DISCIPLINA: SADE DA CRIANA E DO ADOLESCENTE II HUMANIZANDO O CUIDADO AO RECM-NASCIDO EM UTI NEONATAL

A POLTICA NACIONAL DE HUMANIZAO

A humanizao das relaes e da assistncia tem ocupado, nos ltimos anos, um espao significativo nas discusses ministeriais e em diversos fruns ligados sade no mbito hospitalar. Temos o desafio e a necessidade de revisar conceitos e prticas nomeadas como humanizadas. Esse tema aponta para a importncia da ao e para a contextualizao das dimenses do cuidar e do viver humano. Nesse sentido, o governo tem-se empenhando na elaborao de polticas pblicas e coletivas capazes de oferecer maior ressonncia e viabilidade na busca da qualidade e da humanizao hospitalar. A Poltica Nacional de Humanizao (PNH), em seus referenciais tericos, considera a sade como direito de todos e dever do Estado, entendendo que a humanizao como poltica deve, necessariamente, atravessar as diferentes aes e instncias gestoras dos servios de sade e, nessa perspectiva, estar comprometida com as dimenses de prevenir, cuidar, proteger, tratar, recuperar, promover, enfim, de produzir sade. A humanizao, nesse vis, compreende a valorizao dos diferentes sujeitos implicados no processo, bem como o fomento da autonomia e do protagonismo desses sujeitos; o aumento do grau de co-responsabilidade; o estabelecimento de vnculos solidrios e de participao coletiva no processo de gesto; a identificao das necessidades sociais; a mudana dos modelos de ateno e gesto dos processos de trabalho, tendo como foco as necessidades dos cidados e a produo de sade; o compromisso com a ambincia e a melhoria das condies de trabalho e do atendimento (PASSOS, 2006). Precisamos criar estratgias que propiciem solues para a grave questo existente nas instituies de sade, ou seja, para a massificao do atendimento ao ser humano. Alm disso, sugerir alternativas para novos modelos de assistncia, gesto, ensino e trabalho e refletir sobre os modos de fazer sade em hospitais.

PRESSUPOSTOS DA POLTICA NACIONAL DE HUMANIZAO

O relatrio final da 8 Conferncia Nacional de Sade, de 1986, serviu de base conquista da sociedade brasileira, organizada no Movimento da Reforma Sanitria, para que, na Constituio Federal de 1988, fosse reconhecido o direito sade como direito de todos e dever do Estado, estabelecendo a universalidade, a integralidade, a equidade, a descentralizao, a regionalizao e a participao da populao como princpios e diretrizes legais do Sistema nico de Sade (SUS). As Leis Orgnicas da Sade (BRASIL, 1990) regulamentam esses princpios, reafirmando a sade como direito universal e fundamental do ser humano. O conceito ampliado de sade elaborado nessa conferncia define que sade a resultante das condies de alimentao, habitao, educao, renda, meio ambiente, trabalho, transporte, emprego, lazer, liberdade, acesso e posse da terra e acesso a servios de sade. Essa definio envolve reconhecer o ser humano como ser integral e a sade como qualidade de vida. Porm, passados 13 anos da criao do SUS, em 2003, o Ministrio da Sade (MS) decide priorizar o tema da humanizao como aspecto fundamental a ser contemplado nas polticas de sade. Tal priorizao clara em todo o contedo do Relatrio Final da 12

Conferncia Nacional de Sade, nos seus nove eixos temticos, que enfatiza a humanizao dos servios de sade, tanto nas relaes quanto nos atendimentos, a qualidade de vida no trabalho, o carter multiprofissional do trabalho na sade e a rejeio de qualquer tipo de preconceito. No entanto, necessrio definir a Poltica Nacional de Humanizao (PNH). Humanizar as prticas de ateno e de gesto assumir o desafio da construo de uma poltica que se faa pblica e coletiva. Entendemos por gesto o processo que compreende a organizao dos processos de trabalho, a dinmica da integrao da equipe, os mecanismos de planejamento, de deciso, de avaliao e de participao. Conforme documento oficial (BRASIL,2004), a PNH prope-se, como poltica transversal, a melhorar o acesso, o acolhimento e a qualidade dos servios prestados no SUS. Assim, ao atravessar as diversas aes e instncias gestoras, iimplica traduzir os princpios do SUS nos modos de operar dos diferentes equipamentos e sujeitos da rede de sade. A PNH tem diante de si, alm de tantos desafios, o de humanizar em uma sociedade na qual prevalecem tantas e to profundas formas de injustia e violncia no cotidiano. Um levantamento realizado por Casate e Corra (2005) sobre esse tema identificou, ao longo da dcada de 1950 e das dcadas posteriores, situaes desumanizantes relacionadas a falhas no atendimento e nas condies de trabalho. Entre elas, citam-se, por um lado, as longas esperas por consultas e exames, a ausncia de normas e rotinas, a deficincia de instalaes e equipamentos; por outro lado, a banalizao do paciente, a sua despersonalizao, a falta de privacidade, a aglomerao e a falta de tica de alguns profissionais. Situaes desumanizantes nas condies de trabalho incluem a baixa remunerao, as dificuldades na conciliao famliatrabalho, a jornada dupla, a mecanizao e a burocratizao excessiva do trabalho, sendo que nesse contexto o investimento na na estrutura fsica da instituio e a reviso da estrutura e dos mtodos administrativos podem ser o incio da humanizao. Essa temtica da humanizao do atendimento em sade altamente relevante, cabendo s instituies proporcionarem espaos para que os profissionais possam colocar em prtica as aes humanizadoras. Convm mencionar alguns aspectos que fazem toda diferena no atendimento aos usurios e seus familiares: a ambincia refere-se ao espao fsico, social, profissional e interrelacional. Por exemplo, abrange elementos como iluminao, som, cores, privacidade, conforto, espao, trabalho em equipe, visitas e acompanhantes, informaes, sinalizao, acesso, respeito cultura e s diferenas. O acolhimento o modo de operar os processos de trabalho em sade, orientando para um bom relacionamento entre todos os que participam do processo de promoo da sade. Deve-se promov-lo atravs da postura tica, do compartilhamento de saberes e da comunicao adequada entre os atores desse processo. Com relao s visitas abertas, a Poltica Nacional de Humanizao, recomenda que os usurios possam ter acompanhantes e receber visitas de acordo com os direitos descritos na carta ao usurio. Deve haver nas instituies de sade uma estrutura para receb-los, com uma equipe multidisciplinar preparada para atend-los e com um ambiente adequado. preciso tambm flexibilizar as normas de troca desses acompanhantes para que o usurio sempre tenha prximo de si uma pessoa de seu ciclo social. As redes sociais estruturam a operacionalizao do sistema atravs dos seguintes fatores: referncia e contra-referncia, garantia da gesto participativa aos trabalhadores e usurios, educao permanente aos trabalhadores, transparncia das informaes aos usurios, familiares e acompanhantes para que se reduzam filas e o tempo de espera e para que o atendimento seja eficiente em todas as instncias do sistema. A instituio busca estabelecer referncia e contra-referncia no atendimento e no encaminhamento de seus usurios. A clnica ampliada o conceito de integrao entre a clnica e a gesto em sade. Tal integrao deve acontecer por meio de uma equipe multidisciplinar equipes compostas por mdicos, enfermeiros, nutricionistas, farmacuticos, psiclogos, assistentes sociais, auxiliares e tcnicos de enfermagem. Finalmente, a valorizao da sade dos trabalhadores prev uma nova relao entre os trabalhadores da sade, havendo encontros e dilogos crticos entre o saber e a prtica. Por meio de reunies de equipe, pesquisa e atividades de anlise, juntamente com coletivos organizados, como Grupo de Trabalho da Humanizao (GTH), SESMT, Comisso Interna de Preveno de Acidentes (CIPA), a instituio desenvolve com seus trabalhadores dilogos de preveno de sade ocupacional e segurana do trabalho. Tal medida compreende

treinamentos, grupos de reflexo, oficinas, palestras; Programas de Educao em Sade (doenas crnicas, AIDS, gestao); Programa de Ateno a Sade do Trabalhador em situao de vulnerabilidade; CIPA; Promoo em Sade (campanhas de vacinao, assistncia ambulatorial, equipe multidisciplinar, academia, ginstica laboral); Programa de Acolhimento (Programa Integrar, Pesquisa de Satisfao dos Funcionrios, Programa de Reabilitao Profissional, interface com Associaes e Sindicatos); Capacitao e Desenvolvimento com metodologia de gesto de pessoas orientada pelos valores institucionais (cursos, seminrios, oficinas, treinamentos). REFERNCIAS:
BRASIL. Ministrio da Sade. Poltica Nacional de Humanizao. Braslia, 2004. Disponvel em: <http://portal.saude.gov.br/saude/area.cfm?id_area=390>. Acesso em: 11 fev. 2011 SUS: Sistema nico de Sade. Disponvel em:<http://www.sespa.pa.gov.br/SUS/sus/sus_aspgerais.htm>. Acesso em: 11 fev. 2011 FALK, M.L. et al. CONTEXTUALIZANDO A POLTICA NACIONAL DE HUMANIZAO: A EXPERINCIA DE UM HOSPITAL UNIVERSITRIO, BOLETIM DA SADE, PORTO ALEGRE, VOLUME 20, NMERO 2, JUL./DEZ. 2006

A UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA NEONATAL: propostas de um cuidado humanizado

Apesar da importncia da Unidade de Terapia Intensiva Neonatal para os neonatos, essa unidade que deveria zelar pelo bem-estar da criana em todos os seus aspectos, por excelncia um ambiente nervoso, iimpessoal e at temeroso para aqueles que no esto adaptados s suas rotinas. Tal ambiente repleto de luzes fortes e constantes, barulho, mudanas de temperatura, interrupo do ciclo do sono, visto que so necessrias repetidas avaliaes e procedimentos, acarretando, muitas vezes, desconforto e dor. inquestionvel que a evoluo da tecnologia modificou o prognstico e a sobrevida dos bebs de alto risco. No entanto, a fragilidade da pele, bem como a presena de tubos e sondas so causas de sofrimento, visto que os mesmos no esto preparados para tantos estmulos que lhes so estranhos e assustadores, considerando que antes viviam em um ambiente protegido pelo lquido amnitico. Os pais, percebem a Unidade de Terapia Intensiva Neonatal como um ambiente de esperana e de medo. Esperana por saber que este um local preparado para atender melhor o seu filho e aumentar as chances de sobrevida. Medo, por saber dos riscos inerentes aos pacientes que vo para tal ambiente, e ainda, sentimentos de frustrao, por no estarem, em geral, preparados para esta separao.

O rudo gerado durante a manipulao das incubadoras

Estudos tm apontado que um dos graves problemas da unidade de terapia intensiva neonatal (UTIN) o ambiente superestimulante comprometendo o processo de desenvolvimento e crescimento, devido ao fato de, nos recm-nascidos (RNs), em especial nos prematuros, os receptores sensoriais serem extremamente sensveis ao ambiente. Assim, um dos problemas relevantes a poluio sonora intensa que se encontra constantemente presente nesse local, decorrente de diversas fontes, tais como a circulao de pessoas na unidade, dos equipamentos de suporte vida, como respiradores mecnicos, beros aquecidos, aparelhos de fototerapia, bombas de infuso, monitores cardiorespiratrios e de temperatura cutnea, incubadoras, vozes, alarmes, rdios, dentre outros, predispondo a criana aos danos auditivos e s alteraes fisiolgicas e comportamentais. Apesar da diminuio da mortalidade entre os recm-nascidos pr-termo e de baixo peso ao nascer, essas crianas continuam sendo de risco, apresentando maior incidncia de problemas motores, sensoriais (tais como os problemas auditivos) e outros problemas do desenvolvimento, que podem ser, em parte, atribudos aos cuidados recebidos na UTIN. Com o aumento da sobrevida dos prematuros, houve um consequente aumento de RNs com risco para a perda auditiva.

O crebro do beb prematuro encontra-se imaturo para processar e registrar as informaes sensoriais, (sendo extremamente sensitivo e incapaz de selecionar as informaes recebidas devido falta dos controles inibitrios). Alm disso, os prematuros so mais susceptveis aos efeitos do ambiente, sendo que, quanto menor a idade gestacional, maior o comprometimento, pois o desenvolvimento cerebral, no estando completo, aumenta o risco de maturao cerebral anormal. Nas unidades neonatais de alta complexidade, como explicitado anteriormente, os bebs esto expostos a vrias fontes de rudo ambiental, as quais podem potencializar os riscos para a deficincia auditiva. Muitas dessas fontes de rudo so decorrentes do prprio processo teraputico, como o uso de drogas ototxicas e equipamentos de suporte vida. Em neonatos, ainda no foi determinado um critrio de proteo sobre os efeitos do rudo, no sendo ainda estabelecido o nvel de decibis (dB), que provoca o dano auditivo. Entretanto, h indcios de que o sistema auditivo do prematuro, pela sua prpria imaturidade global, provavelmente mais susceptvel s leses que podem ser causadas por um ambiente super estimulante auditivamente, devido combinao do rudo com o uso de medicaes ototxicas, que aumentam ainda mais o risco. A poluio sonora nas UTIN faz-se presente diariamente, ocorrendo tanto rudos graves como agudos, ultrapassando intensidades de 110 dB, nefastos cclea do ouvido humano, no sendo prejudiciais somente ao adulto que fica exposto a eles 08, 10 ou 12 horas, mas muito mais nocivos ao beb de alto risco, o qual fica exposto a esse ambiente ruidoso continuamente, durante vrios dias ou at meses. A preocupao com os nveis de rudo em incubadoras, data da dcada de 70. No Brasil, somente na dcada de 90 que tiveram incio os estudos direcionados questo do rudo em ambiente neonatal, especificamente em incubadoras. Nessa ocasio, no havia uma legislao especfica que determinasse o nvel de rudo permitido em incubadoras, existindo, no momento, somente a norma da American Academy of Pediatrics. De acordo com o Envinonmental Protection Agency (USA), os nveis de rudo acima de 45 dB devem ser evitados na UTIN e dentro das incubadoras. A American Academy of Pediatrics sugere 58 dB como o nvel permitido de exposio de rudo ao RN. A legislao brasileira, em 1997, passa a recomendar 60 dB como o mximo Nvel de Presso Sonora (NPS), permitido dentro da incubadora. Estudos tm apontado, tanto no ambiente neonatal quanto em incubadoras, nveis sonoros bem mais intensos que o estipulado pelas normas, principalmente durante o manuseio das incubadoras. Ressaltamos que os bebs que necessitam do uso da incubadora esto expostos tanto ao rudo do motor (rudo contnuo), quanto ao de sua manipulao (rudo de impacto). O ato de tamborilar sobre a cpula de acrlico gerou, no modo cuidadoso, nveis de rudo que variaram de 76,1 dB a 93,9 dB, nveis efetivamente intensos. Outro estudo mensurou um nvel de rudo de 81 dB durante o ato de tamborilar sobre a cpula de acrlico da incubadora. Essa situao que vista corriqueiramente nos berrios, produz um nvel de rudo de impacto elevado, motivo pelo qual deveria ser abolida. Ao se colocar a prancheta sobre a cpula, no modo brusco, com as portinholas fechadas, obteve-se 109 dB, em pico. Pesquisadores citam nveis sonoros de 80 a 89 dB. O pronturio uma pasta plstica, fato este que ajuda a minimizar o rudo quando ele colocado de forma cuidadosa. O ato de colocar objetos sobre a cpula da incubadora gera, no modo suave, 78 dB e, no modo brusco, 95,6 dB. Outro estudo verificou que a colocao da mamadeira, sobre a cpula, com cuidado, no gerou rudo algum, enquanto que, de modo brusco, o nvel atingiu 116 dB. Podemos notar que, nas situaes de tamborilar e colocar objetos sobre a cpula da incubadora, o nvel de rudo produzido elevado (pois a incubadora est totalmente fechada), sendo ainda mais intenso no modo de manipulao brusca. Isso pode ser explicado devido ao fenmeno da reverberao que ocorre nos espaos fechados, aumentando, assim, a durao do rudo de impacto. Da, a importncia de se evitar colocar objetos em cima da cpula da incubadora; quando isso for inevitvel, devemos nos valer de estratgias que atenuam o seu impacto, como, por exemplo, a colocao de um tecido flanelado/acolchoado sobre o acrlico da

cpula que, por sua vez, tambm reduz a intensidade direta da luz ambiente no interior da incubadora. Levando em conta a imaturidade global dos RNs prematuros e a sua permanncia por longos perodos nas incubadoras, consideramos que os nveis de rudo nas incubadoras mais seguro para a preveno de danos auditivos seriam de acordo com o conforto acstico em hospitais, variando entre 35 e 45 dB. Em relao aos rudos de impacto, como ainda no h normas especficas que delimitem aqueles seguros para a audio dos bebs, ressaltamos que a manipulao cuidadosa da incubadora, juntamente com uma manuteno peridica e menor tempo de uso do equipamento, seriam formas relativamente eficazes para a reduo dos rudos durante a manipulao constante da incubadora. Vimos que a manipulao cuidadosa da incubadora um meio eficaz para minimizar os danos gerados durante as diversas situaes de manipulao e, assim, destacamos a importncia da educao continuada da equipe neonatal, abordando contedos sobre o rudo ambiente, em especial o controle e a manipulao cuidadosa de incubadoras durante a realizao de procedimentos de apoio ao diagnstico e teraputicos. Destaca-se a o papel da enfermagem por assumir parcela significativa dos cuidados diretos e contnuos dos recmnascidos, manipulando constantemente as incubadoras, e, portanto, influenciando diretamente na reduo ou aumento do rudo ambiente. A organizao do processo de trabalho deve contemplar, ainda, a reduo dos sons das vozes, monitores, alarmes, rdios, entre outros, sinalizando a UTIN como rea de silncio. A enfermagem tradicionalmente tem assumido a responsabilidade pelo controle do ambiente das unidades neonatais, incluindo providncias acerca da manuteno dos equipamentos da unidade. Com a sobrecarga dessas funes, torna-se relevante insero do fonoaudilogo na equipe multiprofissional das unidades neonatais, implementando, tambm, aes preventivas, como o controle do rudo ambiente e a triagem auditiva neonatal, no intuito de promover a sade auditiva dos recm-nascidos e dos trabalhadores e manter um vnculo com a equipe do setor de manuteno, auxiliando no processo de aquisio dos equipamentos hospitalares, dentre outras atuaes. Para Tamez (2006), classifica algumas das atividades realizadas na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal: ATIVIDADES Colocar a mamadeira em cima da incubadora Fechar a portinhola da incubadora Barulho geral dentro da UTI Neonatal Fechar o painel de acesso a incubadora Alarme da incubadora Rdio volume moderado gua borbulhando no circuito do respirador Conversao normal Cochicho REFERNCIAS:
RODARTE, Milena D. O. et al. O rudo gerado durante a manipulao das incubadoras: implicaes para o cuidado de enfermagem,Rev. Latino-Am. Enfermagem, v.13, n.1. Ribeiro Preto, jan./fev. 2005

DECIBIS 84 80 60-70 70 67 60-62 62 45-50 30

Humanizao no atendimento ao recm-nato frente dor pela equipe de Enfermagem

Vive-se numa era em que a cincia e a tecnologia aprimorada melhoram o campo da Neonatologia no que diz respeito utilizao de equipamentos modernos e teraputicos, aumentando as probabilidades de sobrevida dos prematuros. Todavia, preciso repensar sobre tais avanos para que no se tornem apenas questes tcnicas e biolgicas, no sentido de

propiciar as essas crianas e suas mes uma assistncia mais humanizada (Bessani; Lima; Fleiter, 2007). Uma definio para o termo cuidado foi mencionada por Ferreira (1999) apud Calasans (2006), onde, segundo o autor, ela vem do latim cogitatu e tem como significados zelo, ateno e precauo. De acordo com Boff (1999) apud Calasans (2006, p. 14) o cuidado a essncia do ser humano. algo imprescindvel em que a pessoa passa a centrar-se no outro, alm de ser uma prtica histrica, at milenar. A prtica do cuidar garante a continuidade da vida. No que diz respeito maneira como a enfermagem cuida do neonato, Simsen e Crossetti (2004) apontam que, a mesma ser o diferencial para seu conforto, recuperao e desenvolvimento. Portanto, necessrio que a equipe esteja capacitada para fazer a leitura das mensagens verbais e no-verbais para melhor se comunicar com o recm-nascido. Para um cuidado de enfermagem integral e com qualidade, Oliveira et al. (2007) enfatizam que, preciso haver a promoo de aes por parte da equipe de enfermagem para humanizar a assistncia, a fim de perceber o recm-nato como um ser que pensa, sente, chora, porm no consegue verbalizar atravs da fala. Esse beb faz parte de uma famlia que est sofrendo com o seu problema, o que necessrio acolh-la e ampar-la para minimizar seu sofrimento e resgatar a autonomia do cuidado ao filho. Segundo Mendes e Bonilha (2003, p. 06), na opinio do cuidador, o recm-nascido aprende, com a repetio dos procedimentos dolorosos, a antecipar o que ir lhe acontecer e a se manifestar no momento exato, atravs do choro. Convm mencionar, que para o tratamento farmacolgico da dor, deve-se considerar que a idade influencia na farmacocintica das medicaes. A eliminao de analgsicos acontece de maneira mais lenta nos neonatos quando comparados com crianas mais velhas e adultas, por esta razo, os recm-nascidos podem se tornar mais susceptveis aos efeitos adversos dos agentes analgsicos, sendo necessria adequada dosagem e observao para o uso seguro de analgesia nesta faixa etria (OLKKOLA; HAMUNEN, 2002 apud LAGO et al. 2007, p. 29). Em relao ao grupo dos analgsicos opiides, vale enfatizar que os mesmos constituem-se na mais importante arma para o tratamento da dor de recm-nascidos criticamente doentes, pois inibem a aferncia do estmulo lgico na medula espinal e, simultaneamente, ativam as vias corticais descendentes inibitrias da dor, levando, assim, a analgesia. No entanto, Anand e Dphil (2001) apud Gaspardo et al. (2005, p. 02) ressaltam que, ainda existem muitas discusses e controvrsias sobre a forma mais eficaz para alvio da dor. O Ministrio da Sade (2000) apud Diniz (2008, p. 60-61) reconhece que a suco no-nutritiva pode ser viabilizada em alguns casos, principalmente quando a dor estiver envolvida. Ela pode ser efetiva na reduo da dor e do choro em bebs pr-termo durante procedimento. Em seus estudos sobre a suco no-nutritiva combinada com a glicose, Carbajal et al. (1999) apud Zaconeta (2005) demonstraram que a mesma minimiza rapidamente os sintomas associados com a dor. Assim, para Measel e Anderson (1979) apud Zaconeta (2005, p.30), mesmo bebs pequenos, como com 28 semanas de idade gestacional e 810g, apresentam a habilidade de sugar o dedo de um adulto, apesar de faz-lo de forma pobremente organizada. importante frisar que, embora o uso da chupeta seja controverso, por desestimular o aleitamento materno, a suco no-nutritiva em pacientes prematuros e demasiadamente manipulados parece ser efetiva na reduo da dor em pequenos procedimentos (GUINSBURG, 1999 apud ZACONETA, 2005). Ao analisar 350 recm-nascidos a termo e pr-termo submetidos circunciso e a punes capilares e venosas, Stevens (1997) apud Zaconeta (2005, p. 28) constatou que doses de 0,24 gramas de glicose oferecida a esses pacientes entre 2 minutos e segundos antes do procedimento so extremamente eficazes na reduo da durao do choro at 3 minutos aps o procedimento.

Gama, Soares e Oliveira (2007) concordam que o toque e a massagem sejam fundamentais para a recuperao do recm-nato hospitalizado que, quando tocado, no passa a se sentir sozinho. Esse gesto oferece segurana, transmite confiana e carinho, estimula e auxilia os reajustes do corpo, havendo necessidade de ser planejado para que se tenha um bom resultado. Ao avaliar todos os estudos que investigaram intervenes no-farmacolgicas para o alvio da dor em neonatos, Cignacco et al. (2006) apud Castral (2007) constataram que, o som dos batimentos maternos, msica instrumental ou cantigas, so capazes de manter estvel e diminuir a frequncia cardaca e o tempo de recuperao, aumentar a saturao de oxignio e reduzir a inquietao e a mmica facial. Todavia, estudos constataram que a msica oferecida no deve ultrapassar 15 minutos, pelo risco de danos auditivos. A LINGUAGEM DA DOR NO RECM-NASCIDO: Uma srie de parmetros fsicos e comportamentais se modifica no recm-nascido diante de um estmulo doloroso, desde a freqncia cardaca e respiratria, at o movimento corporal, a mmica facial e o choro, entre outros. 1. Movimento Corporal: diante de um estmulo doloroso, o recm-nascido apresenta rigidez do trax e movimentos de flexo e extenso das extremidades. Aps a puno capilar no calcanhar, sabe-se que em 0,3 segundos o paciente retira a perna no puncionada, em 0,4 segundos retira a perna puncionada e em 1,8 segundos ele chora. Essa resposta corporal dor, "milimetricamente" organizada, parece estar presente mesmo nos prematuros. Ou seja, existe uma linguagem corporal em resposta ao estmulo doloroso no recm-nascido. A questo que se coloca, quando se aceita a resposta motora como expresso de dor, se tal resposta especfica ao estmulo doloroso. A movimentao corporal no aparece s em reao dor, mas pode ser obtida tambm diante de outros estmulos desagradveis, porm no dolorosos. Assim, embora o recm-nascido movimente tronco e membros quando tem dor, este achado no pode ser utilizado como ndice nico da existncia do fenmeno doloroso. Alm disso, parece haver uma variao individual na amplitude da resposta motora. Desse modo, a movimentao corporal parece ser uma "letra" do "alfabeto" da expresso da dor no perodo neonatal, mas outros elementos so necessrios para que se formem "palavras"decodificveis. 2. Mmica Facial: as alteraes de mmica facial constituem um dos eixos fundamentais no estudo da expresso da dor no recm-nascido. Nessa faixa etria, parecem existir expresses faciais especficas da dor, consistindo de fronte saliente, fenda palpebral estreitada, sulco nasolabial aprofundado, lbios entreabertos, boca estirada no sentido horizontal ou vertical, lngua tensa e tremor de queixo. Segundo Grunau & Craig, em resposta dor, 95-98% dos recmnascidos a termo apresentam pelo menos as trs primeiras alteraes. As mesmas caractersticas no so demonstradas quando se submete este paciente a um estmulo desagradvel, mas no doloroso. Ou seja, a mmica facial parece se constituir em uma forma de linguagem de dor mais facilmente entendida pelo adulto. Entretanto, as alteraes da mmica facial no trazem informaes a respeito da qualidade ou da intensidade do fenmeno doloroso. difcil, portanto, a utilizao apenas da movimentao da face na tomada de decises teraputicas, beira do leito, em unidades de terapia intensiva neonatal. Alm disso, sabe-se que, com certeza, h alteraes da mmica facial em resposta aos estmulos dolorosos agudos, mas no se sabe o que acontece diante de um estmulo prolongado ou repetitivo. A pergunta que surge ser que a criana vai continuar a exprimir atravs de sua face de dor que ela sente? Apesar dessas dvidas, as alteraes da mmica facial vm sendo uma das ferramentas mais empregadas no estudo da dor do recm-nascido. 3. Choro: outro parmetro que faz parte do repertrio de expresses da dor no perodo neonatal, e que as mes sem dvida utilizam bastante, o choro. Ser que existe um choro especfico de dor? Sabe-se que o choro do neonato, de maneira geral, apresenta uma fase expiratria definida, seguida por uma breve inspirao, um perodo de descanso e, de novo, uma fase expiratria. Alm disso o choro tem um padro meldico e frequncia de 80 db. Quando do estmulo doloroso, ocorrem alteraes sutis nos parmetros descritos: a fase expiratria fica mais prolongada, a tonalidade mais aguda, h perda do padro meldico e a durao do choro aumenta. Tais achados parecem indicar que existe, realmente, um choro especfico de dor. A questo, entretanto, como algum no treinado para distinguir o choro de dor, que cuida de mltiplas crianas, ser capaz de reconhecer se o choro daquele paciente uma expresso de

dor? Mais ainda, como lanar mo desse recurso nas unidades de terapia intensiva, onde frequentemente os recm-nascidos esto intubados e no podem vocalizar o choro? Nessas circunstncias pode-se utilizar a movimentao facial associada ao choro, mas no o choro propriamente dito. 4. Respostas Comportamentais Complexas: alm da movimentao corporal e facial e do choro, o recm-nascido expressa a dor de maneira muito mais complexa, provavelmente com o envolvimento de aspectos emocionais. Observa-se tambm uma indisponibilidade destes recmnascidos para o contato visual e auditivo com a sua me, que perdura nas 24 a 36 horas seguintes ao procedimento, podendo dificultar o aleitamento materno. Isso significa que o estmulo doloroso pode interferir no padro alimentar do recm-nascido e na relao me-filho. preocupante a repetio desse fenmeno em pacientes submetidos a reiterados estmulos dolorosos, internados por perodos prolongados em unidades de terapia intensiva, e suas possveis cicatrizes psicolgicas. REFERNCIAS: COSTA, Rafaela Lira Mendes. HUMANIZANDO O ATENDIMENTO AO PREMATURO FRENTE DOR: um desafio para a Enfermagem (TCC, 2010). WHALEY; WONG,Donna L. Enfermagem Peditrica: elementos essenciais interveno efetiva. 5 edio.Guanabara Koogan. Rio de Janeiro.

O significado de cuidar da famlia na UTI Neonatal

Vivenciar a maternidade tendo-se o beb em unidade de terapia intensiva traz para essas mulheres e suas famlias necessidades e sentimentos permeados de insegurana e expectativa que precisam ser compartilhados com outras pessoas do mesmo grupo e com os profissionais. Dessa maneira, a equipe de sade, especialmente a Enfermagem, a Medicina, a Terapia Ocupacional, a Psicologia e outros ramos cientficos cujos profissionais acompanham diretamente a criana e sua famlia, deve encontrar opes capazes de facilitar a aceitao das perdas resultantes desse momento vivido, possibilitando uma ateno adequada a esta famlia durante o internamento e contribuindo para a continuidade dos cuidados criana ao sair de alta. Todo o empenho da equipe em promover o tratamento para melhorar as condies de sade da criana e devolv-la sua famlia deve levar em conta as condies do momento vivido pelos grupos familiares e buscar estratgias capazes de ajudar a vivenciar o momento presente, superar as dificuldades e dar suporte para facilitar a continuidade do cuidado criana. Percebemos, porm, nos servios de sade, a dificuldade em implementar tal proposta, pela dedicao aos aspectos biolgicos, faltando um planejamento que vise s questes relacionadas famlia e ateno integrada nas etapas posteriores de seguimento da criana, e, certamente, pelas dificuldades tcnicas operacionais, pois, apesar das mudanas, ainda no se atingiu o esperado na assistncia ao neonato e sua famlia. Tais preocupaes no podem ficar no plano individual, mas devem assumir uma dimenso interdisciplinar, com pontos de convergncia exercitados na prtica do cotidiano. Mello et al. (2002), em suas experincias na rea materno infantil, argumentam que os pais devem ser incentivados a participar ativamente dos cuidados prestados ao seu filho, sendo inicialmente acompanhados pelos profissionais da equipe de enfermagem, passando, progressivamente, a executar cuidados como higiene, conforto e alimentao. O impacto da internao e permanncia de um beb na UTI faz aflorar uma diversidade de sentimentos e emoes que variam entre tristeza, medo, pena, culpa, impotncia, esperana e outros. Muitas vezes, a sensao de perda e as dvidas acerca da sobrevivncia do recmnascido fazem com que os pais se afastem e desenvolvam uma reao negativa em relao ao filho. Essa reao pode vir a comprometer sua participao no acompanhamento de seu filho durante a internao. A equipe precisa conhecer as reaes da famlia e estar sempre atenta s suas necessidades. Esta ateno certamente facilitar a compreenso e o relacionamento entre a equipe, a criana e sua famlia.

Ao serem interrogados a respeito de suas consideraes sobre a condio de ser me de um beb em uma UTIN, os profissionais mostram-se sensveis situao, com sentimento de empatia, pois consideraram a situao muito difcil e delicada, reconhecendo que a famlia sofre, mas pode ser participante do cuidado. [...] Essa me se preparou para ter um filho normal, que ela idealizou ... De repente, ocorre uma intercorrncia e esse beb vem para a nossa unidade e ela vai para o outro lado sem o filho to sonhado. Isso uma coisa muito difcil e merece uma ateno imensa por parte da gente. Se ela no tiver a compreenso, no tiver quem escute, no tiver quem oriente, ela vai ficar completamente perdida, e isso pode at dificultar mais ainda o vnculo me-beb. Tem que ser feito todo um trabalho de base com essa me quando ela entra dentro da unidade. Outro sofrimento vivenciado pelas mes e identificado pelos profissionais a preocupao com responsabilidades familiares, inclusive com a situao financeira. Estas preocupaes esto relacionadas ao marido, aos outros filhos, s atividades domsticas, ao trabalho e ao medo de perder o emprego, dentre outros fatores. Muitas vezes, elas precisam escolher entre cuidar do filho hospitalizado e voltar s suas atividades rotineiras. Esta escolha lhes causa sofrimento, pois elas sabem da importncia da sua presena junto aos filhos. Esta situao requer, na medida do possvel, interveno profissional, pois, abala mais ainda as condies emocionais da me, que j est enfrentando uma situao difcil e delicada. Alm disso, pode vir a comprometer a presena e a participao dela no processo de reabilitao de seu filho. A continuidade do cuidado sade das crianas no domiclio aps a alta hospitalar de fundamental importncia, uma vez que faz diminurem os ndices de morbidade entre as crianas. mister que os pais sejam incentivados pelos profissionais da equipe de sade a participar ativamente dos cuidados prestados aos seus filhos, devendo ser inicialmente orientados e acompanhados pela equipe. Segundo relato das mes, elas tm medo de no saber cuidar corretamente de seus filhos, pois os vem como crianas muito frgeis, necessitadas de cuidados especiais que elas no saberiam oferecer. Dessa forma, o incentivo e a ajuda prtica sobre o cuidar facilitam o aprendizado e contribuem para a diminuio da ansiedade dos pais, fortalecendo mais ainda o vnculo pais-filho. Dentre os temas abordados no cuidado humanizado ao recm-nascido na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal, podemos citar alguns cuidados de enfermagem:

Eliminar rudos desnecessrios como conversaes altas perto dos recm-nascidos, rdios, responder rapidamente a equipamentos com alarme, reduzir volume do telefone, fechar portinholas com cuidado e evitar colocar objetos em cima das incubadoras; Reduzir as luzes por determinados horrios ou cobrir a incubadora para promover ambiente mais escuro, para promover o descanso, estimulando o ciclo dia/noite. A incidncia da luz prolongada poder causar leses da retina; Agrupar cuidados em perodos curtos, observando sinais de estresse; Orientar e estimular a participao dos pais nos cuidados rotineiros, aprendendo desta forma a reconhecer sinais de dor, estresse do recm-nascido; Verificar o posicionamento do recm-nascido, coloc-lo em posio de ninho, o mesmo se sentir mais seguro;

Quando for necessrio realizar algum procedimento aguardar que o mesmo desperte ou acord-lo calmamente; Usar nutrio no-nutritiva durante procedimentos dolorosos ou estressantes; Promover um cuidado individualizado; Aumentar o conhecimento da equipe multiprofissional que prestam cuidados, sobre o comportamento e crescimento ao recm-nascido, considerando o nvel de maturidade e sua idade gestacional. REFERNCIAS:
TAMEZ, Raquel Nascimento, SILVA, M Jones Pantoja. Enfermagem na UTI Neonatal: assistncia de enfermagem ao recm-nascido de alto risco. 2 ed. Guanabara Koogan. 2002.

A ORGANIZAO DA ASSISTNCIA NEONATAL

No incio da dcada de 80 com o processo de reorganizao do sistema de sade atravs do enfoque de risco surgem recomendaes de organizaes cientficas e governamentais para a implantao da rede regionalizada e hierarquizada de acordo com o nvel de atendimento. Temos: Nvel I para assistir mes e recm-nascidos de baixo risco; Nvel II nvel secundrio para o atendimento de mes e recm-nascidos at 32 semanas de gestao ou mais e de risco mdio; Nvel III para o atendimento de mes e recm-nascidos de alto risco e/ou de muito baixo peso, servindo tambm como unidade de referncia para os outros nveis. O enfoque de risco foi desenvolvido pela Organizao Mundial da Sade, a partir de 1978, e amplamente incorporado rea materno-infantil. Os objetivos dos nveis de ateno ao recm-nato so: Prestar uma assistncia integral ao recm-nascido e sua famlia; Promover uma assistncia ao parto e ao Rn que compreendam, a preveno e o tratamento da asfixia perinatal, a preveno de infeco cruzada intra-hospitalar, promoo do aleitamento materno, o alojamento conjunto e o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento psnatal; Proporcionar ao Rn melhores condies de adaptao vida extra-uterina, sob o ponto de vista fsico, emocional e espiritual; Prestar assistncia de enfermagem e mdica de forma integral ao Rn e a famlia; Proporcionar ambiente e condies adequadas para que os pais desenvolvam um relacionamento harmonioso com seu filho; Reduzir o ndice de morbimortalidade neonatal; Promover e incentivar o aleitamento materno; Estimular e facilitar a participao da me na execuo dos cuidados ao Rn; Estimular e desenvolver atividades de ensino e pesquisa no mbito da assistncia neonatal. Apesar das expanses das UTIs Neonatais, elas ainda so em nmero reduzido e localizado nos grandes centros, sendo que aquelas que dispe de recursos tecnolgicos de ponta se localizam principalmente nos hospitais de ensino ou em instituies privadas. Atualmente temos uma escassez de leitos pblicos para o cuidado ao prematuro em vrias regies do pas. Quanto assistncia ao recm-nascido, o que observamos e que em muitos hospitais pblicos ou conveniados ao SUS so denncias freqentes nos veculos de comunicao de mortes neonatais, causadas por: surtos de infeces e carncia de recursos humanos, materiais e medicamentos especficos para o atendimento. PLANEJAMENTO E ORGANIZAO DA UNIDADE NEONATAL UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA NEONATAL Segundo a Portaria 1.884/GM/MS de 11 de Novembro de 1994, so unidades hospitalares destinadas ao atendimento de pacientes graves ou de risco que dispem de assistncia mdica e de enfermagem ininterruptas , com equipamentos especficos prprios, recursos humanos especializados e que tenham acesso a outras tecnologias destinadas a diagnsticos e a teraputica. O ponto de partida para planejar uma UTI peditrica e neonatal o conhecimento do crescimento e desenvolvimento infantil associado ao entendimento da dinmica familiar, a fim de promover um ambiente que amenize o estresse e a tenso emocional envolvida com uma hospitalizao. A UTI neonatal atende pacientes de 0 a 28 dias de vida.

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A rea fsica desta unidade, segundo a Academia Americana de Pediatria, por leito de cuidados intensivos e de 7,2 a 9,0 m, o que parece difcil de ocorrer em nosso meio. Entretanto, sugere que essa rea no deve ser inferior a 5m, com distancia de 1.80 m entre as incubadoras. Consideramos ideais 4 incubadoras por rea. A disposio dos leitos deve permitir fcil visualizao de todos os pacientes internados e de qualquer parte do ambiente. Alm da visualizao a climatizao do ambiente deve ser pensada para proporcionar uma temperatura ambiente de 24 C e uma umidade relativa no ar de 50 a 60%, para que haja proteo dos recm-nascidos contra perdas hdricas e calricas. A localizao da UTI deve ser de fcil acesso ao centro cirrgico e ao centro obsttrico e estar prxima dos servios diagnsticos. As dependncias mnimas da Unidade Neonatal so:

Sala de espera; Sala de atendimento para entrevistas e orientaes; Secretria; Vestirio feminino e masculino; Sala de descanso mdico e de enfermagem; Sala de admisso e procedimentos; Depsito de materiais, equipamentos e medicamentos; Posto de enfermagem centralizado;

Posto de enfermagem de apoio com escaninhos para guarde de impressos e pronturios;

Rouparia; Sala de desinfeco de materiais (expurgo); Copa; Deposito de material de limpeza; Isolamento; Sanitrio para familiares. O dimensionamento de pessoal deve ser condizente com os cuidados requeridos por um paciente em estado crtico. Segundo a Portaria n 2.918/GM/MS/1998, deve ser:

1 mdico plantonista exclusivo para 10 leitos por 24 horas; 1 enfermeira responsvel pela unidade; 1 enfermeira para cada 5 leitos; 1 auxiliar de enfermagem para cada 2 leitos; 1 assistente social; 1 nutricionista; 1 psiclogo; 1 fisioterapeuta para cada 10 leitos; 1 funcionrio da limpeza exclusivo para a UTI. UNIDADE DE CUIDADO INTERMEDIRIO Destinada a atender todos os recm-nascidos que necessitam de cuidados de enfermagem para a manuteno de um ambiente neutro ou seja, no estejam com risco iminente de vida. Recursos humanos necessrios:

1 mdico plantonista por 24 horas (pediatra ou neonatologista);

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1 enfermeira responsvel pelo setor; 1 auxiliar de enfermagem para 4 a 6 recm-nascidos; 1 auxiliar de limpeza por setor. A rea mnima destinada a:

cada bero deve ser de 2,50 m; com 60 cm de distncia entre eles;

com 50 cm de afastamento da parede. ALOJAMENTO CONJUNTO Proporcionar uma relao de confiana entre me-neonato-equipe de sade; Promover o aleitamento materno; Habilitar a me nos cuidados ao rn; Diminuir a incidncia de infeces cruzadas no perodo neonatal; Incentivar o acompanhamento dos recm-nascidos em ambulatrios de puericultura; Possibilitar maior eficincia nas unidades de risco; Integrar os servios de obstetrcia e pediatria; A educao para a sade constitui a maioria das aes desenvolvidas; Preparar as mes para a alta hospitalar. CRITRIOS MNIMOS PARA IMPLANTAO DO ALOJAMENTO CONJUNTO: RECURSOS FSICOS: Quartos ou enfermarias com capacidade de acomodar me-filho, com uma rea de 5m para cada conjunto de leito materno e bero. RECURSOS HUMANOS:

1 enfermeiro para 30 binmios; 1 auxiliar de enfermagem para 8 binmios; 1 mdico obstetra para cada 20 mes; 1 pediatra para cada 20 crianas; 1 assistente social; 1 nuticionista e 1 psiclogo para a unidade. REFERNCIAS:
GAIVA, M Aparecida Munhoz; GOMES, M Magda Ferreira. Cuidando do Neonato: uma abordagem de enfermagem. Goinia, AB EDITORA. 2003.

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