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Guapar aelDiagnsticodeInfeccin deVasUr inar iasenlosNios

Ramir o Gar caAlvar ez*

RecinnacidoadosMeses. Asintomticoasepsis Rechazoalalimento,vmitos,faltadeaumentodepeso, fiebre,(38C),fiebrealta(39C),ictericia,convulsiones,hipo termia, cianosis, coloracin griscea de la piel (txico), hepatoesplenomegalia,distensinabdominal,anemiahematuria, macroscpica,rionespalpables. Disfuncinrenal:polaquiuria,acidosis(parcial)msre tencinnitrogenada(total)Llantoanormal. Lactante(tresmesesadosaos). Fiebre sin causa aparente, sntomas y signos inespecficos,vmitos,diarreaanorexia,detencindelcreci mientopondoestatural,ictericia,convulsionesfebriles,llantoy pujoalorinar,orinaengotasopoliuria,respiracinacidtica, malolordeorina,temperaturarectaloderivadodemembrana timpnica(38C)durantetresdas. Deunoadosaos,sntomassugestivosdecistitisagu da,llantoalorinar,miccinengotas(fiebre<de38C). Preescolaresdosaseis(aos). Fiebresincausaaparente,anorexia,vmitos,disuria, polaquiuria,dolorabdominal,orinaftida,disuria,temperatu ramayorde38C,afebrilsntomasdedisfuncinvesical,ur gencia,retencinurinaria,dolorabdominalosuprapbico.

Escolaresyadolescentes. Infeccinurinaria,afectahabitualmenteeltractourina riobajo,perolapielonefritisagudaesposible,sntomassimi lares a la edad de dos a seis aos, Enuresis, nios con pielonefritisagudaocistitis(antecedentes)duranteelembara zopuedeocurrirdolorenelngulocostovertebral(nefritis)o suprapbico(cistitis). Hallazgosfsicosper tinenetesenniosconinfeccinur ina ria. A.Estenosisdemeato. B.Disminucindetonodelesfnteranal. C.Impactacinfecal. D.Examendelreaespinalbaja. Alteracionesenlagnesisdelsacro. Evidenciadeespinabfidaoculta. 1.reaspilosas. 2.Hoyueloenreginsacra. 3.Plieguesglteosanormales. 4.Lipoma. 5.Irregularidadesdeloshuesos. E.Fusinlabial. ExmenesdeLabor ator io. Examengeneraldeorina: Leucocituria:5a10leucocitosporcampoagranau mento:

*JefedelServiciodeNefrologa,HIES. Sobretiros:Dr.RamiroGarcaAlvarez,JefedelServiciodeNefrologaHospitalInfantildelEstadodeSonora,ReformaNo.355Norte,Col.Ley57,C.P.83100,Hermosillo,Sonora,Mxico. Garciar_@hotmail.com

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Enorinacentrifugada. Leucocituria:>leucocitosxmm3masculino.Enorina nocentrifugada>25leucocitospormm3femenino. En orina centrifugada Bacteriuria > de 5 bacterias x mm3. Microscopioconcontrastedefase. Tincindegramenorinanocentrifugadade>1bacte riaxmm3. Nitritos(especfico)bacteriuria. Esterasaleucocitaria(VPN)(VPP). Cuentaminutadadetreshor as: >de2500leucocitosmldeorina. eritrocituriainconstante. urocultivo. A.Aspiracinpuncinsuprapica>25003000CFU/ml Estafilocococoagulasanegativo. Cualquierrecuentodegramnegativos. B.Cateterismovesicaltransureteralenniasotomalim piadelamitaddelamiccinennioscircuncidados. >50,000altaprobabilidad. 10,000a<50,000bajaprobabilidad. <10,000contaminacinoinfeccinmuypoco probable. C.Tomalimpiadelamitaddelamiccinenniaso nionocircuncidados,pacienteconsntomas,piuriay unsologram: >1000,000infeccinprobable. <10,000infeccinpocoprobable. D.Bolsarecolectoradeorina >100,000confirmar. >10,000confirmar. <10,000contaminacin. E.Cualquiermtodoenniosonias: >100,000deunmismoorganismoendiferentes das,sinohaypruebalacantidadindicaproba blecolonizacinmsqueinfeccinurinaria F.Bolsarecolectoradeorina. >100,000confirmar. >10,000confirmar. <10,000contaminacin. G.Otrosexmenes. Biometrahemtica. Leucocitosisyleucopenia. Eritrosedimentacinglobular>25mm/hr. ProtenaCreactiva:>20mg/L. Ureaycreatininaensangre. Osmolaridaddisminuida. Procalcitoninaelevada. Indicacionespar aeldiagnsticopor imagenologa. Pielonefritisaguda

cin

Bacteriuriaantesdelaodeedad. Hipertensin. Masaabdominal. Anomalaposteriorenlalneamedia. Disminucindelacapacidaddeconcentra renal. Cistitisrecurrenteennios. Bacteriuriaasintomtica.

Ultrasonido. Informacinanatmicadelrinyvasurinarias. Existencia,posicin,tamao,formayespesorcortical delrinenpielonefritis,niosdecualquieredad. Cistitisagudaenlactantesfemeninosyniosdetodas lasedades. Uretrocistogr amamiccionalconcontrolfluoroscpico. Demuestrayclasificaelreflujovesicoureteral,presen ciadeanormalidadesdelavejigaydelauretracomo lasvalvasdeuretraposterior. Seconsideradeeleccinenniosconpielonefritisagu dadespusdequehadesaparecidolabacteriuriayde tresaseissemanasdespusdehabersidotratado. Enniosmenoresdecincoaosconalteracionesenel ultrasonogramadevasurinariasocondisfuncin vesicalesdeeleccinparaelestudiodeinfeccinde vasurinariasbajas.. Urogr afaexcretor a. Valoralaanatomayfuncindelaparatourinario,sigue teniendoindicacionesenlasospecha,dedoblesistema colector,urterectpicoolitiasis.Evaluacinpreviay controldeprocedimientosquirrgicosyelestudiode anomalasrenalescomplejas. Lagammagr afarenalcor ticalconDMSA99mTc. Eselprocedimientodeeleccinypatrndeoroparala identificacinprecozdepielonefritisaguda,evalala localizacinyextensindelaslesionesylafuncinre nal(diferencialytotal). Elrenogr amaconDTPAMAG39.99mTC. Midelafuncinrenalglomerulartotalydecadarin, porseparado.Renogramacondiurtico,permitedife renciarhidronefrosissecundariaaobstruccindeuna dilatacinfuncional. Factorespredisponentesoder iesgo. a.Enelrinenlasvasurinarias(locales). 103

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Displasiarenal,reflujovesicoureteral,estenosis pieloureteral,estenosisureterovesical, ureterohidronefrosis,divertculosvesicales,hipoplasia renaldisfuncinvesical. b.Fueradelaparatourinario(generales). Hipercalciuria,fimosissevera(riesgorelativo),consti pacinintestinal,vulvovaginitis, reflujouretrovaginal, cateterismoeinstrumentacinurolgica,retencinvo luntariadeorinayvaciamientovesicalincompleto. Tr atamientodelainfeccinur inar iaaguda. Pielonefritisagudarequieredehospitalizacincontra tamientodelquidosparenteralesyantibiticosqueseinicia rn dentro de lo posible despus de toma de orina para urocultivo. Seutilizarnaminoglucosidosocfalosporinasenpa cientesgravesotxicossemejantesaloconvenidoparasepti cemiaconmedicamentoporvaendovenosade48a72horas. Posteriormentesecambiaravaoralparacompletar10das, puedecontinuarcontratamientoprofilcticohastaterminarcon estudiosdeimagenparadescartarmalformacionesurolgicas debedetenerseencuentaqueenalgunascomunidadeslaE. coli puede ser resistente a la ampicilina en cuanto a la nitrofurantoinasehaconstatadoquetienepocapenetracinen tejidorenal. Elcontrolyseguimientosellevaracaboconurocultivo decontroldespusdeltratamiento,paracontinuarcadames porunao. Cistitisaguda. Analgsicosparaladisuriaoespasmosseverosdeveji ga. Losantibiticosoralesdeindicarnpor5a7das,po drusarsenitrofurantoinaosulfametoxazolcontrimetropim, exceptoenniosmenoresdedosmeseslacefalosporinasde primerageneracin,ladosissedisminuyea10mgxkgenesos nios. Enadolescentesfemeninospuedeutilizarsecursoscor tosdetresdasdeterapiaodosisnicaconamoxacilina3gra mososulfametroxazolcontrimetropim1600mg/320mg. I nfeccin ur in a r ia r ecur r en t e sin m a lfor ma ciones urolgicas. Corregirfactorespredisponentes. Malos hbitos higinicos, vulvovaginitis, reflujo uretrovaginal,retencinvoluntariadeorina,vaciamientovesical incompletoyconstipacinintestinal. Las drogas de eleccin son la nitrofurantoina y sulfametoxazolcontrimetropimdebidoasuefectoinsignifi cantesobrelafloragastrointestinal. Ambosmedicamentossepuedenalternarentratamien toprolongado. 104

Eltratamientointensivoseadministrapor10a15das, ladosisdemantenimientooprofilcticoscontinuapor3a6 mesesenunatomanocturna. Lanitrofurantoinaylasulfasnoseusarnenniosme noresdeseissemanas.Deutilizarsecefalosporinasdeprimera generacinsedisminuyeladosisa10mg/kgporvaoral. Ampicilinaoamoxacilinanoserecomiendanporlaalta incidenciadeE.Colresistentes. Infeccinur inar iarecur renteconmalfor macinurolgica. Elreflujovesicoureteraldegradodiversoeslamalfor macinmsfrecuente.Eltratamientoessemejantealdescrito enloscasosdeinfeccinurinariarecurrentesinmalformacio nesurolgicas.Eltratamientoquirrgicoestindicadoenca sosseleccionados,cuandoexistereflujogradoIVV.
ANTIMICROBIANOS UTILES PARA EL TRATAMIENTO DE LA INFECCIN URINARIA
F r m a cos Do sis V a I n t er va lo

cido nalidixico 50 mg/kg/da Oral 6 horas Amoxilina 2040 mg/kg/da Oral 8 horas AmoxilinaClavulinato 2040 mg/kg/da Oral 8 horas (como Ampicilina amoxixilina) Oral,IV,IM 6horas 50100 mg/kg/da Recin nacidos IM,IV 8horas Amikacina 50 a 150 mg/kg/ IM,IV 812 horas da 15 mg/kg/da IM,IV 824 horas Gentamicina Recin nacidos IM,IV 8horas 7.5 mg/kg/da 3.5 mg/kg/da IM,IV 812 horas Netilmicina Recin nacidos IM,IV 8horas 2.5 mg/kg/da 6 a 7.5 mg/kg/da IM,IV 812 horas Cefalotina Recin nacidos IV 6horas Ceftriaxona 7.5 a 9 mg/kg/da IM,IV 1224 horas Cefotaxima 80160 mg/kg/da IM,IV 6horas Cefalexina 5075 mg/kg/da Oral 612 horas Nitrofurantoina 50200 mg/kg/da Oral 6horas Sultamicilina 2550 mg/kg/da IM,IV 68 horas (ampicilinaSulbactam) 57 mg/kg/da Trimetoprim 150 mg/kg/da Oral 12horas Sulfametoxazol 810 mg/kg/da IM = Intramuscular, IV = Intravenosa. (como trimetoprim)

TRATAMIENTO CO N DOSI S NICAS

F r m a cos Amoxicilina TrimetoprimSulfametoxazol Netilmicina Do sis V a Oral Oral IM, IV

60 mg/kg 10 g/kg (como trimetoprim) 6 mg/kg IM = Intramuscular, IV = Intravenosa.

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BI BLIO GRAFA
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