Pediatra II

AREA:

Prctica Clnica
TEMA:

Historia clnica

DOCENTE:

Dr. Gonzalo Agip Mego

ALUMNO:

Heydi Dialeti Ramos Toscanelli

SECCIN:

62B

CHICLAYO - PER

HISTORIA CLINICA PEDITRICA

I. ECTOSCOPA: Paciente semisentado en aparente regular estado general, aproximadamente 12aos, con va permeable en mano izquierda. de

II. 2.1.

ANAMNESIS

Filiacin
a) Nombres y Apellidos: Sandor Enrique Larrea Iman b) Edad: 11 aos c) Fecha de nacimiento: 23/09/99 d) Lugar de nacimiento: Pomalca e) Domicilio: Av. San Martin #13 f) Nombre de la madre: Carmen Iman Incio g) Anamnesis: Indirecta h) Fecha de ingreso: 01/08/11

2.2.

Enfermedad actual
Tiempo de enfermedad: 4das Forma de inicio:Insidiosa Curso de la enfermedad: Progresivo Signos y sntomas: Tos, fiebre, dificultad respiratoria. Relato cronolgico: La madre del paciente refiere que hace 3 das antes de ingreso el nio presenta rinorrea de escaza cantidad durante la noche concomitantemente tos seca de leve intensidad sin dificultad para respirar. 2dai amanece con la tos seca, la cual se vuelve persistente concomitantemente malestar general durante el da y que por la noche present sensacin de alza trmica cuantificada cada 4 horas variando de 380C a 38, 50C cediendo con la toma de paracetamol. 1dai nio amanece con tos de mayor intensidad con expectoracin verdosa de regular cantidad. Durante la madrugada del da lunes como a las 2am la madre refiere que nio vuelve a presentar alza trmica la cual fue cuantificada en 38,50C cediendo con paracetamol hasta las 4am, donde hay regresin de fiebre concomitantemente tos con expectoracin abundante producindole dificultad respiratoria. Por lo que consideran necesario llevarlo al hospital, ingresando al servicio de emergencia del policlnico Oeste donde le encuentran fiebre de 390C quedando en observacin, pero por falta de internamiento en este lugar, lo refieren al hospital Luis Heysen para su hospitalizacin. Funciones biolgicas: Apetito: Conservado

Sed: conservada

Sueo: conservado

Orina: conservada Heces: estreimiento c/2vces

III.

ANTECEDENTES
-Fisiolgicos: y Prenatales: segunda gestacin, con controles natales, sin problemas durante el embarazo. y Natales: parto eutcico domiciliario asistido por obstetra. Con peso al nacer de 3500gr. y Postnatales:Inmunizaciones completas. Retraso en el desarrollo psicomotor: camin a los 3 aos y en la actualidad tiene dificultad para el aprendizaje como leer, pues no lleg a culminar primero de primaria. -Patolgicos: y Enf. anteriores desde la edad neonatal: - 1 y medio: Fiebre viral con retraso del desarrollo psicomotor. - 4 aos: varicela. - 7 aos: principios de asma - 9aos: 2 episodios similares al actual ingreso pero de menor intensidad con tratamiento de salbutamol y prednisona oral sin necesidad de hospitalizacin. y Hospitalizaciones, intervenciones quirrgicas y traumatismos: niega y Alergias: niega -Familiares: y Lnea paterna: Diabetes Mellitus y Lnea materna: Asma Bronquial -Socioeconmicos y Vivienda: propia,de material noble, de primera planta, cuenta con todos los servicios bsicos. y Alimentacin familiar: variada y Crianza de animales: niega -Epidemiolgicos: y Vivienda: propia,de material noble, de primera planta, cuenta con todos los servicios bsicos. y Alimentacin familiar: variada y Crianza de animales: niega

IV.

EXAMEN GENERAL

4.1 Funciones vitales: FC: 92x FP: 88x PA:110/70mmHg T0: 36,50CPeso: 34Kg Talla: 1.44cm 4.2 Apreciacin general: Paciente de aprox. 12aos, orientado en espacio y persona,
despierto, pasivo, quejumbroso, en REG, REN, REH.

4.2 Piel y faneras: Piel normotrmica, elstica, con palidez +/+++. 4.2 TCSC: Conservado 4.2 Linfticos: sin adenopatas. V. EXAMEN REGIONAL 5.1. Cabeza: normoceflica,conjuntivas plidas +/+++, mucosas orales
hmedas.

5.2 Cuello: sin adenopatas. 5.3 Trax y Ap. respiratorio: trax simtrico, sin retracciones costales. MV
audible en ambos campos pulmonares, con presencia de ruidos agregados como subcrepitantes y sibilantes en ambos tiempos polifnicos en ambos hemitrax.

5.4 Ap. Cardiovascular: Ruidos cardiacos rtmicos, fonticos, sin soplos. 5.5 Abdomen:Blando, depresible, presencia de RHA (+), sin masas. 5.6 Genitourinario:diferido. VI. PRESUNCIN DIAGNOSTICA
- Asma agudo parcialmente controlado - D/c Neumona adquirida en la comunidad Exmenes auxiliares:  Hemograma completo: Hg, Hto, leucocitos, plaquetas. Recuento celular.  Radiografa de trax: para descartar neumona (signos de condensacin). VII.

POSIBLE TRATAMIENTO
Apertura de va permeable Control de funciones vitales Oxigenacin: en caso de hipoxemia (Saturacin de O2 <90%) Broncodilatadores B2 agonistas: Fenoterol o salbutamol 4-8puffs c/20min. Bromuro de ipatropio 4-6 puffs c/ 20min.