UNIVERSIDAD DE CIENCIAS MDICAS

SEMINARIO DE CIRUGIA.

Profesor: Dr. Carlos Baca Tinoco.

Alumna: Yossia Ortega Snchez.

Managua, 28 de julio del ao 2011.

Seminario de Ciruga III ao Medicina UCM Generalidades II Caso clnico: paramdicos traen a emergencia paciente masculino de 20 aos, rescatado de vehculo accidentado en llamas. Esta inconsciente pero hay quejido de dolor, apertura ocular y buena defensa a estimulo doloroso, herida sangrante en piel cabelluda de 10 cm en colgajo que expone tabla sea parietal sin fractura. Pupilas isocoricas e isoreactivas. Quemaduras de espesor parcial en rostro, cuello, miembro superior izquierdo y tronco anterior. Taquipneico, tiraje, enfisema subcutneo y disminucin de murmullo y ruidos cardiacos. Deformidad de clavcula izquierda. Movilidad de los 4 miembros. TA 90/60, Fr 40, Fc 110, T 36, S02 92 % Cules seran tus indicaciones iniciales en el manejo inicial? A: Despejar va de cuerpos extraos. Maniobra de mentn. B: Examinar el trax: taquipneico, uso de msculos accesorios positivo, tirajes,quemaduras en torso anterior. C: - Hemorragia externa: control directo sobre la herida sangrante con apsitos, compresin, vendajes e inmovilizacin. - Dos vas IV branula gruesa, cristaloides(Ringer) 1000 ml y evaluar respuesta. - Responde: TA, llenado capilar, diuresis, conciencia. - No respuesta: ms cristaloides, descartar taponamiento o neumotrax. - Prdida hemtica: Transfusin. D: Evaluacin neurolgica con Glasgow, respuesta pupilar adecuada y movimientos conservados. E: Desvestir, revisar espalda, perin. Cules seran tus diagnsticos presuntivos en orden de prioridad? Shock: hipotensin (90/60 mmhg), taquipnea (Fr 40), taquicardia (Fc 110). Trauma craneal: la lesin de piel cabelluda en regin parietal nos indica un trauma crneo enceflico cerrado debido a la ausencia de fractura de la tabla sea, segn los datos aportados podemos valorar a nuestro paciente en una escala de Glasgow de 11 (moderado): Apertura ocular: 5 Verbal: 2 Motor: 4 Quemaduras: de espesor parcial en rostro (7%), cuello (2%), miembro superior izquierdo (7%) y tronco anterior (13%). Fractura de clavcula izquierda. 1

Cmo procederas a abordarlos en evaluacin secundaria? La Revisin Secundaria comprende cuatro aspectos: Reevaluacin frecuente del ABC. Anamnesis. Examen fsico. Estudios diagnsticos. REEVALUACIN FRECUENTE DEL ABC Como se ha insistido, durante todo el proceso de Evaluacin Inicial del Paciente Traumatizado, el estado de la va area, la proteccin de la columna cervical, la funcin respiratoria, el estado circulatorio y la evolucin neurolgica deben ser peridicamente reevaluados buscando cualquier signo de deterioro. ANAMNESIS Durante la evaluacin secundaria, todos los aspectos relacionados con los mecanismos del trauma, la escena del accidente, el estado inicial, la evolucin y los antecedentes se averiguan interrogando al paciente, a sus familiares o al personal que prest la atencin prehospitalaria. En el registro de los antecedentes deben incluirse las alergias, el empleo de medicamentos, las enfermedades sufridas con anterioridad al trauma, la hora de la ltima comida y la ingestin de alcohol o el consumo de otras substancias psicoactivas. EXAMEN FSICO La revisin secundaria incluye el examen completo y detallado del paciente, desde la cabeza hasta los pies, por delante y por detrs, pasando por todos y cada uno de los segmentos corporales. Cabeza: se examina completamente la cabeza para identificar heridas, contusiones, depresiones, hemorragia nasal u otorragia, equimosis periorbitarias o retroauriculares; estas ltimas hacen sospechar fracturas de la base del crneo. Se examinan cuidadosamente los ojos, los odos y la nariz. Examen Neurolgico: durante la Revisin Secundaria se realiza un examen neurolgico detallado y completo; es muy importante la evaluacin repetida y continua del estado neurolgico del paciente traumatizado que permita detectar precozmente cualquier deterioro. El examen incluye la evaluacin del estado de conciencia mediante la Escala de Coma de Glasgow, el examen de simetra y respuesta pupilar a la luz y la simetra de los movimientos de las extremidades. Respuesta de las pupilas: el examen de las pupilas tiene dos componentes: simetra y respuesta a la luz. El hallazgo de una diferencia mayor de 1 mm entre las dos pupilas seconsidera anormal. La respuesta a la luz seevala por la rapidez. Una respuesta lenta esanormal. Dficit motor lateralizado: inicialmente se observael movimiento espontneo de las extremidadeso en su defecto ante un estmulodoloroso. Un movimiento retardado, disminuidoo que requiere mayor estmulo se consideraanormal. El examen neurolgico no slo se practica inicialmentesino debe repetirse y registrarse frecuentementedurante la evaluacin inicial. MAXILO-FACIAL El tratamiento del traumatismo maxilo-facialque no ocasiona obstruccin de la va areao hemorragia importante puede diferirse hastaque se haya estabilizado completamenteel paciente. Sin embargo, debe tenerse cuidadoespecial en detectar aquellos casos quedurante su evolucin tienen el riesgo de presentarcompromiso de la va area para manejarlosprecozmente.

COLUMNA CERVICAL Y CUELLO En todo paciente con traumatismo cerrado porencima de los hombros debe suponerse queexiste lesin de la columna cervical hasta quese demuestre lo contrario. La ausencia dedolor, espasmo muscular, escalones seos osignos neurolgicos no la excluye. La nicamanera de descartarla es un estudio radiolgicocompleto que incluya proyecciones anteroposteriory lateral y otras transorales o transxilaresque permitan examinar completamentelas siete vrtebras cervicales y la primeratorcica. Mientras esta lesin se descarta, elpaciente debe permanecer con un collarsemirgido tipo Filadelfia. En caso de tener queretirarlo, debe mantenerse con inmovilizacinmanual que limite cualquier movimiento de lacabeza. El examen del cuello se completa inspeccionandola simetra, la existencia de hematomaso signos de sangrado, la presencia de heridasque atraviesen el platisma y el estado delas venas del cuello; palpando la posicin dela trquea, la existencia de enfisema subcutneoy las caractersticas de los pulsos; finalmente,auscultando los trayectos vascularesen bsqueda de soplos. TRAX Se inspecciona la simetra de la caja torcica yla amplitud de los movimientos respiratorios;se exploran heridas o segmentos costales conrespiracin paradjica; se palpa buscando crepitacinsecundaria a fracturas o a la existenciade enfisema subcutneo; se percute para identificarzonas de matidez o hiperresonancia; finalmentese ausculta la simetra y caractersticasde los ruidos respiratorios, y la intensidad,ritmo y frecuencia de los ruidos cardacos. ABDOMEN En el examen abdominal, como en el del traxdeben incluirse tanto la cara anterior comola posterior. Adems, el examen de la partebaja del trax y los glteos. En la inspeccinse investigan contusiones, laceraciones, equimosis,o heridas y se observa su contorno; sepalpa buscando fracturas de los ltimos arcoscostales, zonas de dolor, defensa muscularo signos de irritacin peritoneal; se percutepara identificar reas de matidez o de dolorque alertan sobre la existencia de irritacinperitoneal; finalmente se ausculta registrandola calidad de los ruidos intestinales. Un examen abdominal equvoco debido a alteracionesen el estado de conciencia, la prdidainexplicada de sangre o un examen dudoso,son indicaciones para practicar lavadoperitoneal diagnstico o ecografa en el serviciode urgencias con el nico fin de establecerla presencia de lquido intraperitoneal. PERIN, RECTO, VAGINA El perin debe ser inspeccionado en busca decontusiones, heridas, equimosis o sangradouretral. El tacto rectal nunca debe omitirse durantela evaluacin secundaria; permite establecerla presencia de sangre en el tracto intestinal,la posicin de la prstata, la integridad delas paredes rectales y el tono del esfnter anal. El tacto vaginal puede mostrar la presencia delaceraciones vaginales o sangrado genital. MSCULO-ESQUELTICO El examen del aparato msculo-esquelticoincluye la inspeccin y palpacin de las extremidadesen busca de contusiones, heridas,deformidades o dolor que hagan sospecharfracturas sobre el pubis y las crestas ilacaspara examinar la pelvis y las articulaciones quese presuman lesionadas. La evaluacin de lasextremidades incluye siempre el examen delos pulsos, color, perfusin y temperatura dela piel, a fin de establecer la integridad del sistemavascular.

ESTUDIOS DIAGNSTICOS Cuando se completa el examen fsico, se han asegurado y reevaluado los parmetros del A B C y la estabilidad del paciente lo permite,se procede con los estudios diagnsticos comoradiografas, lavado peritoneal, ecografaabdominal, tomografas, y otros.La evaluacin de todo paciente traumatizadodebe incluir tres radiografas: Columna cervical que incluya las siete vrtebrascervicales y la primera torcica. Unaradiografa de columna cervical normal noexcluye ninguna lesin y, por lo tanto, la inmovilizacincervical debe mantenerse hastatener una valoracin especializada del paciente. El mdico de urgencias coloca collarescervicales, no los retira. Trax: ante la evidencia de neumotrax a tensin, neumotrax abierto o trax inestable, laprioridad es lograr ptimo intercambio gaseosomediante una adecuada expansin pulmonar. La radiografa se realiza una vez que sehaya completado este objetivo durante laresucitacin. Pelvis: es de gran ayuda para comprobar laexistencia de lesin traumtica de la pelvis enpaciente vctima de trauma cerrado, especialmenteen aquellos casos que no es posibleestablecer el origen de un estado hipovolmicoo cuando el examen de la pelvis esequvoco. ECOGRAFA ABDOMINAL Es un mtodo rpido, porttil, no invasor, pococostoso y fcil de repetir en la sala de urgencias. Por estas razones su uso se ha extendidoy ha llegado a sustituir en la prctica diariaal lavado peritoneal diagnstico. El mtodo es especialmente til para establecerla presencia de lquido intraperitoneal, ytanto no evaluar la morfologa de los rganosabdominales. Se examinan secuencialmente la regin subxifoideapara determinar la presencia de lquidointrapericrdico, posteriormente la fosahepato-renal (Saco de Morrison), la fosaespleno-renal y finalmente el rea suprapbica,donde se puede visualizar la ocupacindel fondo de saco de Douglas, el contornovesical y la ocupacin plvica por hematoma.

Son las quemaduras graves? Si, ya que adems de que afectan el rostro cubren ms del 10% del rea de superficie corporal: Rostro (7%), cuello (2%), miembro superior izquierdo (7%) y tronco anterior (13%). 7% + 2% + 7% + 13% = 29% del rea de superficie corporal. Basado en las quemaduras. Cmo calcularas sus lquidos para las primeras 24 horas? Frmula de Parkland: Necesidades basales ~ 50 % en primeras 8 horas 25% en segundas 8 horas 25% en las 8 horas restantes 2-4 ml/kg/%SACQRiger Lactato 2.000 cc Glucosa al 5%

Trasladado a UCI bajo ventilacin mecnica, sin sangrado de herida, ni por sondas, neurolgico igual, Fc 120, So2 98%, PA 90/40, PVC 2 cm. Cmo valoras esta situacin y como la corregiras? Se puede valorar como una hipovolemia, lo podemos corregir aplicando una carga de volumen (250 500 cc) y modificar las cantidades lquidos iv que le son administrados al paciente. Como descartaras un trauma abdominal cerrado? Lavado peritoneal Introducido por Root en 1965, contina siendo un mtodo rpido, barato, exacto, seguro yfcil de realizar para la evaluacin de pacientes con traumatismo cerrado de abdomen. Este mtodose utiliza para reconocer la presencia de sangre u otros fluidos en la cavidad peritoneal. Esparticularmente til en los pacientes inestables, con lesiones mltiples, donde el examen abdominales dificultoso o equvoco. Criterios para considerar un lavado peritoneal positivo 1. Aspiracin de ms de 10 ml de sangre al introducir el trocar 2. Recuento de glbulos rojos de ms de 100.000/mm3 3. Recuento de glbulos blancos de ms de 500/mm3 4. Amilasa superior a 175 U/dl 5. Presencia de bilis, bacterias o restos alimenticios 6. Salida de lquido de lavado por sonda vesical u otros drenajes

Ecografa abdominal La ecografa es un mtodo diagnstico de gran difusin en la actualidad, habiendodesplazado en muchos centros al lavado peritoneal como primer mtodo de evaluacin en eltraumatismo cerrado de abdomen.Mtodo FAST (Focused Abdominal Sonographyon Trauma). El examen ecogrficose inicia en el cuadrante superior derecho del abdomen y enel flanco derecho, con el paciente en posicin decbito. En adicin a la inspeccin del hgado, rinderecho y parte derecha del espacio retroperitoneal, se debe prestar especial atencin al receso deMorrison, un rea donde primero se colecciona el lquido intraabdominal en los casos de rupturaheptica o lesiones de los rganos del abdomen superior. Rozycki y colaboradores comprobaronque el cuadrante superior derecho es el sitio en el cual ms frecuentemente se detecta elhemoperitoneo. Luego se examinan el cuadrante superior izquierdo y el flanco izquierdo, donde sevisualizan el bazo, rin izquierdo, cola del pncreas y rea retroperitoneal izquierda. En la lneamedia se puede identificar el cuerpo del pncreas. La presencia de fluido peripancretico combinadocon fluido retrocolnico a lo largo del colon ascendente y descendente es de inters para eldiagnstico de ruptura pancretica. El abdomen inferior debe ser evaluado fundamentalmente en suparte media, y de preferencia con la vejiga llena, para reconocer la presencia de lquido libre en elfondo de saco de Douglas. Una vez completado el examen abdominal se deben evaluar los fondosde saco costofrnicos, en busca de derrame pleural. Una visin subxifoidea puede ser til para ladeteccin de lquido en la cavidad pericrdica. Tomografa axial computada Muchos autores consideran que la tomografa axial computada (TAC) es el mtodo deeleccin para la evaluacin de los pacientes con traumatismo de abdomen que estn estableshemodinmicamente. Dado el tiempo requerido para su realizacin, los pacientes sometidos a esteexamen deben ser adecuadamente controlados para detectar signos de descompensacin durantetodo el estudio. En este sentido se debe destacar la gran ventaja de la TAC helicoidal, que permiterealizar una evaluacin completa del paciente politraumatizado en pocos minutos. La TAC permite una evaluacin muy certera de todo el abdomen, incluyendo loscompartimentos intraperitoneal y extraperitoneal. Con este mtodo se puede determinar lanaturaleza y la extensin de las lesiones parenquimatosas, as como la presencia de hemoperitoneo oaire libre en la cavidad.