LE LOGIGRAMME, OUTIL DE DESCRIPTION DES PROCESSUS : APPLICATION LA RORGANISATION DUN SERVICE DIMAGERIE MDICALE

Frdric Bonvoisin Cellule de Programmation et dOrganisation e-mail : frederic.bonvoisin@chu-brugmann.be Tl. : 02.477.32.57 Fax : 02.477.35.89 Sophie Czerwonogora Cellule Gestion et Finance e-mail : sophie.czerwonogora@chu-brugmann.be Tl. : 02.477.28.83 Fax : 02.477.35.89 C.H.U. Brugmann Place A. Van Gehuchten, 4 1020 Bruxelles Belgique

Keywords : Process Flowchart Radiology Tous les acteurs hospitaliers en font lexprience, lhpital est confront des modifications profondes et rapides de son mode de fonctionnement. Or, pour tre apprhende correctement, toute rorganisation doit passer par une phase de description des processus existants et de cration des processus nouveaux. Pour y parvenir, il existe un outil simple et efficace : le logigramme. Introduction Fin 2004, le service dimagerie mdicale du CHU Brugmann (830 lits) sest lanc dans la mise en place dun PACS (Picture Archiving and Communication System). Outre les consquences organisationnelles attendues (notamment dans la gestion, lenvoi et larchivage des clichs), le service dimagerie mdicale du CHU Brugmann a profit de ce dveloppement technologique pour amliorer dans le mme temps diffrents aspects logistiques et administratifs de la prise en charge du patient, savoir la gnralisation de la prise de rendez-vous pour tous les patients ambulants et le renforcement de la prsence du personnel aux points daccueil. La dcision de mener une rorganisation trs large du fonctionnement du service la de facto rendue plus complexe. La principale difficult aura t de dfinir lordre dans lequel lensemble des lments touchs devaient tre apprhends et les consquences de chacun dentre eux, tant les interactions taient grandes. Pour ce faire, nous avons propos au service dimagerie mdicale de procder une analyse des processus existants, puis de dfinir les processus idaux en vue dordonnancer les tapes de la rorganisation. Le prsent article a pour objet de prsenter loutil utilis pour la description des processus, savoir le logigramme, de prciser les rgles qui rgissent son utilisation et dexposer brivement lapplication que nous en avons faite dans le service dimagerie mdicale. Dfinition et finalit Le terme logigramme1 est la traduction de langlais flowchart. Il est noter que la littrature francophone fait galement mention du terme ordinogramme et parfois tort du terme organigramme. Le logigramme est un outil danalyse qui permet une reprsentation graphique, sous la forme dun rseau de symboles, des activits constitutives dun processus. Cet outil est applicable nimporte quel domaine et vise illustrer lenchanement logique et chronologique des oprations de transformation et des dcisions dans un processus. Outre son aspect didactique, lapport du logigramme tient essentiellement dans sa facult faire apparatre les dysfonctionnements au sein des processus dcrits et donc de mettre en vidence les tapes o les rgles nexistent pas, manquent de clart ou ne sont pas respectes. Les incohrences rvles peuvent tre de type logique (ex : un document fait plusieurs allers-retours

inutiles entre deux entits, une prparation mdicamenteuse est dlivre sans passer par une tape de contrle, ) ou de type chronologique (ex : le mauvais enchanement entre deux actions cre des phnomnes tampon ou des files dattente dans un service). Rgles et symbolique Dapparence trs simple, le logigramme doit nanmoins rpondre des rgles et une symbolique trs rigoureuses pour assurer une description correcte et prcise des processus. Les premires rgles concernent lidentification des diffrentes composantes du logigramme : Les acteurs (individus, groupes, systmes) qui effectuent les activits du processus doivent tre identifis de manire claire et univoque. Il est donc recommand de disposer les acteurs en colonnes dans un tableau dont la lecture horizontale indique la transmission dun lment du processus dun acteur un autre et la lecture verticale reprsente la succession logique ou chronologique des activits ; Les inputs et outputs du processus sont dcrits par un substantif tandis que les activits du processus sont dcrites par un verbe et un complment. Au besoin, il est possible de regrouper en une seule activit plusieurs activits effectues successivement par un mme acteur. Les dcisions sont quant elles exprimes au moyen dune question ; Le logigramme prsente linconvnient de ne pas intgrer des lments de quantification (importance, frquence, valeur, ). Ds lors, la bonne manire de faire apparatre la notion de quantit est dajouter une tiquette aux lments concerns. Dautres rgles sont dapplication pour tout ce qui relve de la lisibilit proprement dite du logigramme : Un bon logigramme tient sur une ou deux pages, ce qui signifie que tout processus ncessitant davantage despace doit tre dcompos en plusieurs sous-processus ; Le trac du logigramme doit tre simple et clair, il faut donc viter que les liens entre les symboles se croisent inutilement ; Si une alternative (dcision) est pose dans le processus, les deux branches doivent tre symtriques et se rejoindre la fin de lalternative. En ce qui concerne la symbolique, il existe un consensus visant utiliser les symboles normaliss de lAmerican National Standards Institute (ANSI)2, dont les principaux sont prsents ci-dessous. Les liaisons opres entre ces symboles se font au moyen de flches qui reprsentent les enchanements des oprations. Symbole Dbut / Fin Activit manuelle Activit interface humain / machine Activit automatise / informatise Processus Dcision Inspection Attente Document Signification Activit reprsentant le dbut ou la fin dun processus Activit de transformation entirement manuelle dun input en output Activit de transformation ncessitant une interaction entre un humain et une machine ou un systme informatique Activit de transformation ne ncessitant aucune intervention humaine Ensemble dactivits transformant des inputs en outputs Choix aboutissant deux options de traitement (vrai / faux, oui / non, < ou > x, ) Point darrt dans le flux afin deffectuer une inspection (contrle) ou dobtenir une approbation Dlai ou file dattente Indique que loutput dune activit est un document

Entreposage Entreposage informatique Lien

Indique que loutput dune activit est un entrept de documents, de matriels, Indique que loutput dune activit est un entrept de donnes ou de documents informatiss Liaison un autre logigramme

Construction du logigramme La lecture dun logigramme et surtout linterprtation qui doit en tre retire, peuvent paratre relativement ardues pour une personne non avertie. Nanmoins, la connaissance des rgles et de la symbolique ainsi quun minimum desprit danalyse doivent permettre de comprendre aisment le processus tudi. En fait, cest davantage dans ltape de construction du logigramme que se situent les difficults. La premire de ces difficults est lie la diversit des acteurs mis en prsence. Trs souvent, le processus est dcrit par les personnes qui ont la connaissance de lentit concerne, pour tre ensuite retranscrit par un spcialiste des outils de gestion et danalyse des processus qui connat peu, voire pas du tout, le secteur tudi. Or, mme sils parlent la mme langue, ils parlent plus rarement le mme langage, ce qui implique quun certain temps doit gnralement tre consacr la mise niveau respective de chaque expert. La seconde difficult est inhrente la perception quont les personnes des situations dans lesquelles elles voluent. Il rgne souvent une confusion parmi les utilisateurs entre ce quils pensent quil se produit, ce quils voudraient quil se produise et ce qui se produit rellement. Compte tenu de ces deux difficults, il est tout fait normal que les processus ne puissent pas tre dcrits parfaitement du premier coup. Dans la pratique, la description finale aura fait lobjet dun nombre plus ou moins lev ditrations (avec validation des utilisateurs) avant de correspondre la ralit. Pour simplifier lapproche des utilisateurs dans le cas de processus complexes, nous recommandons deffectuer une tape pralable lillustration en logigramme telle que nous lavons prsente auparavant. Il sagit de dcrire le processus de faon simplifie selon le schma de principe suivant :

Lide est de donner pour chaque input laction qui lui est applique et la personne qui lapplique afin dobtenir loutput, lequel devient lui-mme linput de laction suivante et ainsi de suite. Ce schma a lavantage de pouvoir aborder le processus par nimporte quel bout et selon nimporte quel mode successif (logique ou chronologique), et davoir ainsi une lisibilit plus naturelle que le logigramme. Lorsque cette tape pralable est ralise et valide, il ne reste plus qu lui donner la forme dun logigramme en replaant les actions dans les colonnes des acteurs concerns et en leur rattachant lensemble des inputs et outputs. Enfin, notre dernire remarque relative la construction de logigrammes concerne loutil de reprsentation. Si les logigrammes peuvent tre parfaitement reprsents main leve sur une feuille de papier, il existe nanmoins des logiciels informatiques puissants et facilement disponibles pour raliser ce type de travail. Dans le cadre de notre analyse, nous avons utilis le logiciel VISIO de Microsoft Office, qui dispose dune base de donnes trs importante de symboles et dune large palette doutils dillustration (multiples possibilits daffichage et de format, expression du processus en diffrentes couches, exportation de linventaire complet des symboles en EXCEL , ). Application la rorganisation du service dimagerie mdicale Comme nous lavons mentionn en introduction, le service dimagerie mdicale du CHU Brugmann a pris la dcision de mener une rorganisation trs large de son fonctionnement en cumulant des aspects logistiques et administratifs avec lintroduction du PACS. Afin didentifier les lments concerns par la rorganisation et de les ordonner pour assurer une meilleure prise en charge, nous avons pris loption de comparer les processus existants aux processus auxquels le service souhaitait aboutir en fin de projet. Pour la description des processus, nous avons commenc par tablir le schma simplifi input personne action output pour tous les flux possibles qui ont t dcrits par un groupe

reprsentatif du service dimagerie mdicale (radiologue, infirmire, technicien, responsable administratif, responsable financier). La premire version de cette analyse nous a amen dcrire cinq processus, fonction de variables telles que le type dexamen, la localisation du secteur et le mode de prise en charge. Ces cinq processus taient : 1. les examens effectus la polyclinique ; 2. les examens effectus la garde entre 8h et 17h ; 3. les examens effectus la garde entre 17h et 8h ; 4. les scanners effectus au service central ; 5. les examens effectus pour les patients hospitaliss. En deuxime tape, nous avons tent dillustrer les processus idaux que le service souhaitait mettre en place. Pour ce faire, nous sommes repartis des processus existants et nous en avons modifi certaines parties que nous avons reprsentes dans une couleur diffrente, ce qui permettait de diffrencier immdiatement les lments qui restaient inchangs de ceux qui devaient tre rorganiss. A partir de l, nous avons transpos nos schmas simplifis en logigrammes. Dans le mme temps, la rflexion mene avec le service dimagerie mdicale nous a permis de simplifier les processus dcrits, non pas en changeant leur contenu mais bien en modifiant langle de vue de ces processus. En effet, lapproche processus tant un outil de gestion qui privilgie les rsultats, elle soriente vers un objectif atteindre et un acteur essentiel, le client3. Plutt que de se concentrer sur le type dexamen et le lieu o il se faisait, nous avons donc pris loptique de suivre le trajet du patient et nous avons ainsi pu limiter la description de lactivit du service trois processus majeurs : les patients ambulants, les patients de la garde et les patients hospitaliss. Finalement, il ne restait plus qu dterminer les lments rorganiser afin de raliser les processus idaux . Pour ce faire, nous avons transpos les activits des logigrammes vers un tableau reprenant pour chacune dentre elles les actions entreprendre, la personne responsable et le timing fix pour leur ralisation. Nous avons galement calcul la frquence et le temps consacrs chaque activit afin dvaluer les modifications de charge de travail dcoulant de la rorganisation du service. Lensemble de cette rflexion a bien entendu t mene en tenant compte des contraintes logiques et chronologiques des processus dcrits. A titre dexemple, il est apparu que, dans lhypothse o le service devait se rorganiser personnel constant, la mise en place du PACS et donc le dgagement de ressources li la simplification dans lenvoi, larchivage et la gestion des clichs devenait une tape pralable au dplacement de ces ressources vers lquipe charge de gnraliser la prise de rendez-vous pour les patients ambulants. Conclusion Outre le fait quil sagit dun outil la fois simple et efficace pour la description des processus, le logigramme prsente deux opportunits complmentaires exploiter dans le cadre de projets de rorganisation. Premirement, il oblige le personnel se confronter la ralit de terrain, percevoir exactement ce qui se passe dans un service et donc trouver une solution pour tout dysfonctionnement apparaissant dans les processus dcrits. Dans ce cadre, le logigramme se rvle tre un vecteur dchange et de communication primordial entre les intervenants. Deuximement, il constitue un trs bon outil de simulation des nouveaux modes de fonctionnement. Par exprience, nous savons que les utilisateurs dtectent encore des anomalies dans les processus malgr quils aient dj effectu un nombre lev ditrations dans llaboration du logigramme. Or, quel que soit leur impact, il vaut mieux que ces problmes soient rsolus lors de la dernire validation du processus papier plutt que de les voir apparatre au cours de limplmentation relle du projet de rorganisation.

Universit du Qubec Montral (UQAM) : www.er.uqam.ca/nobel/r20014/methodologie/Logigam.pdf www.ansi.org 3 Duvauferrier R, Philippe C, Hamon JL et al. : Management en processus dun dpartement dimagerie mdicale. Gestions Hospitalires 2000 ; 665-70
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