"La promocin y la prevencin en la Atencin Primaria de Salud y en el Cuidado Integral de la Salud para todos y por todos". Dr.

David Tejada de Rivero. El Dr Tejada tiene un amplio currculum, en el cual se incluye el ser mdico cirujano de la Universidad de Chile y la Universidad Nacional de San Marcos de Lima. Es Master en Salud Pblica de la Universidad de Carolina del Norte (EEUU) con una residencia en salud pblica en el departamento de salud de New York (1959). Fue director de la oficina sectorial de planificacin de salud del ministerio de salud de Per (1963 a 1965), siendo en 2 oportunidades Ministro de Salud de su pas. Tiene adems una larga trayectoria en la OMS, siendo director del centro Panamericano de planificacin de salud (1970 a 1974). Fue subdirector general de la OMS en Ginebra, Suiza, entre 1974 y 1985, y fue coordinador general de la conferencia internacional sobre atencin primaria en salud (conferencia Alma Ata 1978), donde se generaron los lineamiento generales de la salud pblica como la conocemos hoy en da. No existen verdades absolutas, y solamente de la discusin crtica surge la luz de la aparente verdad, la verdad consensual sobre ciertas cosas. Yo fui estudiante de la Universidad de Concepcin y despus me gradu en la Universidad de Chile, por lo que me siento muy vinculado a los estudiantes de Chile. An ms, por decisin libre y voto directo, sin delegados intermediarios, fui elegido presidente de la Federacin de estudiantes de la Universidad de Concepcin. Quiero tambin aprovechar para reconocer, con gran satisfaccin y felicitar a los estudiantes de medicina de Chile, por este congreso cientfico, que ya tiene 30 aos y que no existe en otros pases hasta donde yo s. He asistido a muchas de las presentaciones y he quedado verdaderamente impresionado, de modo que los felicito. El tema de este congreso es Medicina del cuerpo a la sociedad y eso dice mucho de lo que debe ser la medicina del siglo XXI, para necesidades de los pases del mundo globalizado del siglo XXI. Finalmente quiero decirles que me siento muy satisfecho de poder compartir con uds algunos conceptos, que les dejo no tanto a modo de semilla que pueda germinar, sino que a manera de espinitas que los irriten y los haga pensar y reaccionar. En la medida que en lugar de clarificar las cosas las haga ms confusas y uds digan en mala hora escuchamos al Dr. Tejada, tenamos un esquema tan clarito de todo y ahora lo tenemos tan complicado, yo me sentir ms satisfecho de haber cumplido con mi deber. Porque las realidades sociales en el mundo siempre han sido, son y sern muy complejas, muy difciles de entender y siempre sujetas a muchas interpretaciones dependiendo de las perspectivas y ngulos desde donde se miren las realidades sociales. La salud es una realidad social y una realidad poltica. Antes de desarrollar el tema me gustara aclarar algunos trminos. Uno de los problemas por los cuales atraviesa el mundo hoy en da es que frente a un mismo trmino existen diferentes interpretaciones. Yo no utilizo la frase palabras claves, prefiero usar trminos claros, porque trminos encierra un contenido conceptual, la palabra es solamente un etiquetado. Dicen los estudiosos del mundo globalizado de hoy, principalmente en Europa, principalmente en Francia, que el mundo est pasando por una nueva maldicin divina, en el sentido de que est ocurriendo una nueva babelizacin del mundo. Si uds toman la biblia (plural de biblium) y buscan el gnesis en el antiguo testamento, cap 11, versculo del 1 al 9, tendrn toda la historia de la maldicin de Dios tras el diluvio terrenal, cuando Dios orden a los sobrevivientes del diluvio que se

esparcieran por todo el mundo para repoblarlo, y ellos decidieron quedarse en una parte donde hoy en da es Irak a construir una torre inmensa que llegara a los cielos para pasar a la inmortalidad por haber hecho la obra mas grandiosa que el ser humano pudiera haber hecho. Y con esa soberbia de la grandeza y con el cumplimiento de la palabra de Dios, Dios los castig, y para obligarlos a que se esparcieran por todo el mundo los conden a que cada uno hablara un idioma distinto, y as no se entendieron, dejaron inconclusa la torre y tuvieron que ir a las distintas partes del mundo a repoblarlo. El peligro de la nueva babelizacin hoy en da es ms grave, porque hablamos el mismo idioma pero los trminos los entendemos en manera diferente y entonces siempre es bueno, al desarrollar un tema, decir este trmino lo empleo de esta manera, no para imponer una interpretacin, sino para que nos entendamos. Entonces al decir promocin, a qu nos referimos?, atencin primaria en salud a qu nos referimos?, cuidado integral de la salud para todos y por todos, a qu nos referimos?, y principalmente salud a que nos referimos, de que salud estamos hablando?. Otro asunto muy importante es que detrs de los trminos y conceptos debe haber un sentido dinmico de los procesos sociales; los procesos sociales no se repiten , van cambiando en el mundo. El mundo de hoy no es el mismo que el 11 de Septiembre del ao 2001, en que con la destruccin de las Torres de World Street el mundo cambi totalmente y las consecuencias de estos cambios las estamos viviendo todos, nos guste o no. De tal manera que es importante tener la idea de que no estamos aislados, sino que somos parte de un mundo cada vez ms globalizado, donde ocurren fenmenos tan curioso como que sabemos casi en tiempo real lo que pasa en la antpoda del mundo, o sea, en el otro extremo, y a lo mejor no sabemos lo que pasa en nuestra familia; cada vez el mundo se hace ms complejo. Y cuando hablamos del mundo estamos hablando de relaciones humanas, entre personas, de conductas humanas y eso es lo ms difcil de entender. Desgraciadamente nuestra deformacin educacional de la educacin elemental, secundaria, universitaria, de postgrado nos ha presentado siempre la imagen de que las realidades sociales son como realidades mecnicas planas, donde cada pieza es un nmero contable y destinada a moverse en determinado sentido, como un reloj o un cohete espacial. Esa es una de las razones por la cual no me gusta usar power point, porque uno presenta las cosas tan bonitas, esquemticas, completas y entendibles, que uno tiene la idea de que as es la realidad, y es mentira, porque las realidades son mucho ms complejas. Yo, hasta hace unos 20 aos crea que una institucin funcionaba como el organigrama oficial que estaba colgado en la pared del director de la institucin, pero ya hace 60 aos un estudioso de la administracin en EEUU escribi un libro llamado Las superposiciones de la organizacin formal, donde deca que la organizacin formal era personas, no es ni el organigrama ni la ley de creacin ni el manual de organizacin y funciones, ni lo que piensa el jefe de la institucin; la institucin es lo que son las personas, igual que un equipo de ftbol, que son los jugadores, no la camiseta, botines ni pelota, porque podemos tener lindos botines y pelotas, pero si no tengo jugadores no se juega ftbol. Por eso las realidades sociales son muy complejas. Shimler deca yo puedo destacar entre muchas, 9 diferentes distorsiones de la estructura formal, en funcin del poder poltico, econmico, del conocimiento, empatas, antipatas o simpatas, en funcin de las ideas religiosas, polticas, etc. Y deca si uds toman lminas transparentes y construyen con la misma tcnica, empleando las mismas dimensiones de los rectngulos y las lneas horizontales, diagonales y verticales, (que significan horizontales-combinacin, diagonales-interrelacin, verticales-lnea de autoridad) y reconstruyen sobre la base de

investigar estas distorsiones que ocurren inevitablemente en toda institucin y las ponen con la misma tcnica y dimensiones, en papeles transparentes, la organizacin formal ms las 9 distorsiones que l destaca, y las superponen, ya no se entiende nada porque no coinciden ni los rectngulos en su lugar ni las lneas tampoco. Y eso es lo que pasa con las realidades sociales con las que nosotros trabajamos; la salud es realidad social, donde se dan una serie de procesos inevitablemente, procesos culturales, genticos , teolgicos, sociales, econmicos, polticos, etc. Nos deformaron durante nuestra educacin dicindonos que nosotros no debemos meternos en poltica, esta bien, pero debemos conocer que el proceso poltico existe inevitablemente, porque cuando 2 personas tienen que ponerse de acuerdo para hacer algo en conjunto y uno piensa de una manera y el otro de otra, se da un tpico problema de proceso poltico, que es como se toma la decisin. El cohete espacial que la NASA va a lanzar a la luna el ao 2020 con todo el desarrollo cientfico y tecnolgico hasta ahora y el que se producir hasta el ao 2020, ese cohete ser muchsimo ms simple que la simple relacin entre 2 personas. Algunos de uds tienen novios, esposos, etc y llevan aos viviendo juntos, pero conocen a sus conyuges?, los pueden programar?, no saben como se levantara al da siguiente, se ponen de acuerdo fcilmente sobre que harn este fin de semana?; de modo que la relacin de conductas para tomar decisiones es tpico de proceso poltico frente a algn problema o cosa que hay que decidir, y entre 2 personas es mucho ms complejo, difcil de entender y pronosticar que el funcionamiento de un cohete espacial que vaya a la luna en el ao 2020. Con esas realidades trabajamos nosotros. Ahora, cmo interpretamos salud?. Vemoslo desde el punto de vista biolgico; para algunos la salud es un proceso, es un ciclo vital, que comienza con la fecundacin, para otros comienza con la anidacin del huevo fertilizado por el espermatozoide en el tero, pero para otros la vida comenz antes, porque la parte gentica viene de los abuelos, bisabuelos, tatarabuelos. Y el ciclo vital es un ciclo, nace una clula, se conjuga con otra, comienza a multiplicarse, se diferencia, nace la persona, crece, llega a su madurez e inevitablemente comienza a involucionar y no existe la inmortalidad, debe morir esa persona naturalmente jvenes o mayores. El ciclo vital es inevitable, inexorable y fatal, en el sentido de que nadie tiene la vida eterna. Este ciclo vital biolgicamente est sujeto a una serie de factores : ambientales, culturales, fundamentalmente factores educacionales, econmicos, sociales; no hay campo del quehacer humano, no hay disciplina que est ajena a todo lo que puede incidir en la salud. Pero hay factores que favorecen la salud, que empujan esta luna vital hacia que se expanda la vida ms tiempo, mayor longevidad, y hay factores que empujan a que esa vida tenga la mejor forma posible, sea ms saludable, o sea, que favorecen este ciclo vital prolongado en las mejores condiciones posibles, tanto fsica , mental, emocionalmente, etc. Pero tambin hay otros factores con efecto contrario, de crear condiciones para terminar la vida violenta o rpidamente, o para que esta vida est deteriorada, de tal manera que el ser humano biolgico no est aislado, sino que es parte de su entorno social, econmico, poltico, etc. A fines del sigo XIX Ortega y Gassette en Espaa escribi un libro llamado El hombre y su medio ambiente donde l afirmaba ya hace ms de 130 aos que el hombre era el resultado de las condiciones fsicas, sociales y econmicas que condicionaban si su vida era buena o mala y si se prolongaba su vida o no; eso, desde el punto de vista biolgico. Desde el punto de vista social ahora queda ms claro. La salud de una persona, entendiendo por salud las condiciones ms optimas de acuerdo a la etapa del ciclo vital en que est, no se le pedir que una persona de la 3 edad compita con un joven de

veintitantos aos. La salud significa el resultado de una serie de condiciones sociales. Y la enfermedad se produce cuando las condiciones generales, tanto positivas como negativas, permiten que un agente etiolgico cause un alteracin en la salud. Yo creo que hoy en da nadie podr creer que la TBC es producida por el bacilo de Koch, porque todos tenemos el bacilo, y por qu algunos estamos perfectamente bien y otros se mueren?, de modo que no es el bacilo, no es el agente etiolgico que se ve al microscopio el que determina la salud o la enfermedad, son una serie de condiciones. Entonces ver la salud simplemente como enfermedad es una limitacin absolutamente obsoleta que no corresponde a la visin que se debe tener del mundo del siglo XXI, y el mdico del siglo XXI debe ser un mdico preparado para ver la salud y no solo la enfermedad, para ver la salud antes que la enfermedad, y para actuar no solo en el hospital, en UCI o quirfano, sino que debe ver todos los factores que determinan las condiciones de salud y poder actuar sobre ellos. Hoy me preguntaron cmo est la salud en el Per, y les dije si, hay muchas cosas que estn funcionando muy bien para la salud, las hace el ministerio de vivienda, con agua, saneamiento, con viviendas de buenas condiciones y sin saber ya est haciendo salud; las hace el ministerio de la mujer y el de desarrollo humano con una serie de programas sociales contra la miseria, la pobreza y la desnutricin, sin saber que est haciendo salud; las hace el ministerio de energa y minas combatiendo la polucin del aire, de las aguas, de la tierra, las condiciones del trabajo, haciendo salud sin saber que lo hace; las hace el ministerio de transportes construyendo vas de comunicacin para que salgan los productos para que se puedan vender a los mercados o exportar, contribuyendo aun mejor ingreso, a una mejor educacin, a mejores condiciones de vida, eso es salud, pero no sabe que est haciendo salud. Y as pueden ser todos los ministerios, y termin diciendo que el nico ministerio que no est haciendo salud es el llamado ministerio de salud, es el nico que no se da cuenta que con hospitales ,mdicos y enfermeras, por ms necesarios que sean, no se van a resolver los problemas de la salud. Por eso el mdico del siglo XXI debe estar preparado para ver la salud y no solamente la enfermedad. El problema es grave; los profesores de medicina, ven las cosas as como las estoy planteando?..... Yo tengo una teora, y es que la escuela de postgrado que mejor funciona en medicina, la mas eficiente, son los laboratorios farmacuticos, que hacen que cada da ms profesionales y pacientes sean dependientes de los medicamentos y las empresas que tienen que recuperar sus grandes inversiones para el desarrollo tecnolgico en el campo de la droga? con algunas aplicaciones al campo de los instrumentos de diagnstico mdico, el mdico exija que para poder actuar necesita lo ms avanzado de la ciencia y la tecnologa, no importa si no hay dinero y no importa si esa cantidad para salvar a unos pocos privilegiados contribuya a la gran desigualdad, la pobreza , la miseria y a las malas condiciones de salud de las grandes mayoras. Yo hago un llamado a mis ex compaeros de estudio (porque yo tambin estudi en Chile) para que sean uds la razn de ser de la universidad, todo en la universidad debe ser en funcin de los estudiantes, para que salgan los profesionales que el mundo necesita, que el pas necesita, para poder tambin sobrevivir como pas en el mundo, en un mundo globalizado, unipolar, hegemnico. De tal manera que los profesores estn al servicio de los estudiantes y la administracin est al servicio de los profesores y los estudiantes, o mejor al revs, de los estudiantes y los profesores; esto raramente se da. Yo como profesor universitario en escuela de postgrado, dictando doctorado he sufrido las rigideces reglamentarias que me impone al administracin de la escuela de postgrado para que en lugar de ensear a pensar a los estudiantes simplemente se logre que se cumplan ciertas disposiciones que no tienen

ninguna lgica desde el punto de vista de lo que es un verdadero proceso docente moderno. De tal manera que al hablar de salud estamos hablando de todas las condiciones que hacen posible una vida saludable. Y en esta explicacin que di del proceso biolgico y de los factores que tienen que ver no nos podemos escapar de los contextos. Lo malo es que nos han enseado a mirar los problemas mdicos con microscopio, y toda la educacin mdica, como la educacin en general, estuvo muy influenciada por los hermanos Flexner (Simn Flexner, educador, y Graham Flexner, mdico microbilogo descubridor de unos grmenes llamados flexnerias), que a comienzos del siglo XX pensaron que los problemas de salud y educacin eran problemas microscpicos, cuando realmente son amplios. Hoy, en lugar de mirar las cosas con microscopio deberamos mirarlas con algn instrumento que todava no se ha inventado, que para mi sera una mezcla de un telescopio, porque un teleobjetivo de una cmara fotogrfica no es suficiente, tenemos que mirar a las estrellas, tenemos que mirar a este mundo universal, a las galaxias, y mezclar ese lente con un lente angular que tenga tambin espejos retrovisores para mirar en 180 y ver que hay en la parte invisible, no nos podemos escapar de los contextos. Hace poco ms de 2000 aos, si uds recurren al nuevo testamento, Lucas, cap 12, versculo 54 al 56, vern lo que dijo Jess a la gente : Jess tambin dijo a la gente, cuando uds vean que las nubes se levantan por occidente, dicen que va a llover, y as sucede, y cuando el viento sopla del sur, dicen que va a hacer calor, y lo hace. Hipcritas, si saben interpreta tan bien el aspecto del cielo y de la tierra, cmo es que no saben interpretar el tiempo en que viven?. Podramos entender el cristianismo, el islamismo, el judasmo sin considerar el tiempo histrico en que estos procesos se dieron?. Yo recomiendo un libro que se llama Jess de Nazareth escrito por un gran estudioso telogo judo-alemn, que estudi 17 aos en Roma con permiso del Vaticano la Vida de Jess, y en su libro considera que es imposible entender el cristianismo y la vida de Jess sin entender cmo era el mundo ene sa poca, hace 2000 aos. Hoy da con mayor razn, no podemos mirar las cosas aisladas, debemos ver qu es lo que est pasando en el mundo. Un estudiante de medicina o de cualquier profesin, la universidad y los profesores universitarios estn en el deber de mirar el mundo. La universidad no puede ser una fbrica de profesionales que a lo mejor se van a quedar sin trabajo, porque no se ha estudiado el mercado y el profesional que sale a lo mejor es para exportacin. En el Per hay facultades de medicina muy prestigiosas en que el 80% de sus egresados se van a EEUU porque en el Per no tienen trabajo. Me invitaron en el colegio mdico a una reunin sobre el vitae mdico y yo plante cosas de tipo general y me dijeron mira David, tu siempre ests en el plano filosfico, queremos cosas prcticas, cmo modificar el curriculum, que sugieres, que cursos nuevos deben dictarse, pero no es cuestin de cursos, porque los cursos que se van a dictar van a depender de que tipo de mdicos seremos, qu tipo de mdicos necesita el pas, que tipo de mdicos puede el pas sostener, no es cuestin de producir por producir. Se imaginan uds una fbrica de zapatos que produce zapatos en tallas que no son las frecuentes y de modelos que no tiene mercado?, est destinado a la quiebra. Las universidades estn destinadas a la quiebra moral si es que no piensan cul es el tipo de profesional que se requiere. En esa reunin del colegio mdico me apalearon, pero despus dije tienen razn, yo sugiero que se dicten 2 cursos en la facultad de medicina : 1 curso de mecnica automotriz y otro curso de reglas de trnsito y de manejo, porque el destino de la mayor parte de los mdicos va a ser, como es en el Per ahora, chofer de taxi para poder sobrevivir. La universidad no puede ser una

fbrica de profesionales, debe ser el lugar donde el profesional salga con una visin de lder para los grandes cambios del pas, no el operario que pone ladrillo sobre ladrillo sin saber si la construccin va a ser una catedral gtica con torres que se eleven al cielo o una crcel para tortura, muerte y prisin. El nuevo profesional del mundo del siglo XXI y el profesional mdico tiene que ser el equivalente a un arquitecto, un artista que suea en un mundo distinto, en un futuro, y que pueda ensear perfectamente bien que lo que necesitamos son catedrales espirituales que nos eleven desde la mirada absolutamente baja hacia un futuro y una dimensin elevada. Eso es salud. Qu es promocin y qu es prevencin?.No necesito decirlo. Actuar sobre todos los factores que favorecen la mejor forma de vida y la prolongacin de esta en el tiempo. Hace algunos aos la OMS escogi el tema dar mas aos a la vida no es suficiente, hay que dar mas vida a los aos; no vale la pena que haya un viejito de ms de 95 pero con una vida vegetativa, sino que haya un viejito que llegue a los 100 y sea capaz de correr y hacer varias cosas. Esa es la promocin, cualquier otra definicin que pueda ser aceptable yo no la comparto. Y el origen etimolgico de la palabra promover es incentivar movimiento hacia algo de tipo ideal, es estimular lo factores positivos para que se den; y prevenir es evitar que una cosa negativa ocurra, es evitar, disminuir o contrarrestar los aspectos negativos, es facilitar que hechos negativos no ocurran, no vengan. Lo que interesa no es si la definicin esta bien o mal, lo que interesa es el concepto, por eso no me atrevo a poner estas cosas en power point, porque sera tan simple. Ahora con estas ideas ya puedo decir algo sobre atencin primaria de salud. Yo fui el coordinador general de la conferencia, y la prepar un ao antes. Si uds leen la historia publicada en la revista Perspectivas de la OMS, vern que fue una reunin que se precipit por razones polticas, y se explica en el artculo que yo escrib y que es el artculo de fondo de la celebracin de los 25 aos de Alma Ata. Se explica porqu se llev a cabo en Alma Ata, por qu China no asisti. Todo eso son elementos polticos, no podemos alejarnos de las cosas polticas. Nos ensearon que la poltica es mala, sucia, que es de los sinvergenzas; claro, los sinvergenzas no quieren que los hombres sanos entren en poltica para seguir siendo sinvergenzas sin ser contrarrestados. Actuar polticamente significa actuar en condiciones en que hay que hacer lo posible para que determinadas decisiones se cumplan. Entonces, la atencin primaria de salud surge como consecuencia de consideraciones polticas tambin. Cost mucho trabajo que la conferencia fuera en Alma Ata; la Unin Sovitica ofreci en ese momento 2 millones de dlares como contribucin para que se hiciera en Mosc. Tuve grandes pelas con mi gran amigo Dimitri Benedicto, que era el viceministro de salud de la Unin Sovitica, con el cual hemos mantenido una amistad por encima de todas las discrepancias. Finalmente logre convencerlos de que fuera en otro sitio y se eligi la repblica de Kazajstn. Hubo 18 borradores para la declaracin de Alma Ata (que yo tengo en mi poder, al igual que la bandera que estaba en el podium de la conferencia), que reflejan todo lo que costo lograr consensos, porque en una conferencia de 3000 se debe llegar sabiendo que la votacin debe ser unnime, porque si cambia una coma se cambia todo, y para eso hay reuniones regionales, en pases, etc. Se trabaj todo en ingls. A la hora de aprobarse el Informe de la conferencia de Alma Ata : atencin primaria de salud en ingls, las traductoras espaolas de naciones unidas tradujeron atencin como atencin de cuidado. Una cosa es atencin en que alguien atiende a otro en un plano

asimtrico, desigual, yo atiendo porque yo puedo, yo se, y tu eres incapaz, no sabes, no debes saber; es la relacin normal mdico paciente, en que el pobre paciente es incapaz de revelarse diciendo la razn de ser soy yo. Entonces cuidado tiene otra connotacin semntica, significa una relacin horizontal, en el cuidado estn envuelto todos. Y el primer error fue la mala traduccin de atencin. El segundo error fue la interpretacin que hizo la gente del trmino primario; en el diccionario de la Real Academia Espaola hay 14 acepciones, algunas parecidas y otras opuestas. La idea de Alma Ata fue primario : lo nuclear, lo fundamental, lo prioritario, lo esencial. La gente a la hora de aplicar en los pases prefiri lo mas fcil porque no tenan idea conceptual del problema, porque tampoco haban ledo con cuidado la declaracin de Alma Ata. Una de las 14 acepciones es lo elemental, lo primitivo, lo no cientfico, solo falt agregar para los pobres y por eso se dice que la atencin primaria de salud es el ltimo nivel, el nivel ms perifrico, donde est la gente, cuando Alma Ata consideraba que el nivel ms importante del sistema de salud es el nivel ms perifrico, donde esta la gente. Lo que falt en Alma Ata, aunque est dentro de sus 7 principios, es el hecho de que la salud va a depender mucho de las propias personas. Entonces estas distorsiones han hecho que la atencin primaria de salud se distorsione, se prostituya para satisfaccin y beneficio de quienes dicen bueno, yo sigo haciendo mis cosas para los ricos y voy a crear un programa de atencin primaria para los pobres, sin profesionales, sin nada. Nada ms opuesto a la idea que la atencin primaria de salud original de Alma Ata. Por eso es que en los ltimos aos se ha ido creando un nuevo trmino, que complementa lo de Alma Ata, y es cuidado integral de la salud para todos, que corresponda a Alma Ata, porque esta era la respuesta de cmo poder cumplir la meta social de salud para todos. En esa poca, el ao 2000, tambin fue malinterpretado en forma facilista. La responsabilidad esta en la clase dirigente del pas que surge de las universidades, y al decir que la clase dirigente de un pas no sirve para nada est diciendo que estas universidades no produjeron los lderes capaces de hacer los grandes cambios del pas. La universidad no es un instituto tcnico ni una escuelita, sino que es un centro de pensamiento, de desarrollo intelectual, que piensa el pas y el mundo a 20 aos por lo menos, con todas las dificultades de poder prever las cosas que ocurran en un mundo tan lleno de incertidumbres y de frustraciones. Y la otra parte de la frase que tambin es importante es por todos, aunque me han sugerido que tal vez el trmino sea mejor con todos, ambos trminos son respetables, no importa el trmino. Yo conozco a un gran sinvergenza en el Per, que se llama Inocencio, para que vean uds que el nombre no dice nada; y en Brasil tena una excelente colaboradora dentro de la OPS nacional, que se llamaba Branca (Blanca) pero era negrita; el ttulo no corresponde al contenido. Y en la poca de la prohibicin en los EEUU se cerraron los bares porque estaba prohibido vender whisky y se abrieron cafeteras, donde traan la tacita de caf con whisky de contrabando adentro. Entonces el nombre no tiene nada que ver, hay que ir siempre a los conceptos. El cuidado integral de la salud para todos y por todos significa que la salud no depende de los que prestamos servicios, depende ms de las propias personas, depende de los padres, igual que en educacin. Los franceses estn dedicados a hacer la revolucin de la educacin en la escuela elemental, y los Chinos estn haciendo programas de educacin a los padres para que el nio ya sea educado antes de que vaya al kinder garden. Hoy en da est reconocido que la herramienta ms importante para los cambios en todos los campos en salud, la herramienta ms importante en salud es la educacin, entendida en el sentido

moderno : educacin informacin comunicacin social. Hoy en da el desarrollo cientfico y tecnolgico es tal que el mejor profesor que crea una importante clase de 2 horas y hay personas que asisten a su clase, esas personas llegan a su casa y encienden la televisin, un aviso publicitario de 30 segundos derrot a la presentacin magistral de 2 horas. Yo lo he vivido en Brasil, donde la Red Globo me ense que yo estaba atrasado en cuanto a lo que es la comunicacin social hoy en da, que ya no corresponde solo a tratar de entregar conceptos, sino que tambin ver como uno combate la manera subliminal de las ciencias de la educacin hacen que las personas estemos desesperadas por comprar lo que no necesitamos, gastando lo que no tenemos, y si no logramos gastar lo que no tenemos o tener lo que no necesitamos nos enfermamos y tenemos que pagar mdico para que nos cure. Esa es la verdad. Ya est aceptado como entidad nosolgica el consumismo crnico compulsivo, como tambin el nudismo crnico compulsivo y otras entidades nosolgicas propias de este mundo nuevo. Finalmente queda el problema de los estudiantes de medicina. El estudiante de medicina no puede ser un recipiente pasivo de conocimientos aceptados como verdades absolutas para ser repetidos mecnicamente en los exmenes o aplicados mecnicamente frente a cualquier circunstancia, no. El estudiante de medicina, como otros estudiantes, debe ajustarse a las nuevas ideas de la educacin moderna de hoy da, que estn entregadas no a entregar conocimientos para ser memorizados. El profesor tiene que ser un inquietador, un facilitador del desarrollo de ciertas capacidades que son indispensables en el mundo de hoy en cualquier campo profesional o de actividad : 1 La capacidad de pensar, de reflexionar, tomar cada pieza de informacin nueva, compararla con otras conocidas, contrastarla con nuestra propia experiencia, etc, tratar de mirarla por todos los lados y despus incorporarla. 2 El sentido crtico, dudar de todo, no hay verdades absolutas. Lo que hoy da puede aparecer como la verdad a lo mejor maana se demuestra que era falso, y a lo mejor lo que hoy es una barbaridad maana es una verdad, pero ojo que tal vez pasado maana vuelven a ser falsas, porque el mundo va cambiando va cambiando las necesidades e interpretaciones. Lo que hay que desarrollar en el alumno, cualquiera que sean los profesores y sobre todo las universidades, es esa capacidad inseparable de pensar y dudar, sin las cuales no podemos desarrollar la capacidad imprescindible que todo profesional debe tener en el mundo globalizado de hoy, que es la capacidad de crear, no aceptar ni paradigmas ni modelos, ni metodologas ni prescripciones, porque cada realidad es completamente diferente de un da para otro, de un lugar a otro, las condiciones sociales, econmicas, polticas, etc son distintas, de modo que el estudiante debe, frente a cada circunstancia, crear su propia interpretacin, su propia metodologa, con las capacidades de pensar y de dudar, sin las cuales no se puede crear, y el mundo competitivo de hoy en da necesita la capacidad de crear. Espero que las espinitas les ardan. Pregunta del pblico : Cmo hacemos el vnculo entre nuestra labor acadmica, que es ms tcnica, y el poder motivarnos y desarrollarnos como estos actores sociales y polticos que son los verdaderos mdicos que seremos?

Es muy difcil en 1 hora presentar todo, por eso lo ms que aspiro no es solo dejar una espinita. Yo me autocalifico en la labor que yo vengo de ser un provocador para que uds piensen seriamente en al trascendencia de las cosas. Con respecto a los temas de educacin , lstima que no ha habido tiempo para explicar las nuevas ideas de lo que es la reforma de la educacin en el mundo. Lo importante es que no hay recetas ni prescripciones, son todas ideas estimulantes. Hoy en da la idea es de que el que estudie solo es imposible que se de cuenta de lo que pasa en el mundo, es imposible que piense, que dure y que cree. Hoy da, en la reforma en Francia, en Shangai, en Missouri en EEUU por citar algo, promueven el estudio en grupos de 6 a 8 que discutan, que busquen informacin por su cuenta, no solo la que da le profesor. Yo tengo cajas de documentos dados por mis alumnos que han encontrado en internet. No les doy bibliografa porque no s. Hoy en da el problema de la informacin , en los campos tcnicos sobre todo, y en los campos cientficos, no es la falta de informacin, es el exceso de informacin, estamos inundados, asfixiados de informacin, sin poder tener la capacidad de poder saber cul es seria y cul es real o trascendente. Yo busco a diario en internet para estar al da, porque debo predicar con el ejemplo, pero debo guiarme solo por los resmenes y alumnos mos encuentran temas cuyos resmenes no me parecieron bien pero que resultan ser formidables, y esa es la ventaja de estudiar en grupos. Una de las grandes revoluciones de la pedagoga es el estudio en grupo, pero es discutir en grupo lo que se estudia, conversar, discrepar, tener ideas crticas, eso estimula mucho. Mi propsito es poner espinas irritativas para que se despierten, se irriten y exijan cambios. Pregunta del pblico : En un mundo y un sistema de salud donde se busca tanto la sistematizacin de la atencin con las actuales leyes y limitacin del tiempo de hacer los proceso en salud, qu podemos hacer en contra de eso y darse el tiempo de cambiar algunas de esta leyes y reglas tan fuertemente insertadas en el sistema y que estamos obligados a cumplir?, qu podemos hacer para crear en base a eso?. La pregunta nos permite hacer 2 inquisiciones : la primera, de qu sistema estamos hablando?. Por su pregunta ud se refera al sistema de atencin mdica reparativa institucionalizado burocratizado de oferta de servicios. Para m sistema de salud es el conjunto de las acciones que se tienen que hacer sobre el medio ambiente, cultura, educacin, vivienda, agua, carreteras, desarrollo agrcola y todo lo que contribuye a la salud, ese para mi es un sistema. Y el sistema no necesariamente tiene que ser un sistema administrativo burocrtico, sino que tiene que ser un sistema funcional. Si nosotros pensamos en salud en estos trminos el mundo se nos presenta de una manera distinta y nuestra responsabilidad tambin. La segunda pregunta es este sistema administrativo burocrtico es la hegemona de los administradores?, mal llamados administradores, aunque tengan sus ttulos de administradores, aunque tengan maestras y doctorados, eso no importa, eso no da en absoluto; yo creo que la persona vale por lo que piensa, no por los ttulos que tiene. El gran maestro que yo tuve y que cuando yo era subdirector general de la OMS me abri los ojos a lo que era salud (cuando an crea que la salud era atencin mdica reparativa) fue un jefe de una tribu nmada en el desierto de Lobey, en Sudn, de mas de 80 aos y que era analfabeto, y lo tengo en un cuento junto con otros 2 (Mi viejo maestro del desierto, El mdico loco de Puno, relacionado con la con conferencia de Alma Atta, y Dos soluciones posibles sobre la base de una capacidad excepcional de un mdico argentino

cuyo nombre es Mario Testa). Con esos 3 cuentos mis alumnos de doctorado siempre me dijeron Dr. Tejada, ahora entendemos lo que ud nos explica. Y esta es la educacin moderna, llegar a entender la esencia de las cosas, no para ser repetidas como un discurso bonito, sino que se entienda y que cada cual lo pueda explicar a su manera con las palabras que quiera, lo que importa es el concepto. Esa es mi respuesta, hay que luchar contra los administradores que quieren cumplir su funcin y justificar sus cargos creando trabas; yo sufro todos los das las trabas administrativas. Los que eran peores eran los economistas, pero los nuevos economistas en Europa estn pensando que el problema de la economa no es el incremento del producto bruto interno o de las reservas o del comercio mundial y las exportaciones; el problema de la economa en el mundo moderno de hoy es cmo la economa va a contribuir a la felicidad de las personas, y desarrollan muchos aspectos de la felicidad. Entonces, si hasta los economistas estn cambiando, nosotros cmo no vamos a poder cambiar?.