PREVALNCIA DE PSEUDOMONAS AERUGINOSA RESISTENTE AO IMIPENEM EM AMOSTRAS DE PACIENTES HOSPITALIZADOS NA SANTA CASA DE MISERICRDIA DE GOINIA-GO, NO PERODO DE JANEIRO DE 2007

JANEIRO DE 2010 Nelline Christina Guimares1 Pontifcia Universidade Catlica de Gois dra.nelline@hotmail.com Dra. Renata Carneiro Ferreira2

Resumo

Introduo: A resistncia bacteriana tem crescido significativamente nos ltimos anos. Entre os gram-negativos, a Pseudomonas aeruginosa apresenta maior facilidade de desenvolvimento de resistncia a antibiticos. Objetivo: Determinar a prevalncia de P. aeruginosa resistente ao Imipenem em pacientes internados em um hospital-escola. Materiais e mtodos: O estudo foi realizado entre janeiro de 2007 e janeiro de 2010. Foram analisadas 50 cepas isoladas de diversas amostras clnicas, hospitalares, identificadas pelo laboratrio de Microbiologia local. Resultados: A maioria dos pacientes que apresentaram infeco por P. aeruginosa tinham idade entre 61 e 90 anos, 58% (29/50) e eram do sexo masculino, 66% (33/50). A resistncia ao Imipenem corresponde a 12% (6/50) das amostras totais, sendo encontrada principalmente em pacientes de 61 a 70 anos (3/6), do sexo masculino (5/6) e isolado na urina (2/6). A Amicacina foi considerado o antibitico de escolha para cepas de P. aeruginsa resistentes ao Imipenem. Concluso: O achado de 12% de resistncia ao Imipenem configura um problema emergente, com importantes implicaes na teraputica antimicrobiana, necessitando, portanto, de maior investigao atravs de metodologia molecular, para melhor caracterizar a extenso do problema.

Unitermos: Pseudomonas aeruginosa. Resistncia. Imipenem.

Abstract

Introduction: Bacterial resistance has grown significantly in recent years. Among the gramnegative Pseudomonas aeruginosa ease of development of antibiotic resistance. Objective: To assess the prevalence of P. aeruginosa resistant to Imipenem in patients admitted to a hospital. Materials and methods: The study was conducted between January 2007 and January 2010. We analyzed 50 strains isolated from different clinical specimens, hospital, identified by the microbiology laboratory at the site. Results: Most patients with infection by P. aeruginosa were aged between 61 and 90 years, 58% (29/50) were male and 66% (33/50). The resistance to Imipenem is 12% (6 / 50) of the total samples, being found mainly in patients 61-70 years (3/6), males (5/6) and isolated in the urine (2/6). The Amikacin was considered the antibiotic of choice for strains of P. aeruginsa resistant to Imipenem. Conclusion: The finding of 12% resistance to Imipenem configures an emerging problem, with important implications for antimicrobial therapy, thus necessitating further investigation using molecular methodologies to better characterize the extent of the problem.

Keywords: Pseudomonas aeruginosa. Resistance. Imipenem.

INTRODUO

A Pseudomonas aeruginosa um bacilo gram-negativo, aerbico, no formador de esporos, pertencente famlia Pseudomonadaceae. Este bacilo apresenta-se sozinho, em pares ou em pequenas cadeias, sendo mvel devido presena de um ou mais flagelos polares. Essa bactria produz pigmentos fluorescentes e solveis em gua, como a piocianina e a pioverdina, o que facilita sua identificao. Cresce aerobicamente e no fermenta os carboidratos. Entretanto, no exame direto no facilmente distinguvel de outros bacilos gram-negativos no-fermentadores. Outra caracterstica observada nesta espcie o odor doce semelhante uva, proveniente de suas colnias em meios de culturas. Atravs de meios de triagem e bioqumicos possvel identificar a P. aeruginosa por meio de mtodos manuais, semi-automatizados e automatizados (NCCLS, 1999). A P. aeruginosa apresenta um distribuio cosmopolita. As mnimas necessidades nutricionais contribuem para seu sucesso ecolgico e para seu papel como agente oportunista (Zavascki, 2003).

A P. aeruginosa apresenta predileo por ambientes midos, sendo encontrada no solo, na gua e em humanos, pode ser isolada de locais com maior umidade como perneo, axila e ouvido. A umidade um fator crtico para a manuteno de reservatrios de P. aeruginosa em ambiente hospitalar, sendo isolada em equipamentos respiratrios, solues de limpeza, medicamentos, desinfetantes, sabes, pias e vegetais (Zavascki, 2003). Algumas vezes, a P. aeruginosa est presente como parte da microbiota normal de humanos. A prevalncia de colonizao em pessoas saudveis relativamente baixa, porm pacientes hospitalizados tm maior taxa de colonizao por este bacilo, que aumenta com o tempo de permanncia no hospital e com o uso de antimicrobianos (Zavascki, 2003). Apesar de todos os avanos mdicos dos ltimos anos e da alta tecnologia no suporte de doentes crticos, as infeces por P. aeruginosa continuam associadas a elevados ndices de morbimortalidade (Zavasci, 2003). A P. aeruginosa considerada a espcie mais virulenta dentre os bacilos nofermentadores, como resultado de uma grande variedade de fatores de virulncia celular e extracelular. (Soares, 2005). As infeces causadas por este agente so de difcil tratamento, em virtude das limitadas opes teraputicas e esto usualmente associadas alta letalidade, a despeito da teraputica apropriada, sendo que um dos principais problemas associados a P. aeruginosa a resistncia antimicrobiana. (Zavascki, 2003) A resistncia microbiana refere-se a cepas de microrganismos que so capazes de multiplicar-se em presena de concentraes de antimicrobianos mais altas do que as que provm de doses teraputicas dadas a humanos. O desenvolvimento da resistncia um fenmeno biolgico natural que se seguiu introduo de agentes antimicrobianos na prtica clnica. O uso desmedido e irracional desses antimicrobianos varia localmente da dependncia do consumo de antimicrobianos (Wannmacher, 2004). A Organizao Mundial de Sade aponta outros fatores que tm contribudo para o aumento da incidncia da multiresistncia microbiana, como pobreza, acesso inadequado aos medicamentos, propaganda de novas drogas, falha teraputica, medicamentos falsificados e preferncia por aqueles de largo espectro, deficincia na formao de profissionais de sade, alimentos contaminados com microrganismos resistentes, a globalizao e, finalmente, deficincia na vigilncia da epidemiologia intra e extra hospitalar (OMS, 2000; Ferrareze, 2007).

A P. aeruginosa intrinsecamente resistente a vrios antibiticos, incluindo os beta-lactmicos, macroldeos, tetraciclinas, sulfametoxazol-trimetoprim e a maioria das fluroquinolonas. Essa resistncia intrnseca no aparece no caso da ticarcilina, piperacilina, associao de beta-lactmico/inibidor de beta-lactamase, cefalosporinas, aminoglicosdeos, monobactans, algumas fluroquinolonas, carbapenmicos e polimixinas. Entretanto, este microrganismo apresenta capacidade de desenvolver resistncia a qualquer desses agentes antimicrobianos (Cacci, 2007). A ceftazidima, o meropenem e o imipenem so os antibiticos mais utilizados para o tratamento de infeces causadas por P. aeruginosa. Embora o imipenem seja um dos agentes antimicrobianos mais prescritos para esses tratamentos, essa deciso tem sido cada vez mais complicada pela crescente resistncia exibida, alm do que no rara a resistncia conjunta aos demais antimicrobianos citados (Cacci, 2007). Entretanto, a resistncia da P. aeruginosa ao imipenem tem sido freqentemente reportada na ltima dcada (Zavascki, 2003). Assim, a crescente resistncia aos antimicrobianos apresenta importante impacto tanto sobre a morbidade e mortalidade quanto aos custos de tratamento dos pacientes internos em ambiente hospitalar (Cacci, 2007). de interesse, portanto, que esses microrganismos portadores de resistncia sejam bem caracterizados e identificados para auxiliar os clnicos em suas opes teraputicas. Alm disso, de grande importncia um levantamento do perfil de resistncia da P. aeruginosa ao imipenem na cidade de Goinia, visando observar a situao atual do tratamento de escolha para as infeces causadas por este agente microbiano.

OBJETIVO

Determinar a prevalncia de Pseudomonas aeruginosa resistente ao imipenem em pacientes internos em um hospital-escola.

MATERIAIS E MTODOS

Trata-se de um estudo de coorte de grupo populacional restrito, no qual esto inclusas aproximadamente 50 amostras de Pseudomonas aeruginosa resistentes ao

Imipenem, oriundos da Santa Casa de Misericrdia de Goinia, durante o perodo de Janeiro de 2007 Janeiro de 2010. Fizeram parte desta pesquisa as amostras de internos que foram encaminhadas ao Laboratrio de Microbiologia desta Instituio para realizao de anlise e processamento e cujo laudo final encontra-se no banco de dados deste laboratrio para obteno dos resultados dos exames. Para captao da coleta de dados foi utilizado, como instrumento de trabalho, um formulrio em busca de faixa etria, sexo, stio de isolamento, comorbidade, evoluo e perfil de sensibilidade ao imipnem. O presente estudo foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa com seres humanos do referido hospital. Aps a codificao apropriada de cada uma das variveis, elaborou-se um banco de dados com auxlio do software Microsoft Office Excel.

RESULTADOS

Dentre as 50 cepas analisadas, 29 (58%) foram isoladas em pacientes com idade entre 61 e 90 anos, 13 (26%) entre 31 e 60 anos e 08 (16%) com idade entre 0 e 30 anos. Do total de cepas isoladas, 33 (66%) eram do sexo masculino e 17 (34%) do sexo feminino. A maioria das amostras (26%) foi proveniente do trato urinrio, 08 (16%) do sangue, 05 (10%) da secreo traqueal, 05 (10%) do escarro, 04 (8%) da ponta de cateter e 15 (30%) de outros materiais (Figura 1).

Outras amostras; 30% Ponta de Cateter; 8%

Urina; 26% Sangue; 16%

Escarro; Secrao Traqueal; 10% 10%

Figura 1 Locais de isolamento das 50 amostras analisadas

Em relao s comorbidades relatadas nos formulrios dos pacientes portadores de P. aeruginosa (Tabela 1) s principais foram: 12 pacientes com doena cardaca (24%), 11 com doena crebro-vascular (22%) e 11 (22%) com doena renal. Observou-se ainda, que entre este grupo em estudo, apenas 03 (6%) pacientes no apresentaram nenhuma comorbidade. Tabela 1 Comorbidades apresentadas pelos pacientes com infeco por P. aeruginosa durante o perodo de internao. Comorbiade Doena Cardaca Doena Crebro-vascular Doena Renal Doena Pulmonar Doena Gastroentrica Doena Heptica Doena de Tireide Doena ssea Diabete Mellitus Cncer AIDS N. de pacientes 12 11 11 7 1 1 1 2 4 9 1 (%) 24 22 22 14 2 2 2 4 8 18 2

Quanto evoluo clnica, 41 (82%) internos evoluram para alta clnica e 09 (18%) para bito, porm no se pode afirmar que essa evoluo tenha ocorrido, principalmente, em conseqncia infeco por P. aeruginosa. A resistncia ao imipenem corresponde a 12% (6/50) das amostras totais, sendo encontrada principalmente em pacientes de 61 a 70 anos (3/6), do sexo masculino (5/6) e isolado na urina (2/6). Mesmo apresentando resistncia ao imipenem, 83,3% (5/6) das cepas se mostraram sensveis amicacina e 66,7% ciprofloxacina.

DISCUSSO

A P. aeruginosa a bactria gram-negativa mais relevante como causa de infeces hospitalares, apresentando multiresistncia a uma grande variedade de agentes antimicrobianos (Soares, 2005). Os carbapenens so muito utilizados para o tratamento de infeces por bactrias gram-negativas; entretanto, o surgimento de amostras de P. aeruginosa resistentes em decorrncia da produo de carbapensases, a causa de grande preocupao, sendo que tais amostras tm sido detectadas em vrias localizaes geogrficas, inclusive no Brasil (Pellegrino, 2001). Dessa forma, torna-se de fundamental importncia o conhecimento da prevalncia de P. aeruginosa resistente ao imipenem e de suas principais variveis correlatas. Raramente a P. aeruginosa causa infeces comunitrias em indivduos saudveis, infectando, na maioria s vezes, indivduos com o sistema imunitrio debilitado, sendo intitulado de patgeno oportunista, o que explica sua prevalncia elevada em pacientes com idade avanada (61 a 90 anos) (58%) e em pacientes que apresentam alguma comorbidade (94%). A maioria das amostras de P. aeruginosa foi recuperada da urina (26%) e do trato respiratrio (20%). De um modo geral, estas so as fontes de isolamento mais freqentes como verificado pelos estudos de Freitas e Barth (2005), onde foram analisadas amostras isoladas de pacientes atendidos em hospitais em Porto Alegre, Rio Grande do Sul, e por Santos Filho e colaboradores (2002), com amostras de origem comunitria e hospitalar isoladas em laboratrios clnicos da cidade de Joo Pessoa, Paraba. Todas as amostras isoladas foram avaliadas quanto susceptibilidade aos antimicrobianos no Laboratrio de Microbiologia do hospital-escola em estudo. Em relao ao imipenem, a taxa de resistncia encontrada neste grupo de pacientes (12%) foi semelhante detectada por Freitas e Barth (2005) (16%) e por Santos e colaboradores (2002) (19,7%), porm inferior s encontradas por Pellegrino (2001) (40,0%) e pelo SENTRY para o Brasil (49,0%). A resistncia da P. aeruginosa ao imipenem no mudou suas caractersticas, justificando sua incidncia em pacientes idosos (50%) e isolados na urina (33,3%). Os dados deste estudo mostraram que o frmaco mais ativo contra a P. aeruginosa resistente ao imipenem a amicacina, posicionada como um dos antibiticos com melhor atividade contra essas cepas (Figueiredo, 2007). A ciprofloxacina mostrou sensibilidade de 66,7%, apesar do seu uso em larga escala em nvel hospitalar.

Do ponto de vista microbiolgico, os dados do presente estudo mostraram que a amicacina o melhor antimicrobiano para tratamento de infeces causadas por cepas de P.aeruginosa resistentes ao imipenem. Entretanto, no se podem esquecer os riscos e nefrotoxicidade e ototoxicidade induzidos pelos aminoglicosdeos que podem levar ao surgimento de leses significativas. Assim, o perfil de sensibilidade deve ser realizado e divulgado periodicamente, visto que especfico para cada hospital, e pode no ter semelhana com aquele tratado na literatura. Esta medida poderia auxiliar, por exemplo, na inibio do uso indiscriminado de antimicrobianos e para a dissuaso da compra aqueles com alto padro de resistncia.

CONCLUSO

Os dados apresentados mostraram taxas bastante elevadas de P. aeruginosa resistente ao imipenem (12%) e merece uma ateno especial no tocante possibilidade de surgimento de novos casos em um futuro prximo, servindo de alerta para motivar aes e vigilncia individualizada do perfil de resistncia. A confirmao dos casos e um estudo epidemiolgico devem ser conduzidos utilizando-se tcnicas moleculares de anlise. Essas informaes devem auxiliar na adoo de polticas concretas de utilizao racional dos antimicrobianos e de reduo de disseminao das cepas resistentes nas instituies.

Biomdica. Acadmica de Ps-Graduao em Microbiologia Clnica e Medicina

Laboratorial/CPGLS/PUC-Gois
2

Doutora em Medicina Tropical/UFG. Professora Assistente I/PUC-Gois

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