Anlage 2 zur Coronateststrukturverordnung

Bescheinigung über das Vorliegen eines positiven oder negativen

Antigentests zum Nachweis des SARS-CoV-2 Virus
(Test result certification)

Testzentrum / Teststelle (Testing centre)

(Anschrift, Teststellen-Nr. (Name, Adress, Testing centre number:))

Testzentren PVM - 02070

Bahnhofstraße 28, Standort: LOOM BI, 33602 Bielefeld

Getestete Person (Tested person):

Name (Surname, Forname): Hemedi, Ali

Anschrift (Adress): Auf dem langen Kampe 58b, 33607 Bielefeld , Deutschland

Geburtsdatum (Date of birth): 15.01.1999

Antigen-Schnelltest (Covid-19 rapid antigen test):

Name des Tests (Test name): SARS-CoV-2 Antigen Rapid Test Kit

Hersteller (Manufacturer): Lepu Medical (Europe) Cooperatief U.A.

Testdatum/Testuhrzeit
(Date/Time of the test): 03.09.2021 / 11:33 Uhr

Test durchgeführt durch: Quellmalz, Dr. med. Ulrich

(Name) (Test conducted by)

Test-Art (Test type):

Bürgertestung X Beschäftigtentestung Einrichtungstestung (in Pflegeheimen etc.)

(Citizen test) (Employees test) (Institution test (nursing home, etc.))

Testergebnis (Result of the test):

Positiv* (positive): Negativ (negative): X

03.09.2021 / 11:48 Uhr

Datum/Stempel testende Stelle/Unterschrift (Date/Stamp/Signatur)

Wer dieses Dokument fälscht oder einen nicht erfolgten Test unrichtig bescheinigt, macht sich nach
§ 267 StGB der Urkundenfälschung strafbar. Jeder festgestellte Verstoß wird zur Anzeige gebracht.

Wer ein gefälschtes Dokument verwendet, um Zugang zu einer Einrichtung oder einem Angebot
zu erhalten, begeht nach der Coronaschutzverordnung des Landes eine Ordnungswidrigkeit, die
mit einer Geldbuße in Höhe von 1.000,00 Euro geahndet wird.

* Bei einem positiven Ergebnis, muss sich die Person unmittelbar in Quarantäne begeben.
Es gilt die Mitteilung an das zuständige Gesundheitsamt nach § 7 Meldepflicht der aktuellen Coro-
natestungsverordnung - CoronaTestVO. Die Person hat zur Bestätigung oder auch Widerlegung
Anspruch auf einen PCR-Test.