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Patrice Bourdelais (1999) EPIDEMIAS Y POBLACIN: BALANCE Y PERSPECTIVAS DE LAS INVESTIGACIONES

Philippe Aries subrayaba que en dos siglos se haba desarrollado una de las revoluciones ms importantes de la historia de la humanidad: el repliegue de la muerte y la limitacin voluntaria de los nacimientos. Esta toma de conciencia, las nuevas perspectivas histricas sucintadas por la escuela de los Annales, el entusiasmo por la historia de la poblacin y por la demografa histrica, desembocaron en una renovacin completa de los conocimientos y las problemticas de las relaciones entre las epidemias y la poblacin en el transcurso de los cinco ltimos decenios. Artculo que privilegia tres dimensiones diferentes del tema. En una primera etapa, los desplazamientos de perspectiva por parte de los historiadores de este campo. La segunda pare se refiere a la investigacin sobre el gran perodo de descenso de la mortalidad, que resulta de la desaparicin de las epidemias ms temidas y la limitacin progresiva de los efectos de aquellas que perduran. Finalmente, la ltima parte se consagra a las direcciones de investigacin recientes y a los desarrollos que se proyectan en ese campo. LAS EPIDEMIAS: DE LO COYUNTURAL A LO SISTMICO El desarrollo de los trabajos sobre las relaciones entre las epidemias y la poblacin se llev a cabo desde el fin de la segunda guerra mundial, gracias a aquellos que, inspirados por la escuela de los Annales, se lanzaron a la aventura de una comprensin total de la historia que deba unir los aspectos biolgicos, econmicos, sociales, culturales y polticos. Por un lado se encuentran quienes basan la evidenciacin de un modelo de Antiguo Rgimen en la constitucin de series de alzas de precios, producciones, bautizos, matrimonios y entierro. Por otro lado, estn los partidarios de una historia de la poblacin ciertamente renovada, pero que sigue siendo tradicional en sus mtodos y en sus fuentea, que se interesan tambin en las grandes epidemias. Los primeros, cuyas figuras emblemticas podran ser Jean Meuvret y Pierre Goubert, ponen en evidencia uno de los principales fenmenos de las antiguas sociedades, pronto denominado la crisis del Antiguo Rgimen. El nmero de decesos se eleva sbitamente durante varios meses. Por primera vez, las largas curvas seculares descubren la repeticin de estos campanarios, cada 30 aos en el caso de las grandes mortandades y cada 15 si uno se atiene a las crisis medianas. Las hiptesis que se refieren a los factores explicativos de estas mortalidades dividen muy rpido y de modo duradero a los historiadores. Estas cuestiones han conducido a varios intentos de realizar un balance de los efectos del hambre, la malnutricin y la desnutricin en las distintas enfermedades y en las epidemias. La atencin a las manifestaciones y a las consecuencias globales de las epidemias en las sociedades del pasado se traduce en la publicacin de un conjunto de investigaciones nuevas, concebidas y llevadas a cabo en el marco del modelo labroussiano y de las directrices de investigacin privilegiadas por Fernand Braudel. En primer lugar se encuentra el libro de Elizabeth Carpentier que analiza los efectos de la llegada de la peste negra y sus consecuencias a mediano plazo en la ciudad Toscana de Orvieto. En el mismo ao (1962) se publica uno de sus artculos sobre los efectos de las hambrunas en las epidemias durante el siglo XVI, en el cual ella trata de integrar la historia de las epidemias a la historia econmica. Bartholom Bennassar publica en 1969 sus investigaciones sobre las grandes epidemias en el norte de Espaa. Durante el mismo ao, un nmero especial de Annales E. S. C. se consagra al tema Historia biolgica y sociedad. De l se pueden destacar tres artculos. El de Jacques Le Goff y Jean-Nel Biraben sobre las pestes de la alta Edad Media, en el que los autores intenta volver a trazar los itinerarios epidmicos y sus lgicas. Emmanuel Le Roy Ladurie presenta una de las posibles explicaciones al descenso vertiginoso de los embarazos durante las crisis demogrficas: la amenorrea de la hambruna. El artculo de Mirko Grmek que, a partir de la nocin reciente en aquel entonces de biocenosis, forja la de patocenosis. En la percepcin de estos historiadores, las estructuras econmicas, el tiempo largo del clima y los fenmenos biolgicos pesan en la historia de los hombres sin duda ms que sus acciones voluntarias. La apertura hacia lo biolgico pasa tambin por un nuevo dilogo que se entabla con los mdicos epidemiolgicos. Las contribuciones de Jean-Nel Biraban y Mirko Grmek ilustran esta preocupacin de parte de la redaccin de la revista por el proyecto global. El esfuerzo de los historiadores se dirige enseguida al estudio de las lgicas epidmicas. A mediados de los setenta, Biraban, mdico y demgrafo culmin la gran obra sobre la historia de la peste que haba emprendido a finales de los aos cincuenta. En este libro se analizan las teoras mdicas y las acciones de los mdicos, las percepciones y las emociones de la poblacin y las iniciativas de los poderes pblicos. Las mortandades excepcionales se encuentran, desde entonces, en el centro de la produccin histrica, rodeadas de los enfoques cuantitativos. Franois Lebrun se convierte en el precursor de otro cambio importante: la introduccin de las preocupaciones de la antropologa histrica, de la actitud de los hombres ante la enfermedad, ante la muerte, frente a su espectculo y sus postrimeras, tanto ante la liturgia de la muerte como al culto a los muertos. En el transcurso del mismo perodo, los partidarios de una historia de la poblacin ms tradicional se interesan igualmente en las epidemias. Louis Chevalier rene en 1958 los resultados de investigaciones sobre el clera en varias grandes ciudades francesas. Su contribucin personal sobre Pars se sita de alguna manera en la tradicin de los trabajos de los higienistas del siglo XIX y comienzos del XX. Aqu l combina el enfoque social y el anlisis demogrfico. Algunos aos ms tarde, la importancia de las epidemias en la historia de la humanidad se hace evidente a partir de los nuevos conocimientos de inmunologa y gentica acumulados durante la segunda guerra mundial. McNeill desarrolla la tesis de la extrema importancia de las enfermedades contagiosas en el campo de la explicacin histrica. Expone repetidas veces por qu y cmo el hombre es prisionero de un equilibrio entre el microparasitismo de los organismos patgenos y el macroparasitismo de los grandes depredadores, en el nmero de los cuales se deben contar sus congneres. As, quedan explicadas las diferencias de vulnerabilidad o de inmunidad a las infecciones entre los seres humanos y se considera que stas dan cuenta de las grandes evoluciones histricas.

LA DISMINUCIN DE LA MORTALIDAD: TRANSICIN EPIDEMIOLGICA O SANITARIA? La nocin de transicin epidemiolgica se propuso por analoga con la nocin de transicin demogrfica, que designa el paso de un rgimen demogrfico antiguo, caracterizado por el alto nivel de fecundidad y natalidad, a un rgimen moderno en el que estos dos niveles son bajos. De inspiracin maltusiana pone el acento sobre los grandes cambios ocurridos en las causas de los decesos en el transcurso de la disminucin del nivel de la mortalidad. El descenso de la mortalidad se atribuye a una reduccin de la frecuencia y la amplitud de las crisis de mortalidad, y a la menor presencia y a la letalidad ms dbil de las enfermedades infecciosas. Los resultados de las investigaciones de los aos ochenta se revelan en contradiccin con la linealidad de tal esquema. Al observar su atenuacin en los diferentes pases de Europa, no es posible descubrir una relacin clara entre la disminucin de la mortalidad general y la de su variabilidad. Dicho de otra manera, al contrario de lo que ocurre con el esquema de la transicin epidemiolgica, se pueden alcanzar progresos muy importantes sin que desaparezcan la frecuencia y la gravedad de las crisis. La nocin de transicin epidemiolgica ha sido criticada igualmente porque parece dar prioridad a los fenmenos inmunoparasitarios, en detrimento de las acciones voluntaristas de los hombres, el desarrollo de la sanidad y las polticas de salud pblica. Los trabajos de McKeown han sacado a la luz la importancia del mejoramiento del rgimen alimenticio como causa de la disminucin de la tuberculosis, negando a las polticas de salud pblica cualquier papel eminente. Concluye que el papel de la medicina en la disminucin de numerosas epidemias se revela como algo muy reciente y no sabra si constituye un factor explicativo del descenso que se desarrolla desde el siglo XIX hasta la etapa entre las dos guerras mundiales, cuando aparecen las sulfamidas. McKeown se interesa muy particularmente en las enfermedades respiratorias, cuya disminucin no puede explicarse sino por el mejoramiento de la resistencia de las personas atacadas. Tras haber alejado varias hiptesis explicativas de esta mejor resistencia, l conserva, por descarte, la que de hecho privilegia: la mejora cuantitativa y cualitativa del rgimen alimenticio de las poblaciones desde comienzos del siglo XVIII. Sin embargo, los historiadores han criticado firmemente los mtodos utilizados por McKeown, as como sus conclusiones. La primera crtica se refiere al diagnstico inicial: el descenso de la mortalidad no constituira el primer factor explicativo del crecimiento de la poblacin inglesa de 1541 a 1871. Adems, McKeown enfrent numerosos problemas de mtodo, particularmente el de las clasificaciones de las causas de deceso. Si agrupamos todas las fiebres infecciosas, su disminucin, resultado de las modificaciones del medio ambiente y de los comportamientos, se vuelve tan importante como las de las enfermedades respiratorias. Adems, el espaciamiento de las muertes por tuberculosis se acompaa de una mayor frecuencia de decesos debidos a las enfermedades de los pulmones, permitiendo suponer un simple cambio de categora. Se hace evidente que la transformacin esencial de la distribucin de las causas de deceso en el transcurso del siglo XIX se refiere en principio a las enfermedades que se transmiten por el agua y por la alimentacin, y no por el aire. El siglo XIX se caracteriza a la vez por un nuevo progreso en la unificacin microbiana del mundo, cuya principal manifestacin la constituyen las epidemias de clera, y por una disminucin general de la gravedad de las epidemias, por el paso de las enfermedades contagiosas a una forma ms endmica que en el transcurso de los siglos precedentes, por existir en una Europa que se industrializa masivamente y que favorece la aglomeracin de los seres humanos en las grandes ciudades. La atenuacin de las epidemias que se manifiesta en el siglo XIX comenz en el transcurso del siglo precedente. A pesar de las epidemias emergentes como el clera, la tuberculosis y la sfilis, el nmero de victimas disminuye. En Francia las hiptesis de McKeown se han discutido poco, por falta de datos confiables sobre las causas del deceso. Los estudios de poblacin sobre el siglo XIX han seguido otros caminos. Pero si las investigaciones demogrficas son limitadas y decepcionantes, los enfoques de la psicologa histrica frente a la inoculacin y a la vacuna son apasionantes. En el campo de las epidemias, el trabajo que ms directamente aborda temas de poblacin y de epidemiologa histrica se ha referido al clera. TRABAJOS EN CURSO Y DIRECCIONES DE INVESTIGACIN A finales de los aos setenta, en los pases desarrollados las epidemias parecen pertenecer a un pasado caduco. En un panorama tan sereno, podemos comprender fcilmente el choque cultural que constituy, tanto en Europa como en Estados Unidos, la irrupcin de la amenaza del SIDA y de algunos grmenes que se haban vuelto resistentes al arsenal teraputico. En estas circunstancias hay tres trabajos que se deben desarrollar: la actualizacin de los estudios sobre los sistemas epidemiolgicos, el examen de la construccin del conocimiento epidemiolgico y su utilizacin por parte del historiador y, finalmente, el lugar de las intervenciones polticas o colectivas en la lucha contra la muerte. Los historiadores de la poblacin razonan todava hoy, por lo menos de manera implcita, a partir del nivel de los conocimientos desarrollado por McKeown y por McNeill. Basta con releer estas obras para darse cuenta de hasta que punto los conocimientos bacteriolgicos, inmunolgicos, epidemiolgicos y genticos sobre los que se fundan han sido considerablemente enriquecidos, y a veces contradichos, desde hace un cuarto de siglo. Queda por realizar un verdadero esfuerzo de sntesis que integre todos los descubrimientos mdicos recientes. Con el fin de comprender el presente angustioso, hay que buscar la lgica de los sistemas patgenos en el largo plazo, a la luz de los conocimientos ms recientes. A partir de los sealamientos y los trabajos de Alfred Perrenoud, conviene analizar mejor las causas de la disminucin de la mortalidad que surge a finales del siglo XVIII tras un siglo y medio de recrudecimiento de la mortalidad. Pero las dificultades del anlisis de las enfermedades del pasado son numerosas, puesto que, cuando existen las fuentes, los cambios sucesivos de nosologa las vuelven casi inutilizables. El historiador demgrafo puede favorecer aqu el diagnstico retrospectivo y la reconstruccin de una equivalencia entre las nosologas del pasado y la nuestra, utilizando sus tcnicas de anlisis de los decesos. El segundo trabajo se refiere al estudio de la constitucin del saber epidemiolgico, ya que los modos de pensar del pasado, las reglas de administracin de la prueba en vigor en cada poca no dejan de influir en los trabajos de los historiadores. La cuestin de los efectos del aprovisionamiento del agua potable de las poblaciones sobre al salud es ejemplar a este respecto. Durante decenios, se ha tendido a responsabilizar de la fuerte mortalidad de los habitantes de las ciudades a la mala calidad del agua potable que consuman.

Las investigaciones demuestran que mientras que la transicin epidemiolgica y sanitaria se desarrolla, las tasas de mortalidad general frenan su descenso en el siglo XIX. Incluso tenderan a elevarse en la mayora de los pases de Europa hacia mediados del siglo, antes de comenzar un nuevo descenso. Este mal desenvolvimiento de mediados del siglo XIX se ha relacionado con el movimiento de urbanizacin, del cual sera una de sus consecuencias, basndose en el hecho de la sobremortalidad urbana que se agrav en el siglo XIX. Veinte aos ms tarde, en 1876, el nivel de esperanza de vida ha alcanzado el de 1836, la vspera del crecimiento. Bastara el abasto de agua para explicar tal retroceso? Parece razonable aadir a ste la poltica municipal de urbanismo, de ayuda a la construccin de viviendas, de educacin de los nios y el establecimiento de cuidados mdicos obligatorios. El balance de las investigaciones presentado por Frans van Poppel muestra hasta que punto es difcil llegar a una conclusin, a tal grado los trabajos dan resultados diferentes en funcin de la escala de observacin elegida, y de las exigencias metodolgicas de la demostracin. Finalmente, el tercer trabajo prioritario hoy en da se refiere a los estudios sobre las caractersticas de las tomas de decisiones en materia de higiene y salud pblica en diferentes escalas, desde la pequea localidad hasta el gobierno central, pasando por las grandes ciudades. La reaccin a los trabajos de McKeown ha conducido ya lgicamente a reexaminar los efectos de las polticas pblicas y de las iniciativas colectivas en materia de salud pblica. A partir de la segunda guerra mundial, la nueva orientacin de las investigaciones sobre las poblaciones del pasado condujo a otorgar mucha atencin a los efectos de las epidemias en la economa y en el crecimiento de la poblacin, en el cuidado colectivo de la enfermedad y en las actitudes frente a la muerte. En el transcurso de los aos setenta, a raz del desarrollo de la tesis provocadora de McKeown, de las posiciones defendidas por Ivan Illich y de los estudios de Michel Foucault, la atencin se centr, en primer lugar, en las maneras en que los peligros epidmicos y la salud pblica haban sido enfrentados colectivamente. Hoy en da, son las consecuencias de las acciones de los poderes pblicos, pero tambin las de las colectividades locales sobre la salud, las que acaparan la atencin, con el riesgo de privilegiar de nuevo las acciones voluntarias de los seres humanos y descuidar los sistemas epidemiolgicos globales. La atencin de los historiadores se centra tambin en las herramientas intelectuales que se utilizan como si cayeran por su propio peso, o nociones como la de transicin epidemiolgica, que no slo es criticable porque admite que las tasas de mortandad general constituyen aproximaciones aceptables de la morbidez, sino tambin porque coloca el acento en los cambios de los sistemas inmunoparasitarios, ms que en las polticas municipales y nacionales de desarrollo de la higiene pblica. Adems, porque supone que un modelo general da cuenta del paso de un rgimen antiguo indiferenciado, anterior al siglo XVIII, al de los ltimos decenios, lo que se revela como parcialmente falso, incluso cuando no se toman en consideracin ms que los pases desarrollados. Ahora bien, este horizonte histrico ha mostrado sus lmites desde hace quince aos: la aparicin de micororganismos resistentes al arsenal teraputico, al difusin del SIDA, han sacado a la luz que la historia de la lucha contra las epidemias y las enfermedades infecciosas no poda pensarse como la victoria progresiva, pero asegurada, contra el conjunto de estas calamidades. Las perspectivas de una historia de las epidemias son, en consecuencia, muy diferentes de lo que eran a principios de los ochenta. [Patrice Bourdelais, Epidemias y poblacin: balance y perspectivas de las investigaciones, en Patrice Bourdelais, La poblacin en Francia. Siglos XVIII-XX, Instituto Jos Mara Luis Mora, Mxico, 1999, pp. 156-177.]