Programa de Especializacin en Medicina de Urgencias - Urgencias en Otorrinolaringologa.

INDICE.
Semiologa ocular. a) Ojo rojo. b) Dolor ocular. c) Lagrimeo. d) Cefalea. e) Perdida brusca de la visin. f) Perdida lenta de la visin. g) Opacificacin de los medios refringentes del ojo. Emergencias Oculares Verdaderas. a. Generalidades. b. Causticacin. c. Neuropata Oftlmica Traumtica. d. Enfermedad Vascular de la Retina. e. Lesiones por mordedura de perro. Urgencias oculares traumticas. a) Cuerpo extrao ocular. b) Contusin y laceracin ocular. c) Hemorragia de la cmara anterior. d) Desprendimiento de la Retina. e) Traumatismos perforantes oculares. f) Heridas perforantes de la crnea. Enfermedad de las orbitas. a) Celulitis Orbitaria. b) Exoftalmia. c) Proptosis. d) Enoftalmia. Enfermedades de la conjuntiva. a) Conjuntivitis. b) Pterigin. c) Simblfaron. Enfermedades de la Esclertica y la Crnea. a) Episcleritis. b) Escleritis. c) Procesos No Ulcerosos o No Purulentos. d) Queratitis. e) Procesos Ulcerosos o Purulentos. f) Ulcera Corneal. g) Ulcera Corneal Simple. h) Ulcera Serpinginosa. i) Absceso de la Crnea. Enfermedades de la vea. Alteraciones Pupilares. a) Uvetis. b) Uvetis Anterior. c) Uvetis Posterior. d) Alteraciones Pupilares. e) Sndrome de Argyll Robertson. f) Sndrome de Claude Bernard Horner. g) Sndrome de Pourfour de Petit. Sndrome del Iii Par. i) Pupila de Adie. j) Pupila en la Anestesia Profunda. k) Pupila en el Coma. l) Pupila en la Muerte. Enfermedades de la va lagrimal. a) Dacriostenosis. b) Dacriocistitis. Enfermedades de los prpados. a) Blefaritis. b) Orzuelo. c) Chalazin. d) Herpes zoster ocular. e) Triquiasis. f) Entropin. g) Entropin.

URGENCIAS EN OFTALMOLOGA

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Dr. Pablo Cant Dedes Especialista en Medicina de Urgencias Medico Regulador SAMU Metropolitano Profesor Instructor I Facultad de Ciencias Mdicas USACH Septiembre, 2003

h) Blefaroptosis. Glaucoma. Bibliografa.

Dr. Pablo Cant Dedes. Especialista en Medicina de Urgencias. USACH HUAP.

Programa de Especializacin en Medicina de Urgencias - Urgencias en Otorrinolaringologa. SEMIOLOGA OCULAR. Enrojecimiento Ocular. Frecuente, es una congestin vascular de la conjuntiva, que se acompaa de edema. Distinguir entre inyeccin conjuntival que predomina en toda la conjuntiva, bulbar y tarsal, e inyeccin ciliar que predomina en la zona del limbo esclerocorneal. Inyeccin Inyeccin ciliar. conjuntival. Conjuntivitis, irritacin Queratitis, Uvetis, conjuntival. Glaucoma. Ms intensa en los fondos de saco, menos en el limbo. Rojo brillante. Se mueve conjuntiva. con Ms intensa en el limbo, menos en los fondos de saco. Rojo violceo.

Clnicamente se manifiesta por tumoracin del saco lagrimal en el ngulo interno del ojo y al hacer presin sobre este, refluye por los puntos lagrimales una sustancia muco purulenta. El lagrimeo activo, por irritacin y congestin de los anexos o del segmento anterior del globo es signo de enfermedades como, conjuntivitis, orzuelo, chalazin, uvetis y glaucoma. Cefalea. Es un sntoma muy inespecfico, pero nos orienta al origen ocular. Cefalea Frontal en barra, que sobrevive despus de un esfuerzo visual, sobre todo como resultado de un trabajo en el que se emplea la visin de cerca. Cefalea que se acompaa de sntomas o signos como, inyeccin conjuntival o ciliar, edema palpebral, perdida parcial o total de la visin de uno o ambos ojos. Cefalea de causa extra ocular pero con repercusin en el ojo, las llamadas hemicrneas, aparecen despus de un periodo fugaz de escotomas centellantes y fotopsias. Perdida Brusca de la Visin. La perdida de visin tiene causas muy claras.

Causa. Localizacin. Coloracin. Movilidad. Con Adrenalina 1x1000. Secrecin. Fotofobia. Dolor. Pupila. Lagrimeo.

la No se mueve con la conjuntiva. Persistente.

Desaparece temporalmente. Muco purulenta. No hay.

purulenta, No hay. Habitual.

Traumatismos oculares. Estallido del globo ocular. Grandes heridas corneales y corneoesclerales. Hemorragias masivas intraoculares. Desprendimiento de retina. Trombosis de la arteria central de la retina.

Sensacin de escozor y Dolor mas o menos cuerpo extrao. intenso. Normal. Variable. Miosis en Queratitis y Uvetis. Midriasis en glaucoma. Generalmente intenso.

Perdida de la visin parcial o total, con globo ocular y retina intactas. Neuritis ptica retrobulbar. Seccin del nervio ptico. Perdida Lenta de la Visin. Trastornos de refraccin. Opacificacin de los medios refringentes. Trastornos que afectan las vas pticas.

Dolor ocular. Sntoma acompaante en Uvetis y Glaucoma, aparece en otras afecciones, es importante discriminar intensidad, localizacin e irradiacin. Caractersticas del dolor ocular. Afeccin. Localizacin. Irradiacin. Glaucoma Globo ocular. Frontal. Agudo. Uvetis Ant. Globo ocular. Frontal. Aguda. Orzuelo. Borde del No. prpado. Chalazin. Espesor del No. prpado. Conjuntivitis. Globo ocular y No. Prpado. Episcleritis. Globo ocular. Frontal. Queratitis. Globo ocular. Peri orbitaria.

Intensidad. Muy intensa. Intensa. Moderada. Poca ninguna. Poca. Moderada. Intensa. o

Opacificacin de Medios Refringentes del Ojo. Cornea. S opacifica al romperse su membrana semipermeable y acumularse agua en el tejido. Se observa en ulcera corneal, queratitis, traumatismos y procesos degenerativos. Estas pueden ser: -. Nebecula, la mancha es tenue y similar al empaamiento con vapor de agua en un cristal. -. Macula, la mancha es medianamente densa como cristal esmerilado. -. Leucoma, la mancha es densa, no deja pasar la luz a su travs, como papel blanco. Humor Acuoso. -. Producto de la alteracin de la composicin del humor acuoso por sangre, plasma, pus o detritus celulares. Cristalino. -. Por ruptura de su cpsula y acumulacin de agua en su interior, o por degeneracin de las fibras. Cuerpo vtreo. -. Por acumulacin de sangre, pus y sustancias extraas. Hipema e Hipopion. Hipema, coleccin de sangre en la cmara anterior del ojo. Hipopion, acumulacin de clulas y fibrina asptica, procedentes del iris o cuerpo ciliar. Si estas se infectan se producir una endoftalmitis.

Lagrimeo. La lagrima humecta el ojo normalmente sin derramarse. Este fenmeno puede ser activo por aumento de la secrecin lagrimal y lo llamamos lagrimeo. Puede ser pasivo por obstruccin de los canales de evacuacin y lo llamamos epifora. La epifora puede ser congnita por obstruccin de los canales de salida. Puede tambin manifestarse en el adulto donde la obstruccin ms frecuente es en el conducto lacrimonasal.

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Programa de Especializacin en Medicina de Urgencias - Urgencias en Otorrinolaringologa. EMERGENCIAS OCULARES VERDADERAS. GENERALIDADES. Merecen una descripcin por separado estas entidades, el diagnstico, determina la sobrevida del ojo como rgano y de la visin. En estas entidades el Medico de Urgencias no podr equivocarse en el diagnstico y manejo inicial, de ello depender que el paciente pueda vivir con su vista intacta o con la menor cantidad de secuelas posibles. Todo Medico de Urgencias debe comunicar, divulgar y educar en este sentido. CAUSTICACIN. Evaluacin y Evolucin Clnica. Clasificacin de McCulley: Fase inmediata, aguda: 0 a 7 das. Todos los signos y sntomas dependen de la localizacin, grado de penetracin del compuesto y toxicidad del mismo. En esta fase se distinguen 4 grados que definen agudeza y pronostico. Grado I.- Pronstico favorable, dao del epitelio corneal, ausencia de isquemia. Grado II.- Pronstico favorable, crnea borrosa aunque se aprecian los detalles del iris, isquemia que no afecta la tercera parte del limbo. Grado III.- Pronstico reservado, perdida total del epitelio corneal, borrosidad del estroma y de los detalles del iris, isquemia de una tercera parte a la mitad del limbo. Grado IV.- Pronstico desfavorable, crnea opaca, oscurecimiento del iris y de la pupila, isquemia en ms de la mitad del limbo. Fase de reparacin precoz: de 8 a 21 das. Durante esta fase el epitelio corneal, la conjuntiva y los queratosistos continan proliferando. En algunos casos la reepitelizacin termina en esta fase. Fase de reparacin tarda: ms de 3 semanas. La reepitelizacin se completa y en los casos que no sucede el pronstico es catico. QUEMADURAS POR LCALIS. Los producto qumicos que con ms frecuencia causan quemaduras son: a.- Amoniaco. (NH3) .- Fertilizantes, refrigerantes y productos de limpieza. Cuando este se disuelve en agua forma Hidrxido de Amonio, (NH4OH) muy voltil y al estar en contacto con la mucosa ocular su liposolubilidad facilita la penetracin del compuesto con gran facilidad. b.- Leja. (NaOH) .- Se utiliza con frecuencia en productos de limpieza, su penetracin no difiere del Amoniaco. c.- Potasa Custica. (KOH, Hidrxido Potsico) d.- Hidrxido Magnsico. (Mg(OH)) .- Componente de las Bengalas. e.- Cal. (Ca(OH)2) .- Siempre presente en escayola, mortero, cemento y jalbegue, es la causa ms frecuente de quemadura por lcalis, su penetracin es escasa en el estroma corneal, pero puede quedar retenida en el fondo de saco. QUEMADURAS POR CIDOS. Los cidos que con ms frecuencia causan quemaduras qumicas oculares son: a.- cido sulfrico. (H2SO4) .- Es el ms frecuente, uso cotidiano de industrias, bateras de automviles. b.- cido sulfuroso. (H2SO3) .- Se forma a partir del dixido de azufre y el agua, se utiliza como conservante de frutas y verduras, en las sustancias blanqueantes y como refrigerante. Su gravedad depende del grado de contacto y penetracin de cido. c.- cido fluorhdrico. (HF) .- Se emplea para la refinacin de uranio, tantalio y berilio, as como en las gasolinas de octanaje alto. d.- cido clorhdrico. (HCl) .- Rara vez produce lesiones graves

oculares, su penetracin es pobre. e.- cido nitroso. (HNO3) .- Rara vez produce lesiones graves oculares, su penetracin es pobre. Tratamiento de las quemaduras qumicas oculares. I.- Primario, en el lugar del accidente. a.- Irrigacin abundante con agua corriente o SF, por no menos de 30 45 minutos. b.- Eliminacin de las partculas extraas con un cotton. c.- Desbridamiento del tejido desvitalizado. d.- Comenzar tratamiento antimicrobiano. e.- Comenzar tratamiento antiinflamatorio. II.- Fomentar la curacin de la herida epitelial con alguna de las siguientes medidas: a.- Lagrimas artificiales y lubricantes. b.- Oclusin del punto lagrimal en caso de sequedad intensa. c.- Oclusin palpebral. (parche oclusivo, tarsorrafia) d.- Lentes blandas y teraputicas de contacto. e.- Fibronectina. f.- Factor de crecimiento epidrmico. g.- Transplante de superficie ocular. h.- Queratoepitelioplasta. III.- Reducir el grado de ulceracin y apoyar el proceso de reparacin mediante: a.- Utilizar los corticoides durante el menor tiempo posible, a menos que la epitelizacin sea completa. (procurar no utilizarlos por ms de 10 das) b.- Aplicar cualquiera de los siguientes: ..- Gestgenos. ..- Ascorbato. ..- Citrato. ..- Adhesivos tisulares, lentes de contacto blandas. ..- Colgajo conjuntival. ..- Queratoplasta, laminar y penetrante, injerto con parche. IV.- Evitar las complicaciones por cualquiera de los siguientes medios: ..- Tratamiento antiglaucomatoso, inhibidores de la produccin de humor acuoso. ..- Cicloplejicos. ..- Lisis de las adherencias conjuntivales. ..- Tratamiento antiinflamatorio prolongado. ..- cido retinoico. ..- Transplante de superficie ocular previo a queratoplasta penetrante. Tratamiento Mdico General. 1.- Inmediatamente con irrigacin abundante de agua, cloruro sdico al 0,9% u otros lquidos suaves. Se debe prolongar por lo menos 30 min. 2.- El ojo puede anestesiarse con una gota de Proparacana al 0,5% si se dispone de ella. 3.- La iritis qumica puede tratarse con un ciclopljico de larga duracin, colirio de Atropina al 1%. 4.- Los defectos del epitelio corneal se tratan con pomada antibitica, Sulfacetamida sdica al 10% y vendaje compresivo. 5.- Debe evitarse el uso prolongado de anestsico tpico. 6.- Tratar el dolor con: Codena, 30-60 mg VO. o Meperidina, 50 mg IM. cada 4 horas. 7.- Las quemaduras qumicas graves requieren tratamiento especializado por un oftalmlogo para preservar la visin y evitar complicaciones importantes como iridociclitis, perforacin ocular y deformidades de los prpados. 8.- Los pacientes con enrojecimiento del ojo o prdida del epitelio, siempre deben ser revisados por un oftalmlogo antes de 24 h.

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Programa de Especializacin en Medicina de Urgencias - Urgencias en Otorrinolaringologa. QUEMADURAS PALPEBRALES. Las quemaduras de 1 y 2 grado se denominan colectivamente, traumatismos parciales y las de 3 grado, traumatismos totales. Primer grado: afectan la epidermis, caracterizada por tumefaccin leve, eritema, calor cutneo y dolor. Curan al 5 - 10 das, sin compromiso de la funcin palpebral. La exposicin prolongada a la luz solar, contacto breve con lquidos calientes o explosin gaseosa provocan estas quemaduras. Segundo grado: algo ms graves se caracterizan por eritema, formacin de vesculas, edema considerable y dolor. Curan en su mayora en 7 14 das, sin comprometer la funcin palpebral. Suelen causar deformidades cicatriciales y se transforman en tercer grado s se infectan. Tercer grado: Son las ms graves, el prpado adopta un aspecto oscuro, de cuero o aparece transparente y de color blanco creo. Estas no son muy dolorosas. Curan con cicatrizacin y deformacin considerables. La escara negra y rgida se desprende a las 2 3 semanas, el tejido miofibroblstico que se forma genera contractura y deformidad palpebral. Tratamiento. 1.- Limpiar prolijamente con solucin salina isotnica estril, aplicando a continuacin una gasa con vaselina o una pomada antimicrobiana como Eritromicina. 2.- Colocar vendajes estriles compresivos o una malla circular elstica alrededor de la cabeza hasta que la superficie afectada se haya curado. 3.- Maneje dolor e infeccin por va EV o IM. NEUROPATA OFTLMICA TRAUMTICA. El estudio clnico a la cabecera del enfermo consciente se compone de anlisis de la agudeza visual, visin cromtica y evaluacin pupilar. Habr que evaluar cada ojo por separado, tapando el otro. Nunca se debe dilatar la pupila de un paciente inconsciente. Nunca aplicaremos colirio midritico de accin prolongada. Atropina, escopolamina y ciclopentolato estn formalmente contraindicadas en pacientes con TEC. Al evaluar esta entidad debemos recordar que existen Neuropatas preexistentes y la Ambliopa ficticia. Esta entidad hay que evaluarla con: q Traumatismo directo del nervio ptico. q Traumatismo indirecto del nervio ptico. q Aneurismas traumticos de la arteria cartida interna. q Traumatismo del quiasma ptico. q Traumatismo retroquiasmtico de la va visual. q Ceguera cortical transitoria tras contusiones. q Defectos campimetricos tras las heridas enceflicas penetrantes. ENFERMEDAD VASCULAR DE LA RETINA. Clasificacin y Etiologa: Esta entidad se produce por mbolo, trombo y espasmo. Cuando la obstruccin se produce en la propia arteria central a nivel de su emergencia por la lmina cribosa, se denomina Obstruccin Total. Cuando la obstruccin se produce en una arteriola o rama, se considera Obstruccin Parcial, y cuando esta se produce por espasmo se denomina Obstruccin Transitoria. Factores predisponentes. Trombosis: o Endoarteritis. o Hipertensin Arterial. o Nefritis. o Arteriosclerosis generalizada. Embolismos: Endocarditis. Fracturas de huesos largos. Procesos spticos.

o o o

Clnica: En casos de obstruccin total, existir perdida brusca de la visin. Habr palidez y edema de la retina, las arteriolas muy afinadas, las venas estn ingurgitadas, con segmentacin de la corriente sangunea, a nivel de la fvea existe una mancha de color rojo cereza que hace contraste con la palidez retiniana que la rodea. S la obstruccin es una rama, la afeccin ser parcial y si se localiza en la porcin correspondiente al campo visual. Observaremos palidez y edema retinianos con afinamiento arteriolar en la zona correspondiente al rea de irrigacin del vaso afectado. En el caso de la Obstruccin Transitoria se caracteriza por aparecer bruscamente y desaparecer solo o con tratamiento. Al cabo de unas semanas, la retina y la pupila se atrofian, la pupila pierde reflejos de acomodacin y fotomotor y aparece midriasis. Tratamiento: Anticoagulantes, antiespasmdicos y vasodilatadores. tiles los corticoides, la vitaminoterapia y la oxigenoterapia. S existe dolor, inyeccin retrobulbar de procana al 2%. LESIONES POR MORDEDURAS DE PERRO. Tratamiento. 1.- Descontaminacin inmediata y definitiva. Bajo anestesia general o troncular e idealmente en pabelln sobre todo en nios. 2.- Profilaxis antitetnica. Siempre. 3.- Profilaxis antirrbica. Siempre. 4.- Irrigacin abundante y agresiva con SF. 5.- Reparacin quirrgica. 6.- Antibitico terapia de amplio espectro agresiva por va paraenteral. TRAUMATISMOS OCULARES. Generalidades. El traumatismo del ojo o de sus estructuras adyacentes, requiere una exploracin meticulosa para valorar la gravedad de las lesiones. Se debe determinar y anotar detalladamente en la historia la visin, la amplitud de los movimientos oculares, la profundidad de la cmara anterior, la localizacin de laceraciones y cuerpos extraos en la conjuntiva o los prpados, as como la presencia de hemorragia en la cmara anterior o de hemorragia vtrea y de catarata, para proteger al paciente, al mdico y, en los accidentes laborales, al empresario. CUERPOS EXTRAOS. .- La presencia de cuerpos extraos en la conjuntiva o la crnea es la lesin ocular ms frecuente, aunque tambin pueden verse cuerpos extraos intraoculares. Un traumatismo aparentemente banal puede resultar grave si no se reconoce una perforacin ocular o si se produce una infeccin secundaria tras una lesin corneal. .- La tincin con fluorescena permite ver ms claramente los cuerpos extraos y las abrasiones. .- Anestsico, 2 gotas de Proparacana al 0,5%, sobre la conjuntiva y s evierte cada prpado para poder inspeccionar toda la conjuntiva y la crnea con una lente binocular (lupa) o una lmpara de hendidura. .- Los cuerpos extraos conjuntivales pueden extraerse con un bastoncillo de algodn estril humedecido en SF. .- Los cuerpos extraos corneales que no pueden eliminarse mediante irrigacin, pueden levantarse cuidadosamente con la punta de una lanceta o una aguja hipodrmica, utilizando una lupa o, preferiblemente, una lmpara de hendidura. .- A menos que se extraigan inmediatamente, los cuerpos extraos de hierro o acero dejan un anillo de xido en la crnea que tambin debe ser extrado con la ayuda de lmpara de hendidura. .- Pomada antibitica, Bacitracina / Polimixina B o Sulfacetamida

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Programa de Especializacin en Medicina de Urgencias - Urgencias en Otorrinolaringologa. sdica al 10%, en caso de cuerpos extraos pequeos. .- Si son ms grandes, el tratamiento es similar al de las abrasiones corneales: dilatacin de la pupila con un ciclopljico de corta duracin, 1 gota de Ciclopentolato al 1%, empleo de un antibitico como se ha indicado y sello ocular apretado que mantenga el ojo cerrado durante la noche y evite el parpadeo. .- Corticoides oftlmicos, estn contraindicados, facilitan crecimiento de hongos y de herpes simple. .- El epitelio corneal se regenera con rapidez; con sello ocular, los defectos grandes cicatrizan en 1 - 3 das. .- Interconsulta a oftalmlogo 1 - 2 das despus de la lesin, especialmente si el cuerpo extrao se sac con una aguja o una lanceta. .- Los cuerpos extraos intraoculares deben ser extrados quirrgicamente de modo inmediato por un oftalmlogo. .- Dilatacin pupilar con una gota de Ciclopentolato al 1% y una gota de Fenilefrina al 2,5% para permitir la exploracin del cristalino, el vtreo y la retina. .- Estn indicados los antimicrobianos tpicos y sistmicos, por ejemplo Gentamicina 1 mg/kg EV, cada 8 h (s la funcin renal es adecuada) en combinacin con Cefazolina 1 g EV, cada 6 h, y una gota de solucin oftlmica de Gentamicina al 0,3% cada hora. .- Evitar el uso de pomadas si hay laceracin del globo. .- Colocar protector ocular para prevenir presiones inadvertidas que puedan producir la extrusin del contenido ocular por el lugar de la perforacin. .- Nada por VO, si se prev una intervencin quirrgica. CONTUSIONES Y LACERACIONES. Durante las primeras 24 h, las Contusiones Palpebrales deben tratarse con compresas de hielo para disminuir el edema. Al da siguiente, las compresas calientes pueden acelerar la reabsorcin del hematoma. Las Laceraciones Palpebrales banales pueden suturarse con seda fina. Las Laceraciones del borde libre es preferible que sea reparado por un cirujano oftalmlogo, ya que se requiere una aposicin cuidadosa que evite muescas en el contorno del prpado. Las Laceraciones ms graves, en especial las que afectan a los canalculos, tambin deben ser reparadas por un oftalmlogo. Los traumatismos del globo ocular pueden daar gravemente las estructuras internas, causando: .- Hemorragia de la cmara anterior o del vtreo. .- Hemorragia o desprendimiento de retina. .- Laceraciones del iris. .- Catarata. .- Luxacin del cristalino. .- Glaucoma. .- Fracturas del suelo de la rbita. .- Rotura del globo ocular. Tratamiento de Urgencia previo a la consulta del oftalmlogo: 1.- Alivio del dolor con Meperidina, 50 Mg EV. cada 3 h. 2.- Dilatacin pupilar, una gota de Ciclopentolato al 1% y otra de Fenilefrina al 2,5%. 3.- Sello ocular y prevencin de infecciones con ATB tpicos y sistmicos, ver cuerpos extraos intraoculares. 4.- El prpado traumatizado debe abrirse con delicadeza para no agravar la lesin. 5.- Si el globo ocular est perforado, slo deben emplearse antibiticos tpicos en colirio, ya que las pomadas pueden penetrar en el ojo. 6.- Por riesgo de contaminacin fngica de las heridas abiertas, los corticoides estn contraindicados hasta que no se hayan cerrado las heridas quirrgicamente. 7.- En raras ocasiones, despus de lesiones perforantes del ojo se produce inflamacin del ojo contralateral no lesionado, (oftalma simptica) que puede causar prdida de visin e incluso ceguera.

TRAUMATISMOS PERFORANTES DEL GLOBO OCULAR. Lo primero es precisar si la lesin es provocada por un cuerpo extrao que se alojo al interior de la cmara o si fue con un objeto que entro y sali. En todos los traumatismos debemos hacer profilaxis antitetnica, y comenzar tratamiento antibitico de amplio espectro por va IM o EV. HERIDAS PERFORANTES DE LA CRNEA. Estas pueden ser con hernia o sin hernia del iris. Las heridas sin hernia del iris, se producen por la penetracin a travs de la cornea, las lesiones con hernia del iris, se producen cuando protruye el iris o parte de el por la herida. En ambos casos es necesario examinar la agudeza visual, estado de las pupilas, la cornea buscando la lesin, estado del iris. La tincin con fluorescena, nos identifica la lesin exacta. Podemos encontrar Hipema, si sospechamos la existencia de cuerpo extrao (siempre hay que pensar en ello), haremos Rx de rbita. Tratamiento. 1.- Antibitico local en ungento. 2.- Colirio Ciclopljico y Midritico. 3.- Analgesia generosa, opiceos. 4.- Sello ocular. 5.- Remisin urgente al oftalmlogo. 6.- En los casos de lesiones de cuerpo ciliar y la esclertica, las acciones sern idnticas, con la salvedad que estas resultan ms graves y de peor pronostico. HEMORRAGIA DE LA CMARA ANTERIOR: (Hipema Traumtico) Despus de una contusin es potencialmente grave y precisa ser tratado por un oftalmlogo. Debe ser revisada para detectar si existe sangrado recidivante, glaucoma o tincin hemtica de la crnea. .- Un protector ocular puede preservar al ojo de traumatismos futuros. .- Acetazolamida, 250 Mg -1 gr / da VO en dosis divididas, si se eleva la presin intraocular. .- En raras ocasiones se precisa oclusin de ambos ojos y sedacin. .- cido Aminocaproico 50 Mg / Kg VO cada 4 horas, sin superar 30 gr /da, puede evitar el sangrado recurrente. .- Estn contraindicados los AINE tpicos o sistmicos, ya que pueden favorecer la recidiva de la hemorragia. .- El mdico no oftalmlogo no debe emplear miticos ni midriticos en estos casos. .- A veces el sangrado recidivante con glaucoma secundario requiere la evacuacin de la hemorragia por un oftalmlogo. DESPRENDIMIENTO TRAUMTICO DE LA RETINA. Se produce fundamentalmente en retinas daadas que el trauma viene a agravar. Clnica. Sntomas prodrmicos: visin de relmpagos, puntos brillantes, luces, moscas volantes. Perdida ms o menos brusca de la visin, de una porcin del campo visual, que se corresponde con el lado opuesto a la zona de retina desprendida, tambin se quejan de no ver partes de los objetos. Al Fondo de Ojo, se observa una zona ms plida que lo normal, la retina desprendida presenta pliegues, cierta movilidad y sus vasos estn ms oscuros. En los casos severos o totales la retina muestra forma de embudo ya que queda sujeta solo por la papila. Tratamiento. Siempre quirrgico.

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Programa de Especializacin en Medicina de Urgencias - Urgencias en Otorrinolaringologa. URGENCIAS OCULARES NO TRAUMTICAS. ENFERMEDADES DE LAS ORBITAS. CELULITIS ORBITARIA. Inflamacin de los tejidos orbitarios causada por la extensin de una infeccin dentaria o de los senos nasales, por diseminacin metastsica de infecciones de otros rganos o por bacterias introducidas por traumatismos orbitarios. Etiologa, sntomas y signos Las causas ms frecuentes de celulitis orbitarias son las sinusitis paranasales que producen inflamacin orbitaria secundaria y los traumatismos palpebrales que se sobre infectan. Los sntomas son:

Falsa Proptosis, globo ocular agrandado, prpados retrados o muy abiertos. ENOFTALMIA. Hundimiento o retraccin del globo ocular en la orbita como consecuencia de la descompresin orbitaria posquirrgica, por fractura de orbita, por alteraciones del piso de la orbita, o por atrofia de la grasa periorbitaria secundaria a traumatismo. Tratamiento. De manejo del especialista. ENFERMEDADES DE LA CONJUNTIVA. CONJUNTIVITIS. Se denomina Conjuntivitis a la inflamacin de la conjuntiva, pueden considerarse de origen inflamatorio, traumtico o alrgico, de acuerdo al curso evolutivo se clasifican en agudas y crnicas. As tenemos agudas: v Catarral. v Purulenta. v Blenorrgica del recin nacido. v Traumtica. v Actnica. v Queratoconjuntivitis epidmica. v Atpica o alrgica. As tenemos Crnicas: v Primaveral. v Angular. Conjuntivitis catarral. Inflamacin aguda, rpida de la conjuntiva que adquiere un color encendido. Los grmenes ms comunes son estafilococo y estreptococo, entre otros, pueden ser mixtas. Enfermedad de fcil transmisin, contacto directo, objetos personales, insectos y microgotas ambientales. En ocasiones se asocia a enfermedades de las vas respiratorias altas y enfermedades exantemticas. Signos y sntomas.

Dolor orbital muy intenso. Enrojecimiento y tumefaccin palpebral. Hiperemia y edema de conjuntiva. Exoftalmos. Disminucin de la movilidad ocular. Fiebre y malestar.

Las complicaciones son: .- Prdida de visin por neuritis ptica. .- Tromboflebitis de venas orbitarias que origina trombosis del seno cavernoso. .- Panoftalma y extensin de la infeccin a las meninges o el encfalo. Diagnstico y tratamiento. 1.- Identificar foco primario de infeccin. 2.- Son tiles la exploracin minuciosa de la piel, la nasofaringe, los dientes y la cavidad oral, as como las radiografas o TC de los senos. 3.- Deben realizarse cultivos de la conjuntiva, la piel, la sangre y las secreciones de las cavidades nasal y bucal. 4.- Mientras llega el resultado de los cultivos, comenzar tratamiento antibitico con: Cefalexina, 500 mg, VO cada 6 horas, durante 14 das, en casos leves. Cefazolina, 1 gr, EV cada 6 horas, durante 7 das, en casos graves. 5.- Est indicado realizar incisin y drenaje si se sospecha la existencia de un absceso o si la infeccin no responde a los antibiticos. EXOFTALMIA. Desplazamiento del globo ocular hacia delante de forma activa o dinmica. Aparece en la tirotoxicosis y el hipertiroidismo, con su cuadro clnico propio de estas enfermedades. PROPTOSIS. Protusin mecnica del globo ocular, la Proptosis aguda suele desarrollarse de forma rpida y como consecuencia de un enfisema retroorbitario, secundario a una fractura de la pared orbitaria media, puede deberse a una hemorragia o la ruptura de un mucocele etmoidal. Formas clnicas. Intermitente, por varices de la orbita, tumores vascularizados, hemorragias orbitarias recidivantes o infeccin de los senos etmoidales. Pulstil, consecutivo a la fstula entre la cartida y el seno cavernoso, tumores o defecto de la pared superior que permite la transmisin del pulso desde el cerebro. Unilateral, tumores orbitarios, secundario a procesos inflamatorios de la orbita, como, celulitis, absceso, tenonitis y panoftalmitis. Bilateral, trombosis del seno cavernoso. Comienza en un solo globo ocular y luego toma el otro.

En principio secrecin acuosa que luego es mucoide. Esta se seca durante la noche e impide la apertura matinal de los prpados. Ardor y picor referidos a los prpados. Sensacin de prpados y ojos calientes. Sensacin de arenilla. Ojos y prpados pesados. Ligera fotofobia y visin borrosa que desaparece con el pestaeo o el aseo. En los casos graves, puede existir edema intenso y pequeas hemorragias.

Aparece en un ojo y se propaga al otro en 2 3 das. Diagnstico. Clnicamente es suficiente, no obstante es necesario descartar una queratitis (acompaada siempre de inyeccin ciliar), uvetis (pupilas irregulares) o glaucoma (pupilas anisocoricas). Cultivo y antibiograma si dispone en su centro. Tratamiento. Antibiticos de amplio espectro en forma de colirio. Cloranfenicol al 0,5%, una gota c/1 hora, ambos ojos. Compresas de agua hervida fra, 15 minutos, tres veces al da. Conjuntivitis Purulenta. Causada por gonococo. Clnicamente se manifiesta de igual manera que la anterior. Los sntomas son ms intensos. Los prpados llegan a presentar inflamacin a tensin que dificulta su apertura.

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Programa de Especializacin en Medicina de Urgencias - Urgencias en Otorrinolaringologa. Hay compromiso del estado general, astenia, fiebre y dolor ocular y peri ocular. Tratamiento. v Antibitico colirio de amplio espectro. v Penicilina sdica, 1 milln, IM, diario, por 10 das. v Tratamiento profilctico de Cred: Nitrato de plata al 1%, 2 gotas en cada ojo, en el momento del nacimiento, seguido a los 2 3 minutos, de lavado ocular con suero fisiolgico generosamente. Conjuntivitis Traumtica. Ocasionada por traumatismo o cuerpo extrao. Variantes tantas como tipos de trauma ocurren. Tratamiento. Examen fsico exhaustivo. Analgsicos, antinflamatorios, compresas fras. Conjuntivitis Actnica. (oftalmia elctrica) Provocada por luz intensa y radiaciones ionizantes. Cuando afecta a la cornea tendremos una Queratoconjuntivitis actnica. Por luz ultravioleta al exponerse al arco voltaico, por la luz del sol o las luces centellantes de un espectculo. Tratamiento. Sello ocular y reposo por 24 horas. Si es muy intenso, puede ser necesario el uso de midriticos. Queratoconjuntivitis Epidmica. Naturaleza viral que afecta a las conjuntivas y la cornea. Clnicamente se manifiesta por comenzar el enrojecimiento de los fondos de saco y de la conjuntiva del prpado inferior, formndose folculos. Generalmente existe una linfoadenopatia preauricular. Lagrimeo intenso y secrecin. Fotofobia y trastornos visuales. Conjuntivitis Atpica o Alrgica. Se produce por sensibilidad al polvo, polen o algn otro alergeno, en pacientes que son de caractersticas alrgicas. Clnicamente aparecen bruscamente los sntomas, edema, lagrimeo, prurito y secrecin acuosa o mucoide. Los frotes conjuntivales muestran abundantes eosinofilos. Tratamiento. .- Eliminacin del alergeno. .- Desensibilizacin por vacunas. .- En crisis, compresas fras, antinflamatorios, antihistamnicos y corticoides si se justifica. Conjuntivitis Primaveral. .- Es bilateral, en pacientes con predisposicin alrgica, en meses de calor. .- La conjuntiva palpebral superior presenta papilas aplanadas separadas por surcos, esto da un aspecto de empedrado de color blanco azulado, cubierto por membrana blanquecina de aspecto gelatinoso. .- Fotofobia, ardor, lagrimeo y blefarospasmo. PTERIGIN. Pliegue de la conjuntiva de forma triangular, que ocupa la hendidura interpalpebral. Se ubica en la porcin interna y externa de la conjuntiva bulbar hacia la cornea. Etimolgicamente es producto de la irritacin crnica del ojo en personas expuestas a viento y polvo. Cuadro Clnico. Irritacin conjuntival y deformidad corneal de crecimiento lento, al invadir la zona pupilar impide la visin. Tratamiento. Quirrgico, con frecuencia recidiva. SIMBLFARON. Es una adherencia cicratizal entre la conjuntiva del prpado y el globo ocular. Puede ser parcial o total.

Etimolgicamente es producto de quemaduras por lcalis, cidos, o metales derretidos, postoperatorio y como secuela de tracoma. Clnicamente aparece retraccin conjuntival y limitacin a los movimientos del ojo, produciendo diplopa. Tratamiento quirrgico. ENFERMEDADES DE LA ESCLERTICA Y LA CRNEA. EPISCLERITIS. Inflamacin del tejido episcleral que puede afectar tejido subconjuntival profundo, por lo general es unilateral. Clnica. .- Ligera fotofobia, lagrimeo. .- Sensacin de malestar, dolores espontneos, ms frecuentes en la noche. .- Se presenta como un ndulo redondo u oval plano o ligeramente elevado en zona temporal a 2 3 mm del borde corneal en una placa de color prpura. .- Conjuntiva perilesional esta congestionada y se desplaza libremente sobre la lesin. .- Tiene tendencia a la recidiva, nunca se ulcera, desaparece espontneamente a las 2 3 semanas. Su origen no esta claro, existen tendencias que lo explican como enfermedad del colgeno y otros como enfermedad reumtica. Tratamiento. Compresas hmedas fras. Colirio o ungento corticoideo. ESCLERITIS. Se inflama todo el espesor de la esclertica, de carcter grave, curso prolongado y bilateral. La TBC, artritis reumatoide, enfermedades de tejido conjuntivo, trastornos menstruales y sfilis se consideran potenciales causantes. Formas clnicas. La Escleritis anterior se localiza en la regin ciliar, alrededor de la cornea, suele provocar dolor intenso que irradia a regiones vecinas. La Escleritis Posterior se localiza por detrs del ecuador del globo ocular, afectando coroides y retina. Clnica. .- Lagrimeo, fotofobia y regin ciliar sensible. .- Placas de color rojo oscuro o violceo, adyacentes a la cornea. .- Pueden rodear el limbo formando una Escleritis anular. .- En ocasiones se forman ndulos duros y blancos debajo de la conjuntiva que se adhieren y la hacen no desplazable. .- Dolor intenso, trastornos visuales severos, opacidad del cuerpo vtreo y disminucin de los movimientos oculares. .- Ocasionalmente exoftalmos. Tratamiento. .- Compresas fras. .- Tratar la causa. .- Corticoides por va sistmica. .- Ciclopljicos siempre.

PROCESOS NO ULCEROSOS O NO PURULENTOS. QUERATITIS. Inflamacin no ulcerosa y no purulenta de la crnea. Clnica. Disminucin de la agudeza visual, fotofobia, lagrimeo, blefarospasmo, sensacin de arenilla, dolor, sensacin de cuerpo extrao. Infiltrado corneal nico o mltiple, edema corneal y reaccin uveal intensa. Formas Clnicas. Queratitis Neuroparalitica. Queratitis por Logoftalmo. Queratitis Flictenular. Queratitis Punctata o superficial.

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Programa de Especializacin en Medicina de Urgencias - Urgencias en Otorrinolaringologa. Queratitis Dendrtica. Queratitis Intersticial o profunda. Tratamiento General de las Queratitis. .- Tratar la causa directa. .- Los corticoides tpicos y sistmicos estn contraindicados, sobre todo en infecciones por hongos y virus. .- Uso de lentes oscuros, son ms tiles que el sello. .- Evitar el calor local. .- Ciclopljicos siempre. .- Ungentos antibiticos nocturnos. PROCESOS ULCEROSOS O PURULENTOS. ULCERA CORNEAL. Queratitis purulenta o supurativa, caracterizada por perdida de la sustancia corneal. Frecuente en adultos y personas que habitan reas rurales. Factores predisponentes. q Traumatismos corneales. q Lesiones epiteliales. q Mala oclusin palpebral. q Hipoestesias de diverso origen. q Alteraciones trficas. q Anestesia corneal. q Cicatrices. q Hipovitaminosis. q Enfermedades caquetizantes. q Conjuntivitis crnica. q Dacriocistitis crnica. Clnica. .- Dolor, lagrimeo, fotofobia, blefarospasmo, agudeza visual disminuida. .- Si es grave; edema palpebral, quemosis, intensa reaccin cilioconjuntival. .- La ulcera se observa mate, turbia, de color blanco grisceo y bordes irregulares. .- Con Fluorescena Sdica 1 2 %, adquiere un tinte verdoso. Periodos evolutivos. La fase progresiva, infiltrado que opacifica la crnea, que produce desprendimiento del epitelio y da lugar a la ulcera. En esta fase el proceso avanza en extensin y profundidad, produciendo una perforacin central. La fase regresiva, se detiene el infiltrado, se desprende el tejido desvitalizado, el tejido que no fue destruido recobra su transparencia. La fase de cicatrizacin, la cornea se vasculariza superficial y profundamente, y comienza a generarse tejido de neoformacin.

Hernia del iris. Endoftalmitis. Tratamiento. 1.- Reposo absoluto. 2.- Vendaje compresivo. 3.- Hipotensores oculares, Acetazolamida, 250 mg, 1 2 comprimidos al da, VO, IM, EV. 4.- Remitir a oftalmlogo. 5.- Antibiticos sin vacilar para evitar la endoftalmitis. ABSCESO DE LA CRNEA. Lesin purulenta localizada en el estroma corneal, el tejido que la cubre por delante y detrs no sufre alteracin alguna, puede evolucionar a la perforacin de la crnea. ENFERMEDADES DE LA VEA. ALTERACIONES PUPILARES. UVETIS. La vea el la capa vascular del ojo, y a su vez capa media. Se reconocen en ella, el iris, el cuerpo ciliar y la coroides. Esta inflamacin puede ser anterior y posterior. UVETIS ANTERIOR. Etiologa. .- Respuesta inmunolgica a infecciones, en gran parte por estreptococo. TBC, lepra, sfilis, leptospirosis, brucelosis y otras. .- Algunos virus pueden provocarla y los hongos son menos frecuentes. .- Tambin enfermedades sistmicas favorecen la aparicin de esta; artritis, colitis ulcerativa, ileitis, sarcoidosis, enfermedad de Hodgkin. Clnica. .- La sintomatologa propia de la enfermedad de base. .- Unilateral. .- Dolor intenso y mantenido que se exacerba con la palpacin. .- Lagrimeo, fotofobia y disminucin de la agudeza visual. .- Inyeccin cilioconjuntival al lado afectado. .- Respuesta lenta de la pupila al estimulo lumnico. .- Pupila ms pequea que su congnere. Diagnstico Diferencial. Glaucoma agudo y conjuntivitis. Tratamiento. 1.- Reposo de la vea, Ciclopjicos, Atropina colirio al 0,5 %, produciendo midriasis. 2.- Colirios de corticoides. 3.- Colirios de Antibiticos. 4.- Compresas fras. 5.- S hipertensin ocular. Acetazolamida, 250 mg, VO, dos veces al da. UVETIS POSTERIOR. Clnica. .- Disminucin de la visin de forma llamativa. .- Sensacin de cuerpo flotante en el globo ocular. .- Al Fondo de Ojo se aprecia una disminucin del reflejo rojo naranja del ojo, la coroides y la retina afectada, estn edematosas, inflamacin de los vasos vecinos. Tratamiento. Igual al anterior. ALTERACIONES PUPILARES. Dimetro normal: 3 4 mm. Midriasis: aumento diametral de la pupila, como respuesta a la disminucin de la intensidad lumnica. Miosis: contraccin de la pupila como respuesta al aumento de la intensidad de la luz. Es inervada por el III par. Es necesario revisar los reflejos consensual, acomodacin convergencia.

ULCERA CORNEAL SIMPLE. Provocada por traumatismos, pequeas flictnulas o por infiltrados. Sintomticamente evoluciona de forma leve. Cura sin secuelas por ser superficial. ULCERA SERPINGINOSA. Ulcera grave, producida por neumococo y el estafilococo, ms frecuente en adulto, en verano y en labores agrcolas. La caracterstica es que avanza en una sola direccin por la cornea y va sanando por el otro lado. Clnica. v Agudeza visual disminuida. v Fotofobia. v Lagrimeo. v Blefarospasmo. v Dolor o molestias oculares. v Edema. v Quemosis. v Inyeccin cilioconjuntival. Complicaciones. Hipopion. Perforacin de la crnea.

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Sndrome de Argyll Robertson. Ausencia o disminucin del reflejo fotomotor y persistencia del reflejo de acomodacin convergencia. Existe miosis bilateral y agudeza visual normal. Cuadro tpico de la Tabes Sifiltica. Formas atpicas de midriasis unilateral hablan a favor de afeccin mesenceflica. Sndrome de Claude Bernard Horner. Producto de parlisis de fibras simpticas, con Ptosis Palpebral, Miosis, Enoftalmia. Origen en la Sfilis, trayecto de fibras simpticas por compresin. Sndrome de Pourfour de Petit. Caracterizado por excitacin del sistema simptico, provocando; Retraccin Palpebral, Midriasis, Exoftalmos. Sndrome del III par. Disminucin o perdida de la funcin motora pupilar; con Midriasis, Ptosis Palpebral, Oftalmopleja de los msculos que inerva (el ojo se va hacia fuera). Aparece en tumores enceflicos, aneurismas, sfilis y encefalitis viral. Pupila de Adie. Llamada pupila miotnica por la lentitud con que reacciona a los estmulos. Unilateral, aparenta no responder al reflejo lumnico, pero al rato se observa una discreta acomodacin. Se observa en Encefalitis, Etilismo y TEC. Pupila en la anestesia profunda. Mitica con oxigenacin adecuada, la medicin previa nos da un ndice de adecuada oxigenacin. Pupila en el Coma. Puede ser normal, midritica o mitica segn el origen del coma, en la intoxicacin por rgano Fosforados se produce una Misis intensa, y en la atropinizacin se produce una gran Midriasis. Pupila en la Muerte. Midriasis desde los primeros momentos, posteriormente disminuye.

Tratamiento. Dacriostenosis congnita. 1.- Suele resolverse espontneamente hacia los 6 meses de edad. 2.- La excrecin del saco lagrimal hacia el conducto nasolagrimal mediante masaje con la punta del dedo dos veces al da puede acelerar la resolucin; puede ser necesario el uso intermitente de colirios antibiticos si hay infeccin recidivante. 3.- Si no se soluciona espontneamente, debe dilatarse el punto y sondarse el sistema lagrimal, para lo que suele requerirse una anestesia general ligera en nios pequeos. Tratamiento. Dacriostenosis adquirida. 1.- Se instila un anestsico local, como la Proparacana al 0,5%, y se dilata el punto lagrimal. 2.- Se irriga suavemente el sistema lagrimal con suero salino isotnico a travs de una cnula fina introducida en el canalculo.(si se aade una gota de fluorescena al suero, la obstruccin nasal se detecta ms fcilmente) 3.- Si falla esta tcnica, la va lagrimal puede permeabilizarse mediante sondaje. 4.- El uso de sondas de tamao creciente seguido de irrigacin con suero salino isotnico estril puede resolver con xito obstrucciones incompletas. 5.- No obstante, en caso de obstruccin completa, se requiere la comunicacin quirrgica del saco lagrimal con la cavidad nasal. DACRIOCISTITIS. Infeccin del saco lagrimal, suele ser secundaria a dacriostenosis. Sntomas y signos. Dacriocistitis aguda, dolor, enrojecimiento y edema en el rea del saco lagrimal, epfora, conjuntivitis, blefaritis, fiebre y leucocitosis. Las inflamaciones agudas recidivantes terminan produciendo enrojecimiento y esclerosis de la piel suprayacente. Tratamiento. Dacriocistitis aguda. 1.- Aplicacin frecuente de paos calientes. 2.- Cefalexina, 500 mg VO. cada 6 h en casos leves. 3.- Cefazolina, 1 g EV. cada 6 h en casos graves. 4.- Incisin y drenaje si se forma un absceso. 5.- Se puede cambiar el antibitico sistmico cuando se disponga del resultado del cultivo. Dacriocistitis crnica, el nico sntoma puede ser una discreta tumefaccin del saco; si se presiona, puede regurgitar pus por el punto lagrimal. El saco puede quedarse distendido por las secreciones retenidas, formando un gran mucocele. Si se forma un absceso, puede romperse y originar una fstula de drenaje. Tratamiento. Dacriocistitis crnica. 1.- Dilatacin del conducto lagrimal con sonda usando anestsico local, como Proparacana al 0,5% o Tetracana al 0,5%. 2.- Deben tratarse las alteraciones nasales o de los senos que contribuyan a la obstruccin nasolagrimal. 3.- Si fracasa este tratamiento, puede ser necesario recurrir a la intubacin nasolagrimal, la dacriocistorrinostoma o la extirpacin del saco.

ENFERMEDADES DE LA VIA LAGRIMAL. DACRIOSTENOSIS. Estrechamiento del conducto nasolagrimal, causado frecuentemente por malformaciones congnitas o infecciones. Etiologa, sntomas y signos. .- La dacriostenosis congnita suele presentarse entre las 3 y 12 semanas de edad como epfora de uno o ambos ojos (epfora es el lagrimeo persistente debido a un exceso de lgrima que cae por la mejilla desde el borde palpebral). .- El comienzo ms tardo y la ausencia de secrecin purulenta diferencian la dacriostenosis congnita de la dacriocistitis neonatal provocada por instilacin de nitrato de plata o por infeccin bacteriana. .- La dacriostenosis adquirida con epfora puede ser consecuencia de la obstruccin inflamatoria del conducto por infecciones crnicas del saco lagrimal o por conjuntivitis graves o crnicas. .- Otras causas de obstruccin incluyen la desviacin de tabique, la rinitis hipertrfica, los plipos nasales, la hipertrofia del cornete inferior o la dacriostenosis congnita residual. .- La fractura de la nariz o de los huesos faciales tambin puede producir obstruccin mecnica. .- La estenosis prolongada suele originar infeccin del saco lagrimal. .- La presin sobre el saco lagrimal a menudo provoca un abundante reflujo de moco o pus por el punto.

ENFERMEDADES DE LOS PRPADOS. Etiologa General. Las reacciones alrgicas suelen producir un acusado edema palpebral con arrugas, hiperemia y descamacin en uno o ambos ojos. La forma aguda, el edema palpebral alrgico estacional, se produce por hipersensibilidad a plenes transportados por el aire o en las manos. Las reacciones alrgicas crnicas se deben a dermatitis de contacto por frmacos tpicos (Atropina, Neomicina), cosmticos o metales (nquel), o bien a edema palpebral alrgico perenne, debido al parecer a hipersensibilidad a mohos o caros del polvo o de animales. La triquinosis produce edema palpebral crnico que suele ser bilateral y se parece al de causa alrgica, inicialmente pueden

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Programa de Especializacin en Medicina de Urgencias - Urgencias en Otorrinolaringologa. faltar la fiebre y otros sntomas sistmicos, es caracterstica una eosinofilia >10%. El angioedema hereditario por falta de inhibidor de la esterasa de C1, tambin puede causar edema agudo de los prpados. Tratamiento General. 1.- En edema palpebral alrgico, la eliminacin del alergeno, suele ser el nico tratamiento preciso. 2.- Las compresas fras sobre los prpados pueden acelerar la resolucin, y pueden necesitarse corticoides tpicos en pomada, Fluorometolona al 0,1% 3 veces al da, no ms de 7 das. BLEFARITIS. Inflamacin del borde palpebral con hiperemia, engrosamiento y frecuente formacin de escamas o costras o de lceras marginales superficiales. Etiologa. La blefaritis ulcerativa es una infeccin bacteriana aguda, normalmente estafiloccica del borde palpebral que afecta a los folculos pilosos y a las glndulas de Meibomio. La blefaritis seborreica y la disfuncin de las glndulas de Meibomio (meibomitis) son formas crnicas de blefaritis. La blefaritis seborreica se asocia con frecuencia a dermatitis seborreica de la cara y el cuero cabelludo. A menudo se produce colonizacin bacteriana secundaria de las escamas que aparecen en el borde palpebral. La disfuncin de las glndulas de Meibomio se debe a una secrecin alterada de dichas glndulas y se asocia frecuentemente con acn rosceo. Sntomas y signos. .- Puede aparecer. q Prurito. q Quemazn. q Enrojecimiento del borde palpebral. q Edema palpebral. q Prdida de pestaas. q Irritacin conjuntival con lagrimeo. q Fotofobia. .- En la blefaritis ulcerativa se forman pequeas pstulas en los folculos de las pestaas que pueden romperse y dejar lceras superficiales. .- Pueden verse costras muy adheridas que al arrancarse dejan una superficie cruenta. .- Durante la noche, los prpados pueden quedarse pegados por las secreciones resecas. .- La blefaritis ulcerativa puede ser recidivante, provocando en ocasiones prdida de pestaas y cicatrizacin de los prpados. .- En la blefaritis seborreica, se forman en el borde palpebral escamas grasientas que se pueden retirar fcilmente. .- En la disfuncin de las glndulas meibomianas, el orificio de la glndula puede estar obstruido por un tapn duro y creo. .- Muchos pacientes con blefaritis seborreica y disfuncin de glndulas de Meibomio sufren, adems, queratitis seca secundaria, que les produce prurito, quemazn y sensacin de cuerpo extrao. .- Los pacientes tienen antecedentes de orzuelos y chalacios de repeticin. .- Las exacerbaciones de la blefaritis seborreica o la disfuncin meibomiana son molestas para el paciente, pero no suelen originar cicatrizacin central de la crnea o prdida de visin. Tratamiento. 1.- Blefaritis ulcerativa, cultivo y pomada antibitica, Bacitracina / Polimixina B o Gentamicina al 0,3% 4 veces al da, durante 7-10 das. 2.- Se debe advertir al paciente que las blefaritis crnicas son de curso indolente y recidivante, y muy refractarias al tratamiento. 3.- El tratamiento de la blefaritis seborreica se centra en mejorar la higiene palpebral frotando diariamente el borde del prpado con un bastoncillo de algodn empapado con champ infantil diluido. (2 - 3 gotas en media taza de agua tibia) 4.- Ocasionalmente se indica pomada antibitica, Bacitracina / Polimixina B o Sulfacetamida sdica al 10% 2 veces al da, durante 3 meses. 5.- En la blefaritis seborreica tambin hay que prestar atencin a la cara y el cuero cabelludo.

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6.- El tratamiento de la disfuncin meibomiana se basa en la normalizacin de las secreciones glandulares con Tetraciclinas, Doxiciclina 100 mg VO. 2 veces al da, reduciendo durante 3-4 meses. 7.- Las compresas calientes pueden derretir los tapones creos y facilitar que las secreciones retenidas salgan y cubran la superficie ocular. ORZUELO. Inflamacin aguda en el punto aledao de implantacin de las pestaas en el borde libre del prpado, producto de la inflamacin de las glndulas de Zeiss o moll por estafilococo. Clnicamente aparece un punto doloroso amarillento, se puede acompaar de edema palpebral. Tratamiento. 1.- Compresas tibias de SF. 2.- Cloramfenicol o Tetraciclina, ungento oftlmico, aplicado al borde libre palpebral. 3.- En pacientes diabticos no usaremos compresas e iniciaremos tratamiento antibitico de amplio espectro por VO. CHALAZION O CALACIO. Formacin qustica, evolucin lenta, se produce por la obstruccin de una o ms glndulas de Meibomio, que estn asentadas en el espesor del prpado. Ocurre principalmente en prpado superior, generalmente alcanzan 3 4 cm, y son de contenido asptico. Es un pseudoquiste. Clnicamente salvo la tumoracin, resultan indoloros y asintomtico, raramente se abscedan, y frecuentemente es un hallazgo del propio paciente. A la aversin del prpado se observa una zona mas enrojecida que la conjuntiva tarsal, lisa y redondeada. Tratamiento. Compresas tibias. Ungento antibitico local. El tratamiento definitivo es quirrgico. HERPES ZOSTER OFTALMICO. Responde a la invasin vrica del ganglio de Gasser, que luego se extiende a la rama oftlmica del trigmino. Clnica. .- Dolor neurlgico intenso a un lado de la cara, al cabo de algunos das aparece una erupcin vesicular sobre el rea. .- Inicialmente est llenas de liquido claro, que pronto se enturbia. .- Al romperse las vesculas dejan costra que al caerse dejan cicatrices. Tratamiento. 1.- Analgesia generosa. 2.- Sedacin si fuese necesario. 3.- Aciclovir, pomada en forma local. 4.- Aciclovir, 800 mg, VO, cada 4 horas por 7 das. TRIQUIASIS. Inversin de un numero variable de pestaas que rozan la cornea. La causa ms comn es la retraccin cicatrizal de la conjuntiva, secundario a blefaritis, quemaduras, traumatismos y operaciones. Clnicamente aparece congestin, dolor, lagrimeo, fotofobia y llega a ulcerar la cornea. Tratamiento. Depilacin de las pestaas, si no resulta tratamiento quirrgico. ENTROPION. Inversin mantenida del borde palpebral y con l las pestaas que irritan la cornea. Clnicamente se produce por retraccin cicatrizal o de forma espasmdica. Espasmdicamente se produce por estados inflamatorios, blefaroespasmo, conjuntivitis y empleo mantenido de sello ocular. Habr dolor, lagrimeo, congestin, fotofobia, ulceracin, opacidades y vascularizacin.

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Programa de Especializacin en Medicina de Urgencias - Urgencias en Otorrinolaringologa. Tratamiento. Correccin quirrgica. El entropin espasmdico puede ceder con una tira de tela adhesiva desde el prpado superior hasta la mejilla. ECTROPION. Eversin anormalmente prolongada del prpado inferior, con exposicin mas o menos extensa de la superficie conjuntival. Formas clnicas. .- Cicatrizal, por retraccin. .- Mecnica, por inflamacin crnica. .- Senil, por relajacin de la piel y del orbicular. .- Paraltico, por parlisis facial. .- Espstico, por irritacin y tumefaccin de la conjuntiva. Tratamiento. En las formas espasmdicas, ungento oftlmico antibitico y sello ocular oclusivo. En general el tratamiento es quirrgico. BLEFAROPTOSIS O PTOSIS PALPEBRAL. Cada del prpado superior con disminucin de la hendidura palpebral y desaparicin del pliegue del prpado. Formas clnicas: Congnita. Generalmente bilateral y hereditario dominante. Adquirida. Generalmente unilateral de tipo paraltico o mecnico. Paraltica, por lesin del nervio oculomotor asociada a parlisis del III par y a veces del IV y VI. Se ve en sndrome de Claude Bernard Horner, distrofia amiotica y miastenia grave. Mecnica. Lesiones tumorales orbitarias, o inflamaciones como el Tracoma o conjuntivitis primaveral. Tratamiento. Generalmente quirrgico, cuando corresponde a miastenia grave esta responde a Prostigmina. GLAUCOMA. .- Constituye una de las principales causas de ceguera en el mundo. .- Existe un denominador comn que es el aumento de la presin intraocular por encima de las posibilidades defensivas del ojo. .- Esta entidad tiene la particularidad, que varias de sus formas clnicas cursan sin sintomatologa evidente o grosera, por lo que los pacientes generalmente consultan tardamente. .- Las consecuencias de lo anterior es una ceguera inevitable por atrofia del Nervio ptico. Factores que accionan el desencadenamiento del Glaucoma. - Exceso de produccin de humor acuoso. - Dificultad del paso del humor acuoso de desde la cmara posterior a la anterior. - Dificultad en el ngulo iridocorneal por alteraciones en la zona trabecular, en el canal de Schlemm y en las venas acuosas. Clasificacin. .- Glaucoma primario de ngulo abierto o crnico simple. .- Glaucoma con cierre angular o de ngulo estrecho. (agudo) .- Glaucoma secundario. .- Glaucoma congnito. Glaucoma primario de ngulo abierto o crnico simple. Es el ms representativo de todos, se caracteriza por poseer el ngulo iridocorneal normal o prcticamente normal; su deficiencia radica en el sistema de drenaje del ojo. Clnicamente: .- La agudeza visual se afecta tardamente, el ojo es normal al examen aparentemente, no hay congestin y la profundidad de la cmara anterior es normal. Existe cefalea ocasional y trastornos visuales leves. .- Al fondo de ojo, la papila es normal en estadios iniciales, tardamente se observa una excavacin de la papila con desplazamiento de los vasos hacia el lado nasal.

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.- La tensin ocular es normalmente hasta 21 mm de agua, como mximo permisible, en el paciente glaucomatoso esta se eleva entre 22 y 35 mm de agua. Diagnstico. Debe ser siempre sospechado, sobre todo en pacientes con antecedentes familiares de glaucoma, diabticos e hipertensos. Si los parmetros al examen estn limites a la normalidad podemos hacer la prueba del agua, que consiste en hacer tomar al paciente un litro de agua y medir nuevamente buscando un aumento de 6 mm de agua por encima del valor inicial. Tratamiento. 1.- No usar: Atropina y derivados, corticoides, benzodiacepinas, antiespasmdicos con belladona o derivados. 2.- Esquema, aplicar de forma progresiva: 3.- Pilocarpina 2%, colirio, 2 4 veces al da. 4.- Pilocarpina 2%, colirio, ms Efedrina 2%, colirio. 2 4 veces al da. 5.- Pilocarpina 2%, colirio, ms Efedrina 2%, colirio, 2 4 veces al da, ms Acetazolamida 250 mg, VO, cada 8 horas y Cloruro de Potasio, VO, de lunes a viernes. 6.- Maleato de Timolol, 0,25 0,5 %, una gota al levantarse y al acostarse. 7.- Cuando el tratamiento mdico es inefectivo, se usan tratamientos quirrgicos derivativos, iridocorneoesclerectoma, trabeculectoma, trabeculotoma, sinusutoma, etc. Glaucoma con cierre angular o de ngulo estrecho. (agudo) Se da por uno o ms de los siguientes elementos: - ngulo iridocorneal estrecho. - Mecanismo de bloqueo pupilar relativo. - Midriasis pupilar. Signos y sntomas. Aparece en edades avanzadas. Paciente refiere dolor punzante tipo clavada en el globo y aledaos. Nauseas y vmitos. Marcada disminucin de la visin. Edemas de prpados. Irritacin conjuntival. Edema de crnea. Humor acuoso turbio. Cmara anterior estrecha. Midriasis. Tensin ocular elevada, ms de 45 50 mm de agua. Tratamiento. 1.- Analgesia potente, IM. 2.- Pilocarpina 4%, una gota cada un minuto por 10 minutos. Luego cada 5 minutos hasta la hora. Luego cada 15 minutos hasta la tercera hora. Luego cada 30 minutos hasta la sexta hora. Luego cada hora hasta las 12 horas. En cuanto comience la miosis, alargar los intervalos. 3.- Acetazoilamida, 250 mg, EV, en 10 ml de SG 5%, en 10 minutos. 4.- Acetazolamida, 250 mg, IM, de inmediato. 5.- Pilocarpina al ojo sano, 1 gota cada 6 horas. 6.- Derivacin urgente al oftalmlogo. Glaucoma secundario. No constituye un glaucoma verdadero, es ms conveniente nominarlo hipertensin secundaria. Sus etiologas van de Uvetis, Traumatismos, Tumores intraoculares, neovascularizacin intraocular, postoperados y asociadas a enfermedades degenerativas. El tratamiento es sintomtico. Pilocarpina 2%, colirio, una gota 4 veces al da. La ciruga es definitiva. Glaucoma congnito. Los sntomas comienzan en los primeros 6 meses de la vida, y no se presentan despus del ao. Fotofobia y lagrimeo. Toda cornea con dimetro mayor a 11,5 mm, en el nio pequeo indica glaucoma hasta demostrar lo contrario.

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VI.

Dr. Pablo Cant Dedes. Especialista en Medicina de Urgencias. USACH HUAP.