Breviario de Biotica Unidad III

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UNIDAD III. Relacin profesional sanitario-paciente

I. Autonoma vs. Paternalismo II. Los requisitos del consentimiento informado III. La veracidad: una regla prima facie? IV. Razones a favor y en contra de mantener la confidencialidad V. Un texto para continuar con la lectura

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I. Autonoma vs. Paternalismo

Deseo que mi vida y mis decisiones dependan de m mismo, no de fuerzas externas de cualquier clase. Deseo ser mi propio instrumento, no ser el instrumento de los actos de voluntad de los otros hombres. Deseo ser un sujeto, no un objeto: ser impulsado por razones, por propsitos conscientes, que sean propiamente mos, no por causas que me afectan, como si tal cosa, desde fuera. Deseo ser alguien, no un nadie; un hacedor decidiendo, no que decidan por m, autodirigido, y no dirigido por la naturaleza externa o por otros hombres como si yo fuera una cosa, o un animal, o un esclavo Deseo, sobre todo, ser consciente de m mismo como un ser pensante, deseante, activo, asumiendo la responsabilidad de mis elecciones y capaz de explicarlas a partir de mis propias ideas y propsitos.
Isaiah Berlin (1909-1997), Cuatro ensayos sobre la libertad, 1969

Tal como lo expresa poticamente I. Berlin, los campeones de la autonoma consideran el poder de autodeterminacin como la instancia fundacional de nuestra agencia moral.

Pero nuestra cultura ha extendido esa relevancia a otros campos: en la atencin sanitaria, cuando un paciente se conduce autnomamente, decide entre distintas alternativas cul es el tratamiento para tratar su problema de salud y entre esas alternativas, a veces decide rechazar todo tratamiento.

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Su decisin de cul ser la mejor alternativa para l, depender de sus valores, sus preocupaciones y sus objetivos personales. El paciente que toma decisiones autnomas sobre su salud es capaz de optar, tras considerar todas las opciones, por aquella alternativa que considera la mejor.

La importancia de este tipo de decisiones, sin embargo, se pone a prueba cuando un paciente decide autnomamente un curso de accin que va en contra del juicio realizado por quienes lo atienden acerca de lo que sera mdicamente correcto para l.

La idea que prevalece en el mbito de salud es que el profesional sanitario debera hacer todo por el bien de sus pacientes, donde hacer el bien es entendido como hacer lo mejor desde la perspectiva clnica. Aun si para lograrlo es necesario negarle al paciente la informacin necesaria para que dicho paciente tome una decisin informada, se considera que se est actuando en defensa de sus mejores intereses.

Esta prctica paternalista dentro del mbito de la salud pone los intereses de salud de una persona por delante de los intereses de decidir por s misma lo que sera mejor para ella, considerando todas las opciones.

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II. Los requisitos del consentimiento informado

Los requisitos del consentimiento informado son:

1. la competencia 2. la comprensin 3. ser voluntario y libre de coercin

Cundo podemos decir que se ha obtenido el consentimiento informado de un paciente?

El primero de los requisitos para determinar si un paciente es capaz de otorgar un consentimiento informado es la competencia. El paciente debe poder comprender la informacin que se le suministra y debe otorgar (o no) su consentimiento libre de toda coercin.

Solemos estar de acuerdo con que los adultos normales son competentes para realizar juicios acerca de su salud y que pueden tomar decisiones que reflejarn su preocupacin por su bienestar.

Pero cuando una persona propone seguir un curso de accin que parece ir en contra de su bienestar, surge la pregunta de si acaso deberamos (paternalistamente) evitar que lleve a cabo dicha decisin. Los efectos de ciertos daos, enfermedades o medicaciones pueden aumentar la posibilidad de que un paciente tome decisiones que parezcan incompetentes. Esto ocurre habitualmente cuando un paciente toma una decisin contraria a la que su profesional actuante cree ser la mejor. Pero este desacuerdo no

necesariamente significa que el paciente es incompetente

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Si el requisito de consentimiento informado debe ser tomado seriamente, la comprensin del paciente debe ocupar el lugar central, ya que la imposibilidad de comprender sus opciones no permite al paciente realizar una eleccin informada. ste es el segundo requisito. Y es por esta razn que los profesionales de la salud poseen la obligacin de promover la comprensin.

Para satisfacer el tercer requisito para el consentimiento informado, el consentimiento debe ser dado voluntaria y libremente. Si el consentimiento es resultado de la manipulacin o la coercin, o si el sujeto se encuentra bajo algn tipo de influencia, no puede ser considerado como una autorizacin genuina aun si el paciente comprende las implicancias de su decisin.

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III. La veracidad: una regla prima facie?

La tradicin hipocrtica que pervivi a lo largo de los siglos sostiene que, dado que el objetivo de la medicina es promover la salud de los pacientes, un profesional sanitario puede engaar a su paciente si esta actitud contribuye a su salud. Segn esta premisa, se ha sealado que la pregunta fundamental es la de saber si el engao tiene por objeto beneficiar al paciente. Susan Cullen y Margareth Klein, en su artculo Respect for Patients, Physicians and the Truth (que podramos traducir por El respeto hacia los pacientes, los mdicos y la verdad), ofrecen el siguiente ejemplo:

De acuerdo con esta perspectiva, si la doctora Allison le dice al seor Burton que se est recuperando satisfactoriamente de un trasplante renal, cuando en realidad el rin no est funcionando bien y la recuperacin es ms lenta de lo esperado, la actitud de la doctora Allison estara justificada porque estara tratando de mantener el buen estado de nimo del enfermo para su mejor recuperacin. Una persona enferma no mejora con mensajes pesimistas.

Este engao para beneficiar al paciente es atractivo a primera vista. Al menos est motivado por el esfuerzo del mdico para ayudar al paciente. Es muy diferente cuando, para su propio beneficio, el mdico engaa al paciente. Un ejemplo sera informar a un paciente sano que tiene una deficiencia de vitaminas con el objeto de venderle suplementos vitamnicos, o recomendar una ciruga innecesaria a fin de percibir honorarios.

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Deberan los profesionales de la salud decir siempre la verdad? Si no es as en qu casos deberan mentir?

En palabras de Cullen y Klein

Todos comprendemos que un mdico no puede efectuar cualquier tipo de accin con el objeto de beneficiar al paciente. Por ejemplo, rechazamos como moralmente grotesco la idea de que un cirujano extirpe rganos vitales a una persona sana a fin de utilizarlos para salvar la vida de otras cuatro. El propsito de beneficiar a un paciente no autoriza a utilizar cualquier metodologa. El mdico debe emplear mtodos moralmente aceptables. Si bien engaar a un paciente para su propio bien es muy diferente de matar a una persona inocente con el objeto de beneficiar al paciente, consideramos que este tipo de engao es sin embargo incorrecto. Salvo algunos rarsimos casos, engaar a un paciente por su propio bien es una forma inaceptable del mdico de ayudar al paciente.

Los

casos

ms

graves

en

los

cuales

los

mdicos

tradicionalmente se han considerado justificados (y quizs hasta obligados) a engaar a un paciente, son aqullos en los que el paciente est muriendo y la enfermedad ya puede ser tratada eficazmente. En el pasado, la pregunta ms frecuente concerna a la conveniencia de informar al paciente que sufra cncer. Hoy que los tratamientos para el cncer son ms eficaces, la pregunta es si conviene decir al paciente que un tratamiento puede no ser eficaz para aumentar su expectativa de vida. La

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cuestin central sigue siendo la misma, porque el mdico sigue teniendo que decidir si engaa al paciente.

El respeto hacia las personas impide engaar a los pacientes. Cuando el engao es para beneficio del mdico, el mal es evidente. Sin embargo, aunque el engao tiene el objeto de beneficiar al paciente, la buena intencin del mdico no altera el hecho de que el engao viola la autonoma del paciente.

Aquellos que trabajan en hospitales saben que ste es un tema que vale la pena discutir, otros quizs necesiten interiorizarse un poco ms en la problemtica

Hay problemas morales en juego que conciernen a los niveles ms profundos de nuestro ser

Es ms difcil decir la verdad cuando hay noticias malas que deben comunicarse a alguien: que sufre de una severa condicin, que no tiene cura y que pronto morir.

El cncer es una de las enfermedades que lleva muchas veces a los profesionales de la salud a no decir la verdad a sus pacientes.

Sin embargo, tambin muchas decisiones diarias (no tan terribles) pueden ser difciles de realizar. Por ejemplo debe el profesional sanitario que lo atiende comunicar a su paciente su preocupacin por una enfermedad que podra o no estar presente? Debe permitir que los pacientes o familiares tengan acceso a sus notas? Debe comunicar un pronstico sombro pero a la vez no

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del todo seguro? Los errores de un colega tambin pueden llevarnos a situaciones de este tipo debo delatar siempre a mis colegas cuando cometen un error? En qu casos debera no hacerlo?

Susan Cullen y Margaret Klein sealan la importancia de tratar de dar respuesta a tres preguntas con respecto a la informacin que el mdico da al paciente, que surgen con frecuencia. Estas preguntas son:

1) Qu hacer cuando el paciente no quiere saber acerca de su enfermedad o su estado de salud? 2) Qu sucede si un profesional no se siente capaz de decirle la verdad a un paciente? 3) No tienen a veces los profesionales sanitarios el deber de mentir a sus pacientes?

Vemoslas una por una

1. Qu hacer cuando el paciente no quiere saber acerca de su

enfermedad o su estado de salud? Hay quienes sostienen que muchos pacientes no quieren saber qu les pasa y consecuentemente, a veces, algunos no dicen la verdad. Parte del trabajo de los profesionales sanitarios es evaluar cunta informacin y de qu clase un paciente puede manejar, y despus proporcionarle la cantidad y la clase de informacin adecuada. El profesional puede decidir ahorrar al paciente la angustia de vivir con el conocimiento de que va a sufrir una enfermedad mortal y especialmente desagradable. El profesional, segn su criterio, piensa que el paciente realmente quiere que lo protejan de los aos de angustia e incertidumbre.

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Pero lo cierto es que si el profesional cuenta slo con su propia evaluacin para considerar lo que un paciente desea, est asumiendo una pesada carga. Cuando el paciente expresa en forma categrica y explcita el deseo de no saber la verdad sobre su enfermedad, los mdicos en general deben respetar esta actitud. En estos casos, no hay falta de respeto si no se dice la verdad (o no se proporciona informacin) a alguien que no la quiere saber. La ignorancia que el paciente se impone a s mismo puede serle imprescindible para seguir adelante con su vida en la forma que desea.

Cuando un paciente expresa el deseo de no ser informado sobre su enfermedad, esto no justifica que el mdico lo engae. Se justifica que el mdico oculte la verdad cuando el paciente pidi que lo mantengan en la ignorancia, pero esto no significa que el mdico tenga derecho a decirle que todo est bien cuando no es as.

2.

Qu sucede si un profesional sanitario no se siente capaz de

decirle la verdad a un paciente? Hay quienes sostienen que los profesionales no les pueden decir a los pacientes lo que ellos mismos ignoran. No est mal que un mdico admita que se sabe poco sobre la enfermedad del paciente o que sus sntomas no permiten un diagnstico preciso. Los pacientes saben que los profesionales sanitarios no son omniscientes y un mdico que confiesa ignorancia o perplejidad est mostrando respeto por el paciente. Un profesional debe aceptar sus propias limitaciones, y estar preparado para derivar al paciente a

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otro profesional ms capacitado frente al problema. El verdadero desconocimiento del tema y la consiguiente imposibilidad de decir la verdad al paciente no es la cuestin que en general preocupa a profesionales sanitarios y a los pacientes en el conflicto de decir la verdad. Habitualmente, la cuestin es si los mdicos, cuando saben la verdad, son capaces de decrsela a sus pacientes. Una queja que los profesionales sanitarios suelen manifestar sobre la necesidad de obtener el consentimiento informado de un paciente antes de un procedimiento quirrgico es que los pacientes no entienden sus explicaciones. El concepto que subyace a esta queja es que aunque los profesionales lo intentan, es imposible informar a los pacientes sobre su enfermedad. Este concepto constituye la base del razonamiento de que los profesionales sanitarios, aunque hacen todo lo posible, no pueden decir la verdad a sus pacientes. Los pacientes (contina el

razonamiento) carecen de los conocimientos tcnicos y la experiencia de los mdicos, por eso incluso los pacientes inteligentes e informados pueden no entender los trminos cientficos y los conceptos que los mdicos deben emplear para describir su enfermedad. Si los profesionales aspiran a comunicarse con sus pacientes, deben expresarse en una terminologa y apelando a determinados conceptos que no son ni adecuados ni precisos para informar a sus pacientes, con rigor, acerca de sus problemas. Por lo tanto, es imposible para los profesionales del equipo mdico decir la verdad a sus pacientes.

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Esta argumentacin radica en la confusin entre decir absolutamente toda la verdad y decir algo que es totalmente cierto. Podemos decir que los mdicos no les pueden contar a los pacientes absolutamente toda la verdad: la medicina es una disciplina rica en informacin e incluso los mdicos no entienden mucho de temas fuera de su especialidad. Incluso la explicacin de una situacin compleja en trminos que un lego pueda entender, no es un desafo slo para los mdicos. Los abogados, los electricistas, los mecnicos de automviles y los tcnicos de computacin enfrentan el mismo problema. En ninguno de estos terrenos, incluida la medicina, es necesario proporcionar una explicacin completa (absolutamente toda la verdad) sobre una situacin. Todo lo que el paciente necesita es poder comprender la naturaleza y la gravedad de su enfermedad y los posibles beneficios y riesgos de los tratamientos disponibles. Un paciente diabtico no necesita conocer las etapas de la fosforilacin oxidativa para entender la importancia de la insulina y de la dieta en el mantenimiento de su salud.

3.

No tienen a veces los profesionales sanitarios el deber de

mentir a sus pacientes? Algunos autores sostienen que el respeto hacia los pacientes y a su autonoma permite que los profesionales del equipo mdico engaen a sus pacientes. Dando por hecho que un enfermo desea recuperar su salud, si ese deseo puede ser satisfecho gracias al engao del profesional, entonces se justifica que el profesional lo engae. Mentir al paciente, en estos casos, lo ayuda a cumplir su objetivo, de modo que el respeto por el objetivo del paciente hace que el engao sea admisible.

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Este punto de vista no se puede descartar como defectuoso, pero debemos ser prudentes en adoptarlo sin reservas.

Primero, es fcil sobreestimar hasta dnde mentir a un paciente lo ayudar a

recuperar la salud: no tenemos ningn dato que indique la ventaja relativa de mentir a los pacientes sobre sus enfermedades. La idea tradicional de que cuando protegemos a un paciente grave de la angustia y de la preocupacin sobre su enfermedad, dicho paciente se curar ms rpidamente, no es ms que una especulacin. Como tal, no justifica que violemos la autonoma de alguien en aras de lo que no es ms que una ventaja hipottica.

Segundo, es fcil subestimar las ventajas de informar a los pacientes sobre el

carcter de la enfermedad y el objetivo del tratamiento. La mayora de los tratamientos para las enfermedades graves exigen una colaboracin total del paciente.

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IV. Razones a favor y en contra de mantener la confidencialidad

Una de las cuestiones de hecho ms preocupantes es la imposibilidad de preservar la confidencialidad asociada tradicionalmente con la relacin profesional sanitario-paciente. En los hospitales modernos, mucha gente tiene acceso legtimo a la historia del paciente as como a la informacin mdica, social y financiera que el paciente ha brindado. A pesar de esta situacin en apariencia insoslayable, la falta de

confidencialidad es una amenaza a la buena atencin mdica. La confidencialidad protege al paciente en un momento en que se encuentra vulnerable y promueve la confianza necesaria para un diagnstico y tratamiento efectivo.

De todos modos, existe un acuerdo en relacin con la importancia de mantener la confidencialidad en la mayora de los casos

Razones a favor

Razones consecuencialistas

1. En beneficio del paciente: para realizar un buen trabajo con sus pacientes, en el mbito mdico los mdicos necesitan recabar informacin que los pacientes consideran de ndole privada. Esta informacin puede provocar un sentimiento de vergenza en el paciente o tal vez, si llegara a divulgarse, podra causar dao. Dichas preguntas clnicas intrusivas no responden ms que a la bsqueda de informacin que permita al profesional sanitario brindar la mejor asistencia al

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paciente en su tratamiento. Y la realidad es que pocos pacientes compartiran esta informacin si no se les asegurara que la confidencialidad ser mantenida.

2. Intereses de terceros: En el contexto de las enfermedades contagiosas, especialmente las que se transmiten sexualmente, siempre que el paciente confe en su profesional sanitario, ste puede educar e influir en su paciente para que ste reduzca el riesgo de pasar a otros estas enfermedades. En cuanto la confidencialidad se rompe, la posibilidad de educar al paciente se pierde. La confidencialidad, de acuerdo con esta perspectiva, produce mejores consecuencias clnicas que la violacin de la misma.

3. Promocin del bienestar social: El compromiso profesional de los miembros del equipo mdico de mantener la confidencialidad no slo beneficia a los pacientes actuales, sino que tiende a maximizar el bienestar general.

Razones deontolgicas
1. Respeto a la autonoma: Una vez que el profesional sanitario ha prometido confidencialidad al paciente, el respeto hacia la autonoma del paciente lo obliga a mantener su promesa. Romper la promesa es violar la autonoma del paciente.

2. Justicia: si se respeta el principio de equidad y de igual trato a los pacientes, stos tienen derecho a que sea respetada la confidencialidad por parte de los profesionales sanitarios.

3. Virtudes: La preservacin de la confidencialidad es defendida tambin por medio de las perspectivas morales que ponen nfasis en la importancia de las

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relaciones basadas en las virtudes tales como la confianza, el cuidado, la lealtad y la confidencialidad.

Razones en contra

Sera deseable mantener el principio absoluto de confidencialidad mdica. Sin embargo, parecera imposible: si existen dos o ms obligaciones morales absolutas que entran en conflicto, las personas confrontadas con dicho conflicto no tienen modo de actuar de un modo moralmente aceptable. Si la obligacin de la confidencialidad profesional fuera absoluta, entonces, por definicin, nunca sera moralmente justificable violarla (y ya vimos que en algunos casos lo es).

Parecera, no obstante, que en ciertos casos la justificacin de pasar por alto la regla de confidencialidad es moralmente obligatoria:

1.

Si un profesional sanitario se entera en el transcurso de una visita por medio de su propio paciente, que ste planea provocar un grave dao social, la obligacin moral del profesional de mantener la

confidencialidad es desplazada por la obligacin moral del ciudadano de ayudar a proteger a los miembros de su comunidad de ser daados. Adems, est obligado a obedecer las leyes moralmente aceptables y a informar a la polica. 2. En un nivel ms cotidiano, qu hacer si un o una paciente revela que l o ella, o su esposo/a o familiar, est abusando peligrosamente de un nio fsica, mental o sexualmente? acaso cree que la proteccin del nio puede ser puesta en prctica sin romper la confidencialidad? Lo cierto es que es un requisito legal informar de esos abusos a los tribunales.

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Repasemos lo visto hasta el momento en esta unidad!!

El conflicto entre el respeto a la autonoma y las conductas paternalistas Los requisitos del consentimiento informado: la competencia, la comprensin, el comportarse voluntariamente y sin coercin El alcance y los lmites de la obligacin de veracidad La confidencialidad

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Leamos, ahora, la ltima de las lecturas!

Cuando un nio es maltratado, los padres pierden su derecho porque es desplazado por el inters del nio, quien pasa a estar bajo la tutela del Estado, el que asume la prerrogativa de parens patriae, protegiendo al menor en lugar de los progenitores o cuidadores. No es raro que los trabajadores de la salud se enfrenten al siguiente dilema: deben denunciar toda vez que se sospecha de una golpiza infligida en un nio o en un lactante? Por un lado, si se equivocan, pueden ser acusados de invadir la vida de familias cuya conducta no justifica esa interferencia que viola el derecho a la privacidad y causa un sufrimiento innecesario. Por otro lado, no intervenir en la vida privada de padres que presuntamente victimizan a sus hijos implica abandonar al nio a vivir vidas que son solitarias, brutales y, a menudo, muy breves. Confrontados a ese dilema, aun cuando se corra el riesgo de estar equivocados, es mejor errar en inters de los ms vulnerables. De no hacer la denuncia, se perpeta una conducta que obliga a las vctimas a vivir en un infierno privado del que slo se libran, definitiva e irreversiblemente, y ms a menudo de lo que sospechamos, con una lesin letal. Advirtase que la presuncin de maltrato puede aplicarse tanto ante las evidencias como prospectivamente: frente al hecho consumado, el mdico o el maestro comprueba la existencia de moretones o fracturas seas respecto de los cuales no se les da una explicacin satisfactoria. Se sospecha que son el efecto de malos tratos, si bien los padres suelen aducir otra causa. O prospectivamente, cuando se toman en cuenta probabilidades futuras de lesiones graves.

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Aunque la ley presume que las personas son inocentes mientras que no se pruebe lo contrario, la proteccin de las vctimas desplaza ese derecho y obliga a hacer la denuncia. Si el mdico o la maestra no hacen la denuncia, est violando la ley. Si un vecino o un familiar no hacen la denuncia, tambin la est violando. Pero no slo ellos: toda persona est facultada para hacer la denuncia, que puede ser presentada en forma annima en cualquier dependencia policial, en un juzgado de menores, en los hospitales comunicndolo al personal sanitario o en el servicio social. Una denuncia a tiempo de la madre filicida por parte de la ta, de los profesionales que recibieron al pequeo en las golpizas previas, tal vez de un vecino que asista involuntariamente a la escena, habra significado salvaguardar la vida del pequeo.
Diana Cohen Agrest, Inteligencia tica para la vida cotidiana

Parece entonces que ni dejar de lado la confidencialidad, ni pretenderla absoluta son alternativas moralmente aceptables. La nica perspectiva parecera ser considerar sumamente importante a la confidencialidad, pero no de manera absoluta.

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Bibliografa

Beauchamp T., Childress J. (eds.), Principios de tica biomdica, Barcelona, Masson, 2002.

Cohen Agrest Diana, Inteligencia tica para la vida cotidiana, Buenos Aires, Sudamericana, 2005.

Singer, Peter, Compendio de tica, Alianza, Madrid 1995.

Howard Brody, Transparency: Informed consent in primary care, en Ronald Munson, Intervention and Reflection, USA, Wadsworth, 2000.

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