GLOSARIO Incontinencia urinaria: Cualquier prdida involuntaria de orina.

Incontinencia urinaria de esfuerzo: Prdida involuntaria de orina con el esfuerzo fsico, estornudo o tos; al aumentar la presin intra abdominal, y en ausencia de co ntraccin del msculo detrusor. Incontinencia de esfuerzo urodinmica (incontinencia de esfuerzo genuina): Inconti nencia que se demuestra de forma objetiva, por medio de un estudio de urodinamia . Incontinencia urinaria de urgencia: Prdida involuntaria de orina, inmediatamente precedida por el deseo imperioso de orinar. Hiperactividad del detrusor (inestabilidad del detrusor): Incontinencia urinaria de esfuerzo que se demuestra por medio de un estudio cistomtrico. Incontinencia mixta: Prdida involuntaria de orina asociada con urgencia y con esf uerzo. Enuresis nocturna: Prdida involuntaria de orina que sucede durante el sueo. Incontinencia urinaria insensible: La paciente refiere incontinencia urinaria y no se da cuenta de cmo ocurre. Nicturia: Interrupcin del sueo una o ms veces por la necesidad de orinar. Cada ocas in es precedida y seguida de sueo. Sndrome de vejiga hiperactiva: Urgencia urinaria, usualmente acompaada de nicturia , con o sin incontinencia urinaria de urgencia, en ausencia de infeccin de vas uri narias u otra patologa. Sensacin vesical aumentada: El deseo de orinar durante el llenado vesical ocurre antes, o es ms persistente de cmo era con anterioridad. Esto difiere de la urgenci a, por el hecho de que la miccin puede ser pospuesta a pesar del deseo de orinar. Sensacin vesical disminuida: El deseo de orinar ocurre despus de lo previamente ex perimentado, a pesar de la sensacin de que la vejiga se est llenando. Sensacin vesical ausente: Ausencia de la sensacin de llenado vesical y de un deseo definitivo de orinar. Vacilacin: Retraso en el inicio de la miccin. Intermitencia: El chorro urinario se inicia y termina en una o ms ocasiones duran te la miccin. Maniobras facilitadoras: Esfuerzo (pujo, presin suprapbica) para iniciar, mantener o mejorar la miccin. Sensacin de vaciado incompleto: Deseo de continuar la miccin una vez que ha conclu ido la misma. Goteo terminal: Expulsin involuntaria de orina al terminar la miccin. Miccin dependiente de posicin: Necesidad de adoptar una posicin especfica para inici ar la miccin, o para mejorar el vaciado, como reclinarse hacia delante o atrs dura nte la miccin. Disuria: Sensacin urente durante la miccin. Retencin urinaria: Imposibilidad de orinar, a pesar de un esfuerzo persistente. ETIOPATOGENIA Para entender adecuadamente la incontinencia urinaria es importante recordar qu e la miccin se desencadena a travs del sistema nervioso perifrico, bajo el control del sistema nervioso central. Cuando la vejiga ha alcanzado un determinado volu men de orina, diferente en cada persona, se presentan contracciones reflejas del detrusor, influido por fibras nerviosas aferentes provenientes del perin, colon y recto. Durante la fase de almacenamiento, el msculo detrusor se relaja por la estimulacin de los receptores beta adrenrgicos, y por inhibicin de los receptores colinrgicos y muscarnicos, lo que permite que la vejiga se llene sin incremento en la presin intravesical. El cuello vesical y el esfnter uretral, se contraen por estimulacin de los receptores alfa adrenrgicos, lo que crea un gradiente de presin que previene la perdida involuntaria de orina. Por otro lado, el msculo liso, la colgena y la elastina, de la vejiga que le confieren a est, distensibilidad eleva da. Cuando se altera alguno de estos mecanismos, se obtiene una baja distensibil idad vesical, lo cual se manifiesta como una elevacin brusca de la presin del detr

usor durante el llenado vesical. Debido a la estimulacin de los receptores de e stiramiento vesical se transfieren seales al encfalo y mdula espinal, lo que crea e l deseo de orinar. Estas respuestas ocurren por vas reflejas espinales y represen tan los reflejos de defensa que promueven la continencia. El vaciamiento normal se logra por la activacin del reflejo miccional, que normal mente se encuentra bajo control voluntario, y se organiza en el tallo cerebral. Requiere integracin y modulacin por los componentes parasimpticos y somticos de la md ula espinal La funcin normal del esfnter uretral es resultado de la integracin de los siguiente s factores: 1) Cierre hermtico del lumen uretral 2) Compresin de la pared alrededor del lumen 3) Soporte estructural para mantener a la uretra proximal sin moverse durante lo s incrementos de presin 4) Un medio de compensacin de los cambios de presin abdominales (transmisin de pres in) 5) Control neural EPIDEMIOLOGA La prevalencia se encuentra entre el 25 al 45%. Durante el embarazo puede lle gar a afectar de un 30 a un 60% de las mujeres; y en el puerperio de un 6 a un 3 5%, resolviendo la sintomatologa en un 70% de las pacientes. Se ha especulado que la incontinencia durante el embarazo, predispone a las mujeres a presentar inco ntinencia a lo largo de la vida. El trastorno ms frecuente es la incontinencia u rinaria de esfuerzo en un 50% de los casos, seguido de la incontinencia urinaria mixta en un 32%, y por ltimo la incontinencia urinaria de urgencia 14%. FACTORES DE RIESGO Y PREDISPOSICIN FACTORES DE RIESGO PARA INCONTINENCIA URINARIA Edad Raza blanca Embarazo Parto, parto instrumentado, multiparidad Menopausia Ciruga genitourinaria Obesidad Dao funcional Enuresis en la infancia Dao cognitivo Aumento crnico de la presin intra abdominal Tabaquismo Consumo de cafena Actividad fsica de alto impacto El riesgo de incontinencia urinaria incrementa con la edad, siendo del 7% en muj eres de 20 a 39 aos, 17% de los 40 a 59 aos, 23% de 60 a 79 aos, y del 32% en muj eres mayores de 80 aos. La obesidad es un factor de riesgo independiente, ya que cada unidad arriba del ndice de masa corporal, aumenta 5% la probabilidad de ten er prdida urinaria. Se ha sospechado una relacin entre la incontinencia y la meno pausia. La prevalencia de incontinencia tiene su pico mximo en las mujeres de med iana edad, alrededor de la menopausia, por lo que parece razonable suponer que l a prdida estrognica contribuye a la incontinencia. Sin embargo, la literatura es i nconsistente en ste respecto. CRITERIOS DE DIAGNSTICO

El primer paso para diagnosticar la incontinencia urinaria es por medio de la hi storia clnica y la exploracin fsica. La historia debe incluir evaluacin de comorbil idades, incluyendo diabetes, delirio, infeccin de vas urinarias, uretritis o vagin itis atrfica, causas psicolgicas, alteraciones neurolgicas, exceso en la produccin d e orina, restriccin de la movilidad, historia quirrgica incluyendo procedimientos anti-incontinencia o de reparacin de prolapso, adems de una evaluacin de la funcin sexual e intestinal as como antecedentes menstruales, obsttricos y de terapia de r eemplazo hormonal. Es importante tomar en cuenta la ingesta de caf, alcohol, as co mo de medicamentos porque estos ltimos pueden ser la causa de la incontinencia po r mltiples mecanismos. Diario miccional: Para reforzar el interrogatorio se debe realizar un diario mic cional donde se reportan los volmenes y tipos de lquidos consumidos, la frecuencia y nmero de micciones as como los episodios de incontinencia y sus disparadores; se recomienda este registro durante 3 a 7 das. Los volmenes urinarios normales vara n de 200 a 250 ml por miccin, con una frecuencia normal de 8 a 12 veces al da, con 1 miccin por la noche. Exploracin fsica: Es indispensable realizar una evaluacin general, ginecolgica y n eurolgica. La exploracin se realiza con la vejiga llena (para explorar incontinencia y prola pso), y vaca (para explorar los rganos plvicos). Con la vejiga llena y en posicin de litotoma, se pide a la paciente que tosa o puje para reproducir la incontinencia . Se evala la movilidad de la uretra con la prueba del hisopo, insertando un hisop o estril, lubricado por la uretra hacia la vejiga. Una vez en la vejiga, se retir a el aplicador del punto de resistencia, a nivel del cuello vesical. Se mide el n gulo en reposo y se solicita a la paciente que puje y se mide el grado de angula cin. Se define como hipermotilidad un ngulo en reposo o con el pujo, mayor a 30 gr ados de la horizontal. Se explora la pared vaginal anterior, primero con la parte posterior de un esp ejo vaginal desarticulado retrado hacia lo posterior. Se solicita a la paciente q ue puje y tosa, y se evala la movilidad de la vejiga, uretra y crvix as como la pre sencia de incontinencia de esfuerzo. Despus se examina el pex y su sostn. Normalmen te esto incluye al crvix y al tero, o la cpula vaginal en la mujer post-histerectom izada. Puede ser necesaria la reduccin del prolapso en caso de haberlo, manualmen te o con un pesario. Despus de explorar la pared vaginal anterior y el pex, se rot a la valva y se retrae la vagina en su porcin anterior. La pared vaginal posterior y la cpula se exploran para descartar un prolapso (ent erocele o rectocele). Se examina el cuerpo perineal y el septo recto vaginal con palpacin bidigital. Se valora la fuerza y la habilidad de la paciente para la contraccin voluntaria d e los msculos del piso plvico. Si no se demuestra la incontinencia con la paciente en posicin de litotoma, se rep ite la exploracin en posicin de pie. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS Examen general de orina. Orienta al diagnstico de diabetes e infeccin, las cules pu eden asociarse con incontinencia, y deben comprobarse por estudios de sangre y u rocultivo respectivamente. La citologa urinaria debe efectuarse en pacientes mayo res de 50 aos, con sntomas irritativos de las vas urinarias, con hematuria microscpi ca y en ausencia de infeccin, en particular si son de inicio sbito. Determinacin de orina residual (OR). Se realiza despus de la miccin por medio de u n transductor ultrasonogrfico o por sondeo transureteral. Los niveles menores de 50 ml indican un adecuado vaciamiento vesical, mayores de 200 ml se consideran a normales.

Prueba de la toalla sanitaria. Permite la deteccin de incontinencia sin embargo no diagnostica su causa. Se recomienda la prueba en una hora, con la paciente to mando 500 ml de lquido 15 minutos antes de la prueba. Un incremento de peso en l a toalla de un gramo o mayor, sugiere una prueba positiva. Las pruebas ms largas se basan en diagnosticar y medir la prdida urinaria en una situacin similar a la v ida diaria, son ms sensibles que las de 1 hora. De acuerdo a la Consulta Internac ional de Incontinencia un incremento mayor a 1.3 g. en 24 horas se considera com o una prueba positiva. Prueba del colorante. Se utiliza en situaciones en las cuales no es posible con firmar la referencia de la paciente de prdida de orina, es particularmente til par a determinar si el lquido fugado es realmente orina, o cuando la prdida de orina p or la uretra no se puede documentar y se sospecha de incontinencia extrauretral. Se indica Fenazopiridina 200 mg cada 8 horas. La confirmacin de manchado anaranj ado en una toalla confirmar que el lquido fugado es orina realmente. Si se sospech a de una fstula vesico-vaginal se instila azul de metileno o ndigo carmn a la vejig a, y se coloca un tampn en la vagina. Si se mancha el tampn en la parte superior s ugiere una fstula. Uroflujometra. Es la determinacin del patrn y la velocidad del flujo urinario de fo rma no invasiva, identificando a aquellas mujeres con retencin urinaria. Debe re alizarse en las mujeres con alto riesgo de obstruccin (prolapso de rganos plvicos g rado 3 4, ciruga vaginal anterior, disfuncin de vaciamiento), y aquellas con volme nes de orina residual elevados. El patrn puede describirse como continuo o interm itente. La velocidad es una medida de la interaccin entre la presin generada por l a resistencia del detrusor, y la resistencia ofrecida por la uretra, por lo tant o, un flujo urinario disminuido puede ser causado por obstruccin de salida, o por contractilidad del detrusor inadecuada. Urodinamia. Para la mayora de las pacientes con incontinencia hay dos cuestiones fundamentales que debe responder el estudio de urodinamia. La primera es si la incontinencia est causada por una disfuncin vesical, disfuncin uretral o una combin acin de ambas. La segunda es si la paciente tiene nicamente un problema de llenado , o si tambin tiene un problema en fase de vaciado (obstruccin, contractilidad alt erada). La cistometra puede ser simple o de canales mltiples: 1. La cistometra simple se realiza sin ningn equipo especial a travs de un catter ur etral, se puede realizar durante la cistoscopia. Se introduce una sonda con mtodo asptico y se drena la vejiga. Se conecta la sonda con una jeringa de 60 ml sin e l mbolo y se llena con agua estril. Se agrega el agua en incrementos hasta que el paciente perciba: 1) sensacin de plenitud vesical, 2) urgencia por orinar, 3) la capacidad vesical mxima. Se registran los volmenes de orina en cada uno de los tr es puntos. Una vez que se alcanza la capacidad mxima, se retira la sonda y se pi de a la paciente que realice la maniobra de valsalva. El escape de orina indica incontinencia urinaria de esfuerzo. 2. La urodinamia multicanal aporta una valoracin precisa de la funcin del tracto u rinario, reflejando los cambios que se encuentran en la deficiencia intrnseca del esfnter. La prueba puede realizarse con la paciente de pie o sentada. Durante la prueba se usan dos sondas, una se coloca en la vejiga y otra en la vagina o en recto, es preferible la vagina, a menos que exista un prolapso de rganos plvicos. Se obtienen lecturas de presin distintas en cada una de las sondas que incluyen: 1) presin intrabdominal, 2) presin vesical, 3) presin calculada del detrusor, 4) volumen vesical, 5) velocidad de flujo de la solucin salina. A partir de estas le cturas se puede obtener informacin sobre las presiones vesical, intraabdominal y del detrusor. Se recomienda la urodinamia multicanal en los siguientes casos: I. Cuando los resultados de pruebas diagnsticas simples no son concluyentes, o en casos en los que se desea una comprensin precisa de la funcin del tracto urinario inferior II. Cuando el tratamiento emprico no ha tenido xito

III. En pacientes con disfuncin del vaciamiento que pudiera influir en el tratami ento de la incontinencia IV. Cuando las pacientes refieren incontinencia que no se puede demostrar clnicam ente V. Cuando el tratamiento propuesto puede resultar potencialmente en morbilidad e levada VI. En pacientes sintomticas con ciruga anti-incontinencia previa o ciruga reconstr uctiva del tracto urinario inferior VII. En pacientes con antecedente de ciruga plvica radical VIII. En pacientes que han recibido dosis altas de radiacin a la regin plvica IX. En pacientes con alteraciones neurolgicas que podran interferir con la funcin v esical o del esfnter uretral DIAGNSTICO DIFERENCIAL Fstulas vesicales Fstulas ureterales Fstulas uretrales Urter ectpico Epispadias Metablicas: diabetes mellitus, anormalidades en accin o secrecin de vasopresina Neurolgicas: esclerosis mltiple, hernia discal, lesin de cordn espinal, Parkinson, A lzheimer Factores psicolgicos