Schutzimpfaktion Hepatitis AB

für medizinisches Personal der Hochrisikogruppe

Bei der Hepatitis-B-Schutzimpfaktion handelt es sich um eine freiwillige Leistung der AUVA, die für
Personen einer beruflichen Hochrisikogruppe (Tätigkeiten mit hohem Infektionsrisiko) gratis zur
Verfügung gestellt wird. Der Präventivdienst (057807-103621) organisiert die benötigten Impfstoffe auf
Basis der gemeldeten Impfdaten. Die Schutzimpfung wird dringend empfohlen.

Dieses Formular ist ausgefüllt (zusätzlich zum Impfpass)

zur Einstellungsuntersuchung mitzubringen!

NAME: …………………………………… VSNR: ……………………………

OE-Einheit:……………………………… Tätigkeit: …………………………..

Eintrittsdatum:…………………………
 Ich bin nicht gegen Hepatitis B geschützt und verzichte auf die Impfung. Das
Gesundheitsrisiko ist mir bewusst.

 Ich bin nicht gegen Hepatitis B geschützt. Ich arbeite im medizinischen

Hochrisikobereich und nehme die kostenlose Impfung in Anspruch. Bereits erfolgte
(Teil-)Impfungen gebe ich nachfolgend bekannt.

 Ich bin gegen Hepatitis B geschützt und möchte weitere Auffrischungen zum
gegebenen Zeitpunkt gerne in Anspruch nehmen. Daher gebe ich nachfolgend meine
genauen Impfdaten an.

Grundimmunisierung 1. Impfung am ……………………..

2. Impfung am ……………………..
3. Impfung am ……………………..

Letzte Titerkontrolle am ………………………………………. Wert ……………………

Letzte Auffrischung am ……………………………………….

Die Richtigkeit Ihrer Angaben bestätigen Sie mit Ihrer Unterschrift.

_____________________ ________________________
Datum Unterschrift

Erhalten wir von Ihnen innerhalb von 1 Monat nach Einstellungsuntersuchung keine Angaben, gehen wir von
einem Verzicht Ihrerseits aus. Auf Selbstkostenbasis können die empfohlenen Schutzimpfungen (www.bmg.gv.at)
nach Terminvereinbarungen im Präventivdienst gerne in Anspruch genommen werden.