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REFLEXIONES SOBRE LA GESTION DEL CAMBIO EN LAS ORGANIZACIONES SANITARIAS PBLICAS

INTRODUCCIN.-

La panormica presentada en el presente trabajo, obtenida de las reflexiones realizadas por una buena parte de los analistas de las reformas sanitarias y de la propia experiencia, muestra la existencia de tres mundos aparentemente contrapuestos: 1)El mundo de los expertos, constituido por economistas, epidemilogos, tcnicos, investigadores y asesores polticos, que responden a la demanda de los gobiernos elaborando propuestas de reforma que, en trminos generales, responden a un modelo de anlisis e intervencin que denominaremos reformista: Se trata de importar modelos y racionalidades ajenas al sistema de relaciones y a las pautas de comportamiento propias del sistema sanitario; plantean objetivos generales y abstractos, frente a los cuales, la propia idiosincrasia de las organizaciones sanitarias e incluso el propio cambio social se consideran elementos secundarios. Construyen una teora simplista y negativa de las organizaciones sanitarias y adoptan una estrategia de cambio voluntarista, que se agota en la formulacin del proyecto y en la captacin de adeptos. El cambio progresa, desde esta perspectiva, en la medida en que se vencen los sucesivos obstculos: la perseverancia y la voluntad poltica constituyen la estrategia del proceso de cambio.

2) El mundo de las profesiones sanitarias, heterogneo en sus intereses, pero que se configura en torno a supuestos que, en conjunto, constituyen un modelo que impregna transversalmente a todas las organizaciones sanitarias e incluso alcanza los espacios sociales. El mismo elabora una visin de la salud y la enfermedad, de la relacin mdicopaciente y de la organizacin sanitaria, en la que la tecnologa mdica es dominante. La ciencia mdica aparece como ncleo del sistema cultural, que se construye histricamente y al servicio del mismo se constituye un poderoso sistema de influencia, que se potencia en los espacios docentes y en los encuentros profesionales. La organizacin sanitaria y las expectativas de los clientes son, desde esta perspectiva, mdica, la elementos subsidiarios de la institucin cual se constituye en modelo

autoreferencial y cerrado, en elemento nuclear de las organizaciones sanitarias. 3) El mundo de los usuarios, en el que se encuentran en realidad muchos mundos en una sociedad fragmentada, dispersa, en la que se aprecian fenmenos emergentes que muestran la profunda inadaptacin de las organizaciones tradicionales, que tienden a interpretar sus demandas y a coartar sus iniciativas. Se trata de un mundo alejado de construcciones idealistas, consumista, activo y dominado por el poder de eleccin y el individualismo. No elabora reivindicaciones homogneas ni se enfrenta abiertamente al sistema existente, pero adopta una actitud expectante, alejada de los cauces institucionales formales: el conflicto se manifiesta en espacios ocultos, ntimos, pero deriva en un estado de malestar difuso, que desligitima el orden institucional establecido, especialmente el sistema pblico.

La crisis del sistema sanitario es una crisis de desencuentro entre estos mundos: sus manifestaciones visibles (el incremento de los gastos, la desmotivacin de los profesionales o la desafeccin de los clientes) no son ms que consecuencias de su propia lgica de funcionamiento: la de organizaciones cerradas y egocntricas, dominadas por una burocracia profesional, que se alimenta, en los sistemas pblicos, de la burocracia administrativa. En realidad, la crisis de las organizaciones sanitarias no es el producto de la inadaptacin social de las instituciones, sino ms bien constituye el resultado de un bloqueo, en el que los diferentes actores reciben influencia de sus pares, pero se muestran impermeables a los estmulos provenientes de los dems actores. La crisis se edifica sobre un pretendido consenso entre actores que no comparecen en la cotidianeidad de las organizaciones: los polticos y los representantes sociales y sindicales. Sobre este a substrato, los la iniciativa y se de las en reformas medidas corresponde polticos traduce

descendentes que pretenden influir en el comportamiento de los profesionales y de los clientes. Los expertos, a travs de la formulacin de proyectos de cambio, y los gestores, que se encargan de implantar las medidas de reforma, actuaran como elementos intermedios. El modelo tradicional de influencias se plantea sobre supuestos o premisas, generalmente admitidas, pero que cuya tendencia en las nuevas organizaciones podra ser contraria a los principios en los que se inspira el modelo de cambio: 1) La posibilidad de controlar y programar el cambio a travs de medidas legislativas y administrativas. 2) La posibilidad de interpretar las demandas sociales y traducirlas en proyectos de cambio.

3) La posibilidad de modificar la actitud de los profesionales y de orientar su comportamiento en funcin de las expectativas de los clientes (lo cual, a su vez, supone que stas son conocidas y visibles para aquellos). Estos supuestos, y algunos ms, que sustentan las iniciativas polticas, se contraponen a los nuevos modelos de cambio en las organizaciones modernas. Los ingredientes bsicos en dichos modelos son: el conocimiento de la realidad, el aprendizaje, la construccin de proyectos compartidos y la articulacin de escenarios en los que sea factible emprender nuevas relaciones La dificultad inherente con la que se enfrentan los reformadores en las organizaciones sanitarias es comprender que el sentido del cambio y su proceso no se ubica en el macro contexto, en el que ni los profesionales ni los clientes comparecen. El entorno social no puede ser controlado mediante frmulas burocrticas. Por otra parte, el cambio parte de la complejidad y no tanto de una realidad simplista, segn la cual las organizaciones sanitarias se reducen a un modelo de relaciones formales. La conclusin ms importante es la toma de conciencia de las premisas en las que se fundamenta el cambio en las organizaciones sanitarias, para lo cual resulta conveniente contemplar las reformas desde una nueva perspectiva.

ALTERNATIVAS AL MODELO CLSICO DEL CAMBIO.-

El cambio es difcil en todas las organizaciones. Supone, antes que nada, una sensacin de prdida. En las organizaciones sanitarias, incluso aunque se reconozca la necesidad del cambio, existen grandes obstculos para llevarlo a cabo. La rigidez propia de la Administracin pblica ofrece escaso margen para la innovacin. Sin embargo, las mayores resistencias suelen ser culturales: proceden del conjunto de creencias, ideas y esquemas mentales profundamente arraigados entre los profesionales sanitarios. Este sistema cultural configura una forma de trabajar y un conjunto de relaciones que tiende a "autoreforzarse" y que reacciona, en general de forma sutil pero con gran eficacia, frente a las fuerzas externas que pretenden cambiarlo. El profesional sanitario se posiciona en la organizacin de una cierta forma, adopta un sentido determinado: es posible modificar sus funciones, cambiar su disposicin en la estructura organizativa, pero no es posible cambiar su sentido, la forma en la que est en la organizacin. La mayora de los pequeos o grandes cambios que se producen en el sector sanitario suelen ser imprevistos, no controlados. Incluso aunque hayan sido precipitados por medidas concretas de reforma, el resultado final con frecuencia no es el esperado. La reforma de la Atencin Primaria de Salud, surgida en los aos 80, constituye un claro ejemplo: del modelo inicial de centros de salud en los que se planifica teniendo en cuenta las necesidades de salud de la comunidad y adoptando un modelo de atencin integral que tiene en cuenta los factores determinantes de la salud del individuo y de la comunidad, se pas en poco tiempo a concebir a los centros como consultorios reformados en

los que las condiciones de trabajo permitan mejorar la asistencia sanitaria a los enfermos que demandan atencin. Independientemente de la dificultad de encontrar sistemas y mtodos operativos que hicieran posible el nuevo modelo, el reajuste se debi, fundamentalmente, a la incorporacin de las nuevas ideas a los cdigos tradicionales del sistema cultural de los profesionales sanitarios. De acuerdo con dicha cultura, la consulta a demanda ha de constituir el ncleo bsico del modelo y las competencias tcnicas en el diagnstico y el tratamiento mdico representan el elemento central de la prctica. Cualquier actitud o actividad nueva podr incluirse en el modelo, siempre y cuando no produzca contradicciones con los elementos nucleares citados. El fracaso (o el xito parcial) en la implantacin de reformas en las organizaciones sanitarias, se interpreta, segn el esquema clsico, acudiendo a la insuficiencia de recursos o de tecnologa, o a la necesidad de dar el tiempo suficiente para que los cambios fructifiquen. En ltimo extremo, el modelo terico en el que se inspira es reemplazado por otro, bien porque los conflictos provocados en la organizacin aconsejan rectificar el esquema inicial, o bien porque, en el mercado de expertos, se considera anticuado y se llevan otros modelos diferentes. La hiptesis de partida, las premisas con las que se contempla el proceso de cambio, no se cuestionan: la clave consiste en disear y poner en marcha una reforma, generalmente global y radical del sistema sanitario, que representa la direccin que debern adoptar los diferentes elementos del sistema. Se da por hecho que si la propuesta es correcta, teniendo en cuenta las necesidades y expectativas de los usuarios, y si es viable econmica y polticamente, su implantacin proporcionar el impacto esperado. Hay, en este modelo de pensamiento, dos supuestos que se pasan por alto:

- En primer lugar, se asume que el comportamiento de la organizacin puede ser modelado mediante estmulos externos, sean stos proyectos de reforma o requerimientos de los usuarios. - En segundo lugar, se asume que es posible planificar y disear lo que tiene que ser la organizacin a medio y largo plazo. En las experiencias de implantacin de reformas en las organizaciones sanitarias son relativamente comunes los efectos inesperados o incluso contradictorios. Estos efectos no ocurren porque la propuesta sea incorrecta o porque no sea posible, al menos en un primer momento, su aplicacin integral. O al menos, estas no son las nicas razones. Resulta conveniente tener en cuenta otras explicaciones posibles: Los cambios, en las organizaciones, no responden mecnicamente a las propuestas de reforma, sino que ms bien se conducen siguiendo una lgica diferente. - Existe una parte cada vez ms importante del escenario sanitario y social que no es programable, al menos no lo es desde la ptica racionalista con la que se enfrenta la planificacin sanitaria y social. El modelo clsico del cambio trata de construir una imagen de futuro, la cual, por comparacin con la situacin de partida, proporcionar la clave para la implantacin de las actuaciones que nos conducirn al futuro deseado. Segn este modelo, lo esencial es el diseo del proyecto de futuro, el modelo terico, y el mtodo racional de planificacin, que permite deducir las medidas que deben adoptarse comparando lo que se tiene con lo que se pretende alcanzar. El proceso mediante el cual se construye el futuro deseado queda en segundo plano. La lgica propia de la organizacin y la gestin del cambio dominan la escena en los nuevos modelos de cambio, significando un desafo frente a las ideas clsicas. De hecho, el modelo clsico persigue reducir la incertidumbre, modificando las

reglas, incorporando nuevos valores o diseando planes de futuro. Se tratara de encontrar las respuestas apropiadas a los nuevos retos: las nuevas exigencias de los usuarios o el incremento de los costes. La organizacin necesita estabilidad, seguridad. Se recurre a la importacin de modelos o teoras y en su implantacin se adopta una estrategia descendente orientada a vencer las resistencias. En el proceso se eluden los conflictos culturales y estructurales y, sobre todo, no se toma conciencia de los modelos mentales que presiden el comportamiento de los diferentes actores. Paradjicamente, se refuerzan las pautas culturales que se pretenda superar.

LA CRISIS DEL SISTEMA SANITARIO

Frente a las versiones habituales, el conflicto emergente del sistema sanitario es, ante todo, cultural: el enfrentamiento entre creencias, ideas y construcciones casi opuestas. La consecuencia es la creacin de un clima hostil, el bloqueo de la relacin, el predominio dogmatismo de y elementos los irracionales Los que alimentan el estereotipos. diferentes actores

enfrentados se refugian en sus respectivas reas: los directivos, en la Direccin; los mdicos en las consultas y los servicios clnicos. No existe ninguna forma de interrelacin: los directivos renuncian a ejercer la influencia sobre los profesionales y stos tienden a constituirse en colectivo cerrado, que tiende a visualizar como amenazantes las tendencias o los intentos de cambio desde fuera. A pesar de los indudables avances en infraestructura experimentados en los ltimos aos, especialmente en el nivel de Atencin Primaria, el bache funcional es profundo: el malestar de los usuarios y el sentimiento de extraamiento de los profesionales, los dos sntomas bsicos de la crisis del sistema, se acrecientan durante la dcada de los 80. similares: a) Parten de una evaluacin negativa de la organizacin, de modo que la reforma viene a rehabilitar al sistema. Los proyectos de reforma se conciben como la nica alternativa posible frente a un sistema en el que slo cave romper con el Los proyectos de reforma se suceden inspirndose en supuestos

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pasado. De ah que las reformas tiendan a partir de cero, sin tener en cuenta las pautas culturales que han ido construyendo los diferentes actores. b) Visualizan a la organizacin de forma restrictiva: se trata de reparar las partes que no funcionan, una vez que se identifican los componentes anmalos. Las teoras sobre las que descansan sistema las propuestas con no alcanzan sus a comprender normas la y complejidad de la organizacin. sta se considera como un mecnico, objetivos, procedimientos, de modo que la organizacin informal no

existe o, en todo caso, se piensa que se acomodar sin problemas a los cambios operados en la trama formal. Esta visualizacin, fundamentada en la doctrina de la Administracin sanitaria, ignora los intereses divergentes de los actores, los conflictos y la cultura. As, se piensa que la formulacin de nuevos objetivos, presentados de forma trascendente, constituye por s slo el motor del cambio. La reforma de la Atencin Primaria es una reforma de principios, de filosofa del sistema, que declara la prioridad de la equidad, de la prevencin de la salud, de la mejora de la salud colectiva, que apunta a una nueva estrategia de los servicios de salud. En el esquema mental de la reforma, su articulacin en un sistema de servicios consolidado, constituye un elemento secundario. Durante la segunda reforma, se adopta una visin pragmtica de la organizacin: se reconocen los intereses de los diferentes actores y se pretende precisamente encontrar espacios en los que converjan stos con los de la Institucin, principalmente en forma de incentivos econmicos. No obstante, siguen sin comprenderse las resistencias culturales que se generan o los beneficios que reporta el sistema funcionarial a un amplio colectivo de actores, de forma que el discurso terico queda atrapado en sus propias limitaciones.

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Un aspecto fundamental de las reformas del sistema sanitario es su concepcin en torno a un ncleo bsico, el cual se formula como un conjunto de grandes verdades, frente a las cuales las estrategias de implantacin, la gestin de las resistencias, etc., no suscitan el inters de los reformadores. El cambio se gestiona a base de firmeza en los principios y tenacidad, de ah la sacralizacin de la voluntad poltica como motor del cambio, reclamada incluso por los propios actores de la organizacin. La formulacin de proyectos que se justifican por s mismos y que se generan en escenarios lejanos a la realidad organizativa y se construyen igualmente a partir de teoras extraas a la profesin, constituyen elementos esenciales de las reformas. La brecha entre el nivel macro y el micro se sustancia, por una parte, en la no participacin de los profesionales en el debate poltico y, por otra, en la pretensin de las reformas legislativas o normativas de modificar el comportamiento de aquellos, tratando de fijar o concretar sobre esquemas determinados las mltiples interacciones entre los profesionales y los usuarios y entre aquellos y los gestores. Paradjicamente, en una organizacin burocrtica los controles burocrticos no funcionan: el comportamiento de los profesionales y los discursos tericos de las reformas transcurren por mundos distintos. De esta forma, las ideas dominantes del momento tienden a desaparecer con el tiempo, mientras los problemas de la organizacin permanecen. El protagonismo de la prevencin de la salud, la salud pblica como doctrina dominante, la preeminencia de la tecnologa, o, ms recientemente, la gestin como elemento esencial, constituyen ideas dominantes que emergen en determinados momentos y logran articular un conjunto de teoras, instrumentos y tcnicas, que impregnan al sistema en conjunto. Pero, al igual que los expertos que las sustentan, suelen desgastarse, mientras que la realidad organizativa se transforma siguiendo pautas diferentes.

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El modelo reformista clsico se muestra, en consecuencia, poco operativo, e incluso suele agravar la crisis que justific su implantacin. Con frecuencia, la crisis se concibe como un trastorno transitorio desencadenado por elementos del entorno: en el sistema sanitario, las nuevas y crecientes demandas sociales, la insuficiencia de recursos financieros, o la existencia de necesidades sanitarias en amplios colectivos de la poblacin, actan como desencadenantes, produciendo un cierto desequilibrio o inadaptacin, que la reforma trata de corregir. Los sntomas de la crisis se atribuyen a la incapacidad de la organizacin para responder a las demandas sociales. La intervencin organizacin. Esta concepcin de la crisis no tiene en cuenta su persistencia en ciertos sistemas complejos como consecuencia de la existencia de tendencias divergentes en su interior. Es ms una enfermedad crnica que una enfermedad aguda. As mismo, los sntomas que se atribuyen a la misma pueden en realidad ser consecuencia de medidas de reforma implantadas con anterioridad (hay varios ejemplos de este hecho en las reformas de los ltimos aos: sistemas de incentivos que agravan la desmotivacin de los profesionales a medio plazo; incremento de los tiempos de espera que se produce despus de la implantacin de medidas que pretenden agilizar las consultas; desvinculacin de los profesionales que se acrecienta precisamente tras la implantacin, en ciertos escenarios, de sistemas de Direccin participativa; etc.). En todos estos casos, se producen frecuentemente resultados satisfactorios a corto plazo y, tras periodos de latencia variables, reaparece la situacin inicial o inclusive se agrava. En definitiva, los ritmos y los tiempos de las crisis no coinciden con los de las reformas. Adems, la incapacidad de la organizacin se traducira ms bien en insensibilidad: el problema no consiste en cmo pretende recuperar o rehabilitar a la

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responder a los nuevos requerimientos sociales, sino cmo integrar stos en los esquemas esenciales de la cultura mdica. En realidad, la organizacin no recibe nuevos retos del entorno, sino que los lee empleando sus propios cdigos. Por ello, tampoco responde mecnicamente a los nuevos requerimientos de los reformistas. La crisis del sistema sanitario est inserta en su propia lgica: constituye una crisis de identidad. El crecimiento y la diversificacin de los requerimientos sociales, que comienzan a elaborarse en escenarios distintos a la profesin mdica, provoca la emergencia de nuevos usuarios, de nuevas clases, que reclaman roles menos dependientes y adoptan iniciativas tratando de erosionar la hegemona mdica. El resultado es un estado de tensin y malestar, que pone de manifiesto la rigidez y la insuficiencia de la Medicina. La crisis se concreta en el momento en el que los reformadores interpretan las expectativas sociales y ponen en marcha un nuevo modelo: se produce el desembarco de nuevos directivos y tcnicos que rompe el equilibrio existente. El logos, que durante tanto tiempo protegi a la profesin mdica, cede, en los proyectos de reforma ms agresivos, frente al tecnos que aterriza en el sistema, de suerte que ste viene a cuestionar la hegemona de la profesin, resaltando sus deficiencias. Las crticas a la lnea de flotacin de la biomedicina se concretan en diversos mbitos: diversas publicaciones ponen de manifiesto la relativamente escasa influencia de la medicina curativa en la mejora del nivel de salud de las poblaciones, frente a otros determinantes de la salud, como la alimentacin, la higiene o los estilos de vida; Se pone en tela de juicio la utilidad de diversas tcnicas diagnsticas o teraputicas que, a pesar de su uso generalizado, no han demostrado empricamente su eficacia; se cuestiona la relacin entre el

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incremento de los gastos en servicios sanitarios y la mejora de los indicadores de salud; finalmente, la relacin mdica adopta un esquema biologicista, centrndose en los elementos tcnicos y orgnicos, en detrimento de la relacin interpersonal, lo que conduce a un modelo deshumanizado en el que importa, ante todo, el diagnstico biolgico y la teraputica farmacolgica o quirrgica. La creciente especializacin produce en el sistema de servicios sanitarios una tendencia a la fragmentacin y a la dispersin, hechndose en falta dispositivos que aglutinen y coordinen los diferentes servicios y especialidades entre s. La respuesta a la crisis biomdica fue la reforma de la Atencin Primaria, la cual se elabora, no obstante, en escenarios alejados de la realidad organizativa y se fundamenta en teoras extraas a la cultura mdica tradicional. Se presenta en trminos trascendentes y se adopta un modelo de cambio ideolgico: se trata de la nica alternativa posible frente a un sistema desorganizado, ineficaz y deshumanizado. Su radicalidad provoca resistencias: suscita recelos entre el grueso de la profesin mdica. El cuestionamiento del modelo mdico desencadena una crisis de identidad, frente a la cual se produce una regresin al pasado, una reaccin de confinamiento en los espacios asistenciales y la emergencia de comportamientos defensivos y hostiles frente a las nuevas tendencias. El clima se deteriora y los actores construyen la realidad desde posiciones dogmticas: no se reconocen los problemas, ni siquiera los ms obvios; se bloquea todo tipo de comunicacin con las nuevas estructuras directivas. El colectivo mdico se refugia en aquellos valores y modos de prctica que se consideran inviolables: la actividad clnica como fin en s misma, la autoridad del mdico en la relacin asistencial, la decisin clnica sobre bases biomdicas, al margen de condicionantes organizativos o econmicos.

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La reforma de la Atencin Primaria supone asignar nuevas finalidades al sistema de salud y, al mismo tiempo, una redistribucin de poder, que comporta la irrupcin en el sistema de nuevas direcciones y tecncratas, que adoptan nuevos lenguajes y enfoques diferentes para enfrentar los problemas del sistema; nuevos profesionales de atencin primaria a los que el nuevo modelo asigna el protagonismo en el sistema de servicios; o viejas profesiones, como la enfermera, que esperan alcanzar en el nuevo modelo un status diferente en la relacin de subordinacin con el mdico. La implantacin de la reforma obtiene respuestas inesperadas e incluso paradjicas, que indican la necesidad de su reajuste. En primer lugar, no se obtiene la confirmacin de la masa social: la aparicin de nuevos centros de salud, de nuevos Hospitales Comarcales, la mejora de la infraestructura, etc., no se acompaa de reacciones positivas en la poblacin. La insatisfaccin de importantes colectivos de usuarios persiste a pesar de la reforma. Al mismo tiempo, el modelo asistencial mdico se consolida realizando una reelaboracin o reajuste de las propuestas de reforma: no se rechazan abiertamente las nuevas lneas de trabajo, sino que stas quedan relegadas a actividades superpuestas a la consulta mdica. Al mismo tiempo, en los pases desarrollados se hace evidente la crisis econmica que pone en cuestin la supervivencia del sistema de servicios de salud e incluso del propio Estado del Bienestar. A la crisis provocada por la reforma de la Atencin Primaria se suma la crisis global, en la que confluye el cuestionamiento de las instituciones pblicas e inclusive la crisis de las organizaciones complejas y burocrticas en una nueva sociedad. A finales de los 80, el modelo de Atencin Primaria se ajusta a las nuevas tendencias reformistas.

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LA ORGANIZACIN COMPLEJA.-

La caracterizacin de la crisis, que se realiza en el mercado de expertos, adopta un modelo cerrado, que dificulta formular el problema mediante enfoques alternativos, de ah que sus posibles deficiencias no resulten perceptibles. As, un problema complejo como el de la satisfaccin de los usuarios se analiza desde una perspectiva nica: el problema consiste en indagar lo que puede ofrecer el sistema, de modo que se pretende mejorar el trato, la informacin, el entorno, etc. Se excluye, no obstante, la perspectiva de los usuarios, de los cuales se construye una imagen de colectivo dependiente y homogneo. Desde el marco de referencia reformista sorprende la falta de respuesta por parte del usuario a las solicitudes de participacin, de educacin o a los cauces establecidos de reclamaciones y sugerencias. No se percibe que es precisamente el propio enfoque del sistema, que trata de incrementar el control sobre el usuario, el que fuerza a stos a buscar espacios de autonoma, adoptando comportamientos de rebelda y de oposicin pasiva. En ciertos colectivos de usuarios, este mecanismo acta limitando la posible mejora de la satisfaccin que cabra esperar como consecuencia de las actuaciones concretas sobre el entorno, los productos tangibles o los servicios de informacin al usuario. El modelo reformista tiende a proponer, siguiendo la lgica anterior, multitud de medidas, de las que slo algunas se ponen realmente en marcha. Paradjicamente, las que se implantan pueden no ser aquellas que son consideradas prioritarias por los reformadores o gestores, ni tampoco las que han demostrado mejores resultados, en otros escenarios o mediante

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experimentos piloto, sino aquellas que son coherentes con la imagen interna que los profesionales tienen de su papel en la organizacin y en la sociedad. Este modelo est constituido por un conjunto de asunciones que se dan por sentadas y que determinan el modo en que los profesionales estn en la organizacin. Se trata de modelos mentales que no forman parte del discurso terico, pero s determinan el comportamiento. Surge as la contradiccin entre la teora y la realidad o los efectos inesperados de ciertas medidas, que los actores atribuyen a la necesidad de incrementar esfuerzos en la misma direccin, a la falta de recursos o sistemas apropiados, o bien quedan sumergidos en una especie de misterio inexplicable. Unos y otros se encuentran atrapados en la teora, no contemplndose, por lo general, discursos alternativos. Una muestra de ello, son los elementos tericos del modelo de Atencin Primaria de Salud (el trabajo en equipo, la promocin de la salud, la participacin comunitaria), que persisten en el mundo simblico, actuando como aglutinantes del colectivo. Forman parte de un discurso que se asume por un amplio colectivo de profesionales, con ciertos matices diferenciales, y que pasan a constituir la imagen de marca de una nueva organizacin: el centro de salud. Su escasa aplicacin prctica tiende a explicarse por la insuficiencia de los instrumentos que hagan posible su implantacin: el progreso consistira, en este sentido, en encontrar las tcnicas adecuadas, en formar a los profesionales, en educar a la poblacin o en dedicar el tiempo y los recursos necesarios para ello. No obstante, una explicacin alternativa considerara el hecho de que su persistencia en el discurso, en forma de ideales o smbolos, es precisamente lo que garantiza su escasa incidencia en la prctica mdica. Se constituye as un imaginario colectivo, una simbologa que se comparte en la teora, pero que se rechaza en su aplicacin prctica. La participacin comunitaria o

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la promocin de la salud constituyen conceptos ambiguos y contradictorios: suscitan al mismo tiempo sentimientos de adhesin y temor. El valor simblico de los mismos se fundamenta en que proporciona un referente, que permite a un amplio grupo de profesionales integrados en el nuevo modelo diferenciarse del modelo antiguo y rehabilitarse frente a la sociedad, as como constituir una coalicin entre diferentes estamentos profesionales para defenderse de la incertidumbre. Se permiten ensayos puntuales y experiencias diversas, pero la realidad cotidiana permanece opaca: en ella los nuevos valores slo pueden mantenerse como actuaciones aisladas, al margen de la prctica profesional. sta se sustenta en patrones de conducta fuertemente arraigados, que no son revisables, y en los que el trabajo clnico individual, que se elabora como respuesta a los sntomas y que se configura en una relacin fuertemente asimtrica entre el profesional y el usuario no son compatibles con los nuevos valores, los cuales slo pueden mantenerse en espacios ajenos a las consultas, en discursos e intercambios profesionales en los que se refuerza la coalicin o en experiencias puntuales que alimentan el mito. La confrontacin entre la teora y la realidad emerge igualmente con motivo de la implantacin de los nuevos modelos de gestin participativa: a menudo, los profesionales no responden a la oferta de participacin formulada por los directivos, en especial si ello implica revisar valores que forman parte de la identidad profesional (como la actividad clnica como fin en s misma o la autonoma profesional en el proceso asistencial) los cuales deben ser preservados. La reforma de la gestin persigue precisamente que el profesional incorpore las restricciones econmicas a las decisiones clnicas, lo cual transforma el modelo asistencial tradicional. Las culturas profesionales, construidas histricamente y reforzadas en los encuentros y contactos peridicos, tanto dentro como fuera de

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la organizacin, se muestran resistentes y cohesionadas frente a las fuerzas externas. Se constituye una coalicin rgida que trata de mantener su identidad, especialmente en los microespacios de la organizacin, en las consultas y en los servicios. La dimensin cultural, frecuentemente ignorada, es en parte responsable del bloqueo de las reformas, ya que contribuye a mantener o incluso a empeorar el problema. ste no es tanto provocado por causas externas, sino que es el producto de la identidad cultural de la organizacin, que se muestra rgida e impermeable, y que se alimenta y refuerza en un sistema burocrtico. En el contexto de la organizacin burocrtica, la autonoma profesional se encierra en s misma, acostumbra a desviar responsabilidades y a ocultar los fallos, al tiempo que construye esquemas de la realidad encaminados a prevenir la incertidumbre y los problemas complejos. La tensin producida por las nuevas demandas y la necesidad de reformas ocasiona una crisis crnica, que pasa a formar parte de la propia organizacin. En estas condiciones, el profesional ofrece, en general, respuestas automticas y estereotipadas ante problemas comunes, de donde se genera el conflicto esencial del sistema sanitario: el que enfrenta al profesional y al usuario. En los encuentros cotidianos en las consultas, se produce un proceso lento, pero progresivo, de erosin en los espacios vitales, en los cuales los usuarios protagonizan minsculas injerencias en la cultura profesional, exteriorizando actos de subversin, pero utilizando estrategias sutiles, casi imperceptibles. Lo novedoso es que la complejidad y variabilidad de la demanda no se sujeta a los cdigos pero clsicos no ni consiente los utilizar los cauces formales establecidos: su rebelda se muestra en la intimidad de las consultas, acepta dispositivos (reclamaciones, sugerencia, etc.). La cultura mdica se enfrenta as a un cambio social permanente que no es patrimonio de

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ningn colectivo visible al que pueda controlarse y que est generando significados propios de la salud, los servicios, la asistencia sanitaria, etc.

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EL MODELO INTERVENCIONISTA.-

En consonancia con el modelo de anlisis de la realidad predominante en las reformas del sistema sanitario, la estrategia de implantacin de las medidas se encuadra por lo general dentro de un modelo intervencionista: el proyecto de cambio se disea en mbitos externos a las organizaciones sanitarias (la participacin de los profesionales en el mercado de expertos que elabora las propuestas refuerza precisamente su externalidad, dado que justifica la ausencia de debate en el interior de la organizacin), y se fundamenta a partir de teoras alejadas de la realidad organizativa. Se trata de trasladar al sistema sanitario experiencias o modelos ajenos al mismo. Desde esta perspectiva, el proceso del cambio se reduce a la formulacin de las propuestas y a la utilizacin de estrategias que hagan posible la adhesin de los profesionales a las mismas. El inconveniente de este modelo no es su viabilidad (que tiene que ver con el poder que ostenten los reformadores y con el grado de madurez de los actores en la organizacin) sino que cierra la posibilidad de encontrar otras alternativas posibles. Por lo general, las medidas reformistas suelen agotarse en la formulacin terica de las propuestas, quedando en un plano secundario la estrategia del cambio: se espera que ste fructifique con el tiempo a medida que los profesionales lo asuman a travs de medidas legislativas o mediante acciones formativas. Se confa en la necesidad y en la bondad de las propuestas. De los tres momentos constituyentes del modelo del cambio, la situacin de partida, el proceso de cambio y el estado futuro que se pretende alcanzar, el modelo reformista slo se interesa por el anlisis de la situacin inicial y, especialmente,

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por presentar un modelo de referencia, del que se ensalza su superioridad respecto al sistema vigente. La situacin de partida se enjuicia con el fin de destacar la necesidad de transformar o reformar el sistema. De ah el concepto negativo que se construye, el cual subraya las deficiencias y disfuncionalidades existentes. La ptica empleada para visualizar la situacin de partida coincide con la teora a travs de la cual se construye el proyecto de reforma, de manera que ste destaca la superioridad del modelo por contraposicin al sistema vigente. El proceso del cambio es ignorado por los reformadores: stos confan en la bondad del modelo que presentan. Los legisladores adoptan una actitud de espera y de perseverancia, se pretende progresar ganando adeptos, convenciendo a los actores de la bondad del proyecto, pero al mismo tiempo descalificando a los que se resisten al cambio. Se trata de un modelo del cambio en el que prima la estrategia de la confrontacin sobre el consenso, un modelo en el que el proyecto es presentado por los expertos como la reforma que se debe emprender para afrontar la crisis. Un modelo de cambio en el que los procesos organizativos no son contemplados, sencillamente porque escapan a la racionalidad de los expertos. La construccin y desarrollo de los centros de salud es un ejemplo ilustrativo de la importancia relativa del diseo en la transformacin de las organizaciones: las tradiciones, las tensiones o las reacciones espontneas tienen una influencia decisiva en el proceso. La planificacin y el control proporcionan un marco de referencia, pero a lo largo del proceso abundan los efectos perversos o no previstos. El cambio transcurre de forma gradual, de manera que a lo largo del proceso se entrelazan los elementos nuevos con los propios del pasado, articulndose equilibrios sucesivos. No se puede partir de cero, a pesar de que la accin legislativa de los reformadores lo pretenda.

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El modelo terico que inspira la reforma de la Atencin Primaria tiene su origen en declaraciones de principios de organismos internacionales (OMS, Conferencia de Alma-Ata, 1978), que se formulan en trminos globales y van destinados a dar respuesta a los problemas de salud, mediante la reordenacin de los sistemas de servicios de salud de los diferentes pases. Se trata de formulaciones estratgicas que se contraponen a los enfoques dominantes, pero que requiere adaptaciones importantes para su incorporacin a las polticas sanitarias de los diferentes pases miembros. No obstante, en nuestro pas se asume su formulacin mxima, debido fundamentalmente al impulso de los movimientos socioprofesionales que aspiran a cambiar la filosofa del sistema sanitario. El modelo asistencial curativo se pretende superar incorporando la promocin y prevencin como estrategia prioritaria; la atencin sanitaria individual contrasta con la necesidad de dirigir las actuaciones hacia la salud de la comunidad; la actitud pasiva de los profesionales debe enfocarse hacia el diagnstico de los problemas de salud y la intervencin activa mediante programas de salud; la poblacin no debe limitarse a recurrir a los servicios sanitarios de forma espordica, sino que debe debe participar sustituirse activamente por el en el en diseo equipo e de implantacin de los programas de salud; la prctica mdica individual trabajo profesionales procedentes de diferentes campos; etc. La formulacin del modelo terico resulta coherente, pero requiere cambios sociales de gran alcance. El contraste entre el modelo terico y la estructura del sistema sanitario vigente es radical. Por otra parte, los grupos impulsores son conscientes de las dificultades de su implantacin, de forma que el modelo se asume como referencia utpica. Su articulacin prctica (RD 137/84) opta por la ambigedad, dejando abierta la posibilidad de su reinterpretacin en cada centro, de ah su gran

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variabilidad tanto en su nivel de implantacin, como en el grado de comprensin del modelo por parte de los actores. El objetivo de la reforma poltica consiste en asumir una estrategia de futuro, mediante un proceso de implantacin progresivo, asumiendo la fragilidad del compromiso inicial con los grupos de lite y la ausencia del debate de la comunidad mdica. No obstante, el impacto del modelo en los aos posteriores pone de manifiesto precisamente la crisis del mismo: no slo sufre reajustes sucesivos en la prctica, sino que se cuestionan sus principios. La filosofa en que se inspira deja de ser referente para convertirse en un mito, en una simbologa que, como tal, llega a ser compartida por un amplio colectivo de profesionales, que sin embargo no asumen su aplicacin prctica. De ah la coexistencia de sentimientos de frustracin en ciertos grupos afines al cambio, junto con la adhesin progresiva de nuevos profesionales a sus principios: se trata de adoptar una nueva imagen, que sin embargo no compromete, dado que la teora se ha desvinculado de la prctica. La crisis de modelo terico tiene varios orgenes: por una parte, la incorporacin de ciertas innovaciones en los centros de salud, aislados del todo que constituye el discurso terico, transforma su contenido, el cual pierde sentido. Cada parte que se incorpora en la prctica se constituye en fin en s misma: as los programas de salud se transforman en instrumentos para mejorar la funcin asistencial de los profesionales; el trabajo en equipo acaba convirtindose en un escenario de conflictos sucesivos; la participacin comunitaria se manifiesta como una especie de mito que acarrea sentimientos de culpa. Cada fragmento del modelo pierde consistencia por s slo y provoca frustracin y confusin en los actores. stos llegan a perder la perspectiva de la realidad organizacional y elaboran discursos, que se difunden en foros profesionales o en manifiestos tericos, en los que se siguen defendiendo los objetivos generales de la

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reforma, en tanto que la realidad discurre siguiendo pautas diferentes. Mientras se desintegra progresivamente en la prctica, se consolida en el espacio simblico y en las realidades construidas por los actores. El contraste entre el discurso terico y la realidad es total: en aquel, los elementos que lo constituyen se asumen, o mejor an, se dan por sobreentendidos; en la realidad, los reajustes son constantes. Las reinterpretaciones sucesivas del modelo se realizan, paradjicamente, sin que concurran los ideales del mismo: en la cotidianeidad, aquellos elementos se ignoran. La crisis del modelo terico es fomentada por la actitud de la Administracin y de los grupos impulsores en la implantacin de la reforma. La gestin del proceso es nula: slo existen declaraciones oficiales, pero ninguna estrategia de implantacin. Los problemas sucesivos que emergen en los centros de salud, no encuentran pautas ni enfoques concretos de solucin. El proceso de cambio se agota en la formulacin de las propuestas: se da por supuesto que el paso del tiempo tender a consolidar el proyecto. Se trata de una concepcin del cambio desde una ptica voluntarista e ingenua. La reforma de la Atencin Primaria supone la constatacin de que el cambio no progresa si no se reconocen las diferentes opciones, sino se gestionan los ritmos y las resistencias y en definitiva, sino se potencia la capacidad de gestin de la transicin. A la implantacin del modelo por fragmentos, que desvirtan su contenido, y a la incapacidad de la Administracin para ejecutar su poltica, se unen condiciones adicionales que conducen finalmente a la lectura del modelo terico desde los cdigos asistenciales tradicionales, muy alejados de los principios y declaraciones iniciales. As, un segmento de los profesionales del grupo impulsor se disgrega y comienza a enfocar la reforma desde posiciones pragmticas; los nuevos profesionales que se incorporan a los centros de salud,

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provenientes de los antiguos ambulatorios, adoptan un enfoque continuista, coherente con la cultura clnica; finalmente, los usuarios mantienen el mismo comportamiento que en la etapa anterior, sin que la mejora evidente de la infraestructura y de la prctica mdica en su vertiente tcnica, resulte suficiente para que el nuevo modelo reciba la aceptacin social esperada. Al final de la dcada, se reconoce oficialmente la necesidad de reajustar el modelo: se recupera la mejora de la asistencia como objetivo primordial; los programas de salud se transforman en protocolos clnicos o guas de prctica mdica; se reconoce la necesidad de coordinacin con el nivel de Atencin especializada; los tcnicos de salud, preventivistas o epidemilogos, son relegados por los especialistas clnicos; los mdicos de familia asumen definitivamente el perfil clnico, relegando a un segundo plano las actividades de orientacin comunitaria, etc. El modelo de la Atencin Primaria de salud queda confinado en los espacios simblicos, se transforma en mito. No se reniega oficialmente del mismo, pero se reconoce la necesidad de su interpretacin realista. Quedan actividades aisladas en los centros de salud, grupos de profesionales que mantienen el modelo en espacios lejanos a la realidad asistencial, imgenes y smbolos que traducen la nostalgia por una reforma que no pudo ser. La aplicacin del modelo rectificado significa el comienzo de la segunda reforma: todos los actores se renuevan: los tcnicos de salud pblica ceden el paso a los economistas; los gestores, cuyas prcticas se fundamentan en la teora clsica de la Administracin sanitaria, se orientan hacia el management; los profesionales, formados en la doctrina de la salud comunitaria, adoptan finalmente un perfil fundamentalmente clnico. El sistema sanitario rectifica los objetivos de la Atencin Primaria de salud y adopta un enfoque ms pragmtico: la mejora del nivel de salud de la poblacin queda aplazada en beneficio de la

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eficiencia y de la satisfaccin de los usuarios. El modelo de AP se sustituye por el modelo empresarial. Acontece, a finales de los 80, un fenmeno singular, que es el resultado de la renovacin del discurso, pero utilizando los mismos esquemas mentales: a pesar de la lejana del modelo managerial, con relacin al modelo de AP, el proceso de cambio tiende a reproducirse. Nuevos actores y nuevos lenguajes, pero el mismo modelo de cambio. La realidad organizativa permanece oculta, se articulan nuevos objetivos sin la concurrencia de los actores, se pretende imponer una nueva racionalidad, ahora basada en la economa de la salud y en las tcnicas de gestin empresarial. Se pretende nuevamente partir de cero. La experiencia de la reforma de la AP muestra la imposibilidad de sustituir un modelo por otro, la necesidad de que en el cambio concurran elementos del pasado y de que la transformacin es en realidad el producto de la interaccin de tendencias adquiridas histricamente y de innovaciones que emergen de forma casi aleatoria en escenarios apropiados. La reforma de la AP no transform la realidad de los centros sanitarios, pero impregn a los mismos de nuevas creencias, de nuevas ideas que lograron entusiasmar a los profesionales. Los centros de salud estaban infundidos de misiones picas, de objetivos ambiciosos, que pasaron a formar parte de su identidad: el trabajo en equipo, los programas de salud, la participacin comunitaria, etc. siguen constituyendo las seas de identidad de los centros de salud, a pesar de su escaso impacto real. Ms an, los profesionales han aprendido a adaptar el lenguaje de la AP a su realidad, de visualizar la prctica a travs de la ptica de la AP As, se comprende que coexista el trabajo clnico individual con el mito del trabajo en equipo o la sobrevaloracin de la prevencin con la prctica asistencial cotidiana, fundamentalmente curativa. Los mitos generan cohesin, pero adems contribuyen a configurar organizaciones

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autorreferenciales y cerradas, dogmticas, que interpretan la realidad desde estereotipos. En estas condiciones, no es posible transformar la organizacin empleando esquemas clsicos. La segunda reforma provoca una crisis emocional en los centros de salud: se recibe en clave de ruptura de una filosofa fuertemente interiorizada. El cambio requiere nuevos modelos: ste no consiste slo en introducir tcnicas nuevas sino en generar la demanda necesaria por parte de los profesionales, en conocer la complejidad de intereses y expectativas y el sistema cultural de la organizacin. La distancia cultural entre la situacin de partida y el estado futuro que se pretende alcanzar es, en todos los proyectos de reforma, abismal. La segunda reforma pretende superar la concepcin del usuario como sujeto pasivo, alimentada por la reforma de la Atencin Primaria, que visualiza el colectivo como objeto de atencin, de forma que el usuario se considera un elemento subsidiario del sistema, que ha de seguir fielmente sus dictados e incluso que ha de demandar lo que el sistema est en disposicin de ofrecer. La organizacin interpreta las nuevas demandas del usuario utilizando esquemas desfasados. La reforma empresarial del sistema sanitario constata precisamente el repliegue de la organizacin frente a las nuevas exigencias sociales. Pero del mismo modo que los actores de la organizacin en el nivel micro no obedecen a los cdigos elaborados en el nivel macro, el comportamiento de los usuarios se concreta al margen de las premisas impuestas por el sistema. Esta fractura entre el nivel institucional, regulado por el Estado y por el mercado, y el mundo vital, constituido por las relaciones interpersonales cotidianas, es realmente el origen de la crisis, la cual es bsicamente una crisis de conocimiento. La interpretacin de las demandas de los usuarios por parte del sistema determina el proyecto de futuro, los objetivos a alcanzar o los resultados

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mediante los cuales se evala su aceptacin o legitimacin social. Tal como se comentaba en el primer apartado, en las sociedades modernas tiende a cuestionarse el monopolio de la medicina como marco de referencia, de forma que el sistema cultural se vuelve pluralista: las expectativas no constituyen ya un bloque homogneo y emergen comportamientos diversos. Esta complejidad no es contemplada por el sistema, el cual interpreta los requerimientos sociales desde sus propias coordenadas. Desde los enfoques salubristas, el sistema debe orientarse a la satisfaccin de las necesidades sanitarias, definidas por los tcnicos. Las demandas expresadas constituan elementos subsidiarios: nicamente si encajaban en el cuadro de las necesidades tcnicas merecan la intervencin activa del sistema. En los ltimos aos, las reformas de la gestin contemplan de hecho como objetivo del sistema sanitario la satisfaccin de las demandas de los usuarios: se multiplican as las iniciativas que desde el sistema pretenden desbloquear la comunicacin con los usuarios. Se activan los mecanismos de la oferta de servicios, se define el producto de las organizaciones sanitarias, se ponen en marcha planes de comunicacin y de marketing, etc. As mismo, la medicin de la satisfaccin del usuario se convierte en uno de los resultados bsicos del sistema. Proliferan las encuestas y las tcnicas de evaluacin del producto, as como las mejoras en el entorno o los planes de humanizacin de la asistencia. Frente a estos esfuerzos, emergen comportamientos diversos por parte de los usuarios: predomina una actitud de aparente conformismo o reacciones paradjicas, consumistas. La propia interpretacin de las encuestas de satisfaccin constituye una paradoja: frente a su consistencia aparente, no ha sido posible relacionar la mejora de la satisfaccin con los cambios organizativos o con variables del entorno

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Esta incoherencia entre las iniciativas del sistema y la respuesta de los usuarios constituye en realidad la expresin de la resistencia de los mismos al enfoque intervencionista que se propone. Representa la bsqueda de autonoma, el repliegue a los espacios cotidianos en los que predomina la privacidad y la contestacin, ms o menos sutil, a los intentos de programacin y de control del sistema. La reaccin habitual es el silencio: se conserva de esta forma el poder ocultndolo. La bsqueda de nuevos diagnsticos, la hipermedicalizacin, la alta frecuentacin de ciertos colectivos o la no-adherencia al utilizando frmulas variadas, del modelo

tratamiento constituyen prcticas diversas, que reflejan el cuestionamiento, intervencionista. Lo que no se aceptan no son tanto las medidas o iniciativas adoptadas, sino la propia racionalidad del sistema. La existencia de clientes diferenciados, en lugar del usuario estndar, y la aceptacin del control de la demanda sobre la oferta, son los elementos trascendentes de la nueva sociedad que el sistema en sanitario tiene que el aceptar cambio si pretende La desarrollarse coherencia con social.

incertidumbre del entorno se refleja en la complejidad e inestabilidad de las demandas, en la existencia de segmentos diferenciados de clientes, pero sobre todo en la ausencia de canales tradicionales a travs de los cuales puedan hacerse visibles. La satisfaccin de demandas complejas y cambiantes, pero adems ocultas, parece una tarea inalcanzable para el sistema sanitario. Lo que vuelve compleja la realidad social no es, en consecuencia, el tipo de demandas planteadas o su variabilidad, sino la ausencia de procedimientos que permitan conocerlas y comprenderlas. El reto no consiste en plantearse cmo responder a ellas desde esquemas clsicos, sino encontrar nuevos enfoques que permitan conocerlas. Desde esta perspectiva, los objetivos del sistema no pueden ser fijados con claridad ni pueden ser nicos ni estables. Para su

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elaboracin se requiere potenciar la receptividad del sector, que implica, en primer lugar, la aceptacin de las demandas tal como se plantean y, en segundo lugar, sustituir la interpretacin de las mismas desde las referencias clnicas, por la negociacin en un contexto de interdependencia. Se trata de alcanzar un nuevo consenso con los usuarios utilizando un marco de referencia distinto, ms flexible, que tenga en cuenta la calidad de vida, la iniciativa y la privacidad como valores predominantes. La segunda reforma afronta el cambio empresarial desde esquemas diferentes: ahora no se trata de reeducar a los individuos para que se conciencien en los principios que inspiran la reforma, sino de modificar el sistema con el fin de que los actores modifiquen su comportamiento en funcin de los beneficios que obtengan. Se trata de generar juegos distintos, de modo que, en nuevos escenarios, se consigue vincular a los profesionales con la institucin. Se pretende disear frmulas de gestin que propicien una mayor competencia entre centros y profesionales, incentivando los resultados alcanzados, los cuales se orientan hacia la mejora de la eficiencia y de la satisfaccin del usuario. No obstante, el modelo de cambio se renueva en sus formas, pero persisten los mismos esquemas mentales: las frmulas de Direccin participativa funcionan en los colectivos que obtienen beneficios en los nuevos escenarios, pero se recurre nuevamente a esquemas burocrticos cuando se trata de enfrentar el cambio en colectivos que se cobijan en el viejo sistema. Los modelos burocrticos se abandonan en las declaraciones pblicas, en los encuentros entre los gestores, pero se conservan en la gestin cotidiana: el cambio de la gestin parece quedar confinado en los despachos. El cambio empresarial provoca la resistencia activa de numerosos colectivos que tratan de conservar su poder o los privilegios que obtienen del modelo burocrtico, as como la

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resistencia pasiva de aquellos que se muestran indecisos, que desconfan de las nuevas reformas, en las que no creen, dada la inmutabilidad de un sistema funcionarial, cuyas estructuras persisten a pesar de los intentos de reforma. En realidad, sta se presenta como un juego o ensayo que se limita a incorporar tcnicas de gestin empresarial, pero en el que las prcticas de los gestores y el sistema cultural responde al modelo burocrtico egocntrico y rgido. Desde esta perspectiva, los nuevos valores de la orientacin al cliente y de implicacin de los profesionales, parecen inalcanzables. La segunda reforma se fundamenta en argumentos polticamente inviables: se trata de cuestionar el papel del Estado, al menos en lo que se refiere a la prestacin directa de los servicios, y de contener el coste creciente del sistema. La amenaza de recortes en las prestaciones, de privatizacin de los servicios o de laboralizacin del personal, genera grandes contestaciones en los sectores sociales y profesionales. La reforma se presenta descafeinada: se implantan medidas blandas y se espera que las nuevas frmulas de gestin, caracterizadas por incorporar tcnicas de Direccin por Objetivos y descentralizacin parcial de la gestin, sean capaces de transformar el clima y la disposicin de los actores hacia cambios en profundidad del sistema. Se trata de aplazar la verdadera reforma, esperando que las condiciones imperantes sean propicias. El xito inicial, aunque desigual, de la segunda reforma, esconde realmente su verdadero fracaso: la contencin inicial del gasto, las encuestas de satisfaccin favorables, la definicin de carteras de servicios, etc., se asientan sobre estructuras que se consolidan al margen de los cambios sociales. Los conflictos entre profesionales y usuarios se acrecientan, las barreras organizativas reaparecen, los comportamientos de aislamiento o corporativos se multiplican. Frente a los efectos tangibles de la

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reforma, que se concretan en la proliferacin de equipos directivos, se acrecienta el divorcio entre la organizacin y su entorno. La reforma empresarial propicia el diseo de modelos de seudocompetencia, que acrecienta el sentido de identidad, pero desde una ptica autoreferencial, construida para defenderse del entorno. La oferta de servicios o los nuevos resultados medibles de los centros sanitarios, tienden a constituirse en objetivos nicos e inmutables. De ah que las nuevas organizaciones se configuren en torno a sus resultados operativos: las listas de espera o el alcance poblacional de las diferentes prestaciones, se incluyen en las seas de identidad de los nuevos centros-empresas. El hilo conductor del cambio est representado por los resultados anuales. No existe una imagen o un proyecto de futuro que se comparta y que de sentido a la accin. Ms an, el escenario no propicia su construccin: predomina un clima de desconfianza, de encubrimiento de los conflictos y de refugio en la accin cotidiana frente a la orientacin al futuro. Se trata de un esquema en el que se premia la eficiencia, de acuerdo a la gestin del presupuesto anual; un enfoque que, a lo sumo, slo consigue corregir las desviaciones presupuestarias o las grandes deficiencias detectadas. El escenario se opone al cuestionamiento del sistema. Paradjicamente, los sectores ms proclives al cambio sufren un mayor desencanto al comprobar que el mismo se agota en alcanzar los objetivos anuales del contrato-programa. No existe una empresa comn, una meta o un conjunto de creencias compartidas: falta una visin de futuro, aunque existan objetivos o metas generales, que resultan ambiguos. Se necesita simultneamente relativizar el corto plazo y concretar u orientar los objetivos generales.

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En las organizaciones sanitarias, las visiones constituyen frecuentemente deseos personales, de relacionados la con las o la retribuciones, los horarios trabajo, formacin

prestacin de servicios en condiciones adecuadas. Se trata de intereses u objetivos personales que sin embargo no contribuyen a crear una identidad comn. A menudo consisten en la adquisicin de medios o tecnologas que mejoran la prestacin de servicios: en estos casos constituyen un vnculo comn, pero representan visiones fugaces, relativas, que afectan slo a una parte de las tareas. Los objetivos estratgicos o generales se formulan de manera ambigua (en relacin con la mejora de la calidad o de la salud) y no producen un sentido determinado a la accin: en realidad la relacin entre la accin y el objetivo aparece lejana o es indirecta, de modo que no incita un curso de accin concreto. Una mayor potencialidad de compromiso tienen determinados valores (el trabajo en equipo, la importancia de la promocin y prevencin de la salud, la participacin de la poblacin, etc.) que son capaces de aglutinar a diferentes actores en un proyecto comn. Los valores centrales del modelo de Atencin Primaria de Salud han constituido una imagen que an motiva a un gran colectivo de profesionales, si bien la dificultad de integrarlos en la cotidianeidad clnica y, sobre todo, su utilizacin como arma arrojadiza frente al "modelo tradicional han contribuido a que permanezca como una especie de marca perteneciente a una determinada minora selecta. Las ltimas reformas de la gestin plantean nuevos valores, como el reconocimiento del usuario como sujeto activo o cliente o la responsabilizacin y el compromiso del profesional con los objetivos institucionales. No constituyen ideas especialmente motivantes, entre otras cosas porque no proporcionan una pauta sobre la forma de conseguirlo, pero adems porque producen temores, no slo por su nivel de exigencia, sino por el discurso

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que

parece

ocultarse

en

su

formulacin:

la

restriccin

econmica, la privatizacin, el control de la actividad, la laboralizacin, etc., emergen siempre tras el discurso terico. Por otra parte, los objetivos se han revestido de un mayor pragmatismo, son ms claros y realistas, pero tambin menos motivadores: se trata de prestar servicios a una poblacin determinada. Las tcnicas empresariales y las herramientas de gestin tienden a enfatizar los resultados anuales, con lo que se pierde la perspectiva de futuro. Tampoco los mecanismos de incentivacin logran un alto compromiso, salvo en colectivos concretos, y tampoco proporcionan sentido a la accin, tanto por su diseo incongruente, como por los efectos perversos que tienden a producir. En cambio, la autonoma, la participacin, la posibilidad de generar decisiones propias que conciernen a la organizacin, la creencia de que es posible construir el futuro junto con los dems actores de la organizacin y la rehabilitacin de los valores profesionales en un mundo cambiante, constituyen, en determinadas condiciones, valores motivadores importantes. Las nuevas teoras de la gestin pretenden construir ideas motrices a partir del diseo e implantacin de la Direccin Participativa. La experiencia en el sector sanitario no es distinta a la experimentada en otras organizaciones, si bien se agrava por el hecho de que las estructuras burocrticas imponen un lmite al progreso en la direccin de una mayor flexibilidad en la gestin. Los efectos ms visibles de la estrategia de descentralizacin de la gestin en el sector sanitario son, paradjicamente, el incremento del control y la proliferacin de las tcnicas de evaluacin. Con el tiempo, tiende a desdibujarse el diseo y la planificacin, las cuales se limitan a reproducir mecnicamente los objetivos del ao anterior; la participacin se limita a concretar los procedimientos de evaluacin. El paso siguiente es reforzar la objetividad y fiabilidad del sistema de medida, de

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modo que los centros acaban definindose por sus logros objetivos: representan aquello que puede concretarse mediante nmeros, que sirva para comparar entre s a los diferentes centros. De esta forma, la cartera de servicios o el presupuesto se transforman en instrumentos de gestin. La vinculacin de los resultados a sistemas de incentivos econmicos produce una sobrevaloracin o mitificacin de las medidas. Las ideas y las creencias dejan el paso a los nmeros. Las tcnicas de gestin empresarial pretenden substituir al control burocrtico, pero, a diferencia de ste, con la pretensin de dimensionar y valorar la actividad asistencial y no slo actuaciones colaterales o administrativas. La inviabilidad del proceso, que se deriva de la insuficiencia de las tcnicas y su inadecuacin para valorar los intangibles de la prctica mdica, conduce a la desvinculacin de los profesionales, los cuales se alejan del aparato directivo y de las nuevas teoras de la direccin. De hecho, crece la desconfianza hacia la nueva ola de la gestin. Los directivos reproducen el mismo modelo mental, ahora con nuevos discursos: se ofrece la participacin y la autonoma para conducir a los profesionales en una nueva direccin. A pesar de las nuevas exigencias que impone el nuevo modelo, los numerosos resortes que conserva el aparato burocrtico, permiten a los profesionales refugiarse en el mismo ante la mnima amenaza. As mismo, los directivos retoman el viejo modelo de direccin cuando surgen dificultades, de modo que, de hecho, el modelo empresarial no deja de ser un ensayo en el que nuevas tcnicas se experimentan sobre viejas organizaciones. Esto explica la actitud de indiferencia con la que se visualiza la reforma de la gestin, a diferencia de la actitud defensiva que predomin durante la implantacin del modelo de AP.

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La estrategia de participacin en la gestin se tiende a aplicar sin poner en evidencia sus valores e ideas subyacentes, de forma que en realidad los nuevos planteamientos conviven con los viejos valores. La estrategia de gestin participativa resulta, de este modo, poco creble. Los obstculos para la aplicacin de las nuevas teoras de la gestin son de ndole estructural y cultural, pero tambin se derivan del modelo mental imperante, segn el cual la incertidumbre y los nuevos retos son visualizados como amenazantes. Las teoras y planteamientos que sostienen la reforma de la Atencin Primaria y los cambios en la gestin son diferentes, pero tienen los mismos efectos. Las teoras basadas en la Planificacin racional, en el primer caso, y en el management, en el segundo, se reproducen y multiplican al margen de los espacios En cierto asistenciales. sentido, ambos Los profesionales plantean reaccionan estrategias posicionndose a la defensiva o simplemente con indiferencia. discursos contrapuestas: en el primero, el mdico es un eslabn ms en una cadena dispuesta para alcanzar objetivos superiores; en el segundo, se reconoce el papel central del mdico en la legitimacin del servicio. No obstante, la confrontacin entre directivos y profesionales, en el primer caso, y las inercias propias de la estructura burocrtica, del sistema cultural y de los modelos mentales, en el segundo, mantienen a los directivos y a los mdicos en espacios distintos. La creencia en principios o filosofas, cede el paso a la supremaca de las tcnicas de gestin empresarial; la subordinacin a una misin superior es reemplazada por la vinculacin a la organizacin-empresa. En ambos casos, se hecha en falta una visin global capaz de impulsar a la organizacin en la construccin de un proyecto comn: El cuestionamiento de la identidad profesional o la incapacidad de los nuevos gestores, que se encierran en una visin ingenieril de la organizacin, no contribuye a crear climas

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propicios y abiertos, en los que pueda emerger una visin compartida. Se requieren nuevos escenarios, pero estos slo pueden construirse adoptando formas alternativas de comprender la realidad organizativa y el entorno.

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LOS PROCESOS ORGANIZACIONALES.-

En las reformas sanitarias, se parte del supuesto segn el cual la organizacin se constituye en elemento pasivo y subordinado: los expertos, idelogos, gestores, polticos, etc., son los protagonistas del diseo y aplicacin de las propuestas de cambio. ste se concibe como una accin programada y controlada; el medio interno aparece como un entramado ordenado, que responde a una lgica coherente con los supuestos de la reforma; el todo organizativo se reduce a definir sus objetivos y funciones. Slo se visualizan las relaciones internas que tienen que ver con las propuestas de reforma: la organizacin es un entramado regulado por normas administrativas o dispuesto en torno a los procesos productivos. Parece imposible, desde esta ptica, comprender las relaciones o procesos internos cuya nica justificacin es que la organizacin los produce para s misma. Su identificacin, sin embargo, es relevante para comprender muchas de las consecuencias y resultados de la reforma: as, el proceso de reelaboracin de modelo inicial de AP o el de la competencia entre varias referencias profesionales (clnica y salubrista). Uno de los procesos organizativos importantes en los centros de salud consiste en la confrontacin de estrategias de los diferentes actores. As, los sectores profesionales que nacen con el nuevo sociales) modelo se (planificadores, educadores, trabajadores en parte, en tecnoestructura, constituyen,

ubicndose en unidades asesoras, ya sea en las estructuras directivas o docentes, desde las cuales aspiran a mantener la capacidad de intervencin y de influencia sobre los

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profesionales. Con el tiempo, acaban por disponer de una accin testimonial: los profesionales no se dejan impresionar por los nuevos planes de salud y defienden su territorio asistencial, que no est sujeto a la influencia de actores externos. En los nuevos centros de salud, el discurso de los tcnicos, que tratan de mantener en su forma pura la orientacin comunitaria e integral de los servicios sanitarios, slo es asumido por sectores minoritarios de profesionales y por los nuevos profesionales que se incorporar a los centros, como los trabajadores sociales. stos generan prcticas de participacin y de relacin con grupos y colectivos de la comunidad, encontrando as una va que les permite evadirse de la marginalidad a que les conduce el aparato asistencial vigente. Con el tiempo, los profesionales que configuran la tecnoestructura se transforman en staff: los tcnicos de salud se sitan al servicio de los profesionales y quedan relegados a las unidades docentes. Los profesionales conservan de este modo la iniciativa. stos no constituyen un colectivo homogneo: los mdicos de familia (MF) o los mdicos generales no especialistas en MF, as como la enfermera constituyen actores clave en el proceso de reforma. Los MF se configuran en verdaderos protagonistas de la reforma: su formacin y origen, su posicin predominante en los nuevos centros y su incorporacin en los niveles de direccin, hacen que dispongan de la capacidad de seleccionar los contenidos de la reforma, el ritmo y la forma de implantacin de las diferentes medidas. En todo momento, tratan de hacer compatible su profesionalizacin, entendida como equiparacin con las especialidades mdicas, con los enunciados del nuevo modelo. Su poder de influencia se acrecienta mediante la constitucin de las Sociedades cientficas, las publicaciones o los Congresos. stos se convierten en los encuentros profesionales ms concurridos del panorama sanitario. Ms all de las propuestas de reforma, de la normativa

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o de las recomendaciones de la tecnoestructura, el colectivo de MF se constituye en la fuerza capaz de vertebrar la implantacin del nuevo modelo. Su debilidad procede precisamente de un protagonismo excesivo: durante las primeras generaciones tratan de mantener la diferenciacin respecto a los centros no reconvertidos y a los mdicos generales no especialistas, convirtindose en lites, cargadas de un componente ideolgico y emocional, que provoca comportamientos defensivos en otros colectivos y contribuye a que algunos de sus enunciados tericos se conviertan en verdaderos mitos, desprovistos de vnculos con la realidad. Lo caracterstico del movimiento de MF es que elaboran un discurso alternativo que, finalmente, adopta el modelo clnico, sin renunciar a algunos de los emblemas caractersticos del modelo terico de AP, que permanece aparcados o se acoplan por partes en la realidad asistencial. Los mdicos generales no especialistas constituyen un colectivo heterogneo: en general se resisten al cambio y adoptan comportamientos defensivos. No se articulan en colectivo organizado, ni disean ninguna alternativa coherente: su actitud es pragmtica, tratando de conservar el sistema vigente, en el que su autoridad y prcticas no se discuten, frente a un modelo extrao que cuestiona su propio rol. Cuando, finalmente, el modelo se reajusta y se hacen visibles sus ventajas tangibles (mejora de la infraestructura, de la organizacin y de los recursos tcnicos), se convierten en aliados de la reforma. Entre este colectivo existen sin embargo defensores a ultranza del modelo terico, desde posiciones radicales y dogmticas. Se trata de actores muy activos que protagonizan algunas de las experiencias pioneras, anteriores inclusive a la apertura de los primeros centros de salud, especialmente en el medio rural, en el cual desarrollan los primeros ensayos de promocin de la salud o de participacin de la comunidad.

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La enfermera representa un grupo ambivalente: los centros de salud contribuyen a mejorar su imagen, en tanto que se reconoce su autonoma profesional, al menos dentro del proceso negociador que se realiza en el equipo. El problema consiste en que no existe un proyecto profesional definido que pueda utilizarse como referente: la experiencia del pasado, tanto en AP como en el Hospital no sirve, puesto que representa un enfoque dependiente del mdico que se pretende superar; tampoco son tiles las experiencias internacionales, excepto la de los pases latinoamericanos o algunas experiencias puntuales en pases desarrollados con sistemas pblicos socializados (como Reino Unido). La enfermera se debate entre negociar da a da sus posiciones en el seno del equipo o construir un proyecto autnomo. Ambas tendencias subsisten en los centros de salud, si bien, en general, sus movimientos estn orientados ms hacia la defensa de intereses corporativos que a la articulacin de iniciativas en relacin con un modelo de prctica. En los centros de salud es preciso destacar los conflictos interprofesionales, especialmente entre mdicos y enfermeras. El centro de salud se construye sobre propuestas generales y ambiguas, permitiendo un margen de negociacin entre profesionales que no existe en otras organizaciones sanitarias. Por otra parte, el modelo concede una importancia especial al trabajo en equipo, elemento que forma parte de su ncleo terico: ninguno de los actores se opone al mismo. La realidad, sin embargo, es ms compleja: la mayor parte del trabajo en los centros, que tiene lugar en las consultas, no es compartido. Sin objetivos comunes, el concepto de trabajo en equipo se desvirta; no obstante, conserva un valor simblico, como tantos otros de los enunciados tericos: el equipo representa una imagen diferente, que corresponde a una organizacin distinta a los consultorios y ambulatorios del pasado, frente a los cuales representa un avance. No puede renunciarse a una imagen de

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marca, a una identidad ligada a los centros de salud, que representan modernas organizaciones. Esta imagen se extiende entre el colectivo profesional, no as entre los usuarios. Por otra parte, el equipo aglutina a diferentes profesionales: representa un vnculo terico que antes no exista. Si bien en el mbito operativo su traduccin es mnima, de puerta afuera mantiene su fuerza integradora: se utiliza como smbolo del cambio, como coalicin frente a la incertidumbre y como elemento diferenciador respecto a estructuras obsoletas. De puertas adentro, no obstante, su articulacin no slo no es pertinente, sino que resulta peligrosa: los escasos espacios de encuentro sirven para dirimir conflictos, que desgastan a los actores. En el interior del centro, el trabajo en equipo es un problema ms que una solucin. En este contexto, se mantiene un conflicto abierto entre varias profesiones: la profesin mdica, en la que si bien existe un colectivo con intereses y posiciones diferenciadas, mantiene una lnea comn en la definicin de su perfil profesional; y la enfermera, que, por el contrario, aparece supuestamente ms unida en sus intereses que en la defensa de un nuevo modelo de prctica. El conflicto toma la forma de desencuentro en la ganancia de nuevas posiciones: para la enfermera representa una victoria la apertura de las nuevas consultas de enfermera, si bien la falta de un modelo prctico acaba vacindolas de contenido. El colectivo mdico, que acaba finalmente articulando un perfil, adoptando como referente el especialista, entra no obstante en el conflicto al comprobar la escasa contribucin de enfermera en la cotidianeidad de las consultas. Se trata de un conflicto inacabado en el que existen multitud de dimensiones. En los ltimos aos, parece decantarse en la definicin de las nuevas prestaciones, muchas de las cuales asume enfermera: asistencia domiciliaria, sesiones de educacin a grupos de enfermos, cuidados a enfermos terminales, etc.

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LA PERSPECTIVA DE LOS USUARIOS La reforma de la Atencin Primaria plantea un nuevo modelo de servicios de salud de primer nivel, modificando sustancialmente los objetivos o finalidades del sistema vigente. Se traduce en la constitucin de centros u organizaciones sanitarias nuevas, cuya organizacin y funcionamiento pretende ser radicalmente distinta a los anteriores. El nuevo modelo se inspira en un discurso, de contenido fundamentalmente poltico, segn el cual los servicios de salud no pueden limitarse a responder a las demandas espordicas que plantean los usuarios, sino que su misin es la de detectar y satisfacer las necesidades sanitarias de la poblacin. Los centros de salud nacen con una imagen nueva, asumen nuevos objetivos y adquieren nuevos mtodos de trabajo. Uno de los cambios ms relevantes es el que afecta a los protagonistas en la relacin asistencial: la atencin mdica individual, desde la ptica del nuevo modelo, cede el paso al equipo de salud y a la comunidad de referencia. El usuario es, antes que nada, un ciudadano portador de derechos, que se derivan de la existencia de necesidades colectivas a las que el sistema sanitario tiene que dar respuesta. En este contexto, las encuestas de satisfaccin se suscitan con la finalidad de buscar la legitimacin social de la reforma: en ellas se subraya la mayor satisfaccin de los usuarios atendidos en el modelo de E.A.P. frente a los atendidos en el modelo tradicional (se valoran especialmente aquellos aspectos que suponen ventajas del nuevo modelo o que estn relacionados con la implantacin de nuevos servicios)1. Se pretende lograr el -El tiempo medio dedicado por el mdico en consulta es de 7,7 minutos en el caso de los E.A.P. y de 5,4 en los usuarios atendidos en el modelo tradicional. Seis de cada diez usuarios
1

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reconocimiento social de las reformas y, en este sentido, sus destinatarios son fundamentalmente, adems de los diferentes grupos o colectivos sociales, los tcnicos, encargados de articular, en cada momento, la implantacin de las medidas de reforma de acuerdo a los objetivos marcados. Lo fundamental en este momento es la accin poltica: se trata de reconocer y satisfacer los derechos de los ciudadanos y de justificar la implantacin de un nuevo modelo, el cual, sin embargo, es objeto de reajustes, tanto en el funcionamiento de los centros como en las relaciones externas con los ciudadanos (reajustes que se derivan de la necesidad de encajar el modelo terico en la realidad asistencial, dotada de una estructura y una cultura determinadas, y en la sociedad, que no constituye un colectivo homogneo y pasivo, sino una realidad compleja y polivalente). La mayor o menor legitimacin social del nuevo modelo e incluso sus atributos potenciales, enfocados a la promocin de la salud y a la prevencin de la enfermedad en la colectividad, resultan insuficientes cuando de lo que se trata es de obtener resultados tangibles, y por tanto medibles, haciendo un uso adecuado de los recursos. Es necesario poner de manifiesto su eficacia y eficiencia en el corto plazo. Las reformas de la gestin responden a la necesidad de justificar los cambios organizativos en funcin de sus resultados y no slo por sus atributos intrnsecos. A diferencia de la reforma del modelo de Atencin Primaria, los cambios producidos en la gestin (que se concretan que acuden a consulta lo hacen por un problema de salud y tres de cada diez para solicitar recetas. (en el modelo tradicional se incrementa el porcentaje de los que acuden a solicitar exclusivamente recetas (37%) con respecto al modelo de E.A.P. (26%)) 90% de los usuarios declaran que no cambiaran de mdico (en dicha variable existe una diferencia poco significativa entre usuarios atendidos en E.A.P. (91%) y los atendidos en el modelo tradicional (86%)). La valoracin media de los usuarios encuestados es de 5,85 (en una escala de 1 a 7): 5,90 en los usuarios atendidos en E.A.P. y 5,75 en los usuarios del modelo tradicional. (Datos extrados de la encuesta sobre Calidad Percibida por el usuario de Atencin Primaria realizada en noviembre de 1991) 2

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en los contrato-programa) no se cuestionan las finalidades del sistema, ni se derivan de una filosofa segn la cual los servicios sanitarios se constituyen en garantes de las necesidades en salud de la comunidad, sino que el planteamiento es definir los objetivos que pueden alcanzarse y medirse. Se trata de responsabilizar a los gestores con los objetivos de la organizacin, cuya definicin exige concretar y delimitar la tarea principal de los centros: la prestacin de servicios sanitarios a los usuarios. No se cuestionan los principios del sistema, sino la forma en que se gestiona. Las encuestas de satisfaccin constituyen instrumentos de gestin, herramientas que permiten medir el producto de los equipos. Dejan de ser fines en s mismas, termmetros nicos de la realidad social o de justificacin de las reformas, adquiriendo un valor instrumental y, como tales, parciales e incompletos (se mide aquello que es posible medir). La preocupacin esencial consiste en garantizar la validez y fiabilidad de las medidas y, sobre todo que, en funcin de las mismas, se adopten las medidas oportunas sobre la organizacin y funcionamiento de los centros, con el fin de mejorar los resultados alcanzados. Los usuarios son los beneficiarios potenciales o reales de los servicios y las es. Se enfocan a la obtencin de ndices o porcentajes de aceptacin relacionados con los mecanismos de acceso o el trato interpersonal y que forman parte de la evaluacin de las reas sanitarias. Se trata de alcanzar los objetivos pactados y de conseguir resultados aceptables en comparacin con otras reas. Sus destinatarios son bsicamente los gestores, a los que se hace responsables de los resultados alcanzados y que se espera adopten las medidas oportunas. La reforma de la gestin propicia un desarrollo metodolgico y conceptual importante de la satisfaccin del usuario y permite concretar los objetivos y medir los resultados. No obstante, la traduccin de stos en cambios en el

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funcionamiento

de

los

servicios

y,

en

definitiva,

en

intervenciones de mejora de los

mismos, implica un cambio

cultural, mediante el cual se consiga implicar a los profesionales en la gestin. El enfoque no es slo medir los resultados alcanzados sino mejorar la prestacin de servicios (tanto desde el punto de vista tcnico como desde la perspectiva del usuario). Se trata de articular la cultura de la gestin en la prctica clnica, de incorporar las herramientas y tcnicas de gestin en la cultura profesional. El cambio cultural implica definir una misin compartida entre los profesionales y los gestores, consistente en orientar los servicios en funcin de las necesidades y expectativas de los usuarios. Ahora el problema no consiste en modificar los principios del sistema, ni tampoco en tratar de responsabilizar a los gestores en los objetivos de la organizacin, sino cmo vincular organizacin. Se diversifica, en este contexto, el concepto de usuario, que pasa de ser un colectivo homogneo a constituir diferentes perfiles, que varan con relacin a lo que, en cada momento, esperan obtener de los servicios sanitarios. El usuario no puede definirse exclusivamente como un ciudadano portador de derechos o por las necesidades colectivas en salud, ni tampoco por un conjunto de demandas que puede satisfacerse con una oferta nica de servicios, sino que pasan a primer plano las expectativas individuales, o las del grupo o sector social. Las es. Adquieren un nuevo significado: el objetivo consiste en identificar situaciones susceptibles de mejora en la relacin entre el usuario y los servicios sanitarios. Los destinatarios son igualmente los gestores, pero tambin los profesionales, para los que las es. Constituyen una herramienta adicional para identificar problemas relacionados con la relacin interpersonal con los usuarios, o con la perspectiva del usuario acerca del proceso asistencial o de los resultados clnicos. Lo a los profesionales con la

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importante no son tanto los resultados globales cuanto el anlisis de los mismos, que permite sugerir o plantear actuaciones identificar a variables mejorar un vinculadas con la mayor o menor satisfaccin y, por tanto, orientadas determinados procesos y, en ltimo trmino, a desarrollar servicios sanitarios. Las discusiones en torno a las encuestas de satisfaccin de los usuarios suelen centrarse en cuestiones metodolgicas (con relacin a la validez y fiabilidad de las medidas) o conceptuales (generalmente centradas en su relacin con la calidad de los servicios). Es conveniente, sin embargo, abordar un aspecto diferente: la utilidad de las encuestas realizadas, o lo que es lo mismo, las posibles aplicaciones de sus resultados. La importancia de esta perspectiva de anlisis estriba en reconocer que el progreso en el conocimiento de la realidad social, en lo que se refiere a la perspectiva del usuario de Atencin Primaria, tiene que ver, por una parte, con el desarrollo conceptual (especialmente en el proceso social de formacin de las expectativas) y metodolgico, pero tambin con la seleccin de los aspectos que se considera prioritario medir y con la forma de abordar el anlisis e interpretacin de los resultados. Las encuestas constituyen una estimacin, realizada en un momento concreto sobre un colectivo determinado, que se realizan por determinadas personas utilizando mtodos cuya validez y fiabilidad, a pesar de los progresos realizados, siempre es discutible. Uno de los resultados ms consistentes en las encuestas realizadas en Atencin Primaria es el alto grado de satisfaccin global de los usuarios con el centro de salud2. La relevancia del mismo no viene determinada exclusivamente por el porcentaje alcanzado (en comparacin con el obtenido en otras Areas sanitarias o realizando comparaciones temporales)
En las encuestas realizadas en los ltimos aos, ms de un 80% de los usuarios se declaran bastante o muy satisfechos con la atencin que reciben en su centro de salud.
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proceso de autoaprendizaje en la relacin entre el usuario y los

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ni tampoco por tratar de comprender su significado (analizando los posibles factores relacionados con la satisfaccin global), sino tambin por la utilidad que se pretenda obtener del mismo: se pretende buscar la aceptacin de los usuarios atendidos con los servicios de Atencin Primaria?, Se busca reconocer a las reas con mayores porcentajes de satisfaccin?, Se intenta identificar puntos crticos sobre los que intervenir para mejorar la satisfaccin de las expectativas del usuario?. Clarificar el

propsito principal permite orientar el contenido y, sobre todo, el anlisis de los resultados. Inversamente, la forma de abordar el anlisis permite deducir el objetivo que se persigue. La perspectiva adoptada en el anlisis de las es. Sita como punto de reflexin ms importante la coherencia entre los resultados obtenidos y las medidas emprendidas sobre el funcionamiento y organizacin de los centros. La experiencia indica que dicha correlacin es, en general, escasa, especialmente si tenemos en cuenta las variables relacionadas con los tiempos de espera para el acceso a la consulta o la obtencin de cita telefnica, en las que se detectan invariablemente, sobre todo en ciertos colectivos de usuarios, niveles relativos de insatisfaccin, que adems suelen ser corroborados, en general, con mtodos complementarios de evaluacin. A priori, dichos resultados podran mejorarse mediante cambios en la organizacin de la cita previa. Este desfase, con independencia de otros factores que no son objeto de anlisis en esta ponencia, se relaciona con el grado de implicacin de los gestores y de los profesionales y, a su vez, con la clarificacin y definicin de los objetivos. Podra disminuirse en la medida en que los resultados se utilicen para detectar problemas o situaciones susceptibles de mejora, que probablemente requieran un anlisis mediante herramientas complementarias, y en la medida en que se valoren, por encima

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de los resultados en s mismos, las medidas adoptadas y los cambios producidos. Ser conscientes de la insuficiencia de las herramientas disponibles para evaluar y mejorar la satisfaccin del usuario conlleva, por una parte, considerar la necesidad de utilizar una batera de instrumentos ms que confiar en una encuesta nica y, por otra parte, reconocer que la participacin de los profesionales y de los gestores constituye un requisito imprescindible. La imagen que se tiene del usuario, construida a partir de los objetivos o prioridades institucionales, puede facilitar o, por el contrario, hacer innecesarios los elementos anteriores.

REFORMA DE LA A.P.S. CONT RATOPROG RAMA CAMBIO CULTU RAL

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JUSTIFI CACIN DE MA LA REFOR

Necesidades de salud colectivas

Mejora de a cia la y eficaci eficien

Vincula cin de los profesi onalesOrienta cin al cliente

CONTE NIDOS DE MA LA REFOR

Atencin Integral (Nuevo modelo)

Sistem as n empr esarial Usuari os Potenc iales y reales (DEMA NDAS) de gesti

Modelo s de gestin clnica

IMAGEN DEL USUARI O

Ciudadanos (NECESIDADE S EN SALUD)

Pacient eCliente Grupos de pacient es (EXPEC TATIVA S)

PROP SITO DE LAS E.S.

Legitimacin de reformas las

Medici n de result ados

Identifi cacin de proble masDefinici n de

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Objetiv os DESTIN ATARIO S LAS E.S. VALOR ACIN DE LAS E.S. Comparacion es con M.T., comparacion es temporales Comp aracio nes con la media, compa racion es con otros centro s DE Tcnicos Gestor es de Mejora Gestore s onales Identifi cacin de perfiles , cumpli miento objetiv os de mejora y profesi

LA PARTICIPACIN COMUNITARIA

La participacin comunitaria (PC) constituye uno de los pilares esenciales de la reforma de la Atencin Primaria. El anlisis de su concepcin y desarrollo proporciona una visin excelente del origen, estrategia y consecuencias del proyecto de reforma y, al mismo tiempo, supone una perspectiva de anlisis del entorno por parte del sistema sanitario. El concepto de PC deriva de las ideas de desarrollo comunitario que surgen en los pases subdesarrollados y su trasplante al sector salud implica la

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idea

de

autoayuda:

se

precisa

la

movilizacin

de

las

comunidades para afrontar sus problemas de salud. Se asume que los estados no son capaces de prestar todos los servicios necesarios a toda la poblacin, a menos que las poblaciones contribuyan activamente. El concepto se incorpora como principio bsico en los programas de salud desarrollados en la dcada de los 70, especialmente en Latinoamrica. Finalmente, es asumido por la OMS como respuesta a la crisis de los sistemas sanitarios de los pases desarrollados. A pesar del cambio de escenario, el discurso se mantiene inalterable: sigue ligado al concepto de desarrollo comunitario, ignorando la realidad de los pases desarrollados, en los que los sistemas sanitarios alcanzan prcticamente a toda la poblacin. Como buena parte de los enunciados de la OMS, se ignora la realidad en la que pretenden ser implantados. De esta forma, el concepto de PC adolece de importantes sesgos, derivados de su propio anacronismo: a) Adopta el principio de la territorializacin, segn el cual, el sistema sanitario se organiza en unidades administrativas (que en nuestro pas se denominan Zonas Bsicas de Salud), que constituyen las unidades funcionales del sistema de servicios de salud. A cada unidad territorial se le encomienda la misin de hacer realidad la participacin de su comunidad. De esta forma, se pretende que la organizacin social se adapte a las premisas organizativas del sistema sanitario: bajo esta premisa, se entiende a la organizacin social desde una lgica territorial. b) El concepto de PC se presenta, como gran parte del contenido de la reforma de la AP, de forma abstracta y universal, manteniendo una versin nica, adoptando un enfoque egocntrico de la sociedad: Se tratara de una doctrina o ideario al que debe acomodarse no slo el sector sanitario, sino incluso los sectores sociales en general.

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c) El mtodo de trabajo que hace posible la implantacin de la reforma es el de la planificacin sanitaria, mediante el cual se incorpora la racionalidad administrativa al sistema sanitario. La consecuencia de ello, es la aplicacin del modelo de planificacin a ciertos programas de salud, pero su inviabilidad respecto a los servicios asistenciales tradicionales. En el caso de la PC, quedan fuera de la misma los Hospitales y las consultas mdicas de atencin primaria. De este modo, sus objetivos son testimoniales, dado que su contenido, con relacin al grueso de los servicios sanitarios, es residual. La difcil integracin en la realidad social de los pases desarrollados, junto a su extraa lgica, que hereda de la Salud Pblica y de la Administracin sanitaria, lo convierten en un fenmeno inviable. en Slo se registran zonas experiencias y de participacin determinadas rurales urbanas

marginales. Su persistencia en el discurso de la AP, como elemento nuclear de la misma, obedece a su identificacin con una corriente ideolgica que nace durante la transicin poltica y se extiende hasta bien avanzada la dcada de los 80, no slo en el sistema sanitario, sino en otros muchos sectores sociales. Se trata de una ideologa radical, que se asume por la izquierda poltica, la cual adopta un discurso estatista y dirigista, realizando una crtica global del Estado y asumiendo objetivos picos y universales. Se crea una cultura poltica, que cree en la movilizacin social y en la intervencin de la sociedad civil, desde cuya perspectiva Sus el cambio social se una asocia al militarismo. protagonistas realizan versin

voluntarista de la accin social, en los diferentes sectores en los que se instalan. La PC se concibe, desde este punto de vista, como una ideologa, que se mantiene en el ideario colectivo de un amplio grupo de profesionales, especialmente mdicos de familia de las primeras generaciones, tcnicos, epidemilogos, etc. Su

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concepto siempre es intuitivo, de modo que se da por sobreentendido. En su implantacin se ignoran los componentes conflictivos, en especial los procesos de distribucin de poder que se generan entre sanitarios y representantes sociales. En los Consejos de Salud, que constituyen los rganos reconocidos de participacin, se produce una relacin asimtrica: los sanitarios disean los contenidos y las frmulas de participacin. En sus formas puras, las experiencias de participacin se asimilan a la idea de democratizacin, adoptando una visin de la participacin propia del pasado, de las sociedades industriales: sus contenidos siempre son lejanos, abstractos; se pretende construir un orden social nuevo; los lderes o representantes dirigen a las bases hacia objetivos comunes; las ideas siempre estn impregnadas de contenido emocional y defendidas desde la militancia. Esta es la frmula ideolgica de la PC, que con el tiempo ha ido perdiendo apoyos, mantenindose al margen de los nuevos contextos sociales. Otras experiencias de PC se articularon con el fin de mejorar la situacin de ciertos colectivos o personas, de modo que sus discursos se referan a problemas concretos. Se trata de la participacin como integracin: militantes sus protagonistas no son y las personas no sino ms bien animadores

representan a las bases sino que constituyen los clientes, afectados de problemas concretos, hacia los cuales se dirigen prioritariamente las actuaciones. Esta versin de la PC revaloriza las demandas concretas de las personas y grupos y, a diferencia del discurso ideolgico, no se exige su adhesin incondicional a una causa histrica, sino que la relacin est sujeta a revisin permanente. Su grado de implantacin ha ido abarcando sectores sociales muy diversos, mientras que el discurso democratizador se mantiene como un residuo en un contexto

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social

nuevo,

se

reproduce

en

ciertas

organizaciones

jerrquicas, especialmente sindicales. Pero la participacin es, al mismo tiempo, un nuevo modelo de relacin entre la Administracin pblica y los ciudadanos y un espacio en el que las nuevas profesiones pretenden promocionar sus productos y ganar nuevos mercados. La Administracin busca nuevas formas de legitimacin social, superada la justificacin exclusiva del inters general, que se sustenta en la eficacia y en la adaptacin a los nuevos usuarios. En suma, la participacin es muchas cosas a la vez, produce simultneamente temor y entusiasmo en los actores, su discurso terico y la realidad son, a menudo, divergentes, en tanto que se encubre frecuentemente lo que en la realidad est ocurriendo (la persistencia de Consejos de salud, como espacios participativos reglados, concretos, que es languidecen una muestra sin de poder ello). abordar La problemas se participacin

constituye en fin en s misma, en un espacio en el que los profesionales, por una parte, y los representantes sociales, por otra, asumen un objetivo comn no declarado: su propia promocin y la defensa de sus intereses. Los primeros tienden a incrementar sus competencias y a reforzar el control sobre las demandas de las personas, las cuales interpretan y traducen en funcin de los servicios que ofertan. Los segundos, se acomodan en el nuevo juego impuesto por los profesionales, a cambio de lograr una posicin que de otro modo no alcanzaran. Los representantes sociales llegan inclusive a ignorar los intereses de los representados en beneficio del sistema formal, del que obtienen reconocimiento. La PC no constituye un concepto unvoco y su prctica est cargada de resultados no previstos. En las sociedades avanzadas ha fracasado la versin dirigista de la participacin, que considera al tejido social subordinado a los objetivos y a las frmulas operativas que propone el sistema sanitario. Se trata

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de una accin regulada y estable, que ofrece cauces restrictivos de participacin real y en la que siempre predomina la lgica burocrtica. La falta de participacin de la poblacin, que se plantea como queja de los sanitarios, se refiere a esta versin de la misma. En las nuevas sociedades, la mayor parte de la iniciativa social se produce al margen de los cauces formales del sistema sanitario, y sus caractersticas bsicas son la diversidad y la discontinuidad. Se formulan desde lgicas diferentes, dependiendo de los grupos o individuos que las promueven y su resultado global es la expresin de un malestar global que tiende a desligitimar al sistema. Por contra, la estrategia de la reforma plantea la conquista de la comunidad, a travs de una relacin de sumisin, en beneficio de un objetivo superior. La PC, al igual que el modelo de reforma en el que se incluye, constituye un discurso anticuado, propio de una sociedad estable, en la que las masas son orientadas y dirigidas por lites. Por contra, en la nueva sociedad es la base social la que presiona a las lites: surge as un tipo de participacin no convencional, centrada en temas concretos, conflictivos, articulada a iniciativa de ciertos sectores sociales, que elaboran nuevas expectativas. La PC slo se sostiene en comunidades en las que predominan las relaciones primarias y los sectores sociales vulnerables. El problema radica en su extrapolacin a la sociedad global, en la que sectores emergentes adoptan la iniciativa al margen de los estrechos cauces institucionalizados del sistema sanitario, generando formas de movilizacin, que se expresan a travs de frmulas diversas: creacin de estados de opinin, formas de participacin individual, incorporacin en nuevos grupos sociales (Asociaciones de enfermos, ONG, etc.). El mismo concepto de comunidad queda relegado como forma hegemnica de organizacin social: en las nuevas sociedades los vnculos territoriales constituyen slo una parte residual de organizacin social. sta se caracteriza por el auge del

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individualismo, que surge como reaccin a los modelos de masificacin propios de etapas anteriores. El individualismo no niega las relaciones sociales, sino que las selecciona, sobre la base de vnculos de afinidad o intereses. Desprovista de masas articuladas en comunidades territoriales, la PC se mantiene como ideologa. El problema bsico consiste en la necesidad de reconocer la hegemona y diversidad de la sociedad civil, en renunciar al discurso tradicional de participacin y aceptar la emergencia de participaciones en las que existe siempre intercambio y no sumisin de una de las partes, en articular las formas de participacin en torno a objetivos concretos,... etc. Se trata de renovar el concepto y la prctica de la participacin desde la renuncia a la construccin de nuevas comunidades o, desde la ptica de la reforma en conjunto, de la renovacin de la sociedad global, desarrollando, al mismo tiempo, la receptividad frente los nuevos entornos sociales. El principal escollo para las organizaciones sanitarias estriba en reconocer que la realidad social se encuentra ms all de los espacios organizativos. Desde las perspectivas estrechas de la organizacin burocrtica, no se comprenden los nuevos fenmenos del cambio social. Se articula as la crisis de conocimiento, producto de la desvinculacin entre el mbito macro sociolgico y los mundos vitales: las acciones centrfugas desde el plano regladas de macro sociolgico se multiplican (nuevos comunitaria, etc.), producen programas, bsqueda de la satisfaccin de los usuarios, acciones participacin respuestas paradjicas en el entorno social (ausencia de participacin, conformismo, consumismo, etc.). Las solicitudes que emergen desde el sistema no producen las respuestas esperadas en el mbito social, lo cual es el producto de la resistencia del mismo al control externo. Esta resistencia se manifiesta al margen de los cauces institucionalizados, adopta

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formas sutiles de subversin frente a las nuevas formas de control. La falta de respuesta articulada desde el escenario social resulta incoherente para la organizacin sanitaria: su consistencia se refleja en el nivel micro, en el que abundan los comportamientos de resistencia frente al sistema. Los nuevos usuarios tratan de encontrar espacios de autonoma frente a los intentos intervencionistas del sistema: aquellos desafan en el mbito privado la pasividad que el sistema institucional les atribuye en el pblico. Pero las variadas prcticas de los individuos y grupos, con relacin a la salud y la enfermedad, a los tipos y formas de prestacin de los servicios, son desconocidas para el sistema sanitario. ste slo tiene en cuenta una realidad, precisamente aquella que se refleja en las encuestas, en los mbitos formales que ofrece el sistema, ya sea en forma de reclamaciones o sugerencias. Los conflictos individuales que se presentan en las consultas se descalifican como enfermos difciles o se les tilda de irracionales. En el mbito pblico, los usuarios aparecen como convidados de piedra, constituyendo un colectivo homogneo, sin subjetividad ni iniciativa propia. Sus propias demandas son calificadas de irreales si no son coherentes con la oferta de servicios diseada por los tcnicos (los programas de salud responden a las necesidades de salud, que constituyen problemas de salud identificados por los profesionales, ms all de las necesidades sentidas o a las demandas expresadas por los usuarios). Desde esta perspectiva, es fcil atribuir al usuario el papel de vctima y, en su nombre, adoptar medidas legislativas o propuestas de reforma dirigidas a su rehabilitacin. As se inicia el paradigma reformista. Al final del trayecto, el impacto de muchas de las medidas es prcticamente nulo: el comportamiento de los profesionales y el de los usuarios, junto con el funcionamiento del sistema, sigue siendo el mismo. Desde la sociedad, las propuestas se contemplan con indiferencia:

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siguen centrndose en cuestiones organizativas y profesionales. En el mbito profesional, lo importante es la realizacin de una actuacin tcnica rigurosa, ms all de la relacin interpersonal. Los usuarios, excepto segmentos radicales, no reivindican activamente medidas de reforma globales, acentuando, en cambio, estrategias de cambio en los mbitos de la relacin con los profesionales. Entre tanto, la aplicacin de medidas normativas siempre es problemtica: los reformadores eluden, a menudo, la articulacin de estrategias de implantacin de las medidas de reforma. Los rechazos culturales hacen inviables, en la prctica, los planes impuestos desde instancias administrativas. Muchas de las medidas de reforma, que se disean para defender a los usuarios, como el Plan de Humanizacin de la Asistencia o la Carta de Derechos y Deberes de los Pacientes, corren la misma suerte: tras un periodo inicial en la que concitan grandes expectativas entre ciertos colectivos, se desvanecen y quedan relegados al olvido. El modelo reformista se agota en la formulacin de propuestas. El problema consiste en que sus hiptesis de partida, que no se formulan explcitamente, no se corresponden con la realidad: la primera consiste en partir de una visin simplista y negativa de la organizacin, que es posible moldear desde instancias administrativas si se consigue convencer a los profesionales; la segunda, es la consideracin de los usuarios como agentes pasivos, incapaces de articular discursos coherentes, y en nombre de los cuales se debe actuar para defenderlos de las insuficiencias del sistema. La primera hiptesis, comentada en prrafos anteriores, produce modelos de cambio basados en la colonizacin, ideolgicos, dirigidos por lites, que por lo general incrementan los conflictos y acaban desvanecindose, generando a lo sumo meras ilusiones de cambio.

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La

segunda

hiptesis

confunde

los

escenarios

los

verdaderos agentes del cambio: en las sociedades avanzadas, el escenario del cambio no parece ubicarse en los espacios institucionales pblicos, ni pueden ser liderados o dirigidos por lites. En el nivel macro los usuarios no comparecen, ni reivindican propuestas homogneas y coherentes: los canales de comunicacin formalizados por el sistema detectan respuestas paradjicas, apata o silencio. A lo sumo, conforman estados de opinin que reflejan un malestar difuso, pero que concede pocos espacios a los reformadores o a los grupos de inters. Las manifestaciones que se producen en los escenarios macros parecen contradictorias: las mejoras aparentes en los servicios no suscitan la aceptacin esperada; las encuestas de satisfaccin no reflejan el desencanto que se espera obtener, con relacin al funcionamiento de ciertos servicios, etc. El desafo de en las la nuevas ausencia sociedades de radica o en su fragmentacin, liderazgos formas

organizativas, en que el sentido no se encuentra en los cauces institucionalizados, sino en las prcticas cotidianas, en la privacidad de la relacin con los profesionales: estos son los escenarios del cambio. Los sectores sociales emergentes, que son los verdaderos agentes del cambio, no tratan de elaborar discursos alternativos, sino de ejercer acciones efectivas de contestacin. As, lo que se discute no son los cambios en las reglas del juego, sino el tipo de juego que se impone: la autoasistencia, el sobreconsumo, la falta de adherencia al tratamiento mdico, etc. son manifestaciones de esta oposicin al tipo de relacin que se propone. Se discute, de este modo, la capacidad exclusiva del sistema para asignar significados a la realidad, para constituirse en referente nico de la salud y la enfermedad, la atencin o la nutricin, la sexualidad o los usos del cuerpo. Se discute la estrategia de control, de dependencia, de regulacin. Se reclama, en esencia, la desprofesionalizacin,

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la realizacin de un nuevo consenso con los profesionales, desde perspectivas diferentes a la que ofrece la cultura mdica tradicional, tecnologa. centrada en lo biolgico y dominada por la

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