Versin traducida de Primary Glomerular Diseases.

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Las enfermedades glomerulares primarias

Mtodo de: Manuel Praga, MD, Enrique Morales, MD Presentacin clnica y diagnstico Las manifestaciones clnicas de las enfermedades glomerulares primarias son muy variables, que van desde alteraciones urinarias asintomticas a formas graves de este sndrome. Las presentaciones clnicas diferentes que se resumen y se define en el Cuadro 1 . RECUADRO 1 Clnica PRESENTACI complementos de las enfermedades glomerulares Sndrome nefrtico La proteinuria> 3,5 g / d en adultos y> 40mg/h/m 2 en nios Hipoalbuminemia Hiperlipidemia Edema Sndrome nefrtico Hipertensin Oliguria Edema La hematuria (macroscpica por lo general) Cilindros de glbulos rojos -Nefrtico la proteinuria no Leve y no progresiva disminucin de la TFG Glomerulonefritis rpidamente progresiva Aguda o subaguda empeoramiento progresivo de la funcin renal La hematuria (macroscpica por lo general) Cilindros de glbulos rojos La proteinuria (generalmente <3,5 g / d) La presin arterial suele ser normal

Persistentes anomalas urinarias asintomticas -No nefrtico la proteinuria (<3,5 g / d en los adultos y 40mg/h/m <2 en los nios) Hematuria microscpica persistente

La hematuria macroscpica recurrente Los combates de hematuria macroscpica, generalmente causado por infecciones, Microhematuria persistente entre los episodios de hematuria macroscpica

La Insuficiencia Renal Crnica Persistentes proteinuria y / o microhematuria Hipertensin riones pequeos

Hipocomplementemia Las fracciones C3 y C4 del complemento srico se caracterizan por ser reducidos en algunos tipos de enfermedades glomerulares. Esta es una clave importante para el diagnstico. Abreviatura: FG = tasa de filtracin glomerular. La mayora de las formas ms leves de las enfermedades glomerulares se diagnostican mediante una prueba con tira reactiva positiva para microhematuria o proteinuria. Todos estos pacientes deben contar con estimaciones cuantitativas de la proteinuria (-hora 24 o proteinuria / creatinina en relacin de protenas en una muestra aleatoria de orina), el examen microscpico urinario y creatinina srica. Trastornos glomerulares pueden ser la manifestacin de enfermedades sistmicas renal de causas diferentes (por ejemplo, las neoplasias, infecciones, trastornos autoinmunes), como se comenta ms adelante. Por lo tanto, la historia clnica y exploracin fsica debe estudiar con atencin los datos que sugieren estas enfermedades. Adems del anlisis general de laboratorio y la evaluacin de la morfologa renal (ecografa renal), ms determinaciones especficas se deben realizar en todos los pacientes con sospecha de enfermedades glomerulares: electroforesis de protenas, los niveles sricos de inmunoglobulinas, complemento del suero fracciones C3 y C4, anticuerpos antinucleares (ANA), anticuerpos anti-ADN, antineutrophilic anticuerpos citoplasmticos (ANCA), y las pruebas de virus de la hepatitis B (VHB), virus de la hepatitis C (VHC), y las infecciones por el VIH.

La biopsia renal es el mtodo concluyente para establecer el diagnstico y clasificacin de los trastornos primarios glomerular. Indicaciones de la biopsia renal incluyen el sndrome nefrtico en adultos (excepto en los casos atribuidos a la nefropata diabtica) y sndrome nefrtico resistente a esteroides en nios, nefritis rpidamente progresiva, sndrome nefrtico persistente deterioro de la funcin renal y, por lo general, hematuria macroscpica recurrente. La necesidad de una biopsia renal en pacientes con anormalidades urinarias asintomticas deben ser individualizados. El patolgicos hallazgos ms caractersticos de la glomerulonefritis primarias principales se resumen en Recuadro 2, y su presentacin clnica ms comn se resumen en el Cuadro 3 .

El diagnstico actual Las manifestaciones clnicas de las enfermedades glomerulares gama de anormalidades urinarias asintomticas (proteinuria, microhematuria) para las formas graves de la glomerulonefritis rpidamente progresiva (hematuria macroscpica, edema, empeoramiento de la funcin renal aguda, hipertensin). Las causas secundarias de la enfermedad glomerular deben quedar excluidos por medio de la historia, examen fsico y pruebas de laboratorio adecuadas. La biopsia renal se establece el diagnstico y clasificacin de las enfermedades glomerulares primarias. RECUADRO 2 Principales hallazgos histolgicos de las enfermedades glomerulares primarias Enfermedad de Cambio Mnimo Normal glomrulos en microscopa de luz inmunofluorescencia negativos y borramiento difuso de procesos epiteliales pie en microscopa electrnica La glomeruloesclerosis focal y segmentaria Focal (algunos glomrulos) y segmentaria (partes de glomrulos afectados) cicatrizacin del ovillo glomerular La nefropata membranosa El engrosamiento de las paredes capilares glomerulares con las proyecciones de la

membrana basal glomerular ("spikes") Depsitos inmunes subepiteliales detectados por inmunofluorescencia y microscopa electrnica

Glomerulonefritis membranoproliferativa Aumento de las clulas mesangiales y la matriz mesangial Ampliacin (aspecto contorneado doble) de asas capilares IgG, C3 e IgM en inmunofluorescencia y subendotelial (tipo I) o intra-MBG (tipo II) los depsitos en microscopia electrnica

La nefropata IgA Predominio de depsito de IgA mesangial en la inmunofluorescencia Proliferacin de la celularidad mesangial y matriz mesangial en microscopa de luz Mesangiales depsitos densos de electrones en microscopa electrnica

Aguda postinfecciosa (proliferativa difusa) Glomerulonefritis Marcado por neutrfilos hipercelularidad mesangial y endotelial celular a la proliferacin glomerular y la afluencia de -Como la de los depsitos densos subepiteliales microscopa electrnica Hump

Glomerulonefritis en medialuna Celular o la media luna fibrocelular en un porcentaje variable de glomrulos patrn de inmunofluorescencia distingue a los tres principales tipos: Tipo I: IgG tincin lineal de la MBG (-MBG enfermedad anti) Tipo II: depsitos granulares a lo largo de GBM (depsito de inmunocomplejos) Tipo III: inmunofluorescencia negativa (-inmune glomerulonefritis pauci)

Siglas: GBM = membrana basal glomerular; inmunoglobulina Ig =. RECUADRO 3

Presentaciones ms comunes de las principales enfermedades glomerulares primarias Enfermedad de Cambio Mnimo El sndrome nefrtico

La glomeruloesclerosis focal y segmentaria El sndrome nefrtico en ms de dos tercios de los pacientes -Nefrtico la proteinuria no en el resto de los pacientes La insuficiencia renal (20% -40%), hipertensin (50%) y microhematuria (40%)

La nefropata membranosa El sndrome nefrtico en ms del 80% de los pacientes -Nefrtico la proteinuria no en el resto de los pacientes

Glomerulonefritis membranoproliferativa El sndrome nefrtico en el 50% sndrome nefrtico en el 20% -30% Urinaria asintomtica anomalas en el 20% -30% Hipocomplementemia es comn.

La nefropata IgA anomalas urinarias asintomticas (microhematuria? proteinuria) en> 75% Intercalados o aislados episodios recurrentes de hematuria macroscpica en> 40% Nefrtico o el sndrome nefrtico en <10%

La glomerulonefritis aguda postinfecciosa El sndrome nefrtico Hipocomplementemia

Glomerulonefritis en medialuna glomerulonefritis rpidamente progresiva

Abreviatura: Ig = inmunoglobulina. Tratamiento La terapia conservadora La hipertensin es un hallazgo frecuente en pacientes con glomerulonefritis primaria. Las guas actuales recomiendan la presin arterial objetivos inferiores a 130/80 mm Hg en estos pacientes y menor que 125/75 mm Hg en pacientes con proteinuria superior a 1g/24 horas. Cualquier frmaco antihipertensivo o combinaciones de medicamentos son tiles, y deben ser seleccionados sobre la base de paciente caractersticas. Sin embargo, el bloqueo de la angiotensina sistema renina ya sea con un convertidor de angiotensina inhibidor de la enzima (IECA) o un bloqueador del receptor de angiotensina (ARB) debe ser la base principal del tratamiento antihipertensivo debido a su efecto renoprotector demostrado (retardar o prevenir la prdida de la funcin renal) en pacientes con enfermedades renales crnicas. Los efectos beneficiosos de los IECA y los ARA II parecen ser similares y tambin se observan en pacientes con proteinuria presin arterial normal. Proteccin renal inducida por los IECA y los ARA II est muy relacionada con la significativa reduccin de la proteinuria que estos agentes provocan. El nivel de proteinuria es la mejor manera de monitorear la eficacia de los IECA y los ARA II. Estudios recientes en las enfermedades glomerulares primarias han demostrado que una combinacin de IECA y ARA II es ms beneficioso en trminos de disminucin de la proteinuria que cualquiera de los frmacos en monoterapia. La aldosterona antagonistas (espironolactona, eplerenona) tambin han demostrado una eficacia notable antiproteinrico. Sin embargo, la creatinina srica y potasio deben ser controlados despus de IECA, ARA II, o agentes antialdosteronic se inician, especialmente en pacientes con funcin renal reducida. La hiperlipidemia es un hallazgo frecuente en pacientes con enfermedades glomerulares, especialmente en aquellos con el sndrome nefrtico. Estudios clnicos prospectivos han demostrado que disminuye la hiperlipidemia y la proteinuria impide la prdida de funcin renal del tratamiento. Las estatinas, como atorvastatina (Lipitor) (10-40mg despus de la cena) son los comnmente utilizados por las drogas hipolipemiantes ms. Un nivel de colesterol LDL inferiores a 100 mg / dL se recomienda. La prdida de peso en pacientes obesos induce una significativa reduccin de la proteinuria, y el fumar debe ser prohibido en sentido estricto, porque el fumar est asociado con una rpida progresin hacia la insuficiencia renal ms en cualquier tipo de enfermedad renal. La terapia actual El tratamiento adecuado debe instaurar lo antes posible.

La presin arterial debe ser menor de 130/80 mm Hg (<125/75 mm Hg en pacientes con proteinuria> 1g/24h). Inhibidores de la enzima conversora de angiotensina y los bloqueadores del receptor de la angiotensina se indican en la mayora de los casos de enfermedades crnicas proteinricas glomerular debido a su, antihipertensivos y renoprotector efectos antiproteinrico. El tratamiento especfico de las enfermedades glomerulares primarias incluye esteroides, agentes anticalcineurinic y citotxicos. Debido a los riesgos potenciales de estos tratamientos, la probabilidad de progresin y la presencia de dao heptico crnico irreversible debe ser cuidadosamente evaluado. glomerular idioptica o primaria enfermedades comprenden una amplia variedad de lesiones histolgicas glomerulares, con diferentes formas de presentacin clnica y pronstico variable. Aunque algunas entidades auguran un largo plazo pronstico favorable, una fraccin considerable de los pacientes no tratados que tienen otras entidades glomerular llegar al final de la insuficiencia renal. Todas estas medidas (bajar la presin arterial, el tratamiento con IECA y ARA II, el tratamiento de la hiperlipidemia, la prdida de peso, dejar de fumar) son tambin beneficiosos para el riesgo cardiovascular global, que es significativamente mayor en los pacientes proteinuria (principalmente en aquellos con insuficiencia renal) que en la poblacin normal. Las complicaciones del sndrome nefrtico requieren tratamiento especfico. El edema generalmente se maneja con una dieta baja en sodio, ms furosemida (Lasix) en dosis cuidadosamente ajustado a la gravedad del edema. Medicin del peso diario es muy importante, porque las dosis excesivas de diurticos puede conducir a la deplecin de volumen y funcional empeoramiento de la funcin renal. En los casos resistentes, las combinaciones de diferentes tipos de diurticos (furosemida ms un diurtico de tiazida o furosemida ms un diurtico ahorrador de potasio como espironolactona [Aldactone] en pacientes con hipocaliemia) son necesarios. Los casos ms graves requieren infusiones de albmina seguido de altas dosis de furosemida por va intravenosa (aunque por va intravenosa de albmina [Albuminar] [1] proteinuria aumenta) o incluso la eliminacin de lquidos por hemodilisis. nefrtico pacientes tienen un riesgo creciente de acontecimientos trombticos. El tratamiento profilctico (de bajo peso molecular subcutnea) est indicado en condiciones de alto riesgo, tales como la inmovilizacin. TERAPIA ESPECFICA Cuadro 4 resume el tratamiento inmunosupresor de las enfermedades glomerulares primarias. RECUADRO 4

Tratamiento inmunosupresor de la enfermedad glomerular primaria Enfermedad de Cambio Mnimo Primera Lnea Los esteroides

Segunda Lnea Citotxicos (recada frecuente) Anticalcineurinics o micofenolato mofetil (CellCept) [1] (dependiente de esteroides)

La glomeruloesclerosis focal y segmentaria Primera Lnea Los esteroides IECA ARA

Segunda Lnea Anticalcineurinics El micofenolato mofetilo [1]

La nefropata membranosa Primera Lnea Anticalcineurinics Los esteroides ms citotxicos IECA ARA

Segunda Lnea

 Micofenolato mofetilo ACTH intramuscular (tetracosctido) [1][2] Rituximab (Rituxan) [1]

Glomerulonefritis membranoproliferativa Los esteroides IECA ARA

La nefropata IgA Primera Lnea IECA ARA

Segunda Lnea Los esteroides El aceite de pescado Citotxicos

La glomerulonefritis aguda postinfecciosa La terapia conservadora

Glomerulonefritis en medialuna Tipo I (anti-MBG) Los esteroides Ciclofosfamida (Cytoxan) [1] La plasmafresis

Tipo II y III Induccin Los esteroides Ciclofosfamida [1] La plasmafresis en graves con insuficiencia renal aguda

Mantenimiento Dosis bajas de esteroides La azatioprina (Imuran) [1]

Siglas: IECA = convertidora de la angiotensina inhibidor de la enzima, hormona adrenocorticotrpica ACTH =; ARB = bloqueador del receptor de la angiotensina; GBM membrana basal glomerular =; inmunoglobulina Ig =. 1 No aprobados por la FDA para esta indicacin. Enfermedad de Cambio Mnimo cambio en la enfermedad mnima (MCD) es ms comn en los nios, sino tambin las causas del 10% al 15% de sndrome nefrtico en adultos. La terapia con corticosteroides es un tratamiento eficaz para muy MCD. Para los nios, la dosis de prednisona es 60 mg / m 2 / da y la 1mg/kg/day adultos (hasta 80 mg / da). Alrededor del 75% de los pacientes responden (desaparicin completa de la proteinuria) en 2 semanas, y ms del 90% responden dentro de las 8 semanas, pero los adultos muestran en general una respuesta ms lenta que los nios. la dosis de esteroides inicial se mantiene durante 4 semanas y luego cambi a da de prednisona suplentes (40 mg / m 2 en das alternos) o al tratamiento con prednisona al da, poco a poco disminuyendo ms de 6 a 10 semanas. Mantener los pacientes con esteroides por ms de 3 meses se asocia con una tasa de recada-1 ao menor. Hasta el 75% de los nios y muchos adultos tienen el sndrome nefrtico recadas. recadas aisladas son re-tratados con esteroides como en el primer episodio. recada frecuente (dos o ms recadas en un perodo de 6 meses) se tratan con una dosis de esteroides por supuesto-bajo ms ciclofosfamida (Cytoxan) (1.5-2mg/kg/day) o clorambucilo (Leukeran) [1] (0.1-0.2mg/kg/day) en un curso de 8 semanas. Despus de estos cursos-citotxicos plazo corto, una fraccin considerable de los pacientes permanecen libres de la proteinuria durante perodos prolongados, con una baja tasa de complicaciones graves. Ms largos o ciclos repetidos pueden provocar efectos secundarios graves y no se recomiendan.

La respuesta de los pacientes dependientes de esteroides (reaparicin del sndrome nefrtico durante o inmediatamente despus de la retirada de esteroides) para citotxicos es ms pobre que el de recada frecuentes. Pacientes dependientes de esteroides y recidivantes frecuentes que no responden a los citotxicos son comnmente tratados con ciclosporina (Neoral) [1] dada en una dosis inicial de 3-4mg/kg dividido en dos dosis, a continuacin, ajustar los niveles sricos de 100-175ng/mL. La mayora de los pacientes dependientes de esteroides transformarse en ciclosporina-dependiente, y el riesgo de nefrotoxicidad inducida por ciclosporina deben ser considerados. Micofenolato mofetilo (MMF, CellCept) [1] (600 mg / m 2 / 12 h en nios, 500-1000mg/12 h en adultos) es una alternativa muy til. Las tasas de respuesta y la recada son similares a los de la ciclosporina, pero la tolerancia es mejor y no hay riesgo de nefrotoxicidad. El tratamiento con ciclosporina o MMF si el paciente responde se prosigue por hasta 12 meses antes de lento y cuidadoso convergente. Menos del 10% de los pacientes resistentes a esteroides se MCD. Dado que la mayora de ellos posteriormente han glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GEFS) en la biopsia, su abordaje teraputico es el mismo que para GEFS. La glomeruloesclerosis focal y segmentaria Las causas de la GEFS secundaria (obesidad, nefropata por reflujo, la reduccin de la masa renal) debe ser cuidadosamente excluida. El tratamiento con un IECA o ARA II (o ambos) es la primera opcin en pacientes con proteinuria no-nefrtico o en pacientes con sndrome nefrtico no agresivos (proteinuria 5g/day <, albmina srica>, funcin renal normal 3g/dL), sobre todo si coexiste hipertensin. Los pacientes con sndrome nefrtico o proteinuria severa nefrtico despus de IECA o ARB introduccin deben ser tratados con prednisona 1mg/kg/day. Varios estudios retrospectivos han demostrado que el tratamiento con esteroides mantiene durante al menos 6 meses es seguido por ms del 50% o total remisiones parciales. Sin embargo, en pacientes con respuesta, proteinuria comienza a disminuir despus de 2 a 3 meses de tratamiento. Si la proteinuria no mostraron cambios significativos dentro de este plazo, la introduccin de un agente anticalcineurinic junto con esteroides afilada es recomendado. La ciclosporina (dosis y los niveles sanguneos como en MCD) ha sido la droga ms comnmente utilizados, y los estudios prospectivos han demostrado que ms del 70% la remisin parcial o completa despus de 6 meses de tratamiento. El tacrolimus (Prograf) [1] (0.05-0.10mg/kg/day dividido en dos dosis, a continuacin, ajustada segn los niveles sricos de 4-7ng/mL) se ha demostrado que sea eficaz en algunos casos resistentes a la GEFS ciclosporina. En los pacientes con respuesta completa o parcial a la ciclosporina o tacrolimus, estos medicamentos deben mantenerse al menor dosis efectiva durante al menos 1 ao antes de que poco a poco disminuyendo. En algunos pacientes resistentes a esteroides y ciclosporina, o en aquellos con grados leves de insuficiencia renal, MMF [1]

(Mismas dosis que en MCD) ha disminuido la proteinuria y estabilizaron la funcin renal durante perodos prolongados. Sirolimus (Rapamune) [1] ha inducido completa (19%) o parcial (38%) la remisin de una serie de pacientes, aunque otros estudios no han podido confirmar estos efectos beneficiosos y han mostrado un notable nmero de efectos secundarios graves. Alrededor del 20% al 25% de los nios con formas agresivas de GEFS tienen mutaciones en los genes que codifican varias protenas podocito, principalmente podocina. La mayora de estos pacientes no responden a ningn tipo de tratamiento. La nefropata membranosa Ms de un tercio GNM pacientes de tener una remisin espontnea, y la mayora de las remisiones se producen durante los primeros 2 aos de la enfermedad. El tratamiento conservador debe mantenerse durante los primeros 9 a 12 meses, a menos que la funcin renal comienza a deteriorarse. IECA o ARA II, o ambos, pueden inducir la remisin parcial (-nefrtico la proteinuria no) en un porcentaje considerable de casos. En los pacientes con una presentacin agresiva (sndrome nefrtico masiva y el deterioro de la funcin renal) un curso de 6 meses de alternar 0.5mg/kg/day prednisona mensual con un mes de clorambucilo [1] 0.2mg/kg/day se recomienda. Otros mdicos al mismo tiempo el uso de prednisona a partir de 1mg/kg/day y disminuyendo ms de 6 meses y un 0.15mg/kg/day clorambucilo durante 14 semanas. Otra pauta es la prednisona 0.5mg/kg/day cada dos das durante 6 meses ms ciclofosfamida [1] 1.5mg/kg/day durante 12 meses. En los pacientes mantener la funcin renal normal y proteinuria persistente nefrtico ms all de 9 a 12 meses, la terapia con inmunosupresores deben ser iniciados, principalmente en la presencia de marcadores de mal pronstico, que son el sexo masculino, edad avanzada y proteinuria persistente superior a 8g/day despus de IECA o un ARA tratamiento. alterna prednisona y clorambucil (como se indic anteriormente), prednisona y ciclofosfamida, ciclosporina y [1] 3-4mg/kg/day, apuntando a niveles sanguneos de 100-175ng/mL son beneficiosos, inducir o parcial remisin completa en la mayora de los pacientes. Los efectos secundarios (diabetes, necrosis sea, las infecciones) son ms graves con los esteroides ms tratamientos citotxicos; trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX, Bactrim) (80mg/400mg/day) debe ser administrada al mismo tiempo la profilaxis para la neumona jiroveci. La ciclosporina, administrado durante 6 meses, es seguida por aproximadamente el 50% de las recidivas despus de la retirada del frmaco.

No hay estudios que comparan anticalcineurinic y citotxicos se han publicado para la GNM. Tacrolimus, [1] otro agente anticalcineurinic, tambin puede inducir una respuesta parcial en ms de 80% de los pacientes tratados, a pesar de la recurrencia despus de la retirada es la misma (50%) como con la ciclosporina. Un ensayo aleatorizado piloto reciente inform que tetracosactida (tetracosctido), [1]
, [2]

un anlogo de la ACTH (1 mg IM dos veces por semana durante 1 ao) indujo una remisin en el mismo porcentaje que en un rgimen de esteroides y ciclofosfamida. Los estudios no controlados informaron que MMF [1] (1000-2000mg/day) proteinuria reducido y estabilizado la funcin renal en algunos pacientes que no responden a GNM otras terapias. Rituximab (Rituxan), [1] un anticuerpo monoclonal contra CD20-linfocitos, ha inducido completa (15% -20%) o parcial (35% -40%) la remisin en varias series de pacientes, aunque no hay estudios controlados prospectivos han sido publicados. Por otra parte, el rituximab ha sido eficaz para evitar las recadas del sndrome nefrtico despus de la retirada de tacrolimus en los pacientes tratados con xito con este frmaco, pero la dependencia que muestra anticalcineurin. Glomerulonefritis membranoproliferativa La incidencia de glomerulonefritis membranoproliferativa idioptica (GNMP) ha disminuido progresivamente durante las ltimas dcadas, siendo actualmente una enfermedad poco comn en los pases desarrollados. La mayora de los casos de GNMP son secundarias a la infeccin por el VHC y crioglobulinemia concurrentes. No existen estudios prospectivos sobre el tratamiento de la GNMP idioptica se han llevado a cabo en los ltimos aos. Serie incontrolada de los pacientes sugiere que la prolongada (> 2 aos) el tratamiento con prednisona es beneficioso en trminos de reduccin de la proteinuria y la supervivencia renal. Futuros ensayos aleatorios con aspirina [1] y el dipiridamol (Persantine) [1] mostr una reduccin significativa de la proteinuria dcadas atrs, pero anlisis posteriores no demostraron beneficios a largo plazo en la supervivencia renal. La terapia conservadora, incluyendo los IECA y los ARA II, debe ser prescrito en todos los casos. En los pacientes con el sndrome nefrtico despus de un perodo de observacin o en aquellos con presentaciones ms agresivas (deterioro de la funcin renal, medias lunas), un 6 - a 12 meses de duracin de prednisona podra estar indicada. Algunas series pequeas de pacientes sugieren que la ciclofosfamida [1]

es eficaz en los casos agresivos de GNMP, pero carece de pruebas definitivas. Nefropata por Inmunoglobulina A Al igual que en todos los tipos de enfermedades glomerulares primarias, la agresividad de los enfoques teraputicos de los pacientes con inmunoglobulina A (IgA) nefropata deben clasificarse de acuerdo a la gravedad de la presentacin. En los pacientes con microhematuria y funcin renal normal, slo un seguimiento peridico es necesario. Si el aumento de la proteinuria aparece lentamente, un IECA o ARB, o una combinacin de ambos frmacos, se debe iniciar, incluso en ausencia de hipertensin, proteinuria de orientacin de menos de 1 g / da y la presin sangunea por debajo de 125/75 mm Hg. En pacientes con proteinuria mayor que el aumento 1-1.5g/day a pesar de estas medidas, otras terapias se debe contemplar. Los esteroides fueron demostrado ser beneficiosa en pacientes con funcin renal normal y proteinuria mayor de 1 g / da en un ensayo aleatorio prospectivo: metilprednisolona (Solu-Medrol) legumbres, 1 g / da durante 3 das en el principio de los meses 1,3, y 5 , 0,5 mg / kg y prednisona oral en das alternos durante 6 meses reduce la proteinuria y aumento de la supervivencia renal en comparacin con pacientes no tratados. El tratamiento con suplementos de aceite de pescado [1] en este tipo de pacientes sigue siendo controvertido. Aunque 1.8g/day (cido eicosapentaenoico) o el cido docosahexaenoico (1.2g/day), ha demostrado efectos beneficiosos en algunos ensayos, estos efectos no fueron reproducidas en otros. En pacientes con ms presentaciones agresivas (proteinuria y el deterioro de la funcin renal), un estudio prospectivo demostr que 40mg/day prednisona 10 mg / da disminuyendo hasta dentro de 2 aos ms ciclofosfamida [1] 1.5mg/kg/day durante 3 meses seguidos de azatioprina (Imuran) [1] 1.5mg/kg/day durante al menos 2 aos mejor significativamente la supervivencia renal en comparacin con pacientes no tratados. Despus de las primeras sugerencias de los beneficios de MMF [1] De 1000 a 2000mg/day en pacientes nefropata por IgA no responde a otras terapias, recientes y ensayos prospectivos controlados no han demostrado estos buenos resultados, aunque el nmero de sujetos del estudio era pequeo y muchos de ellos tenan insuficiencia renal avanzada. Aguda postinfecciosa (proliferativa difusa) Glomerulonefritis Al igual que en GNMP, la incidencia de glomerulonefritis proliferativa difusa se ha reducido drsticamente en los ltimos aos en los pases desarrollados. El pronstico

generalmente es bueno, y los signos y sntomas de la enfermedad (sndrome nefrtico) resolver en forma espordica dentro de 2 a 6 semanas en una gran mayora de los casos. El tratamiento debe ser centrado en el control adecuado de la presin arterial, la restriccin de sal y los diurticos para prevenir el exceso de lquido y los riesgos de insuficiencia cardiaca. La infeccin de disparo debe ser investigado y tratado si no ha desaparecido espontneamente. Algunos pacientes se presentan con ms cursos agresivas, el desarrollo de insuficiencia renal progresiva. En estos casos, medias lunas que implica a gran parte de los glomrulos se puede observar en una segunda biopsia. Estudios no controlados han llevado a cabo en estos casos agresivos, pero algunas series de pacientes recomiendan dosis altas de esteroides pulso intravenoso, seguido por 1mg/kg/day prednisona oral, disminuyendo ms de 2 a 3 meses. No hay evidencia de que la terapia inmunosupresora ms agresivo es beneficioso. Glomerulonefritis en medialuna Tratamiento de la glomerulonefritis semilunar (CGN) debera ser rpidamente origin a raz de la rpida transformacin de medias lunas celulares irreversibles en medias lunas fibrtico que el colapso de los penachos glomerulares. El pronstico de tipo I (-MBG enfermedad anti) CGN es ms pobre que la de los tipos II y III, sobre todo en la presencia de oligoanuria, la necesidad de dilisis, o un gran porcentaje de glomrulos con semilunas. El tratamiento de tipo I CGN corticoides, ciclofosfamida, [1] y plasmafresis. metilprednisolona intravenosa de pulso (-1000 mg al da durante 3-4 das 500) es seguido por prednisona oral (1mg/kg/day por 3-4 semanas, y luego poco a poco disminuyendo ms de 6 meses). ciclofosfamida oral (2mg/kg/day) generalmente se mantiene durante 2 3 meses. La plasmafresis (a diario o en das alternos-litros intercambios 4) con la albmina como reposicin de lquidos o plasma fresco congelado si el riesgo de hemorragia es alto, se realiza generalmente por 2 a 3 semanas. La duracin de la plasmafresis, as como la intensidad y la duracin de tratamiento inmunosupresor, debe guiarse por el estado clnico y los ttulos de anticuerpos anti-MBG. En los pacientes sin hemorragia pulmonar con insuficiencia renal y la participacin muy avanzados (presencia masiva de medias lunas glomerulares fibrtico), inmunosupresin agresiva no est indicada. La etiologa precisa de la CGN tipo II (por ejemplo, lupus eritematoso sistmico, crioglobulinemia) deben ser identificados y la terapia guiada por el diagnstico. Si no hay un diagnstico claro est disponible, el tratamiento es similar a la de tipo III (pauci-inmune) CGN. tratamiento de induccin de tipo III se compone de CGN esteroides (prednisona oral, 1mg/kg/day durante 3-4 semanas, poco a poco se reduce a una dosis de mantenimiento de 10-20mg), y por va intravenosa pulsos mensuales de ciclofosfamida (dosis inicial de 0,5 a 1 g / m 2, adaptadas para la funcin renal y la edad), que ha demostrado ser ms eficaz y menos txica que la administracin oral. Una vez que se logra la remisin (recuperacin de

la funcin renal, ausencia de sntomas extrarrenales), generalmente dentro de 3 a 6 meses, la ciclofosfamida se sustituye por azatioprina [1] 1 a 2mg/kg/day de 12 a 18 meses y prednisona 5 a 10 mg al da o cada dos das. Los ttulos positivos de ANCA, especialmente p-ANCA, puede indicar ms prolongada, de baja dosis, el tratamiento de mantenimiento, porque el riesgo de recurrencia es alto. La plasmafresis (similar a la de tipo I CGN) se ha demostrado que aadir beneficios en el tipo III CGN manifiesta con insuficiencia renal grave. Aunque no han sido evaluados en ensayos clnicos prospectivos, MMF [1] (1500-3000mg/day) ha mostrado ser efectivo y bien tolerado, incluso como terapia de induccin en algunas series de pacientes. REFERENCIAS Cattran et al., 1999. Cattran DC, GB Appel, Hebert LA, et al: Un ensayo aleatorizado de ciclosporina en pacientes con resistente a los esteroides glomeruloesclerosis focal y segmentaria. Kidney Int 1999; 56:2220-2226. Cattran et al., 2001. Cattran DC, GB Appel, Hebert LA, et al: La ciclosporina en pacientes con nefropata membranosa resistente a esteroides: Un ensayo aleatorio. Kidney Int 2001; 59:1484-1490. Jayne et al., 2003. Jayne D., N. Rasmussen, Andrassy K., et al: Un estudio aleatorio de terapia de mantenimiento para la vasculitis asociada con autoanticuerpos citoplsmicos antineutrfilos. N Engl J Med 2003; 349:36-44. Nakao et al., 2003. Nakao N., A. Yoshimura, Morita H., et al: El tratamiento combinado de la Segunda bloqueador del receptor de la angiotensina-angiotensina y la enzima convertidora de inhibidor de la enfermedad renal en diabticos-no (COOPERAR): un ensayo controlado aleatorizado. Lancet 2003; 361: 117-124. Ponticelli et al., 1998. Ponticelli C., P. Altieri, Scolari F., et al: Un estudio aleatorio comparando metilprednisolona ms clorambucil metilprednisolona versus ciclofosfamida ms en la nefropata membranosa idioptica. J Am Soc Nephrol 1998; 9:444-450. Pozzi et al., 1999. C. Pozzi, PG Bolasco, Fogazzi GB, et al: Los corticosteroides en la nefropata por IgA: Un ensayo controlado aleatorio. Lancet 1999; 13:883-887. Praga y cols., 2003. Praga M., Guti? E. Gutirrez, Gonz? Lez E., et al: Tratamiento de la nefropata por IgA con inhibidores de la ECA: ensayo controlado aleatorizado y A. J Am Soc Nephrol 2003; 14:1578-1583. Torres et al., 2002. Torres A., Dom? Nguez-Gil B., Carre? O A., et al: frente inmunosupresor El tratamiento conservador de los pacientes con nefropata membranosa idioptica. Kidney Int 2002; 61:219-227.