Schwerpunkt: Notfälle in der Endokrinologie/Diabetologie
Internist
DOI 10.1007/s00108-017-0306-0
© Springer Medizin Verlag GmbH 2017
Redaktion
H. Lehnert, Lübeck
M. Reincke, München
Schilddrüsennotfälle gehören zu den sel-
tenen, aber lebensbedrohlichen endokri-
nen Notfallsituationen auf dem Boden
einer dekompensierten Thyreotoxikose
(thyreotoxische Krise) oder eines aus-
geprägten Schilddrüsenhormonmangels
(Myxödemkoma), die auch heute noch
mit einem hohen Mortalitätsrisiko ver-
bunden sind. Das Verständnis der Pa-
thogenese, die Früherkennung typischer
klinischer Zeichen und Symptome, eine
prompte Diagnose und die gezielte mul-
timodale Therapie sind Voraussetzung,
um die Mortalitätsrate möglichst gering
zu halten.
Die thyreotoxische Krise
Eine Hyperthyreose wird heute durch die
verbesserten diagnostischen Möglichkei-
ten und den breiten Einsatz von Schild-
drüsenhormonmessungen, insbesonde-
re des Thyreoidea-stimulierenden Hor-
mons (TSH), auch im hausärztlichen Be-
reich früher erkannt und behandelt. Die
Grenze ist sehr schmal zwischen einer
schwer verlaufenden Hyperthyreose und
der Entwicklung einer thyreotoxischen
Krise, die nach aktuellen Serien mit ei-
ner Mortalitätsrate von 8 bis 25 % as-
soziiert ist [1, 2, 19]. Enorm wichtig ist
daher, Patienten mit schwerer Hyperthy-
reose rechtzeitig adäquat zu behandeln,
um den Übergang in eine Krise zu ver-
hindern.
Klinische Symptomatik
Patienten mit schwerer, lebensbedrohli-
cher Thyreotoxikose weisen typischer-
weise eine Verstärkung der klassischen
Symptome auf. Bei älteren Patienten
kann eine Hyperthyreose aber oft auch
C. Spitzweg · M. Reincke · R. Gärtner
Medizinische Klinik und Poliklinik IV, Klinikum der Universität München, Ludwig-Maximilians-Universität
München, München, Deutschland
Schilddrüsennotfälle
Thyreotoxische Krise und Myxödemkoma
monosymptomatisch verlaufen. Kar-
diovaskuläre Symptome umfassen bei
vielen Patienten ausgeprägte Tachykardi-
en (Sinustachykardie, Vorhofflimmern,
supraventrikuläre Tachyarrhythmien,
selten ventrikuläre Tachyarrhythmien)
und vor allem hyperdynames Herz-
versagen. Eine schwere Hyperthyreose
ist mit einer hohen Blutdruckamplitu-
de assoziiert. Aufgrund des erhöhten
myokardialen Sauerstoffbedarfs können
Myokardinfarkte auftreten. In einer Fall-
serie mit 28 Patienten waren kardiale
Manifestationen prädominant, am häu-
figsten schwere Tachykardien und/oder
Vorhofflimmern [19].
»Komplikationen
Thromboembolische
tragen
zur hohen Mortalität der
thyreotoxischen Krise bei
Hohes Fieber bis >40 °C ist häufig und
kann differenzialdiagnostisch an eine
Sepsis denken lassen. Wechselnde Agi-
tiertheit, Angst, Delir, Psychose, pseudo-
bulbäre Paralyse, myasthenische Muskel-
schwäche sowie Stupor bis hin zu Koma
sind häufige zentralnervöse Symptome,
wobei eine schwere zentralnervöse Sym-
ptomatik mit einer schlechten Prognose
assoziiert ist [19]. Bei Patienten mit
neurologischen Symptomen sollte auch
an eine Sinusvenenthrombose gedacht
werden, die mit erhöhter Prävalenz bei
schwerer Hyperthyreose beobachtet wird
[4]. Insgesamt sind thromboembolische
Komplikationen mitverantwortlich für
die hohe Mortalität der thyreotoxischen
Krise. Gastrointestinale Symptome um-
fassen Übelkeit, Erbrechen, Diarrhö,
Abdominalschmerzen und Ikterus bis
hin zu Leberversagen.
Risikofaktoren und Pathogenese
Voraussetzung für die Entwicklung ei-
ner thyreotoxischen Krise ist immer eine
länger bestehende, nicht erkannte bzw.
nicht behandelte Hyperthyreose, meist
auf dem Boden einer Schilddrüsenauto-
nomie oder eines Morbus Basedow. Aus-
löser einer Krise ist nicht die Schilddrü-
senhormonwirkung allein. Es sind viel-
mehr zusätzliche akute Ereignisse, am
häufigsten Infektionen, aber auch chir-
urgische Eingriffe, Traumata, eine aku-
te Jodkontamination, Geburt, kardiovas-
kuläre Ereignisse oder psychische Be-
lastungssituationen. Diese zusätzlichen
Erkrankungen, die ähnliche Symptome
wie die Hyperthyreose selbst hervorru-
fen können, erschweren oft die Diagno-
se. Häufig gehen einer thyreotoxischen
Krise auch eine unregelmäßige Einnah-
me oder das Absetzen von Thyreosta-
tika voraus. Da gerade in Deutschland
infolge des Jodmangels Schilddrüsenau-
tonomien sehr häufig sind, kann durch
die Applikation jodhaltiger Kontrastmit-
tel (Computertomographie, Herzkathe-
ter) oder durch eine Therapie mit Amio-
daron vor oder während einer anderen
Erkrankung eine Hyperthyreose ausge-
löst werden, die dann auf dem Boden
der zugrunde liegenden Erkrankung zur
thyreotoxischen Krise führen kann.
Es bleibt letztlich unklar, warum unter
bestimmten Konditionen eine thyreoto-
xische Krise ausgelöst wird. Die Menge
an zirkulierendem Schilddrüsenhormon
ist dabei nicht verantwortlich für die
Auslösung einer Krise, da Patienten
mit einer thyreotoxischen Krise keine
Der Internist
 Schwerpunkt: Notfälle in der Endokrinologie/Diabetologie

Tab. 1 Diagnosekriterien für die thyreo- hormone erhöhen die Expression von Hyperkalzämie, Leukozytose oder auch
toxische Krise (Burch-Wartofsky Point Scale) β-adrenergen Rezeptoren an allen Or- Leukopenie, Erhöhung der Transami-
Kriterien Punkte ganen. Die Folgen im Herz-Kreislauf- nasen und/oder Cholestaseparameter
Thermoregulatorische Dysfunktion System sind eine erhöhte Herzfrequenz, sowie eingeschränkte Leberfunktions-
Körpertemperatur Rhythmusstörungen, vorwiegend ta- parameter.
37,2–37,7 °C 5 chykardes Vorhofflimmern, sowie eine
37,8–38,2 °C
38,3–38,8 °C
10
15
Nachlastsenkung, die ein hyperdyna-
mes Herzversagen auslösen können »ScaleDieerleichtert
Burch-Wartofsky Point
die Diagnose
38,9–39,3 °C 20
[11]. Eine weitere spezifische Schilddrü-
senhormonwirkung ist die gesteigerte einer thyreotoxischen Krise
39,4–39,9 °C 25
Expression der Na+-K+-ATPase an der
>40 °C 30
Niere, die zu einer gesteigerten Na+- 1993 haben Burch u. Wartofsky [3]
Kardiovaskuläre Dysfunktion Rückresorption und einem erhöhten ein Punktesystem eingeführt (Burch-
Tachykardie
Blutvolumen führt. Zusammen mit der Wartofsky Point Scale [BWPS]), das
100–109 5
gesteigerten β-adrenergen Aktivität re- anhand präziser klinischer Kriterien
110–119 10 sultieren ein erhöhter systolischer und (Körpertemperatur, Tachykardie, Vor-
120–129 15 eher niedriger diastolischer Blutdruck. hofflimmern, Herzversagen, Agitiertheit,
130–139 20 Die erhöhte Vorlast kann häufig eine Delir, Psychose, Stupor, Koma, Erbre-
≥140 25 Rechtsherzdekompensation bewirken chen, Übelkeit, Diarrhö, Leberversagen
Vorhofflimmern [11, 18]. Die erhöhte zentralnervöse sowie Nachweis eines auslösenden Fak-
Nein 0 β-adrenerge Wirkung wird auch für die tors) die Diagnose einer thyreotoxischen
Ja 10 psychomotorischen Symptome verant- Krise erleichtert (. Tab. 1). Ein Score ≥
wortlich gemacht. 45 ist hochgradig verdächtig auf eine
Herzversagen
thyreotoxische Krise, bei einem Score
Nein 0
Diagnose zwischen 25 und 45 besteht der Verdacht
Mild 5 auf eine drohende thyreotoxische Krise,
Moderat 10 Die Diagnose einer thyreotoxischen während bei einem Score < 25 eine thy-
Schwer 20 Krise stützt sich ausschließlich auf kli- reotoxische Krise unwahrscheinlich ist
Gastrointestinale/hepatische Dysfunktion nische Kriterien, da sich das Ausmaß [3]. Dieses Scoring-System weist eine ho-
Nein 0 des Schilddrüsenhormonexzesses zwi- he Sensitivität, aber limitierte Spezifität
Moderat (Diarrhö, 10 schen Patienten mit thyreotoxischer auf. Von der japanischen Schilddrüsen-
Abdominalschmer- Krise und Patienten mit unkomplizier- gesellschaft wurde ein ähnlicher Score
zen, Übelkeit, Erbre- ter Thyreotoxikose nicht unterscheidet. vorgeschlagen, der sich auf ähnliche
chen) Die peripheren Schilddrüsenhormon- Kombinationen klinischer Symptome
Schwer (Ikterus) 20 werte können sogar, je nach Schwere stützt [1, 17]. Insgesamt bleibt die Dia-
Zentralnervöse Symptome des Krankheitsbilds oder einer anderen gnose einer thyreotoxischen Krise eine
Nein 0 zusätzlichen, möglicherweise die Krise klinische Diagnose und kann durch
Mild (Agitiertheit) 10 auslösenden Erkrankung, im Norm- solche Punktesysteme nur unterstützt
Moderat (Delir, Psy- 20 bereich liegen, da diese ein zusätzli- werden. Insbesondere Patienten mit ei-
chose, extreme ches „Non-thyroidal-illness“-Syndrom nem BWPS von 25 bis 44 erfordern
Lethargie) (NTIS) durch den allgemeinen Kata- eine engmaschige Beobachtung und Be-
Schwer (Krampfan- 30 bolismus verursachen. Die Patienten urteilung durch erfahrene Kliniker, da
fall, Koma) weisen eine Verstärkung der klassischen die Übergänge von der schweren Hy-
Auslösender Faktor nachweisbar Symptome einer schweren Hyperthyreo- perthyreose zur thyreotoxischen Krise
Nein 0 se auf. Differenzialdiagnostisch sollte bei fließend sind, eine zu aggressive Über-
Ja 10 biochemischem Nachweis einer Hyper- therapie vermieden werden sollte, aber
thyreose (supprimiertes TSH, erhöhtes gleichzeitig eine frühzeitige und mul-
freies Thyroxin [fT4], erhöhtes freies Tri- timodale Therapie der thyreotoxischen
höheren Schilddrüsenhormonwerte auf- jodthyronin [fT3 ]), unklarem septischem Krise prognosebestimmend ist [2].
weisen als solche mit einer unkompliziert Bild, myasthenischer Muskelschwäche,
verlaufenden Hyperthyreose. Ein rascher hyperdynamem Herzversagen, Fieber Therapie
Anstieg der Schilddrüsenhormone, die und unklaren zentralnervösen Sympto-
eine erhöhte Katecholaminempfindlich- men immer an eine thyreotoxische Krise Jeder Patient mit Verdacht auf eine thy-
keit der Organe bewirken, und eine gedacht werden [6]. reotoxische Krise muss intensivmedizi-
zusätzliche Stressreaktion werden als Weitere unspezifische Laborbefunde nisch betreut werden. Die kontinuierli-
Ursachen diskutiert [12]. Schilddrüsen- umfassen eine Hyperglykämie, milde che Herz-Kreislauf- und Lungenfunkti-

Der Internist
 Zusammenfassung · Abstract
Internist DOI 10.1007/s00108-017-0306-0
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C. Spitzweg · M. Reincke · R. Gärtner
Schilddrüsennotfälle. Thyreotoxische Krise und Myxödemkoma
Zusammenfassung
Schilddrüsennotfälle gehören zu den selte-
nen, aber lebensbedrohlichen endokrinen
Notfallsituationen auf dem Boden einer
dekompensierten Thyreotoxikose (thyreo-
toxische Krise) oder eines ausgeprägten
Schilddrüsenhormonmangels (Myxödemko-
ma). Beide entwickeln sich aus einer schon
länger bestehenden, nicht erkannten oder
unbehandelten Hyper- bzw. Hypothyreose.
Auslösende Faktoren sind meist stressassozi-
iert, wie z. B. Traumata, Infektionen oder auch
psychische Belastungen. Leitsymptome für
eine thyreotoxische Krise sind myasthenische
Muskelschwäche, kardiovaskuläre Symptome
sowie Hyperthermie und zentralnervöse
Symptomatik. Die Diagnose stützt sich
ausschließlich auf klinische Kriterien, da die
Schilddrüsenwerte bei einer thyreotoxischen
Krise vergleichbar sind mit einer unkompli-
zierten Thyreotoxikose. Die Therapie stützt
Thyroid emergencies. Thyroid storm and myxedema coma
Abstract
Thyroid emergencies are rare life-threatening
endocrine conditions resulting from either
decompensated thyrotoxicosis (thyroid
storm) or severe thyroid hormone deficiency
(myxedema coma). Both conditions develop
out of a long-standing undiagnosed or
untreated hyper- or hypothyroidism,
respectively, precipitated by an acute stress-
associated event, such as infection, trauma,
or surgery. Cardinal features of thyroid storm
are myasthenia, cardiovascular symptoms, in
particular tachycardia, as well as hyperthermia
and central nervous system dysfunction. The
diagnosis is made based on clinical criteria
only as thyroid hormone measurements do
not differentiate between thyroid storm
onsüberwachung sowie das neurologi-
sche Monitoring sind essenziell, weil sich
der Zustand des Patienten innerhalb we-
niger Stunden dramatisch ändern kann.
Die aggressive Therapie einer thy-
reotoxischen Krise stützt sich neben
der supportiven intensivmedizinischen
Therapie sowie der Behandlung der
auslösenden Ursache/zugrunde liegen-
den Erkrankung auf die Hemmung ei-
nes jeden pharmakologisch angehbaren
Schritts in der Schilddrüsenhormonpro-
sich neben intensivmedizinischen suppor-
tiven Maßnahmen auf die Hemmung der
Schilddrüsenhormonsynthese und -sekretion
®
(Thyreostatika, ggf. Irenat , ggf. Lugolsche
Lösung, Colestyramin, Thyreoidektomie)
sowie auf die Hemmung der peripheren
Schilddrüsenhormonwirkung (β-Blocker,
Glukokortikoide).
Leitsymptome eines Myxödemkomas
sind Hypothermie, neuropsychiatrische
Symptome und alveoläre Hypoventilation
mit Gefahr der Bronchopneumonie sowie
eine Hyponatriämie. Die Diagnose stützt
sich auch hier auf klinische Kriterien, da sich
die Schilddrüsenhormonparameter nicht
von einer unkomplizierten Hypothyreose
unterscheiden. Die Therapie umfasst neben
dem Ausgleich des Schilddrüsenhormonman-
gels (L-T4, ggf. zusätzlich niedrig dosiert L-
T3) sowie einer Glukokortikoidsubstitution
and uncomplicated hyperthyroidism. In
addition to critical care measures therapy
focusses on inhibition of thyroid hormone
synthesis and secretion (antithyroid drugs,
perchlorate, Lugol’s solution, cholestyramine,
thyroidectomy) as well as inhibition of thyroid
hormone effects in the periphery (β-blocker,
glucocorticoids).
Cardinal symptoms of myxedema coma are
hypothermia, decreased mental status, and
hypoventilation with risk of pneumonia and
hyponatremia. The diagnosis is also purely
based on clinical criteria as measurements of
thyroid hormone levels do not differ between
uncomplicated severe hypothyroidism and
myxedema coma. In addition to substitution
duktion und -wirkung [16]. Eine Reihe
von therapeutischen Maßnahmen zielt
auf die Hemmung der Konversion von
Thyroxin (T4) in das biologisch wirksame
Trijodthyronin (T3) ab, dazu zählen der
bevorzugte Einsatz von Propylthiouracil
(PTU), die Gabe von Glukokortikoiden
und des β-Blockers Propranolol. Die
Behandlungsstrategie kann in die in
. Tab. 2 dargestellten Schritte eingeteilt
werden.
eine intensivmedizinische Begleittherapie
der Hypoventilation und Hyperkapnie,
eventuell durch maschinelle Beatmung, und
den Ausgleich der Hyponatriämie sowie die
Behandlung der Hypothermie.
Die hohe Mortalität beider Schilddrüsennot-
fallsituationen kann nur durch eine frühzeitige
Diagnosestellung auf dem Boden klinischer
Parameter und den unverzüglichen Beginn
einer multimodalen Therapie, supportive
intensivmedizinische Maßnahmen sowie die
Behandlung der auslösenden Ursache gesenkt
werden.
Schlüsselwörter
Schilddrüsenhormone · Hormonsubstitution ·
L-Thyroxin · Glukokortikoide · Supportive in-
tensivmedizinische Therapie · Thyreostatische
Therapie
of thyroid hormones and glucocorticoids,
therapy focusses on critical care measures
to treat hypoventilation and hypercapnia,
correction of hyponatremia and hypothermia.
Survival of both thyroid emergencies can
only be optimized by early diagnosis based
on clinical criteria and prompt initiation of
multimodal therapy including supportive
measures and treatment of the precipitating
event.
Keywords
Thyroid hormones · Hormone replacement
therapy · L-Thyroxine · Glucocorticoids · Critical
care, supportive · Antithyroid drugs
Hemmung der Schilddrüsen-
hormonsynthese und -sekretion
Die Schilddrüsenhormonsynthese wird
am effektivsten durch Thiamazol (20 mg
i. v. alle 4–6 h) oder, wenn eine ora-
le Applikation noch möglich ist, durch
PTU (Startdosis 500–1000 mg p. o., dann
250 mg alle 4 h) gehemmt. Da die meis-
ten Patienten in einer thyreotoxischen
Krise mit Jod kontaminiert sind und
die antithyreoidalen Medikamente kom-
petitiv zum Jod wirken, müssen diese
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 Schwerpunkt: Notfälle in der Endokrinologie/Diabetologie
Tab. 2 Behandlung der thyreotoxischen
Krise
Blockade der Schilddrüsenhormonsynthe-
se und -sekretion
– Thiamazol 20 mg i.v. alle 4–6 h
Oder:
– Propylthiouracil Startdosis 500–1000 mg
p.o., Erhaltungsdosis 250 mg alle 4 h p.o.
– Natriumperchlorat 1200–2000 mg/Tag
– Lugolsche Lösung (5 %ige Kaliumjodidlö-
sung) 10 Tropfen p.o. alle 8 h (mindestens
1 h nach Beginn einer Thyreostatikathera-
pie)
– Colestyramin 4 g alle 8 h
– Frühzeitige Thyreoidektomie in Erwä-
gung ziehen
Blockade der Schilddrüsenhormonwir-
kung
– Propranolol 1 mg/min i.v. bis maximal
10 mg/Tag
Oder:
– Propranolol 60–80 mg p.o. alle 4–6 h
Alternativ:
– Esmolol 0,5 mg/kg KG Bolus über
2–3 min, dann 50–200 μg/kg KG pro
min über Infusionspumpe
Oder:
– Metoprolol 100–400 mg/Tag p.o.
– Hydrocortison 300 mg Startdosis, Erhal-
tungsdosis 100 mg alle 8 h
Supportive Maßnahmen
– Hochkalorische parenterale Ernährung
– Kreislauf- und Lungenfunktionsüberwa-
chung
– Evtl. frühzeitige Beatmung, v.a. bei begin-
nenden zentralnervösen Symptomen mit
Schluckstörung und Koma und/oder bei
Lungenstauung
– Sedierung (Promethazin 2-mal 25 mg
oder Benzodiazepine)
– Thromboembolieprophylaxe
Behandlung der zugrunde liegenden
Erkrankung/auslösenden Ursache
Substanzen hoch dosiert eingesetzt wer-
den. PTU kommt hierbei eine zusätzliche
wichtige Bedeutung zu, da es zusätzlich
die periphere Konversion von T4 zu T3
hemmt und diese Konversionshemmung
unabhängig vom Jodgehalt ist.
Durch die Gabe von Natriumperchlo-
rat (1200–2000 mg/Tag) wird durch die
Hemmung des Natrium/Jodid-Sympor-
ters die Jodaufnahme in die Schilddrüse
gehemmt, was insbesondere bei Jodkon-
Der Internist
tamination sinnvoll sein kann in Kombi-
nation mit der thyreostatischen Therapie.
Zusätzlich kann durch die Gabe von
Lugolscher Lösung (5 %ige Kaliumjodid-
lösung: 10 Tropfen oral alle 8 h) nach Be-
ginn einer thyreostatischen Therapie mit
Thiamazol oder PTU (nicht früher als
1 h nach der ersten Gabe des Thyreosta-
tikums) die Freisetzung von Schilddrü-
senhormonen aus der Schilddrüse effek-
tiv innerhalb von wenigen Stunden ge-
blockt werden.
Eine zusätzliche Gabe von Coles-
tyramin (4 g 4-mal/Tag) erniedrigt die
zirkulierenden Schilddrüsenhormone
durch Hemmung des enterohepatischen
Kreislaufs der Schilddrüsenhormone.
»tomieEineistfrühzeitige Thyreoidek-
die beste Möglichkeit,
die Schilddrüsenhormone zu
normalisieren
Eine frühzeitige Thyreoidektomie ist die
beste Möglichkeit, die Schilddrüsenhor-
mone zu normalisieren. Durch die erfah-
rene Anästhesie kann diese durch ent-
sprechende supportive Maßnahmen als
Notfallmaßnahme durchgeführt werden.
Insbesondere bei seltener Unverträglich-
keit von Thyreostatika mit schwerwie-
genden Nebenwirkungen wie Agranulo-
zytose oder Hepatotoxizität oder bei un-
genügenderEffektivitätderThyreostatika
ist die frühzeitige Thyreoidektomie das
Mittel der ersten Wahl.
Hemmung der peripheren Wirkung
der Schilddrüsenhormone
Die Schilddrüsenhormonwirkung wird
am schnellsten und effektivsten durch
β-Blocker gehemmt. Ein effektives Ma-
nagement einer thyreotoxischen Krise
durch eine β-Blockade mittels Pro-
pranolol wurde erstmals von Hughes
beschrieben [8]. Auch bei kardial de-
kompensierten Patienten steht diese
β-Blockade an erster Stelle der Thera-
pie, da der adrenerge Stimulus Ursache
der kardialen Dekompensation ist. Be-
vorzugter β-Blocker ist Propranolol
(60–80 mg oral alle 4–6 h), da es in ho-
her Dosierung zusätzlich die periphere
Konversion von T4 zu T3 hemmt [8].
Für andere, β1-selektive, Blocker ist die-
se zusätzliche, schilddrüsenspezifische
Wirkung nicht nachgewiesen worden.
Alternativ zu Propranolol kann aber Es-
molol oder Atenolol verwendet werden,
insbesondere bei Patienten mit Kon-
traindikationen wie schwerem Asthma
bronchiale.
Glukokortikoide hemmen ebenfalls
die periphere Konversion von T4 zu
T3 und werden daher in der thyreoto-
xischen Krise regelhaft eingesetzt. Die
häufig diskutierte sog. relative Nebennie-
reninsuffizienz bzw. ein Glukokortiko-
idmangel ist nicht sicher belegt, aber in
der Krisensituation ist die hoch dosierte
Glukokortikoidsubstitution (Startdosis
300 mg Hydrocortison, Erhaltungsdosis
100 mg alle 8 h) sinnvoll. Zudem muss
bei Immunhyperthyreose vom Typ Mor-
bus Basedow auch an eine begleitende
autoimmun bedingte Nebenniereninsuf-
fizienz gedacht werden, im Rahmen eines
polyglandulären Autoimmunsyndroms.
Entscheidend für eine erfolgreiche
Therapie einer thyreotoxischen Krise
ist die Früherkennung der klassischen
klinischen Symptome, die den raschen
Beginn einer multimodalen Therapie
ermöglicht. Die meisten Patienten, die
eine thyreotoxische Krise überleben, zei-
gen bei adäquater Therapie eine rasche
Stabilisierung innerhalb der ersten 24 h.
Das Myxödemkoma
Das Myxödemkoma ist eine seltene Kom-
plikation einer schweren Hypothyreose
und ist mit einer hohen Mortalitätsrate
verbunden. Da nur selten tatsächlich ein
Koma vorliegt, ist die Terminologie irre-
führend. Meist wird das Myxödemkoma
ausgelöst durch eine zusätzliche Erkran-
kung, wie Infektionen, Herzversagen, ze-
rebrovaskuläre Ereignisse, Trauma, Ope-
ration, die sich auf eine meist schon län-
ger bestehende, unerkannte Hypothyreo-
se aufpfropft. Es kommt dabei zur De-
kompensation der in der Hypothyreose
stattfindenden neurovaskulären Anpas-
sungsmechanismen, um die Körperkern-
temperatur normal zu halten [7]. Häufig
wird die Diagnose eines Myxödemko-
mas in den Wintermonaten gestellt, was
darauf schließen lässt, dass Kälte ein aus-
lösender Faktor ist. Auch die Applikati-
on von Narkotika und Sedativa kann ein
Myxödemkoma auslösen [12]. Entschei-
dend zur Vorbeugung eines Myxödem-
komas sind wie bei der thyreotoxischen
Krise die Früherkennung und adäquate
und rechtzeitige Therapie einer Hypothy-
reose.
Klinische Symptomatik
Die Leitsymptome eines Myxödem-
komas sind Hypothermie (je niedri-
ger die Körpertemperatur, umso höher
die Mortalität) und neuropsychiatrische
Symptome, wie Desorientiertheit, Hallu-
zinationen, Depression, Vergesslichkeit
bis Amnesie, Lethargie bis hin zum Ko-
ma sowie auch Kleinhirnsymptome wie
Ataxie und Adiadochokinese. Auch eine
Epilepsie kann auftreten, nicht zuletzt
auch auf dem Boden der oft begleitenden
Hyponatriämie. Hinzu kommen Zeichen
des klassischen Myxödems (aufgedunse-
nes Gesicht, geschwollene Hände, große
Zunge, trockene, raue, kühle Haut),
kardiovaskuläre Symptome, wie verlän-
gerte QT-Zeit, Sinusbradykardie und
AV-Block, diastolische Hypertonie, aber
auch Hypotonie bei verminderter myo-
kardialer Kontraktilität, vermindertem
Schlagvolumen und Herzzeitvolumen,
Perikard- und Pleuraergüsse. Pulmo-
nal steht die alveoläre Hypoventilation
mit Hyperkapnie im Vordergrund, mit
Gefahr der Bronchopneumonie. Gastro-
intestinale Symptome sind Obstipation
bis hin zu paralytischem Ileus und Ma-
genatonie.
Darüber hinaus sind die Symptome
der oft zugrunde liegenden Erkrankung
zu beachten, insbesondere auslösende In-
fektionen, wobei zu beachten ist, dass
Patienten im Myxödemkoma aufgrund
der oft ausgeprägten Hypothermie häufig
kein Fieber entwickeln.
Risikofaktoren und Pathogenese
Die Ursachen und die Epidemiologie des
Myxödemkomas sind die gleichen wie
die für die unkomplizierte Hypothyreo-
se, wobei häufig ältere Frauen betrof-
fen sind. Häufigste Ursache einer Hy-
pothyreose ist eine Hashimoto-Thyreoi-
ditis, eine Strahlenthyreoiditis nach ex-
terner Radiatio oder eine ablative The-
rapie mittels Radiojod oder Operation.
Etwa 5 % der Patienten mit Hypothy-
reose weisen eine sekundäre Hypothy-
reose infolge einer Hypophyseninsuffi-
zienz auf, z. B. durch ein Hypophysen-
adenom, eine granulomatöse oder lym-
phozytäre Hypophysenentzündung oder
eine Hypothalamuserkrankung. Hierbei
wird die Symptomatik der Hypothyreose
durch die meist begleitende Nebennie-
reninsuffizienz sowie einen hypogona-
dotropen Hypogonadismus überlagert.
Aber auch bei einer autoimmun beding-
ten Hypothyreose muss an das gleichzei-
tige Vorliegen einer anderen organspe-
zifischen Autoimmunerkrankung wie ei-
ner primären Nebennierenrindeninsuffi-
zienz (Morbus Addison) oder eines Dia-
betes mellitus gedacht werden.
Auslösende Faktoren für die Entwick-
lung eines Myxödemkomas auf dem Bo-
den einer meist schon länger bestehen-
den schweren Hypothyreose sind Infek-
tionen, Myokardinfarkt, Kälteexposition
oder auch die Applikation von Sedativa,
insbesondere von Opioiden.
Diagnose
Die Diagnose stützt sich in erster Linie
auf die klinischen Symptome und Unter-
suchungsbefunde sowie auf die Anamne-
se und wird durch die typischen Befun-
de der Schilddrüsenfunktionstests bestä-
tigt. Der Verdacht auf ein Myxödemko-
ma sollte bei jedem Patienten mit klassi-
schen neuropsychiatrischen Symptomen
mit gleichzeitiger Hypothermie, Hypo-
natriämie und/oder Hyperkapnie gestellt
werden. Wichtige klinische Hinweise auf
ein Myxödemkoma bei einem Patien-
ten mit eingeschränkter Ansprechbar-
keit können Thyreoidektomienarben sein
oder die Vorgeschichte einer Radiojod-
therapie oder Hypothyreose, meist im
Rahmen einer chronischen lymphozytä-
ren Thyreoiditis.
Im Fall einer primären Hypothyreo-
se ist das basale TSH erhöht bei ver-
mindertem fT4. Bei schwer kranken Pa-
tienten sind die peripheren Schilddrü-
senhormonwerte aber wenig hilfreich,
da sie im Rahmen des NTIS in jedem
Fall erniedrigt sind. Es muss darüber hi-
naus berücksichtigt werden, dass auch
das Ausmaß der TSH-Erhöhung variabel
sein kann und kein akkurater Indikator
ist für die Schwere der Hypothyreose,
wahrscheinlich aufgrund der variablen
Suppression der hypothalamisch-hypo-
physären Achse im Rahmen des über-
lappenden NTIS. Auch ist an die selte-
neren Fälle einer sekundären Hypothy-
reose zu denken, bei der dieselbe La-
borkonstellation wie bei einem Low-T3-
Syndrom gefunden wird. Die Diagnose
kann sich also nicht allein auf die ty-
pischen Schilddrüsenhormonparameter
stützen. Die Bestimmung von schilddrü-
senspezifischen Antikörpern ist für die
Akutdiagnose bedeutungslos.
Zusätzliche, typische Laborparameter
bei schwerer Hypothyreose sind Hypo-
natriämie, Hypoglykämie sowie erhöhte
Laktatdehydrogenase- und Kreatinkina-
sewerte.
Eine Hyponatriämie zeigt sich bei et-
wa der Hälfte der Patienten mit Myx-
ödemkoma, ist reversibel nach Behand-
lung der Hypothyreose und kann mitver-
antwortlich sein für die neuropsychia-
trischen Symptome. Die meisten Patien-
ten zeigen eine eingeschränkte Ausschei-
dung von freiem Wasser auf dem Boden
einer inadäquat hohen Vasopressinsekre-
tion oder eingeschränkten Nierenfunkti-
on. Seltener kann auch eine begleitende
Nebenniereninsuffizienz ursächlich sein.
In Anlehnung an den Diagnosescore
für die thyreotoxische Krise wurde von
der Wartofsky-Gruppe auch ein Di-
agnosescore für das Myxödemkoma
vorgeschlagen mit den Kriterien ther-
moregulatorische Dysfunktion (Ausmaß
der Hypothermie), neuropsychiatrische
Symptome, gastrointestinale Symptome,
kardiovaskuläre Dysfunktion, metaboli-
sche Entgleisungen (Hyponatriämie, Hy-
poglykämie, Hypoxämie, Hyperkapnie,
Einschränkung der glomerulären Filtra-
tionsrate), Nachweis eines auslösenden
Faktors. Dieses Punktesystem wurde bis-
her nur an einer kleinen Patientenzahl
evaluiert und hat sich bisher nicht so in
der klinischen Praxis durchgesetzt wie
der BWPS für die thyreotoxische Krise
[14].
Therapie
Die Therapie des Myxödemkomas um-
fasst, neben dem Ausgleich des Schild-
Der Internist
 Schwerpunkt: Notfälle in der Endokrinologie/Diabetologie
drüsenhormonmangels, die Behandlung
der Hypoventilation und Hyperkapnie
durch maschinelle Beatmung, den Aus-
gleich der Hyponatriämie und Hypogly-
kämie sowie die Behandlung der Hypo-
thermie und Hypotonie [10]. Die Thera-
pie sollte möglichst rasch bei klinischem
Verdacht begonnen werden, ohne die La-
borergebnisse abzuwarten. Die Therapie
(. Tab. 3) stützt sich insbesondere auf die
folgenden Maßnahmen.
Schilddrüsenhormonsubstitution
Die optimale Modalität der Schild-
drüsenhormonsubstitution (T4-Mono-
therapie, T4/T3-Kombinationstherapie)
wird immer noch kontrovers diskutiert
und basiert auf Expertenmeinung auf-
grund des Mangels an randomisierten
klinischen Studien. Aufgrund der ver-
zögerten Konversion von T4 zu T3 in
der Hypothyreose und möglicherweise
verstärkt durch andere (auslösende) Be-
gleiterkrankungen, empfiehlt eine Reihe
von Autoren, sowohl T4 als auch T3
in niedriger Dosierung zu substituie-
ren. Zusätzlich gibt es Hinweise, dass
T3 die Blut-Hirn-Schranke effektiver
überwindet. In den aktuellen Leitlinien
der amerikanischen Schilddrüsengesell-
schaft wird eine Substitution mit L-T4
i. v. empfohlen, mit einer Startdosis von
200 bis 400 μg (je nach Gewicht und
Alter des Patienten sowie Anamnese in
Bezug auf eine koronare Herzkrank-
heit [KHK] und Arrhythmien) gefolgt
von einer Erhaltungsdosis von 1,6 μg/kg
Körpergewicht (Reduktion der Dosis
um 25 %, solange i. v. substituiert wird).
Eine zusätzliche L-T3-Therapie kann in
Erwägung gezogen werden mit einer
Startdosis von 5 bis 20 μg i. v. gefolgt
von einer Erhaltungstherapie mit 2,5
bis 10 μg alle 8 h (je nach Gewicht und
Alter des Patienten sowie Anamnese
bzgl. KHK und Arrhythmien). Höhere
T3-Dosierungen sollten vermieden wer-
den, da es Hinweise gibt, dass diese mit
einer Verschlechterung der Prognose
assoziiert sind [9, 15, 20].
Glukokortikoide
Da eine begleitende primäre oder se-
kundäre Nebenniereninsuffizienz beste-
hen kann, werden zumindest initial Glu-
Der Internist
Tab. 3 Behandlung des Myxödemkomas
Schilddrüsenhormonsubstitution
L-Thyroxin Startdosis 200–400 μg i.v. am 1. Tag, Erhaltungsdosis 1,6 μg/kg KG pro Tag entweder
oral oder i.v.
Ggf. zusätzlich L-T3 Startdosis 5–20 μg i.v., Erhaltungstherapie 2,5–10 μg alle 8 h
Glukokortikoidsubstitution
Hydrocortison 200 mg/Tag
Supportive intensivmedizinische Maßnahmen
Intubation und Beatmung
Möglichst frühzeitige Beatmung, unter Berücksichtigung eines nicht zu schnellen Ausgleichs der
Hyperkapnie
Hypoglykämie
Initial 50 ml einer 50 %igen Glukoselösung i.v., dann weiter nach Blutglukosewerten
Hyponatriämie
Alleinige Wasserrestriktion, kein schneller Ausgleich, also keine hochprozentige Natriuminfu-
sionslösung notwendig, da durch die wiederhergestellte Schilddrüsenhormonwirkung an der
Niere Natrium wieder rückresorbiert wird
Hypothermie
Bei Körpertemperatur < 31 °C: langsame aktive Erwärmung durch Dialyse, angewärmte Infusio-
nen etc., aber nicht mehr als 0,5 °C/h
Bei Körpertemperatur > 31 °C: nur passive Erwärmung durch warme Decken
Hypotonie
Hydrocortison 200 mg/Tag über die ersten Tage, danach langsam reduzieren
Katecholamine und Digoxin sind weniger wirksam; es besteht eine erhöhte Gefahr von Herz-
rhythmusstörungen
Behandlung der zugrunde liegenden Erkrankung/auslösenden Ursache
kokortikoide in Stressdosis (Hydrocorti- Zur Behandlung der Hypothermie
son 200 mg/Tag) appliziert. wird die passive Erwärmung durch Wär-
medecken bevorzugt, nur bei Körper-
Supportive intensivmedizinische temperatur < 31 °C wird eine langsame
Maßnahmen Erwärmung durch Dialyse oder ange-
Supportive intensivmedizinische Maß- wärmte Infusionen empfohlen (nicht
nahmen sind bei der Behandlung des mehr als 0,5 °C/h).
Myxödemkomas essenziell und bestim-
men die Prognose der Patienten. Die
alveoläre Hypoventilation führt nicht »Myxödemkomas
Die Mortalitätsrate des
konnte bis
nur zu einer Hyperkapnie und Hypoxie,
sondern prädisponiert auch zu einer heute auf 20–25 % gesenkt
Bronchopneumonie. Frühzeitige ma- werden
schinelle Beatmung bzw. Atemgymnas-
tik, eine engmaschige mikrobiologische
Überwachung sowie der rechtzeitige und Während früher das Myxödemkoma
gezielte Beginn einer Antibiotikatherapie eine hohe Mortalität von über 70 % auf-
sind daher indiziert. wies, kann heute durch Fortschritte in
Die Hyponatriämie ist Folge einer ver- der Intensivmedizin die Mortalitätsrate
mehrten Wasserretention, eine vermin- auf 20–25 % gesenkt werden. In einem
derte adrenale Reserve wird ebenfalls dis- aktuellen Bericht aus Japan mit 149
kutiert. Wegen der Gefahr einer pontinen Patienten mit Myxödemkoma lag die
Myelinolyse wird daher keine Natrium- Mortalität bei 30 % [13]. Prädiktoren
substitution sondern nur eine Wasserre- für Mortalität sind höheres Alter, kar-
striktion und Hydrokortisonsubstitution diale Komplikationen, höherer Grad der
empfohlen. Bewusstseinseinschränkung (Glasgow
Coma Scale), erforderliche maschinelle
Beatmung, persistierende Hypothermie
und Sepsis [5, 9, 13, 15, 20]. Entschei-
dend für die Reduktion der Mortalität
sind die rechtzeitige Diagnosestellung
durch frühzeitige Einbeziehung eines
Myxödemkomas in die differenzial-
diagnostischen Überlegungen und die
prompte Initiierung der multimodalen
Therapie auf dem Boden des klinischen
Verdachts auf ein Myxödemkoma, ohne
auf die Bestätigung durch Laborbefunde
zu warten.
Fazit für die Praxis
4 Die thyreotoxische Krise und das Myx-
ödemkoma sind seltene endokrine
Notfälle mit hoher Mortalität.
4 Beide endokrinen Notfallsituatio-
nen entstehen auf dem Boden einer
meist schon länger bestehenden
unerkannten oder unbehandelten
Hyperthyreose bzw. Hypothyreose,
auf die sich ein zusätzlicher auslö-
sender Faktor aufpfropft, wie etwa
Infektion, Trauma oder chirurgischer
Eingriff.
4 Die Diagnose beider Schilddrüsen-
notfälle stützt sich auf die klinischen
Zeichen, da die Schilddrüsenhor-
monwerte zwar eine Hyper- bzw.
Hypothyreose anzeigen, aber sich
nicht unterscheiden zwischen ei-
ner krisenhaften Exazerbation und
einer unkomplizierten Hyper- bzw.
Hypothyreose.
4 Leitsymptome einer thyreotoxischen
Krise: Myasthenie, Tachykardie,
Hyperthermie, zentralnervöse Sym-
ptome.
4 Leitsymptome eines Myxödemko-
mas: Hypothermie, neuropsychiatri-
sche Symptome, alveoläre Hypoven-
tilation, Hyponatriämie.
4 Therapie thyreotoxische Krise: Thy-
reostatika hoch dosiert, β-Blocker,
Glukokortikoide, Thyreoidektomie.
4 Therapie Myxödemkoma: L-Thyro-
xin-Substitution, Glukokortikoide,
Therapie der Hypoventilation und
Hypothermie.
4 Immer auch an die Therapie der
auslösenden Ursache (Infektionen!)
denken.
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Korrespondenzadresse Factors associated with mortality of patients
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