Seguro Ita Web - Proposta N31693844

Pgina 1 de 2

SEGURO AUTO ITA VALOR DE MERCADO REFERENCIADO (104) Questionrio Suplementar de Avaliao de Risco Dados da Proposta Cotao n : 87169064 Data da Cotao : 04/08/2011 Dados do Corretor Nome NELSONCARDOSO CORRETORA DE SEGUROS LTDA Dados do Cliente Nome : PRYSCILA FERNANDES SOUZA Dados do Veculo Chassis : 8AGCB48X0BR256031 Local de Pernoite Cidade/UF : SAO PAULO /SP Telefone Cdigo SUSEP (11) 30645542 00000.10.019297-0 Tipo Pessoa : Fsica Placa : AC CEP : 03040000 Cdigo Seguradora 01.07215.3.00 Tipo de Emisso : Renovao Ita Data Tabela de Vendas : 01/08/2011 imprimir fechar

CPF : 111.278.208-77

O objetivo deste questionrio o de obter e registrar as informaes exigidas pela Seguradora para decidir se aceita ou no o risco e precific-lo. Atividade principal do proponente : [ ] PROPRIETRIO DE [ ] VENDAS/REPRESENTANTE [ ] ESTUDANTE EMPRESAS/NEGCIOS COMERCIAL [X] NENHUMA DAS ANTERIORES Qual a condio de moradia do proponente : [ ] POSSUI IMVEL PRPRIO PARA [ ] MORA NA CASA DOS PAIS OU [ ] MORA EM CASA ALUGADA MORAR PARENTES [ ] MORA EM CASA EMPRESTADA [X] NENHUMA DAS ANTERIORES Contando o veculo que pretende segurar,qtos veculos possui na residncia : [X] 1 [ ]2 [ ]3 [ ]4 [ ] 5 ou mais Informaes Adicionais do Veculo Existe local protegido para guarda do veculo durante o dia ( 8h s 20h ) ? : [ ] SIM [ ] NO [X] SIM, EM PARTE DO PERODO Existe local protegido para guarda do veculo durante a noite ( 20h s 8h ) ? : [X] SIM [ ] NO [ ] SIM, EM PARTE DO PERODO Informe a quantidade de km que o veculo a ser segurado percorre por ms em condies habituais : [ ] AT 15KM/DIA,ISTO ,AT [X] ENTRE 15 E 50 KM/DIA,ISTO [ ] MAIS DE 1500 KM/MS 500KM/MS OU MENOS ,AT 1500 KM/MS Situao do veculo a ser segurado : [X] ALIENADO (CDC/FINANCIAMENTO [ ] SEM ALIENAO/LIBERADO DIRETO/LEASING/CONSRCIO) O veculo a ser segurado utilizado para efetuar visitas pertinentes ao trabalho e/ou fornecedores e/ou para prestar servios a terceiros e/ou para transporte remunerado de pessoas ? : [ ] NO, VECULO DE USO [X] NO, VECULO UTILIZADO PARA [ ] SIM EXCLUSIVO PARA LAZER LOCOMOO DIRIA (*) Local protegido : a garagem ou estacionamento protegido por obstculo que dificulte o roubo ou o furto qualificado do veculo ou um estacionamento murado com funcionrio encarregado da sua segurana. Indicao de Condutores l NO HAVER INDENIZAO DO SEGURO SE CONSTATADO QUE O CONDUTOR NO MOMENTO DO SINISTRO ERA PESSOA QUE RESIDE COM O PRINCIPAL CONDUTOR E CONDUZ O VECULO OU ERA EMPREGADO AUTORIZADO A DIRIGIR O VECULO, E NO ESTAVA RELACIONADO NESTE QUESTIONRIO. Data de Nome CPF Sexo Estado Civil Relacionamento Nascimento PRYSCILA FERNANDES 111.278.208-77 Feminino 22/02/1971 Solteiro PRINCIPAL SOUZA "Declaro que todas as informaes preenchidas neste documento so verdadeiras e que foram prestadas pelo proponente ou pelo condutor principal do veculo, sem qualquer omisso ou incorreo. ESTOU CIENTE DE QUE SE A SEGURADORA, CONSTATAR QUALQUER DECLARAO INEXATA OU OMISSO DE CIRCUNSTNCIAS QUE POSSAM INFLUIR NA ACEITAO DA PROPOSTA OU NA TAXA DO

https://mais.itauseguros.com.br/aditamentos/cotacao/quest_supl_aval_risco.jsp?rn=68... 05/08/2011

Seguro Ita Web - Proposta N31693844

Pgina 2 de 2

PRMIO, PERDEREI DIREITO INDENIZAO, ALM DE FICAR OBRIGADO AO PRMIO VENCIDO; E QUE, SE A INEXATIDO OU OMISSO NAS DECLARAES NO RESULTAR DE M-F DO SEGURADO, O SEGURADOR TER DIREITO A RESOLVER O CONTRATO, OU A COBRAR, MESMO APS O SINISTRO, A DIFERENA DO PRMIO, TUDO CONFORME O ART. 766 E PARGRAFO NICO DO CDIGO CIVIL BRASILEIRO. ESTOU CIENTE AINDA QUE DEVO MANTER ATUALIZADAS TODAS AS INFORMAES E DECLARAES QUE PRESTEI NESTE ATO, COMUNICANDO SEGURADORA AS ALTERAES QUE VIEREM A OCORRER DURANTE A VIGNCIA DO CONTRATO DE SEGURO, OCASIO EM QUE DEVEREI PROPOR NOVO QUESTIONRIO SUPLEMENTAR DE AVALIAO DE RISCO. DECLARO QUE ESTA ASSINATURA CONFIRMA A VERACIDADE DAS INFORMAES PRESTADAS NESTE ATO, PODENDO SER UTILIZADA, ENQUANTO MANTIDA, NAS FUTURAS PROPOSTAS DE CONTRATAO PARA UM NOVO PERODO, TENDO A SEGURADORA O DIREITO DE CONFIRM-LAS A QUALQUER MOMENTO. SE EVENTUALMENTE A SEGURADORA CONSTATAR, A QUALQUER TEMPO, SEM QUE O SINISTRO TENHA OCORRIDO, ALGUMA DIVERGNCIA NAS RESPOSTAS DESTE QUESTIONRIO, DESDE QUE NO TENHA SIDO POR M-F, A SEGURADORA ANALISAR O CASO CONCRETO, PODENDO, APS CONTATAR O SEGURADO, CORRIGIR A APLICE RECLASSIFICANDO O RISCO, COM A RESPECTIVA COBRANA DA DIFERENA DE PREO, ACRESCIDA DE CUSTO ADMINISTRATIVO DE R$100,00. Caso o SEGURADO queira obter novo seguro sobre o mesmo interesse e contra o mesmo risco em outra SEGURADORA, deve comunicar previamente sua inteno, por escrito, a esta SEGURADORA, indicando a soma por que pretende segurar-se." Para mais informaes, entre em contato com o Ita Seguros Resolve: 4004-4444 - Capitais e Principais Regies Metropolitanas, 0800 727 4444 - Demais Localidades. Atendimento 24 horas para Servios de Assistncia e das 6h s 24h para demais informaes. Dvidas, sugestes e reclamaes no seu corretor. Se preferir, ligue para o SAC Ita 0800 728 0728, todos os dias, 24h, ou acesse o Fale Conosco no www.itau.com.br. Se no ficar satisfeito com a soluo apresentada, ligue para a Ouvidoria Corporativa Ita: 0800 570 0011, em dias teis, das 9 s 18 horas, Caixa Postal 67.600, CEP 03162-971. Deficientes auditivos so atendidos todos os dias, 24h atravs do 0800 722 1722.

_______________________ _______________________ _______________________ _____________________________ LOCAL DATA Assinatura do Proponente Assinatura e carimbo do Corretor UUUUPUCURUMEEMMUUMEURSS000003000000000000000000000 CNPJ 08.816.067/0001-00 Processo SUSEP n VR 15414003614/2009-03 PPPPC Proposta n31693844

https://mais.itauseguros.com.br/aditamentos/cotacao/quest_supl_aval_risco.jsp?rn=68... 05/08/2011