DEBATE ACERCA DE LA EXPERTOS RESPONDEN

DESIGNACIN

MUSCULAR:

LOS

Joanne Bullock-Saxton, Donald Murphy, Chris Norris, Carolyn Richardson, Pamela Tunnell

INTRODUCCIN Leon Chaitow Un nmero de lectores de revistas del cuerpo humano (bodywork) y terapias del movimiento han comunicado su confusin sobre las aparentes contradicciones en las diferentes vas de caracterizacin muscular referidas por investigadores y clnicos. Cuando palabras tales como postural/fsico o estabilizador/movilizador se aplican a msculos particulares, empiezan a aparecer dificultades tanto prcticas como lingsticas. Se decidi que deba iniciarse un ejercicio de clarificacin, y en orden de lograr esto se condujo una invitacin a fisioterapeutas, quiroprcticos y mdicos manuales para expresar su propio entendimiento acerca del tema. El objetivo muy simplemente es intentar remover la confusin. Las preguntas fueron hechas por el editor, en consulta con el editor asociado Craig Liebenson, para lo cual se requirieron respuestas cortas y sucintas. Se enfatiz que, donde fuera posible, las investigaciones de validacin fueran citadas dentro de las respuestas, sin embargo las opiniones basadas en la experiencia clnica tambin seran bienvenidas. As como tambin las respuestas a las preguntas, a cada autor se le ofreci la oportunidad de declarar su posicin (position statement). Es la esperanza de este ejercicio el aclarar la imagen de donde emergern los pensamientos sobre este tema, y los prximos trabajos que tomarn parte del proceso posteriormente. El editor desea agradecer a todos quienes participaron en esta misin, en la cual los nicos vencedores sern los actuales y confundidos practicantes y terapeutas, y en ltima instancia sus pacientes. Las preguntas fueron hechas como sigue: 1. Se ha sugerido que los msculos posturales tienden hacia el sobreuso y el acortamiento eventual, mientras que los msculos fsicos tienen hacia el desuso y la debilidad.

Jull G, Janda V 1987 Muscles and motor control in low back pain: assessment and management. In: Twomey L 8ed) Physical Therapy of the low back. Churchull Livingstone, New York. Bullock-Saxton J, Janda V, Bullock M 1993 Reflex activation of gluteal muscles in walking. Spine 18:704. Ample sobre por qu considera usted este modelo sugerido vlido?, y si no, por qu no? 2. Ha sido sugerido que las msculos dinmicos fsicos los cuales tienden a la debilidad contienen predominantemente fibras tipo 2 y que los msculos posturales que tienden al acortamiento contienen predominantemente fibras tipo 1. Hu J 1992 Simulation of craniofacial muscle afferents inducing prolongated facilitatory effects in trigeminal nociception brainstern neurons. Pain 48: 53 Liebenson C 1996 Rehabilitation of the spine. Williams & Wilkins Por favor comentar. 3. La designacin de msculos como estabilizadores (profundos, fibras lentas) con propensin a la debilidad y elongacin; y movilizadores (superficiales, con propensin al acortamiento y tensin) es una caracterizacin mas reciente. Otras clasificaciones ocurren dentro de estos modelos incluyendo estabilizadores primarios (incapaces de proveer movimientos articulares significativos) y estabilizadores secundarios (capaces de estabilizar y mover articulaciones) y estabilizadores terciarios (los cuales pueden al mismo tiempo proveer rigidez defensiva). Richardson C, Jull G, Toppenberg R, Comeford M 1992 Techniques for active lumbar stabilisation for spinal protection. Australian Journal of Physiotherapy 38: 105-112

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Norris C 1999 Functional Load Abdominal Training Journal of Bodywork and Movement Therapies 3: 150-158 Ample sobre Por qu usted considera esta modelo sugerido como vlido?, y si no, Por qu no? 4. Para la mayora de los msculos parte estabilizadores aparentemente son similares a los msculos fsicos, mientras que los msculos movilizadores son similares a los msculos posturales. Sin embargo, el msculo cuadrado lumbar parece ser la manzana de la discordia (source of confusion) Cmo usted lo clasificara? Similarmente, puede usted comentar sobre como usted clasificara a: M. multfidos M. Transverso Abdominal M. Recto Abdominal 5. Comente sobre Dnde (si es posible en todos) usted ve el tipo de fibra de los msculos y de cmo influye en su pensamiento relacionado a su caracterizacin como fsico, postural, estabilizador o movilizador, etc.? 6. Ha tenido una va diferente de designacin o caracterizacin de msculos que es de valor clnico y prctico para usted? Nota: Las respuestas a estas preguntas fueron listadas en orden alfabtico. La mayora de las respuestas de los investigadores y clnicos han seguido la secuencia en proveer su compresin, sin embargo la Dra. Bullock-Saxton escogi en lugar de eso manifestar una declaracin de posicin (position statement) donde tom una vista global de los temas mencionados. RESPUESTA DE JOANNE BULLOCKSAXTON Declaracin de posicin una vista global Gracias por la oportunidad para responder a las preguntas que puso para comentar entre clnicos e investigadores del mundo entero. La confusin parte con el uso de nomenclatura diferente que en este caso, describe predominantemente diferencias en los patrones de activacin de varios msculos. Todas estas preguntas tienen un tema en comn, y por esa razn yo he intentado dar una respuesta a las

preguntas desde una perspectiva global en vez de contestar a cada pregunta por separado. La nomenclatura diseada para describir las funciones musculares sobre las ltimas dcadas han intentado clasificar patrones de movimiento general, as como tambin respuestas observadas al ocurrir una asociada lesin/enfermedad. La mayora de la observacin hasta recientemente ha estado limitada en esta estimacin de las inferencias acerca de la observacin directa de msculos profundos de la biomecnica y la valoracin con EMG. Ms recientemente estudios usando maquinaria fina EMG, RMN y ultrasonido diagnstico han provisto algn detalle acerca de la funcin de ms msculos profundos. Sin embargo, el lector de literatura reciente debe tener en mente que todos estos mtodos de medicin de la funcin muscular tienen limitaciones. Un recordatorio de los denominadores relacionados a nuestra funcin parece esencial al comienzo de la consideracin de las preguntas puestas en este debate. Todos los cuerpos humanos tienen un alineamiento muscular similar alrededor de las articulaciones con similar estructura y rango de movimiento. La mayora de los cuerpos humanos estn involucrados en actividades como sentarse, pararse y caminar. Todas estas actividades son llevadas a cabo en contra de la constante fuerza de gravedad. Es sabido que la fuerza de gravedad combinada con los movimientos de las actividades de la vida diaria estimulan receptores perifricos, que envan mensajes neurales a la mdula espinal y despus a los ncleos subcorticales y corticales. La respuesta motora a los estmulos sensoriales esta regulada de acuerdo a la necesidad de los patrones, sobre la totalidad de la mayora de las seales que estn inhibidas. Esto es por supuesto una ilustracin extremamente simple del control motor, pero la visin general presta servicio para el propsito de ilustrar que nosotros estamos diseados para movernos en un ambiente que nos impone una fuerza. Naturalmente, habrn algunos msculos insertados directo a nuestro esqueleto y debido a las caractersticas de nuestro sistema articular, aquellos trabajaran frecuentemente en contra de la fuerza de gravedad. Esta situacin influenciara la cantidad de la informacin sensorial desde msculos y tejidos periarticulares, y por lo tanto la informacin que pasa hacia la medula espinal y Sistema Nervioso Central para su interpretacin y accin. Como un ejemplo, nuestros miembros

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superiores estn organizados biomecnicamente para facilitarnos el comer, asearse y peinarse, nuestros elevadores y protractores de escpula flexores y rotadoras mediales de hombro, flexores de codo y flexores de mueca son activados y tambin todos ellos trabajan en contra de la gravedad. Estos msculos tambin son predominantemente activados en las respuestas de retirada al dolor. En el miembro inferior, los msculos que trabajan en contra de la fuerza de gravedad se corresponden con aquellos que se activan en una respuesta de retirada al dolor e incluyendo a los elevadores plvicos (cuadrado Lumbar), aductores de cadera, flexores de cadera, flexores de rodilla y flexores plantares de tobillo. Sin embargo, esencialmente yo dudara en llamar a esos msculos con cualquier nombre, aunque ellos son los que Janda llam como msculos posturales. La terminologa obviamente esta influenciada por la naturaleza de nuestra anatoma y nuestro movimiento dentro de nuestro ambiente. La relevancia de este debate particular es la gnesis y subsecuente investigacin desarrollada por las observaciones clnicas primero hechas por Janda en 1960. Janda (1964, 1977, 1978) describi una observacin de la disfuncin en msculos en pacientes con dolor crnico que fue similar a los patrones de alta o baja actividad vistos en sujetos con parlisis cerebral (PC). Aquellos con PC demostraron patrones de actividad muscular refleja con una perdida de la inhibicin central a la informacin perifrica aferente constante de la fuerza de gravedad generada por patrones de las actividades de la vida diaria. Janda (1978, 1984) ha propuesto que esos patrones de respuestas pueden ocurrir no solo en caso de accidentes cerebrales sino que tambin en el caso donde hay un grado alterado de actividad desde los receptores sensoriales perifricos o una alteracin en el umbral de estimulacin de las clulas de la mdula espinal. Lesiones perifricas, inflamacin, biomecnica articular alterada son unos pocos ejemplos donde la informacin aferente perifrica puede estar alterada. Literatura reciente estudio los efectos de los estmulos dolorosos perifricos (Coderre y Melzack 1987; Cool et al. 1987; Grubb et al. 1993; Schaible y Grubb 1993; Woolf 1983) han sustentado esta hiptesis. Estos investigadores describen como el estimulo doloroso es capaz de alterar la sensibilidad de la percepcin central del dolor y as como otros estmulos aferentes tambin pueden alterar las respuestas eferentes no

solo en un nivel segmentario, si no que en muchos niveles ipsilateral o contralateral a estimulo. Lo que Janda realmente ha recordado al clnico es el entendimiento que el dficit en el sistema neural es esencial para el tratamiento. El tratamiento de los patrones de respuesta sin esta perspectiva puede ser desorientado e insignificante. Efectivamente los msculos son el reflejo de cualquier cambio neural central o perifrico. El tratamiento solo ser efectivo si es dirigido a la disrupcin neural correcta. De nuevo, investigacin reciente tiende a confirmar estas declaraciones iniciales. Panjabi (1992) ha enfatizado la importancia de la triada de tras sistemas musculoesquelticos (a) subsistema de control (control perifrico y central) (b) subsistema activo (muscular) (c) subsistema pasivo (superficies articulares y tejidos blandos periarticulares), funcionando para dar una adecuada estabilidad de la columna. Richardson y colegas tambin enfatizaron fuertemente la necesidad de agregar temas de control neural relacionados al control motor y coordinacin muscular cuando se rehabilitan pacientes con dolor lumbar crnico (Richarson et al. 1998). Por lo tanto, el nfasis esta sobre la disfuncin neural que se refleja en el musculo, en vez de el msculo en si mismo. RESPUESTA DE DONALD R. MURPHY Declaracin de posicin Es importante ser tan acucioso como sea posible cuando describimos la funcin y disfuncin muscular. Esta importancia es por dos razones primarias. Primero, la comunicacin interpracticante e interdisciplinaria es realzada cuando todos corresponden en un lenguaje comn con el cual se pueden comunicar, aun si no hay siempre (es bueno saberlo) un completo acuerdo relacionado especficamente al tema discutido. Segundo, y ms importante, es nuestro entendimiento conceptual de la funcin y disfuncin que conduce las decisiones clnicas que nosotros hacemos en prctica. Por lo tanto, la agudeza o falta de ella en nuestros conceptos determinar el xito o falla de nuestro manejo. Entonces yo veo que este ejercicio no es meramente semntico, sino que ms bien es una importante vista de algunos conceptos esenciales bajo los cuales trabajamos en el tratamiento de pacientes con sndromes dolorosos musculoesquelticos

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1. Ha sido sugerido que los msculos posturales tienden hacia el sobreuso y eventual acortamiento, mientras que los msculos fsicos tienden al desuso y debilidad. Ample sobre por qu usted considera este modelo sugerido vlido, y si no, por qu no. Cuando Janda primero sugiri la designacin de msculos en categoras de postural (tnico) y fsico, se utiliz bastante como una va de conceptualizacin de muchas de sus teoras. La mas importante de estas teoras se bas sobre su observacin clnica, y medicin de laboratorio (Janda 1978) de la tensin e inhibicin (esta es la palabra que yo prefiero en vez de debilidad mas adelante se explicar) de ciertos msculos. Pareci que hubo ciertos msculos que tendieron fcilmente a la tensin e hiperactividad, y ciertos msculos que tendieron a la inhibicin y subactividad. Viendo ms all en esos msculos, en los que apareci que tendan hacia la tensin tenan caractersticas comunes y otros que tendan hacia la inhibicin tambin posean caractersticas comunes. Yo no s si hay una distincin precisa entre msculos tnicos y fsicos, y si una cierta categora de msculos tiende al sobreuso, mientras que otros tienden al desuso. Para mi conocimiento, no existe informacin acerca del sobre o desuso de ciertos msculos. Me parece que el desbalance de la actividad en msculos se relaciona mas a la activacin selectiva del sistema nervioso (o falta de eso) de ciertos msculos, que las propiedades de los propios msculos. En otras palabras, si un musculo llega a ser hipertnico (tono aumentado) o hipotnico (tono disminuido), esto ocurre como un resultado de ciertos eventos neurolgicos que toman lugar, no porque el msculo sea fsico o tnico. (Johansson y Sojka 1990, Stokes y Young 1989) 2. Ha sido sugerido que los msculos dinamicos fsicos los cuales tienden a la debilidad contienen una predominancia de fibras tipo II y que los msculos posturales los cuales tienden al acortamiento contienen predominantemente fibras tipo I El tema del tipo de fibra en varios msculos es difcil, tanto como hay gran consenso de variacin individual, con porcentajes ampliamente disparatados de fibras lentas y fibras rpidas en diferentes personas (Weber et al. 1993). Probablemente la mayor revisin cabal

de este tema ha sido la de Ng et al (1998), quin encontr que hay un curso general hacia mas fibras lentas en msculos posteriores (53 73%). Pero que no hay un gran predominio de este tipo de fibra comparada con la tipo II. Quizs ms importante que clarificar la diferencia entre msculos tnicos y fsicos y su tipo de fibra es clarificar la diferencia entre inhibicin y debilidad. Existe una gran confusin aqu y el propio entendimiento de estos conceptos en orden es crtico para hacer decisiones correctas de tratamiento. El trmino debilidad se refiere a la habilidad de un musculo para generar una produccin de torque. La cualidad que esta siendo valorada con esta palabra es la fuerza. Pero, en mi experiencia, la falta propia de fuerza no es comnmente un tema importante en los sndromes clnicos con por los cuales los pacientes consultas cada da. Esta observacin es soportada por muchos estudios que han mostrado que la fuerza no es el factor principal en comienzo del dolor lumbar, o en el riesgo de cronicidad (Hunter et al. 1998; Hildebrandt et al. 1997; Leamon 1994; Frymoyer 1992; Adams et al. 1987). Sin embargo, esto es comn para encontrar que la inhibicin de ciertos msculos, especialmente msculos que tienen un rol importante en la estabilizacin, en pacientes con componentes de columna (Aleksiev et al. 1996; Hodes y Richardson 1996; Radebold et al. 2000; Solomonow et al 1999). La Inhibicin se refiere a la habilidad de un musculo a reaccionar ante un estmulo. Estos estmulos pueden ser externos, en la forma de una perturbacin que tiene el potencia para causar lesin, y por el cual el musculo debe responder con una actividad muscular protectora, o internos, en la forma de una orden central de patrn de movimiento (Murphy 2000a). As que es importante darse cuenta que mientras la mayora de los msculos en pacientes con componentes de columna tendrn suficiente fuerza para llevar a cabo su rol en el movimiento y estabilidad, si el sistema nervioso central no esta propiamente activndolos en el momento correcto, a la magnitud correcta en armona con los otros msculos involucrados en la actividad, puede resultar en una disfuncin y microtrauma. Desde un punto de vista clnico, esto es lejos ms importante que la debilidad. 3. La nominacin de msculos como estabilizadores (profundos, fibras lentas) con una preferencia a la debilidad y elongacin; y

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movilizadores (Superficiales, Con tendencia al acortamiento y tensin) es una clasificacin mas reciente. Ms categorizaciones salen de este modelo incluyendo estabilizadores primarios (incapaces de generar movimiento significativo) y estabilizadores segundarios (capaces de estabilizar y mover articulaciones) y estabilizadores terciarios (los cuales pueden al mismo tiempo proveer rigidez defensiva). Ample sobre si usted considera este modelo sugerido vlido, y si no por qu no. Pienso que el esquema de clasificacin de estabilizadores/movilizadores es bueno, como eso trae algo ms cercano de realidad clnica y de las propiedades funcionales de cada musculo. Sin embargo, el esquema de clasificacin de estabilizadores primarios/segundarios/terciarios es mucho mejor, acerca de cmo esta reconoce que virtualmente todos los msculos son capaces de realizar una funcin estabilizadora, aunque algunos estn mejor equipados que otros. Por ejemplo, los msculos erectores espinales lumbares son considerados como estabilizadores relativamente pobres de la columna (Richardson y Jull 1995) pero son capaces, en el tiempo, de cocontraerse con otros msculos en realzar, sino exclusivamente entregar, estabilidad (Cholewicky et al. 1995). Por otro lado, los msculos multfidos mientras que son excelentes estabilizadores (Wilke et al. 1995), producen poco o nada de movimiento articular. 4. Para la mayora de los msculos parte estabilizadores aparentemente son similares a los msculos fsicos, mientras que los msculos movilizadores son similares a los msculos posturales. Sin embargo, el msculo cuadrado lumbar parece ser la manzana de la discordia Cmo usted lo clasificara? Similarmente, puede usted comentar sobre como usted clasificara a: M. Multfidos M. Transverso Abdominal M. Recto Abdominal Poco se conoce acerca del cuadrado lumbar (CL). McGill et al. (1996) recientemente demostraron la funcin estabilizadora del CL, cuando midieron la actividad EMG en estos msculos mientras progresivamente pesos mas intensos fueron cargados sobre sujetos normales. Ellos encontraron que la actividad del CL firmemente aumentaba mientras mas peso se

cargaba. Importantemente, no hubo encorvamiento lateral del tronco, as que la actividad vista fue puramente para el propsito de mantener la estabilidad de la columna lumbar. La actividad desarrollada por el CL fue mayor que en el recto abdominal, oblicuo interno, oblicuo externo y erector espinal. Ellos no midieron el transverso abdominal ni el multfidos. Ciertamente desde un punto de vista anatmico, el CL parece ser un estabilizador eficiente, como sus inserciones estn bastante cerradas al centro de la rotacin de la columna. La pregunta que queda es, En qu magnitud est activo el CL en la movilizacin de la columna lumbar o pelvis, Ej., cual es su capacidad como movilizador? Clsicamente, se piensa que el CL contribuye a la flexin lateral de la columna lumbar, elevacin de pelvis, y bipedestacin unilateral con abduccin de cadera (Lehmkuhl et al. 1983). Para mi conocimiento, un pequeo trabajo ah sido hecha para acuciosamente determinar la magnitud con la cual este contribuye a esos movimientos. Yo lo clasificara como un estabilizador secundario. Pienso que es bueno aclarar que tanto el multfidos y el transverso abdominal deberan ser considerados como estabilizadores primarios. Esto es porque ellos proveen de excelente estabilidad, pero no hacen por ellos mismos movimiento articular (Hodges 1999). El recto abdominal debera considerarse un estabilizador terciario. Este no es un estabilizador primario ni secundario efectivo, en su estado actual esta colocado tambin lejos del centro de rotacin de la columna. Sin embargo este, al igual que el erector espinal, es capaz de generar tensin suficiente como para asistir en la estabilizacin cuando se co-contrae con los estabilizadores primarios y secundarios. Uno debe ser cuidadoso, sin embargo, cuando entrena a un paciente para estabilizarlo, para evitar una activacin excesiva del recto abdominal como en este caso causa inhibicin del transverso abdominal (OSullivan el tal. 1998) 5. Comente sobre Dnde (si es posible en todos) usted ve el tipo de fibra de los msculos y de cmo influye en su pensamiento relacionado a su caracterizacin como fsico, postural, estabilizador o movilizador, etc? Como suger antes, no siento que el tipo de fibra sea esencial en la designacin de un musculo como estabilizador primario, secundario o terciario. La primera razn para esto es que una de

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las funciones de un musculo estabilizador es proveer estabilidad continua sobre una base continua en un periodo de tiempo y responder a las perturbaciones que tengan el potencial de causar lesin. La actividad continua est dada por las fibras lentas en el musculo y las respuestas a las perturbaciones estn dadas por las fibras rpidas. As, un balance de ambos tipos de fibra es necesario para le propia estabilidad. Mucho ms importante es la localizacin anatmica del musculo, particularmente la proximidad del vientre del musculo al centro de rotacin de la articulacin, ya que su trabajo es protegerla. Aquellos msculos que mantienen una posicin relativamente cercana al centro de rotacin, tales como el transverso abdominal, los multfidos y flexores cervicales profundos juegan un rol primordial en la estabilidad. Aquellos cuyo brazo de palanca es ms lejano al centro de rotacin, tales como el recto abdominal o el esternocleidomastoideo, juegan un menor rol. A su vez, los msculos cortos, tales como los suboccipitales, tienen a ser mejore estabilizadores que los msculos mas largos tales como los erectores espinales. 6. Tiene una manera diferente de nombrar o caracterizar msculos que sean de un prctico valor clnico para usted? Pienso que la clasificacin de estabilizadores primarios/secundarios /terciarios es buena para agrupar clnicamente los msculos con relacin a la estabilizacin. Yo uso una variacin de la clasificacin original de Janda con relacin a los msculos que tienden a la inhibicin, e hipertnicos y tensos (Murphy 2000a). Primero, como dije antes, pienso que es esencial que tengamos una distincin clara entre debilidad e inhibicin. Tambin, pienso que es importante hacer la distincin entre tenso e hipertnico. La razn para esto es que cada condicin muscular requiere de una aproximacin teraputica distinta. Hipertonicidad est definida como, literalmente, demasiado tono muscular. El tono muscular involucra dos caractersticas de un msculo: (1) el grado de resistencia al estiramiento (2) la presteza con la cual el sistema nervioso activa al musculo en respuesta a un estimulo (Davidoff 1993, Basmajian y DeLuca 1985). Por lo tanto, por definicin, Hipertonicidad es un aumento anormal en la resistencia al estiramiento de un musculo y en un aumento anormal de la presteza con la cual el sistema

nervioso activa un musculo en respuesta a un estimulo. Como fue discutido previamente con relacin a la inhibicin, estos estmulos pueden ser perifricos como en una perturbacin externa, o internos, como en una orden central de patrn de movimiento. Fjese que en esta definicin, no hay nada que relacione la resistencia a la longitud muscular. Esto es porque la resistencia a la longitud no tiene nada que hacer con el tono muscular. Sin embargo, cuando en un musculo existe tensin excesiva, hay un aumento en el tono muscular y una disminucin en la longitud muscular. Presumiblemente como un resultado del acortamiento del tejido conectivo en los elementos del musculo (Janda 1994). En mi experiencia clnica, cuando una verdadera tensin muscular excesiva est presente, se requiere un tipo de tratamiento diferente (ej., Postfacilitacin o relajacin activa [Leaht y Schneider 2000]) en comparacin con hipertonicidad, en cual caso la relajacin post isomtrica es mejor. RESPUESTA DE CHRIS NORRIS Declaracin de posicin La categorizacin de un msculo es muy usada como gua clnica, pero no es una ciencia exacta. Para categorizar msculos en grupos estabilizadores y movilizadores el clnico puede focalizar su atencin sobre el tipo de manejo probablemente requerido. Los msculos estabilizadores son probablemente pobremente reclutados, laxos en apariencia, muestran una inhabilidad para ejecutar contracciones dentro de un rango en el tiempo, y como resultado alteran el alineamiento corporal a falta de proveer una base estable para otros msculos para trabajar. Los msculos movilizadores por otro lado son probablemente tensos, y muestran un reclutamiento preferencial en actividades sinrgicas. Estos msculos tendern a dominar los movimientos y pueden alterar la postura por restriccin del movimiento y prevenir una alineacin segmentaria optima. La combinacin de la laxitud muscular y la pobre habilidad de mantener por otra parte con msculos tensos y dominancia por otro lado dentro de una pareja de msculos alteraran el punto de equilibro de la articulacin, tendiendo a empujar la articulacin hacia el musculo tenso. Una incapacidad de mover activamente dentro de todo el rango debido a una combinacin de tensin con pobre control del rango interno cambiara la naturaleza de un

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movimiento enteramente. Aunque estos cambios pueden ser sutiles, en el tiempo la acumulacin de estrs puede llevar a cambios patolgicos crnicos dentro del tejido blando y posibles cambios degenerativos dentro del hueso. Cualquier categorizacin relativamente simplista del musculo esta cargada con problemas. El peligro de categorizar un desbalance muscular es que los practicantes esperarn que ocurran cambios que fallan en valorar adecuadamente al paciente. Cuando esto ocurre, desviaciones importantes del desbalance normal pueden ser olvidadas y los resultados del tratamiento sern dainos. Aunque la categorizacin de un desbalance puede ser muy usada para asistir al practicante astuto, ellos no estn moldados en piedra. La examinacin todava ser requerida pero puede ser redefinida para revelar las sutilezas de la reaccin muscular para alterar el uso y la patologa. Si un musculo esta manteniendo pobremente un rango interno, este debe ser realzado, y una variedad de protocolos existen para hacer esto. Si un musculo est tenso, un nmero de procedimientos estn disponibles para alargarlo. Una vez que el balance muscular haya sido restaurado, los cambios habituales en la postura (local y general, esttico y dinmico) deben ser agregados. Solo despus podemos decir verdaderamente que el paciente se ha colocado cercano a un alineamiento ptimo y reducido un importante factor de riesgo para el dolor musculoesquelticos. 1. Ha sido sugerido que los msculos posturales tienden hacia el sobreuso y eventual acortamiento, mientras que los msculos fsicos tienden al desuso y debilidad. Ample sobre por qu usted considera este modelo sugerido vlido, y si no, por qu no. Los trminos postural y fsico usados por Jull y Janda (1987) pueden estar desorientados. En su categorizacin, los msculos isquiotibiales son puestos en el grupo postural mientras que los glteos son puestos en el grupo fsico. La reaccin descrita por estos msculos es que el grupo postural (representado por los isquiotibiales en este caso) tienden a la tensin, son biarticulares tienen un bajo umbral irritabilidad y tendencia a desarrollar puntos gatillo. Este tipo de accin sugerira una respuesta fsica (como opuesta a la tnica) y es tpica de un musculo usado para desarrollar potencia y rapidez en deportes por ejemplo. El grupo llamado fsico se ha dicho que tiende a la elongacin, debilidad y es uniarticular,

una descripcin quizs mas adecuada a las caractersticas de un musculo usado para mantencin postural. La descripcin de las respuestas musculares descritas por Jull y Janda (1987) es acuciosa, pero los trminos posturales y fsicos no hacen parecer adecuado describir los grupos. 2. Ha sido sugerido que los msculos dinmicos fsicos los cuales tienden a la debilidad contienen una predominancia de fibras tipo II y que los msculos posturales los cuales tienden al acortamiento contienen predominantemente fibras tipo I Adems de las bsicas fibras musculares tipo I (lenta/oxidativa/LO) y tipo II (rpidas/glicolticas/RG), barridos histoqumicos (Miosina ATPasa) revelan muchas otros subtipos de fibras, incluyendo tipo IIA (rpida-oxidativaglicolitica-ROG). La adaptacin de un musculo debido al uso disminuido ha sido estudiada mayormente con experimentos de inmovilizacin de miembros, usualmente usando miembros de ratas. La declinacin predominante parece ser en las fibras tipo I (LO) con un correspondiente aumento en la proporcin de fibras IIA (ROG) (Oshi et al. 1992). Una explicacin para este cambio es que las fibras tipo I son mas afectadas por la inmovilizacin porque es en estas fibras donde la actividad se reduce mayormente. Las fibras tipo I estn normalmente activas con bajos niveles de tensin aproximadamente a un 20-30% de contraccin mxima voluntaria (CMV) (Sale 1992) el tipo de actividad usada en la vida diaria. Las fibras con mayores dimetros (IIA IIB) son reclutadas a niveles mas altos (arriba del 90% de CMV) durante actividades de entrenamiento de fuerza, y estas actividades obviamente no son frecuentes. Una gran reduccin en el tamao y en el nmero de fibras tipo I ha sido vista, mostrando una atrofia selectiva. Los msculos uniarticulares muestran una funcin antigravitatoria con una predominancia de fibras tipo I tales como el soleo y el vasto medial y ambos han mostrado un empeoramiento durante la inmovilizacin. Los prximos en orden de atrofia son los msculos antigravitatorios lentos, los cuales cubren mltiples articulaciones tales como el erector espinal. Los msculos con predominancia de las fibras tipo II muestran la menor disminucin en fibras (Appell 1990; Lieber 1992).

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3. La nominacin de msculos como estabilizadores (profundos, fibras lentas) con una preferencia a la debilidad y elongacin; y movilizadores (Superficiales, Con tendencia al acortamiento y tensin) es una clasificacin mas reciente. Ms categorizaciones salen de este modelo incluyendo estabilizadores primarios (incapaces de generar movimiento significativo) y estabilizadores segundarios (capaces de estabilizar y mover articulaciones) y estabilizadores terciarios (los cuales pueden al mismo tiempo proveer rigidez defensiva). Ample sobre si usted considera este modelo sugerido vlido, y si no por qu no. La clasificacin de msculos dentro de estabilizadoras y movilizadores podra parecer ms acuciosa en describir la funcin de los msculos y la reaccin vista clnicamente. Otras divisiones dentro de los estabilizadores primarios y secundarios son muy usadas para diferencias entre aquellos msculos que no pueden contribuir significativamente al movimiento articular. Ciertos msculos, por ejemplo el multfidos (Hides et al. 1994) y el vasto medial (Stokes y Young 1984) han mostrado responder a la inhibicin (en vez del desuso o atrofia) en inflamacin y dolor. Estos msculos producen poco torque pero son afectados por cambios sutiles en el alineamiento articular. 4. Para la mayora de los msculos parte estabilizadores aparentemente son similares a los msculos fsicos, mientras que los msculos movilizadores son similares a los msculos posturales. Sin embargo, el msculo cuadrado lumbar parece ser la manzana de la discordia Cmo usted lo clasificara? Similarmente, puede usted comentar sobre como usted clasificara a: M. Multfidos M. Transverso Abdominal M. Recto Abdominal Ha sido visto que el cuadrado lumbar es un estabilizador significativo de los movimientos columna lumbar (McGill 1996) mientras que su tensin tambin ha sido descrita. (Janda 1983) parece probable que el musculo pueda actuar funcionalmente en porciones mediales y laterales con la porcin medial siendo mas activa como estabilizador de la columna lumbar y la lateral mas activa como movilizador. Tales subdivisiones se ven en otros msculos por ejemplo

en el glteo medio donde las fibra posteriores estn posturalmente mas involucradas (Jull 1994) el oblicuo interno donde las fibras posteriores se insertan al rafe lateral son consideradas como estabilizadores (Bergmark1989) el oblicuo externo donde las fibras laterales trabajan durante flexin en paralelo con el recto abdominal (Kendal et al. 1993). Los multfidos pueden ser clasificados como estabilizadores juntos con el transverso abdominal como ambos estn ms cercanos al eje de rotacin de la columna que otros msculos en la columna o abdomen respectivamente. El recto abdominal puede ser clasificado como un movilizador como es ms superficial (y por lo tanto lejano al eje de rotacin). Adems, el recto muestra un reclutamiento preferencial, tendiendo a dominar las acciones musculares abdominales. Clnicamente cuando esto sucede, los pacientes encuentran un reclutamiento del transverso abdominal ms difcil.

5. Comente sobre Dnde (si es posible en todos) usted ve el tipo de fibra de los msculos y de cmo influye en su pensamiento relacionado a su caracterizacin como fsico, postural, estabilizador o movilizador, etc? Aunque el tipo de fibra ha sido usado como un factor para categorizar a los msculos, este uso clnicamente es limitado como una tcnica invasiva es requerida. Esto, por lo tanto son las caractersticas funcionales de los msculos que son ms tiles para el clnico. Los msculos estabilizadores muestran una tendencia a la laxitud y a la incapacidad de mantener una contraccin (resistencia) dentro de un rango interno completo. Los msculos movilizadores muestran una tendencia a la tensin directamente aumentando el tono de reposo. El aumento en el tono de reposo de un musculo lleva a una co-existencia con una inclinacin para el reclutamiento preferencial donde los msculos tensos tendern a dominar el movimiento. El musculo estabilizador en paralelo muestra una tendencia al reclutamiento reducido o a la inhibicin como resultado del dolor o la distencin articular. 6. Tiene una manera diferente de nombrar o caracterizar msculos que sean de un prctico valor clnico para usted? Una lejana clasificacin de los msculos se uso por Bergmark (1989) y se expandi por

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Richardson et al. (1999). Ellos han usado la nomenclatura de msculos locales (central) y global (tipo cuerdas) que ltimamente han sido comparados a la mantencin de cuerdas en el mstil de un barco. Los msculos centrales son aquellos que son profundos, o tienen porciones profundas que se insertan a la columna lumbar. Estos msculos son capaces de controlar la rigidez (resistencia al encorvamiento) de la columna y de la influencia del alineamiento las categoras globales incluyen msculos mas largos y superficiales. Los msculos globales incluyen la porcin anterior del oblicuo interno, el oblicuo externo, el recto abdominal, las fibras laterales del cuadrado lumbar y la porcin ms lateral del erector espinal intervertebral (Bogduk 1991). La categorizacin local incluye el multfidos, intertransversos, interespinales, transverso abdominal, la porcin posterior del oblicuo interno, las fibras mediales del cuadrado lumbar y la porcin mas central del erector espinal. El sistema global mueve la columna lumbar, pero tambin acomoda/balancea las fuerzas impuestas por un objeto actuando sobre la columna. RESPUESTA DE CAROLYN RICHARDSON Declaracin de posicin Por muchos aos la terapia tradicional de ejercicios fue focalizada principalmente sobre la obtencin de fuerza o resistencia de grandes grupos musculares, ej. Rotadores de tronco, extensores de rodilla, rotadores internos de hombre. Aquellos involucrados en los ejercicios de rehabilitacin gradualmente realizados, en los que la gente con lesiones no solo necesitaba fuerza general o resistencia de grandes grupos musculares, para ejecutar una actividad ej. Levantando una carga, pero tambin se necesita mas ejercicio especifico dirigido. Son necesarios mas regmenes de ejercicio especfico para tomar en consideracin que algunos msculos individuales de un grupo sinergista: 1. Tienen funciones individuales diferentes y distintas 2. Reaccionan de diferentes formas a la lesin de la articulacin asociada al reflejo de inhibicin o excitacin 3. Reaccionan en diferentes formas a la falta de uso o carga gravitacional

4. Reaccionan en diferentes maneras a patrones especficos de uso (ej. Actividad balstica repetitiva) En cada uno de ellos puede ser fcilmente predicho que individualmente podran caer consistentemente en dos grupos bsicos. Grupo A 1. Mas vinculados con la estabilizacin articular 2. Mas probabilidad de padecer una inhibicin refleja con lesiona a una articulacin asociada 3. Mas probabilidad de atrofiarse rpidamente debido a la falta de uso o falta de carga gravitacional 4. Mas probabilidad de disminuir su actividad y cambiar su funcin cuando se exponen al ejercicio balstico repetitivo Grupo B 1. Mas vinculados con movimientos articulares eficientes 2. Mas probabilidad de sufrir de excitacin refleja con una lesin a la articulacin asociada 3. No es propenso a la atrofia rpida debido a la falta de de uso o carga gravitacional 4. Mas probabilidad de llegar a ser mas activo (y tenso) cuando est expuesto a ejercicio balstico repetitivo En consulta a travs de los aos con miembros de disciplinas cientficas bsicas, ej. Anatoma y biomecnica, he resumido mis ltimos pensamientos en el libro Therapeutic exercise for spinal segmental stabilisation in low back pain (Richardson 1999). El grupo A son msculos monoarticulares o msculos capaces de controlar una articulacin o un rea de la columna. Esto podra tambin ser referido como msculos locales. El grupo b son msculos multiarticulares que son capaces de mover muchas articulaciones el mismo tiempo. Estos msculos son tambin filogenticamente los mas viejos. Esta nomenclatura permite a las disciplinas clnicas comunicarse con otras disciplinas de ciencias bsicas para facilitar la investigacin y el aprendizaje.

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1. Ha sido sugerido que los msculos posturales tienden hacia el sobreuso y eventual acortamiento, mientras que los msculos fsicos tienden al desuso y debilidad. Ample sobre por qu usted considera este modelo sugerido vlido, y si no, por qu no. Pienso que estos trminos son confusos. El grupo B (multiarticular) son msculos posturales. postural hace una descripcin de una de las funciones de este grupo como ellos son msculos a menudo usados para un control eficiente de la postura en bipedestacin, ej. Isquiotibiales en vez de glteos en una postura de pie. El trmino fsico para el grupo a es una explicacin un poco mas difcil. En estudios, una falta de uso en modelos animales, unidades motoras y fibras musculares, tienen tendencia a cambiar desde lo tnico a lo fsico con el desuso y quizs con la lesin articular (Appell 1990). 2. Ha sido sugerido que los msculos dinmicos fsicos los cuales tienden a la debilidad contienen una predominancia de fibras tipo II y que los msculos posturales los cuales tienden al acortamiento contienen predominantemente fibras tipo I No es correcto. Los tipos de fibras musculares en humanos son diferentes a los modelos hechos en animales y aves. Principalmente hay un porcentaje determinado genticamente en cada musculo. Hay algunas excepciones tales como el soleo. Esto es probablemente para el control, en vez que para las fibras musculares, local es importante (Edstrom 1970, Kuno 1984). 3. La nominacin de msculos como estabilizadores (profundos, fibras lentas) con una preferencia a la debilidad y elongacin; y movilizadores (Superficiales, Con tendencia al acortamiento y tensin) es una clasificacin mas reciente. Ms categorizaciones salen de este modelo incluyendo estabilizadores primarios (incapaces de generar movimiento significativo) y estabilizadores segundarios (capaces de estabilizar y mover articulaciones) y estabilizadores terciarios (los cuales pueden al mismo tiempo proveer rigidez defensiva). Ample sobre si usted considera este modelo sugerido vlido, y si no por qu no.

Cuando enseo especficamente ejercicios de estabilizacin articular, tomo la nomenclatura de Margaret Rood de estabilizadores y movilizadores, como esta fue la lnea con mis pensamientos acerca de la designacin muscular con un rol en la estabilidad. (Richardson y Bullock 1986). Estos trminos son buenos para ensear a fisioterapeutas pero encontr que no permiten comunicacin con otras disciplinas que tambin es importante para la investigacin y el fomento del conocimiento. En nuestro testo reciente se usan otros trminos. 4. Para la mayora de los msculos parte estabilizadores aparentemente son similares a los msculos fsicos, mientras que los msculos movilizadores son similares a los msculos posturales. Sin embargo, el msculo cuadrado lumbar parece ser la manzana de la discordia Cmo usted lo clasificara? Similarmente, puede usted comentar sobre como usted clasificara a: M. Multfidos M. Transverso Abdominal M. Recto Abdominal El cuadrado lumbar consiste en dos partes funcionalmente diferentes (Bergmark 1989). (Las fibras mediales son estabilizadores locales segmentarios de columna, y las fibras laterales globales, k actan para asistir la inflexin lateral). la porcin medial del cuadrado lumbar puede en el futuro ser vista para funcionalmente separarla de la parte lateral del musculo y contribuir directamente al soporte segmentario de la columna (Richardson et al.1999). 5. Comente sobre Dnde (si es posible en todos) usted ve el tipo de fibra de los msculos y de cmo influye en su pensamiento relacionado a su caracterizacin como fsico, postural, estabilizador o movilizador, etc.? No pienso que el porcentaje de tipo de fibra determine la categorizacin. Ellas determinaran cuan buen una persona puede ptimamente hacer algo, ej. Atletas de resistencia tienen un alto porcentaje de fibras lentas pero este porcentaje usualmente es alto en toda la musculatura esqueltica. 6. Tiene una manera diferente de nombrar o caracterizar msculos que sean de un prctico valor clnico para usted?

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Para el valor prctico clnico pienso que los trminos monoarticular y biarticular son valorables para los msculos que controlan las articulaciones perifricas. La columna es ms complicada. Para los msculos que controlan la columna y pelvis, yo recomendara usar la categorizacin de Bergmark basada en msculos locales y globales y sobre cuan bien ellos estabilizan las articulaciones o transfieren cargas externas. Local y global puede ser usada para las articulaciones perifricas tambin.

RESPUESTA DE PAMELA W. TUNNELL Declaracin de posicin Las preguntas agregadas en esta discusin son complejas, especialmente aquellas de la correspondencia entre el tipo fibra muscular y la clasificacin de msculos. Una buena parte de la confusin viene del uso impreciso de trminos tales como tensin, debilidad inhibicin, sobreactividad, sobreuso y desuso y en esto tal vez la mayora debera estar claro fcilmente. Los msculos humanos estn hechos para entregarnos una considerable versatilidad y adaptabilidad y por eso ellos a travs de su extensin son variables e individualizados. Cuando nosotros los categorizamos en dos grupos para facilitar la discusin y el entendimiento de sus caractersticas comunes, creamos generalizaciones que son muy usadas pero no son adecuadas para explicar a todos los msculos. Es esencial para tener en mente que una apropiada y balanceada co-activacion de ambos grupos musculares se requiere para una postura y movimiento normal, sin embargo escogemos categorizarlos. Cada sistema de clasificacin muscular discutida hila fino en aspectos clnicos altamente relevantes del sistema muscular el cual es importante para el manejo de nuestros pacientes. 1. Ha sido sugerido que los msculos posturales tienden hacia el sobreuso y eventual acortamiento, mientras que los msculos fsicos tienden al desuso y debilidad. Ample sobre por qu usted considera este modelo sugerido vlido, y si no, por qu no. Este modelo describe la condicin de un desbalance muscular que a menudo se desarrolla dentro de la musculatura esqueltica en la cual un

grupo de msculos tiende a la sobreactividad y tensin mientras que otros tienden a la inhibicin y debilidad (Janda 1978; Jull y Janda 1987). Esas clasificaciones se levantan desde las observaciones clnicas de Janda y su investigacin (Janda 1978) y no explicaban los atributos anatmicos, histolgicos, bioqumicos y fisiolgicos de los msculos (Janda 1984). Mientras esta condicin de desbalance muscular puede precipitarse por una lesin y dolor, aunque no es necesario. Los aspectos de los estilos de vida individuales tales como el estrs, fatiga, estado emocional, y entrada propiosensorial inadecuada debido a la falta de variedad de movimientos y estilos de vida sedentarios son causas comunes de desbalance muscular (Jull y Janda 1987). A la luz de esta discusin, es interesante anotar que en muchas publicaciones se describe esta situacin, Janda se abstuvo de usar los trminos msculos posturales y msculos fsicos para describir estas caractersticas musculares y en lugar de eso uso los trminos msculos con predisposicin a la tensin y predisposicin a la inhibicin. En este modelo, los msculos posturales son aquellos que mantienen la mayora de las funciones tpicas de la postura de los humanos, por ejemplo apoyo unipodal. Esto es considerado en este caso porque la marcha es la funcin mas tpica del hombre en al menos el 85% del ciclo de la marcha ocurre en apoyo unipodal (Janda 1963). Es importante entender que los trminos sobreactivo e inhibido se refieren a alteraciones de estados neurolgicos de un musculo. En un musculo sobreactivo, el umbral de activacin est bajo; y el musculo puede ser activado tempranamente y mas a menudo que lo normal, y pude ser incluido en los movimientos o funciones en los cuales este normalmente estara silente. Un msculo inhibido muestra un umbral elevado de activacin y est excluido de los movimientos donde este normalmente estara incluido (Janda 1980). Los trminos debilidad y tensin, por otra parte, se refieren a propiedades biomecnicas del msculo. Debilidad denota una prdida de fuerza y tensin denota acortamiento o perdida de la extensibilidad muscular debido a cambios estructurales como fibrosis o proliferacin del tejido no contrctil (tejido conectivo). La observacin clnica detallada de los pacientes incluyen una rutina de examinacin de la extensibilidad muscular, coordinacin, movimientos patrones y fuerza, as como tambin una observacin cercana de la rutina individual en

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situaciones en la vida diaria ha mostrado que los patrones de desbalance descrito por Janda son muy encontrados frecuentemente. Le grado de tensin o debilidad varia de individuo a individuo, pero los patrones de tensin y debilidad se encuentran raramente. En mi experiencia clnica, las excepciones a estos patrones son bastantemente infrecuentes y que estos descubrimientos son significativos en uno u otro sirve como un recordatorio que una valoracin especial en ese orden debe dar luz sobre los factores en el trabajo del sistema motor individual. Encuentro que esto modelo por si mismo tiene un gran valor clnico en examinar el desbalance subyacente el cual puede darse por un cuadro de dolor agudo o crnico y para anticipar el tipo de desbalance que puede desarrollarse despus de un trauma y ser capaz de tomar acciones para normalizarlo tempranamente. 2. Ha sido sugerido que los msculos dinmicos fsicos los cuales tienden a la debilidad contienen una predominancia de fibras tipo II y que los msculos posturales los cuales tienden al acortamiento contienen predominantemente fibras tipo I Aqu encuentro esto muy usado para distinguir entre sistemas de clasificaciones usados para las fibras musculares y aquellas usadas para designar a todos los msculos. Aunque han sido identificadas hasta 8 tipos de fibras diferentes (Romanul 1964), la discusin de los tipos de fibras musculares a menudo esta focalizada sobre dos tipos principales llamadas fibras tipo I y tipo II. Una tercera fibra intermedia tambin se discute en donde la tipo II se divida en tipo IIA y tipo IIB. Las fibras musculares tipo I (tnica/postural) corresponden al musculo rojo. Su energa metablica se deriva del metabolismo oxidativo de la glucosa, por lo tanto contiene altos niveles de mioglobina la cual brinda oxigeno en el musculo y una baja cantidad de enzimas son usadas en el metabolismo anaerbico. Ellas tienen un tiempo lento (100 ms) y son lentamente fatigables. Estas propiedades las hacen capaces de trabajar prolongadamente a baja intensidad u son consideradas por lo tanto como bien situadas para la resistencia y estabilizacin.las fibras tipo I comprenden alrededor del 40% de la mayora de los msculos humanos (Garoutte 1996). Las fibras musculares tipo II (fsicos) corresponden a musculatura blanca y deriva de su energa metablica del metabolismo anaerbico

del glucgeno. Ellas contienen bajos niveles de mioglobina y altos niveles de ATPasa y miofosforilasa, las enzimas usadas en este proceso anaerbico. Ellas tienen un tiempo de activacin rpido (30 ms), son rpidamente activadas e incapaces de actividad continua. Fibras tipo IIB son rpidamente fatigables y la tipo IIA, como tipo intermedio, son mas resistentes a la fatiga. Las fibras tipo II estn en alrededor del 60% de la mayora de los msculos humanos y estn descritos como activos en actividades de pelea. (Garoutte 1996). En humanos, los msculos esquelticos que no consisten solamente en fibras rpidas o lentas son numerosos. Cada musculo contiene un nmero variable de fibras rpidas y lentas dependiendo de su funcin especfica (NG et al. 1998; Garoutte 1996). Esto crea una versatilidad considerable y una adaptabilidad en el potencial funcional; por lo tanto, en mi opinin, intentar clasificar msculos en solo dos subgrupos puede ser sobresimplificado y potencialmente desorientado. Las proporciones de tipos de fibras dentro de un musculo se cree que estn largamente determinadas genticamente pero ha sido visto que estn listas para ser alteradas por el entrenamiento, inmovilizacin y dolor (Jull y Richardon 1994; Garoutte 1996; Hides 1994; OSullivan 1997). El nombramiento de la mayora de los msculos como posturales o fsicos no esta claro cuando consideramos el porcentaje relativo de fibras tipo I y II solamente. Aspectos adicionales de la arquitectura muscular son considerados importantes determinantes de esta nomenclatura pero discusiones detalladas estn ms all de la cobertura de este artculo. En medio de esto, esta la forma y la organizacin de las fibras (fusiforme vs peniforme), el numero de articulaciones cruzadas por el musculo, la funcin muscular, la profundidad del musculo y su localizacin y la articulacin (Hamill 1995, Norkin 1992). En resumen, muchos factores entran en el nombramiento de un musculo como postural o fsico. Lo destacable entre estos trminos parece ser la entrada neural al musculo y como el musculo es usado en el cuerpo (Buller 1960), lo cual vara de persona en persona basado sobre patrones individuales de movimiento y actividades habituales, entre otras cosas. Para la mayora esta bien definido y simplificado que podramos encontrar msculos posturales que contienen un alto porcentaje de fibras tipo I fibras tipo I y que los msculos fsicos contienen una mayora de fibras rpidas tipo II. Sin embargo, el tipo de fibra

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no parece ser quizs el factor ms importante involucrado. En general, como este es un tema complejo, pienso que tenemos aun que apreciar totalmente la importancia de las variaciones motoras individuales, las cuales aportan diferencias en la regulacin neural y pueden tener una importante influencia en determinar la estructura muscular. 3. La nominacin de msculos como estabilizadores (profundos, fibras lentas) con una preferencia a la debilidad y elongacin; y movilizadores (Superficiales, Con tendencia al acortamiento y tensin) es una clasificacin mas reciente. Ms categorizaciones salen de este modelo incluyendo estabilizadores primarios (incapaces de generar movimiento significativo) y estabilizadores segundarios (capaces de estabilizar y mover articulaciones) y estabilizadores terciarios (los cuales pueden al mismo tiempo proveer rigidez defensiva). Ample sobre si usted considera este modelo sugerido vlido, y si no por qu no. Este modelo busca describir las funciones cumplidas por varios msculos esquelticos y para categorizarlos de acuerdo a los roles que ellos tienen en el sistema motor. Debido a que la estabilidad y la movilidad son funciones claves de un musculo, porque los msculos pueden y hacen adaptaciones a su funcin para las demandas que tienen lugar en ellos, y porque los requerimientos de estabilidad no son iguales para todas las articulaciones, yo creo que la clasificacin funcional de los msculos es la mas clara y la con mayor significado cuando la articulacin y funcin en cuestin son especificados claramente. Cualquier msculo del cuerpo es capaz de proveer estabilidad durante alguna funcin (Jull y Richardson 1994; Richardson et al. 1999) y en mi mente esto seria una sobresimplificacion, no una materia atractiva, para implicar que cualquier musculo tiene solo una nica funcin. El problema de la estabilizacin de columna es nico. El termino rgano axial ha sido acuado para referirse a la columna y un punto de inters en el hecho que la columna, mientras esta compuesta por muchos segmentos, tiene una funcin nica como un rgano distinto y unificado dentro del sistema motor. Estas funciones son el ser un eje estructural y el corazn del sistema motor alrededor del cual el tronco y las extremidades estn organizados (Richardson et al. 1999). Sin embargo, la columna solo puede

funcionar efectivamente en esta capacidad con una actividad neuromuscular adecuada y coordinada (Gardner-Morse et al. 1995). Esto requiere percepcin/Propiocepcin, planeamiento, tiempo de activacin, coordinacin, rapidez, resistencia y fuerza. Por esto, la organizacin anticipatoria del rgano axial es un requisito para la postura o el movimiento de los elementos perifricos del cuerpo. Investigaciones han demostrado que la respuesta feedforward de estabilizacin de columna ocurre antes que el movimiento intencional ocurra (Cresswell 1994). El SNC debe escoger una configuracin postural para cada actividad, si es esttica o dinmica. Por ende, la estabilizacin efectiva de la columna consiste primeramente de la estabilizacin de los segmentos espinales individuales dentro de la postura de la columna la cual es segura y biomecnicamente consistente con la tarea en mano, y en segundo lugar la actividad del mas perifrica a los msculos del tronco los cuales transfieren cargas del tronco a la pelvis y minimiza las cargas experimentadas por los segmentos espinales (Bergmark 1989). La estabilizacin de las articulaciones perifricas, mientras sea importante, no involucra este mismo problema. Encuentro que este modelo funciona de clasificacin es valido y muy usado pero estoy inclinada a usar una terminologa algo diferente, especialmente cuando discutimos estabilidad de columna (ver pregunta 6). 4. Para la mayora de los msculos parte estabilizadores aparentemente son similares a los msculos fsicos, mientras que los msculos movilizadores son similares a los msculos posturales. Sin embargo, el msculo cuadrado lumbar parece ser la manzana de la discordia Cmo usted lo clasificara? Similarmente, puede usted comentar sobre como usted clasificara a: M. Multfidos M. Transverso Abdominal M. Recto Abdominal Basado en los factores discutidos en la pregunta 2, estoy en desacuerdo que los estabilizadores en su mayor parte similares a los msculos fsicos y los movilizadores a los posturales. Como se defini por Norris, los estabilizadores son similares a los posturales en algunas caractersticas importantes, incluyendo su naturaleza de activacin lenta y estando bien situados en actividades de resistencia (Norris

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1999). Basado sobre la experiencia clnica e investigacin reciente (McGill 1996), considero que el cuadrado lumbar (CL) posee caractersticas de ambas categoras y es posible tener partes funcionalmente distintas dentro del musculo. Veo que este es un estabilizador lumbar perifrico el cual tiene a la sobreactividad y tensin y, en sus fibras mediales, es un estabilizador segmentario de columna. El CL puede reaccionar varadamente, por ejemplo, en los casos de una disfuncin en el plano coronal o una asimetra tal como escoliosis, oblicuidad plvica o pobre estabilizacin lateral de la pelvis durante la marcha. En estas situaciones el CL puede llegar a ser sobreactivo y tensionado sobre un lado e inhibido y dbil sobre el otro. Este ejemplo acenta la realidad que en al fin de la funcin muscular depende de la fuerza con que este responda y a la tarea que este est intentando cumplir para el cuerpo. Mientras hay muchos principios de funcin que pueden ayudarnos clnicamente, nuestra meta debera ser examinar y entender cada paciente y como ellos en vez de hacerlo se ajustan dentro de categoras que hemos descrito previamente. Considero que los multfidos y el transverso abdominal son estabilizadores intrnsecos de columna, y ambos tienden a la inhibicin y debilidad en disfuncin. (Cresswell 1993; Richardson et al. 1999; Hodges 1999; Cholewicki et al. 1997) Finalmente, yo veo que el recto abdominal es un estabilizador secundario de columna (Contribuye al plano sagital como cuando se es empujado inesperadamente por detrs) el cual tambin tiende hacia la inhibicin y debilidad. Investigacin reciente ha mostrado que el recto abdominal a menudo es sobreactivado y descoordinado cuando el abdominal profundo no funciona bien, esto es que su funcin no esta apropiadamente desvinculada de los abdominales profundos. (Richarson et al. 1999) y mi experiencia clnica lo confirma. Al mismo tiempo encuentro que el recto abdominal por si mismo a menudo tiene un tono pobre, est elongado y dbil o inhibido y no encuentro contradiccin entre esas descripciones3 el recto abdominal es, desde mi punto de vista, simplemente el musculo dentro de todo el pobre funcionamiento de muro abdominal el cual se activa en el intento de sustituir el pobre funcionamiento de msculos mas profundos. 5. Comente sobre Dnde (si es posible en todos) usted ve el tipo de fibra de los msculos y de cmo influye en su pensamiento

relacionado a su caracterizacin como fsico, postural, estabilizador o movilizador, etc.? La caracterizacin hecha anteriormente esta basada primariamente sobre la combinacin de experiencia clnica y el entendimiento de la funcin del sistema motor con una contribucin secundaria desde la investigacin disponible sobre los tipos de fibra muscular. Aunque la distribucin claramente de tipos de vibra debe ser consistente con las funciones de varios msculos, ningn entendimiento de la complejidad de la funcin motora normal y de la investigacin acerca de los tipos de fibras es lo bastantemente suficiente para permitirnos explicar claramente las relaciones en el presente. Muchas formas intermediarias de tipos de fibras han sido identificadas, tiene sentido que la clasificacin de los msculos en dos grupos, mientras ayudaba por su simplicidad, no es capaz agudamente de describir todas las situaciones. Puede ser que una conclusin para ser pintada sea la adaptabilidad humana y su versatilidad. Muchos msculos juegan un rol en la movilizacin y en la estabilizacin; ellos poseen una distribucin de fibras y una capacidad neural para activar su funcin como sea necesario. Los patrones de actividad motora son altamente individualizados. Por ejemplo, la marcha es un de los movimientos humanos mas bsicos y aun es tan individualizada que a menudo somos capaces de reconocer a un individuo a distancia por sus caractersticas distintivas de su paseo y movimiento antes que podamos visualizar y discernir sus caractersticas fsicas. Si un tipo de fibra muscular esta determinada en parte por cuan activados estn nuestros msculos, esto nos ayudara a explicar las amplias variaciones en los tipos de fibras y la falta de claridad en la superioridad de un tipo de fibra sobre otro en muchos msculos. Factores individuales como la variabilidad en la regulacin motora son raramente tomados en cuenta en pruebas de investigacin y ciertamente seria muy difcil tomarlos en cuenta en un diseo de estudio. Adicionalmente, cuando consideramos como los msculos responden al dolor y la disfuncin, creo que hay reacciones que suceden universalmente (Richarson et al, 1999) as como tambin aquellas que son individualizadas. Esto podra contribuir como otro recurso de variacin en el intento de correlacionar tipos de fibras musculares con la funcin muscular.

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6. Tiene una manera diferente de nombrar o caracterizar msculos que sean de un prctico valor clnico para usted? Cuando examino todos los desbalances musculares yo uso las descripciones de Janda de msculos propensos a la sobreactividad/tensin y aquellos propensos a la inhibicin/debilidad, teniendo en mente los factores individuales de la variabilidad discutida previamente as como tambin el hecho que algunas de las designaciones son poco claras o desconocidas al presente. Encuentro que estos trminos son algo largos e inentendibles y que pueden ser acortados en trminos ms convenientes. Al mismo tiempo, la confusin presente me demuestra que es peor usar un poco extra, mas palabras explicitas para beneficio de la claridad en la comunicacin probablemente en cualquier audiencia todos los oyentes/lectores tendrn bastante familiaridad con la complejidad del tema y no sern confundidos por trminos mas abreviados. Cuando discutimos la estabilizacin de columna yo prefiero usar los trminos estabilizadores intrnsecos de columna para referirse cortamente, a los msculos intrnsecos de la columna propios y a los msculos con inserciones espinales segmentarias con las cuales estn bien posicionados para el control espinal. Esto incluye al intertransverso, interespinales y rotadores, los cuales pueden funcionar mayormente en el aspecto propioceptivo de la estabilizacin segmentaria (Bogduk 1991), los multfidos y el transverso abdominal (Hodges 1999). Yo uso el termino estabilizador secundario de columna cuando me refiero a los msculos mas perifricos del tronco tales como el erector espinal, recto abdominal, oblicuo externo, y cuadrado lumbar el cual juega un papel crucial en la estabilizacin lumbar segmentaria no a nivel segmentario si no que controlando y transfiriendo cargas desde el tronco a la pelvis; estos msculos tambin son capaces de producir movimiento y torque.