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Mtodo

El triage en los servicios de urgencias hospitalarios: papel de la enfermera

M.a DEL CARMEN LVAREZ BAZA
DUE del Servicio de Urgencias del Hospital de Cabuees. Gijn. Asturias.

Introduccin En los servicios de urgencias hospitalarios (SUH) se han producido cambios importantes en los ltimos aos. Estos cambios se han extendido al paciente, al hospital, a la comunidad y a los profesionales dedicados al cuidado de la salud. El nmero de pacientes que acuden a estos servicios demandando asistencia ha aumentado considerablemente ao tras ao, creando serios problemas en la asistencia diaria y en la gestin de recursos humanos y materiales. Ante esta creciente demanda asistencial en los SUH ha sido necesario efectuar cambios tanto estructurales como funcionales, en un intento de equilibrar la oferta y la demanda de forma ms adecuada. Pero, adems de estos cambios, para controlar el flujo de pacientes que acuden en busca de tratamiento y mejorar la calidad de la atencin que reciben se ha implantado en la mayora de los hospitales un sistema de jerarquizacin de necesidades. Este sistema, que recibe el nombre de triage, evala de forma rpida el carcter y la gravedad de la afeccin de cada paciente y dispone el mejor lugar para recibir su tratamiento. La palabra triage, que se utiliza en ingls para referirse a la jerarquizacin de necesidades, se deriva del trmino francs trier, que significa seleccionar o escoger, elegir o clasificar. Originalmente, el triage se refera a la ubicacin de los heridos en desastres y situaciones militares y ha sido adaptado universalmente para las catstrofes civiles. Mediante el triage se obtena una clasificacin de las vctimas en funcin de su gravedad y de su posible pronstico y as se consegua una prioCorrespondencia: M.a del Carmen lvarez Baza. DUE del Servicio de Urgencias del Hospital de Cabuees. Gijn. Asturias. Eleuterio Quintanilla, 37 2.o A. 33208 Gijn. Asturias. Aceptado para su publicacin el 15-9-2000.

rizacin del tratamiento en funcin del plazo teraputico. En los SUH comenz a utilizarse el triage en los aos sesenta en los hospitales de los EE.UU. (Haven Medical Center) y entre finales de los ochenta y principios de los noventa en Espaa. El sistema preferido en la mayora de los SUH es el avanzado en el que la enfermera/o hace una valoracin inicial de los signos y/o sntomas motivo de consulta de todos los pacientes que llegan a estos servicios, determina las prioridades asistenciales acordes con el nivel de gravedad de los pacientes y les asigna a la unidad de urgencias donde recibirn el tratamiento apropiado. Perfil profesional de la enfermera/o de triage La enfermera/o que realiza la jerarquizacin de necesidades o triage en el SUH debe: Poseer conocimientos sobre toma de decisiones, los cuales puede conseguir mediante cursos de capacitacin proporcionados por el mismo hospital y diseados especialmente para el servicio de urgencias. Adquirir experiencia en enfermera de urgencias antes de encargarse de la jerarquizacin de necesidades o triage, un mnimo de 6 a 12 meses. Adems esta experiencia debe combinarla con cursos de capacitacin prctica sobre la jerarquizacin de necesidades que le permitan obtener una base slida y adecuada de conocimientos para cumplir con esta responsabilidad. Ser hbil para comunicarse, a fin de que el proceso funcione con fluidez. Ser capaz de conservar la calma en cualquier situacin, a la vez que contine con el proceso de tomar las decisiones adecuadas durante perodos de gran tensin. Demostrar que tiene caractersticas de lder y estar capacitada para resolver problemas y sintetizar informacin.
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El sistema avanzado de jerarquizacin de necesidades presenta ciertas desventajas: Es un sistema ms costoso que el no profesional (administrativo) o bsico (auxiliar). Ocasiona tensin en los profesionales encargados de esa funcin, debido a: 1. El aislamiento en el que trabajan, lejos de las dems enfermeras/os. 2. Los problemas que resultan de la comunicacin inadecuada. 3. La brevedad de la interaccin con el paciente y los familiares angustiados. 4. La atencin que dispensan a pacientes de todas las edades, con alteraciones fsicas o emocionales que no han sido an diagnosticadas y que requieren una rpida intervencin. 5. Exceso de trmites burocrticos. 6. La complejidad del proceso en s. Quizs los perodos de descanso durante la jornada laboral y la definicin de las funciones disminuiran la tensin, aumentaran la eficacia de estos profesionales y mejoraran el clima laboral del servicio. Este sistema avanzado de jerarquizacin de necesidades realizado por la enfermera ofrece muchas ventajas: Los pacientes se muestran ms satisfechos y mejor dispuestos a esperar despus de que una enfermera/o les proporcione los primeros auxilios e inicie el proceso de atencin. Por consiguiente, las relaciones interpersonales paciente/familia-profesionales del servicio de urgencias mejoran considerablemente. Los pacientes aprecian la oportunidad de hablar, en cuanto llegan al servicio, con una persona que proporciona atencin a su salud. Se agiliza la atencin que se da al paciente, pues la enfermera/o inmediatamente solicita un examen radiolgico o toma de muestras de sangre y las enva al laboratorio correspondiente. Con ello las demoras por los trmites se reducen al mnimo. La enfermera/o se asegura de establecer las prioridades relativas a la atencin segn la gravedad de las condiciones del paciente. El hecho de explicar a los familiares o acompaantes las indicaciones de su familiar, dnde deben esperar y hacerles partcipes de la informacin que se precisa para la atencin y que el paciente no puede aportar, mejora la comunicacin del paciente y su familia con el servicio de urgencias y disminuye la ansiedad. La satisfaccin de la enfermera del servicio de urgencias es mayor, porque cuenta con una mayor facultad de actuacin que hace que sus conocimientos y capacidades les sean reconocidos.
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Experiencia en triage en el Servicio de Urgencias del Hospital de Cabuees de Gijn En el mes de enero de 1996 se llev a cabo la ltima reestructuracin del Hospital de Cabuees y en el Servicio de Urgencias tambin se realizaron modificaciones en cuanto a ubicacin, extensin y creacin de distintas unidades. En la actualidad, el Servicio de Urgencias est situado en la planta 0 del Hospital, cuenta con una extensin de 2.300 m2 y tiene dos puertas de entrada diferentes para adultos y pediatra y un Servicio de Admisin comn. Dispone de las siguientes unidades: unidad de clasificacin o triage, unidad ambulatoria, unidad de reanimacin cardiopulmonar, unidad de traumatologa, unidad de servicios especiales (ORL, oftalmologa, ginecologa, ciruga menor), unidad de boxes de observacin, unidad de urgencias generales y unidad de pediatra (con 2 consultorios y 5 boxes de observacin). Cuenta adems con 2 anexos, como son el Servicio de Radiologa de Urgencias, en la misma planta, y el Servicio de Laboratorio de Urgencias, que est situado en la cuarta planta. La creacin de la unidad de triage obedece a la creciente demanda asistencial en los ltimos aos (fig. 1) y con la intencin de que el acceso de pacientes se hiciera de forma rpida, ordenada y atendiendo con prioridad a los de mayor gravedad. Dentro del sistema organizativo del servicio decidieron que fuera una enfermera/o entrenada la que realizase el triage de los pacientes con apoyo del mdico de la unidad ambulante si precisaba. La unidad de triage est ubicada a la entrada del Servicio de Urgencias, continua a la unidad ambulatoria y prxima fsicamente al servicio de admisin.

80.000 70.000 60.000 50.000 40.000 30.000 20.000 10.000 0 1993 Urgencias 59.342 1994 63.202 1995 70.521 1996 71.323 1997 75.718 1998 74.789

Fig. 1. Evolucin de las urgencias.

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ANEXO 1. Circuito de urgencias

PUERTA DE URGENCIAS

PACIENTE EN UVI MVIL

PACIENTE CON FAMILIAR O PACIENTE SOLO O PACIENTE EN AMBULANCIA

U. RCP

UNIDAD TRAUMATOLOGA

UNIDAD URGENCIAS GENERALES

UNIDAD DE TRIAGE
ENFERMERA

1. VALORACIN 2. PRIORIZACIN 3. ASIGNACIN DE UNIDAD

PACIENTE

UNIDAD AMBULANTE

UNIDAD TRAUMATOLOGA UNIDAD SERVICIOS ESPECIALES

UNIDAD RCP

UNIDAD URGENCIAS GENERALES

Es un habitculo que asegura la intimidad del paciente y en el que ste puede permanecer acompaado, si lo desea. Se comunica interiormente con la unidad ambulante. En la unidad de triage se atienden a todos los usuarios/pacientes mayores de 14 aos que acuden al hospital por su propio pie, en silla de ruedas o en camilla, demandando asistencia sanitaria, as como a los nios menores de 14 aos que presentan una patologa trau232 ENFERMERA CLNICA, VOL. 11, NM. 5

matolgica de cualquier tipo (anexo 1), excepto los que presentan TCE y/o traumatismos costales que sern vistos directamente en la unidad de pediatra. Los pacientes que llegan al Servicio de Urgencias en UVI-mvil medicalizada pasan directamente a la unidad de urgencias general, de traumatologa o de reanimacin en funcin de su problema de salud en que recibirn asistencia, sin necesidad de ser valorados en la unidad de triage.
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La enfermera/o asignada a la unidad de triage y encargada de la jerarquizacin de necesidades es el primer profesional de la salud que entrevista al paciente a su llegada al hospital, est al corriente en todo momento de su llegada y evala si un paciente puede esperar a ser sometido a triage o si necesita una atencin inmediata pasando por delante de todos los que estn en la sala de espera. Despus de identificar al paciente mediante un adhesivo que contiene todos sus datos (incluida la hora de llegada al SUH) y que es proporcionada por el Servicio de Admisin, hace una valoracin inicial de los signos y/o sntomas motivo de consulta. El tiempo empleado en la valoracin estar en funcin de la gravedad del mismo (a mayor gravedad, menor tiempo de valoracin). La valoracin se basa en: 1. En un pequeo interrogatorio, en el que realiza una serie de preguntas claras relativas al motivo de consulta y antecedentes previos que intentan definir la importancia de la urgencia. Para ello cuenta con unas guas a travs de las cuales podr conocer qu le pasa (sntoma primario), desde cundo (carcter del sntoma), si le haba ocurrido antes (sntomas asociados), y de qu padece (antecedentes). Los familiares, en caso de estar presentes, tambin pueden aportar datos importantes. La tcnica de la entrevista utilizada en el interrogatorio es abierta y dirigida y le permite a la enfermera/o obtener la mejor informacin en el menor tiempo posible. Las preguntas son sencillas y directas, se hace slo una pregunta a la vez y espera a que el paciente responda. Utiliza trminos que el paciente y su familia puedan entender. Adems de la comunicacin verbal tiene en cuenta la comunicacin no verbal, que en ocasiones dice ms que las palabras y que puede contribuir tanto a aclarar como a crear confusin en la recopilacin de los datos del paciente. 2. A la vez lleva a cabo de forma rpida y precisa una inspeccin general del paciente relativa a la molestia principal que incluye una revisin general y los detalles especficos relacionados con el problema principal. Valora si existe alguna situacin que amenace la vida del paciente. Evala inmediatamente su estado respiratorio, circulatorio y neurolgico: Aspecto general: posicin del paciente, presencia de fracturas, heridas. Piel y mucosas: color y temperatura de la piel y mucosas, sudacin. Respiracin: permeabilidad de la va area, tipo de respiracin y grado de dificultad. Circulacin: ausencia de pulso, caractersticas del mismo, perfusin, presencia de hemorragia. Neurolgicos: nivel de conciencia, reactividad al dolor, pupilas, motricidad.
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3. En determinadas ocasiones, una vez realizado el interrogatorio y la inspeccin general del paciente, se hace necesario la toma de constantes vitales (temperatura, frecuencias respiratoria y cardaca, presin arterial), la realizacin de pruebas (ECG, glucemia capilar, etc.), la aplicacin de inmovilizaciones o bolsas de hielo y la peticin de estudios de laboratorio o radiografas. Una vez efectuada la valoracin del paciente, la enfermera/o establece las prioridades asistenciales acordes con el nivel de gravedad del mismo segn unas guas de actuacin o algoritmos. Cuenta con una veintena de guas de actuacin que incluyen signos y sntomas, antecedentes y correlacin con complicaciones, que cubren el 90% de las demandas y los criterios que en ellos aparecen estn claramente definidos. La evaluacin la representa mediante unas escalas de colores. Los niveles de gravedad o niveles de urgencia son: Nivel I (cdigo rojo): corresponde a los procesos agudos, crticos o graves inestables, que pueden conducir a un rpido deterioro respiratorio, neurolgico y/o hemodinmico. Estn dentro de este nivel el coma, la hemorragia digestiva alta (HDA) masiva, la HDA grave, la HDA moderada, la disnea aguda, la isquemia de miembros inferiores, la hemoptisis masiva aguda, el dolor torcico con caractersticas isqumicas, determinadas fracturas de miembros, etc. La asistencia debe ser inmediata y nunca superior a 510 min. Nivel II (cdigo amarillo): corresponde a los procesos agudos, estables, no crticos. Se encuentran dentro de este nivel la cefalea brusca, las alteraciones del habla, la hipertensin arterial, los dolores torcicos de caractersticas no isqumicas, las urgencias psiquitricas, los dolores abdominales, la
ANEXO 2. Valoracin y dosificacin de los HDA (hemorragia digestiva alta)
1. HDA leve: paciente asintomtico, constantes normales, piel normocoloreada, templada y seca. Se estima una prdida de hasta un 10% de volumen circulante. 2. HDA moderada: presin arterial sistlica (PAS) > 100 mmHg, frecuencia cardaca (FC) > 100 pulsaciones por minuto, discreta vasoconstriccin perifrica (palidez, frialdad), signos postulares negativos. Se estima una prdida de un 10-25% de la volemia. 3. HDA grave: PAS < 100, FC 100-120, intensa vasoconstriccin perifrica (palidez, frialdad, sudacin), inquietud o agitacin, oliguria, signos postulares positivos. Se estima una prdida del 25-35% de la volemia. 4. HDA masiva: shock hipovolmico, intensa vasoconstriccin perifrica y colapso venoso, agitacin, estupor o coma, anuria. Se estima una prdida superior al 35% de la volemia.

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ANEXO 3. Dolor torcico

DOLOR TORCICO
Espontneo Traumtico

Caractersticas de Angor FC > 120 lat/min Disnea Afeccin general

Afeccin general Herida Disnea

NO

NO

Antecedentes cardiopata isqumica

Urgencias generales cdigo ROJO

Unidad ambulatoria cdigo VERDE

NO

Unidad ambulatoria cdigo VERDE

Urgencias generales cdigo segn ECG

HDA leve. El tiempo permisible de asistencia ha de ser inferior a 60 min. En el anexo 2 presentamos la clasificacin y el mtodo para la valoracin de la prdida sangunea. Nivel III (cdigo verde): son los procesos no agudos, banales o sin gravedad que pueden requerir atencin mdica pero no de carcter urgente. Las otalgias, las odontalgias, los dolores inespecficos, los traumatismos leves, los esguinces leves, los miembros dolorosos sin signos de isquemia, los exantemas sin afeccin general, etc. se hallan dentro de este nivel. La asistencia debe ser en un tiempo inferior a 120 min.
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Ante una asignacin difcil, la enfermera/o que realiza el triage elige siempre el nivel de mayor gravedad y/o consulta con el mdico de la unidad ambulante para la codificacin. Nunca utiliza dos niveles. La revaluacin de los cdigos es importante, pues el nivel asistencial asignado a un enfermo puede moverse de un nivel a otro mientras espera ser atendido. Es realizado por la enfermera/o de la unidad donde est asignado el paciente. En cuanto a las situaciones consideradas de riesgo vital inminente, como la parada cardiorrespiratoria (PCR) o pre-PCR o pacientes politraumatizados, al requerir asistencia inmediata en la unidad de
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Anexo 4. Disnea

DISNEA

Afeccin general Estridor Dolor torcico FC > 120 lat/min FR > 30-32 resp/min

NO

Asmtico conocido Cardiopata conocida Antecedentes neumotrax Antecedentes TEP

NO

URGENCIAS GENERALES CDIGO AMARILLO

UNIDAD AMBULATORIA CDIGO VERDE

URGENCIAS GENERALES CDIGO ROJO

reanimacin cardiopulmonar no pasan por la unidad de triage, siendo innecesaria su codificacin. Cuando la enfermera/o establece las prioridades asistenciales, diferencia entre la prioridad clnica y la prioridad relativa en el triage debido a situaciones especiales, como: ancianos desorientados, pacientes con disfunciones fsicas o psquicas, pacientes agresivos, pacientes bajo la influencia del alcohol, agresiones sexuales, o a factores externos como: la hora del da, la presin asistencial, el personal disponible, etc. Tras la valoracin inicial de los signos y/o sntomas motivos de consulta y establecidas las prioridades asistenciales, la enfermera/o asigna al paciente a
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la unidad que le prestar asistencia, siguiendo las guas de actuacin o algoritmos. Los anexos 3 y 4 son ejemplos de los algoritmos utilizados por la enfermera/o de triage del SUH de Cabuees en el caso de dos motivos de consulta frecuentes, como son el dolor torcico y la disnea. Una vez que el paciente ha sido valorado, establecidas las prioridades asistenciales y asignado a la unidad que le prestar asistencia, la enfermera/o recoge toda la informacin del paciente en un documento o dossier de triage que recibir la unidad de urgencias donde se asigne al mismo para ser tratado (anexo 5). El dossier contiene la valoracin inicial
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ANEXO 5

INSALUD AREA V GIJON

HOSPITAL DE CABUEES Servicio de Urgencias

Identificacin Nombre....................................................................................................... Apellidos..................................................................................................... Edad ....................Sexo .................Fecha Nacimiento............................... Hora ................................Fecha .................................................................

Cdigo

Hora:

Zona Ambulante Urgencias Generales

Indocumentado P-10 Informe Mdico Trasladado Extremidades Espontneo Traumtico Agudo Crnico Herida Impotencia funcional Superior De Iz

Traumatologa Ginecologa
Solo Acompaado Inferior De Iz Odo De Iz Ojo De Iz Otros ......................... Polica Otros

Oftalmologa O.R.L.

Dolor
Cabeza Cuello Trax Abdomen Dorso-lumbar

Disnea
Tiraje Estridor

Habla con dificultad Dolor Torcico Pulso Radial: .............p/min. (> 120 o < 50 ) Convulsiones Cardiopata. Diabetes Ingestin de drogas, txicos Pulso Radial: .............p/min. (> 120 o < 50 ) Traumatismo craneal Pulso Radial: .............p/min. (> 120 o < 50 )

Prdida de conciencia
Focalidad neurolgica Dolor Torcico Palpitaciones

Mareo
Dolor Torcico

Diarrea
Heces con sangre

Exantema
Disnea Disfona

Estridor Edema

Vmitos
Hemtico

Cefalea Focalidad Neurolgica

Fiebre

Afectacin general
Nombre legible: ........................ ................................................... ................................................... ................................................... Firma:

Otros motivos ............................................................................................................................... ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ Antecedentes de Inters.............................................................................................................. ............................................................................................................................................................ Alergia ............................................................................................................................................

Unidad de clasificacin clnica

H.C. 285 G. Posada, S.L.

2B
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90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1993 90 1994 88,56 1995 62,28 1996 75,10 1997 88,80 1998 88,62

80 70 60 50 40 30 20 10 0 1994 34 1995 78 1998 20

Fig. 2. Atencin al paciente en urgencias.

Fig. 3. Reclamaciones en el Servicio de Urgencias.

(signos y sntomas), el nivel de gravedad (cdigo de colores), adems de otros datos de inters, como el destino, antecedentes, alergias, documentacin aportada, modo de ingreso, tratamiento actual e identificacin del paciente. El dossier ir correctamente cumplimentado con la firma de la enfermera/o que realiz el triage y la hora de su realizacin. La cumplimentacin correcta del dossier permite evaluar el grado de eficacia del triage comparando la valoracin inicial del paciente con el diagnstico mdico al alta, los tiempos en el proceso asistencial (el tiempo de demora, la asistencia real), as como la calidad de los servicios ofrecidos. Por ltimo, informa al paciente y a los familiares o acompaantes sobre la sistemtica de asistencia: la unidad en que ser atendido, dnde deben esperar los familiares o acompaantes y que el Servicio de Informacin de Urgencias (SIU) as como el mdico que atienda al paciente les informar peridicamente sobre las pruebas realizadas, evolucin, diagnstico, destino, etc. Cuando en 1996 se abri la unidad de triage se comenz funcionando con los algoritmos que haba elaborados en otros hospitales del pas, pero en marzo de 1998 un grupo de enfermeras/os del Servicio de Urgencias realizamos un Manual de funcionamiento de la unidad de triage y de la unidad ambulante, adecundolo a la demanda de la poblacin que precisa ser atendida y para mejorar el proceso de atencin. Este manual, tras su elaboracin, fue presentado al resto del equipo asistencial y avalado por las diferentes direcciones del Hospital. Hoy da constituye el manual de funcionamiento de la unidad de triage. Ha sido un gran logro organizativo a pesar de que en su puesta en marcha han surgido diversos conflictos. El manual de la unidad de triage y de la unidad ambulatoria contiene:
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Las actividades que debe realizar la enfermera/o en ambas unidades. Las guas para el interrogatorio, que ayuda a la enfermera/o en la identificacin del motivo de consulta del paciente. Las guas de actuacin o algoritmos, que le permiten establecer las prioridades asistenciales y asignar al paciente a la unidad que le prestar asistencia. Las instrucciones de cumplimentacin del dossier de la unidad de triage y que luego ser utilizado por la enfermera/o en casi todas las unidades del Servicio de Urgencias. El equipo bsico de ambas unidades. Una gua de medicamentos utilizados en la unidad y que facilita el manejo y el conocimiento de los mismos. Instrucciones de utilizacin de los electrocardigrafos (preparacin del paciente, colocacin de electrodos, denominacin de los mandos, introduccin del papel, realizacin del ECG) y del medidor de las concentraciones de glucosa en sangre (procedimiento: calibracin, medicin de la glucosa en sangre, mensajes durante la prueba, precauciones), utilizados en estas unidades. Mediante la creacin de esta unidad de triage que es conducida por una enfermera/o entrenada del Servicio de Urgencias del Hospital de Cabuees de Gijn: 1. Se ha conseguido mejor control del flujo de pacientes en el Servicio de Urgencias. 2. La utilizacin del manual de triage y unidad ambulatoria ha supuesto una unificacin de criterios, mayor seguridad en la enfermera/o que los utiliza y mejor asignacin de las prioridades de atencin. 3. Se ha incrementado la satisfaccin percibida por el paciente y su familia al ver iniciada su atencin desde su llegada al Servicio de Urgencias y ha disminuido el nmero de reclamaciones (figs. 2 y 3).
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4. Este sistema avanzado de jerarquizacin de necesidades realizado por la enfermera/o ahorra dinero a la institucin, pero tambin ampla las funciones de la enfermera/o de los SUH, funciones para las que est capacitada. Bibliografa general
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ENFERMERA CLNICA, VOL. 11, NM. 5

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