entre epidemiologistas e psiclogos do exerccio em caracterizar o hbito de praticar atividades fsicas como um processo complexo e dinmico. Esse processo influenciado por fatores fisiolgicos, psicolgicos, ambientais, sociais e fatores do prprio

comportamento, os quais mudam em decorrncia do tempo. Ou seja, ele difere dependendo de fases como a adoo, a manuteno ou a retomada desse comportamento (U.S. DEP. HEALTH HUM. SERV.,1996; SHERWOOD et al.,2000). Esta complexidade e abundncia de fatores que influenciam o que as pessoas fazem e porqu o fazem foram ordenadas de uma forma mais inteligvel por meio da criao e aplicao de modelos. Assim, para melhor entender e predizer o comportamento, que no presente estudo a prtica da atividade fsica, foram elaboradas algumas teorias. Essas teorias podem representar diferentes conceitos ontolgicos (sobre o que as coisas so feitas) e conceitos cosmolgicos (sobre como as coisas so organizadas e como elas mudam) (BUCKWORTH; DISHMAN, 2002). Algumas foram criadas primariamente para o entendimento do comportamento, enquanto outras foram criadas especificamente para o desenvolvimento de intervenes, sendo que algumas dessas tm sido extensivamente aplicadas em pesquisas (U.S. DEP. HEALTH HUM.

SERV.,1996). A seguir sero descritos dois principais modelos ou teorias utilizados no estudo da prtica de atividades fsicas: O Modelo Transteortico e a Teoria Cognitivo-Social.

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O Modelo Transteortico rene constructos de diferentes teorias para explicar e predizer o comportamento. Dentre eles esto: a inteno e prontido para mudana (estgios de mudana do comportamento), o equilbrio de deciso (percepo de custos e benefcios), os processos de mudana (estratgias especficas a cada um dos estgios) e a auto-eficcia (incorporada da Teoria Cognitivo-Social, descrita posteriormente). O Modelo Transteortico tem se mostrado como um dos mais promissores constructos utilizados na promoo da sade (DEBARR, 2004). A principal caracterstica do Modelo Transteortico, tambm chamado de Modelo dos Estgios de Mudana, a suposio da necessidade da inteno de mudana, e da identificao do nvel de prontido para mudar, para que assim ocorra uma modificao do comportamento. Ou seja, segundo o modelo uma interveno ser efetiva se utilizar tcnicas e estratgias especficas para cada estgio de mudana (PROCHASKA et al., 1992). O estgio de mudana do comportamento reflete uma dimenso temporal na qual a mudana ocorre, alm de trazer um senso de direcionalidade inteno. Modificar um comportamento passar por um percurso cclico e gradual, sendo cada estgio mutuamente exclusivo. Identificam-se e utilizam-se usualmente cinco estgios de mudana do comportamento (PROCHASKA; MARCUS,1994). Precontemplao: Os indivduos nesse estgio no tm inteno de mudar o seu comportamento, e so resistentes em reconhecer ou modificar um problema.

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Contemplao:

Nesse

estgio

os

indivduos

apresentam

srias

intenes de modificar o comportamento, ao menos nos prximos seis meses; porm, ainda percebem mais barreiras para a prtica de AF que possveis benefcios. Preparao: Neste estgio o indivduo coloca-se pronto para o incio da prtica de AF em um futuro prximo (30 dias) ou j as pratica, mas irregularmente. Ao: Neste estgio a mudana de comportamento ntida e corresponde s recomendaes da prtica de AF atuais. A prtica de AF regular, entretanto, ainda no foi efetuada por mais de seis meses. Nesta fase a suscetibilidade a recadas grande. Manuteno: Neste estgio o indivduo j conseguiu permanecer na prtica de AF regulares por, no mnimo, seis meses. Considerando-se a abordagem transteortica verifica-se que grande parte das pesquisas e intervenes em mudana de comportamento so estruturadas para indivduos preparados para a ao (PROCHASKA; MARCUS, 1994). O que inconsistente em populaes em que a maioria das pessoas est em outros estgios. Os estgios de mudana de comportamento tm sido avaliados por diferentes mtodos (REED et al., 1997; MARCUS et al., 1992), e seu constructo terico tem apresentado validade em diferentes populaes, mostrando-se associao entre os estgios e aumento da quantidade de atividade fsica realizada (REED et al.,1997; MARCUS et al.,1993). Marcus et al. (1992) verificaram uma significante correlao entre os estgios de

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mudana do comportamento e a auto-eficcia em relao ao exerccio. Nesse mesmo estudo verificou-se bom nvel de confiabilidade teste-reteste (K 0,78) no instrumento de avaliao utilizado. A Teoria do aprendizado social (Social Learning theory) renomeada mais tarde pelo prprio autor Albert Bandura em 1986 como Teoria Cognitivo-Social (Social Cognitive Theory) prope que o comportamento influenciado por uma trade recproca: fatores ambientais, fatores pessoais e fatores do prprio comportamento. Ou seja, esses trs fatores interagem mutuamente para determinar a mudana do comportamento. Alm disso, essa teoria enfatiza que a auto-regulao de um comportamento ocorre atravs de processos cognitivos e do julgamento da auto-observao. Os principais conceitos da Teoria Cognitivo-Social so: a expectativa de resultados (outcome expectancies), a valorizao dos resultados (outcome value), a inteno e a auto-eficcia (BUCKWORTH; DISHMAN, 2002). A expectativa de resultados filtrada pela percepo do indivduo sobre a sua habilidade em executar o comportamento. Por isso, acredita-se que a auto-eficcia o componente isolado mais importante na mudana do comportamento de uma pessoa (BANDURA, 1986). Os indivduos podem crer que um comportamento ir produzir um certo resultado positivo, mas falham em expressar tal comportamento. Isso ocorre pois eles questionam ou no acreditam em suas habilidades para execut-lo (CONN, 1998).

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A percepo de auto-eficcia o julgamento que uma pessoa faz de sua capacidade para organizar e executar aes a fim de desempenhar determinado comportamento. Refere-se no s capacidades do indivduo, mas percepo e aos julgamentos dos quais ele pode fazer com as habilidades que esse possui (BANDURA, 1986). A auto-eficcia tem-se mostrado intimamente relacionada a diferentes comportamentos, no s com a prtica de AF (MCAULEY et al.,1992), mas tambm, por exemplo, com o abandono do tabagismo (PROCHASKA et al., 1992). McAuley (1992), estudando a manuteno da prtica de AF em idosos, observou que mesmo sexo, controlando as influncias e fisiolgicas

(capacidade (intensidade

aerbia, e

composio de AF

corporal) a

comportamentais prediz

freqncia

anteriores)

auto-eficcia

significativamente o comportamento da prtica de AF. Marcus et al., (1992) desenvolveram um mtodo de avaliao da auto-eficcia para a prtica de AF, o qual mostrou aceitveis nveis de consistncia interna r = 0,82 (MARCUS et al., 1992) e 0,84 (MARCUS et al., 1994). Observou-se tambm boa confiabilidade teste-reteste (r=0,90)

(MARCUS et al., 1992). Segundo Bandura (1986), o comportamento influenciado pela interao de fatores internos como a percepo sobre o ambiente no qual o comportamento vivenciado. A percepo de barreiras pode ser um componente da interpretao do ambiente que influencia as decises em relao ao comportamento (CONN, 1998).

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Alm disso, a dificuldade percebida em transpor barreiras poderia diminuir a auto-eficcia do indivduo; uma vez que essa no se fundamenta na habilidade real, mas no julgamento que o indivduo faz sobre a prpria habilidade (BANDURA, 1986). Barreiras percebidas o termo que descreve as razes, motivos, ou desculpas declaradas pelos indivduos, e representam obstculos, ou seja, fatores negativos no processo de adoo, manuteno ou retomada da prtica de AF (BOOTH et al., 2000; MARTINS, 2000). Hofstetter et al. (1991) investigaram a diferena na prtica de caminhada e atividades fsicas intensas em sujeitos saudveis, portadores de doenas agudas, crnica e indivduos com leses que limitavam a atividade fsica. Foram avaliadas variveis como auto-eficcia, histria de exerccios, apoio de amigos e familiares, barreiras e benefcios percebidos, conhecimento, crenas, equipamentos e locais adequados. A interpretao de seus resultados levou concluso de que entre indivduos portadores de doena crnica, o fator que mais se associava no prtica de atividades fsicas era as barreiras percebidas. Owen (1992), realizando um estudo descritivo do sedentarismo, listou as principais barreiras encontradas para a prtica de AF da populao australiana: 1.J sou suficientemente ativo, 2.Eu no tenho tempo, 3.No tenho ningum para me acompanhar na Atividade fsica, 4.No tenho dinheiro suficiente para isso, 5.Sou velho demais para isso, 6.Tenho uma leso ou uma incapacidade que me impede ou dificulta, 7.Minha sade muito ruim, 8.Sou muito tmido ou encabulado, 9.No sou do tipo esportivo, 10.No existem

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instalaes adequadas perto de casa, 11.Preciso descansar e relaxar no meu tempo livre, 12.Sou muito preguioso ou desmotivado, 13.Eu posso me machucar ou prejudicar minha sade, 14.Eu no gosto de Atividade Fsica,15.No tenho roupas ou equipamentos adequados, 16.Eu no conseguiria dar continuidade ou desistiria logo, 17.Estou muito gordo, 18.No tenho energia. Booth et al. (1997 e 2002), a partir desse estudo, utilizaram as barreiras j identificadas e avaliaram os segmentos populacionais de sedentrios e idosos australianos. Dentre os idosos sedentrios as principais barreiras foram: leso ou incapacidade, sade ruim, j suficientemente ativo, velho demais, falta de tempo e no gosto de AF. A Organizao Mundial da Sade (OMS) cita, em seu guia para promoo da atividade fsica em idosos, que as principais barreiras dessa populao so: a falta de informao sobre AF e envelhecimento entre todos os membros da sociedade, os esteretipos do envelhecimento, o suporte social baixo, os locais inadequados, a histria de experincia negativa com esportes, as atitudes negativas com relao ao exerccio e esportes, a percepo de desequilbrio entre dedicao e benefcios, os obstculos sociais, os comprometimentos nas condies de sade, a fadiga e a falta de tempo (GOBBI, 1997; OMS, 1996). Cohen-Mansfield et al. (2003), perguntando por meio de questo aberta sobre as barreiras prtica de AF a 232 idosos de 74 a 85 anos, verificaram que 53,4% relataram problemas de sade e dor; 29,3% responderam falta de motivao e 25% falta de tempo.

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Hirvensalo et al. (1998), em um estudo longitudinal com idosos de 65 a 84 anos, verificaram que "ms condies de sade" foi a barreira prtica de AF mais citada. Alm disso, a referida barreira teve uma crescente prevalncia no decorrer de oito anos. Nesse mesmo estudo observou que as principais barreiras para a no participao dessa populao em programas de exerccios supervisionados foram alm de ms condies de sade, a falta de interesse. O principal motivo para a participao foi promoo de sade e interao social. Esses dados mostram que sade e atividades sociais so fatores muito significantes no sistema de valores da populao idosa. Torna-se claro, assim, a importncia de desenvolver condies que promovam oportunidades da prtica de AF, independentes de exerccios supervisionados, inclusive para a populao portadora de algum comprometimento da sade ou de doenas crnicas. Muitas pesquisas j objetivaram identificar e avaliar a contribuio de teorias ou constructos que limitam ou impossibilitam a prtica de atividades fsicas. Porm, segundo Reichert (2004), uma interveno ser efetiva quando essa for especfica em relao s necessidades e preferncias de uma dada populao. Booh et al. (1997), questionando 1232 sedentrios australianos sobre os tipos de AF preferidos e os tipos de suporte ou ajuda preferidos para a prtica de AF, buscaram o desenvolvimento de informao que ajudou o planejamento de campanhas, programas de interveno, planejamento urbano

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e de infra-estrutura para a promoo de hbitos saudveis na populao especfica. Alguns estudos internacionais e nacionais realizaram a avaliao de determinantes da prtica de AF na populao em geral, em professores universitrios, em adolescentes, em idosos ou sedentrios (McAULEY, 2003; SHERWOOD et al., 2000; BOOTH et al., 1997; 2002; MARTINS, 2000; REIS, 2005). Porm, muito poucos estudos avaliaram o tema na populao portadora de doenas crnicas (HOFSTETTER,1991), assim como nenhum estudo foi encontrado que tenha se fundamentado no Modelo Transteortico e na Teoria Cognitivo-Social visando avaliar o comportamento da prtica de AF em parkinsonianos. indito, portanto, um estudo que pretende avaliar os estgios de mudana do comportamento, a auto-eficcia, as barreiras percebidas concomitantemente avaliao das preferncias em relao prtica de atividades fsicas na populao portadora da doena de Parkinson. O tema atividade fsica tem progressivamente aparecido com maior freqncia nas pesquisas cientficas, no s na rea biomdica mas em todas as reas do conhecimento. Isso se deve ao importante impacto que o hbito de praticar ou no atividades fsicas tem provocado na sade pblica. Quando pesquisadores das mais diversas reas se empenham em estudar o mesmo tema, proporcionada uma perspectiva mais ampliada do fenmeno. Um exemplo disso a gama de teorias que tm sido propostas e aplicadas, e a variedade de fatores que tm sido sugeridos e estudados para explicar a prtica de AF (BAUMAN et al, 2002; KING et al, 2002).

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As teorias podem variar de uma perspectiva ao nvel pessoal, as quais focam escolhas individuais e decises para ser ativo, a perspectivas ambientais de escolha persuasiva ou escolha permissiva (choise-persuasive or choise-enabling). O Modelo Transteortico considerado de abordagem pessoal, enquanto a Teoria Cognitivo-Social de perspectiva comportamental micro-ambiental (KING et al, 2002). Iniciativas nacionais tm sido feitas na aplicao de modelos ecolgicos, que englobem as mais variadas perspectivas e abordagens, e tm mostrado razoveis nveis de efetividade (MATSUDO et al, 2005). Alm da diversidade de abordagem que surge por meio da transdisciplinariedade, os mtodos de pesquisa e suas terminologias e conceitos associados a esses, tornam-se mais complexos. Assim, para que seja possvel um progresso mais sistemtico das pesquisas e intervenes, faz-se necessrio a definio clara de determinados conceitos. A seguir, baseando-se nas sugestes de Bauman et al. (2002), define-se alguns termos relevantes no estudo da promoo da AF: Correlate, fatores associados (ao invs de determinant - determinantes) descreve correlaes ou associaes estatsticas entre variveis medidas e AF; Mediadores - so variveis necessrias para completar a ligao de causa e efeito entre uma interveno e a prtica de AF; Moderadores (an interaction variable) - uma varivel de interao que afeta a direo, a fora (ou ambas) da associao entre a interveno e o mediador, ou entre mediador e a AF, uma estratificao entre as

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variveis moderadoras iro mostrar diferentes foras de associao entre a interveno e a prtica de AF; Confundidores - so fatores que esto associados prtica de AF, mas tambm esto associados exposio ao programa de interveno, eles distorcem ou afetam a fora da associao observada entre a interveno e a prtica de AF. Uma sntese do contedo sobre os fatores associados prtica de AF mostrada na figura 4.

Tempo Cognitivos Psicolgicos Moderadores Biolgicos Emocionais Mediadores Sociais Culturais Ambientais

Prtica de Atividades Fsicas Confundidores

Demogrficos Comportamentais Adoo Manuteno

Retomada

Figura 4. A prtica de atividades fsicas e seus fatores associados. A prtica de AF est associada a variados fatores pessoais e ambientais, os quais mudam com o tempo e com a fase na qual se encontra o comportamento (adoo, manuteno, retomada); cada fator pode estabelecer um papel de mediador, moderador ou confundidor do efeito de uma interveno (ou varivel medida) na prtica de AF.

As atuais mudanas na sociedade moderna demandam aes sustentveis na promoo da sade, independncia, produtividade enfim da qualidade de vida dos cidados idosos com especial enfoque a portadores de

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doena crnica. A adoo e manuteno do estilo de vida saudvel, como a prtica de AF uma das medidas sustentveis de melhor custo-benefcio para responder s demandas atuais. Portanto, estudar os fatores associados prtica de AF na populao portadora da doena de Parkinson mostra-se necessrio e de relevante importncia.

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4. MATERIAL E MTODOS 4.1. Delineamento da pesquisa A presente pesquisa de delineamento transversal,

caracterizando-se como um estudo de levantamento, do tipo descritivo correlacional.

4.2. Populao, recrutamento e amostra A populao do estudo foi constituda por indivduos de ambos os sexos, residentes no estado de So Paulo, portadores da doena de Parkinson, com nvel de gravidade 1 a 4 na escala de Hoehn-Yahr modificada (Goetz et al., 2004), vinculados a servios de sade ou a Associao Brasil-Parkinson e em tratamento mdico regular. Considerando a estimativa de ocorrncia da DP de 100 a 200 casos por 100.000 habitantes (Ministrio da Sade, 2002) e as respectivas estimativas de nmero de habitantes em 2006 (IBGE, 2006), estima-se uma prevalncia de 40.400 a 80.800 casos de DP no estado de So Paulo e de 180 a 360 casos no municpio de Rio Claro. A Associao Brasil-Parkinson (ABP) uma entidade filantrpica de utilidade pblica, sem fins lucrativos situada no bairro da Sade da cidade

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de So Paulo. Ela oferece servios especializados de fisioterapia, psicologia, fonoaudiologia, nutrio, oficina de artes, clube de xadrez, coral e outras atividades, alm de editar uma revista, informativos e manuais, assim como, organizar eventos como palestras, reunies, eventos comemorativos e sociais aos indivduos com doena de Parkinson. Atualmente a ABP conta com aproximadamente 3000 associados, e por volta de 200 parkinsonianos freqentam as suas atividades

rotineiramente. O recrutamento da amostra e os procedimentos do estudo foram realizados em duas localidades: No municpio de Rio Claro: foi realizada uma palestra de divulgao do projeto de pesquisa aos mdicos da Associao Paulista de Medicinaseco de Rio Claro; contatou-se mdicos neurologistas, geriatras, psiquiatras e outros clnicos que possivelmente poderiam indicar pacientes parkinsonianos e incentivou-se a divulgao do estudo verbalmente e por meio de cartazes junto aos servidores, alunos e freqentadores da Universidade Estadual Paulista Campus de Rio Claro (UNESP-RC). Foram avaliados todos os pacientes, que por um mdico, tiveram o diagnstico de doena de Parkinson e que de alguma forma foram encaminhados ao estudo. Todos os procedimentos ocorreram no perodo de Outubro de 2004 a Dezembro de 2005 no Laboratrio de Atividade Fsica e Envelhecimento (LAFE) do

Departamento de Educao Fsica da UNESP-RC ou eventualmente no domiclio do participante.

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No municpio de So Paulo: realizou-se um contato verbal e por escrito junto diretoria e secretaria da Associao Brasil-Parkinson (ABP), a qual permitiu o uso de suas instalaes, o acesso aos arquivos de dados pessoais de seus associados e o contato e divulgao do estudo para seus freqentadores. A divulgao do estudo junto aos freqentadores da ABP ocorreu nos momentos iniciais ou finais das atividades na qual o parkinsoniano participava (fisioterapia, fonoaudiologia, oficina de artes, xadrez, coral). Todos os pacientes que voluntariamente se interessaram em participar do estudo foram avaliados nas instalaes da ABP. A divulgao do estudo junto a associados, mas no freqentadores da ABP foi feita por meio de ligaes telefnicas. Foram realizadas ligaes telefnicas para a residncia de aproximadamente 70 associados da ABP que residiam na regio central da capital paulista, sendo agendadas 10 visitas domiciliares para a realizao dos procedimentos do estudo. Os principais motivos que impossibilitaram a avaliao dos outros 60 associados foram: o paciente havia falecido ou se apresentava acamado ao leito ou cadeira de rodas (nvel 5 da escala de HoehnYahr), o telefone havia mudado, o associado no era parkinsoniano, e raramente o paciente no tinha tempo disponvel ou no se interessava em participar do estudo. Todos os procedimentos ocorreram no perodo de Junho a Agosto de 2005. A amostra do presente estudo contou com a participao de 65

pessoas, 24 (37%) delas foram recrutadas na comunidade do municpio de Rio

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Claro, enquanto 41 (63%) pessoas foram contatadas no municpio de So Paulo junto a Associao Brasil-Parkinson. A tabela 1 mostra a distribuio da amostra em relao cidade de residncia e a participao ou no (freqentador ou no freqentador) nas atividades da ABP. No municpio de So Paulo foram avaliados indivduos da prpria capital, de Guarulhos, Mau, So Caetano do Sul e So Roque. Em Rio Claro avaliou-se pessoas de Rio Claro e Santa Gertrudes. Nesse estudo, considerou-se Regio da Grande So Paulo: So Paulo, Guarulhos, Mau e So Caetano do Sul, enquanto incluiu-se como interior: Rio Claro, Santa Gertrudes e So Roque. Dos indivduos avaliados em So Paulo, 10 deles no participavam das atividades da Associao Brasil-Parkinson e 1 residia em So Roque e freqentava as atividades da ABP. Tabela 1. Distribuio em nmero de casos e porcentagem em relao participao ou no nas atividades da ABP e cidade de residncia da amostra. Nmero de casos Cidade So Paulo Guarulhos Mau So Caetano do Sul Rio Claro So Roque Sta.Gertrudes Regio de residncia Grande So Paulo Interior de S.P. ABP Freqentador No freqentador
ABP: Associao Brasil-Parkinson.

Porcentagem 55,4 3,1 1,5 1,5 33,8 1,5 3,1 61,5 38,5 47,7 52,3

36 2 1 1 22 1 2 40 25 31 34

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4.3 Aspectos ticos O projeto de pesquisa do presente estudo foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa do Instituto de Biocincias, UNESP, Campus de Rio Claro (CEP-IB-UNESP), protocolo No. 254, datado de 26/01/2005 (ANEXO 1). Aps o recrutamento, explicao sobre os objetivos e

procedimentos do estudo os voluntrios, antes de serem avaliados atravs do protocolo de avaliao, foram solicitados a assinarem um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (APNDICE 1).

4.4. Protocolo de avaliao A avaliao de cada parkinsoniano foi realizada em forma de entrevista estruturada por um questionrio composto por seis sees distintas (APNDICE 2). A seo II Nvel de gravidade da doena foi avaliada por um mdico neuropsiquiatra ou por um fisioterapeuta treinado para tal. As demais sees foram avaliadas por um fisioterapeuta ou por um aluno no ltimo ano de graduao do curso de licenciatura em educao fsica, ambos treinados para a realizao das mesmas. O aluno de graduao foi treinado por meio da aplicao do protocolo de avaliao em aproximadamente vinte pessoas antes do incio da presente pesquisa. A entrevista foi individual e durou em mdia aproximadamente 40 minutos, no causando desconforto ou fadiga a nenhum participante. As seis sees do questionrio utilizado so descritas a seguir.

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4.4.1- Seo I - Identificao e dados pessoais Constou de 16 questes que permitiram categorizar os indivduos quanto idade, sexo, estado civil, escolaridade, local de residncia, tempo de diagnstico da doena de Parkinson e idade de incio da doena. Estas variveis possibilitaram o delineamento das caractersticas gerais da amostra estudada. 4.4.2- Seo II - Nvel da gravidade da doena Cada participante foi avaliado por meio da Escala de Hoehn-Yahr modificada (GOETZ et al., 2004). A Escala de Hoehn-Yahr foi desenvolvida com a finalidade de se estabelecer o estagiamento da gravidade da doena de Parkinson, a identificao da existncia de unilateralidade / bilateralidade da doena, e do nvel de respostas posturais de equilbrio (HOEHN; YAHR, 1967). Os estgios de gravidade da escala de Hoehn-Yahr (HY) modificada dividemse conforme mostra o quadro 1.
Estgios Caractersticas 1 1,5 2 2,5 3 Doena unilateral mudana na escrita, tremor leve ou ocasional ao repouso. Doena unilateral e envolvimento axial. Doena bilateral tremor e/ou rigidez em ambas as mos, cansa-se facilmente, comea a diminuir as atividades fsicas. Sem distrbio de equilbrio-balance. Doena bilateral com recuperao no pull test. Doena bilateral e instabilidade postural problemas no andar e equilbrio, movimentos involuntrios, problemas para dormir. Disfuno grave (grande dificuldade para realizar as atividades do dia-a-dia, perda da independncia fsica); capaz de andar e ficar de p sem ajuda aumento nos problemas ao andar e no equilbrio, dificuldades para falar e engolir, problemas para digerir e urinar, perda do controle motor fino, piora do tremor e/ou da rigidez, aumento dos movimentos involuntrios. Restrito a cadeira de rodas ou a cama, possivelmente com traqueostomia e/ou gastrectomia. Quadro 1. Estgios de gravidade da escala de Hoehn-Yahr modificada (Modificada e traduzida de GOETZ et al., 2004; HOEHN; YAHR, 1967).

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Para avaliao da instabilidade postural realiza-se o pull-test ou tambm chamado de teste do empurro. Nesse exame, empurra-se ou puxase bruscamente o paciente para trs a partir dos ombros. O paciente com resposta de equilbrio normal reajusta a posio por si (Estgio 2). O paciente com recuperao no teste d alguns passos para trs, mas obtm novamente o equilbrio sem ajuda (Estgio 2,5). E o paciente com instabilidade, pode cair se no for amparado pelo examinador (Estgio 3) (GOULART; PEREIRA 2005).

4.4.3- Seo III - Estgios de mudana do comportamento Foi utilizada uma questo com possibilidade de cinco respostas mutuamente exclusivas. Para responder a questo, foi pedido ao participante escolher o item que correspondesse melhor sua condio atual. Atravs das cinco alternativas de resposta o participante foi classificado em um dos cinco estgios de mudana do comportamento com relao prtica de atividades fsicas (pr-Contemplao, contemplao, preparao, ao e manuteno). A questo foi: O senhor realiza atividade fsica regularmente, ou seja, por um mnimo de 4 dias por semana, 30 minutos por dia?. A quantidade e freqncia de exerccio so baseadas na recomendao internacionalmente aceita do American College of Sports Medicine (ACSM) e Center of Disease Control and Prevention (CDC) que focaliza mudana permanente no estilo de vida e encorajam a prtica de atividades fsicas com objetivos de sade e/ou aptido fsica, com mximo benefcio e mnimo risco (PATE,1995). Essa a forma de avaliao de estgios recomendada pelo estudo de comparao de variados mtodos de estagiamento (REED,1997).

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4.4.4- Seo IV - Auto-eficcia Foi utilizado o mtodo de avaliao da auto-eficcia sugerido por Marcus et al. (1992), traduzido e modificado pelo autor da presente pesquisa. Foi solicitado ao participante responder o quo confiante ele se sente para realizar atividade fsica em cinco situaes adversas para tal (fadiga, mau humor/ desmotivado, falta de tempo, no ter companhia, clima adverso como muito frio ou chuva). Como a populao do presente estudo de indivduos portadores da doena de Parkinson, composta por maioria idosa, optou-se substituir a situao adversa estar de frias (que pouco aplicvel nesta populao) por no ter companhia. Para cada situao o sujeito respondeu por meio de uma escala ordinal de 7 itens que variavam de 0% confiante a 100% confiante. Era apresentada ao participante uma escala visual para auxiliar e facilitar o entendimento da escala e opes de resposta (APNDICE 3).

4.4.5- Seo V - Preferncias Avaliaram-se as preferncias por meio da lista de itens utilizada anteriormente em estudo populacional de Booth et al. (1997) modificada pelo autor do presente estudo. Para avaliar os tipos de atividades fsicas preferidas foi perguntado ao participante: Caso o (a) senhor (a) venha a fazer atividade fsica, que tipo de exerccio gostaria de fazer? Eram oferecidas 10 opes de respostas. Apesar do possvel entrelaamento de alguns itens dos tipos de atividades (ginsticas variadas, jogos com bola, jogos em grupo) optou-se por

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utilizar os itens similarmente aos utilizados em estudo anterior (BOOTH et al., 1997). Para haver uma melhor adaptao cultural dos itens avaliados, optou-se por substituir racquets sports por jogos com bola e aerobics por dana. Alm disso, populao parkinsoniana comumente freqenta sesses de fisioterapia, cuja principal tcnica para essa populao compe-se de cinesioterapia. Essa terapia baseada no movimento pode ser considerada um tipo de AF comum ao parkinsoniano. E por essa razo, optou-se por incluir a fisioterapia como um item dessa questo. Para avaliar os tipos de suporte e/ou ajuda preferidos foi perguntado: Que tipo de ajuda e/ou suporte o (a) senhor (a) considera mais importante ou gostaria de receber para realizar atividades fsicas? Eram oferecidas 12 opes de respostas.

4.4.6- Seo VI - Barreiras percebidas Foi apresentada inicialmente ao participante uma questo aberta sobre os motivos com os quais ele se depara para no praticar atividade fsica; isso possibilitou a avaliao de percepo de barreiras sem interferncia do avaliador ou da prpria avaliao. Em seguida, foi utilizado o Questionrio de Barreiras Prtica de Atividade Fsica em Idosos (QBPAFI), instrumento desenvolvido pelo autor do presente estudo, baseado em reviso de literatura tendo como referncia principal um estudo populacional realizado por Booth et al. (2002) e referencial

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terico sobre anlise de dados qualitativos (concepo, codificao e interpretao de escalas), sugerido por Pereira (2001). Em relao lista de barreiras percebidas prtica de atividade fsica apresentada por Booth et al. (2002) foram introduzidas as seguintes modificaes: 1. A incluso de questes referentes a: Falta de segurana no ambiente - devido a fatores scio-

culturais, por tratar-se de uma populao que freqentemente sofre com a violncia; Fatores climticos desfavorveis segundo estudos

realizados (COHEN-MANSFIELD, et al., 2003), as ms condies climticas podem ser um fator que desmotiva a prtica de atividade fsica; Problemas de incontinncia urinria estudos realizados

(BROWN; MILLER, 2001) apontam os problemas de incontinncia urinria como sendo uma importante barreira em idosos; Acreditar que atividade fsica no faa bem; e ter tido ms

experincias com exerccios fsicos Recomendaes da OMS, citadas por Gobbi (1997), apontam que aspectos biogrficos que envolvem ms experincias com a atividade fsica e pouca ou nenhuma percepo dos benefcios desta para a sade, provocam o julgamento de que no faa bem ou que no tenha efeitos positivos sobre a qualidade de vida e podem constituir-se em barreiras considerveis que diminuem os nveis de atividade fsica;

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2. Aps estudo piloto optou-se pela alterao da estrutura de dois itens, agrupando outras barreiras: O item Tenho uma leso ou incapacidade foi modificado

para Tenho uma doena, leso ou incapacidade, por considerar no contexto da questo, a doena semelhante leso e incapacidade; O item Eu posso me machucar ou prejudicar minha sade

foi modificado para Tenho medo de cair, me machucar ou prejudicar a minha sade, uma vez que a queda pode tambm provocar uma leso; O item No sou do tipo esportivo foi alterado por No

gosto de Atividade fsica pelo fato de, no senso comum, o esporte poder ser considerado sinnimo de atividade fsica. 3. A introduo da escala de Likert, com cinco pontos sendo um deles mdio, para registro de manifestao de situaes intermedirias (sempre, muitas vezes, algumas vezes, poucas vezes, nunca). O mtodo de resposta por escala de cinco itens no foi adotado por Booth (1997,2002), mas foi utilizado por Martins (2000) o que permite avaliar quantitativamente a percepo de barreiras; assim como conferir maior preciso importncia de cada barreira separadamente. Tal alterao pode ser justificada devido ao fato de por meio desta escala, reconhecer a oposio entre contrrios, reconhecer diferenas de concentraes, e reconhecer situaes intermedirias; alm disto, tem uma relao adequada entre acurcia e preciso da mensurao, o que promove a interpretao do significado correto de medida qualitativa (PEREIRA, 2001).

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Como na presente pesquisa estudou-se a populao portadora de doena de Parkinson, a qual tem manifestao com distrbios motores bastante importantes, optou-se ainda por avaliar itens relacionados aos principais sintomas da doena de Parkinson como barreiras prtica de atividade fsica: tremores, rigidez muscular (corpo duro), perda do equilbrio, bradicinesia (diminuio da velocidade dos movimentos), acinesia (falta do movimento) e discinesias (movimentos involuntrios). A aplicabilidade do questionrio proposto foi testada previamente em estudo piloto realizado no ano de 2004.

4.5. PROCESSAMENTO E ANLISE DOS DADOS A organizao dos dados foi feita com o programa Excel XP e as anlises estatsticas foram realizadas utilizando o programa SPSS 10.0. O processamento e anlise das variveis foram previamente compostos pela: Criao do indicador mdio de percepo de barreiras (IPB); Criao do indicador mdio de auto-eficcia (IAE); Anlise da consistncia dos indicadores; Agrupamento seletivo das 28 barreiras percebidas, criandose os domnios de barreiras percebidas e Classificao das variveis.

O indicador mdio de percepo de barreiras (IPB) a mdia das pontuaes das barreiras para cada indivduo. Em outras palavras, o IPB

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uma varivel que funo linear (unidimensional) das variveis originais. Considerando que 28 barreiras foram avaliadas e que cada barreira pode ser pontuada em 0 (nunca), 1 (poucas vezes), 2 (algumas vezes), 3 (muitas vezes) ou 4 pontos (sempre); tem-se que cada indivduo em seus dados brutos referentes s barreiras apresenta 28 pontuaes. O IPB serve para reduzir a quantidade de dados e expressar a percepo mdia de barreiras de cada indivduo. Assim, para cada indivduo foi calculado o IPB, que seguiu a seguinte forma: IPB = pontuao em cada barreira / no barreiras. O indicador mdio de auto-eficcia (IAE) analogamente ao IPB, expressa a auto-eficcia mdia de cada indivduo. Portanto, calculou-se a mdia das pontuaes das cinco situaes adversas avaliadas, as quais poderiam variar em sete pontos eqidistantes de 0 a 100%. Para a anlise de consistncia ou confiabilidade do IPB e IAE calculou-se o coeficiente alfa de Cronbach. Um indicador considerado bom quando todas as suas medidas integrantes tm uma relao coerente entre si no esforo de medir o fenmeno considerado. O alfa de Cronbach assume valores entre 0 e 1, seus valores podem ser interpretados como a proporo do objeto de estudo real, como ele seria medido por um suposto mtodo padro ouro, ao qual no se tem acesso (confiabilidade). O alfa pode ser entendido tambm como a proporo do universo de possveis indicadores constitudos pelo mesmo nmero de itens ou que suas medidas concordariam com eles nessa proporo de vezes (Pereira, 2001).

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A criao dos domnios das barreiras percebidas foi feita arbitrariamente pelo autor. Inicialmente, baseou-se nos resultados de uma anlise fatorial realizada com os 28 itens (barreiras) agrupados em 6 domnios. Cada agrupamento recebeu o nome referente aos itens de maiores pesos (factor loading) para o respectivo domnio. Do agrupamento original, 8 itens foram reagrupados para melhor contextualizao nos referidos domnios. A tabela com os pesos, que representam a correlao parcial entre cada item e os fatores (rodados) dos resultados originais da anlise fatorial so mostrados no apndice 4. Portanto, as 28 barreiras foram divididas em 6 domnios: fsico, psicolgico-pessoal, psicolgico-motivao, psicolgico-crenas, ambiental e sintomas da doena de Parkinson. A criao dos domnios reduz dimensionalidades (28 barreiras para 6 domnios), o que instrumentaliza a anlise dos dados e possibilita uma melhor interpretao e inferncia de concluses a partir dos dados. A classificao das variveis do estudo possibilita uma melhor compreenso da natureza dos dados obtidos. Alm disso, pode auxiliar na organizao e interpretao dos dados assim como na definio de tcnicas de anlises a serem empregadas. A varivel uma medida escolhida para representar determinado objeto de estudo. Ela pode variar para cada indivduo avaliado em diferentes unidades de observao com suas respectivas unidades de medida. possvel distinguir certas diferenas na natureza das variveis. O apndice 5 mostra os tipos e subtipos que uma varivel pode ser classificada.

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A tabela 2 mostra a classificao das 3 principais variveis do presente estudo. Cabe ressaltar que os objetos de estudo aqui propostos so eventos qualitativos, ou seja, fenmenos aparentemente imponderveis (no quantitativos, mais abstratos para serem medidos). Porm, fixando-se premissas (de natureza ontolgica) e arbitrando-se representaes simblicas, expressa-se tais eventos em forma de dados qualitativos.
Tabela 2. Classificao das variveis, estgio de mudana de comportamento, autoeficcia e percepo de barreiras quanto aos seus respectivos objetos de estudo, de medida e sua unidade, tipo e subtipo da varivel.
Objeto de estudo Hbito de praticar AF. Varivel Medida (amplitude possvel) Estgio (Pr-contemplao, Contemplao, Preparao, Ao ou Manuteno) Unidade da medida Tipo de varivel Subtipo de varivel

EMC

Estgio

Qualitativa

Ordinal

Confiana prtica de AF.

Auto-eficcia: - Proporo - IAE

Proporo de confiana (0~100)

Quantitativa

Contnua

Barreiras prtica de AF.

Percepo de barreiras: - Prevalncia - Percepo mdia, -IPB, - Quantidade de barreiras.

Prevalncia (0~100)

Quantitativa

Contnua

IPB e Percepo mdia de Sem unidade barreiras (0~4) de medida Quantidade de barreiras percebidas (0~28) Nmero de barreiras

Quantitativa

Contnua

Quantitativa

Discreta

AF: Atividade fsica; EMC: Estgio de Mudana de comportamento, IAE: Indicador de AutoEficcia, IPB: Indicador de Percepo de Barreiras.

Esses

dados

que

so

uma

estratgia

de

classificao

(mensurao dos atributos) do evento, instrumentaliza o reconhecimento do fenmeno e possibilita a anlise de seu comportamento e de suas relaes com outros eventos. Essa quantificao do evento qualitativo normatiza e

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confere um carter objetivo observao, mas de extrema importncia que, do processamento aritmtico de suas medidas, seja possvel um retorno interpretao qualitativa do evento. por esses motivos que foram criados os Indicadores, os domnios acima descritos e ainda sero realizados outros clculos no decorrer da anlise dos dados e apresentao dos resultados. As anlises das variveis foram compostas pela: Anlise estatstica descritiva: o Medida de tendncia central (mdia); o Medida de disperso (desvio padro); o Medida de ocorrncia (nmero de casos e

prevalncia);

Anlise

estatstica

inferencial

anlise

de

seus

pressupostos (com nvel de significncia de p 0,05): o Teste de associao do Qui-quadrado; o Teste de correlao de Spearman; o Clculo do coeficiente Phi (correlao entre

variveis nominais); o Teste de normalidade de Kolmogorov-Smirnov.

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4.6. VANTAGENS E LIMITAES DO MTODO

O mtodo adotado foi aquele que pr-julgamos o mais apropriado para responder as questes da pesquisa e consecuo de seus objetivos e, entendemos, ao final do trabalho, que foi adequado, dentro do contexto do interesse dos pesquisadores, perodo de tempo disponvel, estrutura, recursos materiais e financeiros e, viabilidade de recrutamento e acompanhamento da amostra. Assim, escolheu-se a estratgia de delineamento transversal para realizar o presente estudo. Dentre as virtudes do delineamento transversal esto: mede a prevalncia, em um dado momento, de caractersticas escolhidas, o que permite a caracterizao de uma dada populao; por no necessitar o acompanhamento dos participantes, apresenta relativa maior facilidade de obter uma amostra maior, permitindo com que essa represente melhor uma dada populao; conveniente quando h limitao de tempo e recursos, por apresentar maior objetividade na coleta de dados sendo essa, relativamente mais rpida e barata; com tais caractersticas, til para o planejamento de intervenes.

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Dentre as limitaes do delineamento transversal esto: causalidade reversa, ou seja, no suportam inferir uma relao causal, mas prov medidas de associao transversal (em um dado momento); como outros delineamentos suas inferncias podem estar sujeitas a efeitos de fatores confundidores (dos possveis efeitos ou associaes entre variveis), os quais podem ser controlados por anlises estratificadas.

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5. RESULTADOS A apresentao dos resultados foi organizada com a finalidade de responder os objetivos especficos propostos pelo presente estudo. Assim, sero apresentados os seguintes sub-captulos: (5.1.) Caracterizao da amostra; (5.2.) Estgio de mudana de comportamento; (5.3.) Auto-eficcia; (5.4.) Barreiras percebidas; (5.5.) Correlaes entre os EMC, auto-eficcia e percepo de barreiras. (5.6.) Tipos de Atividade Fsica e formas de suporte preferidos.

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5.1. Caracterizao da Amostra A amostra do presente estudo contou com a participao de 65 pessoas diagnosticadas com doena de Parkinson. Em sua maioria eram homens (55%), casados, os quais moravam acompanhados, tinham em mdia 66 anos de idade e 9 anos de estudo (Tabela 3).

Tabela 3. Distribuio em nmero de casos e porcentagem; mdia, desvio padro e amplitude das caractersticas gerais da amostra total de parkinsonianos (n=65). Nmero de Porcentagem casos 65 100 36 29 2 53 2 8 4 61 Mdia (DP) 66,3 (9,0) 9,1 (5,1) 55,4 44,6 3,1 81,5 3,1 12,3 6,2 93,8 Amplitude 43~82 1~25

Total SEXO Masculino Feminino ESTADO CIVIL Solteiro Casado Divorciado Vivo MORADIA Sozinho Acompanhado IDADE (anos) ESCOLARIDADE (anos)

As caractersticas clnicas da amostra so apresentadas na tabela 4. O tempo de doena mdio dos participantes era de 8 anos e a idade de incio da DP era em mdia aos 58 anos de idade. Com relao aos estgios de gravidade da DP os participantes encontravam-se em maior prevalncia no estgio 3 HY-modificada (26,2%).

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Porm, quanto ao nvel da gravidade da DP, a maior prevalncia ocorreu no nvel moderado ( estgios 2 e 2,5 da HY-modificada) com 43,1% da amostra.

Tabela 4. Distribuio em nmero de casos e porcentagem; mdia, desvio padro e amplitude das caractersticas clnicas da amostra total de parkinsonianos (n=65). Nmero de casos ESTGIO DE GRAVIDADE DA D.P. (HY) 1 1,5 2 2,5 3 4 NVEL DE GRAVIDADE DA D.P. (HY) Leve (1 e 1,5) Moderado (2 e 2,5) Avanado (3 e 4) Total TEMPO DE D.P. (anos) IDADE DE INCIO DA D.P. (anos) Porcentagem

10 9 15 13 17 1

15,4 13,8 23,1 20,0 26,2 1,5

19 28 18 65 Mdia (DP) 8,0 (6,2) 58,3 (10,0)

29,2 43,1 27,7 100,0 Amplitude 0,3 a 30,0 38,0 a 77,0

D.P.: Doena de Parkinson, HY: Escala de Hoenh-Yarh modificada.

Os participantes foram classificados em sua maioria (43%) em estgio de gravidade moderado da DP, ou seja sendo avaliados no nvel 2 e 2,5 da escala de HY modificada.

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5.2. Estgio de mudana de comportamento

5.2.1. EMC na amostra total Como pode ser observado na figura 5, grande parte dos participantes do estudo pratica atividades fsicas h mais de seis meses, ou seja, esto no estgio da manuteno. Em seguida e ordenados por nmero de casos, observam-se os estgios de preparao, pr-contemplao e, com apenas quatro indivduos, os estgios ao e contemplao.

Pr-contemplao

6
9,2% 6,2%

Contemplao

15,4% 63,1%

Preparao

10

Manuteno

6,2%

Ao

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Figura 5. Prevalncia, em porcentagem e nmero de casos dos Estgios de Mudana de Comportamento, em relao prtica de atividade fsica na amostra de Parkinsonianos (n=65).

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5.2.2 Correlao dos estgios de mudana de comportamento com as caractersticas gerais e clnicas. A correlao e a prevalncia em nmero de casos e porcentagem dos EMC, divididos por grupos de gnero, faixa etria, escolaridade, local de residncia, participao na ABP, gravidade da DP, tempo de doena e idade de incio da DP so apresentados no apndice 8. O EMC apresentou correlao significativa apenas com local de residncia e com participao na ABP por meio do coeficiente de Spearman (tabela 5). No foi possvel analisar a associao entre as variveis por meio do Teste do Qui-quadrado devido a ocorrncia de casos menor que 5 em mais de 20% das clulas das anlises. Tabela 5. Correlao entre EMC e caractersticas gerais e clnicas, em parkinsonianos (n=65). Spearman EMC x Gnero EMC x Idade EMC x Escolaridade EMC x Residncia EMC x Participao na ABP EMC x Estgio de gravidade da DP EMC x Tempo de DP EMC x Idade de incio da DP rs 0,23 -0,04 0,13 -0,29 0,37 -0,20 0,07 -0,05 p 0,60 0,74 0,30 0,020 0,003 0,11 0,59 0,69 Correlao NS NS NS Significante Significante NS NS NS

EMC: Estgio de mudana de comportamento, ABP: Associao Brasil-Parkinson, DP: doena de Parkinson, NS:No significante.

O sinal dessas correlaes interpretado observando a ordem de colocao das categorias das variveis na anlise. Assim, interpretando os coeficientes de correlao significativos pode-se inferir que: enquanto os casos tendem ao estgio da manuteno eles tendem a estar residindo na Grande So Paulo e freqentando a ABP.

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Essas duas variveis apresentam significativa associao e alta correlao entre si (tabela 6), o que facilmente entendido tanto pela estratgia de amostragem utilizada no estudo como pelo fato de que, quem mora na regio da Grande So Paulo tem mais facilidade por sua localizao para participar das atividades da ABP. Tabela 6. Correlao entre participao na ABP e local de residncia em parkinsonianos (n=65).
Qui-quadrado valor ABP x Local de Residncia 31,08 p <0,001 Associao Sim Phi p Correlao Alta

0,69 <0,001

ABP: Associao Brasil-Parkinson. : coeficiente Phi.

Acredita-se que, controlando uma dessas duas variveis, pode-se razoavelmente controlar o efeito que ambas estariam provocando. Assim, ser apresentada a seguir a distribuio dos EMC, controlando-se a varivel participao na ABP. Em comparao com a varivel local de residncia ela mostrou maior correlao e menor nvel de significncia na relao com o EMC. Realizando essa anlise estratificada, possvel controlar melhor essa varivel que possivelmente provocaria vis (distoro de estimativa de medida de ocorrncia) para generalizao dos resultados.

5.2.3. EMC em freqentadores e no freqentadores da ABP. A tabela 7 mostra a distribuio dos EMC na amostra de freqentadores e no freqentadores das atividades da ABP. Nota-se que 84%

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dos freqentadores esto no estgio da manuteno enquanto esse nmero de 44% entre aqueles que no freqentam. Observa-se tambm que no h freqentadores que estejam no estgio da preparao, enquanto em no freqentadores a prevalncia de quase 30% para este estgio.

Tabela 7. Prevalncia em nmero de casos e porcentagem dos EMC em parkinsonianos freqentadores e no freqentadores da ABP (n=65). Participao na ABP No Freqentador Freqentador Total Pr-comtemplao Comtemplao Preparao Ao Manuteno 31 (100,0) 2 (6,5) 2 (6,5) 0 (0,0) 1 (3,2) 26 (83,9) 34 (100,0) 4 (11,8) 2 (5,9) 10 (29,4) 3 (8,8) 15 (44,1)

ABP: Associao Brasil=Parkinson.

5.3. Auto-eficcia 5.3.1. Auto-eficcia na amostra total No presente estudo, a auto-eficcia foi medida em cinco situaes adversas para a prtica de AF e a sua mdia foi expressa pelo Indicador de auto-eficcia (IAE). O IAE apresentou coeficiente alfa de Cronbach () de 0,68, sendo assim considerado de consistncia interna satisfatria. Os valores do IAE e os valores mdios de auto-eficcia prtica de atividades fsicas nas cinco situaes avaliadas esto mostrados na figura 6. Observa-se que todos os valores esto acima de 50% de confiana. Das situaes avaliadas, o menor valor de auto-eficcia encontrado na situao

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Quando eu sinto que eu no tenho tempo e o maior valor observado na situao Quando eu no tenho companhia.

Indicador de Auto-eficcia (mdia dos 5 itens)

58

Quando eu estou cansado.

58

Quando eu estou de mau humor. Quando eu sinto que eu no tenho tempo. Quando eu no tenho companhia. Quando est muito frio ou chovendo. 0 20 40

57

50

65

59

60

80

100

Auto-eficcia prtica de Atividade Fsica (% de Confiana)

Figura 6. Auto-eficcia geral e em cada uma das cinco situaes adversas avaliadas de parkinsonianos (n=65), em relao prtica de atividade fsica. A tabela 8 mostra a mdia, desvio padro, amplitude observada e amplitude possvel para o indicador de auto-eficcia. Nota-se que houve indivduos que apresentaram valores mnimos e outros que apresentaram valores mximos para esta varivel.

Tabela 8 . mdia, desvio padro, amplitude possvel e observada do Indicador de auto-eficcia geral em parkinsonianos (n=65).
Varivel Mdia (DP) (%) 57,7 (21,8) Amplitude observada (%) 0,0~100,0 Amplitude possvel (%) 0,0~100,0

Indicador de Auto-eficcia

55

5.3.2. Correlao da auto-eficcia com as caractersticas gerais e clnicas. O indicador de auto-eficcia (IAE) no se correlacionou significativamente (p>0,05) com o gnero, idade, escolaridade, participao na ABP, tempo de DP e idade de incio da DP. Contudo, apresentou correlao fraca e significativa com local de residncia e estgio de gravidade da DP (tabela 9). Quanto maior a auto-eficcia, mais o parkinsoniano tende a estar residindo na regio da grande So Paulo. Assim como, mais avanado o estgio de gravidade da DP menor a auto-eficcia. Tabela 9. Correlao entre IAE e caractersticas gerais e clnicas em parkinsonianos (n=65). Spearman rs p 0,21 0,09 0,09 0,47 0,07 0,59 - 0,31 0,011 0,18 0,16 -0,39 0,001 0,19 0,13 -0,02 0,90 Correlao NS NS NS Significante NS Significante NS NS

IAE x Gnero IAE x Idade IAE x Escolaridade IAE x Residncia IAE x Participao na ABP IAE x Estgio de gravidade da DP IAE x Tempo de DP IAE x Idade de incio da DP

IAE: Indicador de auto-eficcia; ABP: Associao Brasil-Parkinson; DP:Doena de Parkinson; NS: no siginificante.

5.4. Barreiras percebidas 5.4.1 A prevalncia das barreiras percebidas Como descrito anteriormente, no instrumento de avaliao assinalava-se cada barreira em uma escala de cinco categorias, cada qual com seu respectivo nvel de freqncia de percepo e pontuao. O apndice 6 e 7 mostram, respectivamente, a prevalncia de resposta nas cinco categorias

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para cada uma das barreiras e a prevalncia das barreiras citadas na pergunta aberta sobre percepo de barreiras do instrumento utilizado. Em sua grande maioria, as barreiras citadas na pergunta aberta foram abordadas na lista de barreiras apresentada no instrumento de avaliao. E, por essa razo no sero analisadas em seus pormenores. Dentre essas barreiras ou motivos para no praticar AF citados livremente, sete no foram abordados no instrumento: deixo sempre pra depois, falta de concentrao, falta de costume, estresse, falta de orientao e orientao mdica para no realizar, citados por apenas um indivduo cada. A porcentagem de sedentrios (EMC: pr-contemplao,

contemplao e preparao) e de fisicamente ativos (EMC: ao e manuteno), em relao amostra total, que assinalou cada barreira como presente (Poucas vezes, Algumas vezes, Muitas vezes e Sempre) mostrada na tabela 10. Destacam-se 8 barreiras como presentes para menos de 20% da amostra e 8 barreiras como presentes para mais de 40% da amostra como destacado na tabela 10. Observa-se ainda, que a prevalncia da percepo da barreira J sou suficientemente ativo foi significativamente maior no grupo ativo e da barreira preguia foi maior no grupo sedentrio. As prevalncias das outras barreiras no foram diferentes estatisticamente entre os dois grupos.

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Tabela 10. Freqncia, em porcentagem, da percepo de cada barreira em parkinsonianos sedentrios e fisicamente ativos e em relao amostra total (n=65).
BARREIRAS Total n = 65 (%) 12 40 23 37 15 22 29 17 3 22 8 6 29 45 18 31 34 22 22 8 22 51 Sedentrios Ativo n = 20 n = 45 (%) (%) 20 55 25 35 5 30 45 20 5 5 10 20 30 75 25 35 40 35 35 10 25 50 9 33 22 38 20 18 22 16 2 29* 7 0 29 31* 16 29 31 16 16 7 21 51

Fsico
Minha sade muito ruim. Doena/Leso/Incapacidade. No tenho energia. Tenho medo de me machucar, cair. Experincias desagradveis com exerccio. Tenho incontinncia urinria.

Psicolgico-Pessoais
Sou muito tmido(a) ou encabulado No gosto de Atividade fsica. Estou muito gordo(a) ou mto magro.

Psicolgico-Crenas
J Suficientemente ativo. Sou velho demais. No acredito que AF faa bem.

Psicolgico-Motivao
Preciso descansar e relaxar no meu tempo livre. Sou muito preguioso(a) ou desmotivado. No conseguiria dar continuidade ou desistiria logo.

Externo
No tenho tempo livre suficiente. Falta de Companhia. Falta de dinheiro. No existem instalaes adequadas perto de casa. No tenho roupas ou equipamentos adequados. Sinto falta de Segurana no ambiente. O clima desfavorvel.

Sintomas da Doena de Parkinson

Tremores 43 50 40 55 50 58 Rigidez muscular Perda do equilbrio 71 70 71 68 70 67 Bradicinesias Acinesias 57 60 56 Discinesias 35 35 36 *Proporo estatisticamente diferente do grupo sedentrio, para p<0,05 no Teste exato de Fisher.

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5.4.2. A percepo mdia de cada barreira As percepes mdias, ilustradas na figura 7 para os domnios e na figura 8 para as 28 barreiras avaliadas, refere-se pontuao mdia que cada barreira recebeu da amostra.
1,5
1,3

Fsico Psicolgico-Pessoais

Psicolgico-Crenas Psicolgico-Motivao

Ambiental Sintomas da DP

1,0 Percepo Mdia

0,7 0,6 0,6

0,5
0,4

0,2

0,0 Fsico PsicolgicoPessoais PsicolgicoCrenas PsicolgicoMotivao Ambiental Sintomas da DP

Domnio das Barreiras

Figura 7. Percepo mdia dos 6 domnios de barreiras prtica de atividade fsica avaliadas em parkinsonianos (n=65). A anlise da percepo mdia difere da observao da prevalncia de presena ou ausncia da barreira. Ela considera, pesos diferentes para cada uma das cinco categorias de respostas possveis. Nota-se que a percepo mdia do domnio sintomas da DP chega a ser aproximadamente o dobro dos domnios psicolgico-motivao, ambiental e fsico. Analisando os valores da percepo mdia, as barreiras mais e menos percebidas so mostradas na tabela 11.

Percepo Mdia

0
0,34 1,02 0,48 0,83 0,25 0,49 0,72 0,31 0,06 0,40 0,08 0,22 0,62 0,98 0,40

Alguma s vezes

Sa d e
Poucas vezes

Nunca

Fsico Psicolgico-Crenas Psicolgico-Motivao

Psicolgico-Pessoais

Barreiras

0,58 0,97 0,65

Ambiental

0,45

Sintomas da DP

0,22 0,56 0,97 1 1,37

1,68 1,78

Figura 8. Percepo mdia das 28 barreiras prtica de atividade fsica avaliadas em parkinsonianos (n=65).
1,37

ru im Fa D Ex M lta oe pe ed ri o c de na en nc air e , ia ne pre rgia ga j. s In tiv a co a de nt c in n om AF ci a ur in r D ia es Ti g m id M ost ez o ui Su to g pel a o fic ie rdo AF nt /m em a N en gro o te cr Ve at lh er iv o qu o d N ec em e es AF a si fa is. da de z b de em re la xa Pr r eg ui D e Fa sis a t Fa lta nc lta d ia de e te co mp Fa o m lta p Fa de anh lta Fa ia de lta di nh R de ei ou In pa sta ro. /E la qu Fa e ip lta am s de en C lim se to gu a ra de n sf av a or v el R ig Tre id m o Pe ez M res rd us a cu do eq lar Br uil br ad io ic in es Ac ias in D esia is s ci ne si as
0,68

59

60

Tabela 11. As barreiras mais e menos percebidas pelos parkinsonianos (n=65).

Barreiras Prtica de Atividade Fsica em Parkinsonianos AS MAIS PERCEBIDAS AS MENOS PERCEBIDAS 1. Bradicinesias 2. Perda do equilbrio 3. Acinesias 4. Rigidez muscular 5. Tenho uma doena, leso ou incapacidade 6. Tremores 7. Sou muito preguioso(a) ou desmotivado 8. Falta de companhia 9. O clima desfavorvel 10. Tenho medo de me machucar, cair 28. Estou muito gordo (a) ou magro (a) 27. Sou velho demais 26. No acredito que AF faa bem 25. No tenho roupas ou equipamentos adequados 24. Tive experincias desagradveis com exerccio 23. No gosto de Atividade fsica 22. Minha sade muito ruim 21. No conseguiria dar continuidade ou desistiria logo 20. J Suficientemente ativo 19. No existem instalaes adequadas perto de casa

Retornando os valores da percepo mdia das barreiras a atributos qualitativos do fenmeno, temos que as barreiras menos percebidas listadas na tabela 11 so percebidas pela amostra entre nunca e poucas vezes. Dentre as mais percebidas, aquelas classificadas da 5. 9. barreiras foram percebidas poucas vezes; a acinesia e a rigidez muscular foram percebidas entre poucas e algumas vezes e as bradicinesias e a perda do equilbrio foram percebidas prximo de algumas vezes.

61

5.4.3. Os indicadores de percepo de barreiras e a suas correlaes com as caractersticas gerais e clnicas A percepo de barreiras, dividida segundo os seus domnios, foi medida e expressa pelos seguintes indicadores de percepo de barreiras: Domnio sintomas da DP (IPB-DP), Domnio fsico (IPB-Fsico), Domnio psicolgico-pessoal (IPB-Pessoal), Domnio psicolgico-motivao (IPB-Motivao), Domnio psicolgico-crenas (IPB-Crenas) e Domnio ambiental (IPB-Ambiental).

Para verificar a consistncia desses indicadores foram calculados seus respectivos coeficientes Alfa de Cronbach (), que so mostrados na tabela 12, com o respectivo nmero de itens que compe cada indicador. No h um ponto de corte de Alfa () ideal que se possa arbitrar para qualquer indicador (PEREIRA, 2001). Observam-se valores altos dos coeficientes em todos os indicadores exceto nos trs indicadores de percepo de barreiras do domnio psicolgico (pessoal, motivao e crenas). Considerando os objetivos e mbito do presente estudo e o fenmeno, percepo de barreiras, cuja mensurao bastante complexa, julgaremos como satisfatrio os valores de e utilizaremos os valores de todos os indicadores nas anlises do estudo.

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Tabela 12 Consistncia interna dos indicadores de auto-eficcia (IAE) e de barreiras percebidas (IPB) utilizados na avaliao de parkinsonianos (n=65).
Indicador IPB-Sintomas da DP IPB-Fsico IPB-Pessoal IPB-Motivao IPB-Crenas IPB-Ambiental Alfa de Cronbach () 0,77 0,65 0,36 0,54 0,23 0,65 No. de itens 6 6 3 3 3 7

DP: doena de Parkinson.

Cabe ressaltar aqui, que valor mais alto no IPB representa maior percepo de barreiras (aspecto negativo). A tabela 13 mostra a presena e a intensidade das correlaes entre os 6 IPB e as caractersticas gerais e clnicas da amostra. Observa-se a no presena de correlao entre todos os IPB com gnero, idade e escolaridade. O local de residncia (Grande So Paulo ou Interior de S.P.) e a participao na ABP apresentaram correlao significativa (p < 0,05) com os mesmos 3 indicadores: IPB-Pessoal, Motivao e Crenas. Com relao s caractersticas clnicas, o estgio de gravidade da DP se correlacionou significativamente (p < 0,05) com 3 indicadores: IPB-DP, Fsico e Ambiental. Ambos, tempo de DP e idade de incio da DP correlacionaram-se significativamente com o IPB-DP.

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Tabela 13. Correlao das caractersticas gerais e clnicas com os indicadores de percepo de barreiras em parkinsonianos (n=65).
Spearman rs Gnero 6 Indicadores x Gnero Idade 6 Indicadores x Idade Escolaridade 6 Indicadores x Escolaridade Residncia IPB: DP, Fsico, Ambiental x Residncia IPB-Pessoal x Residncia IPB-Motivao x Residncia IPB-Crenas x Residncia Participao na ABP IPB: DP, Fsico, Ambiental x Participao na ABP IPB-Pessoal x Participao na ABP IPB-Motivao x Participao na ABP IPB-Crenas x Participao na ABP Estgio de gravidade da DP IPB:Pessoal, Motivao, Crenas x Estgio de gravidade da DP IPB-DP x Estgio de gravidade da DP IPB-Fsico x Estgio de gravidade da DP IPB-Ambiental x Estgio de gravidade da DP Tempo de DP IPB:Fsico, Pessoal, Motivao, Crenas, Ambiental x Tempo de DP IPB-DP x Tempo de DP Idade de incio da DP IPB:Fsico, Pessoal, Motivao, Crenas, Ambiental x Idade de incio da DP NS 0,34 NS 0,006 0,60 0,46 0,30 NS 0,001 0,001 0,015 NS -0,27 -0,31 -0,32 0,030 0,011 0,010 0,37 0,33 0,29 NS 0,003 0,008 0,018 NS NS NS p

IPB-DP x Idade de incio da DP -0,29 0,019 IPB: Indicador de percepo de barreiras; ABP: Associao Brasil-Parkinson, D.P.: Doena de Parkinson.

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5.5. Correlaes entre os EMC, auto-eficcia e percepo de barreiras Como mostra a tabela 14, o EMC apresentou correlao significante (p<0,05) com os valores de auto-eficcia (IAE) e com os valores do IPB dos domnios motivao e ambiental. Os valores do IAE correlacionaramse de forma negativa e significativa com os IPB de todos os domnios, exceto com o IPB-Crenas. Tabela 14. Correlao entre estgio de mudana de comportamento (EMC), indicador de auto-eficcia (IAE) e indicadores de percepo de barreiras (IPB) em parkinsonianos (n=65).
Spearman p rs EMC x IAE EMC x IPB-DP EMC x IPB-Fsico EMC x IPB-Pessoal EMC x IPB-Motivao EMC x IPB-Crena EMC x IPB-Ambiental IAE x IPB-DP IAE x IPB-Fsico IAE x IPB-Pessoal IAE x IPB-Motivao IAE x IPB-Crena 0,45 -0,08 -0,23 -0,28 -0,37 0,05 -0,24 -0,32 -0,39 -0,41 -0,37 0,09 0,001 0,52 0,07 0,23 0,002 0,71 0,05 0,01 0,001 0,001 0,002 0,50 Correlao Significante NS NS NS Significante NS Significante Significante Significante Significante Significante NS Significante

IAE x IPB-Ambiental -0,48 0,001 DP: doena de Parkinson; NS: no significante.

5.6. Tipos de Atividade Fsica e formas de suporte preferidos Analisando as respostas da pergunta, Que tipo de exerccio o sr.(a) mais gosta ou gostaria de fazer? destacaram-se 3 tipos de atividade sendo preferidos por mais de 60% da amostra: a caminhada, sendo que apenas quatro indivduos entrevistados no assinalaram essa opo, a

65

fisioterapia

(nessa

questo

referindo-se

estritamente

cinesioterapia

conduzida por um fisioterapeuta) e ginsticas variadas. Em seguida, com preferncia de 30 a 50% da amostra observou-se: jogos com bola (46%), natao/hidroginstica, jogos em grupo (39%) e dana (34%). Os tipos de atividade menos assinalados foram: a corrida e a bicicleta. A distribuio das respostas est mostrada na figura 9.

100%

94%

61

80%
72% 63%

47

60%

41
46%

40%

40%

30
34%

39%

26
23%

22

25

20%

14%

15

0%
a inhad Cam ida Corr ola tica leta das om b Bicic idrogins varia gos c ticas s Jo o/H Gin Nata a ia upo Dan terap m gr Fisio gos e Jo

Figura 9. Distribuio em porcentagem e nmero de casos dos tipos de atividades fsicas preferidas, em parkinsonianos (n=65) . A distribuio das respostas em relao ao tipo de ajuda ou suporte que o parkinsoniano gostaria de receber para praticar atividades fsicas esto mostradas na figura 10. Observou-se 5 tipos sendo preferidos por mais de 75% da amostra: um grupo de pessoas para praticar junto, uma rea verde ou parque nas proximidades e conselhos de profissionais: mdico, de

66

educao fsica e fisioterapeuta. Com preferncia de 45 a 55% da amostra encontrou-se 4 tipos de suporte: um local especfico para a prtica de esportes, livros, panfletos e programas de televiso. Programas de rdio foi o tipo de suporte menos assinalado.

100%
85% 80% 85% 80% 75%

80%

55

55 52 52

49

60%
46% 49%

52%

30

32

34

45%

40%
29%

29

19

20%

o a ta rde oas dico sic ortiv peu ess a ve . M s. Ed.F esp tera re de p ons cal isio n C po Lo Co s. F Gru Con

0%

o Livr

s fleto Pan

io Rd

. T.V

Figura 10. Distribuio em porcentagem e nmero de casos dos tipos de suporte ou ajuda prtica de atividades fsicas preferidas em parkinsonianos (n=65).

67

6. DISCUSSO

A presente dissertao caracteriza-se por ser um estudo transversal sobre o comportamento da prtica de AF em uma amostra de indivduos com doena de Parkinson. Ela fornece um retrato da distribuio da prevalncia dos estgios de mudana do comportamento, do estado de autoeficcia, quais so as principais barreiras percebidas e as suas preferncias, alm de fornecer informao de como algumas variveis determinantes (correlates) da prtica de AF esto relacionadas com as caractersticas gerais e clnicas de uma amostra da populao parkinsoniana. A anlise correlacional, nela inserida, gera hipteses sobre possveis relaes causais e sobre potenciais moderadores e mediadores da prtica de AF, que podem ser alvos de intervenes e futuros estudos. Assim, o mtodo utilizado nessa dissertao uma forma de verificar se as caractersticas gerais e clnicas podem ser moderadoras do comportamento, e se existe a possibilidade da aplicao das variveis da Teoria Cognitivo Social para explicar, ainda que em parte, o comportamento da prtica de AF em parkinsonianos. As caractersticas gerais e clnicas da amostra do presente estudo so semelhantes de outros trabalhos relacionados aos indivduos com

68

doena de Parkinson encontrados na literatura (PRADO; BARBOSA, 2005; GPDS, 2001; CRISCHILLES et al., 1998; FITZPATRICK et al.,1997; CARDOSO; PEREIRA, 2002). Embora os resultados de estudos sejam contraditrios, quanto prevalncia da DP em relao aos gneros, ora concluindo pela no diferena entre eles (RAJPUT; BIRBI, 1997; RIJK et al., 2000), ora que h maior prevalncia entre os homens (VAN DEN EEDEN et al., 2003), o fato que similarmente maioria de outros estudos (a exemplo de SWERDLOW et al., 2001) revisados, o presente estudo incluiu, na amostra, um nmero maior de homens (n=36) do que de mulheres (n=29). A maior prevalncia, em nossa amostra, de indivduos no nvel de gravidade moderado da DP (estgios 2 e 2,5 da escala de HY), encontrada tambm em outros estudos. Isso pode ser explicado, em parte, pelo mais difcil acesso aos pacientes em estgios mais avanados, assim como pela existncia de muitos pacientes, nos estgios iniciais da doena, sem diagnstico definido, uma vez que estes ltimos podem apresentar um quadro clnico de forma fragmentada (um ou outro sinal da doena), dificultando o seu diagnstico preciso (BARBOSA, 1999). A amostra de parkinsonianos se apresentou prevalentemente no estgio da manuteno (63,1%). A distribuio dos EMC se correlacionou com local de residncia e participao na ABP, o que se faz necessrio cautela para fazer inferncias utilizando a distribuio dos EMC da amostra total. Possivelmente, o que explica a correlao observada entre EMC e local de residncia seja a prpria participao na ABP, uma vez que 75% (30

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indivduos em um total de 40) dos indivduos que residiam na Grande SP avaliados, eram freqentadores da ABP. Observa-se um importante efeito da varivel Participao na ABP principalmente nos estgios da manuteno e preparao. Esse fato pode ser explicado em parte pela abordagem multidisciplinar e pela diversidade do servio oferecido pela ABP, que incentivam a manuteno de

comportamentos saudveis como a prtica de AF. A distribuio encontrada no presente estudo pode ser

comparada de outros estudos nacionais e internacionais (tabela 15), em outros segmentos populacionais.

Tabela 15. Prevalncias dos EMC em parkinsonianos (n=65), professores universitrios, e em idosos australianos e norte-americanos.
Total Total Presente estudo: ABP Parkinsonianos No ABP Booth et al., 1993 Australianos > 60 anos Laforge, et al., 1999 Australianos+Americanos >65 anos Carnegie et al., 2002 Australianos 40~60anos Martins, 2000 Professores universitrios 28~66anos n 65 31 34 953 PrComtemplao Preparao Ao Manuteno comtemplao % 9,2 6,5 11,8 20,1 % 6,2 6,5 5,9 5,0 % 15,4 0,0 29,4 35,0 % 6,2 3,2 8,8 % 63,1 83,9 44,1 39,7

1829

17,6

14,3

14,6

9,3

44,2

1200

9,3

13,0

14,7

8,2

50,7

190

11,6

31,0

16,8

6,8

32,0

EMC: estgio de mudana de comportamento; ABP: participantes da Associao Brasil-Parkinson.

Embora os estudos levantados no tenham utilizado o mesmo instrumento de avaliao do EMC e, o tenham avaliado em populaes

70

diferentes, seus resultados coincidem em parte com os levantados no presente estudo. A prevalncia, na maioria dos estudos, foi maior no estgio da manuteno, seguido pelo estgio da preparao e pr-contemplao. Na literatura, o EMC mostrou correlao com as horas gastas em exerccios fsicos (REED et al.,1997), assim como se verificou correspondncia sistemtica, mas no proporcional, desses estgios com nveis de AF autoreportados (BOOTH et al., 1993). A prevalncia encontrada de 52,9% dos parkinsonianos que no freqentam a ABP, praticarem AF por 30 minutos em 4 dias ou mais por semana (estgios da ao e manuteno), pode ser considerada alta, se considerados os resultados encontrados por Monteiro et al. (2003) para a populao brasileira (no mximo 7% para aqueles com idade de 55 anos ou mais) que realizam atividades fsicas, no tempo de lazer, por no mnimo 30 minutos com uma freqncia 5 ou mais dias por semana. A doena de Parkinson tem como suas importantes repercusses a deteriorao progressiva das habilidades fsicas do indivduo. Assim, poderse-ia esperar uma menor proporo de parkinsonianos mantendo a prtica de AF regular por mais de seis meses (manuteno) em comparao com a populao em geral. Hipotetiza-se que a alta prevalncia de parkinsonianos no estgio da manuteno encontrada no presente estudo pode ser atribuda a fatores como: recomendaes de AF dadas por profissionais de sade e seus familiares; percepo de bem estar que a prtica de AF pode proporcionar ao paciente e percepo da necessidade da prtica de AF devido a deteriorao de suas capacidades.

71

Essa relativa maior prevalncia de parkinsonianos no estgio da manuteno chama a ateno. Porm, o que deve ser notado de mais importante nessa distribuio que controlando a varivel participao na ABP, 47,1% dos indivduos so sedentrios (ou, no atingem um nvel mnimo recomendvel de AF - estgios de pr-contemplao, contemplao e preparao) e desses, 11,8% no pensam em praticar AF (estgio prcontemplao). Esses nmeros denotam um grande nmero de parkinsonianos que no esto, mas poderiam estar recebendo os benefcios que a prtica de AF regular pode proporcionar. A amostra de parkinsonianos apresentou moderada Auto-eficcia prtica de AF representada (58% de confiana) e pelos valores mdios de 50 a 65% de confiana que a amostra apresentou diante de cada uma das cinco situaes avaliadas. O valor de auto-eficcia (IAE=58%) encontrado em nossa amostra relativamente menor que valores encontrados em outros estudos com idosos sedentrios iniciando um programa de AF de 66% (McAuley et al., 1993) e 70%, (McAuley et al., 2003). Porm, o valor do IAE na amostra de parkinsonianos do presente estudo maior que o de 44% encontrado em idosos americanos que viviam independentes na comunidade, mas que tinham em mdia trs doenas crnicas (Conn, 1998). As diferenas nesses valores podem sugerir o efeito da doena crnica na auto-eficcia para a prtica de AF. O coeficiente de Spearman revelou que quanto maior a autoeficcia mais os casos tendem a ser de residentes na Grande So Paulo,

72

assim como, quanto mais avanado o estgio de gravidade da DP menor a auto-eficcia. Residir na regio da grande So Paulo pode implicar em viver em um ambiente com maior quantidade e variedade de opes de suporte estrutural, cultural e humano, comparando-se com quem reside em municpios do interior do estado. Tais fatores podem explicar, em parte, a maior confiana apresentada pelos parkinsonianos residentes na grande So Paulo em praticar atividade fsica, mesmo em algumas situaes adversas. natural observar que com o agravamento da doena, o parkinsoniano apresentando maiores limitaes fsicas e mentais, ele se apresente menos confiante para a prtica de AF. de se ressaltar que a autoeficcia, um dos maiores preditores da manuteno e prtica da AF (McAULEY et al., 2003), um conceito de julgamento do indivduo sobre as suas capacidades, e no a sua capacidade de fato. Em nossa amostra os parkinsonianos nos estgios mais graves apresentaram menores valores de auto-eficcia. Portanto, para atingir o objetivo de manter a prtica de AF em parkinsonianos, ressalta-se a importncia do cuidado no s da sade fsica, mas tambm da sade mental do parkinsoniano, no decorrer da progresso da doena. A percepo de barreiras foi descrita tanto quantitativamente (prevalncia de presena ou ausncia da percepo da barreira) como qualitativamente (percepo mdia da barreira). Na descrio quantitativa, identificam-se as barreiras que so percebidas por uma maior ou menor proporo de pessoas, enquanto que na

73

descrio qualitativa identificam-se as barreiras que a amostra do estudo, em mdia, percebe mais ou menos freqentemente (nunca, poucas vezes, algumas vezes, muitas vezes, sempre). Mesmo diferenciando essa descrio, observa-se que as mesmas barreiras mais prevalentemente percebidas so, em mdia, as mais percebidas pela amostra do estudo. Observando as 10 principais barreiras percebidas, evidencia-se a grande importncia dos fatores fsicos (bradicinesia, falta de equilbrio, acinesias, rigidez, ter uma doena, tremores, medo de cair), mas tambm fatores motivacionais (preguia) e outros fatores ambientais ou externos (clima desfavorvel, falta de companhia) como motivos que atrapalham ou impedem a prtica de AF nessa populao. Esses dados corroboram com o que foi levantado na reviso de literatura da presente dissertao sobre as principais barreiras em idosos como sendo os problemas de sade e a falta de motivao ( COHEN-MANSFIELD, 2003; HIRVENSALO, 1998). Interessantemente, Booth et al. (1997 e 2002), alm dessas barreiras, identificaram, em idosos sedentrios australianos, barreiras principais como j suficientemente ativo, velho demais, falta de tempo e no gosto de AF, as quais no presente estudo com parkinsonianos foram as menos percebidas. A populao idosa que vive na comunidade foi avaliada pelo mesmo instrumento de avaliao de barreiras utilizado no presente estudo. Essa, percebeu tambm barreiras do domnio fsico, porm, as barreiras mais percebidas foram do domnio motivao e crena como: No conseguiria dar

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continuidade ou desistiria logo, preciso descansar e relaxar no meu tempo livre, Sou velho demais para isso e J sou suficientemente ativo dentre outras (NASCIMENTO et al., 2005; BRAZO et al., 2005). J, em idosos institucionalizados, tambm avaliados pelo mesmo instrumento, verificou-se tambm barreiras do domnio fsico, porm, tambm diferente dos parkinsonianos, esses perceberam mais barreiras do domnio ambiental como: sinto falta de segurana no ambiente e no tenho dinheiro suficiente para isso (CARIT et al., 2005). Essas diferenas encontradas poderiam ser explicadas pela tendncia dos participantes assinalarem os itens relativos DP, os quais foram adicionados com originalidade e de forma especfica no presente estudo. Porm, analisando as barreiras mais percebidas pelos parkinsonianos, desconsiderando os sintomas da DP, continua-se a apresentar barreiras diferentes das populaes dos estudos citados: Tenho uma doena ou incapacidade, Preguia ou desmotivao, Falta de companhia, Clima desfavorvel e Medo de cair ou prejudicar a sade. Portanto, confirma-se a presena da diferena das barreiras percebidas entre as populaes, o que requer intervenes especficas para cada uma delas. Em parkinsonianos, a bradicinesia foi a barreira mais percebida. A bradicinesia refere-se lentificao dos movimentos, cujo principal mecanismo parece ser a deficincia do comando motor, com o insuficiente recrutamento da fora muscular durante o incio do movimento, associado aos seus processos compensatrios (BERARDELLI, 2001).

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Uma caractersitca peculiar da bradicinesia do parkinsoniano que ela pode ser melhorada quando dicas externas (visuais, auditivas) so oferecidas para guiar o movimento (BERARDELLI, 2001). Portanto, essa peculiaridade deve ser sempre ressaltada na formulao de programas de AF e estruturas arquitetnicas direcionadas populao parkinsoniana. Da mesma forma, deve-se adaptar o ambiente da prtica de AF para que o parkinsoniano se sinta seguro, mesmo com a percepo da falta de equilbrio e do medo de cair. Durante a prtica, o parkinsoniano deve ser estimulado a perceber todos os benefcios que a AF pode lhe proporcionar, e principalmente os benefcios quanto rigidez, equilbrio, disposio e para o estado da doena como um todo. Isso far com que esses fatores, que so percebidos como barreiras, tornem-se por outro lado motivadores para a prtica de AF. Das seis barreiras avaliadas no domnio dos sintomas da DP, todas esto entre as 6 barreiras mais percebidas, exceto as discinesias. Como j descrito na reviso da literatura (3.1.) as discinesias so movimentos involuntrios decorrentes do tratamento crnico com a levodopa. Muitos pacientes tm seus quadros de discinesias controlados dependendo da estratgia teraputica utilizada. Assim, mesmo sendo um quadro importante na DP, nossos resultados mostraram que a discinesia no se apresenta como um empecilho relativamente muito freqente prtica de AF pelos parkinsonianos. Os parkinsonianos, mesmo sendo ativos, percebem tantas barreiras como os sedentrios. Em apenas duas barreiras mostrou-se diferenas nas prevalncias de percepo entre esses dois grupos: J

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suficientemente ativo (maior entre os ativos) e preguia ou desmotivao (maior entre os sedentrios). Similarmente aos nossos resultados, Booth (2002), avaliando e comparando a percepo de 19 barreiras (como primeira ou segunda barreira mais importante percebida) entre idosos ativos e sedentrios, encontraram diferenas nas prevalncias em apenas trs barreiras: J suficientemente ativo(maior entre os ativos), Sou muito velho e Sade ruim (maiores entre os sedentrios). Cinco por cento dos parkinsonianos sedentrios percebem a barreira J sou suficientemente ativo, mesmo no praticando AF de maneira regular. Isso denota a necessidade de conscientizao sobre a prtica de AF, para pelo menos uma pequena faixa dessa populao. Como era de se esperar, os parkinsonianos ativos apresentaram maior prevalncia desta barreira (29%) que os sedentrios (p < 0,05). A preguia ou desmotivao foi a barreira mais percebida pelos parkinsonianos sedentrios e a nica significativamente (p < 0,05) mais prevalente, comparando com os ativos. Tal fato refora a idia do planejamento de intervenes de fcil acesso, que faam o paciente visualizar os importantes benefcios da prtica e que incentive o suporte social. Hipotetiza-se que essas so algumas das caractersticas de uma interveno que possa ajudar na superao da desmotivao e da preguia. Essas caractersticas vo ao encontro aos achados de Booth et al. (2000) que verificaram que dois fatores fortemente associados ao nvel de

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AF em idosos australianos foram acesso a locais para caminhar e apoio de familiares e amigos. O paciente freqentador da ABP apresentou uma menor percepo de barreiras nos domnios pessoal, motivao e crenas. Esses domnios incluem barreiras como: sou muito tmido, no acredito que AF faa bem, preguia e no conseguiria dar continuidade. As atividades desenvolvidas na ABP tanto ao paciente quanto ao seu cuidador, com relao ao auto-conhecimento, auto-cuidado e auto-manuteno das atividades da vida diria, podem explicar a menor percepo dessas barreiras. As barreiras do domnio pessoal, motivao e crenas poderiam estar agrupadas em um nico domnio psicolgico. Porm, optou-se por analisar essas barreiras divididas em trs domnios, por assim obtermos informaes mais especficas. Nossos resultados mostram que, com o agravamento da DP, no h um aumento da percepo de barreiras do domnio pessoal, motivao e crenas. Mas sim, aumenta-se a percepo de barreiras do domnio fsico e sintomas da DP. Interessantemente, nota-se uma maior percepo das barreiras tambm do domnio ambiental (como falta de companhia, equipamentos/instalaes adequadas perto de casa, clima, segurana no ambiente) em pacientes em estgios mais graves da DP. Isso, por sua vez, enfatiza a necessidade de um maior suporte estrutural e social que o parkinsoniano em estgios mais avanados da doena demanda para a prtica de AF.

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A varivel tempo de DP, diferente do estgio de gravidade, correlacionou-se somente com a percepo de barreiras do domnio sintomas da DP. A velocidade de progresso da DP particular em cada indivduo, ou seja, quanto maior o tempo de doena no necessariamente corresponde a maior gravidade da DP. Possivelmente, por estarem convivendo por mais tempo com os sintomas da DP, indivduos com maior tempo da doena percebem mais intensamente esses sintomas como barreiras. Indivduos que tiveram o incio da DP em idades mais avanadas, possivelmente percebem menos o impacto dos sintomas da doena em suas atividades, pois suas limitaes podem ser sobrepostas ou confundidas com o declnio das suas capacidades que ocorrem durante o envelhecimento. Isso explica, em parte, porque os sintomas da DP so mais percebidos como barreiras prtica de AF no indivduo que teve o incio da doena quando mais jovem, o qual por sua vez tambm estaria em uma idade mais produtiva. A ausncia de correlao significante (p > 0,05), entre a percepo de barreiras em quatro domnios e os EMC, confirma os resultados anteriormente discutidos de que os parkinsonianos sedentrios e os ativos percebem barreiras de uma forma semelhante. Os domnios que se correlacionaram com o EMC significativamente (p0,05) foram os de motivao, e ambiente. Em relao ao de motivao, tal achado correspondente ao anterior (prevalncia de percepo de barreiras), no qual a nica barreira mais prevalentemente percebida pelos sedentrios comparados com os ativos, foi a preguia.

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A relao dos EMC e da percepo de barreiras do domnio ambiental condizente com modelos socio-ecolgicos de promoo da sade. Esses modelos inferem que a prtica de AF so influenciadas por diferentes nveis do ambiente, desde a micro, passando pela meso e chegando a uma macro escala. O domnio ambiental do presente estudo apresenta itens de todas essas escalas como falta de roupas ou equipamentos (micro), falta de instalaes adequadas prximo residncia (meso) a e falta de segurana no ambiente ou clima desfavorvel (macro) (KING et al., 2002). A correlao significante (p < 0,05) entre os EMC e a auto-eficcia (valores do IAE) confirma as predies derivadas da Teoria cognitivo-social que, com o julgamento prprio de ser capaz, que o paciente ir conseguir manter hbitos saudveis como a prtica de AF. Por outro lado, a percepo de barreiras de todos os domnios correlacionou significativamente (p<0,05) com o IAE, exceto o domnio crenas. Analisando as correlaes observadas entre os EMC, IAE e IPB em parkinsonianos, possvel levantar a hiptese de que, a auto-eficcia, assim como a percepo de barreiras dos domnios motivao e ambiental, podem ter uma influncia direta na definio dos EMC. Por sua vez, a percepo de barreiras pode ter uma influncia direta na auto-eficcia, e com essa relao estabelecer uma influncia indireta na definio dos EMC, exceto as barreiras do domnio crenas. Um modelo hipottico dessas relaes mostrado na figura 11. Salienta-se que tal modelo composto de hipteses.

Apresentando maior rigor metodolgico, as setas apresentadas no modelo

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proposto deveriam ser de dupla direo, por se tratar de um estudo transversal.

Barreiras Sintomas da DP

Barreiras Ambiental

Barreiras Fsico

EMC Prtica de Atividades Fsicas

Auto-eficcia
Barreiras Crenas

Barreiras Motivao

Barreiras Pessoal

Figura 11. Modelo hipottico de como a percepo de barreiras e auto-eficcia influenciam os estgios de mudana de comportamento em Parkinsonianos.

Essas relaes levantadas no presente estudo, confirmam os achados de Conn (1998) que, desenvolvendo e testando um modelo de predio da prtica de AF em idosos, verificou a importante influncia tanto da auto-eficcia no nvel de AF, como das barreiras percebidas na auto-eficcia. Portanto, em relao a alguns domnios de barreiras como dos sintomas da DP, fsico e psicolgico pessoal, a diferena entre os indivduos que contemplam ou praticam AF e outros que no contemplam e no praticam, no est na percepo de barreiras, e nem mesmo nas capacidades fsicas desses indivduos, mas sim na auto-eficcia, ou seja, no julgamento que o indivduo faz sobre a prpria habilidade em superar as barreiras (BANDURA, 1986).

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Muitos programas de promoo da sade focam a sua ateno aos benefcios da prtica de AF, como nos riscos do sedentarismo. Segundo os achados do presente estudo, esses programas devem dar uma nfase maior em estratgias de superao de barreiras e de desenvolvimento da autoeficcia para a prtica de AF. Oferecer os tipos de AF e suporte preferidos da populao alvo uma das estratgias para se obter melhor adeso e manuteno da prtica de AF (BOOTH, et al.,1997). Segundo as preferncias da amostra de parkinsonianos, os programas de promoo da AF devem focar principalmente a prtica da caminhada, de ginsticas variadas e da cinesioterapia. Os tipos de suporte ou ajuda, que mais se adequariam s preferncias do parkinsoniano, parecem ser a prtica em grupo de pessoas, conselhos de profissionais da sade, como tambm uma rea verde ou parque nas proximidades de suas residncias. Isso enfatiza o oferecimento de programas de AF em grupo, com conselhos de profissionais e em locais arborizados. Alm disso, denota a importncia da formao de profissionais aptos a aconselharem pacientes quanto prtica de AF e ao planejamento urbano, com a presena de reas verdes. Nossos achados particularmente descrevem caractersticas dos parkinsonianos e relaes entre essas, as quais so de extrema importncia para o desenvolvimento e promoo de oportunidades para essa populao se tornar e/ou se manter ativa. A seguir apresenta-se as principais hipteses e sugestes para a elaborao de intervenes e futuros estudos.

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Os programas de AF para parkinsonianos devem utilizar e abusar das dicas visuais (faixas coloridas, sinalizadores, planos de cores

contrastantes, uso de luzes) e dicas auditivas (orientaes verbais, msica ritmada) para guiar os movimentos. Essa estratgia, de fazer com que o

paciente atente a essas dicas, far com que o parkinsoniano supere mais facilmente a principal barreira percebida, a bradicinesia. Os indivduos em estgios mais avanados da DP devem receber maiores cuidados quanto ao suporte estrutural e social, quanto a sua sade fsica e mental (declnio das funes cognitivas, estado de nimo e depresso) e quanto s estratgias de superao de barreiras. Com isso, possibilita esses pacientes a manterem nveis adequados de auto-eficcia prtica de AF. Pacientes que tiveram incio da DP quando mais jovens devem receber especial ateno quanto s estratgias para se adaptar e lidar com as limitaes provocadas pela doena. Sendo assim, esse paciente saber como melhor superar as barreiras. O tempo de DP parece ser um moderador da percepo de barreiras, porm, sugerem-se maiores investigaes no intuito de confirmar se uma mais longa convivncia com a doena, realmente aumenta a percepo dos sintomas motores como barreiras. Frutos dessas investigaes faro com que essa caracterstica seja melhor abordada nas intervenes. Outro importante alvo de intervenes e estudos deve ser a orientao dos cuidadores para o incentivo do parkinsoniano em manter a prtica de AF. O incentivo social seja de amigos e familiares parece ser uma

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relevante estratgia de superao de barreiras em idosos (BOOTH et al., 2000). Os parkinsonianos ao freqentarem um programa de AF, devem rotineiramente passar por avaliaes (fsica, auto-eficcia, percepo de barreiras) cujos resultados devem ser relatados e explanados ao prprio paciente (BRASSINGTON et al., 2002). Esse procedimento pode proporcionar maiores oportunidades dos profissionais oferecerem suporte aos participantes, o que conseqentemente ajuda a melhorar a auto-eficcia, e os auxilia a perceber melhor os efeitos benficos da prtica da AF, seja para a melhora, manuteno ou diminuio da progresso dos sintomas. Estudos com delineamentos longitudinais devem ser realizados para verificar a estabilidade das associaes entre os potenciais mediadores e a prtica da AF no decorrer do tempo e no efeito das intervenes em parkinsonianos. Sugere-se tambm que futuros estudos meam ambos tanto o nvel de AF quanto os EMC, podendo assim, estabelecer melhor uma validade concorrente dos resultados. Outros estudos, dentro de suas possibilidades, devem recrutar uma amostra maior de parkinsonianos, para que essa seja mais representativa da populao, permitindo assim um maior poder para generalizaes. Assim como, sugere-se a utilizao da UPDRS (Unified Parkinson Disease Rating Scale) escala que proveria maiores informaes clnicas e sobre o comprometimento motor do parkinsoniano.

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Mantendo-se o parkinsoniano ativo, acredita-se que ele possa se beneficiar, e quem sabe, ter perspectivas no antes imaginadas para quem lida com uma doena crnica e debilitante. Assim sendo, esse indivduo talvez possa, com maior freqncia, perceber com dignidade, e vivenciar com felicidade a experincia humana. Segundo Mazo, Lopes e Benedetti (2004), o Brasil tem participado de eventos mundiais em prol do envelhecimento ativo, como tambm o nmero de programas de AF em instituies governamentais e no-governamentais tem aumentado. Porm, as mesmas autoras levantam relevantes questes para que o idoso de fato vivencie o envelhecimento ativo: esses programas fazem parte de uma poltica de promoo da sade? Os grupos de risco esto sendo atendidos? H esclarecimento sobre o objetivo, o porqu e como deve ser realizada a AF oferecida? Espera-se que as informaes levantadas na presente

dissertao possam auxiliar na elaborao de uma poltica abrangente de promoo da sade e do envelhecimento ativo, especificamente na populao parkinsoniana.

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7. CONCLUSO

Sintetizando o discutido at o momento, a interpretao dos resultados permite concluir que, com relao prtica de AF, os parkinsonianos esto prevalentemente no estgio de mudana de

comportamento da manuteno e preparao, ou seja, a maioria dos indivduos j mantm ou contemplam praticar AF regularmente em um futuro prximo; apresentam uma moderada auto-eficcia, assim, esto em mdia confiantes que podem superar algumas barreiras para praticar AF; percebem barreiras principalmente do domnio das capacidades fsicas ( bradicinesias, perda do equilbrio, acinesias, rigidez muscular, ter uma doena, tremores, medo de cair), mas tambm do domnio da motivao (preguia) e ambiental (falta de companhia, clima ruim); seus tipos de AF preferidas so a caminhada, ginsticas variadas e a cinesioterapia; e seus tipos de suporte preferidos so um grupo de pessoas, conselho de profissionais da sade e uma rea verde nas proximidades. Alm disso, a discusso dos resultados e das correlaes das caractersticas gerais e clnicas, dos EMC, da auto-eficcia e da percepo de barreiras, levantou sugestes e hipteses que devem ser confirmadas,

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testadas e aplicadas em intervenes e estudos futuros, como ilustrado na figura 12.

Gravidade da DP Auto-eficcia Idade de incio da DP Barreiras

Tempo de DP

Prtica de Atividades Fsicas em Parkinsonianos (EMC) Residncia Associao Brasil-Parkinson

Figura 12. Fatores associados ao estgio de mudana de comportamento (EMC) em relao prtica de atividade fsica em parkinsonianos (n=65). A auto-eficcia e a percepo de barreiras, variveis da Teoria Cognitivo-Social, mostraram-se como potenciais mediadores, enquanto a participao na ABP, o local de residncia , a gravidade da DP (doena de Parkinson), o tempo e a idade de incio da DP apresentam-se como potenciais moderadores dos EMC da auto-eficcia e da percepo de barreiras.

Portanto,

delineadas

essas

caractersticas

da

populao

parkinsoniana em relao prtica de AF, demanda-se o planejamento poltico, de instituies e de comunidades para a disponibilizao e o oferecimento de estrutura e programas, no intuito de concretizar e manter a prtica de AF pelos parkinsonianos. Essas intervenes alm de serem de fcil acesso, devem eliminar as barreiras percebidas identificadas, manter e melhorar o julgamento

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do parkinsoniano sobre a sua capacidade de superar essas barreiras, e serem adaptadas s limitaes e s preferncias dessa populao. Alm disso, na implantao das intervenes de promoo do hbito de praticar atividades fsicas, sugere-se a aplicao da Teoria CognitivoSocial, e de suas variveis, assim como dos possveis fatores mediadores e moderadores acima citados. Assim sendo, elaboram-se programas de melhor efetividade e de adequada avaliao sobre seus efeitos. E por fim, o poder pblico deve incentivar a criao e apoiar a manuteno de instituies que ofeream a oportunidade de prticas de atividades sociais, fsicas, artsticas e culturais direcionadas s especificidades de determinados grupos populacionais, a exemplo da Associao BrasilParkinson, do Programa de atividade fsica para a terceira idade do Centro de Desportos da Universidade Federal de Santa Catarina e do PROFIT Programa de atividade fsica para a Terceira Idade da UNESP de Rio Claro-SP dentre outros.

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ABSTRACT The population with Parkinson's disease (PD) faces a neurodegenerative, chronic and progressive disturbance, which even under an optimum pharmacological therapy it does not cease its aggravation. The practice of physical activities (PA) is a necessary and sustainable strategy that contributes for attaining both the treatment goals, and meeting the current demands of the public health. The habit of exercising is better approached by behavior change theoretical models. The present study aims to analyze the correlates of PA practice in Parkinsons disease patients, based on the Transtheoretical Model and the Social Cognitive Theory. It was a cross-sectional and descriptivecorrelational research design. Sixty-five individuals (both gender; 66 9 yearold) with diagnosis of PD; under medical treatment; living at Rio Claro or Sao Paulo city and their surrounding areas and; being affiliated or not to BrazilParkinson Association. A questionnaire comprising personal data, disease severity level, behavior change stage, self-efficacy, preferences and perceived barriers regarding the practice of PA, was applied. Data were analyzed by means of descriptive statistics and mostly by the Spearman correlation test. The results interpretation allowed concluding that the Social Cognitive Theory variables (self-efficacy and perceived barriers) are potential mediators of PA in Parkinsons disease patients. Besides, they are already intending to or actually practicing PA on a regular basis; on average, they are confident that they are able to overcome some barriers; they perceive barriers mainly those in the physical domain ( bradikinesias, balance loss, akinesias, muscular rigidity, have a disease, tremors, fear of falling), followed by those in the motivation domain (laziness) and third, those in the environmental domain (lack of company, bad weather); their preferred modes of PA are walking, varied gymnastics exercises and kinesiotherapy sessions; and their preferred modes of support are PA practice within a group of people, health professionals advices and a nearbygreen area. Altogether, these original findings are relevant and useful tools in order to tailor fruitful public policies, campaigns and PA programs designed to fulfill the parkinsonians specific needs. In doing so, opportunities will be provided to the parkinsonians not only for eliminating or minimizing their perception of barriers, but also for improving their self judgment about their capacity to overcome the barriers. Consequently, their chances for adopting and maintaining a more active lifestyle will be augmented. Keyword: Physical activity, Parkinsons disease, behavior, self-efficacy, barriers.

APNDICES

101 APNDICE 1

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (Conselho Nacional de Sade, Resoluo 196/96)

I- Dados de Identificao do Indivduo: 1. Nome: Documento de Identidade n: Data de Nascimento: / Endereo: Bairro: CEP:

Sexo: / Cidade: )

Fone: (

II- Dados sobre a Pesquisa Cientfica: 1. Ttulo do Projeto: Atividade fsica e Doena de Parkinson: mudana do comportamento, auto-eficcia, barreiras percebidas e qualidade de vida. 2. Pesquisador Responsvel: Marcio Sussumu Hirayama Cargo / Funo: Aluno mestrando Instituio: Instituto de Biocincias da Universidade Estadual Paulista Jlio de Mesquita Filho Dept: Educao fsica Bairro: Bela Vista Endereo: Av. 24-A, 1515 CEP: 13506-900 Fone: (19) 3526-4306 Fax: ( ) III - EXPLICAES, EM LINGUAGEM ACESSVEL, DO PESQUISADOR AO INDIVDUO 1. JUSTIFICATIVA E OBJETIVO DA PESQUISA: Essa pesquisa tem como objetivo analisar alguns fatores que influenciam a prtica de atividades fsicas por portadores da doena de Parkinson. Esses fatores so: a percepo de barreiras, a qualidade de vida, o nvel de confiana e as preferncias com relao prtica de atividades fsicas. 2. PROCEDIMENTOS A SEREM REALIZADOS: Inicialmente, atravs de entrevista, sero feitas perguntas relativas a dados pessoais, e caractersticas da doena. Em seguida, ser aplicado um questionrio para avaliar os fatores que influenciam a prtica de atividades fsicas. Quase todas as questes so de mltipla escolha, ou seja, sero respondidas assinalando-se um X. Possivelmente o participante no gastar mais que 60 minutos para preencher todo o questionrio. 3. DESCONFORTOS E RISCOS POSSVEIS: Os procedimentos dessa pesquisa no apresentam riscos. 4. FORMA DE ACOMPANHAMENTO E ASSISTNCIA: O participante ser assistido e acompanhado constantemente pelo avaliador durante toda a entrevista e aplicao do questionrio. 5. BENEFCIOS QUE PODERO SER OBTIDOS: A anlise das respostas dos participantes podero contribuir para a formulao e implementao de intervenes e polticas pblicas para a promoo da prtica de atividades fsicas e assim da sade e qualidade de vida da populao portadora de doena de Parkinson.

102

6. GARANTIA DE ESCLARECIMENTOS, ANTES E DURANTE O CURSO DA PESQUISA: O pesquisador estar disponvel para quaisquer esclarecimentos antes, durante ou mesmo aps as atividades dessa pesquisa. 7. LIBERDADE DE RECUSAR A PARTICIPAR OU ABANDONAR A PESQUISA, SEM PENALIZAO ALGUMA: O participante tem a liberdade de recusar a participar ou abandonar a pesquisa em qualquer momento, sem risco de penalizao alguma. 8. GARANTIA DO SIGILO QUE ASSEGURE A PRIVACIDADE DO SUJEITO: O participante receber um cdigo, o qual assegurar a sua identidade confidencial. Todas as informaes provenientes dessa pesquisa sero utilizadas exclusivamente para finalidade cientfica, sem divulgao de nome, endereo ou telefone dos participantes.

DECLARO que, aps ter sido devidamente esclarecido(a) pelo (a) pesquisador(a) dos itens 1 ao 8, do inciso III, consinto em participar do projeto de pesquisa em questo. DECLARO, ainda, que recebi cpia do presente Termo. __________ de ____________ de 2005.

assinatura do indivduo

assinatura do pesquisador

Sendo o trabalho ao nvel de ps-graduao, o orientador dever tambm assinar. Orientador: nome: Prof. Dr. Sebastio Gobbi Assinatura .............................

103 APNDICE 2
CADASTRO PARKINSON E ATIVIDADE FSICA I. DADOS PESSOAIS 1.Nome: ________________________________________________COD: _________Idade:_________ 2.Telefone:_____________________________________ Data da coleta: _____/_____/_____ 3.Endereo:____________________________________________Bairro:________________ Cidade:_______________________U.F.:________________CEP:______________________ 4.Data de nascimento: ___/___/_____ 6.Estado civil: ( ) solteiro(a) ( ) casado(a) 5.Gnero: ( ) M ( ) vivo(a) ( )F

( )divorciado(a)

7.Escolaridade:___________________________8.Profisso:___________________________________ 9.Moradia: ( ) sozinho(a) ( ) acompanhado(a) Por quem?_________________________________

10. fumante? ( )sim ( )no H quanto tempo?______________Quantos cigarros por dia?______ 11.Costuma ingerir bebidas alcolicas? ( )sim ( )no H quanto tempo?_________ Com que freqncia?__________________ Quanto?_______________ 12.Tempo de Doena de Parkinson:______________________________________________________ 13.Outras doenas diagnosticadas:_______________________________________________________ 14.Mdico:______________________________Telefone:_____________________________________ 15.Cuidador:________________________________Telefone:__________________________________ 16. Qual atividade participa na ABP?__________________________H quanto tempo?___________ II. NVEL DA GRAVIDADE DA DOENA Escala de Hoehn-Yahr modificada: Estgios 1 1,5 2 2,5 3 Caractersticas Doena unilateral mudana na escrita, tremor leve ou ocasional ao repouso. Doena unilateral e envolvimento axial. Doena bilateral tremor e/ou rigidez em ambas as mos, cansa-se facilmente, comea a diminuir as atividades fsicas. Sem distrbio de equilbrio-balance. Doena bilateral com recuperao no pull test. Doena bilateral e instabilidade postural problemas no andar e equilbrio, movimentos involuntrios, problemas para dormir. Disfuno grave (grande dificuldade para realizar as atividades do dia-a-dia, perda da independncia fsica); capaz de andar e ficar de p sem ajuda aumento nos problemas ao andar e no equilbrio, dificuldades para falar e engolir, problemas para digerir e urinar, perda do controle motor fino, piora do tremor e/ou da rigidez, aumento dos movimentos involuntrios. Restrito a cadeira de rodas ou a cama, possivelmente com traqueostomia e/ou gastrectomia.

104

Explicao da pesquisa e Pedido de autorizao com o Termo de Consentimento. Atividade Fsica e doena de Parkinson: Comportamento - Protocolo de Avaliao

Data:____/____/_____ Nome:_____________________________________(Cod.:____________) Incio:_____hs_____min. Trmino:_____hs._____min. Tempo Total:_______min. Avaliador: ______________________________ Esse questionrio ir avali-lo em relao a alguns aspectos do hbito de praticar atividades fsicas. Em todo questionrio o termo Atividade fsica inclui uma caminhada forte, uma corrida, varrer a casa, atividades de jardinagem, nadar, danar, andar de bicicleta, subir escadas ou qualquer atividade com esforo fsico semelhante a essas. NO so consideradas atividades fsicas: assistir T.V., fazer tric, croch, jogar bingo, cartas ou qualquer atividade com esforo fsico semelhante a essas. III. EMC- O(A) senhor(a) realiza atividade fsica regularmente, pelo menos 4 dias por semana, 30 minutos por dia? Circule o nmero 1, 2, 3, 4 ou 5 a resposta com que o(a) senhor (a) mais se identifica: 1 2 3 4 5 Sim, eu tenho realizado por mais de 6 meses. Sim, eu tenho realizado por menos de 6 meses. No, mas pretendo comear a realizar dentro dos prximos 30 dias. No, mas pretendo comear a realizar dentro dos prximos 6 meses. No, e no pretendo comear a realizar dentro dos prximos 6 meses.

IV. AUTO-EFICCIA- Assinale com um X, quo confiante o(a) senhor(a) se sente que ir realizar atividades fsicas, nas seguintes situaes. 100% 0% 50% Eu tenho confiana que 6. 7. 1. 2. 3. 4. 5. eu posso realizar Muito Extremanada muito pouco mais ou Confiante atividades fsicas: confiante mente confiante pouco confiante menos confiante confiante confiante Quando eu estou cansado. Quando eu estou de mau humor/desmotivado. Quando eu sinto que eu no tenho tempo. Quando eu no tenho companhia. Quando est muito quente, frio ou chovendo.

105

V. PREFERNCIAS- As questes a seguir iro question-lo(a) quanto as suas preferncias em relao a atividade fsica. 1. Caso o(a) senhor(a) venha a praticar atividades fsicas, que tipo de exerccio mais gosta? Assinale com um X quantas alternativas desejar. A B C D E F G H I J Caminhada Corrida Bicicleta Natao/hidroginstica Ginsticas variadas Jogos com bola Dana Jogos em grupo Fisioterapia Outros: 2. Que tipo de ajuda e/ou suporte o(a) senhor(a) considera mais importante ou gostaria de receber para realizar atividades fsicas? Assinale com um X quantas alternativa desejar. A B C D E F G H I J K L Um grupo de pessoas para praticar junto. Conselho de um mdico. Conselho de um profissional de educao fsica. Conselho de um fisioterapeuta. uma rea verde ou parque nas proximidades um local especfico para prticas esportivas Um livro ensinando como se exercitar. Panfletos com dicas prticas Orientaes fornecidas por um programa de rdio. Orientaes fornecidas por um programa de televiso. Outros Nenhuma ajuda

VI. BARREIRAS PERCEBIDAS Questionrio sobre Barreiras Prtica de Atividades Fsicas em Idosos QBPAFI - Incio:_____hs_____min. Tempo Total:_______min. Este questionrio sobre os motivos que atrapalham ou impedem o(a) senhor(a) de praticar atividades fsicas. Quais motivos atrapalham ou impedem o(a) senhor(a) de praticar atividades fsicas? Considerando os ltimos 6 meses indique com um X com que freqncia eles atrapalharam ou impediram o(a) senhor(a) de praticar atividades fsicas. 1. Sempre 2. Muitas vezes 3. Algumas vezes 4. Poucas vezes 5. Nunca

106

Questionrio sobre Barreiras Prtica de Atividades Fsicas em Idosos QBPAFI 1. Os fatores relacionados abaixo so situaes comuns entre as pessoas. Considerando os ltimos 6 meses, assinale com um X com que freqncia eles atrapalharam ou impediram o(a) senhor(a) de praticar atividades fsicas. 4. 5. 3. 2. 1. Poucas vezes Nunca Algumas Muitas Sempre Barreiras ou desculpas que atrapalham vezes vezes ou impedem a atividade fsica

1.

No tenho tempo livre suficiente.

2. J sou suficientemente ativo(a).

3.No tenho ningum para me acompanhar na atividade fsica. 4.No tenho dinheiro suficiente para isso.

5.Sou velho(a) demais para isso. 6.Tenho uma doena, leso ou uma incapacidade que dificulta ou me impede.

7.Minha sade muito ruim.

8.Sou muito tmido(a) ou encabulado(a). 9. Tive experincias desagradveis com exerccios fsicos 10.No existem instalaes adequadas perto da minha casa. 11.Preciso descansar e relaxar no meu tempo livre.

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1. Sempre Barreiras ou desculpas que atrapalham ou impedem a atividade fsica 2. Muitas vezes 3. Algumas vezes 4. Poucas vezes 5. Nunca

12.Sou muito preguioso(a) ou desmotivado(a). 13.Tenho medo de me machucar , cair ou prejudicar minha sade. 14.No gosto de Atividade fsica. 15.No tenho roupas ou equipamentos adequados. 16. No conseguiria dar continuidade ou desistiria logo. 17.Estou muito gordo(a) ou muito magro(a).

18.No tenho energia.

19.No acredito que atividade fsica faa bem.

20. Sinto falta de Segurana no ambiente (violncia).

21. O clima desfavorvel (chuva, frio, calor).

22. Tenho incontinncia urinria.

108

Sintomas da Doena de Parkinson como barreiras prtica de atividades fsicas 1. Os fatores relacionados abaixo so sintomas comuns entre as pessoas portadoras da Doena de Parkinson. Considerando os ltimos 6 meses, assinale com um X com que freqncia eles atrapalharam ou impediram o(a) senhor(a) de praticar atividades fsicas. 1. Sempre 2. Muitas vezes 3. Algumas vezes 4. Poucas vezes 5. Nunca

Sintomas da Doena de Parkinson como barreiras prtica de atividades fsicas

1. Tremores.

2. Rigidez muscular. (corpo duro)

3. Perda do equilbrio.

4. Diminuio da velocidade dos movimentos. 5. falta do movimento ou tentar se mexer e no conseguir. (ex: sensao do p estar preso no cho) 6. Movimentos involuntrios (Ex: o corpo se mexe sozinho)

- Voc tem algum comentrio sobre o questionrio? ________________________________________________________________________ FIM. Obrigado pela sua Colaborao. - Trmino:_____hs._____min.

109 APNDICE 3 Escala visual utilizada no Questionrio de barreiras prtica de atividade fsica em idosos - QBPAFI

Escala visual utilizada na questo de avaliao da Auto-eficcia em relao a prtica de atividade fsica.

CONFIANA 0% 50% 100%

APNDICE 4 Resultados brutos da Anlise fatorial (Matriz padro para rotaes oblquas): correlao parcial entre cada item e os fatores (rodados).
Rotated Component Matrix
a

110

1 B1Tempo. B2Suficient/ ativo. B3Falta de Companhia. B4Falta de dinheiro. B5Velho demais. B6Doena/Leso/Incapa cidade. B7Minha sade muito ruim. B8Sou muito tmido(a) ou encabulado B9Experincias desagradveis com exerccio. B10No existem instalaesadequadas perto de casa. B11Preciso descansar e relaxar no meu tempo livre. B12Sou muito preguioso(a) ou desmotivado. B13Tenho medo de me machucar, cair. B14No gosto de Atividade fsica. B15No tenho roupas ou equipamentos adequados. B16No conseguiria dar continuidade ou desistiria logo. B17Estou muito gordo(a) ou mto magro. B18No tenho energia. B19No acredito que AF faa bem. B20Sinto falta de Segurana no ambiente. B21O clima desfavorvel. B22Tenho incontinncia urinria. DP1Tremores. DP2Rigidez muscular. DP3Perda do equilbrio. DP4Diminuio da velocidade dos movimentos. DP5Acinesia. DP6Movimentos involuntrios. ,704 ,141 ,486 ,692 -9,43E-02 -,137 ,277 ,236 -,420

2 5,094E-02 2,297E-02 8,068E-02 -1,17E-02 -2,65E-02 ,336 -2,33E-02 1,805E-03 ,352

Component 3 4 -1,27E-02 4,626E-02 4,554E-02 -4,19E-02 -5,55E-02 ,167 ,194 ,105 7,731E-02 4,589E-02 ,222 ,151 ,133 -6,00E-02 3,577E-02 ,325 ,489 -9,43E-03

5 -7,60E-02 -,131 ,253 ,122 6,222E-02 ,639 ,621 4,892E-02 ,495

6 ,253 ,610 -,219 6,464E-02 ,687 -,304 ,203 -,400 -5,53E-02

,780

,115

-,199

,103

,125

-6,44E-02

,496

,104

,287

-5,37E-02

,239

,308

,245 ,358 -4,88E-02 ,162

-6,93E-02 -5,65E-02 ,179 -8,56E-02

9,185E-02 1,569E-02 ,487 ,762

,770 -1,66E-02 ,470 ,103

-5,13E-02 ,797 5,553E-02 ,204

-7,95E-02 -4,46E-02 -3,58E-02 ,197

6,965E-02 ,173 ,331 -,190 ,557 -9,76E-02 2,017E-02 ,467 5,334E-02 ,348 ,406 ,170 -7,84E-02

,241 -4,51E-02 ,224 ,332 6,558E-02 ,340 ,656 ,550 ,754 ,408 ,489 ,716 ,645

,311 ,802 ,263 4,015E-02 ,297 ,566 3,025E-03 ,288 7,551E-02 -,397 -7,85E-03 ,163 -,126

,737 ,229 5,719E-02 ,683 -,182 ,186 -8,40E-02 -,127 ,115 ,206 ,180 ,152 ,255

,140 ,202 ,478 ,148 ,155 -9,06E-02 3,221E-02 -,129 -9,99E-03 ,206 2,050E-02 ,253 ,148

,292 ,104 9,113E-03 -7,15E-03 -,207 -,191 -8,09E-02 -,240 ,218 -,179 -9,92E-02 -9,90E-02 ,162

Extraction Method: Principal Component Analysis. Rotation Method: Varimax with Kaiser Normalization. a. Rotation converged in 9 iterations.

111 APNDICE 5 O tipo e subtipo da varivel podem ser classificados em: Quantitativa (numrica) o Contnua (nvel mais completo, admite fraes, zero representa ausncia do tributo medido e permite todas as operaes matemticas, ex.: estatura em metros ); o Intervalar (admite fraes, mas possui ponto zero

arbitrado, ex: temperatura em C); o Discreta (nmeros inteiros sem fraes, ex: nmero de filhos); Qualitativa (categrica) o Ordinal (cada categoria mantm uma relao de ordem com as outras, ex: classe social); o Nominal (cada categoria independente, sem relao de ordem com as outras, ex: raa).

112 APNDICE 6 Tabela .Freqncia das respostas em porcentagem na escala de 5 categorias em relao s barreiras percebidas prtica de AF pela amostra de pacientes com Doena de Parkinson.
BARREIRAS Fsico Minha sade muito ruim. Doena/Leso/Incapacidade. No tenho energia. Tenho medo de me machucar, cair. Experincias desagradveis com exerccio. Tenho incontinncia urinria. Psicolgico-Pessoais Sou muito tmido(a) ou encabulado No gosto de Atividade fsica. Estou muito gordo(a) ou mto magro. Psicolgico-Crenas J Suficient/ ativo. Velho demais. No acredito que AF faa bem. Psicolgico-Motivao Preciso descansar e relaxar no meu tempo livre. Sou muito preguioso(a) ou desmotivado. No conseguiria dar continuidade ou desistiria logo. Externo Tempo. Falta de Companhia. Falta de dinheiro. No existem instalaesadequadas perto de casa. No tenho roupas ou equipamentos adequados. Sinto falta de Segurana no ambiente. O clima desfavorvel. Sintomas da Doena de Parkinson Tremores Rigidez muscular Perda do equilbrio Bradicinesias Acinesias Discinesias Mdia Geral Nunca 75 88 60 77 63 85 78 84 71 83 97 88 78 92 94 69 71 55 82 73 69 66 78 78 92 77 49 45 57 45 29 32 43 65 70 Poucas Vezes 7 0 9 6 15 8 6 6 8 9 2 7 14 8 0 13 9 22 8 7 14 3 0 6 0 6 20 14 12 11 18 11 15 14 9 Algumas Muitas Sempre Vezes Vezes 8 6 11 11 8 6 5 4 9 3 0 2 5 0 2 7 11 6 3 9 9 11 6 9 2 5 18 16 12 17 23 17 17 12 9 5 3 9 5 3 2 9 3 3 3 2 1 3 0 0 5 6 3 5 6 5 8 9 5 6 3 9 15 11 18 14 26 11 8 7 5 3 11 2 11 0 2 4 9 2 0 2 0 0 5 7 3 14 3 5 3 12 6 2 0 8 3 10 8 9 15 14 14 2 6

113

APNDICE 7

Freqncia em cada categoria da escala de 5 pontos e a mdia ponderada de cada barreira citada na questo aberta em Parkinsonianos (n=65).
Barreiras citadas livremente Doena de Parkinson Falta de Equilbrio Tremor Rigidez Discinesia Fsico Problemas de sade (geral, resfriado, coluna, estmago, diabetes, artrose, glaucoma, priso de ventre) Dor no corpo Dificuldade de se mexer Medo de cair Fraturas Cansao Falta de condicionamento/de fora Psicolgico Falta de vontade/sem motivao/comodismo Preguia Desnimo/depresso Deixo sempre pra depois Falta de concentrao Medo de no conseguir se expressar Falta de costume Estresse Ambiental Falta de tempo (famlia, visitas, servio de casa, servio, viagem, compromisso, consulta mdica, karaok) Frio/chuva/calor Falta de companhia/grupo Buracos nas ruas/caladas Falta de local Falta de orientao Orientao mdica para no realizar Falta de autonomia para se transportar Distncia do local da prtica Nunca Poucas Algumas Muitas Mdia Sempre Ponderada vezes Vezes Vezes 1 2 1 1 5 1 22 10 3 1 0 22 17 13 9 6 6 6 0 19 13 7 4 4 4 4 2 0 49 29 23 6 4 3 3 2 1

4 2 2 1 1 1 2 1 1 2 1 2 2 2

2 3 1 1

3 1 2 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1

2 1 1

12 1 8

7 2 3 1

1 3 3

5 2 2 1 1

1 1 1 1

APNDICE 8. 114
Prevalncia em porcentagem e nmero de casos de Parkinsonianos (n=65) entre os EMC divididos por grupos de gnero, faixa etria, escolaridade, local de residncia, participao na ABP, Gravidade de DP, tempo de DP e Idade de incio da DP com seus respectivos coeficientes de correlao e nvel de significncia.
Total n Total Gnero Masculino Feminino Faixa etria 60 anos 61~ 69 anos 70 anos Faixa de Escolaridade 4 anos 5 ~ 10 anos 11 anos Residncia Grande So Paulo Interior de S.P. Participao na ABP No frequentador Frequentador Nvel de gravidade da DP leve moderado avanado Grupos Tempo de DP 4 anos 5 ~ 9 anos 10 anos Grupos Idade de incio da DP 55 anos 56 ~ 65 anos 66 anos 65 36 29 17 20 28 21 14 30 40 25 34 31 19 28 18 22 21 22 Prcomtemplao n % 6 9,2% 5 1 1 1 4 2 2 2 5 1 4 2 1 3 2 0 3 3 13,9% 3,4% 5,9% 5,0% 14,3% 9,5% 14,3% 6,7% 12,5% 4,0% 11,8% 6,5% 5,3% 10,7% 11,1% 0,0% 14,3% 13,6% Comtemplao n % 4 6,2% 3 1 2 0 2 2 1 1 2 2 2 2 2 0 2 1 3 0 8,3% 3,4% 11,8% 0,0% 7,1% 9,5% 7,1% 3,3% 5,0% 8,0% 5,9% 6,5% 10,5% 0,0% 11,1% 4,5% 14,3% 0,0% Preparao n % 10 15,4% 5 5 3 2 5 4 3 3 1 9 10 0 3 2 5 5 2 3 13,9% 17,2% 17,6% 10,0% 17,9% 19,0% 21,4% 10,0% 2,5% 36,0% 29,4% 0,0% 15,8% 7,1% 27,8% 22,7% 9,5% 13,6% Ao % 6,2% 11,1% 0,0% 17,6% 0,0% 3,6% 9,5% 0,0% 6,7% 2,5% 12,0% 8,8% 3,2% 0,0% 3,6% 16,7% 13,6% 4,8% 0,0% Manuteno n % 41 63,1% 19 22 8 17 16 11 8 22 31 10 15 26 13 22 6 13 12 16 52,8% 75,9% -0,03 3 0 1 2 0 2 1 3 3 1 0 1 3 3 1 0 47,1% 85,0% 57,1% 52,4% 57,1% 73,3% 77,5% 40,0% 0,37 44,1% 83,9% 68,4% 78,6% 33,3% 59,1% 57,1% 72,7% -0,23 0,07 Estgio de Gravidade: -0,20 0,11 -0,04 0,73 Tempo de DP: 0,07 0,59 0,003 Idade: -0,04 0,74 0,82 Spearman rs p 0,23 4 0 0,60

n 4

0,19 0,12 Escolaridade: 0,13 0,30 -0,29 0,02

24 26 15

2 2 2

8,3% 7,7% 13,3%

1 1 2

4,2% 3,8% 13,3%

5 2 3

20,8% 7,7% 20,0%

2 1 1

8,3% 3,8% 6,70%

14 20 7

58,3% 76,9% 46,7%

-0,06 0,61 Idade de incio da DP: -0,5 0,69

EMC: Estgio de mudana de comportamento, ABP: Associao Brasil-Parkinson, DP: Doena de Parkinson.

115

APNDICE 9

Testes de Normalidade
Kolmogorov-Smirnov Statistic Idade Faixa etria Escolaridade Faixa de Escolaridade Estgio de gravidade da DP- Hoenh-Yarh Nvel de gravidade da DP - 3 grupos Tempo de DP - anos Faixa de tempo de DP Idade de incio da DP Faixa de Idade de incio da DP EMC Auto-eficcia Geral Auto-eficcia: Quando eu estou cansado. Auto-eficia: Quando eu estou de mau humor. Auto-eficcia: Quando eu sinto que eu no tenho tempo Auto-eficcia: Quando eu no tenho companhia. Auto-eficcia: Quando est muito frio ou chovendo *.
a. Lilliefors Significance Correction a

df 65 65 65 65 65 65 65 65 65 65 65 65 65 65 65 65 65

Sig. ,200* ,000 ,000 ,000 ,001 ,000 ,000 ,000 ,200* ,000 ,000 ,200* ,000 ,008 ,011 ,000 ,000

,089 ,275 ,163 ,297 ,150 ,216 ,164 ,225 ,098 ,238 ,380 ,080 ,223 ,130 ,127 ,226 ,184

This is a lower bound of the true significance.

116

Testes de Normalidade
Kolmogorov-Smirnov Statistic B1Tempo. B2Suficient/ ativo. B3Falta de Companhia. B4Falta de dinheiro. B5Velho demais. B6Doena/Leso/Incapacidade. B7Minha sade muito ruim. B8Sou muito tmido(a) ou encabulado B9Experincias desagradveis com exerccio. B10No existem instalaesadequadas perto de casa. B11Preciso descansar e relaxar no meu tempo livre. B12Sou muito preguioso(a) ou desmotivado. B13Tenho medo de me machucar, cair. B14No gosto de Atividade fsica. B15No tenho roupas ou equipamentos adequados. B16No conseguiria dar continuidade ou desistiria logo. B17Estou muito gordo(a) ou mto magro. B18No tenho energia. B19No acredito que AF faa bem. B20Sinto falta de Segurana no ambiente. B21O clima desfavorvel. B22Tenho incontinncia urinria. Indicador de percepo de barreiras geral IPB-Geral DP1Tremores. DP2Rigidez muscular. DP3Perda do equilbrio. DP4Diminuio da velocidade dos movimentos. DP5Acinesia. DP6Movimentos involuntrios. Indicador de percepo de barreiras DP -IPB-DP indicador de pecepo de barreiras total-28 barreiras Indicador de Percepo de Barreiras Total transformado 28barreiras IPB-Fsico IPB-Pessoal IPB-Motivao IPB-Crenas IPB-Ambiental
*. This is a lower bound of the true significance. a. Lilliefors Significance Correction a

df 65 65 65 65 65 65 65 65 65 65 65 65 65 65 65 65 65 65 65 64 65 65 65 65 65 65 65 65 65 65 65 65 65 65 65 65 64

Sig. ,000 ,000 ,000 ,000 ,000 ,000 ,000 ,000 ,000 ,000 ,000 ,000 ,000 ,000 ,000 ,000 ,000 ,000 ,000 ,000 ,000 ,000 ,000 ,000 ,000 ,000 ,000 ,000 ,000 ,200* ,003 ,200* ,000 ,000 ,000 ,000 ,000

,405 ,448 ,404 ,476 ,536 ,359 ,515 ,418 ,496 ,465 ,420 ,310 ,363 ,479 ,535 ,474 ,532 ,458 ,536 ,459 ,291 ,465 ,191 ,339 ,275 ,172 ,208 ,254 ,384 ,097 ,140 ,095 ,203 ,311 ,237 ,415 ,177

117 Resultados Individuais

ESTADO ESCOLARIDADE MORADIA CIVIL (anos) 4 2 2 4 2 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 4 2 3 2 2 1 4 2 11 10 4 11 4 5 8 4 4 4 3 8 4 15 4 4 12 4 15 7 4 4 17 4 7 11 16 11 21 6 16 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 TEMPO DE DOENA 0,25 5 0,5 25 3,5 2 1 4 16 7 3 4 10 18 6 30 1 2 2 6 5 7 18 3 10 10 15 11 9 10 2 NVEL DE GRAVIDADE DA IDADE DE INCIO DOENA (Hoehn-Yarh) DA DOENA 1 2 3 1 1 2 1 1,5 3 1,5 1,5 2,5 2 2 3 3 3 3 2 3 4 3 3 3 2 3 2,5 2,5 3 2,5 1 72,75 63 70,5 54 61,5 56 49 71 45 66 77 52 53 46 51 41 69 57 64 51 48 65 43 76 63 63 61 56 69 68 62

COD.

SEXO

IDADE

CIDADE

ABP

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 18 19 20 21 23 24 26 28 31 32 33 34 35 36 37

1 2 2 2 2 2 2 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 2 2 1 2 2

73 68 71 79 65 58 50 75 61 73 80 56 63 64 57 71 70 59 66 57 53 72 61 79 73 73 76 67 78 78 64

RC RC RC RC RC RC RC RC RC RC RC RC RC RC Sta.Gertrudes Sta.Gertrudes RC RC RC RC RC RC SP RC SP So Roque SP SP SP SP SP

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1

Sexo: 1: Masculino; 2: Feminino. ABP: 1: Freqentador; 2: No freqentador. Estado civil: 1: solteiro; 2: casado; 3:divorciado; 4: vivo. Moradia:1:sozinho; 2: Acompanhado

118
COD. SEXO IDADE 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 1 2 2 2 2 2 1 2 1 1 1 2 2 1 2 1 2 1 2 2 2 1 1 1 1 1 2 1 1 2 2 1 1 2 70 58 67 64 69 46 56 68 73 55 59 80 69 66 70 43 55 46 73 82 63 72 75 80 70 66 72 60 68 73 66 55 63 70 CIDADE SP SoC.doSul SP SP SP SP SP SP SP SP Guarulhos SP SP SP SP SP SP Mau SP SP SP Guarulhos SP SP SP SP SP SP SP SP SP SP SP RC ESTADO ESCOLARIDADE TEMPO DE NVEL DE GRAVIDADE DA IDADE DE INCIO DA MORADIA CIVIL (anos) DOENA DOENA (Hoehn-Yarh) DOENA 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 4 2 4 4 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 4 11 11 8 15 8 11 15 7 4 4 7 4 1 11 3 11 3 11 15 7 11 3 11 8 11 11 14 19 4 8 25 16 16 11 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 10 4 5 11 4 8 7 5 14 10 3 3 2 5 7 1 15 4 6 6 2 16 4 10 8 23 17 7 5 15 16 8 7 6 2,5 2,5 2 3 2,5 2 1,5 2,5 3 2,5 1,5 2 1,5 1 1,5 2 1,5 1 2 2 1 2,5 2 2,5 2,5 3 3 1 1 2,5 2 2 3 1,5 60 54 62 53 65 38 49 63 59 45 56 77 67 61 63 42 40 42 67 76 61 56 71 70 62 43 55 53 63 58 50 47 56 64 ABP 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2

Sexo: 1: Masculino; 2: Feminino. ABP: 1: Freqentador; 2: No freqentador. Estado civil: 1: solteiro; 2: casado; 3:divorciado; 4: vivo. Moradia:1:sozinho; 2: Acompanhado

119 Resultados Individuais

COD. EMC IAE IPBDP IPBFsico IPBPessoal IPB-Motivao IPBCrenas IPBAmbiental COD. EMC IAE IPB-DP IPBFsico IPBPessoal IPB-Motivao IPBCrenas IPBAmbiental

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 18 19 20 21 23 24 26 28 31 32 33 34 35 36 37 38

3 1 3 3 1 3 3 1 5 4 1 1 3 1 2 1 2 2 1 3 4 3 3 3 1 1 1 1 4 1 1 1

63,3 53,3 40,0 63,3 100,0 33,3 40,0 60,0 13,3 46,7 93,3 50,0 50,0 63,3 56,6 53,3 36,7 20,0 43,3 46,7 43,3 43,3 26,7 23,3 53,3 80,0 60,0 80,0 0,0 46,7 73,3 73,3

0,0 0,3 0,7 1,3 0,3 1,5 1,5 0,3 3,0 0,0 0,8 1,3 0,7 2,0 3,0 3,0 1,3 1,2 0,3 2,7 3,5 2,8 1,3 2,2 1,0 0,3 2,0 0,0 1,7 2,3 1,3 3,0

0,2 0,7 1,7 0,0 0,0 1,5 1,2 0,2 1,5 0,0 0,2 0,3 0,0 0,8 2,3 0,3 0,2 1,2 0,2 0,0 1,2 0,7 0,3 2,0 0,0 0,0 0,0 1,2 1,2 2,2 0,8 0,5

0,7 0,0 0,7 0,7 0,0 0,0 0,7 0,3 1,3 0,7 0,0 0,0 1,7 0,3 0,7 0,3 0,3 0,0 0,0 1,3 0,0 1,0 0,0 1,3 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,3 0,3 0,3

0,7 0,7 1,3 1,3 1,7 3,0 2,7 0,0 2,7 0,0 0,3 0,3 1,3 0,3 1,0 1,0 0,7 0,7 0,0 1,3 0,7 0,0 0,3 0,0 0,3 0,0 0,0 0,0 2,0 0,7 0,0 0,3

0,3 0,0 0,0 0,0 1,3 0,0 2,0 0,3 1,3 0,0 0,7 0,0 0,0 0,7 0,0 0,3 0,0 0,0 0,3 0,0 0,0 0,0 0,0 1,3 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0

0,7 0,0 1,6 0,7 0,1 2,0 1,7 0,1 0,4 0,6 0,0 0,0 0,4 0,3 1,6 0,7 0,7 0,1 0,4 2,9 1,3 0,6 0,6 0,9 0,1 0,0 0,4 0,4 0,9 0,6 0,3 1,0

39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71

1 1 1 1 1 1 1 5 1 4 1 1 1 1 2 1 1 1 5 1 1 1 5 5 1 1 5 1 1 1 1 1 1

53,3 63,3 43,3 20,0 70,0 56,7 80,0 26,7 76,7 56,7 70,0 56,6 56,7 100,0 53,3 80,0 30,0 66,7 66,6 100,0 70,0 56,7 83,3 30,0 96,7 73,3 86,7 53,3 70,0 83,3 76,7 53,3 66,7

1,8 1,2 1,7 2,3 1,7 1,3 1,8 1,8 1,3 1,0 1,8 0,2 0,3 0,7 0,2 1,5 0,5 1,2 0,0 0,0 2,5 0,0 1,0 3,0 1,2 2,0 0,0 0,2 0,7 0,8 1,7 2,3 0,8

0,0 0,7 1,0 2,0 0,0 0,0 1,0 1,3 0,0 0,5 2,3 0,2 0,3 0,0 0,0 0,0 0,0 0,3 0,0 0,0 0,5 0,0 1,2 0,7 0,0 1,0 0,0 0,0 0,7 0,2 0,2 0,5 0,0

0,0 0,0 0,3 3,3 0,0 1,0 0,0 0,0 0,0 0,7 0,0 0,3 0,0 0,0 0,0 0,0 1,3 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 1,3 0,0 0,7 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 1,7

1,3 0,0 0,7 3,0 0,0 0,0 1,0 0,0 0,3 2,3 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,7 0,3 0,7 0,0 0,0 0,0 0,3 2,3 0,0 0,0 0,3 0,3 0,0 0,3 1,0 0,3 2,7

0,0 0,0 0,0 0,0 1,3 0,0 1,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,3 0,0 0,0 0,3 0,0 0,0 1,3 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,7 0,3 0,0 1,0

0,3 1,0 0,3 2,4 0,0 0,9 2,3 1,4 0,1 0,7 0,1 0,1 0,3 0,0 0,1 0,0 0,6 0,0 0,0 0,3 0,6 1,0 0,0 0,4 0,0 0,7 0,0 0,3 1,1 0,0 0,6 1,7 0,0

EMC: 1: Pr-contemplao; 2: Contemplao; 3: Preparao; 4: Ao; 5: Manuteno.

ANEXOS

ANEXO 1

121

796.01 H668a

Hirayama, Marcio Sussumu. Atividade fsica e doena de Parkinson : mudana de comportamento, auto-eficcia e barreiras percebidas / Marcio Sussumu Hirayama. Rio Claro : [s.n.], 2006 132 f., figs., grfs., tabs. Dissertao (mestrado) Universidade Estadual Paulista, Instituto de Biocincias de Rio Claro Orientador: Sebastio Gobbi Co-orientador: Jos Luiz Riani Costa 1. Esporte Aspectos psicolgicos. 2. Exerccio fsico. 3. Doena crnica. 4. Promoo de sade. 5. Hbito. 6. Psicologia I. Ttulo.
Ficha catalogrfica elaborada pela STATI Biblioteca da UNESP Campus de Rio Claro/SP