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Colocacin de sonda nasogstrica

Jess Tapia Jurado

INTRODUCCIN
La instalacin de una sonda nasogstrica es un procedimiento mdicoquirrgico que consiste en el paso de la sonda hasta el estmago, introducida por va nasal. Este procedimiento se describi desde el periodo grecorromano, pero fue 1617 el ao en que Aquapendente us un tubo hecho de plata para alimentacin nasogstrica. El mayor trabajo con sondas de alimentacin nasoentrica en el siglo XVIII fue hecho por John Hunter, quien report la alimentacin exitosa en dos pacientes. El uso de tubos de hule suave para alimentacin en pacientes peditricos se describi por primera vez en la segunda mitad del siglo XIX. La sonda de Levin, llamada as porque fue diseada por Abraham Louis Levin, mdico de Nueva Orleans (18801940), ha sido el tubo nasogstrico ms comnmente usado desde su introduccin en 1921. La instalacin de una sonda nasogstrica (sonda de Levin) es un procedimiento muy frecuente a nivel hospitalario; por tal razn, debe ser una maniobra ampliamente conocida por todo mdico general o especialista.

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INDICACIONES
Mltiples son las causas para colocar una sonda nasogstrica; entre las principales estn: 31

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1. Aspiracin del contenido intestinal. Cuando, por diferentes patologas, existe dilatacin gstrica, obstruccin intestinal o leo paraltico. 2. Auxiliar para el diagnstico. En caso de hemorragia del tubo digestivo alto o lesin gstrica por politraumatismo. 3. Teraputica. Infusin de medicamentos o lavado gstrico en caso de hemorragia gastrointestinal o sobredosis de medicamentos. 4. Administracin de alimentos. Alimentacin gstrica con alimentos licuados o frmulas alimenticias industrializadas.

CONTRAINDICACIONES
a. Absolutas: 1. Atresia de las coanas. 2. Atresia esofgica. 3. Ingestin de sustancias custicas (cidas o bsicas), a menos que se intube bajo visin directa (endoscopia). b. Relativas: 1. Traumatismo facial masivo o fractura de la base del crneo. En estos pacientes se prefiere el paso orotraqueal de la sonda; debe ser realizado por personal con experiencia, ya que las maniobras para colocar la sonda podran aumentar el grado de las lesiones. 2. Ciruga gstrica o esofgica reciente, ya que se pueden lastimar y perforar las lneas de sutura realizadas. 3. Ciruga de bucofaringe o nasal reciente, por encontrarse edematizados los tejidos. 4. Estenosis esofgica secundaria a tumor o esofagitis grave, lo que podra producir perforacin esofgica al intentar el paso forzado de la sonda. 5. Divertculo de Zenker, ya que la sonda podra caer en la cavidad del divertculo y, al insistir en su paso al estmago, llegar a perforarlo. 6. Pacientes comatosos, sobre todo en enfermos no intubados, debido a que la falta de cooperacin del paciente dificulta la maniobra, pudiendo introducir la sonda en la trquea.

EVALUACIN INTEGRAL DEL PACIENTE

Es importante conocer las condiciones generales del paciente para evitar posibles complicaciones del procedimiento, y, a la vez, tener la mxima cooperacin del enfermo. Debe tomarse en cuenta:

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1. Estado de conciencia. Un paciente reactivo ayuda a que la maniobra sea menos molesta y, debido a que sus reflejos de deglucin son adecuados, se disminuye el riesgo de intubacin traqueal y/o broncoaspiracin. 2. Paciente con intubacin endotraqueal. La maniobra se dificulta porque no se cuenta con la cooperacin del paciente y la cnula endotraqueal comprime la luz esofgica, lo que dificulta el paso de la sonda. 3. Edad y talla. Para conocer la longitud de introduccin de la sonda, su calibre y el grado de cooperacin del paciente. 4. Paciente politraumatizado con fractura de la base del crneo. En estos casos, la introduccin de una sonda nasogstrica puede condicionar su paso a la cavidad craneana a travs de la fractura, con lesin grave del sistema nervioso central. En pacientes con fracturas nasales antiguas puede existir disminucin del espacio areo de las narinas, favoreciendo traumatismos sobre dichas reas. 5. Antecedente de ingesta de sustancias custicas (cidas o bsicas) que mantengan edematizada la mucosa esofgica, y que en la maniobra se produzca perforacin esofgica. 6. Antecedente de ciruga gstrica, de bucofaringe o nasal reciente, ya que se puede lesionar la herida quirrgica. 7. Paciente con varices esofgicas, ya que el paso de la sonda puede provocar su ruptura. 8. Es deseable para el procedimiento que el paciente se encuentre en ayuno, ya que el paso de la sonda estimula el reflejo nauseoso y se correra el riesgo de favorecer el vmito y la broncoaspiracin. 9. Exmenes de laboratorio. Es importante conocer el estado de coagulacin del paciente para evitar sangrado por trauma directo de la sonda, y los electrlitos sricos, como el cloro y el pH, ya que la succin extraer cido clorhdrico, lo que puede llevar a una alcalosis metablica.

PROCEDIMIENTO Material e instrumental

1. Sonda nasogstrica. Habitualmente es una sonda de polivinilo de una sola luz. Tiene una longitud de 120 cm, con varias marcas: la primera se encuentra a 40 cm del extremo distal, y despus cada 10 cm hasta totalizar cinco marcas. Su extremo distal termina en una punta roma con un orificio concntrico y perforaciones laterales a diferentes niveles de sus ltimos 10 cm. Su extremo proximal cuenta con un adaptador de un dimetro mayor

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Figura 31. Sonda nasogstrica tipo Levin. Punta roma, cuatro marcas para identificar la longitud introducida y extremo proximal con adaptador para conexiones diversas.

que sirve de conexin a tubos de drenaje o de infusin. Para adulto, sus calibres van de 12 a 20 Fr (1 Fr = 0.33 mm), y para nios de 6 a 12 Fr. Algunas sondas tienen una marca radioopaca que permite identificar su posicin mediante rayos X (figura 31). 2. Guantes limpios. 3. Gel lubricante. 4. Jeringa asepto de 50 mL para irrigacin o aspiracin. 5. Rin o lebrillo. 6. Tela adhesiva, de preferencia MicroporeR. 7. Vaso con agua, de preferencia con un popote. 8. Aspirador o dispositivo de aspiracin, de pared o porttil e intermitente. 9. Sbana clnica. 10. Benju. 11. Tijeras. 12. Estetoscopio. 13. Gasas o pauelos desechables. 14. Jeringa hipodrmica de 10 mL. 15. Xilocana en aerosol.

Tcnica de instalacin
1. Antes del procedimiento se requiere, si es posible, de ayuno de por lo menos cuatro horas, ya que el paciente puede vomitar y broncoaspirar. Antes de iniciar la colocacin de la sonda se debe contar con todo el material indispensable. 2. El procedimiento debe llevarse a cabo en un rea fsica adecuada, con buena iluminacin, espacio, comodidad para el paciente y el mdico y con adecuada ayudanta. 3. Si es posible, explicar claramente el procedimiento al paciente y pedirle su mxima colaboracin. Mantener al alcance del paciente un vaso con agua y popote, que ser utilizado posteriormente durante el procedimiento.

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Figura 32. Se prefiere la posicin sentada para introducir la sonda nasogstrica.

4. Es deseable colocar al paciente en posicin sentada en semifowler, ya que as se disminuye el reflejo nauseoso y se facilita la deglucin (figura 32). 5. Ponerse los guantes limpios. 6. Determinar la longitud de la sonda midiendo del lbulo de la oreja al orificio nasal y de ah al apndice xifoides, que ser la longitud necesaria para llegar al estmago; recordar que en un paciente adulto de 1.70 m de estatura la distancia de la arcada dental a la unin esofagogstrica es de 40 cm (figura 33). 7. Verificar la integridad de la sonda. 8. Lubricar el extremo distal de la sonda para evitar lesin o irritacin de la mucosa. 9. Seleccionar la narina ms permeable, asegurndose de que no exista obstruccin o trauma nasal; si as fuera, utilizar la va oral como ruta alterna. 10. No se recomienda el uso de anestesia local; sin embargo, si el procedimiento es demasiado molesto, se puede instilar xilocana en aerosol en la bucofaringe del paciente. 11. Insertar la sonda en la narina del paciente en un ngulo de 60 a 90_ respecto al plano de la cara, siguiendo el piso de la nariz hasta llegar a la pared de la faringe. En este momento el paciente debe flexionar la cabeza hacia delante, apoyando la barbilla sobre la horquilla esternal.

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B A Figura 33. A. Se mide la longitud de la sonda a introducir, tomando en cuenta la distancia entre la nariz, el lbulo de la oreja y el apndice xifoides. B. La fijacin de la sonda es, de preferencia, en la mejilla.

12. Avanzar la sonda firmemente, al mismo tiempo que se le pide al paciente que degluta (saliva o agua). Esto evita la resistencia que opone el cierre espstico del paladar blando, que ejerce presin contra el msculo constrictor superior de la faringe (figura 34). 13. Introducir la sonda hasta que la marca previamente medida llegue a la fosa nasal, e introducir 20 a 30 cm ms, para que quede libre en el estmago (figura 35). 14. Retirar la sonda inmediatamente si se notan alteraciones de la va respiratoria (tos, disnea o cianosis). 15. Para verificar la correcta colocacin de la sonda, utilizar las siguientes tcnicas: a. Aspirar con una jeringa asepto a travs de la sonda; la aparicin de contenido gstrico ser indicador de su posicin correcta; si existe duda, medir el pH del aspirado, el cual deber ser cido. b. Auscultar la regin del epigastrio al mismo tiempo que se insufla aire con una jeringa a travs de la sonda; debe escucharse el flujo del aire. c. Sumergir el extremo proximal de la sonda en un vaso con agua para verificar que no se produzcan burbujas; lo contrario es indicador de que la sonda se encuentra en va area. d. Una demostracin segura para conocer el sitio de la sonda es por medio de una radiografa simple de abdomen, sobre todo si la sonda utilizada

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Figura 34. Se ilustra cmo la sonda de Levin puede pasar errneamente a la trquea (B), lo cual debe ser corregido de inmediato.
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tiene alguna marca o punta radioopaca; si no es el caso, se pueden pasar 3 mL de material radioopaco hidrosoluble por la sonda. 16. Se insiste en que esta maniobra debe realizarse con destreza, decisin y cuidados extremos. 17. En caso de no tener xito, debe ser colocada bajo visin directa (endoscopia) por un especialista. 18. Finalmente, aplicar tintura de benzona en la nariz o mejilla del paciente, y se procede a fijar la sonda a la zona elegida, de preferencia con cinta adhesiva hipoalergnica (MicroporeR), cortada en forma de alas de mariposa. 19. Conectar la sonda a la fuente de succin o derivacin o, si es su indicacin, proceder al lavado gstrico o a la infusin del frmaco o alimento.

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Figura 35. Posicin final de la sonda nasogstrica tipo Levin. No debe quedar enredada en el estmago.

Cuidados generales
1. Mantener la sonda permeable mediante irrigacin y cambios de posicin. 2. Observar y anotar caractersticas del drenaje. 3. Hacer un registro de entrada y salida de lquidos a travs de la sonda. 4. Consignar el tipo y tamao de la sonda, as como el tipo de aspiracin empleado. 5. Detectar complicaciones en forma temprana. 6. Prevenir resequedad bucal (enjuagues orales con colutorios). 7. Se puede reponer el aspirado gstrico con solucin salina o Ringer lactato por va endovenosa. 8. Limpieza de secreciones (narinas).

Criterios para el retiro de la sonda

1. Cuando se haya resuelto la patologa por la que se indic la colocacin de la sonda nasogstrica. 2. Cuando exista una complicacin secundaria a la colocacin o permanencia de la sonda.

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Tcnica para el retiro de la sonda

1. Informar al paciente. Un paciente bien informado ofrece una mejor cooperacin para que el procedimiento sea ms fcil y menos molesto. 2. Desconectar la sonda del aspirador, estando seguro de que la mucosa gstrica no se encuentra atrapada en los orificios distales de la sonda por el mecanismo de succin. 3. Aspirar el contenido gstrico residual con una jeringa asepto. 4. Desprender la cinta adhesiva. 5. Pedirle al paciente que contenga la respiracin. 6. Se sujeta la sonda con firmeza y se jala con suavidad. 7. Se efecta limpieza de las narinas.

COMPLICACIONES
Son muy variadas, y van desde problemas menores y de fcil solucin hasta problemas complejos que pueden tener morbilidad grave y hasta mortalidad. 1. Epistaxis y lesiones en la mucosa nasal; se pueden evitar manipulando la sonda con cuidado y con una adecuada lubricacin. 2. Broncoaspiracin por vmito al momento de su colocacin; se evita con ayuno previo, maniobras suaves y colaboracin del paciente. 3. Bradicardia por estimulacin vagal. 4. Lesiones en mucosa oral o farngea; se evitan lubricando la sonda y manipulndola cuidadosamente. 5. Resequedad bucal y farngea por respiracin oral; debe tratarse con colutorios. 6. Rinorrea secundaria a irritacin local. 7. Sinusitis; debe retirarse la sonda y administrarse antibitico. 8. Parotiditis (retiro de la sonda). 9. Laringitis (retiro de la sonda). 10. Otitis media (retiro de la sonda y administracin de antibiticos). 11. Obstruccin laringotraqueal (retiro de la sonda). 12. Retencin de secreciones bronquiales, por trauma y edema de mucosas faringolarngeas. Vale la pena realizar hidratacin con nebulizaciones, oxgeno por puntas nasales, expectorantes y fisioterapia pulmonar. 13. Desequilibrio hidroelectroltico por aspiracin de importante volumen de cido clorhdrico (HCl), principalmente hipocloremia (restitucin del material aspirado mediante solucin salina) y desequilibrio cido base (alcalosis metablica).

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14. Erosin de la mucosa gstrica. 15. Esofagitis por reflujo gastroesofgico al romper la zona de alta presin del esfnter esofgico inferior. Se pueden utilizar protectores de la mucosa gstrica o bloqueadores H2. 16. Perforacin esofgica por maniobras bruscas, que puede llevar a mediastinitis y fstulas traqueoesofgicas e incluso a hidroneumotrax. 17. Neumona y/o neumonitis qumica por broncoaspiracin; requiere tratamiento antibitico. 18. Abscesos retrofarngeos (tratamiento quirrgico, drenaje de los abscesos, antibitico). 19. Necrosis de las alas nasales por fijacin inadecuada de la sonda que, al hacer presin directa sobre el borde del ala de nariz, la puede necrosar.

CONCLUSIONES
1. La instalacin de una sonda nasogstrica (sonda de Levin) es un procedimiento de rutina que todo mdico debe conocer. 2. Se debe reconocer que este procedimiento representa riesgos importantes para el paciente. 3. Es un procedimiento que, de ser posible, debe ser perfectamente explicado al paciente, y se debe contar con su consentimiento. 4. Se debe realizar cuidadosamente, y debe ser poco traumtico. 5. Se debern tomar en cuenta los cuidados requeridos para prevenir las complicaciones. 6. Se requiere estar pendiente de las posibles complicaciones causadas por este procedimiento para decidir su teraputica a la brevedad posible.

REFERENCIAS
1. Saunders CF: Urgencias mdicas. 3. ed. Mxico, El Manual Moderno, 1994:990991. 2. Gutirrez LP: Procedimientos en el paciente crtico. 2 ed. Mxico, Cullar, 1996:353 356. 3. Carey CF: Manual Washington de teraputica mdica. 10 ed. Mxico, Masson, 1999:347 349. 4. Martnez DS: Ciruga, bases del conocimiento quirrgico. 2 ed. Mxico, McGrawHill Interamericana, 1998:7477. 5. Schwartz S: Principios de ciruga. 7 ed. Mxico, McGrawHill, 2000:4344,501502, 11311134. 6. MartnAbreu L, Prez VJ: Ciruga para el estudiante y el mdico general. 1 ed. Mxico, Mndez, 2004:369371.