Guia DM 412 Modificada

Ministerio de la Proteccin Social
Gua de Atencin de la Diabetes Mellitus Tipo 2

Repblica de Colombia
Gua de Atencin de la Diabetes Tipo 2
Gua de Atencin de la Diabetes Mellitus Tipo 2
SIGLAS Alteracin de la Glucemia en Ayuno: AGA American Diabetes Association: ADA Antagonistas de Receptores de Angiotensina: ARA Antidiabticos Orales: ADO Bloqueadores de Canales de Calcio: BCC Creatinfosfoquinasa: CPK Diabetes Control and Complications Trial : DCCT Diabetes Mellitus: DM Electrocardiograma: ECG Enfermedad Renal Crnica: ERC Enfermedad Cerebro Vascular: ECV Enfermedad Coronaria: EC Food and Drug Administration: FDA Falla Cardiaca: FC Hemoglobina Glicosilada A1C: A1C Hipertensin Arterial: HTA Hormona Estimulante de Tiroides : TSH ndice de Masa Corporal: IMC Infarto Agudo de Miocardio: IAM Inhibidores de la Enzima Convertidota de Angiotensina: I-ECA Internacional diabetes Federation: IDF Intolerancia a la Glucosa: IG Lipoprotenas de Alta densidad: HDL Lipoprotenas de Baja densidad: LDL Organizacin Mundial de la Salud: OMS Presin Arterial Diastlica: PAD Presin Arterial Sistlica: PAS Prueba de Tolerancia Oral a la Glucosa: PTOG Tasa de Filtracin Glomerular: TFG United States Pharmacy: USP
1. JUSTIFICACION
La diabetes es una enfermedad crnica que requiere asistencia mdica continua y una educacin del paciente y su familia para que comprenda la enfermedad, las medidas de prevencin y el tratamiento con el fin de responsabilizarse para alcanzar las metas de tratamiento y prevenir o retardar el desarrollo de complicaciones agudas y crnicas. La atencin y cuidado del diabtico es compleja y requiere del abordaje de variados aspectos sumados al control de la glucemia. Existe evidencia que soporta la amplia gama de intervenciones para mejorar la evolucin de la historia natural de la diabetes mellitus. De acuerdo con la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), la Diabetes Mellitus (DM) es el tercer problema de salud pblica ms importante en el mundo. Globalmente en 1995 la poblacin de diabticos adultos en el mundo era de 135 millones y se incrementar a 300 millones en el ao 2025 con un aumento del 120%, del cual los pases desarrollados aportarn el 40% y los pases en vas de desarrollo el 170%, de manera que el 80% de los diabticos del mundo vivirn en pases en vas de desarrollo en el primer cuarto del siglo veintiuno. Segn la IDF, es probable que para el 2030 esta cantidad aumente a ms del doble y en los pases en va de desarrollo el nmero de personas con diabetes aumentar un 150% en los prximos 25 aos. La diabetes mellitus representa el mayor problema de salud pblica en Amrica y hay evidencia que la prevalencia est en incremento; estos resultados son consecuencia de cambios culturales que pueden estar ocurriendo, la disminucin de la actividad fsica y la transicin a la ingesta de dieta hipercalrica en Latinoamrica (2). En particular, al comparar la prevalencia del 2003 al 2005 en los pases Suramericanos se encuentra un aumento en poblacin de 20 79 aos, por ejemplo en Colombia durante este periodo pas de 4.3% al 5.8% (3). De otra parte, de acuerdo a la nueva evidencia el Finnish Diabetes Prevention Study estableci que ms de la mitad de los casos de diabetes pueden ser prevenidos en poblacin de alto riesgo, as los programas de prevencin y control son potencialmente costo - efectivos y por tanto su implementacin es prioritaria (4-6). Sin embargo, 30-50 % de las personas con DM2 no consultan en forma temprana, por que no presentan sntomas evidentes y slo son diagnosticadas cuando ya presentan complicaciones vasculares. La historia natural de la DM2 es caracterizada por un periodo largo de prediabetes (7,8). La Diabetes Mellitus por su la naturaleza crnica, la severidad de las complicaciones y los medios que se requieren para su control se constituye en el momento en una enfermedad altamente costosa. La evidencia acumulada en aos recientes demuestra que el diagnstico temprano y el buen control de la diabetes reduce la progresin de complicaciones crnicas de la enfermedad como la retinopata, la nefropata y la neuropata, sumadas a, la enfermedad coronaria, la dislipidemia y la enfermedad vascular perifrica las cuales influyen en la morbilidad y mortalidad prematuras que presentan estos pacientes. En este sentido, la IDF ha realizado una revisin completa encontrando evidencia del costo-efectividad de las intervenciones relevantes en diabetes como: control intensivo de la glucemia y la presin arterial, el uso de hipolipemiantes, la deteccin y tratamiento de la retinopata y el cuidado activo de los pies, por lo tanto gran parte del costo en diabetes y sus complicaciones son potencialmente prevenibles (9).
La diabetes es una enfermedad crnica, los estudios indican que por lo general la diabetes es sub-reportada en los certificados de defuncin, particularmente en el caso de personas con mltiples condiciones crnicas como las enfermedades del corazn y la hipertensin arterial sistmica. Por esta razn, se cree que el efecto de la diabetes es mucho ms severo de lo que se reporta oficialmente (10). La Federacin Internacional de Diabetes (IDF) afirma que a nivel mundial, cada ao 3.2 millones de muertes son atribuidas a la diabetes, lo cual representa una de cada 20 muertes, 8.700 muertes cada da, seis muertes cada minuto y por lo menos una de cada diez muertes en adultos de 35 a 64 aos de edad; en los pases desarrollados la mayora de las personas con diabetes se encuentran por encima de la edad de jubilacin, mientras que en los pases en va de desarrollo los afectados con ms frecuencia son las personas entre los 35 y los 64 aos de edad. La situacin es preocupante si se tiene en cuenta que su frecuencia se ha venido aumentando debido no solamente al crecimiento y al envejecimiento de la poblacin sino a la tendencia hacia el sobrepeso y la obesidad y la adopcin de hbitos alimentarios poco saludables y estilos de vida sedentarios (11). En Latinoamrica y el Caribe la mayora de pases no tienen informacin epidemiolgica, as la informacin es limitada. En Costa Rica en 1988 se encontr una prevalencia de 2.8% en la poblacin general y 9.4% en los mayores de 40 aos. Al ajustar la prevalencia para la edad entre 35 y 64 aos se encontr la prevalencia ms alta en Jamaica (15.6%); Mxico, Trinidad y Tobago, y Bolivia presentaron una prevalencia del 10%; el resto de los pases la prevalencia fue moderada del (3%-10%) (2). En particular en Bolivia se encontr un a prevalencia global de la diabetes en cuatro reas urbanas del 7,2% y alteracin de la tolerancia a la glucosa del 7,8% lo cual indica que la prevalencia de la diabetes seguir aumentando en este pas en el futuro cercano, a no ser que se pongan en prctica estrategias preventivas (12). En Colombia la DM se encuentra entre las diez primeras causas de mortalidad, de egresos hospitalarios y de consulta externa en personas mayores de 45 aos. El estudio de Ashner y colaboradores de 1993 report una prevalencia del 7% en ambos sexos para la poblacin de 30-64 aos (13). La Asociacin Colombiana de Diabetes ha estimado que el 7% de la poblacin colombiana mayor de 30 aos tiene Diabetes tipo 2 y alrededor de un 30 a 40% de los afectados desconocen su enfermedad. El II Estudio Nacional de Factores de Riesgo y Enfermedades Crnicas (ENFREC), de 1999, estim la prevalencia en poblacin adulta en 2% y un estado de glucemia alterada del ayuno del 4.3%; en Bogot, entre los 40-69 aos, una prevalencia de DM2 en hombres del 5.16% y en mujeres del 3.8 y de AGA en hombres del 20.6% y en mujeres del 9.1% (8,14).
2. OBJETIVOS
Detectar oportunamente los casos de diabetes mellitus tipo 2 Brindar el tratamiento oportuno para prevenir y/o retardar la progresin de las complicaciones agudas o crnicas con el fin de reducir la morbilidad, mortalidad y los costos sociales y econmicos. Optimizar las acciones de rehabilitacin
3. POBLACION OBJETIVO
Todo paciente con diagnstico o sospecha de diabetes mellitus tipo 2, habitante en el territorio colombiano.
4. FACTORES DE RIESGO PARA DETECTAR DIABETES MELLITUS TIPO 2

Las personas con DM2 frecuentemente no son diagnosticadas, el propsito de la deteccin es identificar los individuos asintomticos que puedan tener diabetes. La presencia de factores de riesgo implica que estas personas estn en riesgo de padecer DM2 (17) Personas mayores de 45 aos Presentar alteracin de la glucemia en ayunas (AGA) en una prueba anterior (ver tabla 3) Obesidad (IMC 30) o sobrepeso (IMC 25). Para calcular IMC = peso Kg/ Talla2 metros Inactividad fsica Antecedentes de diabetes mellitus en familiares de primer grado de consanguinidad Mujeres con antecedentes de diabetes gestacional o hijos macrosmicos (ms de 4000 g) Menores de 50 aos portadores de enfermedad coronaria Historia de enfermedad vascular cerebral o perifrica Presentar Sndrome Metablico o alguno de sus criterios diagnsticos (ver tabla 2) Urbanizacin reciente1 (18) Tener otras enfermedades asociadas con resistencia a la insulina (acantosis nigricans, sndrome de ovario poliqustico, fibromas laxos) Presencia de sndrome metablico Tabla 1. Definicin sndrome metablico segn IDF
Obesidad central (definida por la circunferencia de la cintura con variabilidad segn el grupo tnico, para Sur Amrica y Centro Amrica usar criterio de poblacin surasitica, mientras no estn disponibles los especficos. Hombre 90 cm y mujer 80 cm Ms dos de los siguientes criterios: Triglicridos 150 mg/dl (1.7 mmol/L), o tratamiento especfico para dislipidemia HDL colesterol: < 40 mg/dl (1.03 mmol/L*) en hombres y < 50 mg/dl (1.29 mmol/L*) en mujeres o tratamiento especfico para esta anormalidad Presin arterial sistlica (PAS) 130 o diastlica (PAD) 85 mm Hg o tratamiento de HTA previamente diagnosticada. Glucosa basal en plasma 100 mg/dl (5.6 mmol/L) o diagnstico previo de diabetes Si la glucemia es 100 mg/dl, la PTOG es recomendada pero no es necesaria para definir la presencia del sndrome.
Fuente: Federacin Internacional de diabetes (IDF) (19).
Se considera estilo de vida con sedentarismo (realizacin de ejercicio menos de 150 min a la semana).
5. DEFINICIN
Se entiende por DM2 al grupo de enfermedades metablicas caracterizadas por la presencia de hiperglucemia crnica, con alteracin del metabolismo de los carbohidratos, grasas y protenas; la alteracin principal es el dficit de la accin y/o secrecin de la insulina. Como consecuencia hay enfermedad microvascular, neuroptica y macrovascular manifiesta en diferentes rganos como ojos, corazn, nervios y arterias (15). De acuerdo a la OMS, la nueva clasificacin de los pacientes con diabetes mellitus es tipo 1 y tipo 2 basada en la etiologa; se eliminaron los trminos de insulino dependiente y no insulino dependiente. La DM2 clsica presenta resistencia a la insulina en grado variable (que desencadena una serie de eventos que finalmente llevan a la aparicin de la diabetes) y, en la medida que avanza la enfermedad, una deficiencia relativa de la secrecin de insulina. La etiologa es desconocida, puede presentarse no slo en adultos sino en nios y adolescentes y frecuentemente est asociada con obesidad. En nios es factor crucial la presencia de obesidad del nio o de sus padres, se presenta en estilo de vida con dieta rica en caloras y reduccin de la actividad fsica. Adems, se ha sealado la mayor incidencia en mujeres, pubertad y bajo peso al nacer (por dao en el desarrollo de la clula y de la respuesta tisular a la insulina como en el msculo esqueltico). La DM2 puede presentarse desde la etapa preescolar pero ser diagnosticas hasta la pubertad (12-16 aos); El uso de marcadores, anticuerpos contra antgenos de las clulas (anti - ICA, anti-GAD, anti-insulina) es til para diferenciarla de la DM1 (16). La resistencia a la insulina sostenida y suficiente induce una mayor secrecin de sta por parte de las clula beta pancretica, con el fin mantener la euglucemia y compensar de esta manera su dficit relativo; las clulas beta continan respondiendo progresivamente hasta que fallan, al parecer por factores genticos, y se inicia una serie de alteraciones metablicas representadas inicialmente por hiperglucemia de ayuno (HA) e intolerancia a la glucosa e hidratos de carbono (IHC), que finalmente llevan al desarrollo de una diabetes manifiesta la cual puede ser controlada inicialmente con cambios en los hbitos de vida, en especial en la alimentacin y aumento de la actividad fsica, con la ingesta de diversos antidiabticos orales (ADO) y posteriormente con la administracin de insulina (17). A continuacin se presentan las situaciones clnicas ms comunes en las que se puede diagnosticar a una persona con DM2: En general el diagnstico se puede hacer en cualquier momento del desarrollo de la historia natural de la enfermedad, bien sea en una etapa temprana o tarda de la enfermedad, esta ltima suele ser la ms comn. Los pacientes en su gran mayora son diagnosticados mediante la realizacin de una glucemia en ayunas solicitada durante una evaluacin general o durante la preparacin de un procedimiento quirrgico, cuando la persona es usualmente asintomtica con respecto a la DM2.
Otro grupo de pacientes a quienes se les diagnstica la enfermedad son aquellos a quienes se les realiza una glucemia en ayunas o una prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) indicada por presentar factores de riesgo para DM2. Los pacientes que se diagnostican por sntomas de poliuria, polidipsia, debilidad, prdida de peso, alteraciones visuales, astenia y prurito (especialmente genital) y la presencia de infecciones son comunes y posiblemente sufren la enfermedad con anterioridad, por tiempo prolongado y su diagnstico haba pasado desapercibido. Consulta por complicacin de rgano blanco como enfermedad cerebro vascular (ECV), retinopata, enfermedad coronaria, vasculopata perifrica, neuropata o pie diabtico. El estado hiperosmolar no cetsico y el estado cetoacidtico pueden ser una forma de presentacin inicial de una DM2 pero poco usual con respecto a las anteriores.
6. CARACTERSTICAS DE LA ATENCIN 6.1. DIAGNSTICO

La toma de la glucemia en ayunas es el mtodo ms utilizado para la deteccin temprana de la DM2 en los diferentes grupos de poblacin debido a su facilidad de uso, a la aceptacin por parte de los pacientes y su bajo costo econmico. La glucemia debe ser realizada por bacteriloga, en laboratorio que cumpla los requisitos esenciales exigidos por el Ministerio de Proteccin Social. El reporte de la glucemia debe ser entregado en miligramos por decilitro (mg/dl), con valor de referencia teniendo en cuenta la tcnica usada y los valores de referencia internacional. Para el diagnstico de DM2 y de intolerancia a la glucosa se tendrn en cuenta los criterios de las tablas 3 y 4. Para la Prueba de Tolerancia Oral a la Glucosa (PTOG) debe utilizarse glucosa anhidra pura, preferiblemente glucosa USP. Tabla 2. Criterios para el diagnstico de la Diabetes Mellitus tipo 2
1. Glucemia plasmtica en ayunas 126mg/dl ( 7 mmol/l) en dos ocasiones*. Ayuno se define como un periodo sin ingesta calrica por lo menos de 8 horas y mximo de 12 horas. 2. Glucemia 2 horas posprandial 200mg/dl (11.1mmol/l) durante una prueba de tolerancia a la glucosa oral. La prueba deber practicarse segn los criterios de la OMS usando una carga de glucosa equivalente a 75 gr o 1.75gr/ Kg. de peso para menores de 30 kg de peso de glucosa anhidra disuelta en 300 cc agua. 3. Glucemia de 200 mg/dl (11.1mmol/l) a cualquier hora del da (casual) con presencia de sntomas clsicos de la enfermedad como poliuria, polidipsia, prdida de peso y/o polifagia. Se define como cualquier hora del da la glucemia realizada sin tener en cuenta el tiempo transcurrido desde la ltima comida.
*Paciente que presente glucosuria con sntomas o glucometria inicial mayor de 125 mg/dl o casual mayor de 200 mg/dl necesita solo la toma de una glucemia plasmtica en ayunas confirmatoria.
Aclaraciones: La presencia de uno o ms criterios hace el diagnstico. Ante la ausencia de hiperglucemia inequvoca con descompensacin metablica aguda, se debe confirmar mediante la repeticin de la prueba en da diferente.
El uso de hemoglobina A1C no es recomendado para diagnstico (13) (E).
6.2. ESTADOS PREVIOS A LA DIABETES

Para redefinir los criterios de diagnstico de la diabetes mellitus, se hace necesario definir los grados de estados previos a la diabetes como son alteracin en la glucemia en ayuno (AGA) e intolerancia a la glucosa (IG) los cuales predicen el desarrollo futuro de la diabetes y ambos estn asociados a resistencia a la insulina e incremento del riesgo cardiovascular (ver tabla 4). Diversos estudios han demostrado que el desarrollo de la DM2 puede retardarse por aos si estas personas son tratadas con modificacin del estilo de vida y eventualmente con frmacos. Tabla 3. Categoras de Interpretacin de la Prueba de Tolerancia Oral a la Glucosa
Glucosa en ayuno (basal) Normal < 100 mg/dl Glucemia alterada en ayuno (GAA) entre 100 mg/dl y 125 mg/dl Diabetes 126 mg/dl
*PTOG: Prueba de tolerancia oral a la glucosa Fuente: ADA 2004
Glucosa en plasma a las dos horas poscarga (PTOG)* Normal: <140 mg/dl Intolerancia a la glucosa entre 140 y 199 mg/dl Diabetes 200 mg/dl
Si la glucemia del ayuno resulta 100 mg/dl, se debe solicitar al paciente una segunda prueba para llegar al diagnstico definitivo. Es importante tener en cuenta el concepto de AGA y de IG ya que estas pueden preceder al desarrollo de la diabetes manifiesta y deben ser manejadas con un criterio preventivo.
6.3. EVALUACIN INICIAL

La evaluacin inicial del paciente diabtico consiste en la realizacin de una historia clnica completa (enfermedad actual, sntomas, signos) y la prctica de exmenes de laboratorio dirigido a la deteccin de las complicaciones crnicas de la diabetes, facilitar el plan teraputico y establecer el seguimiento. La consideracin de los elementos detallados en las tablas 5-7 puede ayudar al equipo asistencial. Adems, se debe iniciar el programa de informacin, educacin, ejercicio fsico y enseanza del auto monitoreo; acompaado de la evaluacin de la aceptacin de la enfermedad y sus complicaciones (13). En el mismo sentido, remitir al especialista, si est indicado para: evaluacin oftalmolgica, planificacin familiar, especialista de pie u otro especialista si est indicado. Tabla 4. Parmetros a indagar en la historia clnica del diabtico
Enfermedad actual: Indagar sntomas relacionados con hiperglucemia, laboratorios en especial los relacionados con diabetes (ltimas glucemias) Historia del peso corporal (peso usual, peso actual, peso mximo, prdida reciente de peso, magnitud y tiempo de prdida de peso) Determinaciones previas de A1c Patrn de alimentacin y estado nutricional. Detalles de tratamiento previo, educacin sobre alimentacin y auto monitoreo, actitudes y creencias acerca de la salud Tratamiento actual de la diabetes incluyendo frmacos, dieta, resultados de auto monitoreo y su uso por el paciente. Historia de actividad fsica Revisin por sistemas Frecuencia y severidad de complicaciones agudas (hipoglucemia, estado hiperosmolar) Infecciones previas en particular en piel, pies, odontolgica y genitourinarias. Sntomas y tratamiento de complicaciones crnicas oculares, renales, neurolgicas, genito urinarias, gastrointestinales, cardiacas, vascular perifrica (extremidades, pies), accidente cerebro vascular) Antecedentes Otras medicaciones que pueden alterar los niveles de glucemia (glucocorticoides, tiazida) Factores de riesgo para ateroesclerosis: HTA, obesidad, dislipidemia, cigarrillo, historia familiar. Historia y tratamiento de otras condiciones (endocrinas, trastornos de la ingesta de alimentos) Antecedentes: familiares de diabetes y enfermedades endocrinas o cardiovasculares; txicos (cigarrillo, alcohol); alrgicos (efectos adversos a antidiabticos orales o insulinas de origen animal). Estilo de vida y factores culturales que pueden influir en el control de la diabetes. Mtodo de planificacin familiar
Tabla 5 Examen fsico enfocado al paciente diabtico:

Procedimiento Medida de peso y talla (determinar IMC). Permetro de la cintura. Toma de la presin arterial (con todos los criterios de calidad). Hacer fondo de ojo con pupila dilatada por oftalmlogo. Examen de la cavidad oral y valoracin odontolgica si fuese necesario. Exploracin cardiaca (buscar signos de cardiopata). Examen del abdomen (descartar hepatomegalia). Evaluacin de pulsos por palpacin y auscultacin Exploracin de pies (inspeccin, vibracin, monofilamento). Inicial X X X C/ 3 meses X X anual X X X
X X X X X X X X
X X X X X X 10
Procedimiento Exploracin de la piel (xerosis y sitios de aplicacin de la insulina). Exploracin neurolgica. Buscar signos de enfermedades que pueden causar diabetes secundaria (por Ej.: hemocromatosis, enfermedad pancretica).
Inicial X X X
C/ 3 meses
anual X X X
Tabla 6. Exmenes de laboratorio

Procedimiento Glucemia en ayunas A1C Perfil lipdico* Parcial de orina completo (analizar presencia de cetonuria, proteinuria y sedimento)** Determinacin de microalbuminuria (relacin microalbuminuria/creatinuria en primera orina de la maana). Creatinina srica Electrocardiograma en mayores de 45 aos (ECG). Inicial X X X X C/ 3 meses X X anual X X X X
X X
X X
*Colesterol total, colesterol HDL, triglicridos y colesterol LDL). El colesterol LDL se puede calcular de acuerdo a la frmula de Friedewald: LDL= colesterol (triglicridos /5 +HDL). Si triglicridos son 400 mg/dl). **Si la proteinuria en el parcial de orina es negativa, realizar microalbuminuria. Calcular tasa de filtracin glomerular con la formula Cockcroft and Gault (ver nefropata diabtica)
6.4. TRATAMIENTO
El tratamiento inicial de todo paciente diabtico esta dirigido a la obtencin de un ptimo nivel educativo que le permita tener los conocimientos necesarios para poder llevar a cabo un buen control metablico de la enfermedad dirigido a la prevencin de las complicaciones agudas y crnicas dentro de los mejores parmetros de calidad de vida posible. El paciente diabtico debe recibir cuidado por un equipo constituido por mdico, enfermera, nutricionista y otros profesionales como psiclogo que tengan experticia e inters especial en diabetes. Adems es esencial que el paciente asuma un papel activo en su cuidado. El plan debe ser acordado entre el paciente, la familia, el mdico y los otros miembros del equipo de salud; para instaurarlo debe ser considerada la edad, las condiciones de trabajo y cronograma de estudio o trabajo, actividad fsica, patrones de alimentacin, situacin social, factores culturales y presencia de complicaciones de la diabetes o de otra patologa asociada.
11
Siempre debe partir de cambios en el estilo de vida: la adquisicin de hbitos alimentarios adecuados que le permitan disminuir peso, cuando haya sobrepeso u obesidad, o mantenerlo, cuando este sea normal, y por otra parte, el incremento de la actividad fsica2 con los beneficios que esto conlleva, son dos de los pilares fundamentales en que se basa el tratamiento de la diabetes. El tratamiento de la diabetes tiene como pilar fundamental la modificacin de estilos de vida, especialmente los relacionados con hbitos alimentarios y actividad fsica, sobre ellos se apoya no slo la meta de reduccin de peso sino la prevencin de otros factores de riesgo, especialmente los relacionados con enfermedad cardiovascular. En la actualidad el tratamiento de DM2 tiene unas metas de control metablico muy claras y estrictas, tendientes a evitar el desarrollo de complicaciones micro y macroangiopticas. La terapia farmacolgica debe incluir los antidiabticos orales (ADO) o insulina para el control de la glucemia, adems los frmacos para el control de patologas asociadas como la HTA, enfermedad coronaria, dislipidemia y obesidad.
6.4.1. METAS METABLICAS

Todo paciente diabtico debe tener una glucemia basal 70 140 mg/dl, ideal alrededor de 100 mg/dl (sin importar el mtodo de medicin) para mantener A1C menor de 7%. La glucemia postprandial (2 horas despus de la ingesta habitual) debe ser menor de 180 mg/dl e ideal alrededor de 140 mg/dl. El nivel normal deseable de A1C es menor a 6% y para lograrlo las metas son ms estrictas, glucemia basal menor de 100 mg/dl y glucemia postprandial menor de 140mg/dl, lo que requiere un automonitoreo y tratamiento farmacolgico ms estricto. Lo anterior se alcanza con educacin al paciente y su familia. En la tabla 7 se presentan las metas que debe alcanzar un paciente con DM2 de acuerdo a la ADA y IDF (19-23). Recomendaciones para el establecimiento de los objetivos (1): La A1C es el blanco primario para el control de la glucemia Los objetivos deben ser individualizados Algunos grupos como personas en edad avanzada pueden requerir consideraciones especiales (nios, mujer embarazada, adultos mayores). Pueden estar indicados objetivos menos intensos con la glucemia en pacientes con hipoglucemia severa o frecuente Los objetivos ms intensivos con la glucemia pueden reducir los riesgos de complicaciones microvasculares pero requieren auto monitoreo estricto La glucosa posprandial debe ser objetivo cuando no se alcanzan los niveles de A1C a pesar de mantener los objetivos de la glucosa en ayunas. Tabla 8. Criterios de control metablico
PARMETRO
2
META
Se considera como ejercicio toda actividad fsica regular que se realice el mayor nmero de das mnimo tres veces por semana y que produzca un mayor consumo de caloras. El ejercicio debe ser aerbico (caminar, nadar, trotar, etc) de intensidad moderada y de duracin igual o mayor a 30 minutos). Gua de Atencin de la Diabetes Tipo 2
12
PARMETRO CONTROL GLUCMICO
A1C
LPIDOS
PRESIN ARTERIAL Microalbuminuria (mg albmina/g creatinina) IMC Cintura hombres Cintura mujeres
META Glucemia capilar preprandial 90-130 mg/dl Glucemia capilar postprandial < 180 mg/dl Glucemia basal 70-100 mg/dl Glucemia postprandial 100-180 mg/dl < 7,0%* Colesterol LDL < 100 mg/dl Colesterol LDL con evento cardiovascular < 70 mg/dl Colesterol HDL hombre > 40 mg/dl Colesterol HDL mujeres > 50 mg/dl Triglicridos < 150 mg/dl Colesterol no-HDL * 130 mg/dl < 130/80 mmHg sin microalbuminuria <125/75 mmHg con microalbuminuria < 30 mg/g Prdida gradual y sostenida inicial del 5-10% de peso hasta alcanzar IMC 18,5 24,9 Kg/m2 90 cm 80 cm
*Colesterol no-HDL debe estar hasta 30 mg/dl por encima del colesterol LDL. Fuente: ADA, IDF, NCEP Report (19-24). *A1C < 6.5 % para la OMS y la IDF
En grupos especiales (mayores de 65 aos, pacientes con complicaciones crnicas avanzadas de la enfermedad o con enfermedades sistmicas crnicas asociadas) valorar riesgo/beneficio de las metas de glucemia y A1C. Si se trata de alcanzar la meta optima y se aumenta el riesgo de hipoglucemia, por tanto se deben considerar metas diferentes que no ideales pero admisibles (A1C entre 7-8%) para brindar el mejor margen de seguridad y el mayor bienestar posible
6.4.2. CONTROL DE LA GLUCEMIA AUTOMONITOREO

El automonitoreo se efecta por medio de la medicin de la glucemia capilar (glucometria) realizada con glucmetro, por tal motivo debe tenerse disponibilidad del glucmetro, las tirillas y realizar educacin al paciente. ste permite al paciente evaluar su respuesta individual, saber si las metas de glucemia estn siendo alcanzadas, puede ser til para: prevenir hipoglucemia, ajustar la medicacin, la dieta y la actividad fsica. La frecuencia y horario debe ser organizada de acuerdo a las necesidades y metas de cada paciente. El auto monitoreo diario es importante para pacientes tratados con insulina para prevenir hipoglucemia asintomtica e hiperglucemia. La frecuencia y horario de auto control en pacientes con DM2 tratados con ADO no es conocida pero debe ser suficiente para alcanzar las metas de glucemia, en caso de recibir insulina se debe hacer ms frecuente. Cuando se modifica la terapia en DM2 debe ser hecha ms frecuente que lo usual. Para lo cual debe educarse al paciente a usar los resultados para modificar la ingesta, la terapia farmacolgica y el ejercicio.
13
El auto monitoreo es parte integral de las estrategia de tratamiento (A). Debe ser hecho 3 o ms veces cada da para pacientes que usen mltiples dosis de insulina (A). Util en pacientes en tratamiento con antidiabticos orales (E). Puede ser apropiado para alcanzar la meta de glucosa posprandial (E). Es necesaria la educacin al paciente, la evaluacin rutinaria de la tcnica y la habilidad para usar los datos y ajustar la terapia (E).
HEMOGLOBINA GLICOSILADA A1C

Establece el valor promedio de la glucemia del paciente durante los dos o tres meses previos para as evaluar la eficacia del tratamiento, debe determinarse en todos los pacientes con diabetes, para documentar el grado de control de la glucemia en la evaluacin inicial y luego para el seguimiento aproximadamente cada tres meses con el fin de determinar si se han alcanzado las metas del control metablico. Para cada caso clnico en particular se solicita la A1c segn la condicin clnica, el tratamiento especfico y el criterio clnico. En la tabla 8 se presenta la correlacin entre la A1C y la glucemia promedio reportada de acuerdo al DCCT (25). Tabla 8. Correlacin entre el nivel de A1C y glucemia durante 2-3 meses
A1C% Glucemia promedio mg/dl 6 135 7 170 8 205 9 240 10 275 11 310 Fuente: Rohlfing CL, Wiedmeyer HM, Little RR, England JD, Tennill A, Goldstein DE (25).
METAS DE LA GLUCEMIA El control de la glucemia es fundamental para disminuir el desarrollo de retinopata, nefropata, y neuropata de acuerdo al DCCT y al UKPDS (19,21). Ajustar el plan de tratamiento para alcanzar una glucemia normal o cerca de lo normal con una A1C < 7% (B). Metas ms estrictas, como A1C < 6% puede ser considerada en pacientes individuales y en embarazo (B). Una A1C baja est asociada con menor riesgo de IAM y muerte cardiovascular (B). Metas de tratamiento menos estrictas pueden ser apropiadas para pacientes con historia de hipoglucemia severa, pacientes con expectativa de vida limitada, mayores 65 aos y en personas con patologas asociadas. (E).
6.4.3. NUTRICIN
La nutricin es componente integral del tratamiento, cada paciente debe recibir terapia individualizada para alcanzar las metas, preferiblemente indicada por un especialista en nutricin con experiencia en diabetes o un nutricionista. Comprende la evaluacin del estado nutricional, el tratamiento diettico individualizado y participacin en educacin en diabetes. El primer componente est orientado a detectar deficiencias nutricionales existentes e identificar
14
los factores de riesgo para enfermedades crnicas y los hbitos alimentarios que requieren ser modificados. Los objetivos aplicables a todos los pacientes son: Alcanzar y mantener los objetivos metablicos incluyendo los niveles de glucosa y A1C, colesterol LDL; colesterol HDL, triglicridos, presin arterial y peso corporal. Prevenir y tratar las complicaciones crnicas y las enfermedades asociadas a la diabetes, adecuar la dieta y el estilo de vida para la prevencin y tratamiento de la obesidad, la dislipidemia, la enfermedad cardiovascular, la HTA y la neuropata. Mejorar el estado de salud por medio de la ingesta de alimentos saludables y actividad fsica. Adecuar la dieta teniendo en cuenta las preferencias individuales y culturales de cada paciente, las condiciones econmicas, as como, el estilo de vida, respetando en todo momento los deseos individuales y la voluntad de cambio.
Las personas con diabetes deben recibir un tratamiento nutricional individualizado, preferiblemente dado por un especialista en nutricin con experiencia en diabetes o un nutricionista (B). Tanto la cantidad (gramos) como el tipo de carbohidrato influye en los niveles de glucemia. El monitoreo de los gramos de carbohidrato y el intercambio son una estrategia clave para alcanzar el control de la glucosa. El uso del ndice glucmico puede llevar a proveer un beneficio adicional (B). Dietas bajas en carbohidratos (por debajo de 130 gr./da) no son recomendadas (E). (26). La prdida de peso es recomendada para toda persona que tenga diabetes o est en riesgo de desarrollarla, la meta de reduccin de peso inicialmente es del 5-10% hasta llegar gradualmente a un IMC 25 Kg/m2 (E). El enfoque primario para alcanzar la prdida de peso es cambio teraputico del estilo de vida que incluye reduccin de la ingesta calrica y ejercicio. La reduccin moderada de 500-1000 Kcal/da resultar en una prdida progresiva de peso de 1-2 lb/semana (E). En trminos generales la alimentacin del diabtico sigue los lineamientos sobre alimentacin saludable, sin embargo, las recomendaciones actuales establecen la conveniencia de una prescripcin diettica individualizada. Tabla 9. Lineamientos sobre alimentacin saludable3 Recomendacin
Nutriente
3 Adaptado de: American Diabetes Association. Nutrition Principles and Recommendations in Diabetes. Diabetes Care. 2004; 27 (supp 1):s36-s46 (27) National Nutrition Committee, Canadian Diabetes Association. Guidelines for the Nutritional Management of Diabetes Mellitus in the new Millennium. Canadian Journal of Diabetes Care. 2004; 23(3):56-69 (28). Diabetes and Nutrition Study Group (DNSG) of the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Evidence- based nutritional approaches to treatment and prevention of diabetes mellitus. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2004; 14:373-394 (29).
15
Nutriente
Caloras Protenas Carbohidratos Grasas Fibra
Tabla 9. Lineamientos sobre alimentacin saludable3 Recomendacin

De acuerdo al estado nutricional, caractersticas individuales y metas de control metablico: Para peso dentro de rangos aceptados: 25 a 40 kilocaloras/Kg Sobrepeso y obesidad: reduccin de 500 a 1000 kilocaloras/da 10 a 20% de la ingesta recomendada de caloras 50 a 60% de la ingesta recomendada de caloras 30% a 35% de la ingesta recomendada de caloras 20 a 35 g/da
La consejera en nutricin tiene cuatro componentes: valoracin; identificacin de problemas de tipo nutricional; integracin de la terapia nutricional con el tratamiento global e implementacin del entrenamiento para el autocontrol y monitoreo y evaluacin de resultados (30).
6.4.4. ACTIVIDAD FSICA Y EJERCICIO4

Las revisiones tcnicas de la ADA sobre ejercicio en pacientes con diabetes han concluido el valor del ejercicio regular para mejorar el control de la glucemia, reducir los factores de riesgo cardiovascular, contribuir a la reduccin de peso y mejorar la sensacin de bienestar; asimismo el ejercicio puede prevenir el desarrollo de diabetes en individuos con alto riesgo. La actividad fsica previene y ayuda al tratamiento de factores de riesgo para enfermedad cardiovascular, incluye manejo de presin arterial, resistencia a la insulina, hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia y obesidad. La magnitud del efecto del ejercicio esta influenciado por las caractersticas de este, variacin individual y la disminucin de peso que esta produzca. En pacientes con DM2 se ha reportado una disminucin 0,5-1% en A1C con el ejercicio. La actividad fsica es importante junto con la dieta para disminuir y mantener la perdida de peso (31). Antes de iniciar un programa de actividad fsica, el paciente diabtico debe tener una evaluacin mdica detallada para complicaciones macro y microvasculares que puedan empeorar con la actividad fsica, el hallazgo de complicaciones permiten individualizar el plan de actividad fsica que minimice el riesgo del paciente. Los pacientes diabticos que no presenten complicaciones y que muestren un adecuado control de la glucemia pueden realizar todos los niveles de actividad fsica, desde actividades de ocio, prctica recreativa o profesional competitiva de deportes. Es importante realizar ajustes al rgimen teraputico de insulina y nutricin para garantizar una participacin segura.
Se define como actividad fsica a cualquier movimiento del cuerpo producido por la musculatura esqueltica y que resulta en un gasto de energa por encima del gasto energtico en reposo. A su vez el ejercicio es una actividad fsica planeada, estructurada repetitiva y con el objetivo de mantener el estado fsico. El estado fsico se relaciona con la reserva cardiorrespiratoria, fuerza muscular, composicin corporal y flexibilidad.
16
Un programa de actividad fsica y ejercicio regular adaptado a la presencia de complicaciones, es recomendado para todos los pacientes con diabetes (B).
6.4.5. EVALUACIN Y CUIDADO PSICOSOCIAL

El estado social y psicolgico puede impactar la adherencia al tratamiento, en el mismo sentido los conflictos o el apoyo familiar influyen. Por lo tanto, la evaluacin preliminar psicolgica y social debe ser incluida como parte del tratamiento de la diabetes (E). La evaluacin sicolgica debe incluir actitudes frente a la enfermedad, expectativas del tratamiento mdico y resultados, alteracin del estilo de vida, fuentes de financiacin e historia psiquitrica (E). Se debe investigar problemas como depresin, desrdenes alimentarios, alteracin cognitiva que son necesarios cuando la adherencia al tratamiento mdico es pobre (E).
6.4.6. EDUCACION
El proceso educativo del paciente diabtico y su familia implica una labor continuada que debe realizar no slo el mdico, sino todo el personal del equipo de salud. Este facilita alcanzar las metas del control metablico para prevenir o retardar el desarrollo de las complicaciones crnicas; adems permite que la persona con DM2 se comprometa con su tratamiento para alcanzar las metas. Actualmente el paciente diabtico debe ser activo en la atencin de su salud, apoyado en el equipo de salud, para alcanzar las metas del tratamiento y lograr frenar el desarrollo de las complicaciones (32). La educacin debe ser realizada por personal capacitado, por lo cual es necesario formar educadores en el campo de la DM2. El mdico es y debe ser un educador. En la educacin del paciente con diabetes se distinguen tres elementos fundamentales: educador, educandos (paciente y familia) y proceso educativo (33). Segn la IDF para hacer una prevencin efectiva para la enfermedad cardiovascular es necesario incluir lo siguientes componentes: prevencin primaria preferiblemente integrada en programas; prevencin secundaria de las complicaciones de la diabetes por medio de un cuidado ptimo; tratamiento intensivo que incluya todos los factores de riesgo y anormalidades metablicas, es decir no slo la hiperglucemia; proveer los medicamentos y los tratamientos de revascularizacin para reducir las muertes y la discapacidad de personas diabticas que hayan desarrollado enfermedad cardio vascular; diseo cuidadoso de los sistemas de cuidado de la salud que aseguren flexibilidad y provean facilidades para el tratamiento del riesgo de enfermedad cardiovascular (34).
6.4.7. TERAPIA FARMACOLGICA

Se debe iniciar tratamiento e ir valorando las metas e ir ajustando el tratamiento si no se controla en forma adecuada el paciente. Actualmente se considera emplear las dosis clnicamente til de cada medicamento (50% de la dosis mxima) para disminuir reacciones adversas. Se pueden indicar antidiabticos orales o insulina, cuando con el plan de
17
alimentacin, actividad fsica y una adecuada educacin no se alcanzan los objetivos del control metablico fijados en cada paciente. Los antidiabticos orales se dividen en secretagogos (sulfonilureas y meglitinidas), sensibilizantes a la insulina (biguanidas y tiazolidinedionas) e inhibidores de la glucosidasa (35-37). El inicio de la terapia farmacolgica y la eleccin del frmaco se fundamentan en las caractersticas clnicas del paciente, grado de sobrepeso, nivel de glucemia y estabilidad clnica (32) (ver tablas 11 y 12). Paciente en sobrepeso u obesidad. Es muy frecuente que los pacientes con DM2 presenten sobrepeso u obesidad franca (60%), sin evidencias clnicas de descompensacin. Como primera medida teraputica se indica dieta y un programa de ejercicio para reducir del 5-10% del peso, como meta final es alcanzar el IMC normal. En este grupo de pacientes se establecer un plan alimenticio durante tres meses con controles peridicos antes de agregar frmacos. De no alcanzarse un adecuado control metablico, a pesar de la reduccin de peso, en un lapso de 1-3 meses, se indicar un frmaco sensibilizante a la insulina, metformina. En caso de no lograrse los objetivos propuestos en cuanto al nivel de glucemia y de A1C deber revisarse el cumplimiento de la dieta y agregar sulfonilurea, adems un hipolipemiante en el caso de dislipidemia. Paciente con prdida de peso:
Al paciente obeso con DM2 que consulta con prdida acelerada de peso y/o aumento significativo de glucemia, pero clnicamente estable (sin signos de descompensacin: deshidratacin, hipovolemia, etc), se le deber indicar dieta y sulfonilurea. De no obtenerse respuesta clnica y de laboratorio aceptables en uno o dos meses, se agrega biguanidas. En caso de fracaso de este esquema teraputico se indica insulinoterapia. Paciente con peso normal:
En el paciente con diabetes tipo 2 y peso normal habitual se distinguen tres situaciones: Los que presentan glucemias inferiores a 250 mg/% en ayunas, se indicar plan de alimentacin isocalrico y fraccionado y ejercicio fsico; si no responde se utilizarn primero sulfonilurea o metformina Los que presentan glucemias superiores a 250 mg/% y cetosis (clnicamente inestable), se indica plan alimentario asociado a insulina por espacio de uno a tres meses. Una vez compensado se puede considerar la suspensin total o parcial de la insulina (terapia mixta). Los que glucemias superiores a 250 mg/% y/o HbA1c mayores a 10 % pero sin cetosis (clinicamente estable) se tratarn desde el inicio del tratamiento con plan alimentario ms insulina o sulfonilurea asociada a dosis nocturna de insulina.
18
Tabla 10. Hipoglucemiantes secretagogos de insulina*

Frmaco Sulfonilureas* Glibenclamida** Gliclazida Glimepirida No sulfonilurea Repaglinida 1-4 1-3 15 min antes de cada comida 1 2.5-15 dosis mxima 20 80-160 1-8 1-3 antes de las comidas 1-2 1 inmediatamente antes de ingerir alimento 10 4-7 9 Rango de dosis mg/da Tomas diarias nmero Vida media (horas)
* Las sulfonilureas de primera generacin (clorpropamida) no se indican actualmente ** Disponible en POS Modificado de: Levovitz HE. Insulin secretagogues: Sulfonylureas, repaglinide, and nateglinide (22,23). (Recomendaciones A).
Tabla 11. Usos clnicos de la metformina*

Indicaciones Como monoterapia o en combinacin con otro agente o con insulina en DM2 cuando el paciente est con inadecuado control a pesar de dieta, ejercicio y educacin Iniciar 500-850 mg/da con desayuno o comida principal, Ingerir con las comidas, incrementar la dosis lentamente. Dosis mxima 2550 mg/da Falla renal y heptica Insuficiencia cardiaca o respiratoria Hipoperfusin o hipoxemia Infeccin severa Abuso del alcohol Antecedente de lacto acidosis Descontinuar para aplicar medios de contraste o ciruga programada Embarazo Monitorear creatinemia
Forma de uso
Contraindicaciones
Precaucin
Modificado de: Bailey C. Metformin. In: Lebovitz, HL. Editor. Therapy For Diabetes Mellitus and Related Disorders. Fourth Edition. USA: American Diabetes Association; 2004. p. 176-91. (38,39). (Recomendacin A)
La metformina est indicada como monoterapia o en combinacin con otro agente o con insulina cuando el paciente est con inadecuado control a pesar de dieta, ejercicio y educacin (38,39) (A). Las sulfonilureas estn indicadas asociadas a metformina si el ndice de masa corporal es <27 como frmacos de primera eleccin (36,37) (A). La acarbosa, inhibidor de la glucosidasa, est indicada asociada a otros agentes orales o insulina en pacientes con glucosa basal normal pero con hiperglucemia posprandial, alternativa de terapia oral si estn contraindicadas sulfonilureas o biguanidas (40) (A).
19
Las tiazolidinedionas no deben remplazar a sulfonilureas o metformina como monoterapia porque no han mostrado ser ms efectivas. Se asocian a sulfonilureas, metformina o insulina (41) (A). Preferir glicazida o glimepirida en pacientes mayores de 65 aos (E). La glibenclamida est contraindicada en insuficiencia renal (32). 6.4.8. TERAPIA CON INSULINA Los esquemas de tratamiento en DM2 se han renovado a partir de los aos 90, los protocolos proponen esquemas combinados de 2 o 3 medicamentos antes de iniciar insulina, pero actualmente se debe analizar cada paciente en particular para ver la posibilidad de usar insulina ms tempranamente si la dieta, el ejercicio y la teraputica oral no logra controlar las metas del control glucmico. Es necesario precisar como y cuando iniciar insulina en un paciente que llega a ser insulino requiriente para lo cual se deben precisar las metas, la estabilidad del paciente y adherencia. En el caso del paciente clnicamente estable que no alcanza las metas con frmacos orales, sin tendencia a cetosis, con glucemias basales de 126-200 mg/dl, se le puede continuar con los antidiabticos orales adicionando una dosis nocturna de insulina basal, al momento de ir a dormir, con insulina de accin larga o intermedia y adecuando las dosis del tratamiento oral. La dosis requerida es usualmente de 0.3-.04 unidades/Kg/da, pero puede iniciarse con 10 unidades e ir incrementando la dosis cada semana basadas en los controles de la glucemia basal. Esta insulina basal sirve de suplemento a la secrecin endgena de insulina. As, algunos pacientes requerirn terapia combinada, manteniendo los antidiabticos orales y con dosis basal de insulina nocturna. Si no se logra la meta propuesta, se indica la insulinoterapia basal, que consiste en dosis nocturna y si el paciente requiere terapia intensiva u optimizada se puede indicar insulina regular o anlogos de accin corta en bolos preprandiales; se ha reportado que en DM2 no hay diferencia significativa en la disminucin de la A1c al comprar la insulina regular con anlogos de accin corta. En caso de necesitar el paciente este esquema de insulina optimizada debe ser remitido al especialista (ver tablas 12 y 13) (42,43). TIPOS DE INSULINA Segn su velocidad de absorcin y tiempos de accin las insulinas se clasifican en rpidas e intermedias. Con el advenimiento de los anlogos se ha agregado la denominacin de accin rpida o de accin prolongada (44). Insulina rpida, corriente o regular: es una solucin cristalina, con pH neutro. De uso habitual por va subcutnea y endovenosa. Insulinas anlogas de accin rpida: son anlogos de la insulina. Se administran habitualmente por va subcutnea. Su accin ultracorta se debe a la capacidad de disociarse rpidamente en monmeros en el tejido celular subcutneo. En el mercado se dispone de lispro, glulisina, aspart; estas dos ltimas no disponibles en Colombia. Insulinas de accin intermedia: es una suspensin de insulina, zinc y protamina (NPH), de aspecto lechoso, con aplicacin exclusiva subcutnea.
20
Insulinas anlogas de accin prolongada: insulina glargina y detemir. Su punto isoelctrico es a pH cido, lo cual aumenta su precipitacin en el sitio de la inyeccin, retardando su liberacin. Actualmente se encuentra en estudio detemir, la cual tiene mayor afinidad por la albmina srica lo cual favorece su accin prolongada. Insulinas pre-mezcladas: con dificultad en su dosificacin. Tabla 12. Tipos de insulina
Tipo de insulina Insulinas anlogas de accin rpida Insulina Lispro Insulina Glulisina** Insulina Aspartato Insulinas de accin corta Insulina cristalina o regular (IV)* Insulinas de accin intermedia Insulina NPH* 2-4 horas 410 horas Sin pico 6-14 horas Dual 1016 horas 20-24 horas 16-20 horas 10-16 horas 30-60 min 2-3 horas 5-8 horas 5-15 min 5-15 min 5-15 min 30-90 min 30-90 min 3090 min 3 5 horas 3 5 horas 3 5 horas Inicio Pico de accin Duracin del efecto
Insulinas anlogas de accin prolongada Insulina Glargina Insulina Detemir** Insulinas mezcladas Insulina 70/30 (NPH 70%, regular 30% 2-4 horas 2-4 horas 30-60 min
* Disponible en el POS ** Pendiente aprobacin por FDA Skyler J. Insulin Treatment. In: Lebovitz, HL. Editor. Therapy For Diabetes Mellitus and Related Disorders. Fourth Edition. USA: American Diabetes Association; 2004. p. 207-23 (42).
TABLA 13. Indicaciones de terapia con insulina

Diabetes mellitus tipo 2 en situaciones especiales Permanente: ins ulina combinada con antidiabticos orales o sola optimizada) Cuando no se alcanzan las metas con antidiabticos orales y/o cuando paciente este perdiendo peso o con tendencia a la cetosis Enfermedad heptica o renal que impidan el uso de metformina o sulfonilureas. Cuando no se logra alcanzar las metas deseadas con tratamiento de antidiabticos orales, agregar insulina basal (dosis nocturna de insulina de accin intermedia o insulinas anlogas de accin prolongada) antes de iniciar terapia intensiva u optimizada. Temporal Complicaciones agudas intercurrentes con descompensacin aguda (deshidratacin, compromiso hemodinmica, cetonuria, infecciones, estado hiperosmolar no cetsico). Indicacin de ciruga, si no se logra el control glucmico con el plan de alimentacin y ejercicio. Glucotoxidad por (glucemia 250 mg/dl)
21
6.5. PREVENCIN Y TRATAMIENTO ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
DE
FACTORES
RIESGO
PARA
Aqu se plantea el diagnstico y tratamiento de los factores de riesgo asociados a DM2 como la HTA, dislipidemia, consumo de cigarrillo, enfermedad coronaria, los cuales deben ser diagnosticados y controlados.
6.5.1. ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

Es la principal causa de mortalidad de los individuos con diabetes, de morbilidad y costo econmico directo e indirecto. La DM2 es un factor de riesgo independiente para enfermedad macrovascular y las enfermedades usualmente asociada a sta como la HTA y la dislipidemia tambin son factores de riesgo.
6.5.1.1.
HIPERTENSIN ARTERIAL EN EL PACIENTE DIABTICO
La HTA afecta cerca del 20% de la poblacin general pero este porcentaje se incrementa en pacientes diabticos al 50% aproximadamente. Es causa de comorbilidad en DM, afecta la mayora de pacientes con diabetes, adems es factor de riesgo mayor para enfermedad cardiovascular y complicaciones microvasculares como retinopata y neuropata. En DM1 es frecuentemente resultado de nefropata y en DM2 puede estar presente como parte del sndrome metablico El reducir la presin arterial por debajo de 130/80 mmHg en pacientes diabticos, disminuye los eventos cardiovasculares, enfermedad cerebro vascular y neuropata. Por tanto, la meta para presin arterial es < 130/80 mm Hg. La coincidencia de HTA y DM multiplica el riesgo morbilidad, mortalidad y discapacidad de manera exponencial. Se debe recordar que la diabetes se constituye en un factor de riesgo independiente de enfermedad cardiovascular (20). El tratamiento de la HTA en el paciente diabtico considera las medidas no farmacolgicas de cualquier hipertenso: reduccin de peso, moderar el consumo de alcohol, evitar el sedentarismo, abandonar el tabaquismo, restringir la sal a menos de 3 gramos da, disminuir los lpidos en la dieta Deteccin y diagnstico: la presin arterial debe ser medida en cada visita mdica a todo paciente diabtico. En caso de encontrar presin arterial sistlica 130 mmHg o presin diastlica 80 mmHg es necesario confirmar estas cifras en un da diferente (C). Metas: Los pacientes diabticos deben recibir tratamiento para que la presin arterial sistlica sea < 130 mmHg (C) y para que la presin arterial diastlica sea < 80 mmHg (B). Tratamiento Pacientes con PAS 140 mmHg o PAD 90 mmHg deben recibir tratamiento farmacolgico adems de informacin teraputica para modificar el estilo de vida (A). Terapia mltiple con dos o ms frmacos es generalmente requerida para alcanzar la meta de la presin arterial (B).
22
Pacientes con una PAS de 130-139 mm Hg o con PAD de 80-89 mm Hg deben iniciar como tratamiento nico cambios en el estilo de vida por un mximo de 3 meses y, entonces, si la meta no es alcanzada, debe recibir tratamiento farmacolgico (E). La terapia inicial debe ser con una clase de frmacos que han demostrado reducir eventos cardiovasculares en diabetes como: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (I-ECA), antagonistas de receptores de angiotensina (ARA), bloqueadores, diurticos tiazdicos y bloqueadores de canales de calcio (BCC) (A). Todos los pacientes diabticos con HTA deben ser tratados con un rgimen que incluya I-ECA o ARA. Si una clase no es tolerada debe ser sustituida por la otra. Si se necesita alcanzar la meta de presin arterial una tiazida puede ser adicionada (E). Si un I-ECA, ARA o un diurtico es usado se debe monitorear la funcin renal y los niveles de potasio srico (E). En pacientes con DM2, HTA y microalbuminuria, los I-ECA o ARA han mostrado que retardan la progresin a macroalbuminuria (A). En pacientes con DM2, HTA y macroalbuminuria e insuficiencia renal los ARA han mostrado que retardan la progresin de la nefropata (A). En pacientes embarazadas con DM e HTA crnica las metas para la presin arterial de 110-129/65-79 mm Hg son sugestivas para la salud materna y minimizar el dao fetal. Los I-ECA o ARA estn contraindicados en el embarazo (E). En el adulto mayor la presin arterial debe se reducida gradualmente para evitar complicaciones (E). Los pacientes que no alcancen las metas de presin arterial a pesar de mltiples frmacos deben ser remitidos a especialista en hipertensin (internista, cardilogo, nefrlogo) (E). Medicin ortosttica de la presin arterial debe ser realizada en pacientes diabticos e hipertenso cuando la condicin clnica lo indique (E).
6.5.1.2.
DISLIPIDEMIAS EN EL PACIENTE DIABETICO
Los pacientes diabticos tienen un aumento en la prevalencia de las anormalidades de los lpidos que contribuyen a incrementar la causa de enfermedad cardiovascular. la meta es reducir los niveles de colesterol LDL; aumentar el colesterol HDL y disminuir los triglicridos para reducir la enfermedad macrovascular. La anormalidad ms comn del metabolismo de los lpidos en el paciente diabtico es la hipertrigliceridemia con colesterol HDL bajo y LDL pequeas y densas con gran poder aterognico (22,23). El tratamiento de la dislipidemia en el paciente diabtico es de especial importancia ya que potencia el riesgo cardiovascular de por s aumentado. Las metas a obtener en el perfil lipdico son mucho ms estrictas que en el paciente no diabtico. Por considerarse la diabetes como un factor de riesgo adicional para el desarrollo de enfermedad cardiovascular la meta a obtener en el perfil lipdico del paciente diabtico es mucho ms estricta que en los pacientes no diabticos y est en los rangos de prevencin secundaria, por lo cual todos los diabticos deben mantener un perfil lipdico cercano a lo normal y cuando un diabtico haya tenido evento cardiovascular la meta del colesterol LDL es de 70 mg/dl (22). Tratamiento
23
Medidas no farmacolgicas Las recomendaciones alimentarias son el pilar fundamental en el tratamiento de las dislipidemias y con ellas se obtienen reducciones globales que oscilan entre el 8 % y el 15 % de los niveles totales de colesterol. Es importante recordar, que aun en ausencia de prdida de peso, se pueden mejorar el nivel de triglicridos y colesterol total por cambios en la dieta. La dieta debe ser dirigida por un experto en nutricin o nutricionista, en coordinacin con el mdico especialista encargado del cuidado del paciente (22). En pacientes diabticos con dislipidemias la distribucin recomendada de nutrientes es la siguiente: Tabla 14. Distribucin de nutrientes en la dieta teraputica para el tratamiento de las dislipidemias5
Nutriente Grasa saturada Grasa poliinsaturada Monoinsaturada Total de grasa Carbohidratos* Fibra Protenas Colesterol Porcentaje Ingesta recomendada de caloras Menos del 7% Hasta 10 % Hasta el 20% 25-35 % 50-60% 20-30 g/da Aproximadamente 15% Menos de 200 g/da
*La ingesta de carbohidratos debe ser predominante de alimentos ricos en carbohidratos complejos incluyendo granos enteros, frutas y vegetales. La ingesta diaria de energa debe acompaarse de actividad fsica o ejercicio: Mantener un balance entre la ingesta y el gasto de energa para mantener el peso deseado y evitar la ganancia de peso. Si el paciente presenta hipertrigliceridemia ajustar la ingesta de carbohidratos al 50% de la cantidad recomendada de caloras. Si hay hipertrigliceridemia el primer paso es aumentar la actividad fsica (el ejercicio aerbico ha probado tener un efecto favorable sobre la disminucin de los triglicridos y el aumento de las colesterol HDL) y reducir el peso mediante la restriccin calrica balanceada en el paciente obeso evitando el consumo de alcohol. Manejo Farmacolgico Est indicado cuando el paciente presenta respuesta insuficiente a los cambios del estilo de vida y no se controla la dislipidemia. La reduccin del LDL debe ser la prioridad central. En hipercolesterolemia aislada la primera eleccin son las estatinas (inhibidores de la hidroxi-metil glutaril CoA reductasa) que inhiben la sntesis endgena de colesterol. Otros frmacos que reducen el colesterol LDL incluyen las resinas de intercambio inico como la colestiramina, el cido nicotnico y el ezetimibe (22,23). Cada uno de estos medicamentos tiene mecanismo de accin diferente y brindan la oportunidad
5 Modificado de Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults: Executive Summary of The Third Report of The National Cholesterol Education Program (NCEP) (Adult Treatment Panel III) (21,22).
24
de combinarlos (teniendo en cuenta su perfil farmacolgico) para alcanzar las metas de tratamiento. La estatinas varan en su eficacia en disminuir los LDL, farmacocintica y perfiles de seguridad que tienen importancia clnica (ver tabla 16). La combinacin de una estatina con ezetimibe o cido nicotnico disminuye los niveles de LDL adicionalmente en 7-17% y 8-24%, respectivamente. Estudios comparativos de rosuvastatina, atorvastatina, simvastatina y pravastatina han mostrado efecto favorable en el perfil lipdico pero rosuvastatina tine el efecto ms favorable (45). Tabla 15. Estatinas *
Estatinas Atorvastatina mg 10-80 % disminucin LDL 39-60% Interacciones Inhibidores CYP3A4 (eritromicina, ciclosporina, ketoconazol, fluoxetina, sertralina, inhibidores de proteasa), warfarina, gemfibrozil Warfarina Efectos adversos Miositis, rabdomiolisis, aumento de trasaminasas
Fluvastatina XL 80 mg
36%
Lovastatina 40-80 mg
32-42%
Pravastatina 40 mg
34%
Inhibidores CYP3A4 (eritromicina, ciclosporina, ketoconazol, fluoxetina, sertralina, inh. de proteasa), warfarina, gemfibrozilo Warfarina, gemfibrozilo
Miositis, rabdomiolisis, aumento de transaminasas, seguro en transplante renal Miositis, rabdomiolisis, aumento de trasaminasas
Simvastatina mg
20-80
38-47%
Rosuvastatina mg
5-40
45-63%
Inhibidores CYP3A4 (eritromicina, ciclosporina, ketoconazol, fluoxetina, sertralina, inh. de proteasa), warfarina, gemfibrozilo Warfarina, gemfibrozilo
Miositis, rabdomiolisis, aumento de trasaminasas Miositis, rabdomiolisis, aumento de transaminasas (efectos adversos ms frecuentes) Miositis, rabdomiolisis, aumento de trasaminasas
Modificado de: Mckenney J. Pharmacologic Options for Aggressive Low-Density Lipoprotein Colesterol Lowering: Benefits Versus Risk. Am J Cardiol 2005; 96[suppl]:60E66E (46).
Los principales efectos adversos de las estatinas son: miositis y elevacin de las transaminasas sin relevancia clnica. La miositis se caracteriza por mialgias y niveles elevados de creatinfosfoquinasa (CPK), en casos severos rabdomiolisis y mioglobinemia que puede poner en riesgo al paciente por falla renal por mioglobinuria. Sin embargo, cuando se usan las estatinas como monoterapia el riesgo de miosistis es de 1/ 1000 pacientes; por tanto se debe dar una instruccin cuidadosa al paciente de los sntomas y signos con la recomendacin de suspender la medicacin si ocurren y tomar abundantes lquidos. Se ha reportado en 1-2% la elevacin de transaminasas, pero slo con dosis altas, la hepatoxicidad clnica significativa es
25
extremadamente rara (23). El cido nicotnico se asocia con flushing, enfermedad cido pptica, nauseas, prurito, acantosis nigricans, hiperuricemia y trombocitopenia. Como segunda meta del tratamiento se encuentran alcanzar los niveles adecuados de HDL y triglicridos. Para pacientes con hipertrigliceridemia aislada y HDL bajo con LDL < 100 mg/dl estn indicados los fibratos (fenofibrato, ciprofibrato, bezafibrato y gemfibrozil) dado que reducen los triglicridos y elevan el HDL. El fenofibrato no incrementa los niveles sricos de simvastatina, pravastatina o rosuvastatina. El cido nicotnico disminuye las LDL (20%) y triglicridos (32%) e incrementa HDL (30%). Ezetimibe representa el agente hipolipemiante ms nuevo el cual inhibe la absorcin del colesterol de la dieta como el biliar, al tener un mecanismo de accin diferente parece ser til para asociarlo con otros hipolipemiantes est aprobado para asociar con estatinas y estn en curso estudios con fibratos. La dislipidemia mixta (hipercolesterolemia ms hipertrigliceridemia) puede ser controlada con la administracin de fibratos ms estatinas o niacina ms estatina. La combinacin de las estatina y los fibratos (gemfibrozilo) aumenta el riesgo de miositis 1%, sin embargo la miosistis no progresa a rabdomiolisis si el paciente y el mdico estn atentos a los sntomas y si el paciente suspende la medicacin e ingiere lquidos abundantes ante la aparicin de los sntomas (23). La asociacin de estatinas con otros fibratos como bezafibrato y fenofibrato parece ser ms segura y bien tolerada (47). Tratamiento La modificacin del estilo de vida ha mostrado que mejora el perfil lipdico en pacientes diabticos (reduccin de grasas saturadas e ingesta de colesterol, prdida de peso -si est indicada- e incremento de la actividad fsica) (A). En individuos con diabetes mayores de 40 aos con colesterol total 135 mg/dl, sin enfermedad cardiovascular, la terapia con estatina debe reducir del 30-40% el LDL inicial, la meta es alcanzar un LDL < 100mg/dl (A). Pacientes diabticos > 40 aos sin dislipidemia deben recibir una estatina como prevencin primaria y secundaria para eventos cardiovasculares (48). Para individuos menores de 40 aos, sin enfermedad cardiovascular, pero con un riesgo incrementado (debido a otros factores de riesgo cardiovascular o larga duracin de la diabetes), que no hayan alcanzado la meta de lpidos con sola modificacin del estilo de vida, es adecuada la adicin de terapia farmacolgica y la meta primaria es LDL < 100mg/dl (C). Pacientes diabticos con enfermedad cardiovascular tienen alto riesgo para futuros eventos y deben ser tratados con una estatina (A). La meta es colesterol LDL < 70mg/dl, usando altas dosis de estatina, es una opcin en estos pacientes de alto riesgo con diabetes y enfermedad cardiovascular (B). La meta es triglicridos < 150mg/dl y HDL > 40 mg/dl. En mujeres la meta para HDL es 10 mg/dl ms alto que en los hombres (C). Pacientes con clnica de enfermedad cardiovascular, HDL bajo, triglicridos altos y LDL cercano a lo normal el administrar fibrato est asociado con una reduccin de eventos cardiovasculares (A).
26
La combinacin de terapia con estatinas y fibratos o niacina puede ser necesaria para alcanzar las metas pero no ha sido evaluado en estudios los resultados para reduccin de enfermedad cardiovascular o seguridad (E). Las estatinas estn contraindicadas en el embarazo (E). 6.5.1.3. Agentes antiplaquetarios
La aspirina debe ser recomendada como prevencin primaria y secundaria para prevenir eventos cardiovasculares (enfermedad cerebro vascular e infarto agudo de miocardio) en pacientes diabticos. La dosis en los diferentes ensayos clnicos vara de 75-325 mg/da: No hay evidencia que soporte una dosis especfica pero el uso de la menor dosis puede ayudar a reducir los efectos adversos, asimismo no hay evidencia para una edad especfica para iniciar aspirina pero por debajo de los 30 aos no ha sido estudiada. Usar aspirina (75-162 mg/da) como estrategia de prevencin secundaria en aquellos pacientes con historia de IAM, puente vascular, enfermedad o ataque cerebro vascular (ACV) o ataque isqumico transitorio (AIT), claudicacin y /o angina (A). Usar aspirina (75-162 mg/da) como estrategia de prevencin primaria en aquellos pacientes con DM2 y riesgo cardiovascular, incluyendo los mayores de 40 aos o quienes tienen riesgos adicionales como historia familiar de enfermedad cardiovascular, HTA, consumo de cigarrillo, dislipidemia o albuminuria (A). Usar aspirina (75-162 mg/da) como estrategia de prevencin primaria en aquellos pacientes con DM1 y riesgo cardiovascular, incluyendo los mayores de 40 aos o quienes tienen riesgos adicionales como historia familiar de enfermedad cardiovascular, HTA, consumo de cigarrillo, dislipidemia o albuminuria (C). Personas con alergia a la aspirina, tendencia al sangrado, anticoagulados, sangrado gastro intestinal reciente y enfermedad heptica activa no son candidatos para recibir aspirina. Otros agentes antiplaquetarios pueden ser una alternativa para pacientes con alto riesgo (E). La aspirina no puede ser recomendada a pacientes menores de 21 aos por incremento del riesgo de Sndrome de Reye. Personas menores de 30 aos no han sido estudiados (E). 6.5.1.4. Suspensin del consumo de cigarrillo
Hay evidencia por estudios epidemiolgicos, casos y controles y estudios de cohorte que muestran de manera clara la relacin causal entre el consumo de cigarrillo y la aparicin de riesgo para la salud. Estudios realizados en pacientes diabticos han mostrado el aumento de morbilidad y mortalidad asociado a la aparicin de complicaciones macrovasculares y microvasculares en los pacientes fumadores. Ensayos clnicos controlados han demostrado la eficacia y costo efectividad de los programas para dejar de fumar. Se debe recomendar a todos los pacientes no fumar (A) Incluir la psicoterapia para la suspensin del consumo de cigarrillo, as como otra forma de tratamiento y parte rutinaria del cuidado en diabetes. (B).
27
6.5.2. Deteccin y tratamiento de enfermedad coronaria (EC) Con el fin de identificar la presencia de enfermedad coronaria en pacientes asintomticos se recomienda un abordaje basado en los factores de riesgo tanto para la evaluacin inicial como para el seguimiento. Se debe hacer al menos una evaluacin anual. Los factores de riesgo son: dislipidemia, HTA, consumo de cigarrillo, historia familiar de enfermedad prematura y presencia de micro o macroalbuminuria. Los candidatos para prueba de esfuerzo diagnstica son: sntomas cardiacos tpicos o atpicos, ECG de reposo anormal, historia de enfermedad arterial oclusiva (carotidea o perifrica), sedentarismo con edad mayor de 35 aos y plan de iniciar programa de ejercicio intenso, dos o ms los factores de riesgo. Recomendaciones: Debe ser considerado un I-ECA, si no est contraindicado, para reducir el riesgo de evento cardiovascular en los pacientes mayores de 55 aos, con o sin HTA, pero con otro factor de riesgo (historia familiar de enfermedad cardiovascular, dislipidemia, microalbuminuria y tabaquismo) (A). En pacientes con antecedente de IAM o en pacientes programados para ciruga mayor la adicin de bloqueadores debe ser considerada para reducir la mortalidad (A). Los pacientes con signos y sntomas de enfermedad cardiovascular con prueba no invasiva positiva para EC deben ser remitidos al cardilogo para una evaluacin ms detallada (E). En pacientes asintomticos considerar la evaluacin de factores de riesgo para estratificar el riesgo a 10 aos y tratar los factores de riesgo. En pacientes asintomticos considerar la deteccin de EC. Tal evaluacin puede incluir ECG de estrs y/o ecocardiograma de estrs y/o imagen de perfusin (E). La metformina est contraindicada para pacientes en tratamiento para falla cardiaca; las tiazolidinedionas estn asociadas con retencin hdrica y su uso puede ser complicado cuando se desarrolle insuficiencia cardiaca (IC). Es necesario tener prudencia para formular stas ltimas en insuficiencia cardiaca u otras patologas cardiacas as como en pacientes con antecedente de edema o que estn recibiendo como tratamiento insulina (C). 6.6. COMPLICACIONES CRNICAS Durante la progresin de la enfermedad la hiperglucemia juega un papel fundamental en el desarrollo de las complicaciones crnicas como se ha comprobado en investigaciones donde se relaciona el grado de elevacin de la glucemia y la presencia de estas complicaciones. Por otra parte trabajos como el DCCT y el UKPDS en diabticos tipo 1 y tipo 2 respectivamente demuestran como un excelente control de la glucemia previene o retarda las complicaciones tanto micro como macrovasculares as como las metablicas. Las principales complicaciones crnicas son: la retinopata diabtica, la nefropata diabtica, la neuropata diabtica con sus mltiples manifestaciones, la enfermedad macrovascular (enfermedad cerebro vascular, enfermedad coronaria, enfermedad vascular perifrica), el pie
28
diabtico (de etiologa mixta). Adems, los estados de descompensacin aguda: la cetoacidosis diabtica, el estado hiperosmolar no cetsico y la hipoglucemia. Es importante recalcar que no existe sistema u rgano del cuerpo que no se afecte por el estado persistente de hiperglucemia, pero los mencionados anteriormente, por sus repercusiones clnicas son los de mayor importancia. 6.6.1. RETINOPATA DETECCIN Y TRATAMIENTO La retinopata es altamente especfica de complicacin vascular de la DM1 y la DM2, su prevalencia est relacionada con la duracin de la diabetes. La bsqueda peridica de la retinopata es una estrategia costo-efectiva para prevenir la prdida de la visin cuando est acompaada de fundoscopia con pupila dilatada o fotografa interpretada por un experto. (17). Las manifestaciones de la microangiopata a nivel de retina se clasifican segn el comit asesor de expertos de la OMS 1997 (ver tabla 16). Otras manifestaciones a tener en cuenta son: maculopata, catarata, alteraciones de cornea y glaucoma. Tabla 16. Manifestaciones de la microangiopata en retina
Clasificacin Subclnica Clinica Leve Moderada Clnica Severa Manifestaciones Clnicas Alteraciones Funcionales No Proliferativa (microaneurismas, exudados, microhemorragias) Preproliferativa Proliferativa Edema Macular Proliferativa con prdida severa de agudeza visual o ceguera
Terminal
Emergencias Oftalmolgicas: Cambio brusco de agudeza visual con glucemia compensada. Dolor agudo en globo ocular. Escotomas, sensacin de moscas volantes, manchas fugaces. La descompensacin metablica produce cambios funcionales en la visin.
Recomendaciones (17) Generales El mdico general, bajo nivel de complejidad, debe realizar examen de fondo de ojo al menos una vez por ao y remitir al oftalmlogo al momento del diagnstico en DM2 y luego cada dos aos (E). El control ptimo de la glucemia puede disminuir de manera sustancial el riesgo y la progresin de la retinopata diabtica (A). El control ptimo de la presin arterial puede disminuir el riesgo y la progresin de la retinopata diabtica (A). La terapia con aspirina no previene la retinopata ni tampoco incrementa el riesgo de hemorragia (A).
Deteccin
29
En los pacientes con DM1 es necesario que un oftalmlogo realicen una valoracin completa luego de 5 aos del inicio de la diabetes (B). En los pacientes con DM2 es necesario que un oftalmlogo realicen una valoracin completa, lo ms pronto posible, luego del diagnstico de la diabetes (B). Subsecuentes exmenes para los pacientes con DM2 o DM1 debe ser repetidos anualmente, por un oftalmlogo con conocimiento y experiencia. Valoraciones menos frecuentes (cada 2 3 aos) pueden ser consideradas a juicio del especialista si el examen del ojo es normal. Valoraciones ms frecuentes pueden necesitarse si la retinopata es progresiva (B). La mujer con diabetes que planea quedar embarazada debe ser estudiada con una evaluacin completa y recibir asesora acerca del riesgo de desarrollo y/o progresin de la retinopata. La diabtica embarazada debe ser valorada en el primer trimestre del embarazo, con seguimiento estrecho durante el embarazo y hasta un ao despus del parto (esta recomendacin no se aplica a mujeres que desarrollen diabetes gestacional dado que no presentan un aumento del riesgo de retinopata (B).
Tratamiento El tratamiento con lser puede disminuir el riesgo de prdida de la visin en los pacientes con caractersticas de alto riesgo (neovascularizacin de la papila, hemorragia vtrea, con cualquier nivel de neovascularizacin retiniana) (A). El paciente con cualquier nivel de edema macular, retinopata diabtica no proliferativa grave o cualquier nivel de retinopata diabtica proliferativa debe ser remitido al oftalmlogo con experiencia en el tratamiento de retinopata diabtica (A). La nica prevencin eficaz de la retinopata diabtica es mantener un control ptimo de la glucemia. El oftalmlogo decidir la necesidad de procedimientos especiales de diagnstico como la angiografa con fluorescena o teraputicos especiales como la foto coagulacin, vitrectomia o criocoagulacin. 6.6.2. NEFROPATA La nefropata diabtica afecta al 20-40% de los diabticos, conduce a insuficiencia renal crnica (IRC) y est asociada a incremento de la mortalidad. En los aos anteriores se ha demostrado que la intervencin oportuna reduce el riesgo y retarda la progresin de la nefropata al controlar la glucemia hasta niveles cercanos a lo normal, la HTA y restringir la ingesta de protenas. La evidencia ms temprana de nefropata es la presencia de microalbuminuria (ver tablas 15-17 y flujograma 1). Ayudas Diagnsticas Se basa en la medicin de la creatinemia, la microalbuminuria, la proteinuria y de la tasa de filtracin glomerular (TFG) o depuracin de creatinina. Si la creatinemia est elevada realizar depuracin de creatinina o filtracin gloremular. Solicitar un parcial de orina para buscar la presencia de proteinuria; si es positiva se deber realizar cuantificacin de proteinuria en orina de 24 horas y si es negativa se realizar microalbuminuria. Controles
30
En todo paciente con DM2 se debe solicitar un parcial de orina, donde se evala la presencia proteinuria. Si es positiva, realizar una dosificacin confirmatoria, descartando falsos positivos como (infeccin urinaria, ejercicio extremo, falla cardiaca, etc.). El paciente con laboratorio positivo se controlar cada 3 meses con el internista, diabetlogo o el nefrlogo. Si es negativa la microalbuminuria se debe repetir el examen anualmente (ver flujograma 1). Cuando el paciente se acerca al estado terminal se debe considerar posibilidad de dilisis temprana para evitar el deterioro. La dilisis peritoneal ambulatoria es la mejor opcin mientras se realiza el transplante renal. La deteccin de la microlbuminuria puede ser realizada por tres mtodos: deteccin del cociente albmina/creatinina en una muestra nica recogida al azar (es el mtodo ms recomendado), deteccin de la albuminuria en la orina de 24 horas con determinacin simultanea de la depuracin de creatinina y determinacin de la albuminuria en muestras recolectadas en periodos de tiempo (por ej: 4 horas, durante toda la noche). De otra parte, se puede hacer el clculo de de la tasa de filtracin glomerular (TFG) mediante la ecuacin de Cockcroft and Gault (ver tabla 18). Tabla 17. Frmulas para calcular la tasa de filtracin glomerular
Cockcroft and Gault TFG (ml/minuto) = (140 edad) x peso corporal magro (Kg) Creatinina plasmtica (mg/dl) x 72 [ste valor se multiplica por 0.85 en mujeres (menor compartimento muscular)].
Tabla 18. Estadios de la Nefropata Diabtica

Estadio I Sin cambio histolgico II Con Cambio histolgico Denominacin TFG* Excrecin urinaria de albmina Puede Incrementada estar Presin arterial Normal
Hiperfuncin/Hipertrofia
Incrementada
Normoalbuminuria
Normal incrementada
Normal (Puede incrementarse en situaciones de estrs).
Normal
III
Nefropatia Incipiente
Normal incrementada
20-200 mcg/min 30 299 mg/ 24 horas (microalbuminuria)
Hipertensin Sin tratamiento Incremento progresivo 3 mm Hg/ao. Elevacin durante el ejercicio. Hipertensin Hipertensin 31
IV V
Nefropata Avanzada Falla Renal terminal
Disminuda ( creatinina) < 20 ml/min
>200 mcg/min 300 mg/ 24 horas (macroalbuminuria) Macroalbuminuria, con
frecuencia disminuida por dao renal

*TFG: Tasa de Filtracin Glomerular. Adaptado de Mogensen CE, Schmitz O. The Diabetic Kidney: From Hypertfiltration and Microalbuminuria to End-stage Renal Failure. In: Rizza RA, Greene DA, editors. Philadelphia: Saunders Company; 1988. p. 1465-92 (49).
Tabla 19. Definiciones de Albuminuria por diferentes mtodos

Categora Recoleccin al azar (albmina g / creatinina mg) < 30 30-299 300 Recoleccin 24 horas (mg/24h) <30 30-299 300 Recoleccin minutada (g/min) <20 20-199 200
Normal Microalbuminuria Macroalbuminuria (Albuminuria clnica)
Fuente: Molitch M, DeFronzo R, Franz M, Keane W, Mogensen CE, Parving H, Steffes M: Diabetic Nephropathy. Diabetes Care 2004; 27 (Suppl1): S79-S83 (50).
Flujograma 1. Deteccin de albuminuria6
Prueba para microalbuminuria
No
+ para albuminuria S Buscar causas de falsos positivos S Tratar y esperar hasta resolver Luego repetir prueba albuminuria S Repetir microalbuminuria 2 veces en 3-6 meses No
No
Repetir en un ao
2 3 pruebas positivas S
Modificado de Molitch M, DeFronzo R, Franz M, Keane W, Mogensen CE, Parving H, Steffes M: Diabetic Nephropathy. Comenzar tratamiento Diabetes care 2004; 27 (Suppl1): S79-S83 (50).
Microalbuminuria
32
*Causas de falsos positivos: fiebre, infecciones, ejercicio fsisco en las ltimas 24 horas, falla cardiaca, dieta hiperproteica, contaminacin por hematuria e infeccin urinaria o vaginal. Recomendaciones (17,51) Generales Para reducir el riesgo o la progresin de la nefropata se debe optimizar el control de la glucemia (A). Para reducir el riesgo o la progresin de la nefropata se debe optimizar el control de la presin arterial (A). Deteccin Se debe efectuar una determinacin anual para descartar la presencia de microalbuminuria en DM1 con diabetes de duracin 5 aos y en todo paciente con DM2 al momento del diagnstico y durante el embarazo (E). Tratamiento Para el tratamiento de ambas micro o macroalbuminuria, incluso sin evidencia de HTA, se deben usar I-ECA o ARA excepto durante el embarazo (A). Aunque no se han efectuado comparaciones directas entre I-ECA y ARA, en ensayos clnicos controlados se han obtenido pruebas que apoyan las siguientes recomendaciones: En los pacientes con DM1 con o sin HTA y cualquier grado de albuminuria, los I-ECA han demostrado retardar la progresin de la nefropata (A). En los pacientes con DM2 con HTA y microalbuminuria, los I-ECA y los ARA han demostrado retardar la progresin a macroalbuminuria (A). En pacientes con DM2, HTA y macroalbuminuria e insuficiencia renal (creatinemia > 1.5 mg/dl) los ARA han mostrado que retardan la progresin de la nefropata (A). Cuando el paciente no tolere una clase de frmacos se debe sustituir por otro (E). En los caso en que ya tengan nefropata, se debe iniciar la restriccin de protenas hasta 0.8 gr/Kg/da ( 10% de las caloras diarias). Puede ser til una mayor restriccin, si declina ms la TFG, en pacientes seleccionados (B). Los BCC no son ms efectivos que el placebo para retardar la progresin de la nefropata. Su uso en nefropata debe estar restringido como terapia adicional para reducir la presin arterial en pacientes que ya estn recibiendo I-ECA o ARA (B). En pacientes que no toleren los I-ECA o ARA considerar el uso de BCC diferentes de las dihidropiridinas, - bloqueadores, diurticos tiazdicos para el control de la presin arterial. El uso de BCC diferentes de las dihidropiridinas (verapamilo, diltiazem) pueden ser tiles para reducir la albuminuria, incluso en embarazo (E). Si son usados un I-ECA, ARA o un diurtico se debe monitorear la funcin renal y los niveles de potasio srico para descartar la aparicin de hipercalemia o hiperpotasemia (B). Considerar la remisin al nefrlogo si la TFG es < 60 ml/m, o si existen dificultades para el control de la HTA o la hiperpotasemia (B) 6.6.3. PIE DIABETICO
33
Se define pie diabtico como la manifestacin combinada a nivel de los pies de la enfermedad vascular perifrica (EVP), la neuropata perifrica, las deformidades ortopdicas y con ms frecuencia un componente traumtico y / o infeccioso sobreagregado. El pie diabtico es una de las complicaciones que causan mayor morbilidad y mortalidad y elevan los costos para el sistema de salud de manera significativa justificando el 20% de los ingresos hospitalarios por diabetes. Es la primera causa de amputacin no traumtica en la actualidad siendo 11 veces ms frecuente que en la poblacin no diabtica. Despus de la amputacin de una extremidad el pronstico de la otra es reservado. Cerca del 70% de las amputaciones podran ser evitadas con mtodos de prevencin. La amputacin y ulceracin son consecuencia de la neuropata y causan morbilidad y discapacidad en los diabticos (52-54) Por todo lo anterior, se deben analizar los criterios que aumentan el riesgo de amputacin y clasificar cada paciente para definir la frecuencia del examen del pie (ver tablas 20 y 21). De igual forma, existen diversas clasificaciones para la lcera, como la de Wagner y Texas (tabla 22). Tabla 20. Criterios que aumentan el riesgo de amputacin
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Neuropata perifrica con prdida de la sensacin protectora Alteracin de la biomecnica Evidencia de incremento de presin en puntos de apoyo (eritema, hemorragia bajo un callo). Deformidades seas Enfermedad vascular perifrica (disminucin o ausencia de pulsos pedio o tibial posterior) Historia de lcera o amputacin Patologa severa de las uas.
Fuente: Consenso Internacional sobre Pie Diabtico (55) (Recomendacin E) Tabla 21. Sistema de clasificacin de riesgo
Categora 0 1 2 3 Perfil de riesgo Sin neuropata sensorial Con neuropata sensorial Con neuropata sensorial y signos de enfermedad vascular perifrica y/o deformidades lcera previa Frecuencia del examen Una vez al ao Cada 6 meses Cada 3 meses
Cada 1-3 meses
Fuente: Consenso Internacional sobre Pie Diabtico (55) (Recomendacin E). Tabla 22. Clasificacin de Wagner para lcera del pie
GRADO 0 1 2 3 CARACTERSTICAS Sin lcera; pero con callosidades, deformidad de cabezas de metatarsianos, dedos en garra, y anormalidades seas. (Pie en riesgo por presencia de EVP, neuropata, deformidades ortopdicas, alteracin de las uas, disminucin de la visin) lcera superficial, sin infeccin clnica (celulitis) lcera profunda, con frecuencia infectada, celulitis leve a moderada, puede llegar a tendn o ligamento pero sin compromiso seo. Ulcera profunda (Llega al tendn, ligamento, articulacin y/o hueso) lcera profunda con formacin de absceso, osteomielitis (infeccin localizada), artritis o fascitis 34
GRADO 4 5 Gangrena localizada Gangrena extensa
CARACTERSTICAS
Modificado de Wagner F.W. 1979 (56) Recomendaciones Todo paciente con lceras en los pies o con pies en alto riesgo debe ser atendido por un equipo multidisciplinario, especialmente si tienen antecedente de lceras o amputaciones (A). La exploracin del pie puede ser realizado en el nivel de atencin primaria y debe incluir la evaluacin con el monofilamento de Semmens Weinstein (10 gr), el diapasn de 128 Hz, la palpacin de los pulsos y la inspeccin (B). Pacientes con alto riesgo deben ser remitidos al especialista en cuidados del pie para cuidado preventivo y seguimiento de por vida (C). La deteccin inicial de la enfermedad vascular perifrica debe incluir historia de claudicacin y evaluacin de los pulsos del pie. Considerar calcular el ndice tobillo/brazo, en los pacientes con enfermedad vascular perifrica asintomtica (C). Pacientes con claudicacin intermitente significativa o ndice tobillo/brazo patolgico debe ser remitidos para evaluacin vascular y considerar ejercicio, medicacin y opciones quirrgicas (C). En todo paciente diabtico se debe realizar una evaluacin anual detallada de los pies para identificar los factores de riesgo que puedan ser predictivos de de la aparicin de lceras y amputaciones. En cada visita al mdico es necesaria una inspeccin visual de los pies del paciente (E).
Para el tratamiento se distinguen tres categoras de prevencin Prevencin Primaria: deteccin temprana del pi en riesgo. Educacin sobre calzado, higiene podolgica y prevencin del trauma. Prevencin Secundaria: evitar el desarrollo de gangrena mediante el cuidado adecuado de las lceras y correccin de los factores desencadenantes (aliviar puntos de presin, calzado ortopdico, manejo podolgico de las deformidades ungueales, riego sanguneo, etc.). Debe intervenir un equipo multidisciplinario especializado. Prevencin Terciaria: evitar la amputacin. Debe intervenir un equipo multidisciplinario especializado. Suele requerir tratamiento intensivo intra-hospitalario. 6.6.4. NEUROPATIA DIABTICA. La neuropata, es una de sus complicaciones ms comunes de la diabetes, siendo detectable en un 40% a 50 % de los pacientes despus de 10 aos de padecer la enfermedad sin embargo se han descrito casos tan pronto se realiza el diagnstico, en especial en DM2. Cerca de la mitad de los pacientes con neuropata sern sintomticos con presencia de parestesias y disestesias nocturnas con predominio en extremidades inferiores, las cuales mejoran con el ejercicio, los dolores pueden ser muy molestos e incapacitantes.
35
Progresivamente se va perdiendo la sensibilidad en especial en los pies siendo el factor desencadenante ms importante en el desarrollo de lcera conocida como perforante plantar (ver tabla 21). Las manifestaciones de neuropata autonmica son frecuentes sobresaliendo dentro de ellas la neuropata cardiovascular, gastrointestinal, urinaria y la disfuncin sexual. Existen otros tipos de neuropata, de estas las ms frecuentes son las mononeuropatias que comprometen principalmente los pares craneanos III-IV-VI-VII (ver tablas 23, 24). Tabla 23. Clasificacin y manifestaciones clnicas de las neuropatas
MANIFESTACIONES Reflejo rotuliano y Aquiliano Polineuropata perifrica ausente. Parestesias Dolor agudo localizado de Mononeuropata focal inicio brusco. Parlisis Mononeuropatia multifocal Dolor agudo, localizado, radicular comienzo brusco Mononeuropatia multifocal Dolor agudo, localizado, mltiple comienzo brusco Plexopata Dolor con compromiso motor (amiotrofa diabtica) Hipotrofia muscular CLASIFICACIN REA AFECTADA Piernas, pies y manos Pares craneanos III-IV-VI y VII Intercostal Toraco abdominal Variable Cintura plvica o escapular Generalizada
Tabla 24. Clasificacin y manifestaciones clnicas de la neuropata autonmica

SISTEMA MANIFESTACIONES Taquicardia sinusal Intolerancia al ejercicio Infarto de miocardio silente Hipotensin ortosttica* Muerte sbita Retardo en la evacuacin gstrica Diarrea diabtica Estreimiento Incontinencia fecal Atona vesicular Disfuncin erctil Eyaculacin retrgada con infertilidad Disfuncin vesical (vejiga neurgena ) Anhidrosis Dishidrosis Intolerancia al calor
Cardiovascular
Gastrointestinal
Genito urinario
Alteraciones de la sudoracin
*Cada de la presin arterial sistlica > 20 mm Hg sin respuesta de la FC apropiada La taquicardia en reposo, la presencia de un intervalo R-R fijo con la maniobra de Valsalva, con la inspiracin y espiracin y con los cambios de posicin sugieren lesin del sistema parasimptico. La hipotensin ortosttica es caracterstica de lesin simptica, implicando una mayor gravedad. La manifestacin gastrointestinal ms frecuente es el estreimiento y la diarrea en perodos alternantes. La diarrea es de predominio nocturno. La llenura posprandial y el vmito son
36
manifestacin de gastroparesia. El vmito evidencia alimentos sin digerir, ingeridos algunos das antes. La vejiga neurognica determina la presencia de infecciones urinarias persistentes y cuando se presenta en el hombre suele estar acompaada de disfuncin sexual en especial impotencia. El mecanismo fisiopatolgico en la actualidad no es claro. La alteracin metablica de la va del sorbitol con sus consecuencias deletreas en las funciones anti-oxidantes del nervio parecen jugar un papel fundamental en su etiologa, adems de la lentificacin del flujo axonal que determina el acumulo de sustancias txicas en las porciones distales del nervio desencadenando una axonopata txica. En la etiologa de las mononeuropatas el factor isqumico parece tener gran importancia. Tratamiento de la neuropata diabtica Prevencin Primaria. El ptimo control de la hiperglucemia juega un papel fundamental en evitar el desarrollo de la neuropata diabtica tanto en diabticos tipo 1 como tipo 2. Prevencin Secundaria. El ptimo control de la hiperglucemia es la principal medida para evitar la evolucin de la neuropata a etapas ms avanzadas. Prevencin Terciaria. La educacin exhaustiva dirigida al cuidado de los pies se constituye en la principal medida para evitar el desarrollo de lesiones incapacitantes de la neuropata perifrica como son las lceras y los perforantes plantares con sus consecuentes complicaciones.
Hay diversos medicamentos utilizados para el manejo de la neuropata diabtica perifrica (ver tablas 25 y 26). Tabla 25. Frmacos para tratamiento del dolor neuroptico
Grupo farmacolgico antidepresivos tricclicos Anticonvulsivos Tpico Otros Frmaco Amitriptilina 25-150 mg/para dormir (nocturna) gabapentin de 900- 1800 mg/da (57) pregabalina 150-600 mg/da Carbamazepina 200-800 mg da Fenitona 100-300 mg da Capsaicina tpica (aplicada 4 veces/da en el sitio del dolor) Flufenazina 1-3 mg al acostarse Acetaminofen 500 mg Tramadol 50-400 mg/da
Modificado de Boulton A, Vinik AI, Arezzo JC, Bril V, Feldman EL, Rayaz RF, Maser RE et al (58). Recomendaciones Control estricto de la glucemia, hemoglobina A1C, presin arterial y lpidos con terapia farmacolgica y/o cambios en el estilo de vida. Deteccin
37
Neuropata sensorio motora: en todos los pacientes diabticos deben ser evaluados al momento del diagnstico en DM2 y despus de 5 aos del diagnstico en DM1 y al menos cada ao (explorar sensibilidad: tacto, dolor, temperatura, sensacin de presin con monofilamento de Semmens Weinstein, vibracin con diapasn de 128 Hz. Neuropata autonmica: en todos los pacientes diabticos deben ser evaluados al momento del diagnstico en DM2 y despus de 5 aos del diagnstico en DM1. Si el examen es normal debe repetirse cada ao (E). Tabla 26. Tratamiento de neuropatas autonmicas
Hipotensin ortosttica Evitar cambios posturales Medias de soporte elstico en el da Frmacos retenedores de sodio (- fludrocortisona ) Cisaprida Metoclopramida Domperidona Antibiticos de amplio espectro Loperamida Disminuir fibra alimentaria Entrenamiento vesical. Evacuacin Cateterismo intermitente Tratamiento de infeccin urinaria Apoyo psicolgico Frmacos de aplicacin intracavernosa Papaverina. fentolamina y prostaglandina Frmacos orales: sildenafil, fentolamina Protesis peneanas
Disfuncin gastroesofgica Diarrea diabtica
Vejiga neurognica
Impotencia sexual
6.7. CONTROLES 6.7.1. Visita Subsiguiente El periodo entre la evaluacin inicial y visita subsiguiente es individual y se determinara de acuerdo al estado metablico y clnico inicial del paciente y de la terapia instituida. En el primer trimestre se pueden necesitar controles mensuales e incluso semanales para alcanzar las metas del tratamiento (ver tabla 27) (8). Tabla 2. Control inicial del diabtico
EXMENES COMPLEMENTARIOS Peso Glucemia en ayunas y posprandial Presin arterial Glucosuria y cetonuria Examen completo buscar lesiones de rgano blanco Evaluacin del tratamiento y modificacin, si fuera necesario, del programa de ejercicio, y de la adaptacin personal y familiar a la enfermedad y a las complicaciones. EVALUACIN CLNICA
(*) Ante la presencia de complicaciones en el diabtico derivar al especialista competente. 6.7.2. Control cada 60 a 90 das La periodicidad de los controles mdicos y del laboratorio depende de la necesidad de cada
38
paciente. Lo ideal es realizar mnimo un control cada 3 meses. Se debe revisar la adherencia de los cambios del estilo de vida y del tratamiento farmacolgico. En cada visita se debe calcular peso, IMC, presin arterial y examen de pies de acuerdo al riesgo de cada paciente (8, 17,32) (ver tabla 28) (E). Tabla 28. Control 60-90 das
EVALUACIN CLNICA EXMENES COMPLEMENTARIOS Peso Anlisis completo de orina Presin arterial A1C Examen completo buscar lesiones de rgano Perfil lipdico Si eran anormales en la blanco evaluacin previa Examen de miembros inferiores Proteinuria o microalbuminuria en orina de 12 horas. De acuerdo a criterio mdico
6.7.3. Control anual
Examen fsico y pruebas de laboratorio similares a los de evaluacin inicial para reevaluar el tratamiento. Control oftalmolgico que comprende tres estudios bsicos: agudeza visual (siempre con paciente metablicamente compensado), fondo de ojo y tonometra. Considerar, de ser necesario, la realizacin de examen cardiolgico vascular perifrico y neurolgico. Evaluacin psicosocial. Los diabticos que presenten alteraciones psicosociales que influyan en el buen control metablico y en el manejo de la enfermedad, deben derivarse al educador en diabetes, trabajo social y/o psicolgico clnico. 6.8. COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DIABETES 6.8.1. CETOACIDOSIS DIABTICA Y ESTADO HIPEROSMOLAR NO CETSICO
Las complicaciones agudas de la diabetes ms frecuentes son la cetoacidosis diabtica (CD), el estado hiperosmolar hiperglucemico (EHH) y el estado de hipoglucemia. La CD y el EHH representan trastornos metablicos asociados al dficit parcial de insulina en el caso del EH no C o total en el caso de CD, acompaados de aumento de la osmolaridad en forma leve en la CD y moderada a severa en el caso del EHH; con deshidratacin asociada, ms marcada en el caso de EHH y alteraciones de conciencia que van desde la obnubilacin mental hasta el desarrollo de profundos estados comatosos (ver tabla 29). El desarrollo de estos estados es progresivo. En el caso de la cetoacidosis oscila entre 24-48 horas y el estado hiperosmolar hasta 1 semana. La cetoacidosis diabtica se presenta como primer diagnstico de la enfermedad aproximadamente entre un 10.3 a 14.6 de cada 1000 diabticos hospitalizados por ao de acuerdo con el estudio Nacional de Vigilancia realizado en los Estados Unidos.
39
La mortalidad atribuible a la cetoacidosis diabtica llega a un 2% en la actualidad en Clnicas especializadas en atencin en diabetes y 5% en hospitales generales. La mortalidad del EHH es mayor, oscilando entre un 15% a un 70%, explicada por la el mayor promedio de edad del paciente en que se presenta y por las condiciones clnicas asociadas siendo la sepsis, la neumona, el IAM y la insuficiencia renal aguda las ms frecuentes. En pacientes menores de 20 aos la CD puede desarrollar edema cerebral, complicacin que se asocia con un alto porcentaje de mortalidad. Tabla 29. Criterios diagnsticos de cetoacidosis diabtica y estado hiperosmolar no cetsico
Cetoacidosis diabtica Glucemia (mg/dl) pH arterial Bicarbonato srico (mEq/L) Cetonuria Cetonemia Osmolaridad srica efectiva (mOsm/kg)* Anion gap** Alteracin del estado de conciencia >250 <7.3 <15 Positivo Positivo Variable >12 Variable Estado cetsico >600 >7.3 >15 Variable Variable >320 <12 Estupor o coma hiperosmolar no
* Calculo: 2 Na+ + glucemia/18 ** Calculo: Na+ (Cl- + HCO3-) Modificado de: Kitabchi A, Umpierrez G, Murphy M, Barret E, Kreisberg R, Malone J, et al. Management of Hyperglycemic Crises in Pacients with Diabetes. Diabetes Care 2001; 24:131-150 (59).
En la CD los sntomas ms comunes son: poliuria, polidipsia, nuseas, vmito, debilidad, hambre y alteraciones del sensorio. Puede haber dolor abdominal en el 30% de los pacientes como manifestacin de la cetoacidosis o como sntoma de una patologa abdominal precipitante. La taquicardia es frecuente y la hipotensin arterial se presenta tan solo en un 10% de los pacientes en estados muy avanzados. La respiracin de Kussmaul es frecuente y se presenta cuando el pH es menor de 7.2, el aire exhalado puede tener el aroma tpico a frutas de la cetona El desarrollo de fiebre no es frecuente y no excluye la presencia de infeccin. Las alteraciones de conciencia aumentan con el incremento de la osmolaridad srica siendo comunes por encima de 340 mOsm / L. La deshidratacin puede causar disminucin turgencia de la piel, sequedad de mucosas y axilas y ortostatismo. Los pacientes con EHH presentan estados de deshidratacin ms profundos as como niveles de osmolaridad ms altos, la respiracin acidtica no es comn y cuando se presenta obedece a un estado intermedio entre CA y EHH o a la presencia de acidosis lctica. Numerosos frmacos son precipitantes de esta condicin glucocorticoides, beta adrenrgicos, simpaticomimticos, fenitona, diurticos tipo hidroclorotiazida o furosemida son los ms comunes. El alcohol y la cocana son txicos que lo pueden precipitar. Se ha demostrado que la tanto la morbilidad como la mortalidad disminuyen con el diagnstico y tratamiento precoz tanto de la CD como del EHH. Las metas teraputicas consisten en mejora del volumen circulatorio y perfusin tisular, disminucin de glucemia y osmolaridad
40
srica hasta valores normales, desaparicin del estado cetsico, correccin del disbalance de electrolitos e identificar y tratar los eventos precipitantes. La administracin de lquidos Intravenosos es esencial para mantener el gasto cardaco y la perfusin renal, reducir la glucemia y la osmolaridad plasmtica y reducir las concentraciones de glucagn, cortisol y otras hormonas contrareguladoras importantes en el desarrollo de la cetognesis. La gran mayora de los pacientes pueden ser hidratados de manera adecuada mediante la colocacin de un catter perifrico el cual debe ser puesto en la sala de emergencias. Se deben evitar los catteres centrales al inicio de la hidratacin debido a las complicaciones inherentes a su uso como el neumotrax y el hemotrax. Posteriormente cuando el estado general haya mejorado, puede ser til en algunos pacientes, en especial, en aquellos con enfermedades cardiopulmonares de base. La sonda vesical puede es importante para el control de la hidratacin y la diuresis. La sonda nasogstrica puede estar indicada en algunos pacientes en quienes se sospeche dilatacin gstrica y tengan un alto riesgo de broncoaspiracin. Los exmenes iniciales de laboratorio son: glucemia, sodio, potasio, creatinina, nitrgeno ureico, gases arteriales, cetonas sricas y urinarias, parcial de orina y cuadro hemtico. Otros exmenes complementarios quedarn a discrecin del mdico en cada caso en particular. Los lquidos en la CD y EHH deben ser reemplazados inicialmente con solucin salina normal hasta reponer volumen intravascular, 2000 cc en las primeras 2 horas y completar la hidratacin con 4000 a 6000 cc aproximadamente en las 20 horas siguientes (200-300 cc/hora). Cuando la glucemia sea menor de 250 300 mg/dl se debe reemplazar parcialmente la SSN por dextrosa en agua destilada 5 % (DAD 5%) a razn de 60 a 100 cc/hora con el fin de poder continuar la administracin de insulina para controlar la acidosis y evitar el desarrollo de hipoglucemia. La hidratacin en los pacientes con EHH puede requerir ms tiempo (48 a 72 horas) y mayor cantidad de lquidos debido a que su estado de deshidratacin es mayor que en la CD. Una vez recuperado el volumen intravascular la infusin hdrica puede ser ms lenta debido a las condiciones cardiovasculares que pueden acompaar a estos pacientes evitando la aparicin de edema pulmonar. El uso de solucin salina al medio en pacientes con concentraciones de sodio muy altas (> 150 mmOs/L) u osmolaridad elevada (>320 mOsm/kg H2O) puede estar indicada tras un perodo inicial de reposicin y estabilizacin hemodinmica con SSN. La administracin de insulina cristalina produce disminucin de la produccin pancretica de glucagn, antagonizando su efecto cetognico y gluconeognico a nivel heptico, inhibiendo la lipolisis y aumentando la utilizacin de glucosa por el msculo y el tejido graso. La dosis inicial de insulina en CD y EHH es de 0.1 a 0.15 U/kg de peso en bolo IV, continuando con una infusin continua de 0.1 U/Kg/hora (tambin se puede aplicar 7-10 U/hora subcutnea o intramuscular en pacientes sin hipotensin) hasta que la glucemia llegue a niveles menores de 250 - 300 mg/dl momento en el cual se disminuye a 0.05 U por kg/h, iniciando la administracin concomitante de DAD 5%. Esta infusin puede ser utilizada hasta que se cumplan los criterios de resolucin de la CD (bicarbonato > 18 mEq/l, anion gap < 12 y pH >
41
7.3) y EHH (osmolaridad < 315 mOsm/kg) cuando se cambia la va de administracin a insulina cristalina subcutnea cada 4 a 6 horas segn el esquema mvil y posteriormente mezclada con dosis de insulina NPH. En ocasiones, en casos de resistencia a la insulina es necesario administrar dosis mayores y corregir el estado de hipovolemia. Una glucemia 2 horas despus de iniciado el tratamiento es importante para detectar una respuesta adecuada; debe encontrarse una disminucin mayor del 10 % con respecto a la cifra inicial. Se debe realizar un control horario de glucemia en las primeras horas con glucometra hasta cuando el estado crtico se haya superado. Posteriormente se realizar cada 2 horas mientras contine la infusin de insulina con el objetivo de mantener los niveles de glucemia oscilando entre 100 y 200 mg/dl. La administracin de bicarbonato esta indicada en aquellos pacientes con pH menores de 7.1, bicarbonato menor de 7 meq/L. La dosis usual es de 100 meq repartidos en 50 % en bolo IV para infusin rpida y 50% en infusin continua por 6 horas. Aunque la mayora de autores no recomiendan su utilizacin dado que la acidosis mejora con el tratamiento con insulina. El potasio srico en la CD y EHH por lo general se encuentra elevado o normal como efecto de la acidosis, pero a nivel corporal existe un dficit global que en ocasiones oscila entre un 10% a 20 % . Con la hidratacin, la administracin de insulina y la correccin de la acidosis el potasio disminuye incluso a niveles crticos, por lo cual es necesario hacer una reposicin de ste tan pronto se inicie el tratamiento, previa cuantificacin de los niveles sricos y se haya descartado insuficiencia renal aguda. No se debe iniciar reposicin de potasio si este es mayor de 5.5 mEq/L Se debe iniciar la reposicin de potasio antes que la infusin de insulina si ste es menor de 3.3 mEq/L. Se debe realizar la reposicin a una cantidad aproximada de 20 mEq/h durante el tratamiento. Adems, se debe hacer seguimiento del potasio srico cada 2 - 6 horas. La administracin de fosfato en controvertida y su utilizacin de rutina no es recomendada. Los pacientes con EHH y CD deben recibir anticoagulacin profilctica subcutnea. El control de la causa desencadenante es primordial para la buena respuesta al tratamiento de la cetoacidosis. Las infecciones deben ser localizadas y tratadas rpidamente, al igual que la enfermedad coronaria silenciosa. Todo paciente diabtico debe ser educado para que aprenda a reconocer los sntomas de una descompensacin aguda y de esta manera la prevenga o consulte de manera oportuna. 6.8.2. HIPOGLUCEMIA EN DIABETES TIPO 2 La hipoglucemia es una alteracin metablica y clnica caracterizada por el descenso de los niveles circulantes de glucemia en la sangre por debajo de 50 mg % como consecuencia del tratamiento farmacolgico, manifestada por sintomatologa diversa de acuerdo con su duracin e intensidad. Los signos, secundarios a la activacin simptica, son palidez, diaforesis, taquicardia e hipertensin; los neuroglucopnicos pueden ser los ms evidentes, si no los nicos, con frecuencia solo reconocidos por los familiares. Adems, pueden estar presentes con menos frecuencia la hipotermia, un dficit neurolgico focal o dao cerebral permanente, siendo este ltimo, inusual. La inespecificidad de los signos y los sntomas para el diagnstico, hacen
42
ideal documentar la hipoglucemia. Una buena forma de diagnosticarla consiste en la presencia de sntomas y signos compatibles (ver tabla 30), una baja concentracin de glucemia plasmtica y la resolucin del cuadro clnico luego de normalizarla. En DM, sin embargo, los sntomas muchas veces son idiosincrticos y el umbral glucmico vara para producirlos. Dicho umbral depende del nmero de hipoglucemias sufridas y el control metablico previo. En los mal controlados, hay respuestas neuroendocrinas contra la hipoglucemia a cifras ms altas. En aquellos con control intensivo o que sufren hipoglucemias frecuentes, pasa lo inverso, debido a la prdida de los mecanismos de defensa contra la hipoglucemia. Causas Administracin de sulfonilureas en dosis mayores a las requeridas Tratamiento con insulina en dosis mayores a las requeridas Alteracin de los horarios de comidas: supresin o postergacin Ingesta exagerada de alcohol Actividad fsica exagerada Metas de control inadecuadas: Paciente anciano o con complicaciones crnicas. Administracin de medicamentos que potencialicen la accin hipoglucemiante de las sulfonilureas Presencia de complicaciones crnicas de la diabetes como nefropata diabtica, enteropata diabtica. Enfermedades intercurrentes: vmito, diarrea, estado febril prolongado, sndrome de mala absorcin.
Caractersticas Clnicas Tabla 30. Clnica de la hipoglucemia

SINTOMAS ADRENERGICOS Palpitaciones Taquicardia Tremor Sudoracin Palidez Vrtigo Sensacin de hambre SINTOMAS NEUROGLUCOPENICOS Astenia Incoherencia Somnolencia Confusin Visin doble Hemiparesia Hemipleja Convulsiones Alucinaciones Prdida de conocimiento Coma
La Hipoglucemia por sulfonilureas tiende a ser prolongada. Los pacientes con neuropata autonmica no presentan sntomas adrenrgicos. Las biguanidas y las thiazolidenidionas no inducen hipoglucemia como monoterapias. Tratamiento En presencia de una hipoglucemia con paciente lcido, se administra por va oral azcar (15-20 gr. de azcar disueltos en un vaso de agua o jugo de naranja).
43
En paciente inconsciente se administra 15 - 25 gr. de glucosa EV en forma rpida (1-3 minutos), administracin de dextrosa al 5%-10% en infusin contina por espacio de 12 a 24 horas. Otra alternativa, es glucagn 1mg subcutneo o intramuscular, puede haber nusea o vmito. Debe monitorearse la glucosa hasta que se normalice. Las hipoglucemias inducidas por sulfonilureas suelen ser ms prolongadas por lo que la infusin de solucin dextrosada al 5%-10% debe continuarse por 24 a 48 horas para mantener la glucemia en lmites normales. La prevencin es importante para evitar el desarrollo de hipoglucemia. El paciente debe respetar los horarios de comidas y debe ingerir comidas suplementarias cuando hay alguna actividad fsica adicional. 5 ORGANIZACIN ADMINISTRATIVA Y RESPONSABILIADAD DE LOS ACTORES
Esta gua de atencin se orienta a proporcionar a los responsables de la atencin integral de los pacientes con diabetes tipo Ii, los parmetros de asistencia del diabtico, las metas teraputicas y las herramientas para evaluar la calidad de la atencin. Aunque las preferencias individuales, la existencia de comorbilidades y otros factores del paciente puedan influir para modificar las metas, este documento brinda los objetivos que ms a menudo se persiguen con la mayora de los pacientes. Cada paciente debe ser evaluado en particular y el clnico definir si requiere de evaluacin y tratamiento por otros especialistas. La institucin que detecte y atienda a las pacientes con diabetes tipo II durante todo el proceso, debe tener la capacidad de brindar una atencin integral ya sea en sus instalaciones o con una red de servicios claramente establecida y conocida por el paciente y su familia. En ningn caso se deben presentar retrasos o barreras de acceso a la atencin en todas las fases de la misma. Por lo tanto, en todos los casos y con el compromiso de la totalidad de actores (aseguradores, prestadores y entidades territoriales) se debe garantizar una red de servicios disponible, accesible y con la garanta de los ms altos estndares de calidad para la deteccin y atencin integral de este evento de inters en salud pblica. 6 RESULTADOS ESPERADOS Y METAS
Con esta gua se pretende mejorar las condiciones de vida y salud de los pacientes con diabetes tipo II, as como impactar la morbilidad y mortalidad que de ella se deriva. En este sentido los indicadores definidos para el monitoreo de esta gua de atencin son: Casos de muerte por diabetes tipo II y complicaciones asociadas Casos de diabetes tipo II detectados en el ao Prevalencia de diabetes tipo II Cobertura de pacientes con diabetes tipo II en programa de atencin integral
44
ANEXO 1. BSQUEDA DEL DIAGNSTICO DE DIABETES MELLITUS 2
No Factores de riesgo Educacin sobre factores de riesgo
Si
<100 mg/dl
Sin diabetis <140 mg/dl AGA IG DIABETIS
Glucemia en ayunas
100-125 mg/dl
PT OG
140-199 mg/dl 200 mg/dl
126-199 mg/dl
Glucemia en ayunas
>100 mg/dl 100-125 mg/dl 126-199 mg/dl 200 mg/dl 200 mg/dl
Sin diabetis PTOG
45
BIBLIOGRFIA 1.
Sackett, D.L., Haynes, R.B., Guyatt, G.H., Tugwell, P. Epidemiologa clnica. Ciencia bsica para la medicina clnica. 2 ed. Madrid: Editorial Mdica Panamericana; 1994
2. Standards of Medical Care in Diabetes. ADA. Diabetes Care 2005; 28 ( supplement 1): S4-S36 (1). 3. Barcel A, Rajpathak S. Incidence and prevalence of diabetes mellitus in the Americas. Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 2001; 10(5): 300-8. http://www.paho.org/English/DD/PUB/v10n5-barcelo.pdf (Consultado el 22-07-2005). 4. International Diabetes Federation. IDF. http://www.eatlas.idf.org/Prevalence/index.cfm. (Consultado 03 -11-2005). 5. Tuomilehto J, Lindstrom J, Erikson J, Valle TT, Hamalainen H, Ilanne-Parikka P, et al. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med 2001;344(18):1343-50. 6. Gagliardino JJ, Echegoyen G. A model educational program for people with type 2 diabetes: a cooperative Latin American implementation study (PENID-LA). Diabetes Care 2001; 24:1001-07. 7. Lindstr J, louheranta A, mannelin M, Rastas M, Salminen V, Eriksson J, The Finnish Diabetes Prevention Study (DPS). Lifestyle intervention and 3-year results on diet and physical activity. Diabetes Care 2003; 26: 3230-36. 8. Jcrandall J, Shamoon H, Prevention of Type 2 Diabetes Mellitus. En: Lebovitz, HL. Editor. Therapy For Diabetes Mellitus and Related Disorders. Fourth Edition. USA: American Diabetes Association; 2004. p.157-63. 9. Norma Gua para el programa de prevencin y control de la Diabetes Mellitas para Bogot, D.C. Secretaria Distrital de Salud de Bogot, D.C. Direccin de Salud Pblica. Asociacin Colombiana de diabetes. Primera edicin. Bogot: Litogrficas Velasco; septiembre de 2004. 10. International Diabetes Federation. IDF. http://www.eatlas.idf.org/Costs_of_diabetes/. (Consultado el 22-07-2005). 11. Asociacin Americana de diabetes. El Efecto Devastador de la Diabetes. http://www.diabetes.org/espanol/todo-sobre-la-diabetes/efecto.jsp (Consultado 24 -072005). 12. International Diabetes Federation. IDF. http://www.idf.org/home/index. y http://www.eatlas.idf.org/Types_of_diabetes#Type2diabetes. Consultado el 22-07-2005 y 31-08-2005) 13. Barcelo A, Daroca M d C, Ribera R.; Duarte E; Zapata A; Vohra M. Diabetes in Bolivia. Rev Panam Salud Nov. 2001, .10: 318-23. ISSN 1020-4989. 14. Aschner P, King H, Triana de Torrado M, Rodriguez BM. Glucose intolerance in Colombia. A population-based survey in an urban community. Diabetes Care 1993; 16(1):90-3. 15. Ministerio de Salud. Colombia. II Estudio Nacional de Factores de Riesgo de Enfermedades Crnicas ENFREC II: Prevalencia de Diabetes Mellitus y Glucosa Alterada en Ayunas. http://www.col.ops-oms.org/sivigila/IndiceBoletines1999.asp 16. Lebovitz, HL. Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. In: Lebovitz, HL. Editor. Therapy For Diabetes Mellitus and Related Disorders. Fourth Edition. USA: American Diabetes Association; 2004. p. 5-73.
46
17. Ponder SW, Sullivan S, McBath G. Type 2 Diabetes Mellitus in Teens. Diabetes Spectrum 2000;. 2:95-105. 18. ADA. Clinical Practice Recommendations 2005. Diabetes Care 2005; 28: S1-S42. 19. Ramachandran A, Snehalatha C, Latha E, Manoharan M, viga V. Impacts of urbanisation on the lifestyle and on the prevalence of diabetes in native Asian Indian population. Diabetes Res Clin Pract. 1999; 44:207-13. 20. New IDF worldwide definition of the metabolic syndrome. Disponible en: http://www.idf.org/home/ [Consultado el 30 de agosto de 2005]. 21. The Seventh Report of the JOINT NATIONAL COMMITTEE on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure; 2003 22. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults: Executive Summary of The Third Report of The National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001; 285:248697. 23. Grundy SM, Cleeman JI, Merz NB, Brewer HB, Clark LT, Hunninghake DB, Pasternak RC y col. Implications of Recent Clinical Trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III Guidelines. Circulation. 2004; 110: 227 - 39. Disponible en http://www.circulationaha.org; http://circ.ahajournals.org/cgi/reprint/110/2/227. (Consultado el 22-07-2005). 24. Ginsberg HN. Diabetic Dyslipidemia. En: En: Lebovitz, HL. Editor. Therapy For Diabetes Mellitus and Related Disorders. Fourth Edition. USA: American Diabetes Association; 2004. p. 293-309. 25. The Effect of Intensive Treatment of Diabetes on the Development and Progression of Long-Term Complications in Insulin-Dependent Diabetes Mellitus The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. 1993; 329: 977-86. 26. Rohlfing CL, Wiedmeyer HM, Little RR, England JD, Tennill A, Goldstein DE. Defining the relationship between plasma glucose and HbA(1c): analysis of glucose profiles and HbA(1c) in the Diabetes Control and Complications Trial. Diabetes Care 2002; 25:275-8. 27. Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes for energy, carbohydrate, fiber, fat, fatty acids, cholesterol, protein, amino acids. Washington DC: National Academy of Sciences; 2002) 28. Adaptado de: American Diabetes Association. Nutrition Principles and Recommendations in Diabetes. Diabetes Care. 2004; 27 (supp 1):s36-s46. 29. National Nutrition Committee, Canadian Diabetes Association. Guidelines for the Nutritional Management of Diabetes Mellitus in the new Millennium. Canadian Journal of Diabetes Care. 2004; 23(3):56-69. 30. Diabetes and Nutrition Study Group (DNSG) of the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Evidence- based nutritional approaches to treatment and prevention of diabetes mellitus. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2004; 14:373-394. 31. Global Guideline for Type 2 Diabetes. IDF. http://www.idf.org/home/index. [Consultado el 3 de noviembre de 2005]. 32. Thompson PD, Buchner D, Pia IL, Balady GJ, Williams MA, Marcus BH et al. Exercise and Physical Activity in the Prevention and Treatment of Atherosclerotic Cardiovascular Disease. A Statement From the Council on Clinical Cardiology (Subcommittee on Exercise, Rehabilitation, and Prevention) and the Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism (Subcommittee on Physical Activity). Circulation. 2003; 107:3109-3116. 33. Guas ALAD de Diagnstico, Control y Tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2. Revista de la Asociacin Latinoamericana de Diabetes. 2000; Suplemento 1.
47
34. Sierra ID, Olimpo C y col. Hacia el manejo prctico de la Diabetes Mellitus tipo 2. Bogot: Editorial KImpres Ltda.; 2003. 35. IDF.http://www.eatlas.idf.org/Complications/Diabetes_and_cardiovascular_disease#Risk %20factor 36. Gray A, Clarke P, Farme A, Holman R, on behalf of the United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Implementing intensive control of blood glucose concentration and blood pressure in type 2 diabetes in England: cost analysis (UKPDS 63). BMJ 2002; 325:860-63. 37. Levovitz HE. Insulin secretagogues: Sulfonylureas, repaglinide, and netaglinide. In: Lebovitz, HL. Editor. Therapy For Diabetes Mellitus and Related Disorders. Fourth Edition. USA: American Diabetes Association; 2004. p. 164-75. 38. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet. 1998; 352:837-53. 39. Bailey C. Metformin. In: Lebovitz, HL. Editor. Therapy For Diabetes Mellitus and Related Disorders. Fourth Edition. USA: American Diabetes Association; 2004. p. 176-91. 40. Johansen J. Efficacy of metformin in the treatment of NIDDM. Meta-analysis. Diabetes Care, 1999; 22: 33-37. 41. Rabasa Lhoret R, Chiasson JL. -glucosidasa Inhibitors in the Teatment of Hyperglycemia. In: Lebovitz, HL. Editor. Therapy For Diabetes Mellitus and Related Disorders. Fourth Edition. USA: American Diabetes Association; 2004. p. 192-97. 42. Levovitz HE. Thiazolidinediones. In: Lebovitz, HL. Editor. Therapy For Diabetes Mellitus and Related Disorders. Fourth Edition. USA: American Diabetes Association; 2004. p. 198-206. 43. Skyler J. Insulin Treatment. In: Lebovitz, HL. Editor. Therapy For Diabetes Mellitus and Related Disorders. Fourth Edition. USA: American Diabetes Association; 2004. p. 20723. 44. Plank, J, Siebenhofer A, Berghold A, Jeitler K, Horvath K, Mrak P, et al. Systematic Review and Meta-analysis of Short-Acting Insulin Analogues in Patients With Diabetes Mellitus. Arch Intern Med. 2005; 165:1337-1344. 45. Hirsh. ID. Drug Therapy. Insulin Analogues. N Engl J Med 2005;352:174-83. 46. Deedwania PC, Hunninghake DB, Bays HE, Jones PH, Cain VA, Blasetto JW, for the STELLAR Study Group. Effects of Rosuvastatin, Atorvastatin, Simvastatin, and Pravastatin on Atherogenic Dyslipidemia in Patients With Characteristics of the Metabolic Syndrome. Am J Cardiol 2005; 95:360366. 47. Mckenney J. Pharmacologic Options for Aggressive Low-Density Lipoprotein Colesterol Lowering: Benefits Versus Risk. Am J Cardiol 2005; 96[suppl]:60E66E. 48. Fisman E, Adler Y, Tenenbaum A. Statins research unfinished saga: desirability versus feasibility. Cardiovascular Diabetology 2005, This article is available from: http://www.cardiab.com/content/4/1/8). 49. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol-lowering with simvastatin in 5963 people with diabetes: a randomised placebo controlled trial. Lancet 2003; 361: 2005-16. 50. Mogensen CE, Schmitz O. The Diabetic Kidney: From Hypertfiltration and Microalbuminuria to End-stage Renal Failure. In: Rizza RA, Greene DA, editors. Philadelphia: Saunders Company; 1988. p. 1465-92. 51. Molitch M, DeFronzo R, Franz M, Keane W, Mogensen CE, Parving H, Steffes M: Diabetic Nephropathy. Diabetes care 2004; 27 (Suppl1): S79-S83.
48
52. American Diabetes Association. Nephropathy in Diabetes. Position Statement. Original Article. Diabetes Care 2004; 27:S79-S83. 53. Pinilla AE, Fonseca GC. Pie Diabtico. En: Ardila E, Arteaga JM, Rueda, PN. Eds. Perspectivas en Medicina Interna. Bogot: Unibiblos; 2000.p. 89 104). 54. Pinilla AE, Fonseca G, Castao A, Rodrguez Y, Vargas AA. Infeccin en el pie del diabtico. Acta Med Colomb 2001; 26: 122 - 30. 55. Pogach PM, Brietzke SA, Cowan CL, Conlin P, Walder DJ, Sawin CT. Development of Evidence-Based Clinical Practice Guidelines for Diabetes. Diabetes Care 2004; 27 (supplement 2): B82-9. 56. International Consensus on the Diabetic Foot. Interactive Version by The International Working Group on the Diabetic Foot a consultative section of the International Diabetes Federation. 2003. Disponible en: http://www.iwgdf.org/concensus/content.htm [Consultado el 16 de marzo de 2005]. 57. Oyibo SO, Jude EB, Tarawneh I, Nguyen HC, Harkless LB, Boulton A. A Comparison of Two Diabetic Foot Ulcer Classification Systems. The Wagner and the University of Texas wound classification systems. Diabetes Care 2001; 24:84-88. 58. Backonja M, Beydoun A, Edwards KR, Schwartz SL, Fonseca V, Hes M, LaMoreaux L, Garofalo E. Gabapentin for the symptomatic treatment of painful neuropathy in patients with diabetes mellitus: a randomized controlled trial. JAMA 1998; 280(21): 1831- 36. 59. Boulton A, Vinik AI, Arezzo JC, Bril V, Feldman EL, Rayaz RF, Maser RE et al. Diabetic Neuropathies: A statement by the American Diabetes Association. Diabetes Care 2005; 28: 956-62. 60. Kitabchi A, Umpierrez G, Murphy M, Barret E, Kreisberg R, Malone J, et al. Management of Hyperglycemic Crises in Pacients with Diabetes. Diabetes Care 2001; 24:131-150.
Recomendaciones: Adems en los < de 45 aos y sobrepeso si tienen otro factor de riesgo para diabetes (E). Repetir la glucemia basal cada tres aos en mayores de 45 aos (E). La glucemia basal es la prueba ms sencilla para detectar diabetes en persona asintomtica. La prueba de tolerancia oral a la glucosa con 75 gr. puede ser usada en personas con alteracin de la glucosa en ayuno (E).
49

Guia DM 412 Modificada

Hochgeladen von

Dokumentinformationen

Originaltitel

Copyright

Verfügbare Formate

Dieses Dokument teilen

Dokument teilen oder einbetten

Freigabeoptionen

Stufen Sie dieses Dokument als nützlich ein?

Sind diese Inhalte unangemessen?

Copyright:

Verfügbare Formate

Guia DM 412 Modificada

Hochgeladen von

Copyright:

Verfügbare Formate

Ministerio de la Proteccin Social

Gua de Atencin de la Diabetes Mellitus Tipo 2

Ministerio de la Proteccin Social

Ministerio de la Proteccin Social

Gua de Atencin de la Diabetes Mellitus Tipo 2

Gua de Atencin de la Diabetes Tipo 2

Ministerio de la Proteccin Social

Gua de Atencin de la Diabetes Tipo 2

Ministerio de la Proteccin Social

Ministerio de la Proteccin Social

Ministerio de la Proteccin Social

4. FACTORES DE RIESGO PARA DETECTAR DIABETES MELLITUS TIPO 2

Gua de Atencin de la Diabetes Tipo 2

Ministerio de la Proteccin Social

Ministerio de la Proteccin Social

6. CARACTERSTICAS DE LA ATENCIN 6.1. DIAGNSTICO

Ministerio de la Proteccin Social

El uso de hemoglobina A1C no es recomendado para diagnstico (13) (E).

6.2. ESTADOS PREVIOS A LA DIABETES

6.3. EVALUACIN INICIAL

Gua de Atencin de la Diabetes Tipo 2

Ministerio de la Proteccin Social

Tabla 5 Examen fsico enfocado al paciente diabtico:

Gua de Atencin de la Diabetes Tipo 2

Ministerio de la Proteccin Social

Tabla 6. Exmenes de laboratorio

Ministerio de la Proteccin Social

6.4.1. METAS METABLICAS

Ministerio de la Proteccin Social

PARMETRO CONTROL GLUCMICO

6.4.2. CONTROL DE LA GLUCEMIA AUTOMONITOREO

Ministerio de la Proteccin Social

HEMOGLOBINA GLICOSILADA A1C

Ministerio de la Proteccin Social

Gua de Atencin de la Diabetes Tipo 2

Ministerio de la Proteccin Social

Tabla 9. Lineamientos sobre alimentacin saludable3 Recomendacin

6.4.4. ACTIVIDAD FSICA Y EJERCICIO4

Gua de Atencin de la Diabetes Tipo 2

Ministerio de la Proteccin Social

6.4.5. EVALUACIN Y CUIDADO PSICOSOCIAL

6.4.7. TERAPIA FARMACOLGICA

Gua de Atencin de la Diabetes Tipo 2

Ministerio de la Proteccin Social

Gua de Atencin de la Diabetes Tipo 2

Ministerio de la Proteccin Social

Tabla 10. Hipoglucemiantes secretagogos de insulina*

Tabla 11. Usos clnicos de la metformina*

Gua de Atencin de la Diabetes Tipo 2

Ministerio de la Proteccin Social

Ministerio de la Proteccin Social

TABLA 13. Indicaciones de terapia con insulina

Gua de Atencin de la Diabetes Tipo 2

Ministerio de la Proteccin Social

6.5. PREVENCIN Y TRATAMIENTO ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

6.5.1. ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

HIPERTENSIN ARTERIAL EN EL PACIENTE DIABTICO

Ministerio de la Proteccin Social

DISLIPIDEMIAS EN EL PACIENTE DIABETICO

Ministerio de la Proteccin Social

Gua de Atencin de la Diabetes Tipo 2

Ministerio de la Proteccin Social

Ministerio de la Proteccin Social