Universidad Autónoma de Guadalajara

Facultad de Medicina
Instituto de Ciencias Biológicas (I.C.B.)
Facultad de Medicina de UAG

CASO CLÍNICO 1: PIROSIS

Gastroenterología

Actividad 2

Dr. Saul Plascencia Hernández

Equipo C:

Ma. Fernanda Martí­n 4634805

Ma. Fernanda Gómez 3369652
Daniela Fraga Cornejo 4625357
Daniela Flores Hernández 4629793
Ángel Isaac Lagunas 4614708
Aldo Adame 4640325

Grupo: I 5to Semestre

 Fecha de entrega: 02 de diciembre de 2021
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: M.L.H
Edad: 40 años
Sexo: Masculino
Escolaridad: Licenciatura
Ocupación: Agente de aduanas.
Religión: Católico
Edo Civil: Casado
Dirección: Jardines de Babilonia 455 Guadalajara Jalisco
Teléfono: 55398730
Lugar de origen: Zapopan, Jal.
Hemotipo: O+
Alergias: Nueces y mariscos

MOTIVO DE CONSULTA
Sensación de ardor retroesternal.

PADECIMIENTO ACTUAL
Paciente masculino de 40 años de edad acude a consulta por presentar pirosis intermitente
de 4 meses de evolución. El paciente menciona que con el paso del tiempo ha aumentado la
intensidad y la frecuencia de la pirosis, ya que al inicio lo presentaba de 1-2 veces por
semana y ahora de 4-5 veces por semana. Menciona que cree que este aumento ha sido
causado por un aumento en la ingesta de café desde hace 3 semanas. Además, refiere tener
una dieta basada en comidas grasosas, muy condimentadas y que casi siempre acompaña a
los alimentos con jugos cítricos y que los episodios de pirosis ocurren aproximadamente 30
minutos después de la ingesta de estos alimentos. Refiere que este padecimiento se
exacerba al inclinarse hacia delante y al acostarse de forma decúbito lateral por las noches.
Menciona que hay leve mejoría al tomar un antiácido comestible (tums), sin embargo
últimamente ya no nota mejora al ingerir este medicamento, por lo que decide acudir a
consulta. Como síntomas acompañantes menciona presentar regurgitación ácida desde hace
2 semanas, 1-2 veces por semana, sobre todo al estar acostado. Además, refiere tener tos
seca desde hace 2 meses con predominio nocturno, con duración de aproximadamente 3
minutos, tomando 5 ml de jarabe para la tos (broncolin) sin notar mejoría. Así mismo,
menciona percibir dolor difuso, de tipo quemante, en zona retroesternal, por las noches con
el mismo tiempo de evolución, el cual se exacerba con la tos; este síntoma lo clasifica 5/10
en escala de EVA, menciona no haber tomado ningún medicamento para tratar este
síntoma.
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:
Padre de 65 años de edad con obesidad tipo I, alcohólico desde los 49 años de edad,
diagnosticado con esofago de barret, tratado. Madre de 63 años de edad sin antecedentes
de importancia. Hermano de 36 años con sobrepeso y sin ninguna otra alteración.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:
Alcoholismo social (+), tomando de 2 a 3 veces por semana sin llegar al estado de
embriaguez, Tabaquismo (+) desde la edad de 25 años fumando de 3 a 4 cigarrillos al día con
un índice tabáquico de 3 cajetillas.

ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOS:
El paciente refiere tener una dieta basada en comidas grasosas y muy condimentadas.
Menciona que por su trabajo no le da tiempo de cocinar en casa, por lo que únicamente
consume una taza de café de desayuno y todos los días come y cena fuera de su casa,
consumiendo alimentos como pizza, hamburguesas, tacos. Refiere consumir frutas y
verduras 1 vez por semana. También menciona que desde hace tres semanas su consumo de
café ha aumentado, pasando de 1 taza diaria a 3 tazas diarias, y que últimamente ha
intentado acompañar sus comidas con jugos cítricos en vez de refresco, porque cree que es
más sano. Refiere no consumir casi agua natural, únicamente 1-2 vasos de agua por día.
Duerme entre 7 y 8 horas sin tener descanso por la sensación quemante.

EXPLORACIÓN FÍSICA
SIGNOS VITALES SOMATOMETRÍA
TA: 120/80 mmHg Peso: 103 kg
FC: 100 lpm Talla: 1.70 m
FR: 17 rpm Perímetro de la cintura: 97 cm
Temperatura: 35.9°C IMC: 35.06 (obesidad 2)
Sat O2: 98%

Paciente masculino acude por su propio pie, con edad aparente a la real, con facies de dolor
y fatiga. Consciente, orientado en tiempo, lugar y persona, cooperador con el interrogatorio.

Boca: A la exploración de boca se observan piezas dentales completas, con presencia de

lesiones erosivas en el esmalte y dentina, se aprecia una coloración amarillenta, reflejo de
cortina y reflejo nauseoso presentes.

Cuello: A la inspección de cuello se observa ancho, sin limitación de movimientos. Sin

presencia de masas palpables ni visibles, no hay dolor a la palpación ni a la deglución. Sin
presencia de acantosis nigricans o verrugas.
 Abdomen: A la inspección de abdomen se observa globoso a expensas de panículo adiposo,
por pocas vellosidades, sin masas aparentes a la vista y con cicatriz umbilical presente. A la
auscultación de ruidos peristálticos se encuentran presentes, no aumentados y ni
disminuidos, a la percusión encontramos un sonido submate a nivel del hipogastrio y flanco
izquierdo, el resto timpánico, con presencia de dolor en epigastrio. A la palpación superficial
no hay presencia de masas, pero si hay presencia de dolor en epigastrio a la palpación
profunda, sin organomegalia ni masas palpables.

DIAGNÓSTICOS CLÍNICOS
- Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico: rojo cereza, inflamada por la quemadura
- Esofagitis Eosinofílica: atigrado motes blancos. Es más común el de motes.
- Acalasia

ESTUDIOS PARACLÍNICOS
Terapia empírica Se da como mínimo de 2 y máximo 6 semanas
con IBP terapia con Inhibidores de la bomba de
protones con una sensibilidad del 75% y
especificidad de 85%, puede iniciarse con
pacientes que tienen síntomas clásicos de
ERGE. La sensibilidad del tratamiento empírico
aumenta cuando se utilizan dosis altas de IBP.
Omeprazol 20 mg 30 min antes del desayuno
y antes de la cena.

pH intraluminal 24 La medición del pH de 24 hrs está indicada en

hrs. GOLD los pacientes con síntomas típicos o
STANDARD: extraesofágicos de Enfermedad por reflujo
gastroesofágico, este estudio también se
realiza cuando no hay respuesta a la terapia
con IBP y para confirmar la presencia de
reflujo patológico.

Endoscopia Generalmente utilizada para detectar las

digestiva alta: complicaciones de Enfermedad por Reflujo
Gastroesofágico, se usa en pacientes con
diagnóstico de ERGE con 5 años de evolución.
Se podría observar esofagitis causada por
reflujo gastroesofágico. Se encuentra esofago
hiperemico.
Biopsia: La toma de biopsias durante la endoscopia
está indicada en casos con lesiones indicativas
de EB y sospecha de esofagitis eosinofílica.
Para diagnóstico de inicio no se deben tomar
biopsias para confirmar diagnóstico de ERGE.
En este caso no se realizó ya que los
resultados de la endoscopía no sugirieron
datos de EB ni de esofagitis eosinofílica.

Manometría Se utiliza para cuantificar la actividad

contráctil del cuerpo esofágico y de los
esfínteres durante la deglución.
Se utilizó como estudio de rutina para
determinar la localización adecuada del EEI
antes de la colocación de la sonda pH-metría.

Radiografía de Se utilizó ya que este estudio es sensible

esófago con para identificar anormalidades anatómicas
trago de bario asociadas a ERGE como: estenosis, hernia
hiatal y esófago largo y para descartar
acalasia. En este caso no se realizó ya que
la acalasia se descartó por medio de la
endoscopía y la manometría.

Con la terapia empírica con IBP: se encontró: Se le recetó al paciente omeprazol de 20 mg, 30
min antes del desayuno y antes de la cena por 4 semanas y se encontró una mejoría de los síntomas
mayor al 50%.

A la endoscopía se encontró: Una esofagitis Grado A en la escala los angeles, encontrando

una lesión en la mucosa de aproximadamente de 3 mm de longitud.
En el pH intraluminal de 24 hrs se reportó: o. El pH basal del estómago (fuera de las
comidas y del periodo postprandial) está entre 1 y 2. En el estómago en torno al 90% del
tiempo el pH < 4.

En la manometría se encontró: Características normales

La radiografía de esófago no se realizó pero se esperaría encontrar: la presencia de reflujo

del medio de contraste del estómago al esófago en posición decúbito supino y la realización
de la maniobra de Valsalva (flechas blancas). En la imagen de la derecha, se observa la
presencia de reflujo (flechas blancas) asociado con un anillo esofágico (flechas negras).
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico:
La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) se refiere a los síntomas de daño en la
mucosa producidos por el reflujo anómalo de contenidos gástricos hacia el esófago. Se
asocia con relajaciones transitorias del esfínter esofágico inferior por debilidad o
incompetencia de este; esta debilidad ocasiona el reflujo y una disminución en la eliminación
del ácido que refluye desde el esófago, ocasionando efectos irritantes. Los síntomas típicos
de esta enfermedad incluyen pirosis y regurgitación, pero también se pueden presentar
signos y síntomas como dolor torácico episódico, disfagia intermitente, odinofagia, anemia o
pérdida de peso, eructos, dolor epigástrico, pesadez posprandial, náuseas, hipo, tos crónica,
laringitis, asma y erosión dental. El diagnóstico de esta enfermedad es fundamentalmente
clínico, a través de los síntomas compatibles y existencia de esofagitis o demostrar RGE
patológico; además, se necesita que la aparición de síntomas típicos 2 o más veces por
semana en un paciente <50 años y se confirma a través de la prueba terapéutica de IBP.

En este caso existe una gran similitud clínica entre el cuadro de este paciente y la
sintomatología de esta enfermedad , ya que nuestro paciente presenta pirosis 4-5 veces por
semana, 30 minutos después de la ingesta de alimentos con 4 meses de evolución, además
de regurgitación ácida, tos seca, y dolor retroesternal. Además, el paciente menciona
consumir con mucha frecuencia alimentos como café, jugos cítricos y alimentos grasosos los
cuales agravan los episodios de pirosis. También se debe considerar que la obesidad se
asocia con un aumento del riesgo para presentar síntomas de ERGE y nuestro paciente tiene
una obesidad tipo 2. Por estos motivos se comenzó a sospechar de enfermedad por reflujo
gastroesofágico como un posible diagnóstico; sin embargo, este se confirmó al realizar la
prueba terapéutica de IBP donde después de una dosis doble de IBP por 2 semanas se
encontró una mejoría de los síntomas mayor del 50%. Además, se realizó una endoscopía
debido a los factores de riesgo que presenta el paciente y se encontró una esofagitis Grado
A con una lesión en la mucosa de 3 mm de longitud, por lo que ya no cabe duda que el
diagnóstico de este paciente es enfermedad por reflujo gastroesofágico.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 1: Esofagitis Eosinofílica

La esofagitis eosinofílica es un trastorno inflamatorio del esófago que se caracteriza por
inflamación del epitelio escamoso e infiltración anormal de eosinófilos en la mucosa
esofágica. Esta patología ocurre en pacientes con antecedentes de enfermedades alérgicas,
principalmente alimentarias y este tipo de pacientes presentan signos y síntomas como
impactación alimentaria, disfagia, pirosis, dolor torácico o abdominal y pérdida de peso. Se
pensó en este diagnóstico ya que nuestro paciente presenta el antecedente de alergia a las
nueces y mariscos, y además, existe una similitud clínica entre el cuadro de nuestro paciente
y el de esofagitis eosinofílica. Sin embargo, descartamos este diagnóstico ya que a la
endoscopía no se encontraron datos característicos de esta patología que revelen una gran
presencia de eosinófilos, así como manchas blancas, anillos esofágicos (traquelización,
esófago felino), surcos longitudinales, exudado granular, estenosis, entre otros.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 2: Acalasia

La acalasia es un trastorno que se caracteriza por contracciones esofágicas no peristálticas y
alteración en la relajación del EEI en respuesta a la deglución. La etiología de esta patología
es desconocida, sin embargo, se piensa que tiene origen autoinmune, genético o infeccioso.
La acalasia ocurre con más frecuencia en pacientes obesos y su clínica incluye síntomas
como disfagia, regurgitación, tos de predominio nocturno, pérdida de peso, pirosis y dolor
retroesternal de tipo quemante. Este diagnóstico se pensó ya que nuestro paciente presenta
varios de los síntomas característicos de acalasia así como regurgitación, tos nocturna,
pirosis y dolor retroesternal de tipo quemante. Además, nuestro paciente es obeso, por lo
que el riesgo de padecer esta patología incrementa. Sin embargo, se descartó este
diagnóstico ya que en la endoscopía no se encontraron datos característicos de esta
patología, así como dilatación, atonía del cuerpo esofágico, presencia de alimento retenido o
dificultad para abrir la unión esofago-gástrica con insuflación y en la manometría no se
encontró ninguna ausencia del peristaltismo ni aumento del tono basal en el esófago
inferior.

TRATAMIENTO INDIVIDUALIZADO
Recomendaciones
El tratamiento para el reflujo gastroesofágico se centra generalmente en medidas
conservadoras que incluyen evitar posiciones y condiciones que incrementan el reflujo
gastroesofágico.
- Evitar comidas abundantes
- Evitar alimentos que reducen el tono del esfínter esofágico inferior (café, jugos
cítricos, chocolate, grasas), así como el alcohol y tabaco.
- Evitar posición de decúbito supino durante varias horas después de la ingesta.
- Evitar flexión a nivel de la cintura por períodos prolongados, porque tiende a
incrementar la presión intra abdominal y causa reflujo gástrico.
- Dormir con la cabeza elevada (ayuda a prevenir el reflujo).
- Se recomienda pérdida de peso ya que el paciente es Obeso tipo II.

Tratamiento farmacológico
Administrar un Inhibidor de la bomba de protones (IBP)
- Omeprazol, 20 mg, vía oral, 30 minutos antes del desayuno, por 4 semanas.
Procinético
- Metoclopramida, 10 mg, vía oral, 30 min antes de la comida, por 3 semanas
Subsalicilato de Bismuto
- Pepto-bismol, 524 mg, en 2 comprimidos masticables cada 30-60 minutos, por 3
semanas, sin exceder las 8 dosis/día.
INTERCONSULTAS
Nutrición: Para establecer una dieta individualizada para la paciente en caso de no mejorar
con las recomendaciones dietéticas preestablecidas.

CITAS DE CONTROL
Se cita a la paciente en tres semanas para hacer una nueva evaluación y revisar el
tratamiento previamente elaborado. Se realiza endoscopía el primer año, si continúa sin
displasia la realizamos cada 5 años.

BIBLIOGRAFÍA
[1]Méndez-Sánchez, N. (2018). Gastroenterología (3a. ed.). Ciudad de México: McGraw-Hill
Interamericana.

[2]Harrison., & Jameson, L. (2018). Harrison Principios de medicina interna. México D.F.:
McGraw-Hill.

[3]Segura, B; Gomez, D; Meza, J; Oliveros, R; Pinilla, R; Prieto, R; Ramírez, M. (2017).

Esofagograma: imágenes que valen más que mil palabras. Revista colombiana de
Gastroenterología, 32(3), 258-268.
http://www.scielo.org.co/pdf/rcg/v32n3/0120-9957-rcg-32-03-00258.pdf

[4]Soto, R; Santana, K; González, N; Gallegos, C; Romo, C; Remes, J; Ballesteros, M. (2016).

Cómo mejorar el diagnóstico de esofagitis eosinofílica: experiencia de una serie de casos en
México. Disponible en:
http://www.revistagastroenterologiamexico.org/es-como-mejorar-el-diagnostico-esofagitis
-articulo-S0375090616300805