C APTULO 36

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

Juan de Dios Estrella Cazalla Ana Tornero Molina Matilde Len Ortiz

Concepto
Fracaso del sistema respiratorio para realizar de forma correcta el intercambio de gases entre el aire inspirado y la sangre venosa. El aparato respiratorio comprende no slo los pulmones, sino el sistema nervioso central, la pared del trax (diafragma, abdomen, msculos intercostales) y la circulacin pulmonar. En la insuficiencia respiratoria (IR) se produce una reduccin del valor en sangre arterial de la presin parcial de O2 inferior a 60 mmHg (hipoxemia), que adems puede acompaarse de hipercapnia (aumento de la presin parcial arterial de CO2 igual o mayor a 50 mmHg).

Envejecimiento respiratorio
Durante el envejecimiento se producen una serie de cambios morfolgicos y funcionales en el sistema respiratorio. Los valores de la presin arterial de oxgeno (PaO2) varan con la edad y la posicin del sujeto; en condiciones normales es superior a 80 mmHg, producindose un descenso gradual con el envejecimiento del 0,3% anual. La PaO2 normal terica para la edad se estima mediante la ecuacin de regresin PaO2 = 109 (0,43 x edad), siendo estable despus de los 75 aos en ancianos sanos no fumadores (PaO2 alrededor de 83 mmHg). La PaCO2, en condiciones normales, vara entre 35-45 mmHg, permaneciendo constante con la edad. El transcurso de los aos va a afectar a distintos parmetros ventilatorios en los ancianos, as como los mecanismos de defensa de los pulmones, todo esto acompaado de los efectos constantes del medio ambiente y distintas agresiones al sistema respiratorio (tabaco, infecciones, respuestas inmunes alteradas, etc.). Estas alteraciones pulmonares con el envejecimiento van a traducirse en una variedad de hallazgos tales como (1): Capacidad respiratoria mxima reducida. La respuesta a la hipercapnia y a la hipoxemia est reducida en el 50% en el anciano comparado con individuos ms jvenes (2). Prdida de masa muscular por envejecimiento y aumento de los depsitos de grasa, causando

debilidad de la musculatura respiratoria. El aumento del uso del diafragma en la ventilacin, reduccin de la efectividad de la tos y el compromiso del aclaramiento mucociliar son otros de los factores que comprometen el funcionamiento del sistema repiratorio (3). Disminucin en la elasticidad de la caja torcica y de la pared costal (rigidez y disminucin de la flexibilidad por calcificacin de cartlagos costales y bronquiales) agravado por la cifosis progresiva con la edad. Menor eficacia en el vaciado pulmonar debido a la prdida del retroceso elstico pulmonar, cierre precoz de las vas areas con acortamiento del acto respiratorio y progresiva reduccin de la PO2 arterial. Aumento en la rigidez de las estructuras internas de los bronquios. Existe una disminucin del tejido elstico con aumento paradjico de elastina que se secreta envejecida con cambios de entrecruzamiento y un aumento del tejido fibroso que disminuye esa elasticidad y extensibilidad de las paredes alveolares, lo que va a conllevar a una disminucin del volumen corriente, disminucin de la frecuencia del flujo ventilatorio y aumento de resistencia al flujo en vas areas estrechas. Fatigabilidad precoz y ms fcil, aumentada con el ejercicio (responden con hiperpnea). Se produce un aumento del aire que pasa por las vas pero con disminucin del aire alveolar (prdida del grosor y aplanamiento alveolar), cierre precoz durante la espiracin de algunas regiones bronquiales con atrapamiento de aire en zonas distales a la oclusin (aumento del espacio muerto fisiolgico) y, como consecuencia, una mezcla pobre del aire inspirado. Por todo ello, el cierre acentuado de zonas pulmonares y las alteraciones entre la ventilacin y la perfusin hacen que aumente el gradiente alvolo-arterial de oxgeno, y con relacin directa entre la edad y la disminucin de la pO2 en el anciano (4). La capacidad de difusin del monxido de carbono tambin disminuye a partir de los 40 aos.
363

TRATADO de GERIATRA para residentes

Figura 1. Volmenes pulmonares

CI CV CV

Vt Vt VRE VR VR Pulmn normal Pulmn envejecido CPT VRE

CRF

CRF

CPT = capacidad pulmonar total; CV = capacidad vital; VR = Volumen Residual; VRE = volumen de reserva espiratorio; Vt = volumen de ventilacin pulmonar. CRF = capacidad funcional residual; CI = capacidad inspiratoria.

En relacin a estas variaciones que conlleva el envejecimiento, tambin se presentan cambios en los volmenes pulmonares (figura 1): Notable disminucin de la capacidad vital (CV) que puede alcanzar hasta el 75% de su valor en la sptima dcada de la vida. Aumento del volumen residual (VR) hasta 50%. Disminucin del volumen mximo espiratorio forzado por segundo (VEMS o FEV1) en 1030 ml/ao (5), siendo tal prdida de 3032 ml/ao en hombres y 23-25 ml/ao en mujeres. El declive comienza a partir de los 2530 aos, siendo ms acusado conforme pasan los aos. Disminucin de la capacidad vital forzada (FVC) alrededor de 15-30 ml/ao. La mayora de los ancianos son capaces de mantener su estilo de vida y una funcin respiratoria satisfactoria bajo condiciones de reposo, y las alteraciones se ponen de manifiesto cuando las condiciones ambientales empeoran o cuando aparece la enfermedad.

patolgico. Su clculo es til para distinguir la insuficiencia respiratoria de causa pulmonar (gradiente elevado) de la extrapulmonar (conservado), as como comparar diferentes gasometras, valorando su evolucin. Dependiendo de la rapidez de instauracin, la insuficiencia respiratoria se puede producir de forma aguda en pacientes con o sin enfermedad respiratoria, o de forma crnica. Adems, es frecuente encontrar pacientes con insuficiencia respiratoria crnica que sufren descompensaciones agudas de su enfermedad de base, que hace que empeore el intercambio gaseoso.

Etiologa
La insuficiencia no es una enfermedad en s misma, sino la consecuencia final comn de gran variedad de procesos especficos, no slo de origen respiratorio sino tambin cardiolgico, neurolgicos, txicos y traumticos. Las causas ms frecuentes se recogen en la tabla 2.

Clnica Fisiopatologa
Son varios los mecanismos fisiopatolgicos del sistema respiratorio que alteran el intercambio de gases sanguneos (tabla 1). La diferencia entre la presin alveolar de O2 (PAO2) y la PaO2 se denomina gradiente alvolo-arterial de oxgeno (PA-aO2), que se calcula mediante la frmula: PA aO2 = PAO2 PaO2 = [(PB-PH2O) x FiO2 (PaCO2/0,8)] PaO2. Siendo PB: presin baromtrica, PH2O: presin del vapor de agua (47 mmHg), FiO2: fraccin inspiratoria de oxgeno. Un gradiente superior a 20 debe ser considerado
364

La sintomatologa predominante es la correspondiente a la enfermedad causal, ya que la referida a la insuficiencia respiratoria (hipoxemia e hipercapnia) es bastante inespecfica. La hipoxemia leve no produce sntoma alguno, salvo la posible ligera hiperventilacin. Si es ms acusada, pueden aparecer sntomas y signos como cianosis, cefalea, desorientacin temporoespacial, incoordinacin motora, disminucin de la capacidad intelectual, bradipsiquia, irritabilidad, ansiedad, somnolencia, estupor o coma, astenia, taquicardia, hipertensin

Situaciones clnicas ms relevantes. Insuficiencia respiratoria

arterial y oliguria. Si la hipoxemia se mantiene de forma crnica puede producir hipertensin pulmonar, con desarrollo de cor pulmonale crnico, aumento del gasto cardiaco, deterioro de la funcin miocrdica y trastorno de la funcin renal con tendencia a la retencin de sodio. La cianosis central se descubre en la lengua y corresponde a un contenido de hemoglobina

reducida superior a 5 g/dl, presentndose con niveles de PaO2 entre 40 y 50 mmHg. La hipercapnia no produce sntomas o signos, salvo somnolencia, cefalea, sensacin de abotargamiento y temblor distal en aleteo, si hay variaciones en el equilibrio cido-bsico puede llegar, en ocasiones, a presentar obnubilacin y coma hipercpnico.

Tabla 1. Mecanismos fisiopatolgicos en la insuficiencia respiratoria

IR hipercpnica Aumento del espacio muerto: Disminucin de la perfusin. Enfermedades pulmonares. Alteracin de la pared torcica. Disminucin del volumen minuto: Alteraciones del SNC. Alteraciones neuromusculares. Alteraciones de la pared torcica. Intoxicaciones medicamentosas. Obstruccin respiratoria alta. Aumento de produccin de CO2 asociado a patologa pulmonar: Fiebre. Sepsis. Convulsiones. Exceso de hidratos de carbono. IR hipoxmica Disminucin de FiO2 Hipoventilacin Alteracin de la difusin Alteracin de V/Q Shunt arterio-venoso PaO2 PaCO2 Gradiente Normal Normal

Normal / Normal / Normal / Normal /

Tabla 2. Causas de insuficiencia respiratoria (6)

IR hipercpnica Con gradiente normal Depresin del centro respiratorio: frmacos, ACV, TCE, infecciones del SNC. Enfermedades neuromusculares: botulismo, sndrome de GuillainBarr, ttanos, difteria, poliomielitis, miositis, miastenia gravis, sndrome de Eaton-Lambert, frmacos o txicos bloqueantes ganglionares o neuromusculares, malnutricin o alteraciones metablicas y electrolticas graves. Obstruccin de la va area superior: aspiracin de cuerpo extrao, espasmo de glotis, angioedema, epiglotitis, parlisis de cuerdas vocales, enema postintubacin, absceso retrofarngeo, quemaduras, lesiones por custicos. Con gradiente elevado Cualquier causa de IR no hipercpnica lo suficientemente grave o prolongada que produzca fatiga muscular o con alteraciones pulmonares asociadas.

365

TRATADO de GERIATRA para residentes

Tabla 2. Causas de insuficiencia respiratoria (6) (continuacin)

IR no hipercpnica Con pulmones claros Obstruccin difusa de la va area (broncoespasmo, EPOC agudizado, bronquiolitis). Tromboembolismo pulmonar. Shunt anatmico agudo derecha-izquierda (infarto de miocardio, hipertensin pulmonar aguda). Microatelectasias. Fase precoz de procesos de ocupacin de la va area (enema intersticial, neumona). Con opacidad pulmonar difusa Edema agudo de pulmn cardiognico. Sndrome de distrs respiratorio agudo. Neumona difusa. Aspiracin de lquidos. Inhalacin de gases txicos. Menos frecuentes: sndrome de hemorragia alveolar, contusin pulmonar difusa, neumonitis por hipersensibilidad, por frmacos, txicos o radiacin, neumona eosinfila aguda, embolismo graso. Con opacidad pulmonar localizada Neumona. Atelectasia. Aspiracin. Hemorragia alveolar localizada. Infarto pulmonar. Con patologa extraparenquimatosa Neumotrax. Obesidad mrbida. Cifoescoliosis. Derrame pleural masivo o bilateral. Inestabilidad de la caja torcica (volet, rotura diafragmtica).

La disnea es el sntoma ms prevalente referido por los ancianos al final de la vida. Otros sntomas respiratorios (tos, dolor, emisin de secreciones) son tambin comunes en pacientes ancianos tengan o no enfermedad primaria pulmonar (7).

Anamnesis En algunas situaciones queda patente la causa que produce la insuficiencia respiratoria, pero, en otras, es esencial conocer los antecedentes patolgicos del enfermo (enfermedades neuromusculares, EPOC, etc.), factores de riesgo de las distintas patologas en relacin con el aparato respiratorio y factores desencadenantes del cuadro actual (aspiracin de cuerpo extrao, traumatismo torcico, inhalacin de gases txicos, etc.). Aparte de los sntomas referidos causados por la hipoxemia e hipercapnia, se ha de indagar sobre la presencia de otros sntomas respiratorios (fiebre, expectoracin, dolor torcico, etc.). Exploracin fsica En el examen inicial se deben valorar primordialmente datos de inestabilidad y gravedad como incoordinacin toracoabdominal, uso de musculatura accesoria, pausas de apnea, deterioro del nivel de consciencia, as como los dems sntomas causados por la hipoxemia e hipercapnia descritos anteriormen-

Diagnstico
La diversidad etiolgica de la IR hace difcil la descripcin de un cuadro clnico caracterstico, por lo que su diagnstico debe abordarse mediante un sistema de actuaciones secuenciales (figura 2). Ante la sospecha clnica de IR, habra que confirmar la existencia de sta con una gasometra arterial inicial (siempre que lo permitan las condiciones del paciente) con la que se podra valorar la severidad del cuadro y, si la situacin lo requiere, realizar una accin o maniobra inmediata que asegure la ventilacin y oxigenacin del paciente, para luego posteriormente iniciar investigacin etiolgica que permita efectuar una actuacin dirigida y valoracin del pronstico.
366

Situaciones clnicas ms relevantes. Insuficiencia respiratoria

Figura 2. Algoritmo diagnstico de la insuficiencia respiratoria (8)

Sospecha clnica IR

Otros diagnsticos

Gasometra arterial

Insuficiencia respiratoria

Datos de cronicidad

Insuficiencia respiratoria crnica

Insuficiencia respiratoria aguda

PaCO2 normal o baja

PaCO2 elevada

Gradiente P A-aO2

Radiografa de trax

Elevado

Normal

Normal

Opacidades difusas

Opacidad localizada

Trastornos extrapulmonares

te. Si la situacin lo permite se debe realizar una exploracin fsica completa con la bsqueda de signos en relacin con la enfermedad causal. Pruebas complementarias Gasometra arterial: cuando la situacin lo permita se debera realizar en condiciones basales del paciente. Si se realiza con administracin de oxgeno, debe indicarse siempre la FiO2 que se le suministra al paciente. Con los datos obtenidos podemos distinguir entre insuficiencia respiratoria hipercpnica o no y puede ayudar a diferenciar entre un cuadro agudo, crnico o crnico agudizado. Tambin puede utilizarse en el clculo del gradiente alvolo-arterial como apoyo a la bsqueda del mecanismo de produccin. Como mtodo no invasivo se puede utilizar la pulsioximetra para la determinacin de la saturacin arterial de oxgeno y monitorizacin de la respuesta al tratamiento, no ofrecindonos datos sobre los

niveles de PCO2 y el equilibrio cido-base, y, adems, poca fiabilidad en casos de anemia severa, hipoperfusin, hipotermia, presencia de carboxi o metahemoglobina o en saturaciones por debajo del 70%. Radiografa de trax: de gran utilidad para el diagnstico de la causa desencadenante actual (neumotrax, derrame pleural, fracturas costales, etc.) como la patologa subyacente o enfermedad de base (fibrosis pulmonar, deformidad de caja torcica, etc.). ECG: puede orientar acerca de la etiologa, as como de complicaciones derivadas de la hipoxemia. En casos de insuficiencia respiratoria crnica con hipertensin pulmonar asociada, pueden aparecer signos de hipertrofia y sobrecarga de cavidades derechas. Analtica: es necesaria la determinacin de diversos parmetros bioqumicos y hematolgicos para valoracin de causas desencadenantes o asociadas implicadas (leucocitosis, anemia, poliglobulia, insuficiencia renal, etc.).
367

TRATADO de GERIATRA para residentes

Otras: para dirigir la investigacin etiolgica pueden ser necesarias otras exploraciones complementarias, tales como pruebas funcionales respiratorias, broncoscopia, TAC torcico, ecocardiograma, cultivos de secreciones respiratorias, etc.

Tratamiento
Los objetivos son asegurar la oxigenacin del paciente, garantizar la ventilacin alveolar, tratar tanto la causa como las circunstancias desencadenantes de la IR y prevenir las complicaciones. Medidas generales Asegurar la permeabilidad de la va area, acceso endovenoso, nutricin e hidratacin adecuada, tratamiento de la fiebre, evitar medicacin depresora del sistema nervioso central, y asegurar un buen transporte de oxgeno, intentando disminuir los requerimientos de ste y la produccin de CO2, con correccin de la anemia y control del gasto cardiaco, as como de forma individualizada, profilaxis de la enfermedad tromboemblica y proteccin gstrica. Oxigenacin El objetivo es corregir la hipoxemia mediante administracin de oxgeno para conseguir una PaO2 por encima de 60 mmHg y una saturacin basal de 90% sin deprimir el centro respiratorio. El O2 debe ser controlado con gradual aumento de FiO2 para evitar la retencin de CO2 y la aparicin de acidosis respiratoria (control con gasometra arterial). El empleo de gafas nasales es ms cmodo para el paciente, pues puede permitir la nutricin simultnea, pero tiene como inconvenientes su efecto irritante a altos flujos y que la FiO2 proporcionada es desconocida. Con la mascarilla efecto Venturi se administra una FiO2 fiable y constante. Ventilacin mecnica Se trata de la sustitucin temporal de la funcin respiratoria con apoyo artificial por la existencia de insuficiencia respiratoria tanto aguda como crnica que no responde a tratamiento convencional. La principal indicacin de ventilacin invasiva es la necesidad de ventilacin como soporte vital durante las 24 horas del da o el acceso directo a la va area para poder aspirar. Los parmetros que se deben valorar para tomar la decisin de ventilar de forma invasiva son: la incapacidad para obtener una oxigenacin adecuada mediante oxigenoterapia (pO2 < 60 mmHg con FiO2 > 60%), acidosis respiratoria grave y progresiva (pCO2 > 50 con pH < 7,26), agotamiento de la muscu368

latura respiratoria, alteracin del nivel de consciencia o inestabilidad hemodinmica. La edad per se no es razn para la exclusin de las unidades de cuidados intensivos (9), sino que se ha demostrado que el estado funcional previo, la presencia de comorbilidad propia (EPOC), el diagnstico inicial y la severidad de la enfermedad aguda son factores pronsticos iniciales mucho ms importantes que sta para la supervivencia y calidad de vida posterior (10). En un estudio realizado con pacientes ancianos sometidos a ventilacin mecnica se observ que muchos de ellos, que tenan como diagnstico una causa no pulmonar, presentaban una enfermedad pulmonar subyacente, siendo probable que el compromiso de su funcin pulmonar les aumentara el riesgo de presentar insuficiencia respiratoria (11). La ventilacin mecnica no invasiva (VMNI) ha demostrado ser til en casos seleccionados de pacientes con insuficiencia respiratoria aguda. Puede utilizarse en pacientes hemodinmicamente estables y en los que se prev una rpida resolucin de la situacin aguda. Tambin est indicada en determinadas situaciones de cronicidad (sndromes de hipoventilacin-obesidad, enfermedades neuromusculares, alteraciones restrictivas de pared torcica y enfermedades obstructivas sin respuesta a tratamiento convencional), pudiendo ser realizada de forma domiciliaria. Las contraindicaciones se muestran en la tabla 3. Enfermedad de base Una vez identificada la causa, se deber iniciar el tratamiento especfico para la misma as como de los

Tabla 3. Contraindicaciones para VMNI (12)

Parada cardiaca o respiratoria (hipoxemia refractaria con amenaza vital). Inestabilidad hemodinmica (hipotensin, arritmias, infarto de miocardio). Encefalopata severa (Glasgow < 10, alteracin del nivel de consciencia, somnolencia, convulsiones, falta de colaboracin). Secreciones abundantes y/o viscosas con alto riesgo de aspiracin. Hemorragia digestiva alta. Ciruga facial o gastroesofgica reciente. Obstruccin de la va area superior. Traumatismo craneofacial y/o malformacin nasofarngea. Quemados. Obesidad mrbida.
VMNI: Ventilacin mecnica no invasiva.

Situaciones clnicas ms relevantes. Insuficiencia respiratoria

factores desencadenantes (abandono del hbito tabquico, uso de antibiticos, broncodilatadores, corticoides, diurticos, anticoagulacin o ciruga). Complicaciones El pronstico y la evolucin del paciente con IR se encuentran relacionados con la aparicin y control de potenciales complicaciones de la enfermedad o terapia realizada. En cuanto a las arritmias supraventriculares y ventriculares son frecuentes y multifactoriales: hipoxemia y acidosis, frecuente asociacin con cardiopata isqumica e insuficiencia cardiaca derecha con dilatacin de cavidades, alteraciones hidroelectrolticas, aumento de catecolaminas circulantes y factores iatrognicos relacionados con el uso de medicamentos (simpaticomimticos, teofilinas). El embolismo pulmonar puede precipitar un episodio de descompensacin y constituir una complicacin en la evolucin del paciente con IR. La infeccin intrahospitalaria, especialmente la neumona, constituye la complicacin ms grave observada en este grupo de enfermos, comprometiendo su pronstico vital. Los factores predisponentes para la infeccin nosocomial, su prevencin y tratamiento son similares a los de otros enfermos en estado crtico. La distensin gstrica y el leo pueden ocasionar mayor compromiso funcional del diafragma y predisponer a la broncoaspiracin, as tambin como causa secundaria a la aparicin de disfagia neurgena en determinadas patologas, como son la enfermedad vasculocerebral y los procesos degenerativos centrales, aumentando el riesgo de neumona aspirativa. La hipersecrecin bronquial es ms compleja de tratar en el anciano por la reduccin de la efectividad de la tos y el compromiso del aclaramiento mucociliar que se afecta en el envejecimiento. Para su tratamiento se recomienda mantener una adecuada hidratacin y el uso de fisioterapia respiratoria. El drenaje postural es til para expulsar secreciones mediante el uso de la gravedad. Se consigue variando la postura del paciente de forma que permita el drenaje de los diferentes segmentos pulmonares. En algunos pacientes ancianos el drenaje postural no es til e incluso puede resultar peligroso. Las tcnicas de percusin y vibracin pueden ser tiles para conseguir el desprendimiento de moco de la pared bronquial, aunque est contraindicado si hay hemoptisis o broncoespasmo. Es necesario mantener una hidratacin adecuada para asegurar secreciones lo bastante fluidas para ser expectoradas. Prevencin de infecciones respiratorias 1. La vacunacin antigripal trivalente recomendada por la OMS para cada ao est indicada, salvo

contraindicacin en caso de hipersensibilidad a la vacuna, en pacientes mayores de 65 aos y en residentes en centros de cuidados crnicos. 2. Vacunacin antineumoccica. Su indicacin est menos definida aunque s indicada por el Comit Espaol de Expertos en los pacientes con EPOC, pudiendo tener gran inters, a pesar de las controversias actuales (13). Rehabilitacin pulmonar Se trata de un programa que, adems del alivio de sntomas, puede proporcionar una mejora clnica significativa al reducir la disnea, aumentar la tolerancia al ejercicio, mejorar la calidad de vida global y disminuir el nmero de hospitalizaciones. Sin embargo, estos programas no mejoran la supervivencia. La mayora de las investigaciones se han hecho sobre pacientes con EPOC que suele ser el trastorno respiratorio crnico ms frecuente, demostrando que los pacientes mayores de 70 aos tambin se benefician de los programas de rehabilitacin pulmonar (14). Adems de la disnea, a veces anticipatoria ante un esfuerzo a realizar, tambin se suele producir ansiedad, depresin, inactividad con prdida de la forma fsica y reduccin de la fuerza muscular, as como de la funcin cardiaca, lo que a su vez exacerba la disnea provocada por la actividad. Los programas de rehabilitacin pulmonar estn diseados para romper este crculo vicioso que origina la disnea, mejorando los sntomas de cada fase. Para poder conseguir dichos objetivos, los programas de rehabilitacin pulmonar pueden incluir lo siguiente: Control con medicamentos para ayudar a reducir los sntomas respiratorios, las complicaciones y las hospitalizaciones. Ejercicios respiratorios para mejorar la capacidad pulmonar y el estado fsico (tcnicas facilitadoras de la expectoracin). Ejercicios de recuperacin funcional (estiramiento o de fuerza) para mejorar la flexibilidad. Ejercicios con pesas para aumentar la resistencia y la condicin fsica (expansin torcica, movilizacin diafragmtica). Ejercicios con aparatos como bicicletas estticas y bandas sin fin. Educacin y asesoramiento del paciente y su familia. Abandono del tabaco. Control del estrs y apoyo emocional. Consejo diettico. Ayuda en la obtencin de material respiratorio y oxgeno porttil. Todo el personal sanitario debera ayudar a los pacientes durante los perodos estables de salud a pensar sobre sus planes asistenciales para el futuro,
369

TRATADO de GERIATRA para residentes

entablando discusiones acerca de la asistencia terminal por lo que la rehabilitacin pulmonar brinda una importante oportunidad para ayudar a planificar, por adelantado, la asistencia de estos cuidados, analizar los instrumentos adecuados y la discusin pacientemdico sobre los cuidados paliativos para el final de la vida (15).

Bibliografa
1. Timiras PS. Envejecimiento de la respiracin, los eritrocitos y el sistema hematopoytico. En: Timiras PS, editor. Bases fisiolgicas del envejecimiento y geriatra. Barcelona: Masson; 1997. p. 273-80. 2. Dill DB, Hillyard SD, Miller J. Vital capacity, exercise performance and blood gases at altitude as related to age. J Appl Physiol 1980; 48: 6-9. 3. Sevransky JE, Haponik, F. Respiratory failure in elderly patients. Clin Geriatr Med 2003; 19 (1): 205-24. 4. Janssens JP, Pache JC, Nicod LP. Physiological changes in respiratory function associated with ageing. Eur Respir J 1999; 13: 197-205. 5. Burrows B, Knudson RJ, Camilli AE, Lyle SK, Lebowitz MD. The horse racing effect and predicting decline in forced expiratory volume in one second from screening spirometry. Am Rev Respir Dis 1987; 135: 788-96. 6. Rey L, Hernndez G, Daz T. Insuficiencia respiratoria aguda. Manual de diagnstico y teraputica mdica. 5. ed. Madrid: Merk Sharp & Dohme; 2003. p. 291. 7. Jacobs LG. Managing respiratory symptoms at the end of life. Clin Geriat Med 2003; 19: 225-39. 8. Martin P, Donado JR, lvarez C, Echave-Sustaeta JM. Insuficiencia respiratoria aguda. En: Caminero JA, Fernndez L. Manual de neumologa y ciruga torcica. Madrid: Editores mdicos; 1998. p. 745-58.

9. Pesau B, Falger S, Berger E, Weimann J, Schuster E, Leithner C, Frass M. Influence of age on outcome of mechanically ventilated patients in an intensive care unit. Crit Care Med 1992. p. 489-92. 10. Cohen IL, Lombrinos J, Fein A. Mechanical ventilation for the elderly patient in intensive care. Incremental changes and benefits. JAMA 1993; 269: 1025-9. 11. Ely EW, Evans GW, Haponik EF. Mechanical ventilation in a cohort of elderly patients admitted to an intensive care units. Ann Intern Med 1999; 131: 96-104. 12. Standards for the diagnosis and care of patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) Am J Respir Crit Care Med. 152 (Suppl. 5): S77-S120. 13. Recomendaciones SEPAR: Normativa sobre diagnstico y tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Arch Bronconeumol 1996; 32: 285-301. 14. Man WD, Polkey MI, Donaldson N, Gray BJ, Moxham J. Community pulmonary rehabilitation after hospitalisation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: randomised controlled study. BMJ 2004; 329 (7476): 1209. 15. Heffner JE, Fahy B, Hilling L, Barbieri C. Outcomes of advance directive education of pulmonary rehabilitation patients. Am J Respir Crit Care Med 1997; 155: 1055-9.

Lectura recomendada
Fraser RS, Par PD. Fraser-Pare Diagnstico de las enfermedades de trax. 4. edicin. Madrid: Panamericana; 2002. Albert R, Spiro S, Jet J. Tratado de Neumologa. Madrid: Ediciones Harcourt SA; 2001. Murria JF, Nadel JA. Textbook of respiratory Medicine. 4. edition. New York: Saunders Company; 2005. Fishmans. Pulmonary Diseases and Disorder. 3rd edition. New York: McGraw-Hill; 1998.

370