(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim.

2004; 51: 253-267)

REVISIN

Anestesia y reanimacin del gran quemado peditrico

M. A. Silvestre Prez*, M. S. Matoses Jan**, M. C. Peir Tudela**, A. M. Lpez Navarro**, J. Toms Braulio***
Servicio de Anestesiologa y Reanimacin. Hospital Infantil La Fe. Valencia.

Resumen
La elevada incidencia de las quemaduras en la edad peditrica, su gravedad, la complejidad de mecanismos fisiopatolgicos y la enorme mortalidad que conllevan, hacen que el tratamiento de estas lesiones deba ser exhaustivo y establecido lo ms precozmente posible. Es obligado el control de la va area y la fluidoterapia en las primeras horas para preservar la funcin de los rganos vitales. Evitar la hipotermia, la isquemia y la infeccin y toxicidad derivada de la necrosis tisular, ser otra prioridad. El recubrimiento y los injertos realizados sobre las lesiones constituir la ltima etapa del tratamiento quirrgico. En todo este proceso, debe integrarse el tratamiento del dolor, sin olvidar el soporte psicolgico que necesitan estos nios para poder superar las secuelas, tanto fsicas como psquicas, que permita su reinsercin social tras las lesiones.
Palabras clave: Pediatra. Quemaduras.

Anesthesia and management of recovery for severely burned pediatric patients

Summary
The incidence of burns in children is high. Their severity and high mortality rate, coupled with the complexity of the pathophysiological mechanisms involved mean that burns must be treated exhaustively as soon after injury as possible. The airway must be managed and fluid started in the first hours to preserve vital organ function. Avoiding hypothermia, ischemic infection, and toxicity arising from dead tissue will be other priorities. Placing skin grafts over lesions will be the final stage of surgical treatment. All of these processes will involve management of pain as well as provision of the psychological support these children will need to overcome physical and psychological sequelae and allow them to take up social activities after recovery.
Key words: Pediatrics. Burns.

Introduccin Las quemaduras son la tercera causa de muerte accidental en la edad peditrica1,2, siendo entre ellas las trmicas las ms frecuentes. Uno de cada tres nios de menos de 15 aos sufre algn tipo de quemadura a lo largo de su vida. El manejo integral del paciente quemado supone un reto para el equipo multidisciplinar implicado en el mismo, por la complejidad del proceso y por el nmero de lesiones asociadas 3,4. El anestesilogo debe asegurar la continuidad del tratamiento desde la reanimacin inicial hasta la curacin completa de las lesiones.

Fisiopatologa El tratamiento basado en el conocimiento de la fisiopatologa est determinando el aumento en la supervivencia de estos pacientes3-5. La quemadura de la piel provoca la prdida de las funciones de sta, y el paciente es ms susceptible a la infeccin, a la hipotermia6 y a la evaporacin de grandes cantidades de lquidos7. Los mediadores inflamatorios liberados tras la lesin provocan dos tipos de respuestas3,6: Afectacin local: En las quemaduras profundas se identifican tres zonas que, desde el centro hacia la periferia, son: zona de coagulacin (lesiones irreversibles), zona de stasis (perfusin tisular disminuida) y zona de hiperemia6,7. Recientemente, se han podido identificar los mediadores inflamatorios responsables de potenciar la isquemia en la zona de estasis7. La respuesta inflamatoria local, con la activacin del complemento y de la cascada de coagulacin produce trombosis en la microcirculacin3; y la liberacin de histamina y bradikinina aumenta la fragilidad capilar y el edema tisular7. Los mediadores inflamatorios
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*Mdico adjunto. **Mdico residente. ***Jefe de Servicio. Correspondencia: M ngeles Silvestre Prez. C/ Arquitecto Arnau 53, 2-4. 46020 Valencia. Aceptado para su publicacin en marzo de 2004. 29

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TNF, IL-1 e IL-8 aumentan los receptores de adherencia (integrinas) tanto en las clulas endoteliales como en los neutrfilos y estimulan la quimiotaxis hacia la herida, provocando la liberacin de proteasas y radicales libres del oxgeno (como la xantina-oxidasa, que juegan un papel principal en la formacin del edema7). Todas estas alteraciones fisiopatolgicas dependern en su magnitud de la superficie afecta y de la profundidad alcanzada por las lesiones. Afectacin general: Se produce en quemaduras de ms del 208-30%7 de superficie corporal quemada (SCQ) por la gran liberacin de mediadores inflamatorios, pudiendo provocar una respuesta sistmica a la inflamacin (SRIS)3,7. El aumento de la permeabilidad capilar, que permite el paso de sustancias de un compartimento a otro, es la principal caracterstica fisiopatolgica de las quemaduras en los primeros momentos6. El aumento de la afinidad de los tejidos quemados por el agua y sodio y la disminucin de la actividad ATP-asa9 contribuyen a la formacin y mantenimiento del edema6 y a la deplecin de volumen del compartimento intravascular. Desarrollar una terapia preventiva resulta muy difcil, dado los mltiples factores implicados3. La fluidoterapia para el tratamiento de la hipovolemia y la disminucin de la presin onctica por la hipoproteinemia pueden aumentar el edema6,8, que si afecta a rganos vitales, puede poner en compromiso la vida del paciente. Aunque el edema significativo alcanza su mximo en las 12-24 horas siguientes9, la permeabilidad est alterada en las zonas sanas, durante al menos 24 horas, y en los tejidos afectados ms de 72 horas3. Los mediadores inflamatorios IL-1B, IL-8 e IL-63 alcanzan concentraciones plasmticas muy elevadas unas horas despus de la lesin6. Se puede cuantificar la endotoxina a los pocos das de la lesin, incluso en ausencia de infeccin. Su concentracin plasmtica depende del tamao de la quemadura3 y es un predictor de fallo multiorgnico y muerte3,4. Tambin parece tener valor pronstico la IL-6 como responsable principal del trastorno de permeabilidad6. En un estudio reciente se ha demostrado que niveles aumentados de xido ntrico contribuyen a las alteraciones hemodinmicas e inmunolgicas3. Se puede distinguir, en la evolucin de la quemadura1,3-6,10,11, un periodo inicial, que abarca las primeras 24-48 horas postquemadura y que se caracteriza por inestabilidad cardiopulmonar. Los mecanismos fisiopatolgicos involucrados en l son: hipovolemia, disminucin de la contractilidad cardiaca [independiente de la deplecin de volumen intravascular y provocada por los mediadores inflamatorios circulantes (entre ellos se incluyen el TNF, IL, endotelina-1 y radicales
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libres del oxgeno), es causa de bajo gasto cardiaco], disminucin de la respuesta a las catecolaminas: por disminucin de la afinidad del receptor y de la produccin de segundos mensajeros, disminucin del flujo coronario, edema de fibras miocrdicas y aumento de resistencias vasculares sistmicas: coincidente con la disminucin del gasto cardiaco3,6. La actitud teraputica fundamental es la reposicin de la volemia. El aparato respiratorio se puede afectar por lesin directa (por quemadura verdadera o por inhalacin de humos o productos txicos3,6,10) o por los mediadores circulantes3 (perxido lipdico, prostanoides y complemento3,4) cuya accin conlleva una hipertensin pulmonar que aparece durante las primeras 36 horas tras la lesin3. La afectacin pulmonar dificulta el manejo de la va area y de la ventilacin6,10. Las complicaciones pulmonares suponen una mortalidad del 80%10. Los compuestos qumicos presentes en el humo forman cidos y bases fuertes que provocan broncoespasmo, edema y lceras en las mucosas de la va area superior, al combinarse con el vapor de agua del tracto respiratorio. Los gases penetran ms distalmente en la va area inferior y llegan a lesionar la membrana alveolar, provocando el fallo de las defensas locales y la disminucin de la actividad del surfactante. La necrosis de la superficie epitelial de trquea, bronquios y alvolos causa la obstruccin de la va area y la reduccin de la barrera protectora de la infeccin. Los aldehdos, como la acrolena, disminuyen la funcin ciliar y daan la superficie mucosa3. En resumen, la prdida del aclaramiento ciliar, la obstruccin de la pequea va area con la disminucin de los volmenes pulmonares y el aumento de las resistencias3, el inundamiento alveolar, y la intubacin traqueal, son los responsables del desarrollo de neumonas y traqueobronquitis8. La intoxicacin por monxido de carbono (CO) es responsable del 80% de las muertes asociadas a la inhalacin de humo3. Su toxicidad es derivada del desplazamiento del oxgeno de su unin a la hemoglobina (el CO tiene una afinidad 250 veces mayor por la hemoglobina y disminuye la capacidad de sta para transportar oxgeno), del desplazamiento de la curva de disociacin hacia la izquierda y disminuye la actividad de algunos enzimas intracelulares (mediante su unin a la citocromo oxidasa, causa hipoxia tisular y acidosis metablica3,4). El cianuro inhibe la actividad de la citocromo oxidasa y detiene el ciclo tricarboxlico, causando asfixia tisular. De esta forma las clulas afectas en la intoxicacin por cianuro slo pueden generar ATP por va anaerobia, por lo que el resultado es una acidosis lctica. Los parmetros analticos son las consecuencias del trastorno de permeabilidad5: hiponatremia debida a la
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deplecin extracelular de sodio e hiperkaliemia como resultado de la necrosis masiva. Ramos et al5 establecen un periodo intermedio, que abarca del segundo al sexto da postlesin. Otros autores lo incluyen en el periodo hipermetablico1,3,4,6,10,11. Se trata de un periodo durante el que se produce un importante cambio del patrn hemodinmico, resultado de solapar rasgos de los periodos inicial e hipermetablico. Este cambio coincide temporalmente con el apogeo de la fase edematosa y con el pico srico de IL-66. Consiste en un aumento del gasto cardiaco y una disminucin de las resistencias vasculares sistmicas, cumpliendo las caractersticas que definen el SRIS3,6. Aunque sus manifestaciones sean idnticas a la sepsis, conviene no diagnosticar errneamente como sptico al paciente, y no administrar antibioticoterapia innecesaria. En el campo de los parmetros analticos, podemos encontrar hipernatremia: causada por la conjuncin de la movilizacin del sodio intracelular, la reabsorcin de edemas, la retencin de sodio urinario (por el incremento de la accin del eje renina-angiotensina-aldosterona y de ADH) y la fluidoterapia de resucitacin con soluciones iso-hipertnicas; hipokaliemia: por aumento de prdidas y la entrada de potasio al interior celular por la administracin de carbohidratos (hay que tener en cuenta que se puede agravar por la hipomagnesemia coexistente); hipocalcemia: ms prevalente a partir del 4 da y puede durar hasta 7 semanas postlesin, es el resultado del movimiento de Ca++ entre compartimentos y del aumento de las prdidas por orina. La hipomagnesemia, ms evidente a partir del 3 da postquemadura, puede hacer a la hipokaliemia resistente al tratamiento, su etiologa principal es la prdida excesiva de magnesio e hipofosfatemia: aparece a partir del 3 da pero es mayor alrededor del 7, es resultado de la fluidoterapia, la movilizacin del edema intersticial, el aumento de catecolaminas circulantes, la alcalosis respiratoria, la ingesta de anticidos y carbohidratos, el aumento de prdidas urinarias y gastrointestinales y el desequilibrio electroltico concomitante. Los niveles de fosfato deben ser medidos diariamente si est alterada la funcin renal o si se trata de quemaduras masivas. Finalmente, el paciente entra en un periodo hipermetablico, ms evidente a partir del 7 da, que termina cuando la lesin cutnea est completamente cicatrizada1 o un tiempo despus8. El tratamiento persigue conseguir un balance nutricional equilibrado10, cubriendo el aumento de las necesidades impuestas por el cambio hemodinmico3. El metabolismo se dispara proporcionalmente al porcentaje de superficie corporal quemada (%SCQ)1,10 y a la gravedad de las lesiones1,3. Entramos en un estado de lipolisis, proteolisis e hiperglucemia. El meca31

nismo completo no se conoce totalmente, ni en el inicio ni en el mantenimiento, por lo que no sabemos el papel de la respuesta simptica y de las catecolaminas1. La elevacin de glucagn y cortisol (encaminada a la produccin de sustratos energticos por el catabolismo de las reservas de grasa y protenas1), antagoniza la funcin de la insulina y crea adems la aparicin de resistencias a la accin de sta10. El tejido de granulacin nuevo depende exclusivamente de la glucosa. En un principio, sta se obtiene de la glucogenolisis heptica y posteriormente de la gluconeognesis a partir de aminocidos10. Existen estudios que han demostrado cmo la hormona del crecimiento recombinante humana, en nios, disminuye el catabolismo proteico, estimula la sntesis de protenas, mejora el balance nitrogenado, reduce la prdida de peso corporal y acelera la regeneracin de la piel8,9,12. Otros estudios se han basado en la administracin de -agonistas, -bloqueantes, factor de crecimiento insulina-like (IGF) aislado o asociado a su protena transportadora (IGFBP) y esteroides anabolizantes. Los datos no son concluyentes como para ser incluidos de rutina en el tratamiento12. Las alteraciones hidroelectrolticas pueden ser idnticas al periodo anterior5. La sepsis, sedacin-analgesia y anestesia poco profundas e hipotermia9,10 pueden aumentar el ritmo metablico. As, pues, ser necesario mantener una temperatura adecuada (28-32C) constante3, controlar el dolor y la ansiedad10 y prevenir las infecciones. En todo paciente quemado existen dos tipos de dolor: un dolor agudo relacionado con los procedimientos teraputicos y un dolor de fondo que es debido al aumento de la sensibilidad del receptor nociceptivo secundario a la accin de los mediadores inflamatorios circulantes (fundamentalmente serotonina, histamina y prostaglandinas). Se ha demostrado que el tratamiento insuficiente del dolor provoca secuelas neurolgicas de hiperalgesia central y perifrica y alteraciones psicolgicas9. Los mediadores sistmicos son responsables de la inmunosupresin13, que resulta de dficits en la quimiotaxis de neutrfilos y alteraciones en la fagocitosis y en la destruccin intracelular de bacterias7. La inmunidad celular se afecta por la disminucin en la activacin de linfocitos y la presencia de mediadores supresores en el plasma. Otros estudios han demostrado la disminucin en la sntesis de inmunoglobulinas7,13. Por tanto, en los pacientes quemados, habr que tener en cuenta cualquier probable foco infeccioso; el principal de ellos es la quemadura, pero tambin los catteres intravenosos9, la sonda vesical, la ventilacin mecnica y el intestino3. En resumen, para conseguir un balance nutricional equilibrado, debemos cubrir las necesidades metabli255

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cas, y adems evitar que stas aumenten; y si fuera posible, reducirlas3,10. Otras acciones de los mediadores inflamatorios incluyen las alteraciones hematolgicas (hemolisis7), alteracin de la funcin renal, patologa por estrs (lcera gstrica3) y alteraciones en la farmacocintica6,11. El conocimiento de la fisiopatologa permite prevenir la aparicin de problemas predecibles aplicando el tratamiento apropiado en cada momento de la evolucin5. Va area Ante todo paciente quemado debemos considerar la existencia de lesiones respiratorias asociadas que pueden deberse a la accin directa del agente lesivo (humo, lquidos o vapores hirviendo)3,6 y/o a la inhalacin de productos txicos de la combustin10. Aunque la exposicin sea breve, puede conducir a edema masivo y obstruccin de la va area, particularmente importante en nios. La incidencia de lesiones por inhalacin aumenta paralelamente a la extensin de la quemadura: 2/3 de las vctimas con ms de un 70% de SCQ presentan lesiones respiratorias primitivas6. Las complicaciones pulmonares son la principal causa de muerte en la mayora de los pacientes10. Neumonas y traqueobronquitis ocurren en aproximadamente en un 30% de stos debido a la disminucin del aclaramiento ciliar, a la obstruccin de la va area, al edema alveolar y a la intubacin traqueal8. La sospecha de lesin por inhalacin debe hacerse ante incendios en lugar cerrado o con gran produccin de humo y ante toda quemadura grave de la cara3,6,10. Podemos encontrarnos con quemaduras faciales y/o periorales (aunque la ausencia de las mismas no descarta lesin significativa de la va area), esputos carbonceos, edema orofarngeo y estridor. La gasometra arterial determina la SatO2, la carboxihemoglobinemia (COHb) y la concentracin de cianuro3. En el paciente peditrico con lesin inhalatoria la descompensacin es muy rpida y debe ser tratado con O2 al 100% hasta determinar los niveles de COHb. El diagnstico de seguridad lo da la fibrobroncoscopia, que debe realizarse lo ms rpidamente posible. Sharar y Hudson14 concluyen que la historia clnica, el examen fsico y la medicin de la carboxihemoglobinemia son adecuados inicialmente y reservan la fibrobroncoscopia para casos excepcionales. En cambio, Masanes et al15 defienden que un diagnstico inmediato de lesin de la va area por fibrobroncoscopia permite predecir la supervivencia y realizar un tratamiento especfico3.
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Hasta el momento el tratamiento es de soporte y consiste en la intubacin del paciente (si est indicado) con aplicacin de PEEP, lavados broncopulmonares y antibiticos (si existe infeccin)16. El broncoespasmo suele resolverse con la inhalacin de -agonistas8. El xido ntrico inhalado mejora la PaO2 y la presin media de la arteria pulmonar (PMAP). Los aerosoles de heparina/acetilcistena disminuyen la tasa de reintubacin, la incidencia de atelectasias y la tasa de mortalidad4. Tasaki et al.17 evalan el impacto del uso de heparina nebulizada con o sin lisofilina intravenosa asociada en las primeras 48 horas de la lesin por inhalacin. Parece que la heparina nebulizada asociada a lisofilina i.v. disminuye la formacin de atelectasias pulmonares16 y el efecto shunt (con la consiguiente disminucin en las presiones positivas de O2 para la ventilacin y oxigenacin de los pacientes). La administracin parenteral de esteroides o adrenalina racmica puede disminuir el edema pero sus resultados no son predecibles y la existencia de efectos secundarios limita su uso de forma sistemtica. La insuficiencia respiratoria puede aparecer desde horas a das tras las quemaduras en forma de neumonitis qumica causada por los productos txicos de la combustin. Su tratamiento consiste en soporte ventilatorio utilizando PEEP, bajas FiO2 y aspiraciones continuas7. Intoxicacin por monxido de carbono Aunque la toxicidad depende de la concentracin tisular de CO, el diagnstico se establece por la clnica y por los niveles de COHb relacionados con la misma, ya que los valores que marca el pulsioxmetro pueden ser normales3, porque la carboxihemoglobina es contabilizada como hemoglobina saturada. Si el nivel de carboxihemoglobina es menor del 5% se mantiene en observacin y con administracin de oxgeno. Si el nivel est entre 5 y 20%, para su tratamiento debemos administrar O2 al 100% puesto que respirar ste disminuye la vida media de la COHb cuatro veces ms que el aire ambiente. Si existen sntomas o el nivel de carboxihemoglobinemia es mayor del 20% est indicada la intubacin traqueal, y en ocasiones oxgeno hiperbrico13. Su uso est en controversia pues no todos los autores han probado su eficacia en la disminucin de las secuelas neurolgicas3. Intoxicacin por cianuro La toxicidad aparece con concentraciones mayores de 0,1 g/ml y si son mayores de 1 g/ml pueden ser
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letales9. Su diagnstico clnico es difcil pues los sntomas que provoca son inespecficos (tanto a 50 ppm: cefalea, mareo, taquicardia y taquipnea; como a 100 ppm: letargia, convulsiones y fallo respiratorio). En las analticas vemos una acidosis metablica (>10 mmol/l, con anin gap que responde a la administracin de O2), presin parcial de O2 en sangre venosa aumentada y aumento del lactato plasmtico que se correlaciona con los niveles de cianuro3. Para el manejo clnico, se administra tiosulfato sdico, 125-250 mg/Kg9 que acelera su metabolismo heptico e hidroxicobalamina lo ms precozmente posible3,6, para aumentar el metabolismo extraheptico. Tambin se han utilizado otros antdotos como el nitrito de amilo y EDTA dicobltico, existiendo gran controversia en cuanto a su manejo3. Traqueostoma frente a intubacin La intubacin est indicada ante: SCQ >10% o existan quemaduras faciales, alteracin del nivel de conciencia, PaO2 < 70 mmHg, COHb >20% o acidosis grave4,18. En caso de no cumplirse estas indicaciones, la intubacin profilctica est discutida a pesar de que el edema progresivo dificulte la intubacin posterior. La intubacin en nios con va area normal se har preferiblemente mediante una induccin de secuencia rpida con un relajante muscular de inicio de accin rpido. En nios con anormalidades de la va area, podemos realizar una intubacin despierto3,4 con anestesia tpica, analgesia intravenosa y sedacin con dosis bajas de midazolam o propofol4 o bien, induccin inhalatoria con oxgeno y anestsicos inhalatorios halogenados, como el sevoflurano con mnimo efecto irritante sobre la va area y con una induccin ms rpida3. La insercin de una mascarilla larngea o el uso del fibrobroncoscopio peditrico, pueden constituir alternativas para conseguir la intubacin en caso de va area difcil. Las ventajas de la traqueotoma frente a la intubacin endotraqueal son: higiene oral y traqueal ms sencilla, facilita la ventilacin mecnica, promueve el flujo laminar de aire, disminuye las resistencias de la va area y la incidencia de extubaciones por el propio paciente, haciendo ms sencillo el recambio de cnulas. En un estudio del Hospital Shriners de California19 llevado a cabo entre 1998 y 2001, se observa que despus de la traqueotoma se produce un descenso significativo en la presin pico inspiratoria y un aumento en el volumen corriente, y que realizada de una forma precoz, no aparecen estenosis traqueales, fstulas traqueo-esofgicas o disfagia. La incidencia de neumona fue la misma en los nios con traqueos33

toma que en los nios con intubacin endotraqueal. Otros autores defienden que debe ser evitada cuando sea posible8 ya que deja mayores secuelas estticas, aumenta la incidencia de sepsis pulmonar, estenosis traqueales, fstulas, granulomas y/o traqueomalacia, y la prevalencia de canulacin prolongada y reconstrucciones traqueales. Si se realiza ante una prdida aguda de la va area o insuficiencia respiratoria de larga evolucin, la incidencia de sepsis pulmonar y muerte no aumenta3. Evaluacin de la superficie corporal quemada (SCQ) La valoracin de las lesiones debe comprender los siguientes aspectos que a continuacin se detallan: Superficie: La extensin de la superficie corporal quemada se calcula como porcentaje del rea corporal total. Mientras que en los adultos sta se calcula con la regla de los 9 de Wallace, en el caso de los nios la ms usada y recomendada por su exactitud es la tabla de Lund-Browder (1944), que especifica porcentajes precisos de la superficie de los diferentes segmentos corporales en relacin con la edad del individuo (tabla I)20. Profundidad: Se debe establecer tambin el grado de profundidad de la quemadura, muy importante para el tratamiento de la misma (tabla II)13. Las quemaduras superficiales y las de espesor total se diagnostican fcilmente, pero las quemaduras de espesor parcial profundo pueden confundirse con las de espesor total y es de suma importancia diferenciarlas porque su evolucin y tratamiento son distintos21-23. Puede ser de ayuda la utilizacin de un eco-Doppler.
TABLA I

Clculo de la extensin de la superficie corporal quemada en porcentaje segn la tabla de Lund-Browder (1944) Modificado de Eichelberger MR20
rea Cabeza Cuello Tronco anterior Tronco posterior Gluteo Genitales Antrebrazo Brazo Mano Muslo Pierna Pie 0-1 ao 19 2 13 13 2,5 1 4 3 2,5 5,5 5 3,5 1-4 aos 17 2 13 13 2,5 1 4 3 2,5 6,5 5 3,5 Edad 5-9 10-14 aos aos 13 2 13 13 2,5 1 4 3 2,5 8 5,5 3,5 11 2 13 13 2,5 1 4 3 2,5 8,5 6 3,5 15 aos 9 2 13 13 2,5 1 4 3 2,5 9 6,5 3,5 adulto 7 2 13 13 2,5 1 4 3 2,5 9,5 7 3,5

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TABLA II

Clasificacin de las quemaduras segn la profundidad Modificado de Fernndez Jimnez I et al13

Grado Superficiales Grosor parcial superficial Grosor parcial profundo Clnica Dolor Dolor, sensibilidad a la temperatura Sin dolor, sensibilidad a la presin Insensibilidad Aspecto Rojas y secas, con la presin blanquean Ampollas, rojas y exudativas, con la presin blanquean Ampollas. Color variable. Sin cambios de color con presin Blancas, creas, carbonceas. Secas con escaras Historia natural Curan en 3-6 das sin secuelas Curan en 7-20 das dejando cambios de pigmentacin Curan en ms de 20 das y dejan cicatriz hipertrfica. Puede quedar contractura residual Muy probable contractura. No curan si son ms de 2% de superficie corporal.

Grosor total

TABLA III

Clasificacin de las quemaduras segn la gravedad Modificado de Morgan E et al.24

Leves <10% SCQ en adultos <5% SCQ en nios o ancianos <2% SCQ grosor total Moderadas 10-20% SCQ en adultos 5-10% SCQ en nios o ancianos 2-5% SCQ grosor total Quemaduras elctricas Sospecha inhalacin de humo Quemaduras circunferenciales Patologas asociadas Graves > 20% en adultos > 10% en nios o ancianos > 5% SCQ grosor total Quemaduras elctricas Inhalacin de humo Quemaduras faciales, oculares, auriculares, genitales, articulaciones, politramatizados

SCQ = superficie corporal quemada.

Gravedad: La Sociedad Americana de Quemados establece una gradacin indicativa para el triaje de estos pacientes (tabla III)24. Fluidoterapia Sin duda, uno de los aspectos cruciales en el manejo del paciente quemado es el inicio rpido de la reposicin de volumen para restituir las prdidas originadas por el secuestro y la evaporacin de lquidos, y as mantener una perfusin adecuada a rganos vitales. Comenzaremos con una perfusin emprica de soluciones isotnicas a 20 ml/Kg/h25 o lactato de Ringer (LR) a 250 ml/h en nios entre 5-15 aos26; mantenindose hasta que se realice una valoracin exacta de la SCQ y profundidad de las lesiones, bsicas para el clculo y estimacin de las necesidades de fluidos27. Existe controversia acerca de cul es la cantidad y composicin de los lquidos que utilizaremos para la reposicin y de los parmetros para medir la correcta hidratacin26. Debido a que los nios pequeos tienen un aumento de la proporcin volumen-superficie, las frmulas basadas en la SCQ y el peso que se utilizan en adultos (tabla IV) 13 pueden no ser precisas, sobre todo en pacientes con peso <10 Kg y con >40% SCQ, ya que
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subestima los requerimientos de un nio quemado y ni siquiera proporciona las necesidades diarias de mantenimiento. Para ello es necesario utilizar las tablas y frmulas planteadas para este colectivo en particular y ser ms exactos en los requerimientos3. Un segundo aspecto que hay que considerar en stos, es que los nios, especialmente los <20 Kg requieren glucosa exgena en el periodo inicial de la reanimacin en forma de LR con dextrosa al 5%8, debido a la poca cantidad de glucgeno de reserva que los hace propensos a la hipoglucemia. La glucognesis de los nios mayores y adolescentes es tal, que no es necesaria la administracin de soluciones glucosadas durante su reanimacin. La administracin indiscriminada de dextrosa puede producir, paradjicamente, un aumento del shock, debido a una diuresis osmtica. Para calcular el volumen de fluido a infundir se han diseado diversas frmulas, no existiendo ninguna universal, debiendo individualizarse en funcin de la respuesta de cada paciente. Es importante hacer la reposicin hidroelectroltica de forma abundante, sin ser excesiva para evitar los efectos nocivos, en particular de los edemas, y alteraciones hemticas28, aunque el desequilibrio de fluidos, generalmente por una estimacin incorrecta del rea quemada29, es mejor tolerado por los nios que por los adultos. Los nios requieren una cantidad mayor de
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TABLA IV

Frmulas para la reposicin hidroelectroltica del paciente quemado Modificado de Fernndez Jimnez I et al13
Frmula Clculo de la reposicin Parkland Lactato de Ringer: 3-4 ml/Kg/%SCQ + necesidades basales. 50% en las primeras 8 horas y 50% en las siguientes 16 horas. Despus dextrosa 5%, Na, K y albmina segn necesidades. Brooke Lactato de Ringer: 2 ml/Kg/%SCQ + necesidades basales. 50% en las primeras 8 horas y 50% en las siguientes 16 horas. Shrine Lactato de Ringer: 5000 ml/m2SCQ + 2000 ml/m2 superficie corporal. 50% en las primeras 8 horas y 50% en las siguientes 16 horas. Despus 3750 ml/m2SCQ + 1500 ml/m2 superficie corporal.

Forma administracin

SCQ = superficie corporal quemada.

fluidos para la resucitacin por quemadura que los adultos con una lesin por quemadura similar30. Las frmulas ms comnmente utilizadas son las de Parkland (Baxter) y la frmula de Brooke modificada (Brooke Arm y Research Institute) (tabla IV)13. Se prefiere la frmula de Parkland en pacientes con extensiones <50% SCQ y la de Brooke modificada en pacientes con >50% SCQ. Sin embargo stas son vlidas para adultos, y en lo que se refiere al paciente peditrico seran slo vlidas para nios >10 aos, incluso en stos tienden a infrahidratar25,27. Las ltimas tendencias tienden a utilizar el esquema de Carvajall, programa basado en el reemplazamiento de fluidos basado en la SCQT obtenida a partir de nomogramas de superficie despus de la medida exacta de peso y talla, utilizando solucin de glucosa isotnica y albmina durante las primeras 24 horas. Esquema de solucin nica de Carvajal: para el inicio de la hidratacin debe tomarse en cuenta la hora en que ocurri la quemadura, tenindola como hora 0. Se calcular as: a) Primeras 24 horas: 5000 ml/m2 SCQ + 2000 ml/m2 SC (RL). La mitad de la solucin se administra en las primeras 8 horas y el resto en las restantes 16 horas; b) Segundas 24 horas: 4000 ml/m2 SCQ + 1500 ml/m2 SC (solucin 0,45%); c) Das sucesivos: Mantenimiento + prdidas concurrentes. Los nios con ms del 25% de SCQ tendrn unas necesidades de 4 ml/Kg/% SCQ21. Merrell et al. 30 sugieren primero 5,8 ml/Kg/% SCQ, mientras que posteriormente31 usan 6,3 2 ml/Kg/% SCQ y Warden32 recomienda la frmula de Parkland + 1500/m2 de fluidos en nios. Bang et al.33 recomiendan tras un estudio una reanimacin inicial a una tasa de 3 ml/Kg/% SCQ en adultos y de 5 ml/Kg/% SCQ en los nios. Otras frmulas utilizadas en pacientes peditricos y siempre basadas en superficie corporal son: a) la frmula de Cincinatti34 4 ml/Kg/% SCQ + 1500 ml/m2 SC, administrando las primeras 8 horas LR ms 50 mg de HNaCO3, las segundas 8 horas LR y las 8 terceras horas LR ms 12,5 g de albmina y b) la frmula de
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Galveston26,34: 5000 ml/m2 SCQ + 2000 ml/m2 SC en las primeras 24 horas, y en las siguientes 24 horas: 3750 ml/m2 SCQ + 1500 ml/m2 SC. En las dos frmulas la mitad del volumen calculado se administra en las primeras 8 horas y el resto en las 16 horas restantes. Una vez han pasado la fase de reanimacin (24-48 horas), las necesidades se calcularn aadiendo a las necesidades basales las prdidas por evaporacin o segn la frmula34: [(35+% SCQ)/m2 SC/24] + 1500 ml/m2 SC. Fluidos: Otra de las controversias acerca de la fluidoterapia del paciente quemado es el tipo de soluciones a usar. El LR, cristaloide con 130 mEq/l de sodio, es el fluido ms popular en la actualidad para la resucitacin, tanto en adultos como en nios4. La adicin de coloides a la resucitacin permanece en controversia. Ha sido demostrado que, excepto para las fases tempranas inmediatamente despus de la quemadura, el edema que se observa en los tejidos no quemados es ms debido a la hipoproteinemia severa asociada al gran quemado, que a la propia alteracin de la permeabilidad capilar7. De hecho hay abundantes evidencias de que el resultado no est influenciado por la resucitacin temprana con coloides35,36. La recomendacin sobre el uso de coloides para mantener la presin onctica a partir de las 8-12 horas posteriores a la quemadura se ha flexibilizado recientemente debido a la falta de evidencia sobre su eficacia y a la preocupacin sobre posibles efectos deletreos de los coloides sobre la funcin renal o pulmonar37,38. En caso de utilizarlos, se recomienda hacerlo cuando se recupere la integridad capilar, generalmente a las 24 horas. En algunas circunstancias parece que el uso temprano de coloides mejora la hemodinmica y disminuye las necesidades de volumen8. Para Demling39 la perfusin temprana de coloides ha mostrado la disminucin del edema en tejidos no quemados y aumenta el flujo sanguneo mejor que los cristaloides, inclu259

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so en ocasiones se recomiendan debido a la rpida disminucin de las concentraciones plasmticas de protenas durante la infusin con cristaloides. La utilizacin de soluciones hipertnicas (SSH) con 240 mEq/l de Na es efectiva en el tratamiento del shock por quemadura, asocindose con una menor formacin de edema debido a la extraccin de agua intracelular por el ambiente hiperosmolar del medio extracelular35,40, disminuyendo as la administracin total de fluidos. Sin embargo, Huang et al.41 manifiestan en un estudio que el uso de soluciones hipertnicas despus de una gran quemadura aumenta por cuatro el riesgo de fallo renal agudo, por dos la mortalidad y pone en duda la disminucin de los requerimientos, en comparacin con la administracin de RL. Debido al riesgo de hipernatremia en nios25, su uso queda limitado en SCQ >40% y sndrome de inhalacin, o ambos, donde los requerimientos aumentan mucho, usando soluciones salinas hipertnicas con 180 mEq/l de Na (aadiendo 50 mEq/l de bicarbonato sdico al RL). El SSH con un contenido en sodio de 180 mEq/l puede ayudar a la resucitacin de pacientes ancianos y en nios en las primeras 8 horas de la reanimacin sin riesgo de hipernatremia42. Estas soluciones se cambiarn, pasadas estas primeras 8 horas, a isotnicas tipo lactato de Ringer34. En la fisiopatologa de la lesin, se incluye una disminucin de la sntesis de albmina para favorecer la sntesis de protenas de fase aguda. Esta reduccin, junto con un aumento de las prdidas de sta a travs de las heridas, hace de la hipoalbuminemia algo frecuente. Cunto ha de disminuir la albmina srica para su reposicin, sigue en controversia. Sheridan et al.8 toleran niveles <1 g/dl siempre que no exista intolerancia a la nutricin enteral o alteracin pulmonar, ya que estos dos problemas aumentan potencialmente con la hipoalbuminemia. Si sta disminuye <1 o es <1,5 asociada a intolerancia enteral o alteracin pulmonar, se ha de suplementar con una perfusin de 1-2 g/Kg/da para alcanzar unos niveles sricos de 2 g/dl o segn la frmula (2,5 g/dl albmina srica actual g/dl) Kg peso 3. No est indicada la transfusin de concentrados de hemates a no ser que existan lesiones asociadas o anemias preexistentes. Al acortamiento de la vida media de los eritrocitos por la quemadura3, se suman las prdidas sanguneas durante el tratamiento quirrgico de las heridas (aproximadamente 2,8% del volumen sanguneo / % SCQ)3,4. La respuesta observada a la eritropoyetina es controvertida y la mdula responde con reticulocitosis inadecuada. Debemos transfundir a los pacientes cuando los datos clnicos y analticos lo requieran, teniendo en cuenta que pacientes previamente sanos toleran cifras de hematocrito muy bajas y
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pueden rellenar sus depsitos eritrocitarios con suplementos de hierro3. Despus de 18-24 horas, la integridad capilar se recupera si la resucitacin ha sido adecuada. En este punto, los requerimientos fluidoterpicos disminuyen bruscamente, por tanto es importante disminuir su administracin, ya que la hiperhidratacin pasado este tiempo aumenta la morbilidad8. Valoracin de respuesta: La diuresis, como nico valor indicador de reposicin hidroelectroltica, no es seguro8. La oliguria suele ocurrir por la coexistencia de varios factores severos, incluso la secrecin excesiva de hormona ADH, frecuente en pacientes quemados, es de gran importancia. La diuresis horaria vara a lo largo del da sin razones aparentes y puede llevar a conclusiones errneas. Una diuresis media en un periodo de 8 horas expresado en relacin con la superficie corporal parece ser el mtodo ms adecuado, ms que los 30 ml/h defendido por Monafo43 o los 50 ml defendidos por Reiss et al44. Un volumen de 200 a 400 ml de orina por m2 de superficie corporal durante 8 horas las primeras 24 horas y volmenes ligeramente superiores las segundas 24 horas son las directrices establecidas por Carvajal26. Sin embargo, en la actualidad el parmetro ms utilizado para la valoracin de la fluidoterapia sigue siendo la diuresis, mantenindose unos valores de 0,5-1 ml/Kg/hora7,27. Si el balance es mayor de 2 ml/Kg/h indica hiperhidratacin, pudiendo sta provocar edema pulmonar o cerebral, edema de la herida produciendo ms isquemia y retraso de la curacin de sta por la hipoxia. Si la fluidoterapia fracasa y las necesidades superan los 6 ml/Kg de SCQ cada 24 horas, ser necesario conocer el volumen intravascular mediante medida de la PVC o la colocacin de un catter de Swan-Ganz. Si ste es adecuado usaremos catecolaminas para mantener la tensin arterial media por encima de 60-70 mmHg, mantener el ritmo de diuresis por encima de 1ml/Kg/h, presin de arteria pulmonar >10 mmHg, un ndice cardiaco >3 l/min/m2 y resistencias arteriales sistmicas >600 dinas6. En ocasiones, los nios con lesiones extensas presentan algn grado de disfuncin miocrdica, y la utilizacin de agentes -adrenrgicos puede ser til justificada por la presencia de un factor depresor miocrdico durante las primeras 24 horas y despus cuando se inicia el efecto vasopljico se puede aadir noradrenalina o dopamina a dosis para aumentar las resistencias vasculares sistmicas6. Accesos vasculares: Una de las primeras maniobras a la que nos enfrentamos al valorar un gran quemado,
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es la necesidad imperiosa de un acceso vascular. Por orden de preferencia, hay que intentar en primer lugar acceso venoso perifrico ntegro, segundo acceso central ntegro, tercero acceso perifrico lesionado y por ltimo acceso central lesionado. La dificultad para acceder a una va perifrica venosa en el nio con hipovolemia es una constante. Un acceso vascular central es esencial en stos. En nios menores de 5 aos puede utilizarse una va intrasea. No hay consenso en la rotacin de accesos venosos centrales para disminuir la prevalencia de sepsis por catter y alteraciones mecnicas. En algunos centros peditricos cambian de lugar el catter cada 48 horas, mientras que Sheridan et al.45 defienden la rotacin semanal de los mismos. La colocacin de catteres arteriales es til en pacientes con fallo respiratorio agudo, sometidos a gasometras arteriales o en aquellos con inestabilidad hemodinmica que requieren una medicin continua de la presin arterial. Dado que stos se infectan menos frecuentemente, slo se rotan si presentan signos de inflamacin o sospecha de infeccin. Los lugares ideales para su colocacin son arteria dorsal del pie, femoral y radial. Los catteres braquiales y axilares deben ser usados con extremo cuidado por el riesgo de isquemia de la mano y el riesgo de embolia cerebral en nios pequeos8. Tratamiento anestsico del paciente quemado peditrico La anestesia general con la combinacin de un opioide, un relajante muscular y un agente voltil es la tcnica ms ampliamente difundida para los desbridamientos y los injertos3. Si existen quemaduras faciales, el tubo fijado con una venda alrededor de la cara o cuello tendr que ser sujeto momentneamente a los dientes para poder efectuar los actos quirrgicos necesarios en las zonas facial y cervical. Con va area normal, y si existe riesgo de aspiracin, se puede realizar la intubacin con induccin intravenosa y relajacin neuromuscular con un agente no despolarizante como rocuronio3. Otras alternativas pueden ser vecuronio o cisatracurio. Aunque el riesgo de hiperkaliemia en las primeras 24 horas postquemadura es escaso, parece ms satisfactorio el uso de rocuronio (frente a succinilcolina)4 como frmaco relajante de inicio de accin rpido cuando se usa a dosis elevadas. Los distintos agentes de induccin intravenosa como ketamina o etomidato seran adecuados en situaciones de inestabilidad hemodinmica, pudiendo ser
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utilizados propofol o tiopental en pacientes estabilizados3. La ventilacin en el paciente quemado puede presentar dificultades importantes por fenmenos restrictivos de las escaras torcicas, infeccin, intoxicacin por cianuro o por monxido de carbono y sndrome de insuficiencia respiratoria aguda ocasionado por el dao por inhalacin de humo y por quemaduras respiratorias3. En el tratamiento del SDRA, el objetivo fundamental es tratar la hipoxemia asociada al shunt venoarterial10. La hipoxemia suele justificar el empleo de FiO2 elevada aunque la toxicidad del oxgeno recomienda mantener la FiO2 <0,65, aumentando la presin alveolar media aadiendo una PEEP que produce reclutamiento de alvolos con disminucin del shunt10,26. Paralelamente se produce una reduccin del gasto cardiaco por disminucin del retorno, intentando buscar la PEEP ptima que no superar los 15 cmH2O. Otra estrategia sera alargar el tiempo inspiratorio, hasta justo el momento en que se anula el valor espiratorio en las curvas de flujo/tiempo, y por ltimo, para mejorar la presin alveolar media, podramos aumentar la frecuencia respiratoria que provocara aumento de la PEEP4. Para eliminar el riesgo de barotrauma se pueden disminuir los Vt hasta 4-7 ml/Kg haciendo hipercapnia permisiva9 siempre que se mantenga la oxigenacin tisular. Podemos utilizar la ventilacin por control presin o por control volumen para mantener presiones mximas por debajo de 35 cmH2O y presiones medias por debajo de 30 cmH2O. El oxido ntrico se puede emplear como vasodilatador arterial pulmonar a dosis de 20 a 80 ppm sin repercusin sobre la circulacin sistmica, lo que producira disminucin de la PAMP y RVP4 con aumento del gasto cardiaco del ventrculo derecho46. Estos pacientes experimentan un dolor intenso y requieren grandes dosis de opioides para permanecer asintomticos3. Parte del dolor manifestado despus de realizar los injertos se relaciona con la zona donante; la administracin de lidocana al 2% o bupivacana a 0,5% administradas con suero fisiolgico en aerosol sobre la zona donante disminuye los requerimientos de opiceos durante las 24 horas siguientes, sin efectos deletreos sobre la curacin y sin alcanzar dosis txicas 4. Los nios pequeos no expresan el dolor verbalmente y la interpretacin del dolor es subjetiva. Si el nio present una experiencia dolorosa en el primer desbridamiento desarrollar ansiedad y miedo en los siguientes procedimientos47, por lo que realizaremos analgesia regular para asegurar un control continuo del dolor1. La ketamina es muy efectiva en los cambios de vendajes por producir anestesia disociada sin depresin respiratoria1; se asocia con glicopirrrolato para evitar la hipersalivacin y la consiguiente obstruccin de la va area47.
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La prevencin de la hipotermia en quirfano es un problema de difcil solucin dada la magnitud de las superficies expuestas. Debemos utilizar fluidos calientes, mantas trmicas, aumentar la temperatura y humedad ambiente y cubrir al paciente con mantas estriles durante el procedimiento10; a pesar de todo, si la hipotermia se establece, hemos de tener en cuenta los efectos deletreos de la misma sobre la hemodinmica y la disminucin del aporte de oxgeno a los tejidos perifricos que interfiere en los procesos de cicatrizacin y en el xito del prendimiento de los injertos6. Los requerimientos de frmacos anestsicos en los pacientes quemados varan segn el % SCQ y el tiempo de evolucin de la quemadura. En los quemados se producen modificaciones fisiopatolgicas que afectan las funciones cardiovascular, respiratoria, renal, heptica e inmunitaria48. La quemadura produce una proliferacin de receptores nicotnicos inmaduros en la placa motora y en la membrana de los msculos extrasinpticos, donde se sustituye la protena E por una protena inmadura48,49. Parece que estos receptores nicotnicos inmaduros son los responsables de la respuesta hiperkalimica, de la hipersensibilidad a la succinilcolina y de la resistencia a los relajantes no despolarizantes. La respuesta hiperkalimica depende de la dosis de succinilcolina, de la superficie corporal quemada y del tiempo transcurrido desde la quemadura. Las variaciones de la kaliemia son imprevisibles y sto hace que se contraindique la succinilcolina desde el 5 da hasta trascurridos 2 aos de la quemadura, aunque la mayora de autores prefieren evitar el uso de este relajante muscular. La resistencia a los miorrelajantes no despolarizantes debuta desde el 7 da y alcanza la mxima intensidad hacia el da 14-40 pudiendo persistir hasta 2 aos. Este mecanismo de resistencia es multifactorial: la hipoalbuminemia aumenta la fraccin de frmaco ligada a globinas, aumentos del metabolismo heptico y renal y alteraciones de los receptores nicotnicos, comportndose como agonistas parciales de los paquicurares; parece existir una sustancia plasmtica competitiva con los agentes no despolarizantes48. Las dosis de relajantes neuromusculares se deben elevar a partir de la primera semana para conseguir una relajacin clnica adecuada. El mivacurio no necesita aumento de la dosis ya que se metaboliza por la colinesterasa plasmtica, que en estos pacientes presenta una actividad disminuida49. Cuando se produce la curacin por cicatrizacin espontnea o con injertos, tiene lugar un gran desgaste calrico-proteico, modificaciones endocrinas, accin de citocinas y deficiencias inmunolgicas. Existen modificaciones farmacodinmicas y farmacocinticas que requieren un aumento de las dosis de fr262

macos administrados por aumentos de los mecanismos de detoxificacin del organismo, aumento del flujo local y del filtrado glomerular asociado al aumento del metabolismo heptico, que afecta ms a las reacciones de oxidacin que a las de conjugacin. Hay modificaciones del volumen de distribucin y aumento de la fijacin a las protenas (disminuye la albmina y aumentan la glicoproteinas cidas)50 con fenmenos de taquifilaxia. Se han descrito tambin modificaciones en los receptores cerebrales a las benzodiacepinas y tambin en los receptores de la placa motora11,50. Tratamiento quirrgico de las lesiones por quemadura La mayora de los actos quirrgicos a los que se someten las vctimas de grandes quemaduras son para llevar a cabo procesos de desbridamiento e injerto, y tambin en un primer momento para realizar escarotomas/fasciotomas si stas son necesarias. Escarotomas: Las escaras que disminuyen la distensin de tejidos subyacentes provocan aumento de la presin tisular con compromiso de la perfusin del tejido. En ausencia de pulsos perifricos podemos ayudarnos de un flujmetro Doppler, y si carecemos de ste realizaremos escarotomas de urgencia, evitando un sndrome compartimental y la consiguiente isquemia de la zona, proceso que empeora el pronstico8. En quemaduras profundas torcicas, aliviar la restriccin de la pared mejorando la mecnica ventilatoria. Las escarotomas son moderadamente dolorosas, aunque generalmente se realizan sobre zonas insensibles (quemaduras 3 grado), mediante una buena analgesia-sedacin, puede realizarse en la misma cama. Es importante reevaluar en 1 hora los pulsos y asegurar que hemos conseguido nuestro objetivo, ya que puede ser necesario realizar fasciotomas bajo anestesia general. Desbridamiento quirrgico: En la primera parte del tratamiento quirrgico se llevar a cabo la eliminacin de los tejidos necrosados y desvitalizados del rea quemada: desbridamiento; y en una segunda fase se realizar el recubrimiento, temporal o definitivo. El desbridamiento tangencial consiste en la eliminacin de la escara en capas secuenciales de 0,010 a 0,025 de pulgada con dermatomo o cuchillo hasta que haya dermis viable o se llegue a tejido graso. As se preserva el mximo de tejido viable y se logran ptimos resultados, tanto funcionales como cosmticos. Sin embargo, tiene el inconveniente de la gran prdida
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sangunea, en funcin de la superficie desbridada. Para reducir las prdidas sanguneas en este tipo de desbridamiento, se usan torniquetes en las extremidades o infiltracin de los lugares de escisin mediante una solucin de adrenalina al 1:1.000.000. El desbridamiento a fascia se realiza en quemaduras muy profundas, e incluye la eliminacin de todas las capas de la escara y tejido subyacente hasta la fascia subcutnea. Dicho desbridamiento requiere una mnima experiencia, reduce el sangrado intraoperatorio y proporciona un lecho vascularizado y limpio para la colocacin del injerto. Esta tcnica se recomienda si el tejido graso est afectado. Sin embargo, su gran inconveniente son los malos resultados estticos7. La extensin del desbridamiento est determinada por la estabilidad hemodinmica del paciente, velocidad del equipo quirrgico, efectividad de la anestesia, ritmo de prdida sangunea, disponibilidad de injertos y grado de hipotermia. Aunque el tiempo de evolucin y extensin de la escisin estn todava en debate, hay una tendencia a la escisin e injerto precoz3,51,52. La actitud ms extendida es la de estabilizar al paciente durante las primeras 48 horas y realizar a continuacin la escisin y el injerto. Sustitutos de piel: Una vez eliminada la escara se puede optar por: a) Esperar la epitelizacin, en quemaduras de poca extensin o de 2 grado superficial; o b) Cobertura con injertos, ms eficaz. La mejor profilaxis para la infeccin de la herida es el desbridamiento amplio y precoz de las reas necrticas seguida de la cobertura cutnea. Dicha cobertura proteger frente a traumatismos e infecciones y evitar prdidas por evaporacin, similar a las funciones de la piel53. La cobertura puede ser temporal y/o definitiva, con productos sintticos o biolgicos8. El autoinjerto es la cobertura ideal en la herida que no epiteliza por s misma en menos de 20 das. Cuando prende es permanente, y convenientemente tratado puede reutilizarse en ocasiones sucesivas. En los grandes quemados no siempre se dispone de zonas donantes; para ello hay alternativas orgnicas y artificiales. El cultivo de queratinocitos de piel autloga (orgnico), a pesar de haber conseguido cerrar la herida permanentemente hasta en pacientes con una SCQ del 98%20,21, sigue presentando controversia en los resultados, ya que son extremadamente frgiles y sensibles a infecciones, a agentes antimicrobianos, incisiones, cambios de vendajes, no aumentan la supervivencia ni disminuyen los costes54. Algunos profesionales opinan que deberan reservarse para el tratamiento de quemaduras masivas7.
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Los homoinjertos de cadver proporcionan cobertura temporal de la herida, ya que posteriormente se produce una reaccin de rechazo mediada fundamentalmente por las clulas de Langerhans cutneas. Sin embargo, durante el tiempo que permanecen viables, se comportan como los autoinjertos, participando en la supervivencia de los pacientes. Los xenoinjertos son poco utilizados. Se han desarrollado diferentes tipos de apsitos sintticos con caractersticas de piel: piel artificial Integra que contiene una epidermis externa de silstico de 0,1 mm de espesor y una dermis biodegradable a partir de colgeno bovino de glicosaminglicanos (GAG). La superficie interna provee de una buena adherencia a la herida, y la capa externa previene la contaminacin y prdida excesiva de agua por evaporacin. A los 26-30 das, los fibroblastos de la interfase GAG / lecho de la herida se organizan en una nueva neodermis53. La capa externa de silstico se desprende quirrgicamente, injertndose luego con autoinjerto de 0,004 pulgadas de espesor (injerto ultrafino)54. Sus ventajas son que permite silmutanear la escarectoma e injerto sin que aumente la estancia media55, proporciona un cierre inmediato de la herida evitando prdidas de lquidos y electrolitos y disminuyendo la reaccin inflamatoria, protege frente a la invasin bacteriana, permite cambios indoloros de los vendajes, posibilidad de fisioterapia y movilizacin precoces, y garantiza un aspecto esttico mejor56. En cuanto a sus inconvenientes predomina la tendencia a la prdida por infeccin, la necesidad de dos intervenciones quirrgicas57, as como lecho sangrante abundante que disminuye con el conocimiento adecuado de la tcnica58. Los apsitos temporales sintticos de alta tecnologa, como Biobrane, Opsite, Omiderm,...27,59 protegen adecuadamente la herida de la sequedad y contaminacin, aumentan el ritmo de cicatrizacin y disminuyen el malestar del paciente. Biobrane est compuesto por colgeno biolgico recubierto por dos capas de nylon y silicona. Beltr et al.60, en un estudio desde 1995 a 2000 en poblacin peditrica, muestran las ventajas al final del tratamiento con ste: cicatrizacin excelente, ausencia de dolor durante los cambios de apsitos, menor necesidad de autoinjertos, til para el recubrimiento de zonas donantes e injertos mallados, disminucin considerable de la estancia hospitalaria e ingresos, mayor nivel de satisfaccin en pacientes, en sus padres y en el personal sanitario, as como disminucin de los costes hospitalarios en general. Antibiticos Estreptococo, los primeros das, y grmenes gramnegativos y Pseudomonas en la segunda semana, son
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los microorganismos que ms frecuentemente colonizan al paciente quemado. Antibioticos tpicos: Los agentes tpicos ms utilizados para el control antimicrobiano de la quemadura son: sulfadiazina argntica, acetato de mafenide, nitrato de plata al 0,5%, bacitracina, neomicina... Todos limitan la proliferacin bacteriana pero ninguno de ellos esteriliza la quemadura61. Es conveniente conocer las ventajas e incovenientes principales de los ms comnmente utilizados. El quimioterpico tpico ms usado es la sulfadiazina argntica, la cual ofrece ventajas particulares cuando es aplicada en nios pequeos. Popularizada por Fox en 1968, compuesto por sulfadiazina sdica al 1%, tiene un amplio espectro bacteriosttico, baja toxicidad, facilidad de aplicacin y coste aceptable. Acta contra grmenes grampositivos, gramnegativos y algunos hongos. Puede causar leucopenia transitoria, que desaparece al suspenderse su aplicacin. Las reacciones de hipersensibilidad cutnea son bastantes raras. Produce un poco de dolor y su accin dura aproximadamente 8 horas1,3,4,5,51,62-64. Mafenide puede causar acidosis metablica, su aplicacin es dolorosa y puede inhibir la epitelizacin. Antibiticos sistmicos: Las complicaciones spticas son las principales responsables de la mortalidad de los quemados, la antibioticoterapia profilctica no est aceptada ya que la sobreinfeccin de las quemaduras no ocurre antes de la primera semana y su uso no disminuye la incidencia de infeccin6,18. Slo estara indicado y es discutible su uso profilctico contra anaerobios en la afectacin de la regin perineal, en quemaduras elctricas o en carbonizaciones mayores, en la migracin bacteriana y endotoxnica desde el intestino y en pacientes con lesiones respiratorias documentadas que necesiten ventilacin mecnica prolongada6. El tratamiento antibitico sistmico de la sepsis originada en la herida debe ser continuado por lo menos 72 horas despus de la remisin de toda evidencia de sepsis. Ante el riesgo de shock endotxico, los corticoides estn indicados previamente al inicio de la antibioticoterapia, la cual puede provocar desintegracin de la bacteria gramnegativa con liberacin de endotoxinas, que estimulan la liberacin de mediadores responsables de vasodilatacin, hipovolemia, hipoperfusin secundaria, coagulacin intravascular diseminada (CID) y en consecuencia shock y fallo multiorgnico. La administracin previa de corticoides altera la lisis de la pared bacteriana y bloquea la sntesis de mediadores65.
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Dolor La ansiedad y el estrs disminuyen el umbral del dolor. El tratamiento del dolor en el paciente quemado es un reto durante todo el procedimiento. La percepcin del dolor es proporcional a la magnitud de la quemadura durante la primera semana, despus vara de unos pacientes a otros en funcin de la evolucin y de las caractersticas sociodemogrficas de los pacientes. Los nios pequeos no lo expresan verbalmente ni lo exteriorizan. Por tanto, la analgesia se debe realizar de forma sistemtica y regular para asegurar un control continuo de ste3,18. Para el tratamiento de la ansiedad y para sedacin en nios se suele utilizar el midazolam9. La analgesia se puede realizar inicialmente en quemaduras pequeas con acetaminofeno ms codena y/o la utilizacin de otros AINE9 y puede suplementarse con narcticos intravenosos3,6. Los opiceos (sobre todo la morfina) son las drogas ms usadas en la analgesia de los procedimientos de los quemados3. Los agonistas parciales y los agonistas-antagonistas tambin se han utilizado pero su eficacia se limita a un efecto techo. La administracin por va i.v. es la ms utilizada y no existen evidencias de que la incidencia de adiccin a opioides en pacientes quemados sea ms frecuente que en otros pacientes agudos. Est demostrada la seguridad y eficacia de los opioides en nios. Los frmacos ms utilizados son: fentanilo, morfina (en perfusin o bolos) y meperidina. Las dosis de stos variarn en funcin de la extensin de la lesin, del tiempo de evolucin y de las caractersticas del nio9. Para el tratamiento del dolor de fondo la morfina tambin ha sido el frmaco ms utilizado. El dolor que persiste en las zonas quemadas despus de la curacin de las heridas se debe a un componente neuroptico, por tanto los opioides no son totalmente eficaces. El manejo entonces requiere terapia fsica, de comportamiento, antidepresivos, anticonvulsivantes y lidocana i.v.3. Nutricin Los pacientes peditricos estn predispuestos a malnutricin por el menor porcentaje de grasa y masa muscular que poseen13. En los pacientes con un porcentaje de SCQ <30% es suficiente su alimentacin basal para cubrir las demandas metablicas; aqullos con SCQ >30% necesitan suplementos calricos, ya que el metabolismo puede aumentar un 100-150% en las quemaduras ms graves9,66. Podemos calcular los requerimientos calricos de los pacientes quemados usando la frmula de Curreri
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(25 Kcal/Kg + 40 Kcal/% SCQ) o mediante la estimacin de Harris-Benedict. Otros autores prefieren el clculo por calorimetra indirecta, que proporciona un 20% ms de caloras que los clculos anteriores, que pueden resultar inexactas7. Los nios pequeos requieren 2100 cal/m2 de SC + 1000 cal/m2 de SCQ, los nios mayores 1800 cal/m2 SC + 1300 cal/m2 de SCQ; y los adolescentes 1500 cal/m2 SC + 1800 cal/m2 de SCQ. A parte de sto, debemos administrar suplementos vitamnicos y minerales (vitamina C 250-1000 mg, zinc 2-5 mg/da, hierro 10-15 mg/da), y de 2,5 a 3 g/Kg/da de protenas para el adecuado aporte de las necesidades de estos pacientes8,18. La reposicin de caloras debe hacerse de forma que al menos el 50% de las caloras necesarias sean en forma de hidratos de carbono y el 50% restante como lpidos. Los requerimientos de protenas son de 100150 g/da o ms (1-2 g/Kg/da). El aporte proteico debe lograr una relacin 100:1 con respecto al nitrgeno. Determinados cidos grasos de cadena larga tipo -3, la arginina, la glutamina, los aminocidos de cadena ramificada y los nucletidos tienen un efecto estimulante sobre el sistema inmune9. Debemos iniciar alimentacin enteral lo ms precozmente posible (en muchos centros empieza a las 4 horas de la reanimacin inicial) pues disminuye el catabolismo muscular y la traslocacin bacteriana intestinal. El ritmo inicial debe ser de 1-2 ml/Kg/h en los nios <1 ao; de 2-3 ml/Kg/h en <6 aos y de 1 ml/Kg/h en <14 aos. Se aumenta paulatinamente este ritmo 1 ml/Kg/da o la mitad del volumen inicial cada 12-24 horas, sin sobrepasar los 15 ml/Kg/h, de forma que se puedan administrar todas las necesidades calricas al tercer o cuarto da. A partir de entonces, se puede dejar slo la nutricin enteral por la noche e ir introduciendo una dieta oral hiperproteica9. El volumen gstrico residual se debe aspirar cada hora. Residuos de ms de 200 ml/h obligan a reducir el ritmo de infusin y aumentar la vigilancia para evitar acumulacin gstrica, reflujo gstrico y broncoaspiracin. Un exceso en el aporte de caloras puede causar complicaciones graves como aumento en el gasto metablico, mayor produccin de CO2, desarrollo de hgado graso, hipertrigliceridemia, hiperglucemia, diuresis osmtica y uremia entre otras. Si el aporte proteicoenergtico no es suficiente, hay deplecin de protenas hepticas y dficit nutricional, ya que la velocidad de sntesis y degradacin de las protenas corporales se acelera66. Los ayunos rutinarios previos a cualquier intervencin quirrgica deben modificarse, pues impiden alcanzar los requerimientos nutricionales en estos pacientes hipermetablicos que necesitan intervencio41

nes quirrgicas frecuentes. Los pacientes con traqueostoma y con nutricin enteral en duodeno o yeyuno no requieren ayuno preoperatorio4. En el campo de los agentes anabolizantes se est investigando la hormona de crecimiento recombinante humana (hGHr), que a dosis de 0,2 mg/Kg/da s.c.9 ha hecho que los injertos de donantes prendan ms rpidamente8. A pesar que la nutricin parenteral puede aportar ms caloras, debe ser evitada cuanto sea posible, pues produce un sndrome de inmunosupresin yatrognica con riesgo de sepsis9 y aumenta el riesgo de insuficiencia heptica por hiperlipidemias. La nutricin parenteral o enteral-parenteral (mixta) estn indicadas si existe intolerancia a la enteral (como en el caso de quemaduras extensas y estados spticos)9,18, en pacientes con desnutricin previa o si el paciente requiere muchas intervenciones quirrgicas9 con prdida progresiva de masa corporal a pesar de la nutricin enteral. En caso de alimentacin parenteral deben aumentarse las medidas de asepsia y cambiar el catter central y su localizacin cada tres das en vez de cada cinco. Pronstico El pronstico viene determinado por: la extensin (>30% SCQ) y profundidad de la quemadura (y a veces de su localizacin)6, la edad11 (<4 aos), la presencia de lesin inhalatoria y la co-morbilidad del paciente6,7. Empeoran el pronstico la sepsis grave y la necesidad de ventilacin mecnica9. Segn el ndice de Baux = edad + SCQ, la mortalidad es del 95% para un ndice de 1006. La supervivencia es variable segn los autores, sin embargo, en lo que todos ellos coinciden es en afirmar que en los ltimos 20 aos se ha logrado una mejora progresiva3,5,6,66. El aumento en la tasa de supervivencia es debido al mejor conocimiento de la fisiopatologa3-5, a la mejor atencin inmediata postlesin, al desarrollo de equipos multidisciplinarios y al avance en la farmacologa y tcnicas quirrgicas4. Recientemente Barret67 ha conseguido una supervivencia del 50% en pacientes con 100% de superficie corporal quemada en el 98% del espesor de la piel, dejando abierto el debate de cundo se puede considerar un tratamiento como "intil" en los pacientes peditricos y defendiendo el tratamiento de todo paciente peditrico quemado. Pero todos estos avances no son suficientes y los pacientes quemados peditricos son una poblacin con una tasa de mortalidad importante6 y una morbilidad global todava mayor en lo que se refiere a secuelas psquicas, funcionales y estticas6.
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Como anteriormente hemos mencionado, el factor calidad de vida debe ser considerado para poder realizar una valoracin global de la supervivencia68. Los pacientes con quemaduras masivas no retornan al estado premrbido; aunque adquieran una aceptable calidad de vida la mayora de ellos, existe un porcentaje que desarrolla incapacidades fsicas4,68. Tambin hay que trabajar con ellos en el aspecto psicolgico, ya que estos nios quedan con secuelas de por vida debido a mltiples factores combinados9. Los trastornos psicolgicos y psiquitricos ms frecuentes son el delirio, la psicosis orgnica, las alteraciones del sueo, las depresiones, las distimias, las fobias, las crisis de ansiedad9 y el trastorno por estrs postraumtico8. Estos cuadros se presentan tanto en el periodo intra como extrahospitalario. La labor con los pacientes y sus familias, profesores, compaeros... puede aumentar el porcentaje de xitos en la vertiente psicosocial-medioambiental8,68 y ayudar a una recuperacin ms temprana y completa de estos nios.
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