Medizinische Dokumentation - Klausurvorbereitung

1. Was ist medizinische Dokumentation

ist das Sammeln,

Erschließen,
Ordnen und
Aufbewahren von (medizinischen) Informationen oder Wissen

Ziel:
Nutzung zu einem späteren Zeitpunkt
Berechtigte - Vollständigkeit - Richtiger Ort
 Wissens- und Informationslogistik („Management“)

2. Ziele der medizinischen Dokumentation

- Patientenversorgung (auch in Kooperation)

• (Erinnerung, Kommunikation, Organisation)
- Administration, Ökonomie, Abrechnung Abrechnung--> Beleg des Leistungsnachweis

- Rechtliche Aspekte
- Qualitätsmanagement
- Klinische Aus- und Weiterbildung
- Klinisch-Wissenschaftliche Forschung

- Austausch der Berufsgruppen über einen Fall

- Um zu erfassen und zu speichern

Was wird gemacht in der Doku.?

- Durch die Dokumentation werden

reale Sachverhalte aus der Wirklichkeit
in einem Dokumentationssystem abgebildet
und damit festgehalten

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3. In welchen Bereichen erfolgt die medizinische Dokumentation?
(ärztliche Perspektive und pflegerische Perspektive)

Ärztliche:
- Aufnahme
- Anamnese
- Befunde
- Diagnose (ICD)
- Therapie (Operation, Intervention)
- Verlauf, Krankheitsgeschichte
- Entlassung – Epikrise (Endurteil/ Abschlussbericht über eine Krankheit)

Pflege:
- Pflegeanamnese
- Pflegediagnosen
- Pflegeplanung
- Durchführung
- Pflegeintensität --> PKMS
- Auswertung
- Spezialbereiche (OP, Intensiv mit TISS / SAPS)

4. Anwendungsbereiche der Medizinischen Dokumentation

Abbildung von regulatorischen Prozessen im GW

- Entgeldsysteme im GW (ICD- 10- GM, OPS)
- Medizinproduktsysteme (UMDNS, GMDN)
- Arzneimittelinformationen (ATC/ DDD, INN, PZN)
- DMP, Infektionsschutz (ICD -10- GM)
- Qualitätssicherung (ICD -10- GM, OPS)

…….

Epidemiologie und Forschung

- Todesursachenstatistik (ICD- 10- WHO)
- Klinische Forschung (LOINC)
- Krebsregister (ICD- O- 3)
- Gesundheitsberichterstattung (ICD- 9, ICD- 10)

Strukturierte Dokumentation und Kommunikation im GW (Telematik)

- standardisierte Übermittlung von Befunddaten (LOINC)
- eindeutige Bezeichnung von Krankheiten, Gesundheitsstörungen und Arzneimitteln
(ICD-10- GM, Alpha- ID, Snomed CT, ATC, ICF…)
- eindeutige Bezeichnung von Objekten  Arztbrief, Einweisung, Reha- Kurzbrief,
AMTS, NFD

Indexierung/ Verschagwortung von Informationen

- Aufbau von Literaturdatenbanken (MeSH)
- Retrieval

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5. Welche Arten der medizinischen Dokumentation kennen Sie?

 Patientengebunde Dokumentation
 Dokumentation medizinischen Wissens
 Gesundheitsberichtserstattung
 Dokumentation in der
 medizinischen/pharmakologischen Forschung

 Technische Dokumentation
 Verwaltungsdokumentation

6. Warum Standardisierung? // Vorteile einer Standardisierung

 Patientenübergreifende Auswertung (Häufigkeiten, Statistiken etc.)

 Zugriffe auf Einzelfälle (kasuistische Nutzung, Fallretrieval)
 Bessere Datenqualität
 Bessere Nutzung
 Austauschbarkeit
 Bessere Nachvollziehbarkeit
 Erleichterung der interdisziplinären Zusammenarbeit

7. Nennen Sie jeweils 2 Beispiele für ein strukturiertes und nicht strukturiertes
Dokumentationssystem?

 strukturierte Doku

 erfordert einheitliche Aufzeichnung der Merkmale von Datenobjekten eines

Objekttyps
 standardisierte Übermittlung von Befunddaten (LOINC, UCUM);
 Eindeutige Bezeichnung von Krankheiten (ICD-10-GM), ATC, ICF, SNOMED CT
-Anästhesieprotokoll
-Aufwachraumdokumentation
-Lagerung des Patienten

 unstrukturierte Doku:

- freitextlich und oft sogar handschriftlich z.B. Arztbrief,

- Todesursachenbescheinigung
-OP Bericht als Freitext

8. Nennen Sie Vor- und Nachteile dieser beiden Dokumentationsarten?

Strukturierte Dokumentation Unstrukturierte Dokumentation
Vorteile: Vorteile:
 strukturierte Darstellung, Dokumentation  durch freie Texteinträge ist es mgl. den
 bessere Lesbarkeit Einzelfall mit all seinen Details und
 multiple Verwendbarkeit Besonderheiten festzuhalten
 Zeit-/Arbeitsersparnis durch schnelleren Zugriff
 weniger Fehler
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  leichter archivierbar
 Transparenz für alle
 weniger Aktenberge
Nachteile:
 man benötigt EDV Nachteile:
 Kosten  handschriftlich (unverständlich)
 Datenschutz und Datensicherheit  man braucht viel Platz für die
 Fehler bei Programmbedienung sind schwer zu  Aktenbelege
finden  erschwert die Weiterverarbeitung der
 Beziehung zum Patienten Information

Welche Ziele verfolgt die Standardisierte und strukturierte medizinische Dokumentation?

Strukturiert: einheitliche Codierung

Nicht Strukturiert: alles selber zu dokumentieren, mit allen Details

9. Welche allgemeinen Ziele verfolgt med. (elektronische) Dokumentation?*

als Erinnerungshilfe, Kommunikationshilfe, Organisationshilfe in ...

 Patientenversorgung
 Integrierte Versorgung
 Abrechnung
 Qualitätsmanagement
 Wissenschaftliche Forschung
 rechtliche Aspekte

Vorteile von elektronischer Dokumentation gegenüber der Papier Dokumentation (3)

- Gleichzeitige Verfügbarkeit derselben Daten
- Einmalige Erfassung
- Multiple Verwendbarkeit
- Arbeitsersparnis (Kosteneinsparung)
- Bessere Datenqualität

10. Welche Arten/Formulare der med. Dokumentation kennen Sie?

 Aufnahmeprotokoll  Todesbescheinigung
 Behandlungsvertrag  Überweisung
 Anästhesiebogen  Notfallaufnahmeprotokoll
 OP-Bericht  IfSG Meldeformular
 Arztbrief

11. Was ist die multiple Verwendbarkeit?

 * einmal erhobene und aufgezeichnete Daten für verschiedene Ziele, Fragen und
Aufgaben verwenden
 z.B. Laborwerte können für einen Arztbrief verwenden werden

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12. Warum braucht man EDV-Einsatz in der Dokumentation? Nennen Sie Vorteile!

Vorteile Nachteile

- gleichzeitige Verfügbarkeit derselben - Kosten

Daten
- einmalige Erfassung
- multiple Verwendbarkeit * s.o.
- Arbeitsersparnis
- Plausibilitätskontrollen
- Bessere Datenqualität
- Gerichtete Kommunikation
- Digitale Bild- und Tonaufnahmen zur
Verfolgung des Behandlungsfortschritts
- Bedienung und Bedienerfreundlichkeit
- Beziehung zu Patienten
- Strengere Formalisierung (DV- Technik)
- Fehler bei Programmbedienung sind
schwierig zu finden
- Datensicherheit und Datenschutz
- Zugriffsberechtigung

13. Welche Dokumentation fällt im Rahmen einer OP an?

 Beatmungsprotokoll
 Anästhesieprotokoll
 OP-Bericht
 Nachweis korrekter Sterilisation
 Zeitenerfassung, Beteiligte/ Anwesende
 Patienten-Aufklärung
 Bauchtuchkontrolle
 Chargendokumentation (Nummer, Strichkode)

 Dokumentierende Berufsgruppen: OTA/ OP- Pflege, Anästhesiepflege, Anästhesisten,

Operateur

14. Nennen Sie jeweils zwei Beispiele für qualitative und quantitative Merkmalsart und -
ausprägung?

Merkmalsart Merkmal Ausprägung

qualitativ - Geschlecht (Nominalskala) - weiblich, männlich
- Farbe - grün, braun
quantitativ - Körpergewicht (Verhältnisskala) - 50-80kg
- Temperatur (Intervallskala) - 37°C

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 - Stadien der Krankheit (Ordinalskala) z.B. - I-IV
Hautverbrennung

15. Nennen Sie Beispiele für folgende Begriffe!*

/ Begrifflichkeiten in der med. Fachsprache

Synonym - Wurmfortsatz / Appendix

- Kinderlähmung / Polio
- Darmspiegelung/ Koloskopie
Antonyme - Bradykardie / Tachykardie
- Hypertonie/ Hypotonie
Homonyme - Fraktur = Bruch
Eponyme - Morbus Alzheimer
- Morbus Bechterew

16. Was bedeutet Interoperabilität?

- die Fähigkeit zur Zusammenarbeit von verschiedenen Systemen, Techniken oder

Oragnisationen.
- Dazu ist die Einhaltung gemeinsamer Standards notwendig

17. Semantische Interoperabilität

 Austausch medizinischer Daten für unterschiedliche Anwendungszwecke

 Nutzung standardisierter medizinischer Begriffsysteme
 semantische Missinterpretation: z.B. SIRS, U69.1-!

 einheitliches Verständnis zur Gesundheit, Krankheit, Behinderung, Funktionsfähigkeit,

Diagnostik und Therapie
 Beispiele für semantische Missinterpretationen: SIRS, U69.1!

(Semantik = die Theorie oder Wissenschaft von der Bedeutung der Zeichen)

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18. Was unterscheidet Klassifikation und Nomenklatur?
/ Was ist eine Klassifikation, eine Nomenklatur und eine Terminologie?

Beides medizinische Ordnungssysteme

Klassifikationen

 fassen Begriffe zusammen, die ein gemeinsames Merkmal haben (Klassenbildung)

- Sind Ordnungssysteme
- Klassen sollen das dokumentierte Gebiet inhaltlich vollständig erfassen
o Deshalb sollte man auf allen Hierarchieebenen immer eine Klasse für
„sonstige“ vorsehen
- Mittels Klassifikationen (die sich auf spezielle Erkrankungen beziehen) lassen sich
deren Schweregrade kategorisieren.
- Keine Überschneidungen der Inhalte --> Überlappungsfreiheit
- Sind oft hierarisch (Mono und Poly)
- Hat immer einen inhaltlichen Bezug (semantische Bezugsysteme)
- Können mehrere Achsen haben (teilt eine Klasse auf in mehrere Teilklassifikationen)
- Strukturierung
o Zuordnung eines Schlüssels (Deskriptor) zu einer Klasse [Notation]
o Zu klassifizierende Inhalte sollen eindeutig einem Deskriptor zugeordnet werden können.
o Lösung: so genannte „Resteklassen“
 Klasse: „Sonstige“

Eine einfache einachsig-monohierarchische

Diagnoseklassofikation

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 Nomenklatur

 differenzierte Beschreibung der Doku.-objekte / Vollständige Kennzeichnung eines

Gegenstandes
 im Gegensatz zur Klassifikation dient eine Nomen. Nicht dem Einordnen, sondern
dem eindeutigen und möglichst genauen Beschreiben von Datenobjekten mit dem
Ziel, sie später zuverlässig wiederzufinden oder die Infos weiterverarbeiten zu
können
 syst. Zusammenstellungen von Deskriptoren für eine spez. Dokumentationsaufgabe
- Mehrere Achsen erforderlich
o Innerhalb der Achsen hierarische Struktur
- Alle zutreffende Deskriptoren (Indizes) werden mittels Indexierung erfasst
- Überschneidung der Begriffsinhalte ist möglich,
- Semantische Bezugssysteme sind unterschiedlich
- Bsp. SNOMED CT

ist ein Ordnungssystem, bei der als Begriffseinheit die verschiedenen Bezeichnungen
eines Anwendungsgebietes in einer systematischen Struktur stehen.
 Auch Strukturiertes Schlagwortverzeichnis

XXX Terminologie
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- Gesamtbestand der Begriffe und Bezeichnungen in einem Fachgebiet, auch
„Fachwortschatz“

Terminologisches Wissen: Kenntnis der Begriffe eines Fachgebietes

> Inhalte (Definitionen) + mögliche Bezeichnungen

Gegenstand (Objekt)
- Ausschnitt aus der wahrnehmbaren oder vorstellbaren Welt

Eigenschaft (Merkmal)
- Dient der Unterscheidung oder der Erfassung von Übereinstimmungen von
Gegenständen

Begriff (Konzept)
- Abstrakte Denkeinheit: Zusammenfassung gleichartiger Gegenstände nach
Ermittlung gemeinsamer Eigenschaften

Merkmalsart
- Zusammenfassung von Ausprägungen gleicher Abstraktionsstufe z.B. Merkmalsart
„Farbe“

Merkmalsausprägung
- (Durch Abstraktion gewonnene Denkeinheit)
Wiedergabe einer Eigenschaft von Gegenständen z.B. „blauer“ „gelber“ Gegenstand

Merkmal
- zu einem Merkmal gehören immer die Art des Merkmals und die Ausprägung des
Merkmals

Nominalskala: Die bezeichneten Begriffe weisen keine inhaltliche Rangfolge auf. (z.B.
Blutgruppen, Geschlecht, Farbe)

Ordinalskala: Begriffe bilden eine natürliche Rangfolge, inhaltliche Sortierung

möglich (z.B. Stadien einer Krankheit, Altersklassen)

Quantitative Merkmale: alle messbaren oder zählbaren Größen (Körpergewicht,

Blutdruck, Leukozytenzahl, Kalenderdatum)

Medizinische Dokumentationssysteme Patientenbezug (Kasuistische): Zuordnung

der Merkmale zu einem einzelnen identifizierbaren Patienten
Medizinische Dokumentationssysteme Patientenübergreifend (Epidemiologie):
Statistiken, Häufigkeiten, wichtig: Vergleichbarkeit der Daten (z.B.
Gesundheitsberichterstattung, KH-Controlling); Fallbezug ist
anonymisiert/pseudonymisiert

Information: Kenntnis über bestimmte Sachverhalte oder Vorgänge

Daten: Gebilde aus Zeichen oder kontinuierliche Funktionen (z.B. Tonsignale), die auf
Grund bekannter oder unterstellter Abmachungen Informationen darstellen. Daten
sind die Grundlage oder das Ergebnis eines Verarbeitungsschrittes > Bezugsobjekt
Dokument: Mehr oder weniger strukturierte Ansammlung von Daten, in erster Linie
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 für die menschliche Wahrnehmung gedacht. Stellt Zusammenhang für eine
bestimmte Aufgabe her. Kann zwischen den Benutzern eines
Dokumentationssystems ausgetauscht werden.

Dokumententräger: Papierbögen, Röntgenfilme, Karteikarten, Magnetplatten,

Chipkarten

Dokumentationssysteme: Realisation der Dokumentationsaufgaben durch

Organisationspläne, konventionelle Werkzeuge und Hilfsmittel, ggf.
Anwendungssoftware, die auf Rechnern installiert ist.
> Ein Dokumentationssystem verfügt über die Möglichkeit zur Speicherung von Daten
und kann in der Regel Nachrichten austauschen.

Was bedeutet Monohierarchie und Polyhierarchie in Bezug auf eine Klassifikation?

Beispiel?

- Monohierarchisch: Jeder Begriff darf nur einer Klasse zugeordnet werden (z.B. ICD)
- Polyhierarchisch: ein Begriff kann mehreren Oberklassen zugeordnet werden

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19. Welche Klassifikationen/Nomenklaturen kennen Sie?

Klassifikationen: ICD-10-GM, ICD-10-WHO, OPS, ATC

Nomenklaturen: SNOMED CT, LOINC,

20. Klassifizieren Sie in 4 Ebenen eine Einrichtung im Gesundheitswesen!

Trägerschaft
 privat, öffentlich; kirchlich; sonstige Trägerschaft
 Merkmale: Bettenzahl, Verweildauer usw.

Versorgungsstufe
 Grund-, Regel-, Maximalversorgung, Sonstige, Spezialversorgung

Einzugsgebiet
 Einwohnerzahl?

Bettenanzahl
 B1 (bis 500 Betten), B2 (501-1000), B2 (1001-1500), B3 (mehr als 1500)

21. Klassifikation von Krankenhäusern

/ Wie lassen sich Krankenhäuser klassifizieren?

- Trägerschaft: öffentlich- rechtlich, frei- gemeinnützig, privat

- Versorgungsstufe: Grund-, Regel-, Maximal- oder Spezialversorgung
- Einzugsgebiet: Einwohnerzahl?
- Bettenzahl: z.B. B1  bis 500, B2  501-1000, B3  1001-1500, B4  mehr als 1500
- VWD
- Anzahl Fachabteilungen
________________________________________________________________________

22. Anhand welcher Merkmale lassen sich Krankenhäuser differenzieren?

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 - Ausstattungsmerkmale
- Fallzahlen
- VWD spezieller, elektiver OP- Leistungen
- Zertifizierung (ja/ nein)
- Einzugsgebiet
- Spezialisierung
- Größe

Klassifikation erstellen für medizinische Berufe

Einrichtung (KH, Arztpraxis, Apotheke, MVZ, pharmazeutisches Unternehmen)

Ausbildung (Arzt, Pflege, Hilfskraft, Apotheker)
Vergütung
Verantwortung

____________________

Arzt: Urologe/ Anästhesist Pflege: Pflegeschwester / Pflegehelfer

Erstellen Sie eine einfache Klassifikation für Medizinprodukte

Klassifizieren Sie Prozeduren im Gyn. Bereich

Nennen Sie 6 zu dokumentierende Merkmale die für eine DRG Klassifizierung nötig sind

Hauptdiagnose
Nebendiagnose
Prozeduren
Verweildauer
Patientenbezogene Faktoren (Alter, Gewicht, Geschlecht)
Aufnahmeart

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Patientenbeispiel: Zuordnung der HD und ND
Herzinfarkt: Einweisungsgrund Hauptdiagnose
Diabetes m- Typ 2 und Oberschenkelhalsfraktur Nebendiagnose

Zuordnung: Was macht welches Institut?

DIMDI  ICD 10 GM, LOINC, UCUM, Alpha ID

Aqua  QM
WHO  ICD 10 WHO
KBV  DMP - Disease Management Program (Spezial. bei der Behandlung von chron. Kranken)
InEK  DRG

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 ICD(von WHO)

23. Was ist ICD und Wer ist der Herausgeber

- International Classification of Diseases

- Wichtigste medizinische Ordnungssystem weltweit
- Klassifikation von medizinischen Diagnosen und verwandten Gesundheitsproblemen

- Herausgeber: WHO (Weltgesundheitsorganisation)

In Deutschland muss (fast) jeder akutmedizinische Behandlungsfall in jedem

Versorgungsbereich mittels ICD klassifiziert werden (Ausnahme: amb. PKV-Fälle)
ICD-10 braucht man um DRG zu kodieren

24. Anwendungsgebiete der ICD-10

- Diagnosestatistiken für die klinische Basisdokumentation

- Statistiken und Qualitätssicherung  Qualitätsberichte der KH
- Leistungsabrechnung und –finanzierung
- Nutzung der ICD- Codes für dad Fallretrivial

25. Unterschied zwischen ICD-10-GM und ICD-10-WHO?

ICD-10-GM –
- ICD-10 German modification -> deutsche Fassung

- Verschlüsselung von Diagnosen in der ambulanten (zur Dokumentation der

Arbeitsunfähigkeit und zu Abrechnungszwecken gem. EBM) und stationären
Versorgung (im Rahmen des pauschalierenden Entgeltsystems G-DRG)

ICD-10-WHO – Todesursachenverschlüsselung für die Todesursachenstatistik

26. Wie ist die Struktur des ICD-10- GM?

 Kapitel (z.B. Kapitel IX Kreislaufsystem)

 Untergruppe (z.B. I70-I79), 3- Steller, 4- Steller, 5- Steller

…..

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Im ICD gibt es terminale Kodes mit drei, vier oder fünf Stellen!

27. Gesetze

SGB V

§301 --> stationäre Abrechnung der DRG’s (KH)

o ICD-10-GM und OPS

 Die Diagnosen und die Operationen/ Prozeduren sind nach dem Schlüssel der ICD/
OPS der Krankheiten in der jeweiligen vom DIMDI und im Auftrag des BMG
herausgegebenen deutschen Fassung zu verschlüsseln.

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 §295 --> ambulante Abrechnung der Leistungen gemäß EBM
o ICD

 Heute: Abrechnung der ambulanten und stationären Versorgung nach ICD- 10-
GM

(§302)
 Heil- und Hilfsmittel

28. Beispiele Codierung ICD- 10- GM

- K25.0  Ulcus ventriculi: Akut, mit Blutung

- K59.0  Obstipation
- L89.07  Dekubitus 1. Grades: Ferse

29. Wechselndes semantisches Bezugssystem

- Das klassenbildende Merkmal ist innerhalb einer Klassifikation unterschiedlich.

- Beispiel-ICD:
o Ätiologie (Krankeitsursache)
o Topographie (Anatomie)
o Pathologie (Aussehen)

30. Beispiele für unabhängige Bezugssysteme

- TNM- System
- Lipoproteinmangel (D11)
o Zusätzliche Aschsen
o A1 ernährungsbedingt
o A2 kongenital
o A3 gemischte oder andere Ätiologie
o Notation: „ernährungsbed. Hyperlipidämie“
o „D11-A1“

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Die wichtigsten 3 Kodierrichtlinien

Deutsche Kodierrichtlinien - DKR

Kodierrichtlinien sollen sicherstellen, dass in den KH einheitlich verschlüsselt wird!

 Fälle mit gleichen Erkrankungen, sollen gleiche Codes erhalten

- Vergleichbare medizinische Behandlungen sollen auch gleich abgerechnet werden

- Regeln betreffen sowohl Diagnosen als auch Prozeduren

Zwei Regeln sind besonders wichtig:

 Hauptdiagnosendefinition
o Wichtig für Abrechnung und Erlös des Falles
o Die Hauptdiagnose bestimmt maßgeblich die Zuordnung der
Abrechnungsfallpauschale

 Nebendiagnosendefinition
o Nebendiagnosen können dazu beitragen, dass der Behandlungsfall einer
teureren Abrechnungsfallpauschale zugeordnet wird.

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31. Erklären Sie den Primärkode Sekundärkode?

Primärkode
 Primärdiagnoseschlüssel
 Grundkrankheit oder die Ursache einer späteren Ausprägung einer Krankheit
- führen kein Kennzeichen oder ein Kreuz (+).

Sekundärkodes
- Enthalten ergänzende Informationen
Sind Kodes, die durch den Zusatz *(Sternchen) oder ! (Ausrufezeichen) gekennzeichnet sind
 * - Kodes
o Organmanifestation und
 ! - Kodes
o Zusatzkode, der eine Krankheit näher beschreibt (spezifisch für GM-
Version)
- Sekundärkodes benötigen IMMER einen „Partner-Primärkode“!!!

- Der Sekundärkode wird dem Partnerkode nachgestellt

- Bei Verwendung eines *-Kodes wird der Partnerkode mit einem + gekennzeichnet.

- +- Kodes sind in der Klassifikation nicht immer separat mit + gekennzeichnet.

Verwendet der Anwender einen *-Kode, so setzt er selbst das Kreuz bei dem
zugehörigen Primärkode

Beispiele
- E11.50+
 nicht primär insulinabhängiger Diabetes mellitus mit peripheren vaskulären
Komplikationen, nicht als entgleist bezeichnet
- I79.2*
 periphere Angiopathie bei anderenorts klassifizierten Krankheiten

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 - I50.14+ Linksherzinsuffizienz mit Beschwerden in Ruhe
- J91* Pleuraerguss bei anderenorts klassifizierten Krankheiten

____________________________________________
- Der Äthiologiecode (Krankheitsursache) einer Erkrankung wird in der ICD-Codierung mit
einem Kreuz (†) gekennzeichnet und die Organmanifestation mit einem Stern (*).
- Der Sterncode darf aber nie alleine verwendet werden und benötigt immer einen „Partner-
Primärcode“!!!
- Der Kreuzcode ist der Primärcode.
__________________________________________________________________________

32. Was ist an dem gegebenen Beispiel falsch? Erläutern Sie anhand des Beispiels die
Bedeutung von Primärkode und Sekundärkode in der ICD-10-GM. Welche Ätiologie
könnte diese Krankheit haben und was bedeutet das G?
Oder andere Frage was bedeutet das Z?

I79.0 * G Aortenaneurysma bei anderenorts klassifizierten Krankheiten

Der Stern“*“ bedeutet, dass es sich bei diesem Beispiel um einen Sekundärkode handelt.
Der Sekundärkode benötigt immer einen Partner-Primärkode, weil der Sekundärkode nur
die Manifestation einer Krankheit ist und nicht die Krankheit selbst kennzeichnet. Man
benötigt dazu einen Primärkode mit einem „+“, der die Ätiologie dieser Krankheit näher
bezeichnet.
G = gesicherte Diagnose

 fachgerechte Kodierung nach ICD trägt entscheidend zur Sicherung des KH-Budgets
 DRG‘s

R65.0! als HD was ist falsch?

!-Kode (Ausprägung einer Krankheit) ist Kennzeichen für einen Sekundärkode und kann nur in
Verbindung mit Primärkode (Hauptdiagnose) angegeben werden.

Was ist an den Beispielen falsch? Erläutern Sie anhand des Beispiels die Bedeutung von
Primärkode und Sekundärkode in der ICD-10-GM
Hauptdiagnose
U80.4! Escherichia, Klebsiella und Proteus mit Resistenz gegen Chinolone, Carbapeneme,
Amikacin, oder mit nachgewiesener Resistenz gegen alle Beta-Laktam-Antibiotika [ESBL-
Resistenz]

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33. Was bedeuten diese Zusatzkennzeichen in der ICD-10 im ambulanten Bereich!

R/L/B → Seitenangabe einer Erkr.: rechts, links, beidseits (auch im stat. Bereich)
V → Verdacht auf
G → gesicherte Diagnose
A → ausgeschlossene Diagnose
Z → symptomloser Zustand nach einer Diagnose

34. Kodieren mit ICD- 10- GM

- Ergänzende Erklärungen
 Inklusiva: erklären, welche Erkrankungen bei dem Kode enthalten sind oder geben
Synonyme und ähnliche Erkrankungen an, die unter dem gleichen Kode zu kodieren sind
 Exclusiva: geben Erkrankungen an,die nicht unter diesem Kode anzugeben sindund
nennen den richtigen Kode

- Zusatzkennzeichen
 Kreuz: es handelt sich um eine Grundkrankheit oder die Ursache einer späteren
Ausprägung einer Krankheit
 Stern: kennzeichnet die Manifestation einer Krankheit und darf nur in Kombination
mit einem Kreuz(+)- Kode angegeben werden
 Ausrufezeichen: bezeichnet ebenfalls die Ausprägung einer Krankheit oder zusatzliche
Informationen z.B. zu den Krankheitserregern

- Zusatzkennzeichen im ambulanten Bereich

 R/L/B : ermöglicht die Seitenangabe (Recht/Links/Beidseits)
 V : „Verdacht auf“
 G : „gesicherte“ Diagnose
 A : wird bei einer „ausgeschlossenen“ Diagnose ergänzt
 Z : „symptomloser“ Zustand nach einer bestimmten Diagnose

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35. Welchen Unterschied bei der Kodierung gibt es für den ambulanten und stationären
Bereich?

Zusatzkennzeichen bei ambulanten Abrechnungen ( V, G, A, Z)

EBM für ambulante Abrechnung
DRG für stationäre Abrechnung
__________________________________________________________

Stationär
 die Seite einer Erkrankung kann durch die Zusatzkennzeichen R/L/B angegeben werde
aber die Zusatzzeichen für Diagnosesicherheit (V, G, A, Z) dürfen nicht verwendet werden!

Ambulant
 man kann die Seite der Erkrankung durch die Zusatzkennzeichen R/L/B angeben
aber man muss den Stand der Diagnosesicherheit durch die Zusatzkennzeichen V, G,
A, Z angeben

Was unterscheidet das systematische Verzeichnis vom alphabetischen Verzeichnis?

Alphabetisch = ergänzt systemisches Verzeichnis

Systematisch =Krankheiten anhand von bestimmten Gruppen system. gegliedert

Ein Kode war gegeben „A90.2 !“ man musste sagen was damit in Bezug auf HD ist.

! Kode muss immer in Kombination mit einer Hauptdiagnose stehen.

Alleine ist er ungültig. Das „!“ zeigt die Ausprägung einer Krankheit oder gibt
zusätzliche

Kodiersysteme
21
 ICD 10 GM: Diagnosen, Abrechnung, med Doku
OPS: Prozeduren, Abrechnung, med. Doku
ICD O-3: Krebsregister
ICD 10 WHO: Todesursachenstatistik

Welche Voraussetzungen sollten für Bundes- und Landeserhebungen geschaffen sein?

Einheitliche Dokumentation / einheitliche Datenerfassung / Eine Analysestelle

Welche Krankenhausdokumentation-Systeme speichern Patientensensible Daten.

Welche Arten von Software gibt es für med. Doku im KH?

22
 OPS(von DIMDI)
36. Was ist OPS?

 Operations- und Prozedurenschlüssel

 amtliche Klassifikation zum Verschlüsseln von Operationen, Prozeduren und

allgemein medizinischen Maßnahmen im stationären Bereich und beim
ambulanten Operieren

- in und für Deutschland entwickelt/ wird nur in Deutschland angewandt

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  in und für Deutschland entwickelt (für ambulanten und stationären Bereich)
 verpflichtend für alle im KH durchgeführten und verschlüsselbaren Prozeduren
 offizielle Klassifikation für Leistungsnachweise und Leistungsabrechnung der KH und
niedergelassenen Ärzte
 dient dazu, Prozeduren zu erfassen, die für die Abrechnung der DRG’s und der
Zusatzentgelte erforderlich sind
 OPS 9-20 Hochaufwendige Pflege von Pat. Ermittlung von Aufwandspunkten pro Patient
( über PKMS)
________________________________________________________
- amtliche Klassifikation zum Verschlüsseln von Operationen, Prozeduren und allgemein
medizinischen Maßnahmen im stationären Bereich und beim ambulanten Operieren
- wird nur in Deutschland angewandt
- verpflichtend für alle im KH durchgeführten und verschlüsselbaren Prozeduren nach § 301
und § 295 SGB V
- 2 Versionen:
 Systematik:  hierarchisch geordnete Liste der Kodes. Im Anhang finden Sie Anleitungen,
um Aufwandspunkte TISS und SAPS für die intensivmedizinische Komplexbehandlung zu
berechnen, und die Pflegekomplexmaßnahmen-Scores (PKMS)
 Alphabet: Es enthält nahezu alle Prozeduren und Operationen, die in der Systematik
enthalten sind. Die Prozeduren- und Operationenbezeichnungen der Systematik wurden
dazu in normalsprachliche Texte umgewandelt.
Das Alphabet enthält zusätzlich klinisch gebräuchliche Synonyme von
Prozedurenbezeichnungen, diese Synonyme sind nicht in der Systematik enthalten.
- für die Kodierung nach OPS sind die deutschen Kodierrichtlinien des InEK zu beachten
- Verantwortung für Dokumentation+ Kodierung  Ärzte
- Leistungsnachweis und Leistungsabrechnung der deutschen KH und niedergelassenen Ärzte
- Qualitätsberichte der KH basieren auf OPS- kodierten Operationen

24
37. Wie lautet die OPS- Grundregel?

 Monokausale Kodierung :
- Ein einziger Grund/ Fall
- Alles in einem Code, alle üblichen Teilleitsungen bereits in einm OPS-Code
enthalten
Abbildung eines durchgeführten Eingriffes möglichst mit einem Code
Alle Teilprozeduren (Anästhesie, Lagerung, Drainagen, Aufwachraum, Schmerztherapie etc.),
die „normalerweise“ im Zusammenhang mit einer speziellen Operation durchgeführt
werden, sind im Operationsschlüssel enthalten!

38. Was ist die rechtliche Grundlage des OPS?

 § 301 SGB V und § 295 SGB V

39. Wie ist der OPS aufgebaut?

- der OPS ist in 6 Kapitel gegliedert

- die einzelnen Kapitel sind in Gruppen unterteilt, die Gruppen in Kategorien, die
Kategorien in bis zu 6- stelligen (Sub)Kategorien

Kapitel 1 1-10...1-99 Diagnostische Maßnahmen, z.B. Biopsien

Kapitel 3 3-03...3-99 Bildgebende Diagnostik, z.B. MRT, CT, Sono
Kapitel 5 5-01...5-99 Operationen
Kapitel 6 6-00...6-00 Medikamente, nur besonders teuere Medis
Kapitel 8 8-01...8-99 Nichtoperative therapeutische Maßnahmen
Kapitel 9 9-20...9-99 Ergänzende Maßnahmen, z.B. geburtsbegleitend

Beispiel: 5-511.02  Cholezystektomie: einfach, offen chirurgisch: mit operativer Revision

der Gallengänge

!!Wichtig!! erst Kapitelnummer, dann Bindestrich! Nach der 4.Stelle folgt ein Punkt

40. Nennen Sie die Kapiteln der OPS? und wie viel % der Kodes liegen im Kapitel 5
(Operationen)?

OPS ist in 6 Kapitel gegliedert Kapitel 2, 4 und 7 fehlen!

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 Kapitel Gliederung Titel
Kapitel 1 1-10...1-99 Diagnostische Maßnahmen
Kapitel 3 3-03...3-99 Bildgebende Diagnostik
Kapitel 5 5-01...5-99 Operationen
Kapitel 6 6-00...6-00 Medikamente
Kapitel 8 8-01...8-99 Nichtoperative therapeutische Maßnahmen
Kapitel 9 9-20...9-99 Ergänzende Maßnahmen

41. Welche zwei wichtigen medizinischen Kodiersysteme werden für die Abrechnung und
die Dokumentation in deutschen Krankenhäusern verwendet? Bitte geben Sie die
Abkürzung und den vollen Namen an. Nennen Sie jeweils ein Beispiel/eine Klasse.

ICD-10-GM International Classification of Diseases

 Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten - 10. Revision - German

Modification
 einachsiges und monohierarchisches Klassifikationssystem
 wird in 22 Kategorien gegliedert, max. 5 Stellen
 Bsp.: J45.1 Nichtallergisches Asthma bronchiale
Klasse: ???

OPS Operationen- und Prozedurenschlüssel

 wird in 6 Kapiteln gegliedert
 Bsp.: 8-981 Neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls
 Klasse: ???

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42. 5-086.00 - Aus welchem Bereich kommt dieser Kode?

Das ist ein OPS-Kode, weil 5-086.00. (Strich nach der ersten Ziffer)

43. D63.0* - Aus welchem Bereich kommt dieser Kode?

Das ist ein ICD-10 Kode, weil ein Buchstabe vorne und *-Zeichen

27
 EBM
= Einheitlicher Bewertungsmaßstab  Abrechnungssystem der ambulanten
vertragsärztlichen Leistungen mit GKV

Beispiel: 03241 Computergestützte Auswertung eines kontinuierlichen, aufgezeichneten

Langzeit-EKG von mind. 18 Std. Dauer
______________________________________________________
Erläutern sie kurz, was der EBM ist!

Mit dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab werden vertragsärztlich erbrachte, ambulante

Leistungen mit der gesetzlichen Krankenversicherung abgerechnet und elektronisch mit den
Kven kommuniziert.

Nach § 87 SGB V

Beispiel EBM: 07330 Zusatzpauschale Behandlung eines Patienten mit einer

Funktionsstörung der Hand  reine Zahlenreihe

GOÄ
= Gebührenordnung für Ärzte  Abrechnungsinstrument für den privatärztlichen Bereich
- Jede Leistung wird mit einem bestimmten Punktwert multipliziert. Anschließend wird
das Ergebnis, abhängig von der Schwierigkeit und dem Zeitaufwand im individuellen
Fall, noch einmal mit einem Steigerungssatz multiliziert.

Beispiel: 1528 Fremdkörperentfernung aus dem Kehlkopf

28
 LOINC und UCUM
= Logical Observation Identifiers Names and Codes

 Nomenklatur (Code- System) zur Beschreibung von Laborleistungen und klinischer

Untersuchungen, weltweit eindeutig

universellen Kennzeichnung von Laboruntersuchungen/-bestimmungen, Vitalwerten,

Messungen/Beobachtungen und Dokumentationtypen

- Bestandteil des HL7- Standards

- RELMA  Programm zur Übersetzung von LOINC ins Deutsche

LOINC-Besipiel vom DIMDI

Beispiel: 13318-1 Escherichia coli (XXXX-1  Prüfziffer)

Was ist UCUM?

UCUM = Unified Code for Units of Measure
 Darstellung von medizinischen Einheiten, die auf SI-Einheiten basieren,
z.B. mmol/l, mg/ml, mmHG

Woran erkennt man einen LOINC- Code?

Kode LOINC-Bezeichnung  XXXX- Y (Y= Prüfziffer)

 2828-2  Kalium  setzt sich zusammen aus
 2089-1  Cholesterin in Low Density Lipoprotein (LDL) Begriff + Wert + Einheit
 34084-
4
 Sektion für Arzneimittelnebenwirkungen 29
 32385-  Babinski-Reflex
7
In welchen Gebieten wird LOINC angewandt?

- Blutdruck, Herz- und Atemfrequenz

- Notflluntersuchungen, Herzleistung, Körpermaße, Körpertemperatur, Stoffwechsel
- EKG, SONO, gastrointestinale Endoskopie
- Beatmungsverfahren, Zähne, Notaufnahme, radiologische Untersuchungen
- Klinischer und psychischer Zustand
- Entlassungs- und OP- Berichte
- Angaben zur Tumorregistrierung
- Dokumentenarten

Wofür gibt es LOINC?

Details zur Messung und zur Probe

Personenbezogene Daten-> sind aber in HL7 vorhanden!!!

44. 6-achsige Systematik der Nomenklatur bei LOINC.

 um ein Laborwert genau beschreiben zu können

1. Eindeutige Bezeichnung (z.B. Glukose)

2. Gemessene Eigenschaft (z.B. Massenkonzentration, Prozente)
3. Zeitbezug (z.B. einmalig, in 24 Stunden o.ä.)
4. Untersuchungsmaterial (Urin, Serum etc.)
5. Typ der Mess-Skala (quantitativ, qualitativ, narrativ, nominal)
6. Methode (Angiographie)

 um Laborwerte genau beschreiben zu können

 muss 6 Achsen haben, um einen Laborwert kodieren zu können

45. Wie und wodurch lässt sich folgender Laborwert abbilden? C-reaktives Protein (CRP) 5
mg/L

 durch LOINC mit min. 6 Achsen, um diesen Laborwert genau spezifisch zu

beschreiben
 mg/l – UCUM

46. 4544-3 - Aus welchem Bereich kommt dieser Kode?

Aus LOINC, weil am Ende nach dem Strich eine Prüfziffer kommt.

30
47. Was beinhaltet LOINC?

Codes für
 Laborwerte
 klinische Untersuchungen (Radiologie)
 Dokumenttypen und -abschnitte (z.B. Arztbriefe  Medikamentenliste, Diagnose)
 Dokumenttyp: Arztbriefe, Anamnese, Laborbefund  „Überschriften können mit
LOINC kodiert werden

Beispiel Blutdruk

LOINC: Syst.RR 120 mmHG

Beispiel Atemfrquenz

LOINC: AF 16/min

Beispiel Labortwert

LOINC: Albumin 4 g/dl

Was sind die Werkzeuge von LOINC?

- UCUM, RELMA

Was übermittelt LOINC nicht?

- Details zur Messung und zur Probe

- Prozessbezogene Daten
- Ortsangaben
- Zeiten, Datumsangaben
- Akteure
- Interpretationen

Warum wird LOINC nicht in Deutschland eingesetzt?

- Befürchten Standardisierung
- Wettbewerbsfähigkeit geht verloren
- Bleiben dann nicht mehr unabhängig

31
 Tumordokumentation

48. TNM – Klassifikationen! - wichtig, um die Therapie danach zu richten!

/ Was ist die TNM- Klassifikation und woraus setzt sie sich zusammen?

 Stadieneinteilung von malignen Tumoren

 3-achsige Klassifikation:

T (Tumor) – die Ausdehnung des Primärtumors

T0-T4, ggf. weitere Differenzierung 1a, 1b etc.

T1 < 2 cm
T2 > 2 bis 5 cm
T3 > 5 cm
T4 Brustwand, Haut

N (Nodulus) – das Fehlen bzw. Vorhandensein von (juxta-) regionären

Lymphknotenmetastasen, N0 -N3

N1 --> beweglich axillär

N2 --> fixiert axillär
N3 --> Mammaria interna

M (Metastase) – das Fehlen bzw. Vorhandensein von Fernmetastasen,

M0 - M1
M0 --> keine Fernmetastasen vorhanden
M1 --> Fernmetastasen vorhanden

P = festgestellter Tumor durch den

Pathologen/
Tumorklassifikation nach
pathologischer Befund

Bsp.: pT2N2M1 gegeben, sollte erklärt werden

p festgestellter Tumor durch den Pathologen/

32
 Tumorklassifikation nach pathologischer Befund
T2 Größe 2 bis 5 cm
N2 Lymphknotenbefall, fixiert axillär
M1 Fernmetastasen vorhanden

Mamma-Ca: ICD-10-GM  C50.0

ICD-O3  9010/0

49. T2N1M0 eines Mammakarzinoms – übersetzen Sie.// Beispiel TNM- Mammakarzinom

T2 - >2-5 cm großer Tumor

N1 - Lymphknotenbefall --> beweglich axillär
M0 - keine Fernmetastasen

50. Wodurch erfolgt die Tumordokumentation?

- TNM- Klassifikation
- ICD- 03 (= Onkologie)
- ICD-O
o Klassifizierung onkologischer Befunde

51. Wie ist die Struktur der ICD- O3 (Onkologie)?

- 2- achsiges Sytem

___ ___ ___ ___ / ___ ___

Histologie Verhalten Differenzierung

Beispiel

8010/ 3  maligne Neoplasie der Lunge, hier en Karzinom

9061/ 6  Lungenmetastase einen anaplastischen Seminoms
8140/ 4  benigne Neoplasie der Lunge, hier ein Adenom

52. Was bedeutet die letzte Zahl im ICD- O3?

33
Die Letzte Zahl beschreibt das Verhalten.
3 = Karzinom, 6 = Metastase, 4 = Adenom, benigne

53. Wie müsste ein Mammakarzinom in der ICD und in der ICD- O3 verschlüsselt werden?

ICD-10-GM  C50.0 ICD-O3  9010/0

54. Was sind die Aufgaben der klinischen Tumordokumentation?

- Planung und Durchführung der Therapie

- Schätzung der individuellen Prognose
- Beurteilung von Behandlungsergebnissen
- Vergleich diagnostischer und therapeutischer Ergebnisse unterschiedlicher
Behandlungszentren
 Klinisch: Staging des Patienten

55. Es gibt in der Pathologie eine Zusatzklassifikation – Grading. Was ist das?

Grading = die Beurteilung des Differenzierungsgrads von Tumorgewebe,

 d.h. den Grad der Abweichung vom normalen Gewebebild nach den Richtlinien
von UICC.
 Histopathologische Differenzierung maligner Tumoren nach den Richtlinien der
UICC

Einteilung (Wie gefährlich ist der Tumor = Einstufung der Bösartigkeit):

G1: gut differenziert (positiv anzusehen, als schlecht differenzierter Tumor)

G2: mäßig differenziert
G3: schlecht differenziert
G4: undifferenziert; je höher die Gradzahl, d.h. Je weniger differenziert der Tumor, umso
höher der Malignitätsgrad
GX: Differenzierungsgrad kann nicht bestimmt werden.

56. Zusatzklassifikationen

p = Pathologie, pathologisch, z.B. pN0  kein Lymphknotenbefall nach path. Untersuchung

34
c = klinischer Befund, z.B. cT1  Tumor nach klinischer Untersuchung
a = Autopsie
m =multiple Primärtumoren
r = Tumorrezidiv
y = nach multimodaler Therapie
G = „Grading“ G1 – G4 + GX  Einstufung in Bösartigkeit und der Differenzierung
C = Befundsicherung C1 – C5
L = Invasion von Lymphgefäßen L1, L0, LX
V = Invasion von Venen V0, V1, V2, VX
R = Residualtumor („zuckbleibend) R0, R1, R2, RX

Beispiel Kolorektales Karzinom

cT4aC2 N3C2 M1C2

 Infiltration von Nachbarorganen oder des Bauchfells nach klinischer Untersuchung,

Metastasen entlang eines benannten Gefäßstamms und/ oder apikale
Lymphknotenmetastasen und Fernmetastasen (meist Leber, Lymphknoten, gefolgt von
Peritoneum, Lunge, seltener Skelett, Nebennieren und Gehirn) unter Zuhilfenahme spez.
diagnostischer Hilfsmittel (Sono)

57. Residualtumor, was ist das?

 Zusatzqualifikation für Tumorränder

R0 --> tumorfrei
R1 --> mit Tumor
R2 --> lokal/Fernmetastasen

58. 8010/3 – aus welchem Bereich kommt dieser Kode? Was bedeutet die letzte Zahl?

Aus ICD-O3, die letzte Zahl beschreibt das Verhalten, z.B. 3 für Karzinom, 6 für Metastase und
4 für benigne.

35
 Krebsregister

59. Wie viele epidemiologische Krebsregister gibt es (in Deutschland) ?

Eigentlich 11, aber 12 ist als Antwort auch richtig, weil das Kinderkrebsregister gehört auch
dazu, man weiß nur nicht ob das epidemiologisches oder klinisches Register ist).

- Epidemiologisches Krebsregister Baden-Württemberg

- Bevölkerungsbezogenes Krebsregister Bayern
- Bremer Krebsregister
- Hamburgisches Krebsregister
- Krebsregister Hessen
- Epidemiologisches Krebsregister Niedersachsen
- Epidemiologisches Krebsregister Nordrhein-Westfalen
- Krebsregister Rheinland-Pfalz
- Krebsregister Saarland
- Krebsregister Schleswig-Holstein
- Gemeinsames Krebsregister (GKR)
der Länder Berlin, Brandenburg, Mecklenburg-Vorpommern,
Sachsen-Anhalt und der Freistaaten Sachsen und Thüringen   
- Deutsches Kinderkrebsregister

60. Welches Krebsregister liefert immer noch keine Daten?

Epidemiologisches Krebsregister Baden – Württemberg,

sollte seit 2009 Daten liefern, aber auf Grund IT – bezogener Probleme funktioniert das
nicht.

61. Problematik von Krebsregistern? Gibt es ein einheitliches Datenformat?

 fehlende Zuständigkeit
 unterschiedliche Schnittstellen
 unterschiedliche Datensätze je Bundesland
 Mehrfachmeldungen, da alle Ärzte, Pathologen melden müssen
 Pseudonymisierung der Daten bei der Vertrauensstelle

kein einheitliches Datenformat und Meldeverfahren

- welches allerdings sinnvoll wäre, um Redundanzen zu vermeiden und das

Meldeverfahren zu vereinheitlichen. Zurzeit meldet jedes Bundesland nämlich
unterschiedliche Angaben, die eine Vergleichbarkeit der Bundesländer nicht
ermöglichen

36
Welches Institut ist dafür zuständig und mit wem arbeitet es zusammen

RKI + Statistisches Bundesamt schreiben seit 2 Jahren einheitliche Datensätze vor

 bessere Analysen

62. Was ist GEKID und was sind die Aufgaben von GEKID?

- Gesellschaft der epidemiologischen Krebsregister in Deutschland e.V.

Aufgaben:
 geben Datensatzvorgaben vor
 Vergleich zw. Den Bundesländern in D.
 Unterscheiden Krebsarten nach ICD-10
 Inzidenz an bestimmten Krebserkrankungen, z.B. Lungenkrebs bei Frauen
 Zeitreihen werden dargestellt

63. Was kennen Sie noch für Register? Nennen Sie 5 Stück.

 Krebsregister
 Notfallregister
 Geburtenregister
 Register für Infektionskrankheiten bei RKI
 Register für Medizinprodukte (invasive)
 Endoprothesenregister

64. Welche Aufgaben haben Krebsregister?

Es ist wichtig,
 die kontinuierliche Beobachtung des Krebsgeschehens
(Inzidenz, Prävalenz, Mortalität, Prognose)
 die Analyse zeitlicher Trends und regionaler Verteilungen
 die Planung und Bewertung der onkologischen Patientenversorgung
 die Bewertungen von Maßnahmen zur Prävention und Früherkennung
 wissenschaftliche Studien in der Krebsforschung.

65. Welche Daten sollten in einem Krebsregister veröffentlicht werden?

 Daten über das Auftreten, Verlauf der Krankheit einschl. Frühstadien

 Daten über Diagnostik, Therapie und Verlauf von Krebserkrankungen
 Herkunft und Zeit der Meldung
 Todesursachen, Nachsorge, Rückfällen

37
66. Warum ist es wichtig die gewonnenen Daten eines Krebsregisters zu veröffentlichen?

 Krebsbekämpfung
 Erkenntnisse zu den wirkungsvollsten Behandlungen gewonnen werden
 Um die Ergebnisse weltweit und im Laufe der Zeit zu vergleichen.
 Geschlecht, PLZ, Tag Diagnose, Tag Tod, Staatsangehörigkeit, Stadium Erkrankung
bzw. Tod

67. Gibt es ein einheitliches Datenformat für epidemiologische Systeme? Falls nein, warum
ist es sinnvoll ein einheitliches Datenformat zentral vorzugeben? Wer ist für die
Datenverarbeitung verantwortlich und mit wem arbeitet diese Institution zusammen?

Gibt’s nicht, es wäre sinnvoll, um Redundanzen zu vermeiden, das Meldeverfahren zu

vereinheitlichen. Denn zurzeit meldet jedes Bundesland unterschiedliche Angaben, die eine
Vergleichbarkeit der Bundesländer nicht ermöglichen

Merken: RKI + Statistisches Bundesamt schreiben seit 2 Jahren einheitliche Datensätze vor
 bessere Analysen

38
 Snomed CT
68. Was versteht man unter Snomed CT?

Systematized
Nomenclature
Of
Medicine

Clinical
Terms

= erster weltweiter Ansatz um eine einheitliche Medizinsprache herzustellen, worauf alle

weltweit und digital zugreifen können.

Nutzen:
- SNOMED CT unterstützt die Abbildung und Verarbeitung von differenzierten klinischen
Inhalten in elektronischen Patientenakten
__________________________________________
- Systematisierte Nomenklatur der Medizin
- Snomed CT  Systematizid Nomenclature of Medicine Clinical Terms
- Weltmedizinsprache
- erster weltweiter Ansatz, um eine einheitliche Medizinsprache herzustellen,
worauf alle weltweit und digital zugreifen können 
- SNOMED CT soll dazu dienen medizinische Daten zu erfassen, auszutauschen und
zu archivieren

69. SNOMED - Achsen

SNOMED II enthält z.Z. 16 Achsen

- D Krankheit
- E Äthiologie
- F Funktionsstörung
- J Beruf
- M Morphologische Veränderung
- P Prozedur
- T Lokalisation

39
Was ist eine Prä- und Postkoordination ? Mit Beispiele (Problem)

Präkoordinationen Postkoordination
 multiaxial
 monoaxial
 Festlegung der Beziehungen zwischen
 Bezeichnungen durch Begriffskombinationen
verschiedenen Achsen bei der Anwendung
213803009
Ein Bahnangestellter (236317009) wurde bei einem
Train collision with fallen tree, railway employee
Zugunglück (213770003) verletzt (19130008). Dabei ist
injured
der Zug (213917004) mit einen herabgefallenen Baum
(22097005) kollidiert (37169002).

Problem: Aufgrund der Tatsache, dass bei der Präkoordination immer Begriffskombinationen
kodiert werden und jede Situation individuell geprägt ist, ist die Präkoordination
unvorteilhaft. Ein Code für ein gesamtes Ereignis ist stark fehleraffin und auch nicht exakt.
Bei der Postkoordination werden viele kleine Eregnisse bzw. alle Begriffe und
Begriffkombinationen kodiert. Dies hat zur Folge, dass man das Ereignis exakt kodieren kann,
hat aber als Nachteil, dass wir durch diese exakte Kodierung eine riesige Datenbank erhalten,
dessen Pflege sehr teuer und aufwendig ist.

70. SNOMED CT – Präkoordination und Postkoordination Beispiele

40
41
Präkoordination (monoaxial) – Bezeichnungen durch Begriffskombinationen
BEISPIEL: 213803009

Postkoordination (multiaxial) – Festlegung der Beziehungen zwischen verschiedenen

Achsen bei der Anwendung
BEISPIEL:

_______________________________________________________
Präkoordination (monoaxial):
- Bezeichnungen durch Begriffskombinationen
- komplexe Ausdrücke sind vorformuliert
- sie erfolgt während der inhaltlichen Erschließungsphase durch koordinierte
Vergabe der Thesaurusbegriffe (Deskriptoren)
- Vorteil: schnelle Kodierung komplexer, aber häufiger Sachverhalte
- Nachteil: kombinatorische Explosion der Terminologie

Acid chemical burn of cornea and conjunctival sac

Postkoordination (multiaxial):
- Festlegung der Beziehungen zwischen verschiedenen Achsen bei der Anwendung
- komplexe Ausdrücke werden aus atomaren Konzepten, Relationen und logischen
Konstruktoren aufgebaut
- bedeutet Auswahl der Thesaurusbegriffe nach der Erschließungsphase, also beim
Retrieval 
- Vorteil: Terminologie bleibt pflegbar und übersichtlich
- Nachteil: aufwändige Kodierung

42
71. Welche Vor- und Nachteile kennen Sie bei der Anwendung von SNOMED- CT?

Vorteile
- Bedeutung der (definierten) Klassen ist
durch logische Sprache eindeutig erkennbar
und computerinterpretierbar
Nachteile
- immenser Pflegeaufwand
- Vollständige Klassifikation überfordert
gegenwärtige Systeme bzw. erzwingt
schmerzhafte Abstriche in der Mächtigkeit
der Beschreibungssprache  SNOMED
unterstützt keine Negation
- Gefahr inadäquater Schlüsse

Warum ist es schwierig Snomed einzuführen/ Kosten 5 Jahre

43
 Arzneimittelterminologie, Medizinprodukte &
klinische Studien
72. Was bedeutet ATC ?

 Anatomisch-Therapeutisch-Chemische Klassifikationssystem (ATC)

 Wichtig: Klassifikation enthält sowohl Wirkstoffe als auch Bezugsgrößen (Dosierungen),
als DDD (daily defined dose) sowie Darreichungsform

 Zuordnung einer definierten Tagesdosis

 Einteilung von Wirkstoffen nach
 Organsystemen, auf das sie wirken
 Chemische Eigenschaften einer Substanz

Beispiel: A10BB01 Glibenclamid

Relevanz bei der Umsetzung des Morbi-RSA

  

73. Wofür benötigt man die Dokumentation von Arzneimitteln?

- EPA, Medikamentenliste
- Risikostrukturausgleich (Arneimittelinfos dienen der Validierung des RSA)
- Zulassung
- Klinische Studien
- Unerwünschte Nebenwirkungen
- Abrechnung
- AMNOG
- Verschreibung, Verabreichung, Einnahme, Arzneimittelinformmationen (z.B.
(Kontra-) Indikationen)

44
74. Wofür steht ATC und DDD und wo wird es verwendet?

 ATC: Anatomisch- Therapeutisch- Chemisches Klassifikationssystem

 DDD: Defined Daily Dose (Klassifikation mit definierten Tagesdosen)
 anatomisch- therapeutisch- chemische (ATC) Klassifikation mit definierten
Tagesdosen (DDD)
- Einteilung von Wirkstoffen nach:
 Organsystem, auf das sie wirken
 Chemische Eigenschaften der Substanz
- Zuordnung einer definierten Tagesdosis

Beispiel: A10BB01 Glibenclamid

75. Wer ist Herausgeber der ATC-Klassifikation für Deutschland?

DIMDI, WIDO (Wissenschaftliches Institut der AOK)

45
76. Was versteht man unter einer klinischen Studie?

Klinische Studien sind die anerkannte wissenschaftliche Methode, um neue

Behandlungsverfahren oder Medikamente systematisch zu entwickeln und Therapien zu
optimieren
Eine klinische Studie wird mit Patienten oder gesunden Probanden durchgeführt,
um Medikamente, bestimmte Behandlungsformen oder medizinische
Interventionen oderMedizinprodukte auf ihre Wirksamkeit und Sicherheit zu überprüfen.

77. Was sind die Ziele einer klinischen Studie?

- wissenschaftliche Fragestellungen sollen beantwortet werden

- Verbesserung medizinischer Behandlungen zukünftiger Patienten
- Reproduzierbarkeit von Daten
- Verallgemeinbare Aussagen über eine Menge von Patienten mit statistischen
Methoden

78. Welche Studientypen gibt es?

- Randomisiert --> Studientyp mit der höchsten AUssagekraft

- Beobachtungsstudie (Epidemiologische Forschung)

- Fall- Kontroll- Studie
- Interventionsstudie (klinische Studie)  kontrolliert, randomesiert (= zufällige
Zuordnung von Patienten/Probanden in eine Behandlungsgruppe), doppelblind
(=Arzneimittel oder Verfahren sind "verblindet", d. h. weder am Medikament
noch an der Verpackung ist zu erkennen)

46
79. Nennen Sie die Phasen der klinischen Studie, deren Ziele und wichtige Informationen
(Anzahl der Patienten).

Phasen:
0– Microdosierung Probanden
I– Probanden (Kinetik, Dynamik) Verträglichkeit und Sicherheit
II – Patienten
III – Patientengruppe (Wirksamkeit)
IV – Patientengruppe nach der Zulassung (Sicherheit, Verträglichkeit, Wirksamkeit,
Nebenwirkungen)

Ziele:
 Reproduzierbarkeit der Daten
 gezielt Patienten nach inhaltlichen Gesichtspunkten für eine bestimmte Studie
auszuwählen
 eine Studie aufgrund bisheriger Beobachtungen effizient zu planen
 Dokumentation im Hinblick auf eine konkrete Fragestellung auszuwerten

Wichtige Information:
– Anzahl der Probanden
– systematische Studienplanung
–

47
80. Nennen Sie wichtige Dokumente einer klinischen Studie!

- Studienplan (Studienprotokoll)
- Datenerhebungsbogen  patienten- bezogene Dokumentationen, bestehend aus:
 Aufnahmebogen
 Erstuntersuchung
 Tages-/ Wochen-/ Monatsbericht (Verlauf und unerwünschte
Ereignisse)
 Erhebungsbogen für besondere Ereignisse
 Behandlungsende
 Nachbeobachtungen
 Erhebungsbogen (Labor, Pathologie)
 Abschlussbogen

Welche 5 Merkmale braucht man für eine statistische Erhebung?

Objekt Patient
Merkmal männlich, weiblich
Begriff 60 Jährige
Merkmalsart Diabetes
Merkmalsausprägung Diabetes Typ 1, Diabetes Typ 2
Geschlecht, PLZ, Tag Diagnose, Tag Tod, Staatsangehörigkeit

48
 ICF

81. Was bedeutet ICF?

 International Classification of Functioning, Disability and Health

 Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und
Gesundheit
- Mit der ICF können das positive und negative Funktions- und Strukturbild
(Organismus), Aktivitätsbild und Teilhabebild einschließlich der relevanten
Umweltfaktoren (Barrieren (negativ), Förderfaktoren (positiv)) beschrieben
werden
- Der ICF ergänzt den ICD

Beipiel: b298 Sinnesfunktionen und Schmerz, anders bezeichnet

82. Was sind die Hauptziele der ICF?

- stellt eine disziplinenübergreifende Sprache für die Erscheinungsformen der

funktionalen Gesundheit und ihren Beeinträchtigungen zur Verfügung
- liefert eine wissenschaftliche und praktische Hilfe für die Beschreibung und das
Verständnis, die Feststellung und Begutachtung von Zuständen der
Funktionsfähigkeit
- ermöglicht Datenvergleiche zwischen Ländern, Disziplinen im GW,
49
 Gesundheitsdiensten und im Zeitverlauf

83. Wie ist der ICF aufgebaut?

Der ICF hat zwei Teile mit je zwei Komponenten zur Beschreibung des Gesundheitszustandes:

- Teil 1: Funktionsfähigkeit und Behinderung

a) Körperfunktionen und –strukturen
b) Aktivitäten und Partizipation
- Teil 2: Kontextfaktoren
c) Umweltfaktoren (Faktoren der materiellen, sozialen und verhaltensbezogenen
Umwelt)
d) Personenbezogene Faktoren (Eigenschaften und Attribute der Person, z.B.
Alter, Geschlecht, Ausbildung, Lebbensstil, Motivation, genetische
Prädisposition)

84. Nennen Sie die Klassifikationen von ICF!

a) Körperfunktionen  Komponente b
b) Körperstrukturen  Komponente s
c) Aktivitäten und Partizipation  Komponente d
d) Umweltfaktoren  Komponente e

Beispiel: s7401.272
Becken Gelenke leicht eingeschränkt Links

85. Welche Skalen gibt es?

 TNM
 APGAR
 GCS (Glasgow Coma Scale)
 PKMS

86. Was ist ein ICF Core Set?

- Liste von ICF Kategorien, die für die Patienten mit einer bestimmten
Gesundheitsstörung oder in einer bestimmten Behandlungssituation relevant sind

50
 PKMS
87. PKMS – Was ist das?

= Pflegekomplexmaßnahmen-Score

 Erfassung hochaufwendiger Pflege im Krankenhaus

- Abrechnung im Rahmen der Vergütung über den

OPS-Katalog (ab 2012)

OPS 9-20 Hochaufwendige Pflege von Patienten

Ermittlung von Aufwandspunkten pro Patient

88. Was versteht man unter der „Hochaufwendigen Pflege“?

= geht über die normale volle Übernahme von Pflegetätigkeiten deutlich hinaus und/oder es
besteht ein wesentlich höherer bedarf als beim durchschnittlichen Patienten mit besonderen
Leistungen.
- Kost über Nasensonde oder PEG
- Mehrfach lagern
- Ausscheidungsprobleme
- Mobilitätsprobleme
- Probleme bei Körperpflege z.B. be Hemiplegie nach Schlaganfall

In welchen Bereichen des KH tritt die hochaufwendige Pflege gehäuft auf?

- internistischer Bereich
- Normalstation
- Geriatrie

Welche Gründe kennen Sie für die sinkende Anzahl an Pflegepersonal in KH?

- Personalabbau durch steigenden Kostendruck

- Zunehmend unattraktive Tarifabschlüsse, finanzielle Einbußen
- Eingeschränkte berufliche Aufstiegschancen
- Kontinuirlich Steigerung der Arbeitsbelastung

Wie wird die hochaufwendige Pflege im KH erfasst?

- ab 2012 Abrechnung im Rahmen der Vergütung über den OPS- Katalog  OPS- 9-
20 Hochaufwendige Pflege von Patienten  Ermittlung von Aufwandspunkten
pro Patient

51
89. Welche Leistungsbereiche gibt es in PKMS?

1. Körperpflege
2. Ernährung
3. Ausscheidung
4. Bewegen/Lagern/Mobilisation/Sicherheit
5. Kreislaufmanagement
6. Wund- und Hautbehandlung
 man muss mind. in einem diesen Punkte über die normale volle Übernahme von
Pflegetätigkeiten sein.

90. Konzipieren Sie einen Arztbrief! Grafisch gestalten!

Diagnose -> ICD-10 GM 2014(International Classification of Disease)

Behandlung-> OPS Ziffern (Prozeduren und Operationen)
Laborwerte-> LOINC und UCUM
Medikation->ATC
o Dosierung ->UCUM
o Stärke->UCUM
Applikationsform(Darreichungsform)
Anwendungsart->Tablette, Spritze, Creme, Salbe
Therapieempfehlungen->z.B. KTL (im KH aber nicht angewendet!)
Anamnese->SNOMED CT

_______________________________________________ ODER
Patientenname
Geschlecht
Fallnummer
Anschrift
Geburtsdatum
Aufnahmedatum
Entlassdatum
Anamnese/Aufnahmegrund ->SNOMED CT
Diagnose ->ICD-10-GM, alphaID(falls ICD zu
ungenau),TNM, ICD-O3
Laborwerte ->LOINC und UCUM
Therapie ->OPS
Medikation ->ATC
 Inhaltsstoffe ->INN, ASK-Nummer, CAS-Numer
 Stärke und Maßeinheit ->UCUM
 Art der Anwendung ->Standard Terms of EDQM, HL7
 Darreichungsform -> Standard Terms of EDQM, HL7
 Anwendungsgebiete ->ICD-10/alphaID, ATC/DDD
Therapieempfehlungen -> KTL (nicht im KH angewendet!)

52
91. Aus welchen Kodier-Systemen stammen diese Einträge?

A10BB Sulfanamide- Harnstoffderivate _ _ _ ATC_ _ _ _

2089 - 1 Cholesterin in Low Density Lipoproteine _ _ _ LOINC_ _ _ _
J45 Asthma bronchiale _ _ _ICD _ _ _ _
5-470 Appendektomie _ _ _OPS _ _ _ _
T1N0M0 _ _ _TNM _ _ _ _
89662003 Heliobacter-assoziiertes pylorisches Ulkus _ _ _SNOMED _ _ _ _
M8052/3 papilläres Plattenepithelkarzinom _ _ _ICD-O3 _ _ _ _
d510 sich waschen _ _ _ ICF_ _ _ _

92. Klassifikationen in der medizinischen Informatik (Kodiersysteme) (Wofür werden sie

verwendet)siehe Zettel
 

ICD-10 Todesursachen, Diagnosen

OPS Medizinische Prozeduren
ICF Gesundheitszustand eines Menschen
UMDNS Medizinprodukte
LOINC Labor, Klinische Untersuchungen, Dokumententypen
MeSH Medizinische Literatur indexieren
OID Objekte und Nachrichten
Alpha-ID Medizinische Begriffe nach Alphabet geordnet

Medikationsplan?

 Patientenname, Geburtsdatum, Fallnummer

 Allergien
 ICD-10, Indikation, aktuelle Krankenheiten
 Medikationsname+Wirkstoff, Handelsname und Menge[Einheit]
 Zeit der Einnahme
 Applikationsform
 Behandlungszeitraum

93. Wie kann der Medikationsplan verbessert werden

Die gezeigten Medikationspläne zeigen
 nur eine Einnahme von maximal 4 Tageszeiten,
 keine Spalte für die Darreichungsform,
 keine Einheitlichen Einheiten,
 keine Bezeichnung ob es eine Dauermedikation oder auf einen Zeitraum beschränkte
Einnahme ist.

53
 1. Nennen Sie eine ICD-10 und eine OPS-Ziffer!

ICD-10: A39.2 OPS: 9-20

2. OPS 9-220 --> Warum es da Probleme gibt

Hoher Dokumentationsaufwand für das Pflegepersonal->Doppeldoku PKMS&Pflegebericht

Spezielle PKMS-Schulungen notwendig
Semantisch unklar

Es war ein Sekundärcode gegeben, darüber stand Hauptdiagnose --> was ist falsch und
warum?

Ein Sekundärcode kodiert nur die Manifestation der Krankheit (*) oder die Ausprägung bzw.
die nähere Bezeichnung einer Krankheit (!). Dieser darf nie alleine stehen und braucht somit
immer einen Partnerprimärcode, dem er hinten angestellt wird. Der Primärcode kodiert die
Grundkrankheit und somit die Hauptdiagnose.

Was bedeuten diese Zusatzkennzeichen in der ICD-10? V, Z, A, R, L, B

Nennen Sie bitte 3 Möglichkeiten, was Sie an diesem Formular verbessern würden.

54
 Was für Probleme können folgende Kodegruppen in der CD bei der Kodierung in der
praktischen Anwendung erzeugen? Erläutern Sie dabei auch die Bedeutung der semantischen
Interoperabilität.

U69. -! Sekundäre Schlüsselnummern für Zwecke der externen Qualitätssicherung

U69.1-! Sekundäre Schlüsselnummern für besondere administrative Zwecke U69.10!
Anderenorts klassifizierte Krankheit, für die der Verdacht besteht, dass sie Folge einer
medizinisch nicht indizierten ästhetischen Operation, einer Tätowierung oder eines Piercings ist.

9-654 Regelbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und

Verhaltensstörungen bei Kindern mit durch Ärzte und/oder Psychologen erbrachten
Therapieeinheiten
9-654.0 Regelbehandlung mit 1/5 bis 2 Therapieeinheiten pro Woche
9-654.1 Regelbehandlung mit mehr als 2 bis 4 Therapieeinheiten pro Woche

Kapitelübersicht ICD- 10- GM  22 Kapitel

Kapitel Gliederung Titel

I A00-B99 Bestimmte infektiöse und parasitäre Krankheiten

II C00-D48 Neubildungen

III D50-D89 Krankheiten des Blutes und der blutbildenden Organe sowie best.
Störungen mit Beteiligung des Immunsystems

IV E00-E90 Endokrine, Ernährungs- und Stoffwechkrankheiten

V F00-F99 Psychische und Verhaltensstörungen

VI G00-G99 Krankheiten des Nervensystems

VII H00-H59 Krankheiten des Auges und der Augenanhangsgebilde

VII H60-H95 Krankheiten des Ohres und des Warzenfortsatzes

IX I00-I99 Krankheiten des Kreislaufsystems

X J00-J99 Krankheiten des Atmungssystems

XI K00-K93 Krankheiten des Verdauungssystems

XII L00-L99 Krankheiten der Haut und der Unterhaut

XIII M00-M99 Krankheiten des Muskel- Skelett- Systems und des Bindegewebes

XIV N00-N99 Krankheiten des Urogenitalsystems

XV O00-O99 Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett

XVI P00-P96 Best. Zustände, die ihren Ursprung in der Perinatalperiode haben

XVII Q00-Q99 Angeborene Fehlbildungen, Deformationen und

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 Chromosomenanomalien

Klassifikationen sind Ordnungssysteme !

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